Александрова а в рентгенологическая диагностика туберкулеза органов дыхания

Обновлено: 18.04.2024

Гусаров Ю.В., Гусаров В.В.
Научный руководитель: к.м.н., доцент Илясова Е.Б.
ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Минздрава России
Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии им. профессора Н.Е. Штерна

Резюме

С помощью рентгенологического исследования и компьютерной томографии проводился анализ патологических симптомов туберкулеза легких при типичной и нетипичной его локализации.

Ключевые слова

рентгенография, линейная томография, компьютерная томография, туберкулез легких различной локализации

Статья

Цель исследования: выявление особенностей рентгенологического исследования при диагностике ТБЛ типичной и нетипичной локализации.

Результаты. Анализ проведенных методов рентгенологического исследования при ТБЛ показал следующее. Отмечено, что выявлению дополнительных признаков ТБЛ в области верхушках легких способствует дополнительное использование рентгенография в наклонном положении по Флейшнеру. Во всех случаях расположения патологического процесса в средних и нижних легочных полях уточнению изменений, полученных при рентгенографии, способствовало дополнительное применение линейной томографии в прямой и боковой проекциях, а также на срединном срезе. Определение глубины срезов для линейных томограмм производилось после рентгенографии в боковой проекции для уточнения локализации патологического процесса. При локализации патологических изменений кзади от срединной фронтальной плоскости (S1,2,6,10) томографическое исследование проводилось в положении больного лежа на спине. При локализации изменений кпереди (S3,5,7,8), лучшие результаты были получены при обследовании больного в положении на животе. Также для отсеивания мешающих теней скелета грудной клетки при локализации изменений в верхушечно-задних сегментах (S1,2) использовалось положение лордоза лежа на спине.

При уточнении локализации ТБЛ оказалось, что типичное расположение в S1,2,6 наблюдалось в 71 случае (89,9%). Среди ТВС легких нетипичной локализации наиболее часто отмечалось расположение в S8,9,10 – в 3 случаях (3,8%). С одинаковой частотой ТБЛ локализовался в Sax – в 2 случаях (2,5%) и S4,5 – в 2 случаях (2,5%). В 1 случае (1,2%) патологический процесс располагался в дополнительной доле v. azygos.

При уточнении формы ТБЛ нетипичного расположения чаще всего встречался инфильтративный туберкулез ‑ в 5 случаях из 8 (62,5%). Наиболее часто данная форма ТВС легких локализовалась в Sax – 2 случая (40%), с одинаковой частотой в дополнительной доле v. azygos – 1 случай (20%), в S4,5 – 1 случай (20%), в S8,9,10 – 1 случай (20%). Очаговый туберкулез встречается реже – в 2 случаях из 8 (25%). С одинаковой частотой данная форма ТБЛ локализовалась в S4,5 – 1 случай (50%) и в S8,9,10 – 1 случай (50%). При ТБЛ нетипичного расположения туберкулема встретилась реже всего – 1 случай из 8 (12,5%) – с локализацией в S8,9,10 – 1 случай (100%) (Рис. 1). При установлении формы ТБЛ типичной локализации в S1,2,6 были выявлены: 28 случаев инфильтративного туберкулеза (40%), 12 случаев очагового туберкулеза (17%), 1 случай туберкулемы (1%) (Рис. 2), 30 случаев других форм туберкулеза (42%).

Оказалось, что общая рентгеносемиотика при нетипичной локализации ТБЛ без существенной разницы показателей не отличалась от типичной.

При анализе историй болезни пациентов с ТВС легких нетипичной локализации длительность лечения чаще всего составляла более 24 месяцев – 7 случаев из 8 (87,5%). Реже длительность лечения составляла менее 24 месяцев – 1 случай из 8 (12,5%). Для пациентов с ТБЛ типичной локализации в S1,2,6 чаще всего длительность лечения составляла менее 24 месяцев – 45 случаев из 71 (63%). В 26 случае из 71 (37%) наблюдался переход в другие формы туберкулеза.

Выводы:

1.При выявлении ТБЛ нетипичной локализации необходимо использование комплексного рентгенологического исследования.

2.Комплексное рентгенологическое исследование является высокоинформативным методом, позволяющим уточнить локализацию ТБЛ, позволяет оценить протяженность, форму и фазу заболевания в соответствии с принятой классификацией.

3.Нетипичная локализация ТБЛ вызывает трудности дифференциальной диагностики.

4.Наиболее часто при нетипичном расположении встречалась инфильтративная форма ТБЛ.

5.Общая рентгеносемиотика при нетипичной локализации ТБЛ без существенной разницы показателей не отличалась от признаков ТБЛ типичного расположения.

6.Выявление ТБЛ нетипичной локализации влияет на длительность лечения, которое при этом более продолжительно и составляет чаще более 24 месяцев.

Литература

1. Александрова А.В. Рентгенологическая диагностика туберкулеза органов дыхания. – М.: "Медицина", 1983. – 20 с.

2. Джазыбекова П.М. Особенности туберкулеза легких нижнедолевой локализации (обзор литературы). Вестник КазНМУ, 2012 – №3 – 176 с.

3. Соколов В. А. Томография легких и средостения: методические рекомендации для интернов, специализирующихся по рентгенологии фтизиатрии. – Свердловск: Издательство СГМИ, 1987. – 11 с.

4. Соколов В.А. Рентгеноанатомия бронхиального дерева, сосудов и сегментов легких: учебно-методическое пособие для врачей. / В. А. Соколов, В. М. Карташов, А. И. Пивень, А. В. Савельев. – Екатеринбург, 1996. – 9 с.

Рисунки

Рис. 1. Пациент Г., 38 лет. Томограмма нижних отделов правого легкого. Туберкулема S10 правого легкого в фазе распада

Рис. 2. Пациент Б., 50 лет. Ренгенограмма и томограмма верхнего отдела правого легкого. Туберкулема S2 правого легкого

Резюме

Ключевые слова

рентгенография, линейная томография, компьютерная томография, туберкулез легких различной локализации

Статья

Выводы:

3.Нетипичная локализация ТБЛ вызывает трудности дифференциальной диагностики.

4.Наиболее часто при нетипичном расположении встречалась инфильтративная форма ТБЛ.

Литература

1. Александрова А.В. Рентгенологическая диагностика туберкулеза органов дыхания. – М.: "Медицина", 1983. – 20 с.

Рисунки

1. Материалы II (XII) съезда фтизиатров. Клиническая классификация туберкулеза. Пробл. туб. 1995; 5: 53—60.

2. Хоменко А.Г. Клинические формы туберкулеза органов дыхания. В кн.: Хоменко А.Г. (ред.) Туберкулез. М.: Медицина; 1996. 186—282.

3. Соловьева И.П. Классификация туберкулеза и типовые признаки его основных клинико-анатомических форм. Пульмонология 1994; 3: 86—92.

4. Шилова М.В. Кодирование заболеваний туберкулезом и проблем, связанных с ним (в соответствии с МКБ-10). Большой целевой журн. о туб. 1999; 5: 10—11.

5. Рабухин А.Е. Туберкулез органов дыхания у взрослых. М.: Медицина; 1976.

6. Помельцов К.В. Рентгенологическая диагностика туберкулеза легких. М.: Медицина; 1971.

7. Александрова A.B. Рентгенологическая диагностика туберкулеза органов дыхания. М.: Медицина; 1983.

8. Соколов В.А. Туберкулез легких. В кн.: Розенштраух Л.С. и др. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. М.: Медицина; 1987. 592—634.

9. Абрикосов А.И. Основы частной патологической анатомии. М.: Медицина; 1950. 114.

10. Давыдовский И.В. Патологическая анатомия и патогенез болезней человека. М.: Медицина; 1956; т.1: 527.

11. Хоменко А.Г., Дмитриева Л.И., Хиккель Х.Г. Дифференциальная рентгенодиагностика диссеменированного туберкулеза и саркоидоза легких. Пробл. туб. 1989; 1: 16—21.

12. Ерохин В.В., Земскова З.С., Уварова O.A. и др. Патологоанатомическая диагностика прогрессирующих форм туберкулеза легких в связи с новой клинической классификацией. Там же 1996; 4: 32—37.

13. Струков А.И., Соловьева И.П. Морфология туберкулеза в современных условиях. М.: Медицина; 1986.

14. Авербах М.М. Туберкулома легких. М.: Медицина, 1962.

15. Рабухин А.Е., Ключарева Е.А., Кулакова A.A. и др. Клинические и эпидемиологические особенности туберкулеза в пожилом возрасте. В кн.: Рабухин А.Е. (ред.) Туберкулез легких в пожилом возрасте. М.: Медицина; 1963. 14—19.

16. Рабинович Э.А. О некоторых особенностях морфологии туберкулеза в пожилом возрасте. Там же 73—89.

Рентгенологическая диагностика туберкулеза органов дыхания. Методическое пособие: Изд-во СибГМУ, 2004. - 32 с.

Своевременная и качественная диагностика туберкулеза органов дыхания является актуальной задачей клинической рентгенологии. Современные методы лучевой диагностики, включающие обзорную рентгенографию, томографию, компьютерную томографию, ультрасонографию, играют решающую роль на всех этапах заболевания туберкулезом: при выявлении процесса, определении его распространенности, в дифференциальной диагностике с другими воспалительными процессами, при наблюдении за развитием процесса, особенно при его прогрессировании или изменении под влиянием различных методов лечения.

В данной методической разработке описаны основные методы рентгенологического исследования легких и их информативность, рентгенологическая картина и морфологические изменения при основных клинических формах туберкулеза органов дыхания, представлена дифференциальная диагностика каждой формы.

Методические рекомендации предназначены для лучевых диагностов, пульмонологов, а также интернов и студентов.

Ф.Ф. Тетенев, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГОУВПО СибГМУ, г. Томск

Актуальность темы

Современная эпидемиологическая обстановка характеризуется повышением инфицированности и заболеваемости населения туберкулезом. Туберкулез – инфекционное заболевание, которое поражает разные органы. Наиболее часто заболевание проявляется развитием инфекционного воспалительного процесса в легких, трахеобронхиальной системе, внутригрудных лимфатических узлах и плевре.

Современная и качественная диагностика туберкулеза органов дыхания представляет собой важную задачу клинической рентгенологии. Рентгенологическое исследование играет большую роль на всех этапах заболевания туберкулезом:

как метод его выявления;

как метод диагностики туберкулезного поражения, определения его протяженности, формы, фазы заболевания в соответствии с принятой классификацией;

как метод дифференциальной диагностики туберкулеза с заболеваниями органов дыхания другой этиологии;

как метод наблюдения за развитием процесса под влиянием разных методов лечения.

На основании большого клинического опыта, морфологического материала, изменяющейся в динамике рентгенологической картины туберкулезные поражения органов дыхания сгруппированы в ряд основных клинических форм заболевания, различающихся по патогенезу, течению и исходам. Клиническая классификация туберкулеза все время совершенствуется. Действующая классификация клинических форм туберкулеза утверждена на 8 съезде фтизиатров в 1973 году и адаптирована к Международной классификации болезней 10 пересмотра.

Клиническая классификация туберкулеза

А. Основные клинические формы туберкулеза

Рубрика по МКБ IX пересмотра

I. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.

II. Туберкулез органов дыхания.

Первичный туберкулезный комплекс.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

Диссеминированный туберкулез легких.

Милиарный туберкулез легких.

Очаговый туберкулез легких.

Инфильтративный туберкулез легких.

Кавернозный туберкулез легких.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

Туберкулезный плеврит (в том числе, эмпиема).

Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов и др.

Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких.

III. Туберкулез других органов и систем.

* Приказ №324 от 22.11.1995г. Минздравмедпрома РФ.

Б. Характеристика туберкулезного процесса.

Локализация и протяженность по долям и сегментам

а) инфильтрация, распад, обсеменение;

б) рассасывание, уплотнение, рубцевание.

а) с выделением микобактерий туберкулеза (БК+);

б) без выделения микобактерий туберкулеза (БК-).

В. Осложнения.

Бронхиальные свищи и др.

Г. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза;

а) органов дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезные изменения, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, бронхоэктазы, цирроз, состояние после хирургических вмешательств и пр. (137.0);

б) других органов (137.1 - 137.4).

Диагностика, установление клинической формы легочного туберкулеза, протяженности фазы процесса базируются на данных рентгенологического обследования.

В руководстве изложены основы дифференциальной рентгенодиагностики заболеваний бронхов, легких, плевры, средостения и диафрагмы с помощью рентгенологического исследования. Дан анализ основных разновидностей рентгенологических картин и соответствующих им заболеваний. В первом томе рассмотрено значение затемнения легкого в зависимости от анатомических границ, формы и распространенности процесса.

Для рентгенологов, пульмонологов, фтизиатров, онкологов.

Затемнения в пределах анатомических границ

1.3. Центральный рак легкого

1.3.2. Центральный рак левого легкого

1.3.3. Тактика при постановке диагноза центрального рака легкого

1.4.1. Разновидности и осложнения острых пневмоний

Обструктивные пневмониты туберкулезной

1.10.1. Дифференциальная диагностика туберкулеза долевой и сег-

1.11.1 Дифференциальная диагностика внутрибронхиальных добро-

Пороки, связанные с недоразвитием бронхиального

1.12.1. Дифференциальная диагностика пороков, связанных с недо-

2. Затемнения без анатомических границ

2.3.5. Пневмонии при тифах и дизентерии

2.4.1. Застой, гипостаз, гипостатическая пневмония

2.4.3. Инфаркт легкого, инфарктная пневмония

2.6.5. Криптококкоз (торулез)

2.7.3. Альвеолярный эхинококкоз

2.10. Выпот в плевральной полости

2.11. Системная красная волчанка

2.12. Синдром Гудпасчера

3. Округлые затемнения

Периферический рак легкого

3.3.1. Рентгенологическая семиотика фаз

3.3.2. Бронхиоло-альвеолярный рак

3.3.3. Специальные методы

3.4.4. Бронхографическая картина при

3.4.5. Дифференциальная диагностика туберкулом

3.5. Периферические (внебронхиальные) доброкачественные опухоли и

заполненные кисты легкого

3.5.1. Хондрома и гамартохондрома

3.5.3. Прочие опухоли и образования легкого

3.6.1. Разновидности эхинококкоза

3.6.2. Округлые фокусы хронической пневмонии и абсцессы легкого

4. Очаговоподобные затемнения,

4.4.1. Дифференциальная диагностика туберкулеза

4.5.1. Дифференциальная диагностика саркоидоза

Силикоз и силикотуберкулез

4.6.1. Дифференциальная диагностика силикотуберкулеза . . .

Метастазы злокачественных опухолей в легких

4.7.1. Дифференциальная диагностика метастазов злокачественных

опухолей в легких

4.8.1. Дифференциальная диагностика при очаговоподобных затем-

5. Милиарная диссеминация. В. А. Соколов

5.3.1. Дифференциальная диагностика милиарного туберкулеза .

5.3.2. Дифференциальная диагностика при милиарной диссеминации

Настоящая монография отличается от большинства книг, посвященных рентгенодиагностике, тем, что отправной точкой изложения является не то или иное заболевание, т. е. нозологический принцип, а зрительный образ, изображение, с которым сталкивается рентгенолог, приступая к обследованию больного. Эти изображения почти всегда иеспецифичны и тем более иепатогномоничны. Одно и то же или весьма сходное изображение может соответствовать ряду, иногда десяткам патологических процессов.

Такие изображения иногда именуют синдромами. С нашей точки зрения, это не совсем верно, поскольку синдром — это совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом. В основе одинаковых или весьма близких рентгенологических картин находятся заболевания, отличающиеся не только по патогенезу, но и по этиологии, морфологическому субстрату, клиническим проявлениям. Это образы, характер которых обусловлен природой процесса, а также скиалогическими законами, не зависящими от нозологической специфичности. Сложный путь познавательного мышления в рентгенологии начинается именно от подобного образа; его завершением является установление диагноза. Этот путь проходит ряд промежуточных этапов, предполагающих детальный и точный анализ характера изображения, включая его локализацию, структуру, протяженность, очертания, синтопию, сопоставление с анамнезом, данными клинико-лабо- раторных исследований и динамикой процесса, соотнесение образа с морфологическим субстратом, оценку функциональных данных и ряд других моментов. Переход от образа к нозологии, от анализа изображения к установлению диагноза и является предметом данной монографии.

Настоящая работа посвящена дифференциальной рентгенодиагностике заболеваний органов дыхания и средостения. Этот раздел клинической рентгенологии отличается наибольшим количеством непатогномоничных изображений, требующих порой нелегкой дифференциации. Ежегодно в нашей стране производят десятки миллионов рентгенологических исследований органов грудной клетки, в том числе флюорографические. Авторы отобрали 14 разновидностей рентгенологических картин, с которыми врачи встречаются в практической работе. В соответствии с этим книга состоит из такого же количества глав, в которых эти картины анализируются с целью уточнения патологических процессов, лежащих в их основе.

В каждом разделе дается определение понятия соответствующего изображения. Там где это уместно, показано наличие по-

В настоящей книге, как и в других изданиях, посвященных дифференциальной диагностике, авторы не смогли избежать ряда повторений, так как одни и те же заболевания могут проявляться различными рентгенологическими признаками и должны быть упомянуты в соответствующих разделах.

Каждый из пяти разделов заканчивается обширными таблицами, в которых кратко суммированы дифференциально-диагно- стические критерии, позволяющие отличить одно заболевание от другого. Эти таблицы не могут заменить чтение текста книги. Они должны лишь ориентировать читателя в нужном направлении.

В кратком списке литературы приведены в основном публикации, посвященные дифференциальной диагностике тех или иных заболеваний легких и средостения. Предметный указатель призван помочь читателю найти в обширном материале книги описание того или иного патологического процесса и характерных для него рентгенологических признаков.

Авторы надеются, что настоящая монография, отражающая их многолетний опыт работы, накопленный в ВОНЦ АМН СССР,

клиниках ЦОЛИУВ и Свердловском пульмонологическом центре, будет 'Полезна читателям и в какой-то мере позволит улучшить диагностику заболеваний, которым она посвящена. Они будут весьма признательны за конструктивные предложения и критические замечания.

1. ЗАТЕМНЕНИЯ В ПРЕДЕЛАХ АНАТОМИЧЕСКИХ ГРАНИЦ

1.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

К затемнениям в пределах анатомических границ относятся затемнения всего легкого, одной или двух долей (лобарные и билобарные), одного или нескольких сегментов одной или разных долей. Затемнения могут быть однородными или неоднородными и, как правило, отграничены от соседней ткани легкого междолевой плеврой. Естественно, при затемнении всего легкого поражение междолевой плевры не видно. Обычно поражение одностороннее, хотя в эту группу входят и такие затемнения, когда имеется поражение и другой стороны то ли в виде отсевов, то ли в форме затемнения доли, сегмента или группы сегментов коитралатеральной стороны. Такую картину могут дать:

1) центральный рак легкого;

2) острая пневмония;

3) хроническая неспецифическая пневмония;

4) ателектатические бронхоэктазы;

5) инородные тела бронхов;

6) инфильтративно-пневмонический туберкулез;

7) обструктивные пневмониты туберкулезной этиологии;

9) внутрибронхиальные доброкачественные опухоли;

10) некоторые пороки, связанные с недоразвитием бронхиального дерева.

Реже эту картину могут вызвать бронхиоло-альвеолярный рак, лимфогранулематоз легких и др.

1.2. МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для диагностики и дифференциальной диагностики затемнений в пределах анатомических границ применяются следующие методики исследования:

2. Различные варианты томографии (зонографии) с продольным и поперечным направлением размазывания в прямой, боковой и косой проекциях. На томограммах должны отчетливо определяться трахея и бронхи 1—3-го порядка.

3. Бронхография, в том числе направленная.

5. Бронхологическое исследование с взятием материала для цитогистологического исследования.

6. Трансторакальная пункция под контролем рентгеноскопии.

1.3. ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РАК ЛЕГКОГО

Центральный рак легкого—рак, возникающий из эпителия бронхов 1—3-го порядка. Различают три наиболее типичных варианта центрального рака легкого: 1) преимущественно эндобронхиальный; 2) преимущественно перибронхиальный узловатый (экзобронхиальный); 3) преимущественно перибронхиальный разветвленный рак. Как подвид эндобронхиального рака целесообразно выделить так называемый полиповидный рак. Такого подразделения мы постараемся поддерживаться при описании сегментарного рака (Т1), долевого (Т2) и рака главного бронха (ТЗ).

При рентгенологическом исследовании обращает на себя внимание не сама опухоль, а вторичные осложнения, вызванные ею, т. е. явления п н е в м о н и т а . От стадии пневмонита зависит, видим ли мы уменьшенную или увеличенную в размерах струк-

турную единицу легкого

(сегмент, долю, все легкое), наблюдаем

ли однородную единицу легкого

(сегмент, долю, все легкое), на-

блюдаем ли однородную тень или бронхоэктазы и абсцессы.

Из важнейших процессов, протекающих в легком, в котором

о б с т р у к т и в н о г о

п н е в м о н и т а , следует

ный секрет не выделяется, что приводит к расширению бронхов; 2) экссудацию: после резорбции воздуха накапливается богатый белком экссудат; 3) инфицирование: предыдущие процессы представляют идеальную почву для развития микроорганизмов. Возникает пневмония, которая переходит в хроническую стадию и клинически едва отличима от первичной пневмонии; 4) деструкцию: в дальнейшем воспаление распространяется на стенки бронха, паренхиму легкого и соединительную ткань перегородок, т. е. в гнойное расплавление вовлекается весь участок легкого.

Эти процессы, как указывает Н. Friedel (1967), закономерно ведут к разрушению легочной ткани. Разрастается соединительная ткань и наступает сморщивание.

Сама опухоль хорошо видна при рентгенологическом исследовании лишь при узловатом раке до наступления гипоэктаза и следующего за ним пневмонита. В части случаев и при наступившем пневмоните этот узел выделяется своей интенсивностью в виде очерченной так называемой тени ядра. При преимущественно эндобронхиальном раке опухоль не видна ни при просвечи-

вании, ни на обзорных снимках. На структурных томограммах в большинстве случаев выявляется коническая культя бронха и лишь при полиповидном раке — тень опухоли в просвете бронха, как правило, крупного — долевого или промежуточного.

Для систематизации изложения при описываемых типах рака легкого мы приводим описание бронхографической картины, хотя в большей части случаев, особенно при поражении бронхов 2—3-го порядка, данные бронхографии повторяют данные томографии. Положительные результаты бронхоскопии с биопсией или зондирования бронхов с взятием материала для гистологического и цитологического исследований весьма важны для диагностики. Однако наш многолетний опыт показывает, что с помощью бронхографии достоверный диагноз центрального рака легкого можно поставить и тогда, когда эндоскопическими методами не удается получить материал для исследования. К ним относятся некоторые случаи поражения сегментарных π долевых бронхов узловатым, а также разветвленным перибронхиальным раком.

При рентгенологическом исследовании (включая томографию) лимфатические узлы корней и средостения видны лишь тогда, когда они заметно увеличены. На небольшую разрешающую способность рентгенологического метода исследования в распознавании метастатически увеличенных внутригрудных лимфатических уз;:ов указывают Н. Schroder и Eichhorn (1966). Важную роль в иу определении имеет медиастинобиопсия. В настоящее время в,е большее значение для определения состояния бронхопульмональных и медиастинальных лимфатических узлов при раке легкого приобретает неинвазивный информативный метод исследования — компьютерная томография.

1.3.1. ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РАК ПРАВОГО ЛЕГКОГО

1.3.1.1. Рак верхушечного сегментарного бронха |Т1)

При узловатом раке на обзорной рентгенограмме в области проекции головки правого корня или несколько выше на фоне прозрачной (или несколько пониженной прозрачности) легочной ткани определяется средней интенсивности округлое затемнение с не совсем четкими бугристыми контурами, от которого радиально расходятся линейные тени. Это затемнение лучше определяется на томограммах в прямой и боковой (косых) проекциях. При этом удается установить отсутствие просвета верхушечного сегментарного бронха и изменения (если они уже наступили) в легочной ткани. Последние проявляются затемнением легочной ткани по типу бронхопневмонии со сливными очагами в медиальной части верхушки. На обзорных рентгенограммах и томограммах трудно найти достоверные признаки вздутия соседних отделов легких, а также уменьшения сегмента или доли в объе-

ме. При направленной бронхографии видна остроконечная культя верхушечного бронха.

При преимущественно эндобронхиальном раке верхушечного сегмента явления вздутия, гипоэктаза и пневмонита наступают значительно раньше, чем при узловатой форме. Как правило, тень самого ракового узла не выявляется. При рентгеноскопии и на обзорных снимках в медиальной части первого межреберья с захватом почти всей верхушки прослеживается средней интенсивности затемнение, которое в боковой проекции имеет форму неправильного клина, острием обращенного к корню легкого (рис. 1.1). В зависимости от фазы пневмонита пораженный сегмент может быть увеличен, уменьшен или обычных размеров. На томограммах и бронхограммах видны культя верхушечного сегментарного бронха и неизмененные соседние бронхиальные ветви, с некоторым их перераспределением в пространстве.

Иногда на томограммах можно отметить неоднородность тени, обусловленную наличием бронхоэктазов и полостей гнойной деструкции — абсцессов. В других случаях наблюдаются спадение и фиброз пораженного верхушечного сегмента: он значительно уменьшается в объеме и может быть либо не идентифицирован, либо принят за плевральные наслоения.

1.3.1.2. Рак заднего (дорсального) сегментарного бронха верхней доли |Т1)

При преимущественно эндобронхиальиой форме на рентгенограммах в прямой проекции определяется средней интенсивности более или менее однородное затемнение, занимающее латеральную часть второго—третьего межреберья. На томограмме в боковой проекции видно, что нижнезадняя граница тени проходит по междолевой щели, отделяющей VI сегмент от II. При направленной бронхографии выявляется почти четырехугольная культя II сегментарного бронха.

В части случаев в этом, как и в других сегментах, можно наблюдать картину рецидивирующего пневмонита. Это не столь редко встречающийся симптом центрального, преимущественно эндобронхиального рака легкого. При этом пневмоническое затемнение под влиянием интенсивного противовоспалительного лечения исчезает, хотя выявившаяся на бронхограммах культя бронха остается. Это свидетельствует против наличия пневмонии. Всем больным с рецидивирующими в одном и том же сегменте или доле пневмониями должно проводиться бронхологическое исследование, включающее зондирование мелких бронхов и направленную бронхографию. В большинстве случаев удается установить причину повторяющихся воспалений, т. е. эндобронхиальный рак.

Следует подчеркнуть, что рецидивирующие воспаления, так же как и вентильное вздутие, относятся если и не к начальным, то во всяком случае, к недалеко зашедшим случаям централь-

Читайте также: