Абдоминальный туберкулез клинические рекомендации

Обновлено: 18.04.2024

Внелегочный туберкулез – это локализованная форма туберкулеза других органов, кроме легкого [3, 4].

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, хирурги, травматологи, нейрохирурги, невропатологи, урологи, гинекологи, окулисты, фтизиатры.

Шкала уровня доказательности:

Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).

Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.

Классификация

- ограниченный – неосложненный маленький очаг в пределах одного сегмента костного скелета, лимфоузла, почечной паренхимы и глазного яблока;

- распространенный – поражение более одного сегмента костной ткани, нескольких групп лимфатических узлов, паренхимы почек с вовлечением мочевыводящих путей, маточных труб, яичников с наличием осложнений.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [4, 5, 6, 10, 15]:

- туберкулинодиагностика (проба Манту с 2 ТЕ, тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении, (УД – GPP);*

- исследование пункционного материала на БК (бактериологический метод, молекулярно-генетический метод, бактериологический исследования выделением чистый культуры (УД – GPP));

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне проводимые при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов соответственно приказу МО [2, 3, 4, 15]:

- биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, глюкоза крови);

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне проводимые при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов соответственно приказу МО [11, 12, 13, 14, 15]:

- бактериологическое исследование биологического материала на грибы роды Candida (выделение чистой культуры);

- неудовлетворительные материально - бытовые условия.

- уплотнение, отечность, деформация и болезненность в области пораженного сегмента скелета, органа и увеличение размера периферических лимфатических узлов.

- ОАК норма или снижение показателей красной крови (анемия): возможны незначительный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, моноцитоз;

- Бактериоскопическое исследование мазка биологического материала - возможно обнаружение БК (УД – GPP);

- выделение ДНК из биологического материала молекулярно-генетическим методом - определяет наличие МБТ и чувствительность к рифампицину (УД – GPP);

- бактериологическое исследование биологического материла (выделение чистой культуры) обнаруживается рост единичных и колоний МБТ (УД – GPP).

Инструментальные исследования [1,3,4, 5]:
рентгенологическая картина:
- при КСТ определяются сужение суставной щели, участки деструкции с костными секвестрами, контактное поражение костей и увеличение тени мягкой ткани (за счет абсцесса);
- фистулография – определяются свищевые ходы и связь с пораженным участком;
- гистеросальпингография – определяются рубцовые изменения в полости матки маточных трубах различной степени выраженности;
- урография внутривенная – определяются одно и нескольких каверн с неровными контурами;
- при КСТ на КТ – определяются участки деструкции с костными секвестрами, в мягких тканях абсцессы с четкими контурами;
- при поражении почек на КТ – явления деструкции сосочка, полной окклюзии шейки чашечки (выключенная чашечка), деформации большинства чашечек или распространенной деструкции почечной паренхимы;
- при биомикроскопом исследовании – наличие фликтен, инфильтратов, крупных сальных преципитатов в зоне Эрлиха треугольной формы, задних синехий, помутнений оптических сред;

- при офтальмоскопии – хориоретинальные очаги с вкраплением пигмента овальной округлой формы, отек зрительного нерва, отслойка сетчатки.

картина УЗИ:
- при КСТ определяются наличие натѐчных абсцессов в забрюшинном пространстве;
- при туберкулезном лимфадените – определяются наличие увеличенных лимфатических узлов и жидкостного содержимого;

- консультация инфекциониста при выявлении инфекционных заболеваний и развитии токсического гепатита на фоне приема ПТП;

- консультация нарколога при необходимости освидетельствования приема наркотических средств пациентом.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз [1, 3, 4, 6, 7, 10]

Таблица - 1. Дифференциальная диагностика туберкулезного спондилита

Таблица – 2. Дифференциальная диагностика туберкулеза суставов

Признаки	Туберкулез суставов	Гнойные заболевания суставов	Асептический некроз головки бедренной кости (Болезнь Пертеса)	Острый суставной ревматизм
Анамнез	Возможный контакт с больными бактериовы- делителями, перенесенный туберкулез в прошлом	Перенесенные неспецифические заболевания, травмы.	Контакт не установлен	Перенесенные инфекционные заболевания верхних дыхательных путей.
Начало заболевания	Малосимптомное	Острое или подострое	Малосимптомное	Чаще острое
Интоксикация	Умеренная	выраженная, фебрильная или субфебрильная температура тела	Нет	Нет
Объем поражения	В пределах одного сустава	В пределах одного сустава	Двустороннее поражение	Несколько суставов
Гемограмма, СОЭ	Ускорение СОЭ	Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ	Возможно без изменений	Возможно без изменений
Признаки на рентгенограмме и КТ	На фоне сужения суставной щели и локального остеопороза, часто встречается контактная деструкция головки бедра и крыши вертлужной впадины.	Исчезновение рентгеновской суставной щели, подхрящевой зоны головки бедра и вертлужной впадины, утолщение суставной сумки, смещение головки бедра вверх и наружу, остеопороз. В дальнейшем явления нарастают, особенно усиливаются явления остеопороза.	Суставная щель сохранена, контуры головки бедра сплющены. возможны склеротические изменения, признаки фрагментации головки бедра.	Сужение суставной щели, диффузное периартикулярное утолщение и уплотнение мягких тканей, кальцификаты.

Таблица – 3. Дифференциальная диагностика периферических лимфатических узлов.

Таблица – 4. Дифференциальная диагностика туберкулеза органов брюшной полости.

Таблица – 5. Дифференциальная диагностика туберкулеза почек

Таблица-6. Дифференциальная диагностика туберкулеза мочевой системы

Таблица -7. Дифференциальная диагностика туберкулеза мочевого пузыря

Таблица - 8. Дифференциальная диагностика туберкулезных и герпетических увеитов.

Таблица – 9. Дифференциальная диагностика хориоретинопатии и туберкулезных хориоретинитов.

Лечение

Цели лечения:
- излечение внелегочного туберкулез;
- полное или частичное восстановление функций органов и систем.

- первый этап – интенсивная фаза, проводится в стационаре, продолжительность зависит от тяжести, степени осложнения основного заболевания и распространенности туберкулезного процесса;

- второй этап – поддерживающая фаза, проводится в амбулаторных, санаторных или стационар – замещающих условиях.

- В процессе лечения пациенты ежемесячно взвешиваются и осуществляется коррекция дозировок ПТП. На амбулаторном этапе лечения для улучшения приверженности больных к НКЛ оказывается психологическая и социальная помощь больным туберкулезом;

При росте вторичной флоры в патологическом материале применяются антибиотики с учетом определения чувствительности патологической флоры к препаратам.

При появлении токсико-аллергических реакций (в виде гастрита, гепатита) на ПТП необходимо медикаментозное лечение согласно соответствующими клиническими протоколам тех или других нозологий.

- диета – стол №11 (питание пациентов осуществляется 5 раз в сутки и его калорийность должна составлять не менее 6 тыс. ккал).

Общий курс лечения внелегочного туберкулеза с сохраненной чувствительностью к ПТП первого ряда зависит от случая заболевания (первичный или повторный).

- интенсивная фаза от 2 – 4 месяцев (при ограниченной форме - от 2 до3 месяцев, при распространенной форме – 4 месяца): изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол/стрептомицин: перорально, 1 раз в сутки натощак, при замене этамбутола на стрептомицин в/м 1 раз в сутки в течение 2 месяцев, (УД – А) [12].

- интенсивная фаза от 3 до 5месяцев (при ограниченной форме-3 месяца, при распространенной форме-5 месяцев): изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол перорально, 1 раз в сутки натощак, и стрептомицин в/м 1 раз в сутки в течении 2 месяцев (УД – А) [12].

Таблица – 10. Рекомендуемые суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для взрослых. [1,4] (УД - А).

- Поддерживающая фаза лечения по 1 категории проводится в течение 4 месяцев при внелегочном туберкулезе (при КСТ у детей до 18 лет от 5 до 8 месяцев): изониазид (H) + рифампицин (R). При монорезистентности к H, дополнительно к Н и R назначается этамбутол (Е) перорально, 1 раз в сутки натощак (УД – А) [12].

- Поддерживающая фаза лечения по 2 категории проводится в течение 5 месяцев при внелегочном туберкулезе (при КСТ у детей до 18 лет от 5 до 7 месяцев): изониазид (H) +рифампицин (R) + этамбутол (E), перорально, 1 раз в сутки натощак. (УД – А) [12].

Таблица – 11. Суточные дозы КПФД для взрослых с учетом весовых диапазонов пациентов [12] (УД - А).

- после временной отмены препаратов при выраженных аллергических реакциях лечение возобновляется сниженной дозой препарата, которая постепенно повышается до необходимой суточной дозы [2].

- при не купируемых побочных явлениях какого-либо противотуберкулезного препарата производится его временная или полная отмена.

- при неэффективности лечения токсического гепатита и аллергических реакций проводится плазмоферез [1,2].

- медикаментозное лечение проводится соответственно протоколам лечения развившихся осложнений.

- массаж (для разработки костно-суставной системы).

- абсцессы, деструкция и секвестрация позвоночника, нестабильность позвоночника, болевой синдром, неврологические нарушения, свищи, деформация позвоночного столба.

- болевой синдром, абсцесс, ограничения движения в суставе, деструкция головки бедренной кости и вертлужной впадины, свищи, контрактура и анкилоз сустава.

- болевой синдром, абсцесс, ограничения движения в суставе, деструкция костей коленного сустава, свищи, контрактура и анкилоз сустава.

Противопоказания к операции:
- легочно – сердечная недостаточность III-IV степени;
- ИМТ до 40-50% от нормального веса;
- тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсацией алкоголизм;
- острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью.

- иссечение регионарного лимфоузла (МКБ 9-40.30);

- необходимо следить за тем, чтобы ожидающие своей очереди потенциально заразные пациенты туберкулезом не находились вместе с пациентами, у которых отсутствуют симптомы похожие на туберкулез, или среди пациентов детского возраста;

- при сохранении болевого симптома скелетно-мышечной системы, нарушении функций ЖКТ, мочевыводящих путей и других систем и органов обратится специалисту по внелегочному туберкулезу для раннего выявления заболевания.

- пациенты с подозрением на туберкулез должны быть размещены отдельно от других пациентов, в отдельных палатах или боксах (УД - GPP);

- лица с установленной лекарственно-устойчивой формой туберкулеза или с подозрением на нее должны быть изолированы от пациентов из общих палат и от других пациентов с подозрением на туберкулез (УД - GPP);

- своевременно начатое непрерывное, контролируемое лечение больных туберкулезом - является одним из лучших и надежных методов профилактики туберкулеза. Именно прием ПТП обеспечивает излечения больного человека, следовательно;

- контрольные обследования проводятся 2 раза в год (общеклинические анализы; рентгенография и при необходимости КТ, МРТ пораженного органа);

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Изониазид (Isoniazid)

Пиразинамид (Pyrazinamide)

Рифампицин (Rifampicin)

Стрептомицин (Streptomycin)

Этамбутол (Ethambutol)

Госпитализация

- побочное реакция после химиотерапии, требующее медикаментозной коррекции (токсико-аллергические реакции);

Информация

Источники и литература

Информация

Условия пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Алгоритм выявления и диагностики туберкулеза костей и суставов (КСТ) в условиях ПМСП

1 шаг. При обращении больного к невропатологу, травматологу, хирургу, онкологу, с жалобами на боли в области позвоночника, деформацию позвоночного столба, хромоту, снижение чувствительности и ограничение движении в нижних конечностях, контрактуру суставов, повышение t° тела, наличие свища, рекомендуется провести следующее обследование:

- исследование материала (пунктат, гной, отделяемое из свища) на цитологическое исследование, МБТ и гистологическое исследование.

Алгоритм выявления и диагностики туберкулеза мочеполовой системы в условиях ПМСП

1шаг. При обращении больного к урологу, нефрологу с жалобами на дизурию, частое и болезненное мочеиспускание микро - или макрогематурию, боли в области почек и мочевого пузыря, повышение АД, сухость во рту, слабость, ХПН;

При обращении больного к гинекологу с жалобами на нарушение менструального цикла, бесплодие, боли во влагалище и промежности, рекомендуется провести следующее обследование:

Алгоритм выявления и диагностики туберкулеза периферических л/узлов (ТПЛУ) в ПМСП

Пошаговое выполнение алгоритма выявления и диагностики ТПЛУ в ПМСП

1 шаг. При обращении больного к терапевту, хирургу, онкологу, инфекционисту с жалобами на увеличенные инфильтрированные периферические лимфоузлы, рекомендуется провести следующее обследование:

Алгоритм диагностики туберкулеза глаз

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Меджидов Р. Т., Кутиев М. И.

КЛИНИКА И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. НОВЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ

УДК 616.381-002.5-072.1 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АБДОМИНАЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА Р.Т. МЕДЖИДОВ, М.И. КУТИЕВ*

В структуре заболеваемости туберкулезом показатели удельного веса абдоминального туберкулеза и туберкулеза женских гениталий составляют не более 2-3% [1,3]. Общность данных заболеваний заключается не только в их относительной редкости, но и в отсутствии четких клинических проявлений. Больные длительное время, иногда годами, лечатся в стационарах общего профиля по поводу воспалительных заболеваний гениталий, бесплодия, болей в животе неясной этиологии. Под этими масками скрывается туберкулез, нередко диагностируемый только после хирургического вмешательства. С одной стороны, это можно объяснить недостаточной настороженностью врачей общей сети, а с другой - патогенетическими особенностями абдоминального и генитального туберкулеза, диагностика которых имеет свою специфику и сложности [5].

Хирургическое вмешательство у 80-90% больных до периода химиотерапии в основном рассматривали как лечебнодиагностическое. С появлением эффективных антибактериальных препаратов роль хирургии сократилось до 10-15% [2,3]. Однако, как показали клинические наблюдения, решить проблему лечения туберкулеза данных локализаций и его последствий только консервативными методами не удалось [6,7]. Вопросы, связанные с дифференциальной диагностикой, показаниями к хирургическому пособию и его объему, остаются актуальными при активных и неактивных формах заболевания и его последствиях, при наличии функциональных нарушений со стороны органов брюшной полости и малого таза [4, 8]. Альтернативным подходом в решении данной проблемы является внедрение в клиническую практику фтизиатрии видеолапароскопии [8, 9].

Цель исследования — изучение возможности эндовидео-скопии в диагностике, в проведении дифференциальной диагностики и лечении абдоминального туберкулеза.

Материалы и методы. За последние 10 лет под нашим наблюдением находились 97 больных с абдоминальным туберкулезом. В 76,4% случаях имелась экссудативная форма, в 20,4% -адгезивная и 3,2% - псевдотуморозная форма. Возраст больных -17-75 лет. Мужчин было 24, женщин - 73. Нами анализировались клинические, лабораторные, инструментальные и эндоскопические параметры. Данные морфогенеза изучались при видеолапароскопии с биопсией и исследованием выпота брюшной полости (у 74 больных), мини-лапаротомии (у 19 больных), во время оперативных вмешательств с последующей биопсией (у 4 больных).

Результаты. Клиническая картина абдоминального туберкулеза весьма пестра и обусловлена многообразием локализации и распространенности патологического процесса. Степень выраженности симптомов во многом зависит от реактивности организма. Трудность диагностики связана с отсутствием патогномо-ничных симптомов абдоминального туберкулеза. Однако наличие легочного анамнезе или же специфические изменения со стороны легких на момент обследования больного облегчают ситуацию. У 34,2 % пациентов с абдоминальным туберкулезом имели место специфические изменения в легких.

Характеристика клинических проявлений абдоминального туберкулеза, возникших за 3-8 месяцев до верификации диагноза, приводится в табл. Из 97 наблюдавших нами пациентов 28 состояли на учете по поводу инфильтративного и фибрознокавернозного туберкулеза легких. Почти всем пациентам неоднократно было выполнено УЗИ органов брюшной полости, при

* ДГМА, клиника общей хирургии и усовершенствования по эндоскопической хирургии, Махачкала

котором были выявлены: увеличение лимфоузлов брюшной полости у 19, гепатомегалия с изменением структуры печени - у 4, спленомегалия - у 1, асцит - у 74 больных. Видеолапароскопиче-ская семиотика абдоминально туберкулеза изучена у 74 пациентов. Наличие жидкости в брюшной полости не является абсолютным признаком туберкулезного поражения органов брюшной полости. Она накапливается в брюшной полости при хроническом гепатите, циррозе печени, канцероматозе, хронической почечной недостаточности и при декомпенсации сердечной деятельности. В связи с этим, при выполнении видеолапароскопии необходимо изучить состояние почти всех органов брюшной полости и проводить дифференциальную диагностику абдоминального туберкулеза и канцераматоза органов брюшной полости. Достоверными признаками абдоминального туберкулеза являются: наличие просовидных высыпаний на париетальной и вицеральной брюшине; фибринозные наложения на петлях кишечника и на брюшине; гиперемия и отечность желудка, желчного пузыря, кишечника, матки; утолщение париетальной брюшины; наличие выпота в брюшной полости. Все вышеперечисленные признаки имелись у 81,4% больных, 4 признака - у 13,5%, 2 признака - 5,1% пациентов.

Клиническая характеристика абдоминального туберкулеза

Признак Абс. число %

Общая слабость, похудание 97 100

Лихорадка, потливость 88 90,7

Боли в животе 86 88,7

Метеоризм, парез кишечника 73 75,4

Одышка, изжога, тошнота, рвота 47 48,5

Жидкий стул 15 15,5

Желудочно-кишечное кровотечение 8 8,2

Увеличение живота в объеме 75 77,3

Периферическая лимфоаденопатия 9 9,3

Гепатомегалия 4 4,1

Спленомегалия 1 1

Анемия, ускорение СОЭ, лимфопения 97 100

Возбудитель туберкулеза в выпоте, мокроте 11 11,3

Туберкулиновые пробы 13 13,4

При проведении дифференциальной диагностики между туберкулезным поражением органов брюшной полости и канце-раматозом во время видеолапароскопического исследования следует обратить внимание на форму высыпаний, их количество, локализацию. Для абдоминального туберкулеза характерны про-совидные высыпания почти одинакового размера с остроконечной верхушкой, белесоватого цвета и они преимущественно локализуются на париетальной и висцеральной брюшине. На сальнике в некоторых случаях высыпаний могут не быть. При канце-роматозе бугорковые высыпания белесоватого цвета, часто бывают разного размера, нередко более крупные очаги, в основном на сальнике, брыжейке и на париетальной брюшине. Множественные высыпания на желудке и кишечнике при этом не встречаются. Бугорковые высыпания при канцероматозе часто имеют плоскую форму, либо с вдавлением в центре.

Во время видеолапароскопии всем выполнена биопсия бугорковых образований с париетальной брюшины (взятие биопсии с париетальной брюшины является более безопасным).

При эзофагогастродуоденоскопии (N=52) поражение верхнего отдела желудочно-кишечного тракта в виде белесоватых просовидных высыпаний и изъязвлений слизистой пищевода и желудка имело место у 3 пациентов; отечность, гиперемия слизистой желудка отмечено у 24 пациентов; патология 12-перстной кишки в виде дуоденита и язвенных дефектов выявлено у 18 больных. Среди пациентов, которым была выполнена ЭГДС специфическое поражение верхних отделов ЖКТ было выявлено

лишь у 7 больных. Во время эндовидеоскопии и в случаях мини-лапаротомии нами проведено облучение брюшной полости ультрафиолетовым лазерным излучением. В случаях экссудативной формы туберкулеза ультрафиолетовое лазерное облучение брюшной полости проводили многократно через кварцевый световод, введенный в брюшную полость по дренажной трубке. Однократное облучение проведено 65 больным, двукратное - 6 и трехкратное - 3. Мини-лапаротомия была выполнена при адгезивной форме туберкулеза (19 больных), им также в комплексном лечении местно было использовано лазерное УФ-облучение.

По результатам проведенных исследований патоморфологически у больных с асцитической формой туберкулеза развивалось экссудативно-пролиферативное воспаление с образованием просовидных высыпаний на серозных оболочках и в паренхиматозных органах, а также накоплением жидкости в брюшной полости довольно в большом количестве. У части больных специфическое воспаление протекало в виде язв и инфильтратов слизистых оболочек и подслизистых слоев полых органов. Иногда воспалительный процесс носил туморозный характер. Источником инфекции в 28 случаях послужил туберкулез легких. До появления абдоминальных жалоб больные наблюдались по поводу указанного поражения в специализированных учреждениях. У остальных 65 больных, в основном, источниками инфекции, по-видимому, явились остаточные очаги первичного инфицирования в лимфоидном аппарате желудочно-кишечного тракта, туберкулезный сальпингоофорит с эндометритом, а также лимфагемато-генный занос из других нераспознанных первичных очагов. Полное разрешение специфического поражения органов брюшной полости достигнуто у 86 больных. При 1,5-2 годичных наблюдениях накопление жидкости не отмечено, признаки эндотоксикоза не имелись, симптомы характерные для абдоминального туберкулеза отсутствовали. Обратное развитие специфического воспалительного процесса органов брюшной полости у 24 пациентов было подтверждено путем повторного выполнения лапароскопии. При этом, кроме умеренно выраженного спаечного процесса, других признаков воспаления париетальной и висцеральной брюшины не были выявлены.

У 8 пациентов сохранились признаки абдоминального туберкулеза в сочетании с легочными проявлениями. Всего умерло 3 больных: один пациент скончался от гнойного перитонита вследствие несостоятельности межкишечного анастамоза после гемиколэктомии; а двое других - в связи с легочными осложнениями и тяжелым эндотоксикозом.

Выводы. Абдоминальный туберкулез может протекать без поражения легких, являться осложнением легочных форм, либо развиваться одновременно с поражением легких; абдоминальный

туберкулез характеризуется многообразием клинических проявлений, может протекать под маской хронических воспалите льных заболеваний органов брюшной полости; для своевременной диагностики абдоминального туберкулеза важное значение имеет эндоскопические методы. Эндоскопия, в частности, лапароскопия позволяет с большой достоверностью вести дифференциальную диагностику между абдоминальным туберкулезом (экссудативная форма) и канцераматозом органов брюшной полости; Ультрафиолетовой лазерное облучение органов брюшной полости под контролем видеопалароскопии в комплексном лечении больных с абдоминальным туберкулезом дает вполне удовлетворительные результаты и является весьма перспективным направлением.

1. Абрамовская А.К. Актуальные проблемы внелегочного туберкулеза.- Минск, 1995.- С. 67 - 68.

2. Долгушина Л.М. Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза женских половых органов: Метод. реком.- М., 1987.

3. Колачевская Е.Н. Туберкулез женских половых органов.-М., 1996.

4. Ломаченков В.Д., Касумьян С .А. // Пробл. туб.- 1998.-№1.- С. 54-55.

5. Семеновский А.В. и др. // Пробл. туб.- 1999.- №3.- С. 36.

6. BellicrL. et al. // Med. Trop.- 1987.- Vol. 47, №3.- P. 249.

7. Jorqe A.D. // Endoscopy.- 1984.- Vol. 16, №1.- P.10-12.

8. Mantovani A. et al. // Minerva ginec.- 1998.- Vol. 50. №3.-P. 93-96.

9. Palmer R. et al. // J. Gynec. Obstet. Biol Reprod. (Paris).-1980.- Vol. 9, №6.- P. 713-719.

УДК 616.24-002.5:616. 9-06

ЗНАЧЕНИЕ ГЕНЕТИЧЕСКИЕХ МАРКЕРОВ СИСТЕМЫ HLA У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

На протяжении многих столетий туберкулез легких остается одной из самых распространенных инфекций в мире и до настоящего времени занимает ведущее место в структуре смертности. Согласно данным ВОЗ, ежегодно от туберкулезной инфекции умирает до 3 млн., а заболевает 8 млн. человек. На основании этиопатологических характеристик выделяют наследственные и средовые заболевания. По критерию участия в и возникновении и развитии генетических факторов можно разделить болезни на моногенные, хромосомные и мультифакториальные. Мультифак-ториальные заболевания - болезни с наследственным предрасположением. В формировании этих болезней принимают участие генетические и средовые факторы. Эффективность лечения больных туберкулезом легких зависит от различных факторов, в том числе от наличия лекарственной устойчивости микобактерий и степени иммунной недостаточности человека.

* Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопуль-монологии Росмедтехнологий

Внелегочный туберкулез – это локализованная форма туберкулеза других органов, кроме легкого [3, 4].

Назвние протокола: Внелегочный туберкулез

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
A18	Туберкулез других органов

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2018 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:
АБП антибактериальные препараты;
АД – артериальное давление;
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека;
ЖКТ- желудочно-кишечный тракт;
КСТ – костно-суставной туберкулез;
КТ – компьютерная томография;
КУБ – кислотоустойчивые бактерии;
МБТ – микобактерии туберкулеза;
МЛУ ТБ – туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью;
МРТ – магнитно-резонансная томография;
НКЛ – непосредственно контролируемое лечение;
ОАК – общий анализ крови;
ПТП – противотуберкулезные препараты;
СВА – сельская врачебная амбулатория
СОЭ – скорость оседания эритроцитов;
ТЛЧ – тест на лекарственную чувствительность;
УД – уровень доказательности;
ФАП – фельдшерско-акушерский пункт;
ЦНС – центральная нервная система;
ЦРБ – центральная районная больница;
ЧДД-частота дыхательной деятельности;
ЭКГ – электрокардиограмма;
Rh-фактор – резус фактор;
HBsAg- поверхностный антиген вируса гепатита В
GPP – рекомендованная лучшая практика

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

туберкулез костей и суставов;
туберкулезный остит;
туберкулезный синовит;
туберкулезный спондилит;
туберкулезный коксит;
туберкулезный гонит;
прочее кости и суставы;
туберкулез мочевыделительной системы;
туберкулез почек;
туберкулез уретры;
туберкулез мочеточника;
туберкулез мочевого пузыря;
туберкулез мочеполовых органов;
туберкулезный эпидидимит, орхоэпидидимит и орхит;
туберкулез предстательной железы, придатков, полового члена;
туберкулез женских половых органов;
туберкулезный сальпингит;
туберкулез матки;
туберкулез яичника;
туберкулез наружных половых органов;
туберкулез молочной железы;
туберкулез периферических лимфатических узлов;
туберкулез органов брюшной полости;
туберкулез глаз.

ограниченный – неосложненный маленький очаг в пределах одного сегмента костного скелета, лимфоузла, почечной паренхимы и глазного яблока;
распространенный – поражение более одного сегмента костной ткани, нескольких групп лимфатических узлов, паренхимы почек с вовлечением мочевыводящих путей, маточных труб, яичников с наличием осложнений.

активная;
неактивная (затихания);

(остаточные изменения после перенесенного туберкулеза):

деформация костей;
посттуберкулезный артроз;
анкилоз;
контрактура;
нестабильность позвоночного столба;
корешковый синдром;
парезы;
параличи;
нарушения функции тазовых органов;
кальцинаты в лимфатических узлах;
сморщивание почки;
стриктура уретры и мочеточника;
микроцистис;
хроническая почечная недостаточность;
бесплодие;
спаечный процесс.

абсцессы;
свищи;
неврологические нарушения;
контрактура суставов;
анкилоз суставов;
деформация костно-суставной системы;
асцит;
перитонит;
тотальное поражение яичка;
выключение почек;
амонорея;
микроцистис, стриктура мочеточника и уретры;
язва роговицы;
катаракта;
глаукома;
отслойка сетчатки;
эндофтальмит;
атрофия зрительного нерва.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы:
общие:

общая слабость, потливость;
боли в области пораженного участка;

повышение температуры тела.

слабость или отсутствие движения в нижних конечностях;
укорочение и ограничение движений конечностей;
наличие свища с серозно-гнойным отделяемым;
наличие опухолевидного образования (холодного натечника);
деформация скелета.

увеличение периферических лимфоузлов;
покраснение кожи и отек в области пораженного лимфоузла.

Физикальное обследование.
общий осмотр [1, 3, 4, 6, 7]:

бледность кожных покровов;
дефицит массы тела;
вынужденное положение;
поражения целостности кожных покровов;
трофические изменения мягких тканей;
функционирующие свищи;
наличия увеличенных лимфоузлов с признаками воспаления;
фликтены глаз, задние синехии;
помутнения оптических сред глаз;
крупные сальные преципитаты на эндотелии роговицы глаз в зоне Эрлиха;
изолированные хориоретинальные очаги округлой или овальной формы с вкраплением пигмента на оболочках глаз;
отек зрительного нерва;
отслойка сетчатки;
язвы, папулы, рубцовые изменения кожи;
нарушения функций мочеполовой системы;
нарушения функций спинного мозга (парезы, параплегия);
деформация костей скелета с изменением и выбуханием мягкой ткани.

уплотнение, деформация и болезненность в области пораженного сегмента скелета, органа и увеличение размера периферических лимфатических узлов.

Лабораторные исследования [1, 3, 4]:

ОАК норма или снижение показателей красной крови (анемия): возможны незначительный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, моноцитоз;
Бактериоскопическое исследование мазка биологического материала - возможно обнаружение БК УД- В;
выделение ДНК из биологического материала определяет наличие МБТ и чувствительность к рифампицину УД- В;
бактериологическое исследование биологического материла (выделение чистой культуры) обнаруживается рост единичных и колоний МБТ.

Инструментальные исследования [1,3,4, 5]:
рентгенологическая картина:

при КСТ определяются сужение суставной щели, участки деструкции с костными секвестрами, контактное поражение костей и увеличение тени мягкой ткани (за счет абсцесса);

фистулография - определяются свищевые ходы и связь с пораженным участком;
гистеросальпингография - определяются рубцовые изменения в полости матки маточных трубах различной степени выраженности;
урография внутривенная - определяются одно и нескольких каверн с неровными контурами;
при КСТ на КТ – определяются участки деструкции с костными секвестрами, в мягких тканях абсцессы с четкими контурами;
при поражении почек на КТ - явления деструкции сосочка, полной окклюзии шейки чашечки (выключенная чашечка), деформации большинства чашечек или распространенной деструкции почечной паренхимы;
при поражении органов брюшной полости на КТ определяются увеличение лимфоузлов забрюшинного пространства, межпетельные абсцессы, свободная жидкость в брюшной полости;
при биомикроскопии - наличие фликтен, инфильтратов, крупных сальных преципитатов в зоне Эрлиха треугольной формы, задних синехий, помутнений оптических сред;
при офтальмоскопии - хориоретинальные очаги с вкраплением пигмента овальной округлой формы, отек зрительного нерва, отслойка сетчатки.

Картина УЗИ:

при КСТ определяются наличие натёчных абсцессов в забрюшинном пространстве;
при туберкулезном лимфадените - определяются наличие увеличенных лимфатических узлов и жидкостного содержимого;
при туберкулезе органов брюшной полости определяются свободная жидкость в брюшной полости, наличие образования в полости.

Консультации узких специалистов - по показаниям.

Диагностический алгоритм [1]:

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица - 1. Дифференциальная диагностика туберкулезного спондилита

1. Белобородов В.А., Фролов А.П., Цоктоев Д.Б., Олейников И.Ю. Абдоминальный туберкулез у ВИЧ- инфицированных больных в ургентной хирургии // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2016. Т. 144. № 5. С. 11-14.

2. Мальцев Р.В., Скопин М.С., Филиппов А.Н., Решетников М.Н. Применение отсроченного анастомоза в хирургическом лечении перфоративных туберкулезных язв кишечника у больных ВИЧ-инфекцией // Туберкулез и социально-значимые заболевания. 2014. № 3. С. 36-38.

3. Скопин М.С., Батыров Ф.А., Корнилова З.Х. Распространенность туберкулеза органов брюшной полости и особенности его выявления // Проблемы туберкулеза. 2007. №1. С.22-26.

4. Чикаев В.Ф., Бондарев Ю.В., Зиятдинов К.М., Петухов Д.М. Особенности диагностики и лечения туберкулезного перитонита // Практическая медицина. 2014. Т. 2. №2 (80). С.156-159.

6. Арямкина О.Л., Савоненкова Л.Н. "Хирургические маски" абдоминального туберкулеза // Анналы хирургии. 2010. № 2. С. 42-46.

Несмотря на малую распространенность, внелегочный туберкулез все еще представляет серьезную угрозу для населения страны. Из-за многообразия патогенетических механизмов развития, скрытости и полиморфизма клинической картины выявление внелегочных форм туберкулеза сопряжено со значительными диагностическими трудностями, поэтому у каждого второго больного выявляются запущенные и осложненные его формы, и как итог в 25–50% случаев заболевание приводит к инвалидизации и даже смерти пациентов. Особенно это касается абдоминального туберкулеза 2.

Согласно статистическим данным, в Российской Федерации в структуре внелегочного туберкулеза абдоминальный туберкулез составляет около 2–3% [4]. Изолированное поражение одного органа при абдоминальном туберкулезе встречается редко. Чаще в специфический процесс вовлекаются одновременно несколько анатомических образований: кишечник, брюшина, внутрибрюшные лимфатические узлы, печень и селезенка. У большинства больных туберкулезное поражение органов брюшной полости и забрюшинного пространства сочетается с поражением органов дыхания, что характерно для генерализованного туберкулеза, который наиболее часто развивается у пациентов с ВИЧ-инфекцией [5].

Из-за полиморфизма клинических проявлений и отсутствия четких диагностических критериев в большинстве случаев абдоминальный туберкулез длительно протекает под маской других болезней (гастрита, панкреатита, энтероколита, хронического колита) и выявляется преимущественно как операционная или секционная находка, когда у больных развиваются тяжелые осложнения, представленные клиникой острого перитонита, кишечной непроходимости или кишечного кровотечения, требующие неотложного хирургического вмешательства — лапаратомии, во время которой на основании обнаружения на брюшине, под капсулой печени и/или селезенки множественных просовидных белесоватых высыпаний, единичных или множественных перфоративных язв кишечника или реже желудка, инфильтратов стенок кишечника возникает подозрение на туберкулез. Полученный материал используется для морфологической и бактериологической верификации диагноза. Наиболее частыми осложнениями являются перфорация туберкулезных язв кишечника (54,5%) или кишечная непроходимость (45,5%) [6, 7, 8].

Цель исследования: изучить частоту, клинические проявления и исход абдоминального туберкулеза у больных Красноярского краевого противотуберкулезного диспансера № 1 за период 2013–2018 гг.

Материалы и методы исследования. Дизайн исследования ‒ ретроспективное когортное. В исследование включен 31 пациент, которые находились на лечении в Красноярском краевом противотуберкулезном диспансере № 1 по поводу абдоминального туберкулеза в период с 2013 по 2018 гг. Источником информации служили истории болезни стационарного больного (форма № 003). Данные представлялись в виде абсолютных и относительных величин, а также в виде медиан (Ме) и средних величин.

Результаты исследования и их обсуждение. Все пациенты были трудоспособного возраста – от 22 до 58 лет (средний возраст 35,4 года, Ме 33 года), мужчин – 23 (74,2%), женщин – 8 (25,8%). У 20 пациентов (64,5%) диагноз туберкулеза был выставлен впервые, 11 (35,5%) болели туберкулезом от 2 до 6 лет.

У всех больных туберкулез органов брюшной полости сочетался с распространенным легочным туберкулезом: у 25 человек (80,6%) – с диссеминированным, в том числе у 23 – с ВИЧ-инфекцией; у 3 (9,7%) – с милиарным (все с ВИЧ-инфекцией); у 2 больных (6,5%) был отмечен инфильтративный и у 1 (3,2%) – двусторонняя казеозная пневмония. У 2 пациентов, кроме абдоминальной и легочной локализации туберкулезного процесса, еще отмечалось специфическое поражение центральной нервной системы (туберкулезный менингит) и почек. Бактериовыделение выявлено у 23 человек (74,2%), из них у 13 (41,9%) имелась множественная и широкая лекарственная устойчивость.

У 26 пациентов (83,9%) туберкулез сочетался с ВИЧ-инфекцией 4В стадии в фазе прогрессирования с наличием выраженного иммунодефицита (табл. 1).

Уровень СD4+ клеток у больных ВИЧ-инфекцией

Уровень СD4+ клеток/мкл

Таким образом, туберкулезный процесс у исследуемых больных носил генерализованный или полиорганный характер [4], а у пациентов с ВИЧ-инфекцией он протекал на фоне выраженного иммунодефицита.

Клиническая картина на момент поступления в хирургическое отделение отличалась большим полиморфизмом, но, несмотря на это, у всех пациентов имелись признаки острого заболевания органов брюшной полости, сопровождающиеся болевым синдромом, который также отличался большим полиморфизмом как по его интенсивности, так и по длительности. У 22 больных (71,0%) боли в животе до операции беспокоили от 44 до 75 дней, а общий размах длительности болевого синдрома у всех больных составил от 5 дней до 6 месяцев. Явления интоксикации наблюдались у всех больных, их длительность и интенсивность зависела от распространенности туберкулезного процесса как внутри брюшной полости, так и вне ее.

Всем пациентам проводились стандартные инструментальные и лабораторные исследования. При интерпретации показателей клинического анализа крови выявлены следующие изменения: анемия легкой степени (показатель гемоглобина ниже нормы, но выше 90 г/л) у 15 пациентов (48,4%), средней степени тяжести (показатель гемоглобина ниже 90 г/л, но выше 70 г/л) у 12 (38,7%), нормальные значения гемоглобина у 4 (12,9%). Лейкоцитоз 12,0×109/л и более наблюдался только у 9 больных (29,0%). У 24 пациентов показатель СОЭ колебался от 30 до 74 мм/час.

Всем больным по неотложным показаниям выполнены операции: ушивание перфорации кишки – 7 пациентам; резекция тонкой кишки с наложением анастомоза – 2; резекция тонкой кишки с наложением илеостомы – 10; правосторонняя гемиколэктомия с наложением анастомоза – 1; правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеостомы – 4; рассечение спаек, устранение кишечной непроходимости – 4; лапаротомия, биопсия сальника – 1; лапаротомия, дренирование абсцесса брюшной полости – 2 (табл. 2). С целью лечения перитонита 24 пациентам (77,4%) накладывалась лапаростома. Программированные релапаротомии с санацией брюшной полости проводились 64 раза (от 1 до 4 операций у одного больного), во время которых осуществлялась также и ликвидация возникших послеоперационных осложнений.

13.11.2016

Наряду с этим начиная со второй половины 2000-х в специализированных противотуберкулёзных стационарах отмечен рост количества больных с распространёнными, деструктивными формами внелёгочных форм туберкулёза, доходящий по данным УГО ГУЗ “СТБ” РО до 4х раз. Что соответствует сути “феномена-окна”: рост заболеваемостью внелёгочными формами туберкулёза спустя время, от роста заболеваемости лёгочными формами, равный 15 годам. Соответственно такие больные чаще встречаются в практике врачей общей лечебной сети. Замечены общие особенности в клинике и течении абдоминальных форм туберкулёза.

Представленные случаи отражают эти особенности:

В анамнезе нет туберкулёза лёгких и контакта с туберкулёзными больными. Длительно отмечал наличие дискомфорта в животе после физической нагрузки, боли в пояснице. С июня 2007г. у больного усилились боли в животе, прогрессировала слабость, утомляемость, потливость, потеря массы тела. Обратился за медицинской помощью к участковому терапевту по месту жительства, проходил обследование и лечение у гастроэтерологов, без улучшения состояния. Консультирован хирургом в ноябре 2007г. выполнена ирригография, по данным которой подозрение на опухоль брюшной полости. Госпитализирован в РОНИИ, где посте обследования предложена операция на брюшной полости. 18.12.07г. Эксплоративная лапаротомия с экспресс биопсией большого сальника, брюшины, установлен диагноз абдоминального туберкулёза. Консультирован фтизиохирургом ОКПТД РО Колотневым А.В., подтвердившим диагноз: Абдоминальный туберкулёз. Туберкулёз брюшины. Туберкулёз кишечника. Туберкулёзный мезаденит 1Агр. ДН. Дальнейшее лечение в СТБ. С момента поступления у больного выраженные метаболические расстройства, дефицит массы тела, явления туберкулёзной интоксикации (субфебрилитет, слабость, потливость, тахикардия, артериальная гипотония), неинтенсивные боли в животе, расстройства дефекации (явления динамической кишечной непроходимости, нерегулярный стул, периодическое вздутие и тяжесть в животе).

Назначено комплексное лечение: Р 1 ХТ, ИФ четыре противотуберкулёзных препарата первого ряда. Неспецифическая антибактериальная терапия: метрогил, цефалоспорины, инфузионная, дезинтоксикационная терапия, патогенетическая, симптоматическая терапия. На фоне проводимого лечения прогрессировала динамическая кишечная непроходимость с исходом в острую кишечную непроходимость к 14 дню терапии.

10.01.07г. по экстренным показаниям лапаротомия с ревизией органов брюшной полости: раздутые петли тонкой кишки, спаечный процесс в мезогастрии и гипогастрии, больше правых отделов, уровень кишечной непроходимости – илеоцекальный угол, туберкулёзный тифлит, терминальный илеит, оментит, мезаденит, туберкулёз брюшины. Поставлена задача ликвидации кишечной непроходимости, санация брюшной полости. С этой целью выполнена гемиколэктомия справа, оментэктомия, лимфаденэктомия, наложение илеотрансверзоанастомоза, дренирование брюшной полости, катетеризация вены круглой связки печени. По данным гистоанализа №1556-1594 от 14.01.08г макроскопически: фрагмент подвздошной кишки дл. 35 см, слепая кишка длиной 5см, ободочная кишки дл. 48см. Слизистая и сероза подвздошной кишки отёчные, полнокровные, шероховатые, стенка утолщена до 1 см, плотная, серо-желтая, однородная, слои не различимы. В брыжейке слепой кишки большое количество плотных, желто-белых л/у 0,4-1,5 см в диаметре. Аппендикс 7х1 см отечный, полнокровный. Слизистая и сероза восходящей ободочной кишки в начальном отделе на протяжении 5 см плотная, желто-белая, толщиной до 2 см, однородная, слои не различимы, на остальном протяжении отечная, тусклая, серовато-белая, толщина стенки 0,2-0,3 см. В брыжейке ободочной кишки 4 плотных, серовато-белых л/у 1-2 см в диаметре. Микроскопически: В слепой кишке, аппендиксе и во всех взятых л/у отмечается выраженное гранулематозное воспаление. Гранулемы с небольшим количеством казеозного некроза с обилием гигантских клеток Пирогова-Лахганса. При окраске по Циль-Нильсену местами определяются эозинофильные палочки морфологически сходные с ВК. В краях резекции воспаления нет, лишь на серозной оболочке местами отмечаются скудные наложения фибрина с лейкоцитами.

В послеоперационном периоде комплексная терапия. Самостоятельная дефекация восстановлена на 6 сутки. Швы сняты на 15 сутки. В послеоперационном периоде диагностирован: Туберкулёз мочевой системы. Туберкулёзный папиллит справа. Продолжал курс противотуберкулёзного лечения до 4х месяцев стационарного лечения. П-кин А.С. 48 лет. Находился на лечении в ГПТД г. Ростов-на-Дону с диагнозом: Диссеминированный туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации и распада 2. А гр. ДН, МБТ + ЛУ S10/25E2. На протяжении нескольких месяцев с августа 2007г жалобы на периодические боли и вздутие живота. У больного явления дисфункции кишечника, нерегулярная дефекация, запоры, отмечалось отсутствие положительной рентгенологической динамики со стороны лёгких на фоне проводимого противотуберкулёзного лечения. Направлен 17.10.07г. для обследования в хирургическое отделение ГБ №1 им Семашко А.Н., где проходил обследование с подозрением на механическую кишечную непроходимость, от предложенного хирургического лечения отказался, заподозрен туберкулёз кишечника.

Больной оперирован 15.11.2007г. Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, при которой выявлены опухолевидные образования терминального участка подвздошной кишки(60-70см от илеоцекального угла), с изъязвлением серозной оболочки, характерной плотной консистенции, вызывавшие практически полную облитерацию просвета кишки, гиперпластические изменения мезентеральных лимфоузлов; выполнена резекция участка подвздошной кишки, длиной 70-80 см; илео-илеоанастомоз бол в бок; дренирование брюшной полости.

Микроскопически – во всех слоях стенки кишки большое количество туберкулёзных гранулём с казеозным некрозом в центре и гигантскими многоядерными клетками типа Пирогова-Лангганса на фоне выраженной инфильтрации стенки кишки лимфоцитами, гистиоцитами, нейтрофилами. При окраске по Циль-Нильсену микобактерий не обнаружено.

В послеоперационном периоде рана зажила первичным натяжением, продолжено комплексное противотуберкулёзное лечение, достигнута положительная рентгенологическая динамика в течении туберкулёза лёгких. Больной переведен в ГПТД г. Ростов н/Д 15.01.08г. через три месяца, для продолжения лечения туберкулёза лёгких.

К-кова Т.В. 59 лет. Поступила по направлению Шахтинского филиала ОКПТД РО 2.10.07г. Диагноз при поступлении Диссеминированный туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации. Перитонит. Мезаденит неясной этиологии. Рецидив инфильтративного туберкулёза лёгких 1Б гр. ДН. Абдоминальный туберкулёз?

Из анамнеза известно: туберкулёз лёгких диагностирован в 2005г проходила лечение в Шахтинском филиале ОКПТД РО, затем в противотуберкулёзном санатории. По результатам проведённого лечения установлено клиническое излечение туберкулёза лёгких в 2006г снята с диспансерного учёта. В 2007г. ухудшение самочувствия, похудание, периоды субфебрилитета. 18.09.07г у больной развился перитонит по поводу которого в ЦГБ по месту жительства выполнена экстренная операция Лапаротомия ревизия, дренирование брюшной полости. Ревизия выявила наличие в брюшной полости экссудат гнойно-фибринозного характера, изменения в б\сальнике, мезентериальных лимфоузлах. В послеоперационном периоде у больной развился тромбофлебит глубоких вен левой голени. При повторном обследовании у фтизиатра диагностирован рецидив инфильтративного туберкулёза лёгких.

По данным гистоанализа №78311-78316 от 3.12.07г Макроскопически: фрагмент большого сальника 32-15-1,5см представлен жировой тканью тусклый, матовый, серовато-жёлтый. Микроскопически: жировая с прослойками фиброзной ткани, сальник с обширными участками некроза и воспалительно-клеточной инфильтрацией.

Послеоперационный период на фоне проводимого комплексного противотуберкулёзного лечения без осложнений, рана зажила первичным натяжением. Достигнута положительная рентгенологическая динамика в течение туберкулёза лёгких.

Перечисленные случаи демонстрируют скудность симптоматики и сложность диагностики абдоминальных форм туберкулёза в отсутствии настороженности врачей общего профиля к проблеме туберкулёза, как инфекционного заболевания с поражением всех органов и систем.

Обращаем Ваше внимание на то, что: лекарственные препараты, медицинские услуги, в том числе методы профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, медицинские изделия, упомянутые на данном сайте – могут иметь противопоказания, проконсультируйтесь со специалистом!

Читайте также: