Акантамебный кератит лечение майчук

Обновлено: 28.03.2024


Для цитирования: Майчук Ю.Ф. Новое в эпидемиологии и фармакотерапии глазных инфекций. РМЖ. Клиническая офтальмология. 2000;1(2):48.

Эпидемиология инфекционных кератитов

и конъюнктивитов
Наблюдения последних лет свидетельствуют о серьезных сдвигах в эпидемиологии инфекционных поражений глаз. Наиболее тревожными являются данные о резком повышении роли контактных линз в возникновении язвенных поражений роговицы. Считается, что в США от 27 до 33% всех бактериальных кератитов связано с ношением контактных линз [1]. По мнению S. Pflugfelder, вероятность риска бактериального кератита при ношении контактных линз составляет 0,21% в год, увеличиваясь в 10–15 раз у тех, кто оставляет линзы на ночь [2]. По другим данным, из 1500 носивших контактные линзы язва роговицы возникала у 0,8% [3]. По нашим наблюдениям, почти все больные поступившие с тяжелой язвой роговицы, вызванной синегнойной палочкой, пользовались контактными линзами, нарушая указания по их ношению или хранению. Длительное ношение контактных линз (более 24 ч) приводит к повышению десквамации роговичного эпителия и возникающая эпителиопатия (микроэрозия) способствует адгезии синегнойной палочки. Показано, что чем хуже транспорт кислорода через линзу, тем сильнее десквамация эпителия и тем больше вероятность адгезии синегнойной палочки [4]. Соотношение возбудителей язвенных поражений в наибольшей достоверности выражают следующие цифры: стафилококк – 45%, стрептококк – 12%, синегнойная палочка – 10%, грибы – 7%, акантамебы – 1,6% [20], а при язвах роговицы у детей: стафилококк – 43,7%, стрептококк – 18,8%, синегнойная палочка – 9,4%, грибы – 17,2% , акантамебы – 1,6% [5].
В целом в последнее время отмечается сдвиг в сторону увеличения удельного веса грамотрицательных возбудителей: так, по исследованиям в США, соотношение грамположительных и грамотрицательных возбудителей бактериальных кератитов с 81,8%/18,2% в 1993 г. изменилось до 51,4%/48,6% в 1997 г. [6].
Другой особенностью бактериальных язв роговицы является большое число штаммов возбудителей, устойчивых к аминогликозидам: так, по некоторым данным, 63,6% возбудителей были устойчивы к гентамицину [7]. Особую тревогу вызывают сведения о нарастании устойчивости к новым антибиотикам хинолоновой группы. По результатам исследований в США, число штаммов стафилококка, устойчивых к ципрофлоксацину возросло с 5,8% в 1993 г. до 35% в 1997 г., а к офлоксацину соответственно с 4,7 до 35% [6]. В Индии было выделено 22 штамма синегнойной палочки, устойчивых к ципрофлоксацину [7]. Интересно, что из них 90,9% были чувствительны к амикацину. Считается, что широкое применение внутрь ципрофлоксацина в общей медицинской практике привело к скачку числа устойчивых возбудителей до 76–82% [6].
Показано, что ношение контактных линз является фактором риска грибковых кератитов; но особого внимания заслуживают сведения о том, что с линзами связано до 85–86% акантамебных кератитов [8, 9]. Медленное развитие акантамебных кератитов, слабые возможности диагностики и трудности химиотерапии приводят к тому, что распознаются они обычно в далекозашедших случаях или после кератопластики [10]. В практическом плане заслуживают внимания исследования, выявившие вторичную бактериальную инфекцию при акантамебном кератите от 10 [9] до 58% больных [11]. Это позволило предположить, что вторичная микрофлора играет патогенетическую роль в развитии акантамебного кератита: бактерии служат источником питания для амеб до тех пор, пока некроз стромы не сделает доступным для питания продукты разрушения роговицы [12].
Большие возможности в раннем распозновании герпетических, грибковых и акантамебных кератитов открывает новый метод – конфокальная прижизненная микроскопия роговицы [12].
Эпидемиологические исследования последних лет подтверждают, что вездесущие аденовирусы, число серотипов которых уже достигает 50, встречаются в мире повсеместно. Поражают как взрослых так и детей, но, главное, исследования показали, что серьезным и частым последствием аденовирусных конъюнктивитов является синдром сухого глаза (ССГ). Если в 1995 г. мы предполагали, что примерно у 20% больных, перенесших аденовирусную инфекцию глаз, развивается ССГ [13], то последние исследования, выполненные совместно с Е.В. Яни, показали, что нарушение слезоотделения выявляется в легкой степени у 21% и в тяжелой степени у 22% больных.
Эпидемиологический геморрагический конъюнктивит (ЭГК) после пандемии 1969–1970 гг. напоминал о себе небольшими вспышками в мире в 1981 и 1991 гг. Однако эпидемиологическая настороженность должна оставаться, так как единичные случаи в последние годы наблюдались во Флориде (США) и Москве.
Лечение инфекционных заболеваний глаз представляет большие трудности и всегда должно быть комплексным, включающим средства как специфической (антибактериальные, противовирусные, антигрибковые, антипаразитарные средства), так и патогенетической (противовоспалительные и антиаллергические, метаболического воздействия, иммунотерапии и др.) терапии. Остановимся на особенностях применения некоторых препаратов, поступивших в практику в последние годы.
Антибактериальные средства
Глазные капли и глазная мазь с 0,3% тобрамицина (тобрекс) нашли широкое применение в офтальмологической практике. При язвах роговицы средней тяжести, обычно вызванных стафилококком или стрептококком, глазные капли тобрекс применяют 6–8 раз, а глазную мазь – 3–4 раза в сутки. При тяжелой язве роговицы, вызванной синегнойной палочкой или агрессивной кокковой инфекцией и угрожающей перфорацией роговицы, глазные капли тобрекс применяют методом форсированных инстилляций: в течении суток в первые 2 ч инстилляции производятся каждые 15 мин, затем каждый час; начиная со вторых суток – каждые 2 ч; в последующие сутки – каждые 3 ч [8]. При акантамебном кератите мы используем капли тобрекс 3–4 раза в сутки в сочетании с инстилляцией суспензии кетоконазола или хлоргексидина 3 раза в сутки. При бактериальных блефаритах применяют глазную мазь тобрекс
2 раза в сутки. В профилактике инфекции при хирургических вмешательствах на роговице была убедительно показана эффективность тобрекса на примере инстилляций глазных капель после эксимерлазерной рефракционной кератоэктомии.
Совместными усилиями МНТК “Микрохирургия глаза” и Московского НИИ ГБ им. Гельмгольца разрабатываются комплексные глазные капли, включающие 0,3% тобрамицина (С.Н. Багров, Л.А. Кононенко и др.).
Глазные капли окацин содержат 0,3% ломефлоксацина, высокоэффективного антибиотика широкого спектра действия из группы хинолонов. Оказывает выраженный терапевтический эффект в лечении тяжелых язв роговицы, в том числе вызванных синегнойной палочкой и гонококком (инстилляция 6–8 раз в сутки), в лечении стафилококковых, стрептококковых и других бактериальных язв роговицы (инстилляция 6 раз в день), в лечении бактериальных конъюнктивитов и блефаритов, в профилактике инфекции при травме роговицы и хирургических вмешательствах на роговице. Глазные капли окацин эффективны также в лечении хламидийных конъюнктивитов (инстилляция 4–6 раз в сутки).
Лабораторное выделение возбудителя и определение чувствительности помогает в правильном подборе антибиотиков, но занимает много времени. В случаях тяжелых язвенных поражений роговицы необходим ургентный выбор антибиотикотерапии, так как драматическое течение может уже через 1–2 дня привести к перфорации роговицы. Следует учитывать, что монотерапия ципрофлоксацином гарантирует до 90% положительных результатов [6], а применявшаяся в США с 1978 г. как стандартная методика сочетания гентамицина и цефазолина – максимум 96% [14]. Видимо, сегодня следует считать наиболее перспективной комплексную терапию, включающую два антибиотика – окацин и тобрекс. В особо тяжелых случаях необходима дополнительная антибактериальная терапия: парабульбарное введение тобрамицина и системное применение одного из хинолоновых антибиотиков.
Витабакт – 0,05% пиклоксидина – антисептик с широким антибактериальным спектром действия. Витабакт эффективен против многих видов бактерий, вызывающих такие широко распространенные заболевания глаз, как конъюнктивиты, хронические и подострые, блефароконъюнктивиты, блефариты. Витабакт обладает мягким действием и хорошо переносится.
Колбиоцин – антибактериальный препарат, выпускаемый в виде глазных капель и мази. Колбиоцин включает 3 антибиотика: хлорамфеникол, колистин, ромететрациклин. Такое сочетание обеспечивает хороший антибактериальный эффект. Препарат активен против грамположительных и грамотрицательных бактерий, спирохет, хламидий, микоплазм, риккетсий и других возбудителей [15]. Применяется в лечении конъюнктивитов, блефаритов, кератитов, в профилактике инфекции конъюнктивы и роговицы.
Комбинированные средства, включающие антибиотик
и кортикостероид
Гаразон – глазные капли, включающие гентамицин (0,3%) и бетаметазон (0,1%). Обладают двойным действием – широким антибактериальным и мощным противовоспалительным. Бетаметазон обеспечивает более высокую противовоспалительную активность, чем преднизолон и гидрокортизон. Применяют при инфекционно-аллергических конъюнктивитах и краевых кератитах, конъюнктивитах, блефаритах. Как и другие препараты, содержащие кортикостероиды, гаразон противопоказан при язвах роговицы, при вирусных кератитах и конъюнктивитах. Наиболее часто гаразон используют для ведения послеоперационного периода (после экстракции катаракты с имплантацией искусственного хрусталика или без нее, после антиглаукоматозных операций, обработки ранений глаза, хирургических вмешательств на придатках глаза). Гаразон назначают начиная со 2 дня после операции и отменяют после стихания воспалительных явлений – через 2–4 нед, в зависимости от тяжести вмешательства.
Тобрадекс – глазные капли, включающие тобрамицин (0,3%) и дексаметазон (0,1%). Антибиотик обеспечивает широкий спектр антибактериального действия, а кортикостероид – мощное противовоспалительное и антиаллергическое действие. Препарат применяют при воспалительных заболеваниях глаз, когда необходимо комплексное воздействие: конъюнктивитах, блефаритах, некоторых формах кератитов, а также для профилактики инфекции и противовоспалительного действия после хирургического вмешательства на конъюнктиве и глазном яблоке.
Эубетал – глазные капли и мазь, содержащие 3 антибиотика (хлорамфеникол, колистин, ромететрациклин) и бетаметазон. Препарат оказывает выраженное антибактериальное и противовоспалительное действие. Эубетал применяют в лечении бактериальных блефаритов, конъюнктивитов, кератитов. Следует отметить, что глазная мазь эубетал оказалась наиболее эффективной в лечении хламидийных конъюнктивитов по сравнению с другими препаратами, обеспечивая выздоровление у 86% больных [15].
Противовирусные средства
Валацикловир (валтрекс) представляет собой L-валиловый эфир ацикловира. Валацикловир, как и ацикловир, активен против вируса герпеса, но превышает последний в 4–5 раз по биодоступности. Для лечения офтальмогерпеса валацикловир в форме таблеток по 500 мг достаточно применять только 2 раза в сутки в отличие от ацикловира, который назначают 5 раз в сутки [16]. Применение валацикловира внутрь в сочетании с глазной мазью ацикловира (5 раз в сутки) обеспечивает не только самый высокий терапевтический эффект, но и выраженное противорецидивное действие. В реакции бласттрансформации лимфоцитов сенсибилизация к вирусу простого герпеса снижается с 15–25% до нормального уровня (0–1%).
Локферон – человеческий лейкоцитарный a-интерферон с активностью 10 000 МЕ во флаконе, разработан и выпускается АО “Биомед” им. И.И. Мечникова [17]. Глазные капли локферона хорошо переносятся, оказывают терапевтический эффект в лечении герпетического кератита, сокращая продолжительность лечения в среднем на 4 дня по сравнению с каплями ИДУ, и в лечении эпидемического кератоконъюнктивита, сокращая продолжительность лечения в среднем на 4,3 дня по сравнению с интерфероном нативным.
Иммуномодулирующие средства
Аффинолейкин – новый отечественный биофармацевтический препарат, содержащий трансферфакторные белки, выделенные из лейкоцитов человека. Подкожные инъекции аффинолейкина в комплексной терапии герпетических кератитов позволяют сократить сроки лечения в среднем на 5–7 дней [18].
Циклолип – отечественные липосомальные глазные капли 0,2% циклоспорина – мощного селективного иммуносупрессантного препарата. Циклолип оказывает выраженный терапевтический эффект при кератопластике и в лечении воспалительных глазных болезней с доказанным или предполагаемым иммунологическим механизмом развития: увеиты, кератоувеиты, кератиты, гипопион-увеит при болезни Бехчета, склериты, синдром сухого глаза [19].
Противоаллергические и противовоспалительные средства
Аллергия играет важную роль в клинической картине многих заболеваний глаз инфекционной природы: вирусных (аденовирусный конъюнктивит, герпетический кератит), бактериальных (острый конъюнктивит), хламидийных, грибковых, паразитарных.
Аллергическая реакция в клинической картине инфекционной болезни может быть как проявлением глазной инфекции, так и реакцией тканей глаза на токсико-аллергические воздействия длительно применяемых лекарственных средств (антибиотики, противовирусные препараты, анестетики и др.).
Признаком аллергической реакции является выраженное раздражение глаза, сопровождающееся отеком и зудом век, слезотечением, отеком и гиперемией конъюнктивы, позднее развивается сосочковая гипертрофия конъюнктивы и краевой эпителиальный кератит. Такой подход к пониманию клинического течения инфекционных заболеваний глаз открывает новые возможности для построения эффективной терапии, предусматривающей дополнительное своевременное включение антиаллергических глазных средств.
Аллергодил – глазные капли 0,05% ацеластина гидрохлорида. Препарат является блокатором гистаминовых Н1-рецепторов. Кроме того, ингибирует высвобождение медиаторов воспаления из тучных клеток. Терапевтическое действие замечается уже через 15 мин, как и после инстилляции других антигистаминных глазных капель. Аллергодил оказывает терапевтическое действие как в лечении аллергических заболеваний глаз (поллинозный конъюнктивит, хронический аллергический конъюнктивит), так и в комплексном лечении острых инфекционных заболеваний глаз, сопровождающихся аллергической реакцией (аденовирусный конъюнктивит, хламидийный конъюнктивит, тяжелый кератит, кератоувеит и др.). Режим инстилляции от 2 до 4 раз в сутки.
Глазные капли сперсаллерг содержат антазолин, оказывающий антигистаминное действие, и тетризолин – сосудосуживающее. Именно такое сочетание обеспечивает наиболее быстрый и выраженный эффект. Уже в первые 3–5 мин после закапывания уменьшаются явления острой аллергической реакции, зуд век, слезотечение, гиперемия конъюнктивы, а через 15 мин в значительной степени снижаются признаки острой аллергии у 94% больных. Режим инстилляций: каждые 3 ч в острой фазе, при улучшении состояния 2–3 раза в сутки. У детей страше 2 лет достаточно закапывать сперсаллерг 1–2 раза в день.
Аломид – глазные капли 0,1% лодоксамида трометамина. Стабилизирует мембраны тучных клеток, предотвращает антигениндуцированное выделение гистамина и других медиаторов аллергии. В то же время аломид подавляет миграцию эозинофилов и выброс из них ферментов и цитотоксических факторов. Применение аломида эффективно при таких глазных аллергозах, как хронические и подострые поллинозные конъюнктивиты, а также весенний конъюнктивит, краевой кератит, аллергические конъюнктивиты, вызываемые косметикой, бытовой химией, пищевыми продуктами, лекарственными средствами, при ношении контактных линз. Глазные капли аломид оказались эффективными в комплексном лечении заболеваний с иммунным механизмом развития, таких как синдром сухого глаза, аденовирусный конъюнктивит, хламидийный конъюктивит, некоторые формы кератита и кератоувеита.
Максидекс, глазные капли и глазная мазь, содержащие дексаметазон (0,1%). Оказывает противовоспалительное и противоаллергическое фармакологическое действие. По сравнению с другими каплями дексаметазона максидекс выгодно отличается своей полимерной основой, которая создает мелкодисперсную суспензию, что обеспечивает, с одной стороны, пролонгированное действие дексаметазона и, с другой – лучшую переносимость препарата. Максидекс занимает важное место в лечении хронических конъюнктивитов, весеннего кератоконъюнктивита, комплексном лечении кератитов и увеитов без изъязвления роговицы. Максидекс эффективен в лечении поражений роговицы иммунного генеза, а также с успехом применяется при аденовирусных кератоконъюнктивитах на этапе роговичных высыпаний и при тяжелых хламидийных конъюнктивитах (в сочетании с антибиотиками).
Пренацид — глазные капли и глазная мазь, содержащие дезонид динатрия фосфат. Глюкокортикостероид для местного применения, оказывает выраженное противовоспалительное и антиаллергическое действие. Считается, что пренацид не оказывает таких негативных влияний, как повышение внутриглазного давления и задержка эпителизации роговицы. Пренацид нашел применение в лечении неинфекционных воспалительных и аллергических заболеваний глаз. Особое место занимает глазная мазь пренацид в лечении хронических блефаритов различного происхождения.
Наклоф — глазные капли, содержащие диклофенак натрия. Как и другие нестероидные противовоспалительные средства, наклоф ингибирует синтез простагландинов. Препарат уменьшает отек и гиперемию конъюнктивы, устраняет чувство боли. Наклоф обладает выраженным противовоспалительным действием и в то же время не дает нежелательных последствий, возникающих при применении кортикостероидов. По нашим наблюдениям, наклоф может применяться в комплексном лечении тяжелых инфекционных конъюнктивитов, кератитов, язв роговицы, увеитов, а также тяжелых весенних кератоконъюнктивитов. Следует подчеркнуть, что наклоф занял особое место в глазной хирургии: при эксимерлазерной хирургии роговицы, воспалительных процессах после операций по поводу катаракты, для ингибирования миоза во время операции по поводу катаракты, профилактики цистоидного макулярного отека до и после операций на глазном яблоке.

РОГОВИЦА / КЕРАТИТ / АКАНТАМЕБА / УФ-ОБЛУЧЕНИЕ / КОНФОКАЛЬНАЯ МИКРОСКОПИЯ РОГОВИЦЫ / КРОССЛИНКИНГРОГОВИЧНОГО КОЛЛАГЕНА / CORNEA / KERATITIS / ACANTHAMOEBA / UV LIGHT / CONFOCAL MICROSCOPY OF THE CORNEA / CORNEAL COLLAGEN CROSSLINKING

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Бикбова Г. М., Зайнуллина Н. Б., Усубов Э. Л.

В данной статье представлен случай акантамебного кератита, причиной которого явилось попадание водопроводной воды в оперированный глаз при промывании. Характерное клиническое течение заболевания и современный информативный диагностический метод − прижизненная конфокальная микроскопия роговицы − позволили своевременно установить акантамебный кератит . Было проведено антибактериальное, противовоспалительное лечение, впервые использован метод кросслинкинга роговичного коллагена с 0,1 % раствором рибофлавина с антисептической целью для купирования инфекционного процесса.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Бикбова Г. М., Зайнуллина Н. Б., Усубов Э. Л.

Применение сандостатина и малых доз постоянного электрического тока для профилактики и лечения посттравматического панкреатита

К вопросу дифференциальной диагностики язвы роговицы различной этиологии у детей (клинический случай)

This article presents a case of Acanthamoeba keratitis caused by rinsing an operated eye with tap water. The typical clinical manifestations and up-to-date informative diagnostic method intravital confocal microscopy of the cornea – allowed to diagnose Acanthamoeba keratitis (AK) in time. Anti-bacterial and anti-inflammatory treatment has been carried out, the method of corneal collagen crosslinking with riboflavin 0.1% solution of antiseptic has been used for the first time to cut off the infection.

© Г.М. Бикбова, Н.Б. Зайнуллина, Э.Л. Усубов, 2012

Г.М. Бикбова, Н.Б. Зайнуллина, Э.Л. Усубов СЛУЧАЙ АКАНТАМЕБНОГО КЕРАТИТА

В данной статье представлен случай акантамебного кератита, причиной которого явилось попадание водопроводной воды в оперированный глаз при промывании. Характерное клиническое течение заболевания и современный информативный диагностический метод - прижизненная конфокальная микроскопия роговицы - позволили своевременно установить акантамебный кератит. Было проведено антибактериальное, противовоспалительное лечение, впервые использован метод кросслинкинга роговичного коллагена с 0,1 % раствором рибофлавина с антисептической целью для купирования инфекционного процесса.

Ключевые слова: роговица, кератит, акантамеба, УФ-облучение, конфокальная микроскопия роговицы, кросслинкинг роговичного коллагена.

G.M. Bikbova, N.B. Zainullina, E.L. Usubov ACANTHAMOEBA KERATITIS CASE

This article presents a case of Acanthamoeba keratitis caused by rinsing an operated eye with tap water. The typical clinical manifestations and up-to-date informative diagnostic method - intravital confocal microscopy of the cornea - allowed to diagnose Acanthamoeba keratitis (AK) in time. Anti-bacterial and anti-inflammatory treatment has been carried out, the method of corneal collagen crosslinking with riboflavin 0.1% solution of antiseptic has been used for the first time to cut off the infection.

Key words: cornea, keratitis, Acanthamoeba, UV light, confocal microscopy of the cornea, corneal collagen crosslinking.

На долю заболеваний роговицы приходится около 25 % всей глазной патологии, причем их последствия нередко требуют хирургического лечения с целью восстановления оптической функции роговой оболочки [2,3]. Кератиты чаще встречаются у пациентов с ослабленным иммунитетом (вне зависимости от возраста и пола) [3]. В США ежегодно регистрируется 30 000 бактериальных язв роговицы. В России гнойные язвы роговицы занимают второе - третье места после травматических кератитов [5,6]. Интенсификация глазной хирургии (эксимерлазерная коррекция зрения, экстракция катаракты), неуклонный рост травм глазного яблока способствуют увеличению числа случаев поражения роговицы [1].

В настоящее время микрофлора стала более агрессивной и резистентной ко многим антибактериальным препаратам, в связи с этим усугубляется тяжесть инфекционного процесса в роговице [4]. При неспецифических формах кератитов - протозойных, грибковых или микст-инфекциях — вследствие тяжести клинического течения заболевания имеются сложности диагностирования, дифференциальной диагностики и методов лечения воспалительного заболевания роговицы. Acanthamoeba protozoa — один из возбудителей кератита, который имеет 2 формы: активный копирующий трофозоит и бездействующая циста [5]. Акантамёбы могут выявляться в соскобах, в биоптатах роговицы, при посеве на питательную среду (агар). В диагностике и

контроле лечения инфекционных заболеваний переднего отрезка глаза новые перспективы открывает конфокальная прижизненная микроскопия роговицы [3]. Чувствительность и специфичность диагностики данным методом по сравнению с обычными микробиологическими методами (посев на питательные среды) составляют 75 %, так как этот метод определяет характерные для заболевания измененные клетки всех структур роговицы и включения в виде осумкованных образований [7,8,9].

По данным зарубежных авторов, с целью лечения поверхностных форм кератита акантамебной этиологии применялся метод кросслинкинга роговичного коллагена. Совместное взаимодействие рибофлавина и УФ-излучения оказывает антибактериальное действие, повреждая геном микроорганизмов. Это увеличивает сопротивление ткани роговицы к ферментативному разъеданию её бактериями [7].

Под нашим наблюдением находился пациент В., 37 лет. Больному проведена эксимерлазерная операция ЬА81К по поводу близорукости средней степени левого глаза. Исход операции благоприятный, интраопераци-онных осложнений не наблюдалось. Через две недели после операции во время сверления бетона в левый глаз попала пыль, после чего больной промыл глаз водой. На следующий день возникли покраснение, жжение, боль и снижение зрения в этом глазу. При обращении к окулисту по месту жительства больно-

му было назначено антибактериальное лечение, которое не дало положительного эффекта.

Через месяц на консультации в поликлинике Уфимского НИИ глазных болезней был выставлен диагноз: оба глаза - миопия средней степени. Состояние после лазерной коррекции зрения. Левый глаз - стромальный кератит неизвестной этиологии. Пациент находился на стационарном лечении в 3-м микрохирургическом отделении Уфимского НИИ глазных болезней в течение 3 недель. Были проведены следующие методы исследования: визометрия, биомикроскопия, биопсия, конфокальная микроскопия на роговичном модуле (HRT-III, Heidelberg, Germany), пахи-метрия (Vizante-OCT, Carl Zeiss, Germany).

Во время пребывания в стационаре пациент предъявлял жалобы на сильную боль, светобоязнь, отсутствие предметного зрения. Объективно у больного отмечались: блефа-роспазм, смешанная инъекция, отечность роговицы и поражение её центральной зоны в виде кольцевидного инфильтрата по ходу клапанного разреза. Послеоперационный роговичный лоскут был неровным. Глубжеле-жащие среды не офтальмоскопировались.

С целью верифкации этиологии кератита пациенту проведена биопсия роговичного лоскута, при которой выявлялась только некротизированная ткань роговицы с рассеянной инфильтрацией эозинофилов, без обнаружения акантамеб.

Рис. 1. Акантамебные цисты в строме роговицы. Лазерная сканирующая конфокальная томограмма

раствора хлоргексидина впервые установлен диагноз акантамебный кератит (рис.2).

Рис. 2. Глубокий кольцевидный инфильтрат при акантамебном кератите

При контрольном осмотре на следующий день после кросслинкинга роговичного коллагена жалобы на боль и светобоязнь уменьшились, через одну - две недели практически отсутствовали, острота зрения в течение всего периода после лечения составила 0,02, не корригирует. При объективном осмотре глаз умеренно раздражен, кольцевидный инфильтрат стромы роговицы уменьшился, отмечены единичные неэпителизиро-ванные участки роговицы, роговичный лоскут прилежал, глубжележащие среды детально не просматривались. В течение месяца после процедуры кросслинкинга глаз оставался спокойным, имелось диффузное помутнение роговицы как исход воспаления.

На фоне стабильного состояния глаза была проведена плановая тотальная сквозная кератопластика с восстановлением передней камеры. Объективно в первые сутки: глаз умеренно раздражен, трансплантат хорошо фиксирован непрерывным швом, передняя камера средней глубины. В послеоперационном периоде проводилось традиционное медикаментозное лечение, направленное на профилактику вторичной инфекции, коррекцию иммунных нарушений: кортикостероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики. На протяжении 6 месяцев после операции трансплантат роговицы оставался прозрачным, роговичные швы состоятельными, острота зрения 0,1, не корригирует. При последующих осмотрах состояние глаза было удовлетворительным: роговичный шов был снят через 8 месяцев, транс-

плантат прилежал, наблюдалось частичное цисты акантамебы округлой формы. Это поз-

помутнение донорской роговицы в оптиче- волило верифицировать этиологию процесса.

ской зоне, острота зрения 0,08, не корригиру- В данном клиническом случае аканта-

ет. мебного кератита проведенная традиционная

Заключение. При отсутствии возмож- терапия оказалась недостаточной для излече-

ности установки диагноза акантамебного ке- ния резистентной формы кератита. Проведен-

ратита с использованием традиционных мето- ная с антисептической целью стандартная

дов исследования (бактериоскопия, биопсия) процедура кросслинкинга роговичного колла-

конфокальная микроскопия явилась наиболее гена показала положительный терапевтиче-

точным диагностическим методом, позволя- ский эффект в виде купирования воспали-

ющим в глубоких слоях роговицы определить тельного процесса.

Сведения об авторах статьи:

Усубов Эмин Логман оглы - к.м.н., ведущий научный сотрудник отделения хирургии роговицы и хрусталика Уфимского НИИ глазных болезней. Адрес: г. Уфа, ул. Пушкина, 90.

1. Камалов, З.Г. Заболевания роговой оболочки глаза: методические указания / З.Г. Камалов, А.М. Нугуманова, Р.А. Шамсутди-нова - Казань, 2005. - С.2-3.

2. Либман, Е.С. Состояние инвалидности по зрению в СССР, меры по её профилактике и снижению / Е.С. Либман, Т.А. Мел-кумянц // Актуальные вопросы социальной офтальмологии: сборник научных трудов. - М., 1988. - С. 105.

3. Майчук, Ю.Ф. Терапевтические алгоритмы при инфекционных язвах роговицы / Ю. Ф. Майчук // Вестник офтальмологии. -2000. - №3. - С. 35-36.

4. Малов, В.М. Современное состояние эффективности терапии гнойных язв роговицы / В.М. Малов, Степанов В.К. // Ерошев-ские чтения. - Самара, 2002. - С. 237-240.

5. Старков, Г.Л. Об эпидемиологии, профилактике и диспансеризации больных с наружными воспалительными заболевания-ми/Г.Л. Старков, Р.С.Соколова // Вестник офтальмологии. - 1988. - Т. 104, N° 1. - С. 3-5.

6. Donnell P.J. et al. Community care of corneal ulcers // Am. J. Ophthalmol. - 1992. - Vol. 114(5). - P. 531-538.

7. Pfister D.R., Cameron J.D., Krachmer J.H., Holland E.J. Confocal microscopy findings of Acanthamoeba keratitis // Am. J. Ophthalmol. - 1996. - Vol. 121(2). - Р.129-142.

8. Vaddavalli K., Prashant Garg, Savitri Sharma, Virender S.Sanguan, Ravi Thomas Role of Confocal Microscopy in the Diagnosis of Fungal and Acanthamoeba Keratitis // Ophthalmology. - Vol 118. - N.1. -2011. - Р. 29-35.

9. Yasin A. Khan, Renata T. Kashiwabuchi, Suy Anne Martins, Juan M. Castro-Comb, Sachin Kalyani, Philip Stanley,David Ffcfeier, Ashley Behrens Riboflavin and UVA Therapy for Acanthamoeba Keratitis Report of 3 Cases // Ophthalmology. - Vol. 118. - N. 2. - 2011. -P 324-330.

ПРИМЕНЕНИЕ САНДОСТАТИНА И МАЛЫХ ДОЗ ПОСТОЯННОГО ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО ТОКА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени М.Оспанова,

Настоящее исследование основано на ретроспективном анализе 63 историй болезни пациентов с травмами поджелудочной железы, лечившихся в хирургических отделениях г. Актобе с 1997 по 2011 гг. Включение сандостатина и малых доз постоянного электрического тока в комплекс лечения больных с повреждениями поджелудочной железы позволило уменьшить частоту развития посттравматического панкреатита с 79,3 до 58,8%, летальности с 20,1 до 11,8 %.

Ключевые слова: панкреатит, травма, сандостатин, профилактика.

PROPHYLAXIS AND TREATMENT OF POSTTRAUMATIC DESTRUCTIVE PANCREATITIS USING SANDOSTATIN AND SMALL DOSES OF DIRECT CURRENT

The article is based upon the retrospective analysis of 63 case histories of patients with pancreas traumas who were being treated in surgical departments of Aktobe from 1997 to 2011. The usage of sandostatine and small doses of direct current allowed to decrease incidence of posttraumatic pancreatitis from 79,3% to 58,8%, lethality from 20,1% % to 11,8 %.

Чаще всего поражение возникает при пользовании контактными линзами, преимущественно мягкими. В последнее время появились свидетельства о развитии акантамебного кератита после хирургических вмешательств на роговице [6, 7].
Диагноз подтверждается обнаружением возбудителя в соскобах или биоптатах роговицы путем посева на питательные среды, окраски различными красителями или методом иммунофлюоресценции [4].
В последние годы для диагностики акантамебного кератита все шире применяют молекулярно-биологические методы, в частности, метод полимеразно-цепной реакции (ПЦР). Метод ПЦР позволяет выявлять возбудителей акантамебного кератита при их минимальном содержании в клинических образцах — даже при наличии от 1 до 5 амеб [4].
Одним из современных методов диагностики акантамебного кератита является метод конфокальной микроскопии, позволяющий бесконтактно, in vivo, обнаружить возбудителя и его цисты в различных слоях стромы роговицы [3] (рис. 1).
Для акантамебного кератита характерно медленное развитие, одностороннее поражение. Заболевание обычно протекает тяжело, нередко осложняется вторичной бактериальной или герпесвирусной инфекцией [2]. В крайне редких случаях наблюдается стремительное острое течение [5].
В зависимости от глубины поражения роговицы, различают 5 стадий акантамебного кератита [3]:
1. Поверхностный эпителиальный кератит.
2. Поверхностный точечный кератит.
3. Стромальный кольцевидный кератит.
4. Язвенный кератит.
5. Кератосклерит.
При лечении акантамебного кератита препаратами первого выбора являются катионные антисептики в комбинации с аминогликозидными антибиотиками, а также препараты, содержащие в своем составе полигексаметиленбигуанид (ПМГБ). ПГМБ — бактерицидное вещество широкого спектра действия. За счет высокого содержания ПГМБ (0,0002%) в качестве лекарственных препаратов возможно применение раствора для обработки контактных линз ReNu MultiPlus, а также раствора для обработки контактных линз — Опти-фри, содержащего в своем составе бактерицидное вещество Aldox (миристамидопропил диметиламин) 0,0005%.
Из хирургических методов лечения в литературе описаны случаи послойной поверхностной кератопластики с применением конъюнктивального лоскута, сквозной кератопластики [8]. Наиболее радикальное и эффективное лечение включает хирургические подходы методом фототерапевтической кератоэктомии и глубокой послойной кератопластики, проведенное японскими учеными Taeneka N., Fukuda M., Hibino T. в 2007 г. [9]. Однако подобное хирургическое вмешательство было проведено, когда у пациентов уже развились III и IV стадии акантамебного кератита.
Целью данной работы явилась оценка эффективности проведения фототерапевтической кератоэктомии (ФТК) на ранних стадиях акантамебного кератита.
Материал и методы
В клинику обратилась пациентка М., 25 лет, с жалобами на боль в левом глазу, слезотечение, чувство инородного тела, снижение зрения в течение 2-х мес. Острота зрения правого глаза составила 0,06 без коррекции, с коррекцией — 1,0. Острота зрения левого глаза составила 0,03 без коррекции, с коррекцией — 0,7. В анамнезе — ношение мягких контактных линз в течение 5 лет.

Учитывая отсутствие положительного опыта медикаментозной терапии (по данным литературы и собственных исследований), было принято решение провести трансэпителиальную фототерапевтическую кератоэктомию роговицы (ФТК) на эксимер-лазерной установке Микроскан-ЦФП (Россия) в сочетании с коррекцией аметропии больного глаза с одновременным проведением ЛАЗИК на парном глазу. Сразу после операции была назначена консервативная терапия на левый глаз: окомистин — 4 раза в день на 7 дней, корнерегель — 3 раза в день на 7 дней, опти-фри — 8 раз в день на 7 дней. Также был назначен кортикостероид (дексаметазон) по следующей схеме: 1 неделя — 6 раз в день, 2 недели — 5 раз в день, 1 неделя — 4 раза в день, 2 недели — 3 раза в день, 2 недели — 2 раза в день, 1 неделя — 1 раз в день. В течение всего времени лечения кортикостероидами закапывался также арутимол 0,25% на ночь. На правый глаз был также назначен дексаметазон по схеме: 1 неделя — 3 раза в день, 1 неделя — 2 раза в день, 1 неделя — 1 раз в день. Также был назначен витабакт — 4 раза в день на 7 дней.
Следует отметить, что использование препарата для ухода за контактными линзами опти-фри в виде инстилляций не является общепринятым. Однако его применение было обосновано отсутствием других лекарственных средств в глазной форме, рассчитанных на противоакантамебное воздействие. Во время использования данного препарата проводился ежедневный контроль толерантности и эффективности терапии, подтвержденной конфокальной микроскопией, и возможной токсичности. На левом глазу на 2-е сутки после операции была поставлена лечебная контактная линза, которая была удалена на 4-е сутки после ФТК при завершении эпителизации роговицы.
Результаты и обсуждение
Послеоперационный период прошел без осложнений. При осмотре через неделю было отмечено полное отсутствие клинических жалоб, объективно — отсутствие очагов поражения на роговице (рис. 5). Было рекомендовано продолжить кортикостероидную терапию, а также была добавлена слезозаместительная терапия (систейн) в течение 2-х мес. Контрольный осмотр через 3 мес. подтвердил полное выздоровление пациентки. Острота зрения обоих глаз составила 1,0.
Акантамебный кератит трудно диагностируется, так как клинические признаки этого заболевания сходны с воспалительными заболеваниями глаз разной этиологии. Наличие в анамнезе у пациентов таких факторов риска развития акантамебного поражения глаз, как купание в водоемах и ношение мягких контактных линз, в сочетании с клиническими признаками болезни позволяют верифицировать диагноз.
Для подтверждения диагноза проводят специфическую диагностику: бактериологические и гистохимические исследования, а также различные варианты ПЦР и метод конфокальной микроскопии. Ранняя диагностика заболевания является залогом успешного лечения.
Для верификации клинического диагноза акантамебного кератита именно повторное обострение заболевания и переход ко II-й стадии должны послужить отправной точкой для врача в плане рассмотрения акантамебы как причины заболевания.
Описанный клинический случай позволяет предположить, что у данной пациентки проведенная консервативная терапия оказалась неэффективной в результате несвоевременной диагностики и, как следствие, ранней репарации роговицы и невозможности полного удаления цист акантамебы, расположенных субэпителиально.
Выводы
Применение ФТК на начальных стадиях акантамебного кератита (I, II) приводит к полному излечению пациента за счет удаления всех локализованных форм акантамебы, расположенных субэпителиально.

1. Сомов Е.Е. Клиническая анатомия органа зрения. М., 2016: 136.

4. Карит Н. Акантамебный кетатит: последствия для пользователей контактных линз. Современная оптометрия. 2014; 8:4-8.

5. Chawla F., Armstrong M, Carley F. Acanthamoeba keratitis – an increasing. Cont Lens Anterior Eye. 2014; 37(2): 120.

6. Greub G., Raoult D. Microorganisms resistant to free-living acanthamoeba. Clinical microbiology reviews. 2004; 17(2): 413-433.

7. Siddiqui R., Khan N.A. Biology and pathogenesis of Acanthamoeba. Parasites. 2012; 5:6.

8. Shoff M.E., Joslin C.E., Tu E.Y., Kubatko L., Fuerst P.A. Efficacy of contact lens systems against recent clinical and tap water Acanthamoeba isolates. Cornea. 2008; 27 (6): 713-719.

9. Аветисов С.Э., Гордеева Л.М., Григорян М.Б. Акантамебные поражения роговицы. Вестник офтальмологии. 2001; 117(5): 53-55.

10. Khan N.A. Acanthamoeba: biology and increasing importance in human health. Microbiology Reviews. 2006; 30: 564-595.

11. Скрябина Е.В., Астахов С.Ю., Коненкова Я.С., Варганова Т.С., Петухов В.П., Нохрина К.В., Днестрянская К.О. Тактика ведения пациентов с акантамебным кератитом. Офтальмологические ведомости. 2017; 10(4): 24-31.

12. Марченко Н.Р., Каспарова Е.А. Лечение акантамебного кератита. Вестник офтальмологии. 2016; 5: 110-116.

13. Goh J.W., Harrison R., Hau S., Alexander C. et al. Comparison of in Vivo Confocal Microscopy, PCR and Culture of Corneal Scrapes in the Diagnosis of Acanthamoeba Keratitis. Cornea. 2018; 37(4): 480-485.

14. Roozbahani M., Hammersmith K.M., Rapuano C.J. еt al. Acanthamoeba Keratitis Are Recent Cases More Severe? Cornea. 2018; 37(11):1381-1387.

15. Dart J.K., Saw V.P., Kilvington S. Acanthamoeba keratitis: diagnosis and treatment update 2009. American Journal of Ophthalmology. 2009; 148 (4): 487-499.

16. Page M.A., Mathers W.D. Acanthamoeba Keratitis: A 12-year Experience Covering in Wide Spectrum of Presentations Diagnoses, and Outcomes. Journal of Ophthalmology. 2013; Article ID 670242, 6 pages.

17. Chidambaram J.D., Prajna N.V., Palepu S., Lanjewar S. et al. In Vivo Confocal Microscopy Cellular Features of Host and Organism in Bacterial, Fungal, and Acanthamoeba Keratitis. American Journal of Ohhthalmology. 2018; 190(6): 24-33.

18. Nakagawa H., Takaaki H., Naohito K., Tomoko E. et al. Number of Bacteria and Time of Coincubation With Bacteria Required for the Development of Acanthamoeba Keratitis. Cornea. 2017; 36(3): 353-357.

19. Raghavan A., Baidwal S., Vijayaraghavan R. et al. Diagnostic Evaluation of Co-Occurrence of Acanthamoeba and Fungi in Keratitis: A Preliminary Report. Cornea. 2018; 37(2): 227-234.

20. Майчук Ю.Ф., Майчук Д.Ю. Клинические формы акантамебного кератита в свете биомикроскопии и конфокальной микроскопии. Вестник офтальмологии. 2004; 1:45-47.

21. Huang P., Tepelus T., Viskers L. et. al. Quantitative Analysis of Depth, Distribution, and Density of Cysts in Acanthamoeba Keratitis Using Confocal Microscopy. Cornea. 2017; 36(8):927-932.

22. Ross J., Sharon L., Mather W. et al. Clinical Characteristics of Acanthamoeba Keratitis Infections in 28 States, 2008 to 2011. Cornea. 2014; 33(2): 161-168.

23. Бикбов М.М., Суркова В.К., Усубов Э.Л. Акантамебный кератит и результаты его лечения. Офтальмология. 2015; 4:80-83.

24. Lim N., Goh D., Bunce C., Xing W. Comрarison of polyhexamethylene biguanide and chlorhexidine as monotherapy agents in the treatment of Acanthamoeba keratitis. American Journal of Ophthalmology. 2008; 145:130-135.

25. Carnt N., Robaei D., Watson S.L., Minassian D.C., Dark J.K. The Impact of Topical Corticosteroids Used in Conjunction with Antiamoebic Therapy on the Outcome of Acanthamoeba Keratitis. Ophthalmology. 2016; 123(5): 984- 990.

26. Rsobaei D., Carnt N., Minassian D.C., Dark J.K. The impact of topical corticosteroid use before diagnosis on the outcome of Acanthomoeba Keratitis. Ophthalmology. 2014; 121(7):1383-1388.

27. Майчук Д.Ю., Чилингарян Л.Б., Кишкин Ю.И., Майчук Н.В. Хирургическое лечение акантамебного кератита методом фототерапевтической кератоэктомии. Анализ проблемы и клинический случай. Офтальмохирургия. 2010; 6:47-52.

Читайте также: