Аденовирусных и герпетических кератоконъюнктивитов
Обновлено: 24.04.2024
Аллергический конъюнктивит - это необычная воспалительная реакция слизистой глаза - конъюнктивы на обычные воздействия, которые не вызывают реакций у большинства людей.
Что такое аллергический конъюнктивит?
Какие бывают формы аллергического конъюнктивита?
Каковы принципы терапии аллергического конъюнктивита?
Аллергический конъюнктивит — это необычная воспалительная реакция слизистой глаза — конъюнктивы на обычные воздействия, которые не вызывают реакций у большинства людей. Конъюнктивит возникает при повышенной, генетически заложенной чувствительности организма к тому или иному веществу. Аллергический конъюнктивит нередко сочетается с аллергическим ринитом, бронхиальной астмой, дерматитом.
Аллергический конъюнктивит может начинаться в острой форме нестерпимым зудом век, жжением под веками, светобоязнью, слезотечением с выраженным отеком и гиперемией конъюнктивы. Но чаще он протекает хронически, доставляя в течение многих лет беспокойство больным. При этом наблюдается умеренное жжение век, незначительное отделяемое, периодически зуд век. Нередко многочисленные упорные жалобы на неприятные ощущения сочетаются с незначительной клинической картиной, что вводит в заблуждение врачей и затрудняет диагностику. Аллергические конъюнктивиты относятся к числу широко распространенных заболеваний, отражая общую распространенность аллергии. Считается, что примерно каждый четвертый-пятый человек имеет те или иные проявления аллергии. Аллергические заболевания являются частой причиной потери учебного и рабочего времени. Отмечено, что у городских жителей аллергия наблюдается в три раза чаще, чем у сельских; в детском возрасте аллергия встречается в три раза чаще среди мальчиков, женщины страдают аллергией в два раза чаще, чем мужчины.
В зависимости от вызывающих конъюнктивит аллергенов его симптомы могут носить сезонный характер или же быть круглогодичными. Сезонный аллергический конъюнктивит чаще всего обусловлен чувствительностью пациента к пыльце трав, деревьев, сорняков или же к плесневым грибам. Домашняя пыль, перхоть животных, средства бытовой химии, косметические и парфюмерные изделия, контактные линзы, лекарственные препараты являются частыми причинами круглогодичных конъюнктивитов. Аллергические конъюнктивиты хронические, с периодами обострения, могут возникать на продукты питания, в особенности с консервантами и другими химическими добавками.
Диагностика
В некоторых случаях типичная картина заболевания или четкая связь его с воздействиями внешнего аллергенного фактора не оставляет сомнения в диагнозе. Важнейшее место в диагностике занимает аллергологический анамнез, который позволяет правильно предположить аллергизирующий агент более чем у 70% пациентов. Анамнестический анализ может быть дополнен естественно возникающей и специально проводимой элиминационной и экспозиционной пробами. Первая заключается в выключении предполагаемого аллергена, вторая — в повторном воздействии им при стихании клинических явлений.
Кожные аллергические пробы (аппликационная, прик-тест, скарификационная, электрофорезная) наиболее доступны, малотравматичны и в то же время достаточно достоверны. К недостаткам кожных проб следует отнести то, что их проводят не в остром периоде заболевания, а через 7-10 дней после острой аллергической реакции.
Широко применяются лабораторные методы аллергодиагностики. В числе преимуществ — их высокая специфичность и возможность использования в остром периоде заболеваний.
Лечение
Полное устранение действия аллергенов, если это возможно, является самым эффективным и самым безопасным методом предупреждения аллергической реакции и терапевтическим воздействием при уже развившейся клинической картине заболевания.
В случаях невыраженной реакции по результатам кожных аллергических тестов и лабораторного исследования, а также при полиаллергии проводится неспецифическая гипосенсибилизирующая иммунотерапия. Наиболее часто в офтальмологии применяют инъекции гистоглобулина, на курс 6-10 инъекций.
Гипосенсибилизирующее специфическое лечение с использованием аллергенов проводится в тех случаях, когда аллергены установлены, но невозможно добиться их элиминации, а лекарственная симптоматическая терапия оказывается недостаточно эффективной.
Системное применение антигистаминных препаратов показано только при тяжелом течении аллергических конъюнктивитов. Системные антигистаминные препараты включают в комплексную терапию на три—шесть дней.
Практически все антигистаминные препараты I поколения (димедрол, супрастин, диазолин, тавегил, пипольфен) дают седативный эффект. Эти препараты могут назначаться в порядке исключения, в силу их невысокой стоимости, но с обязательным предупреждением о возможности седативного эффекта. В большинстве стран в лечении аллергических заболеваний основное место занимают антигистаминные препараты II поколения. В нашей практике мы отдаем предпочтение кларитину.
При всех аллергических конъюнктивитах вне зависимости от причинного фактора необходима местная лекарственная противоаллергическая терапия, чтобы снять тягостные для больного симптомы: зуд век, светобоязнь, слезотечение, отек, гиперемию конъюнктивы.
Главное место в противоаллергической терапии с давних времен занимают две группы глазных капель: антигистаминные глазные капли и стабилизаторы тучных клеток конъюнктивы. Их можно применять как монотерапию или сочетать между собой или с другими средствами противовоспалительной терапии, так как они отличаются по механизму фармакологического действия.
Тучные клетки конъюнктивы играют важнейшую роль в патогенезе аллергических конъюнктивитов. Как клетки-мишени аллергии, они являются источником всевозможных медиаторов аллергии, в том числе и гистамина. Эти медиаторы и определяют клиническую картину острого аллергического конъюнктивита: зуд век, светобоязнь, слезотечение, отек и гиперемию конъюнктивы, а в дальнейшем — сосочковые разрастания конъюнктивы и поражение роговицы.
При хронических и подострых конъюнктивитах, а также для профилактики многие годы используются глазные капли кромогликатов как стабилизаторы тучных клеток конъюнктивы. Самым последним среди препаратов этой группы, поступивших в российскую практику, является кромогексал — 2%-ные глазные капли. Кромогексал меньше, чем другие кромогликаты, вызывает раздражение глаз, что особенно важно в детской практике. Другой препарат этой группы — аломид (0,1%-ный лодоксамид) также стабилизирует мембраны тучных клеток, предотвращая антиген-индуцированное выделение гистамина. В то же время аломид подавляет миграцию эозинофилов в ткани роговицы. Поэтому он эффективен также при поражениях роговицы аллергической и аутоиммунной природы.
При остром течении аллергического конъюнктивита препаратом выбора являются антигистаминные глазные капли, которые уменьшают реакцию организма на гистамин и обеспечивают быстрый (в течение 15 минут) противоаллергический эффект. Из их числа можно назвать два средства, вошедшие в последнее время в офтальмологическую практику: сперсаллерг и аллергодил.
Рассмотрим особенности основных клинических форм и тактику лечения (см. таблицу).
Сезонные поллинозные конъюнктивиты вызываются пыльцой в период цветения трав, злаковых, деревьев. Острый поллинозный конъюнктивит начинается нестерпимым зудом век, жжением глаз, светобоязнью, слезотечением (рис. 1). Избежать контакта с аллергенами практически невозможно, поэтому главное место занимают активная терапия и профилактика каплями или специфическая терапия. При острых конъюнктивитах инстилляция глазных капель сперсаллерг или аллергодил дают быстрый эффект. Уже через 5-15 минут улучшается состояние больного, уменьшается раздражение глаз. Более быстрое действие сперсаллерга связано с тем, что в состав глазных капель входит как антигистаминный, так и сосудосуживающий препараты. В первые дни препарат закапывают три-четыре раза в сутки, а при улучшении состояния — два раза в сутки. В тяжелых случаях применяют антигистаминные препараты внутрь.
При поллинозных подострых и хронических конъюнктивитах мы применяем глазные капли кромогексал или аломид, которые закапывают три-четыре раза в сутки. С профилактической целью начинают закапывать кромогексал или аломид два раза в день за неделю до предполагаемого контакта.
Хронический аллергический конъюнктивит. Как показывает наш опыт, аллергические конъюнктивиты, в том числе и поллинозные, более часто протекают не остро, а хронически, при этом наблюдается умеренное жжение глаз, незначительное отделяемое, периодически зуд век. Причем нередко многочисленные жалобы на неприятное ощущение сочетаются с незначительными клиническими проявлениями (рис. 2). Среди причин стойких хронических аллергических конъюнктивитов могут быть: повышенная чувствительность к пыльце, пищевым продуктам, средствам бытовой химии, домашней пыли, перхоти животных, к сухим кормам для рыб, к лекарственным препаратам. Глазные капли кромогексал или аломид применяют два-три раза в сутки (эффективность достигает 96,6%). Могут быть использованы и глазные капли сперсаллерг, инстилляция один-два раза в сутки.
Лекарственный аллергический конъюнктивит. Является одним из наиболее частых аллергических заболеваний глаз и составляет более 30% всей глазной аллергии. Наиболее часто лекарственные конъюнктивиты возникают при местном применении лекарств, но могут быть вызваны и системным введением препаратов. Вместе с тем глазные капли и мази могут вызвать поражение не только конъюнктивы, но и роговицы, кожи век, а также общую аллергическую реакцию. Причем аллергическая реакция может развиться не только на лекарственную субстанцию, но и на консервант глазных капель. Вот почему многие фирмы выпускают глазные капли не только в емкостях по 5-10 мл с консервантом, но и в малых емкостях 0,5-1 мл без консерванта. Аллергические реакции, вызываемые лекарствами, по быстроте развития обычно делятся на три группы: острый конъюнктивит — возникает в течение первого часа после введения препарата, подострый конъюнктивит — в течение суток, хронический затяжной конъюнктивит — в течение недель и месяцев (рис. 3). Последний развивается при длительном местном применении лекарств и встречается наиболее часто (90%).
Главным в лечении является немедленная отмена провоцирующего лекарства. При остром конъюнктивите необходимо на несколько дней назначить антигистаминный препарат внутрь (кларитин один раз в сутки) и местно антигистаминные глазные капли — сперсаллерг или аллергодил два-три раза в сутки. При подостром и хроническом конъюнктивите применяют аломид или кромогексал два раза в сутки, длительно. Их можно использовать и с профилактической целью при риске возникновения лекарственной аллергии.
Весенний кератоконъюнктивит. Обычно поражает детей в возрасте 3-7 лет, чаще мальчиков, имеет двустороннее, преимущественно хроническое, изнуряющее течение. Наиболее характерным клиническим признаком являются сосочковые разрастания на конъюнктиве хряща верхнего века (конъюнктивальная форма). Они мелкие, уплощенные, но могут быть крупными, деформирующими веко (рис. 4). Реже сосочковые разрастания обнаруживаются вдоль лимба (лимбальная форма). Иногда встречается смешанная форма. Симптомы нарастают весной и стихают осенью. Глазные капли кромогексал или аломид дают выраженный эффект, целесообразно сочетать их с инстилляцию дексаметазона (максидекс). При роговичных поражениях (эпителиопатия, эрозии, точечные инфильтраты, кератит) следует назначать аломид, инстилляцию два-три раза в день. При острых явлениях можно применять глазные капли аллергодил (два раза в сутки), сочетая их с каплями максидекс (два раза в сутки). Дополнительное системное лечение может включать антигистаминные препараты внутрь или инъекции гистоглобулина (на курс 6-10 инъекций).
Конъюнктивит при ношении контактных линз. Считается, что большинство пациентов, носящих контактные линзы, так или иначе сталкиваются с аллергической реакцией конъюнктивы: раздражение глаз, светобоязнь, слезотечение, жжение под веками, зуд, дискомфорт при вставлении линзы. При осмотре можно обнаружить мелкие фолликулы, мелкие или крупные сосочки на конъюнктиве верхних век, гиперемию слизистой, отек роговицы, точечные эрозии роговицы.
Лечение требует немедленного отказа от ношения контактных линз. Инстилляция глазных капель кромогексал или аломид два раза в сутки. При острой реакции назначают аллергодил или сперсаллерг два раза в сутки.
Конъюнктивит при синдроме сухого глаза. Аллергическое воспаление слизистой, хроническое, часто сопровождаемое синдромом сухого глаза. Глазные капли кромогексал или аломид применяются один-два раза в сутки в дополнение к инстилляциям искусственной слезы (слеза натуральная, лакрисифи, три — шесть раз в сутки). Отличный и хороший терапевтический эффект мы наблюдали у 90-92% больных.
Аллергическая реакция при инфекционных конъюнктивитах и кератоконъюнктивитах. Многолетний опыт отдела инфекционных и аллергических заболеваний глаз Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца показал, что аллергия играет важную роль в клинической картине многих заболеваний глаз инфекционной природы: вирусных (аденовирусный конъюнктивит, герпетический кератит), бактериальных (острый конъюнктивит), хламидийных, грибковых, паразитарных. Можно считать доказанным, что аллергическая реакция также лежит в основе клиники многих хронических инфекционных заболеваний глаз.
Аллергическую реакцию при инфекционной болезни глаз можно рассматривать как проявление глазной инфекции или как реакцию тканей глаза на токсико-аллергические воздействия лекарственных средств предшествующей длительной терапии (антибиотики, противовирусные препараты, анестетики и др.). Признаком аллергической реакции является выраженное раздражение глаза, сопровождающееся отеком и зудом век, слезотечением, отеком и гиперемией конъюнктивы: позднее развивается сосочковая гипертрофия конъюнктивы и краевой эпителиальный кератит.
Такой подход к пониманию патогенеза инфекционных заболеваний глаз открывает новые возможности для построения эффективной терапии, предусматривающей дополнительное своевременное включение антиаллергических глазных средств. В остром периоде инфекционного конъюнктивита (хламидийного, аденовирусного, бактериального) к специфической противоинфекционной терапии добавляют глазные капли аллергодил или сперсаллерг два-три раза в сутки. При подостром или хроническом течении кератоконъюнктивита для противоаллергического эффекта назначают кромогексал или аломид два раза в сутки.
Для цитирования: Каспаров А.А. Современные аспекты лечения герпес-вирусного кератита. РМЖ. Клиническая офтальмология. 2000;1(2):59.
В странах умеренного пояса вирусные кератиты доминируют среди различных проявлений патологии роговицы. Наиболее часто это заболевание роговицы вызывает вирус простого герпеса. Герпес-вирусный кератит (ГК) прочно занимает первое место среди причин корнеальной слепоты. Клиническая тяжесть заболевания, высокая функциональная ценность глаза и социальные последствия во многом объясняют тот факт, что ГК человека, как правило, был первой мишенью для испытания новейших противовирусных средств, включая ИДУ (5-йод-2-дезоксиуридин), человеческий интерферон, и вирусный индуктор интерферона интерфероноген [1–3]. За прошедшие 30 лет сформировались три основных направления противовирусной терапии ГК:
1) химиотерапия;
2) неспецифическая (индукторы интерферона, иммуномодуляторы, интерфероны);
3) специфическая (герпетическая вакцина, противогерпетический иммуно- глобулин).
Исследования, проводившиеся в ряде научных центров нашей страны (Клиника глазных болезней ММА им.
И.М. Сеченова, НИИ глазных болезней, НИИ вирусологии им.Д.И. Ивановского, НИИ полиомиелита и вирусных энцефалитов, МНИИ глазных болезней им.Гельмгольца Минздрава РФ), впервые привели к разработке и внедрению в клиническую практику трех новых эффективных направлений в лечении ГК [4–10].
1. Метод неспецифической противовирусной терапии, высокоэффективный в лечении различных проявлений офтальмогерпеса, основан на местном и системном введении индукторов интерферона интерфероногенов, обладающих широким спектром противовирусного иммуномодулирующего действия. Налажен производственный выпуск первого отечественного высокоактивного интерфероногена полудана (комплекс поли А: поли У). В настоящее время полудан выпускается в виде ампул и флаконов-капельниц.
2. В основу не существовавшей ранее эффективной методики противорецидивной терапии положен принцип специфической иммунокоррекции посредством системного курсового введения герпетической вакцины в сочетании с кратковременными инстилляциями интерферонoгeнов. Организован производственный выпуск вакцины в Одессе и Санкт-Петербурге. Предложена очаговая аллергическая проба с герпетической вакциной, впервые открывшая возможность неинвазивной этиологической диагностики внутриглазного герпеса. На Международной конференции по глазным инфекциям (Иерусалим, 1995 г.) [5] указанные методики получили название “Русский метод иммунодиагностики и иммунотерапии” (J. Gordon).
3. Система щадящих микрохирургических методик, адаптированных к лечению активного ГК и его исходов (аргонлазеркоагуляция, микродиатермокоагуляция, внутриглазная инфузия полудана, бесшовный метод кератопластики, эксцентричная неперфорирующая миникератопластика, полная стромэктомия + кератопластика, тройная процедура и др.). Разработаны рациональные методы послеоперационной терапии, микродиатермокоагулятор для лечения язв роговицы и набор инструментария для лечебной кератопластики (совместно с Казанским медико-инструментальным заводом).
Учитывая характер данного офтальмологического издания, представляется целесообразным сделать акцент на практических аспектах лечения ГК. Лечение типичной формы ГК – эпителиального древовидного кератита – мы начинаем с частых инстилляций (6–8 раз в день) одного или двух из нижеследующих противовирусных средств: полудана, пирогенала в концентрации 20 мг в 1 мл дистиллированной воды, рекомбинантного интерферона реаферона либо 3–5 разовых аппликаций 3% мази ацикловира.
Рандомизированные исследования, проведенные в группах больных древовидным кератитом (общая численность 700 человек), показали, что большая часть приведенных противовирусных препаратов, включая 0,25–0,5% мази флореналь и теброфен, обладает примерно одинаковым терапевтическим потенциалом с Офтан ИДУ (0,1% 5-йод-2-дезоксиуридин). Первое противовирусное средство Офтан ИДУ приводит к выздоровлению 2/3 больных древовидным кератитом, и при использовании его в сроки до 3 нед дает меньше побочных реакций, чем мази флореналь, теброфен и бонафтон. Определенными преимуществами перед Офтаном ИДУ обладают полудан и ацикловир. Они заключаются в лучшей переносимости, возможности более длительного применения, а также использования других путей введения (периокулярные инъекции для полудана и пероральное применение для ацикловира), что особенно показано в случаях сочетанного поражения эпителия, стромы и наличия сопутствующего иридоциклита у больных древовидным кератитом.
Целесообразно комбинированное применение интерферона или интерфероногенов с химиотерапевтическими препаратами (Офтан ИДУ, ацикловир), обеспечивающее синергидный эффект. При этом число местных аппликаций каждого из препаратов снижают вдвое (см. таблицу).
Согласно данным Центра по офтальмогерпесу, работающему на базе НИИ глазных болезней РАМН, наилучшим образом отвечают современным требованиям, предъявляемым к лечению активных проявлений герпетической болезни глаз, два химиотерапевтических противовирусных препарата: полудан и ацикловир. Характерно, что оба препарата наряду с выраженным ингибирующим воздействием на вирус простого герпеса обладают минимальным побочным действием (токсико-аллергические реакции). Это позволяет применять их достаточно длительно не только местно в виде инстилляций и аппликаций, но и системно, что является основной предпосылкой для успешной терапии тяжелых проявлений офтальмогерпеса.
Полудан – биосинтетический полирибонуклеотидный комплекс, обеспечивающий при субконъюнктивальном введении выработку интерферона не только в тканях глаза, но и в крови (рис. 1, 2). Ацикловир – ациклический аналог дезоксигуанозина. В эксперименте на модели экспериментального герпетического кератита кроликов, а также в клинике установлено возрастание терапевтического эффекта при комбинированном применении этих двух базовых препаратов, обладающих различным механизмом ингибирующего воздействия на внутриклеточный вирус. Это выразилось в достоверном сокращении сроков лечения и увеличении числа вылеченных больных при снижении дозы каждого из препаратов. Сравнительные контрольные исследования показали, что совместное применение этих двух базовых препаратов представляется наиболее эффективным.
Третий базовый препарат – это герпетическая вакцина, ставшая основой впервые разработанной противорецидивной терапии офтальмогерпеса. Препарат создан в Институте вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН, а новые его возможности раскрыты в НИИ глазных болезней РАМН.
Препарат используют у больных, страдающих частыми обострениями офтальмогерпеса, применяя в межрецидивный период в виде повторяющихся каждые полгода курсов внутрикожных инъекций. Противорецидивный эффект вакцинации, заключающийся в активации клеточного иммунитета, усиливается при сочетании с местным применением индуктора интерферона полудана и системным использованием средств неспецифической иммунотерапии (тималин, тактивин и др.).
При отсутствии четких признаков ремиссии процесса при лечении противовирусными медикаментами в течение первых 3–5 дней, а нередко и в первый день обращения мы прибегаем к микродиатермокоагуляции – соскобу. Комбинированное лечение способствует существенному сокращению среднего срока лечения. Процедуру проводят с использованием специально созданного для роговицы электрохирургического высокочастотного аппарата АХВЧ-5-1-O (НПО “Экран”), обладающего плавной регулировкой, звуковой и световой сигнализацией, набором микроэлектродов. Данная методика эффективна в лечении вирусных и гнойных язв роговицы, обладает рядом преимуществ перед другими микрохирургическими приемами (механический соскоб, криопексия, лазеркоагуляция и др.), учитывая доступность прибора по цене, а также возможность использования в глазном кабинете поликлиники. Использование эксимерного лазера не решает проблему излечения активных стромальных кератитов, однако является весьма успешным в устранении поверхностных помутнений в центральной зоне роговицы после вирусных кератитов.
Лечение стромального ГК требует не только местного (инстилляции, аппликации), но и системного введения противовирусных средств. К ним в первую очередь могут быть отнесены обладающие противовирусной и иммуномодулирующей активностью полудан и реаферон, а из химиотерапевтических средств – ацикловир и его производное вальтрекс в таблетках. Следует отметить широту противовирусного спектра полудана, реаферона, оказавшихся эффективными в лечении аденовирусных кератоконъюнктивитов [9, 11].
Полудан в течение последних 10 лет зарекомендовал себя как эффективное и нетоксичное противовирусное средство. Препарат, применяемый для лечения герпетических кератоиридоциклитов в виде повторных периокулярных и внутриглазных инъекций, позволяет получить выраженный терапевтический эффект у 50–60% больных. По своей эффективности полудан не уступает ацикловиру, при этом стоимость курсовой дозы полудана (20 ампул по 10 ед.) в 2–3 раза ниже таковой при использовании ацикловира перорально (40–50 таблеток по 200 мг). Комбинированное применение обоих препаратов позволяет добиться успеха у 70% больных с признаками герпетического кератоиридоциклита (увеакератита). Исследования, проведенные НИИ глазных болезней РАМН совместно с кафедрой иммунологии РГМУ (Л.В. Ковальчук, А.С. Павлюк, Т.Ю. Ульянова), показали, что введение полудана приводило к значительному усилению активности естественных киллеров, исходно сниженной у больных офтальмогерпесом. Исследования влияния полудана на иммунологические показатели в системе in vitro показывают, что препарат стимулирует не только естественную цитотоксичность (рис. 3), но и функционирование других иммунокомпетентных клеток, в регуляции активности которых существенную роль играет интерферон [7, 9]. Впервые установлено антиапоптозное влияние полудана на культуру лимфоцитов [12]. На основе соединения полудана с аутокровью больного разработана (совместно с Е.А. Каспаровой) экспресс-аутоцитокинотерапия, позволившая повысить эффективность лечебных мероприятий при тяжелых формах герпес-вирусного кератоиридоциклита [8] (рис. 4).
Методика применения реаферона сходна с таковой при использовании полудана, терапевтическая эффективность ее несколько ниже, однако побочные аллергические реакции встречаются чаще.
В комплексном лечении стромальных форм ГК с определенным успехом используют иммуномодуляторы – тималин, тактивин, левамизол, ликопид, нуклеинат натрия и др.
В процессе изучения находятся следующие отечественные интерфероногены и иммуномодуляторы: ридостин, циклоферон, амиксин, ларифан, xeлeпин, актимол и дp. [5]. Клинические испытания первого отечественного химиопрепарата для перорального применения бонафтона не подтвердили его терапевтическую эффективность, но свидетельствовали о токсичности препарата [7].
Наш опыт подтверждает необходимость использования при лечении ГК минимума лекарственных средств помимо противовирусных препаратов: инстилляций мидриатиков, растворов антибиотиков или антисептиков при наличии патогенной микрофлоры в мазке с конъюнктивы или профилактически при обширных язвенных дефектах. Опыт показывает, что медикаментозная аллергия развивается как вследствие индивидуальной непереносимости противовирусных средств, так и при перегруженности лечения антибиотиками, витаминными препаратами и т.д. В этих случаях необходимо определить минимум хорошо переносимых противовирусных средств (растворы пирогенала или полудана), внутрь назначить антигистаминные препараты, местно – примочки с раствором борной кислоты и инстилляции кромогликата натрия (лекролина). Применение кортикостероидов противопоказано при язвенных формах ГК. В то же время, учитывая, что герпес-вирусная инфекция роговицы сопровождается целым рядом местных иммунных реакций, применение кортикостероидов показано в качестве патогенетической терапии при стромальных формах, протекающих без изъязвления. Мы предпочитаем в таких случаях применять инстилляции 0,01% дексаметазона “под зонтиком” противовирусной терапии через 1–2 нед после ее начала. Использование больших доз кортикостероидов (субконъюнктивальные инъекции) без должного противовирусного прикрытия способно привести к тяжелейшим последствиям вплоть до гибели глаза (перфорация роговицы, вторичная глаукома, гнойный иридоциклит, эндофтальмит).
При всех успехах противовирусной терапии у 30–35% больных с герпетическими кератоиридоциклитами не удается добиться излечения медикаментозным путем. В этих случаях лечение необходимо дополнять микрохирургическими методами. Наш опыт, включающий свыше 1000 операций при активном ГК и его исходах, свидетельствует о высокой эффективности ранней послойной лечебной кератопластики. Успех операции во многом определяется использованием щадящих методик операции, радикальным иссечением зоны воспаления с помощью усовершенствованного инструментария и рациональной послеоперационной терапией (интерфероногены, ацикловир, противогерпетическая вакцинация). Купирование процесса удается у 92% больных, повышение остроты зрения в пределах 0,2–1,0 с переносимой коррекцией – у 60% больных (рис. 5).
Основой противорецидивного лечения является противогерпетическая вакцинация, показанная двум группам риска: 1) больным с наличием частых обострении ГС (1 раз и более в год); 2) больным, перенесшим лечебную кератопластику. Для вакцинации используют культуральную инактивированную герпетическую вакцину, выпускаемую Санкт-Петербургским НИИ вакцин и сывороток. Схемы вакцинации подробно описаны в нашей монографии “Офтальмогерпес”. В сочетании с вакциной местно и системно применяют интерфероногены и иммуномодуляторы. Комплексное противорецидивное лечение проводится в течение 3–5 лет, способствует прекращению (60%) рецидивов или их урежению (26% больных). Лишь у 10–11% больных частота рецидивов не изменялась.
В последние годы с целью профилактики рецидивов генитального герпеса и офтальмогерпеса предпринимаются попытки длительного лечения (свыше 1 года) ацикловиром перорально. Применение такого рода лечения при ГК нам представляется весьма проблематичным как с медицинской, так и с экономической точки зрения.
В заключение хотелось отметить, что дифференцированное и своевременное использование представленных методов и средств лечения ГК во многом решеют проблему успешного контроля и управляемости герпес-вирусной инфекции роговицы.
Литература
1. Куничева Г.С., Каспаров А.А., Вильнер Л.М., Зейтленок Н.А. Клинический опыт применения интерфероногена при лечении аденовирусных и герпетических поражениях глаз // Вестн.офтальмол. 1966; 6: 17–20.
2. Kaufmnan H.E. Nesburn А.В., Maloney S.D. DU therapy of herpes simplex // Arch.Ophthalmol. 1962; 67 (5): 583–91.
3. Tommila V. Treatment of dendritic keratitis with interferon // Aсta Ophthalmol. 1963; 41 (5): 478–82.
4. Баринский И.Ф., Шубладзе А.К., Каспаров А.А., Грибенюк В.Н. Герпес (этиология, диагностика, лечение), М., Медицина, 1986; 269.
5. Ершов Ф.И. Антивирусные препараты. М., Медицина, 1998; 192.
6. Каспаров А.А. Значение индукторов интерферона в современной противовирусной терапии герпетической болезни глаз // Вести.офтальм. 1972; 2: 63–7.
7. Каспаров А.А. Офтальмогерпес. М., Медицина, 1994; 224.
8. Каспаров А.А., Каспарова Евг.А. Локальная экспресс-ауто-цитокинотерапия (ЛЭАКЦТ) – перспективное направление в противовирусной иммунотерапии заболеваний глаз // В кн.: Актуальные проблемы инфекционной патологии глаз, Уфа, 1999; 28–30.
9. Краснов М.М., Каспаров А.А., Воробьева О.К. и др. Полудан в лечении вирусных заболеваний глаз // Вестн. офтальмол. 1997; 5: 35–9.
10. Майчук Ю.Ф. Вирусные заболевания глаз. М., Медицина, 1982; 272.
11. Каспарова Е.А. Клинические особенности и иммунотерапия осложненных форм аденовирусного кератоконъюнктивита: Автореф. дис. канд.мед.наук, М., 1998.
12. Митягина О.Н., Павлюк А.С. Влияние иммуномодулятора “полудана” на клеточную регенерацию и состояние апоптоза в эксперименте// Тезисы 1-го российского симпозиума по рефракционной хирургии, М., 1999; 66.
В последние годы в мире особую проблему представляют аллергические заболевания органа зрения: глаза вовлекаются в аллергический процесс почти в каждом втором случае. Наиболее распространенным заболеванием аллергической природы является аллергический конъюнктивит. В статье обсуждаются клиника и лечение различных клинических форм аллергического конъюнктивита. Лечение пациентов с аллергическим конъюнктивитом предусматривает в качестве обязательных элементов предотвращение контакта с аллергеном и инстилляции в конъюнктивальную полость глазных капель противоаллергической направленности. Выбор конкретного препарата из достаточно большого их перечня во многом определяется характером клинического течения аллергического конъюнктивита. Так, при остром течении (поллинозный конъюнктивит, обострение инфекционно-аллергического, весеннего и хронического круглогодичного конъюнктивита) терапию начинают с инстилляций антигистаминных препаратов (Аллергодил ® ). При хроническом течении препаратами первого ряда являются стабилизаторы мембран тучных клеток (кромогликаты и др.) или глазные капли, обладающие комбинированным эффектом (олопатадин, кетотифен). В целом рациональный выбор противоаллергических глазных капель из достаточно большого их арсенала лежит в основе успешного лечения таких больных.
Ключевые слова: аллергический конъюнктивит, поллиноз, антигистаминные препараты, азеластин.
Для цитирования: Бржеский В.В. Аллергический конъюнктивит: путеводитель для офтальмолога амбулаторного звена. РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;26(1(II)):74-79.
St. Petersburg State Pediatric Medical University
In recent years, allergic eye diseases have become an actual problem worldwide: the eyes are involved in the allergic process in almost every second case. The most common allergic disease is allergic conjunctivitis. The article discusses the clinical picture and treatment of various forms of allergic conjunctivitis. Treatment of patients with allergic conjunctivitis always includes preventing contact with the allergen and intraconjunctival instillation of antiallergic eye drops. The choice of a particular drug is largely determined by the nature of the clinical course of allergic conjunctivitis. The therapy of the acute form of the disease (pollinosis, acute contagious conjunctivitis, spring and chronic perennial allergic conjunctivitis) starts with instillations of antihistamines (Allergodil ® ). The first-line agents used for the treatment of chronic conjunctivitis are mast cells stabilizers (cromoglycates, etc.) or eye drops with a combined effect (olopatadine, ketotifen). In general, the rational choice of antiallergic eye drops is the basis for the successful treatment of such patients.
Key words: allergic conjunctivitis, pollinosis, antihistamines, azelastine.
For citation: Brzhesky V.V. Allergic conjunctivitis: a guide for the outpatient ophthalmologist // RMJ. Medical Review. 2018.
№ 1(II). P. 74–79.
В статье обсуждаются клиника и лечение различных клинических форм аллергического конъюнктивита. Рассмотрены возможности применения антигистаминных препаратов (азеластин).
В последние десятилетия отмечается интенсивный рост распространенности заболеваний аллергической природы. В настоящее время они занимают 3-е место после сердечно-сосудистой и онкологической патологии, а в некоторых экологически неблагоприятных регионах выходят на 1-е место [1]. Сегодня аллергию называют болезнью цивилизации: в большинстве экономически развитых стран удельный вес населения, страдающего аллергическими заболеваниями, значительно выше, чем в развивающихся и слаборазвитых странах.
Особую проблему представляют аллергические заболевания органа зрения: глаза вовлекаются в аллергический процесс почти в каждом втором случае [2]. Наиболее распространенным заболеванием аллергической природы является аллергический конъюнктивит: им страдают примерно 15% всего населения экономически развитых стран [2, 3]. Реже встречаются аллергические блефарит, дерматит век, кератит, ирит, увеит, ретинит и неврит зрительного нерва.
Основные клинические формы аллергического конъюнктивита [3–5]:
сезонный аллергический (поллинозный);
крупнопапиллярный;
лекарственный аллергический;
весенний кератоконъюнктивит (весенний катар);
инфекционно-аллергический кератоконъюнктивит;
хронический аллергический.
Клиника и лечение
Поллинозный конъюнктивит представляет наибольшую значимость из числа перечисленных. Подъем заболеваемости им соответствует периодам опыления растений. Для средней полосы России выделяют три таких периода:
весенний (конец апреля — начало мая) — 7% больных;
летний (начало июня — конец июля) — 75% больных;
летне-осенний (конец июля — середина сентября) — 6,3% больных.
Клинические признаки поллинозного конъюнктивита также регистрируют более чем у 90% пациентов с общим поллинозом (ринит, бронхиальная астма и пр.) [3, 4].
Клинический поллинозный конъюнктивит характеризуется острым началом с ураганным развитием роговичного синдрома, зудом век и выраженным хемозом конъюнктивы, обычно на обоих глазах (рис. 1). В тяжелых случаях в процесс вовлекается роговица, на лимбе формируются инфильтраты с тенденцией к слиянию и изъязвлению. Реже конъюнктивит протекает хронически с легким жжением за веками и умеренными проявлениями роговичного синдрома, но с фолликулезом конъюнктивы.
Заключение
Таким образом, лечение больных с аллергическим конъюнктивитом предусматривает предотвращение контакта с аллергеном и инстилляции в конъюнктивальную полость противоаллергических глазных капель. Что же касается выбора конкретного препарата из достаточно большого их перечня, то он во многом определяется характером клинического течения аллергического конъюнктивита (рис. 7). Так, при его остром течении (поллинозный конъюнктивит, обострение инфекционно-аллергического, весеннего и хронического круглогодичного конъюнктивита) терапию начинают с инстилляций антигистаминных препаратов (Аллергодил ® и др.).
При хроническом течении конъюнктивита препаратами первого ряда являются стабилизаторы мембран тучных клеток (кромогликаты и др.) или глазные капли, обладающие комбинированным эффектом (олопатадин, кетотифен) [19].
Безусловно, в ходе лечения больных с различными клиническими формами аллергического конъюнктивита в ряде случаев представляется целесообразным комбинировать препараты различных групп, а в случаях торпидного течения заболевания — дополнять терапию инстилляциями кортикостероидов, циклоспорина А и системной терапией [20].
В целом рациональный выбор противоаллергических глазных капель из достаточно большого их арсенала лежит в основе успешного лечения таких больных.
Воспаление, которое затрагивает конъюнктиву и роговицу глаза, называется кератоконъюнктивит. Оно часто встречается у пациентов офтальмологов. Это происходит из-за того, что конъюнктива быстро реагирует на внешние и внутренние факторы — развивается воспалительный процесс.
Кератоконъюнктивит может быть острым или хроническим. Некоторые разновидности заразны и передаются воздушно-капельным или бытовым путем.
Причин развития заболевания множество. Они могут быть инфекционными или неинфекционными.
В первом случае кератоконъюнктивит вызывают патологические микроорганизмы: вирусы, бактерии, грибки или паразиты. Неинфекционные формы развиваются в результате аллергии, из-за попадания инородного тела на слизистую оболочку, длительного приема кортикостероидов. Заболевание развивается при неправильном уходе за контактными линзами.
Иногда кератоконъюнктивит является симптомом другого заболевания, например, гриппа, краснухи, синдрома Шегрена или ревматоидного артрита.
Кератоконъюнктивит бывает острым и хроническим. Для острой формы характерна выраженная симптоматика, которая включает повышенную температура тела.
Если долгое время откладывать лечение, заболевание становится хроническим. В этом случае ухудшается структура глаза, начинается патологическое изменение тканей. На более поздних стадиях затрагиваются другие системы органов, ухудшается зрение.
Кератоконъюнктивит делится на виды по причинам, которые провоцируют его развитие. Рассмотрим наиболее распространенные виды.
Возникает при попадании аллергена на слизистую оболочку глаза. В зависимости от вида аллергенов, бывает:
Весенний кератоконъюнктивит. Развивается при контакте с пыльцой растений, которой особенно много весной во время активного цветения.
Всесезонный кератоконъюнктивит. Появляется при контакте пациента с бытовыми аллергенами: шерстью или частичками кожи животных, пылью и другими.
Лекарственный кератоконъюнктивит. Возникает при появлении аллергии на некоторые виды медикаментов, например, на глазные капли.
К характерным симптомам относится резь в глазах, усиление слезотечения, краснота слизистой оболочки, отечность век.
Диагностика включает определение аллергена, который провоцирует воспаление конъюнктивы. Необходимо ограничить или полностью исключить с ним контакт пациента. Врач подбирает антигистаминные препараты и комплексы, которые помогают укрепить иммунитет. Есть затянуть лечение аллергической формы, быстро разовьются осложнения.
Развивается при активности вируса простого герпеса. Чаще всего встречается герпетический кератит, иногда острый конъюнктивит.
Лечение предполагает курс противовирусных и противовоспалительных препаратов, которые включают глазные капли или мази. Врач подбирает иммуномодуляторы для усиления иммунной системы пациента.
Заболевание провоцируют аденовирусы, входящие в состав естественной микрофлоры организма. Они активизируются при ослаблении иммунитета. Обычно сначала возникает фарингит, после которого развивается кератоконъюнктивит.
Аденовирусный кератоконъюнктивит заразен, передается воздушно-капельным путем. Без своевременно начатого лечения развиваются осложнения: пневмония, ангина, отит. Иногда наблюдается ухудшение зрения, слепота.
Для лечения аденовирусной формы врач назначает противовирусные препараты. При наличии осложнений подбираются противогерпетические или антигистаминные лекарства. Для уменьшения воспаления нужно принимать глюкокортикостероиды.
Развивается, когда вирусы проникают в конъюнктивальный мешок или в роговую оболочку. Очень заразная форма, лечение которой требует назначения курса противовирусных лекарств с широким спектром действия.
Для уменьшения острого воспаления при эпидемическом вирусном кератоконъюнктивите врач назначает антигистаминные препараты в виде таблеток или глазных капель. При появлении высыпаний добавляют кортикостероиды. Подбирается иммунокорректирующая терапия, которая исключает риск рецидива эпидемического кератоконъюнктивита.
Развивается при нарушении выработки слезной жидкости. На конъюнктиве появляются нити из эпителиальных клеток длиной до 15 мм, слизистая краснеет. Постепенно отслаивается эпителий на роговице, появляются эрозии, слизистая мутнеет. Из-за этого зрение начинает ухудшаться. При синдроме сухого глаза пациент страдает от сильного жжения в глазах, зуда.
Лечение, в первую очередь, направлено на облегчение симптомов. Врач подбирает увлажняющие капли, витаминные комплексы.
Заболевание провоцируют колонии бактерий, которые скапливаются на слизистой оболочке глаз. Для его лечения используются антибиотики, противовоспалительные или антибактериальные капли. Необходимо провести системное лечение хламидиоза.
Это фликтенулезный кератоконъюнктивит, возникающий при туберкулезе. На роговице появляются светлые узелки, которые постепенно становятся небольшими язвами. Требует комплексной терапии, при которой устраняется основное заболевание. При выраженных дефектах роговицы пациенту может потребоваться кератопластика.
Как правило, заболевание сначала поражает один глаз, затем, при отсутствии лечения, распространяется на второй. В зависимости от вида кератоконъюнктивита, симптомы могут отличаться. К основным признакам относятся:
При аллергической форме наблюдается обильное слезотечение. Для сухого кератоконъюнктивита характерна сильная сухость в глазах.
При появлении первых симптомов рекомендуется сразу обратиться к офтальмологу. Он проводит первичный осмотр, собирает анамнез и оценивает симптомы. После этого назначаются диагностические процедуры для уточнения причин развития кератоконъюнктивита. Они включают:
При выявлении сопутствующих заболеваний пациенту потребуется консультация фтизиатра, эндокринолога или терапевта.
Терапия зависит от причин заболевания. Врач назначает лечение только после предварительной диагностики.
Для лечения вирусного или инфекционного кератоконъюнктивита подбирается курс антибиотиков или противовирусных препаратов. Для лечения грибка назначаются противомикозные составы. Самостоятельно подбирать лекарства нельзя, так как можно усугубить состояние.
Лечение сухого кератоконъюнктивита предполагает активное увлажнение слизистой оболочки глаз. Под воздействием капель восстанавливается глазная пленка. Аллергическая форма требует исключить контакт с аллергенами, пропить курс антигистаминных препаратов и витаминных комплексов.
Для снижения симптоматики применяются глазные мази и капли, которые быстро устраняют жжение, резь и другие признаки болезни. Хороший вариант — раствор Окусалин, который уменьшает воспалительный процесс, успокаивает раздражение и облегчает состояние пациента в целом.
Читайте также: