Алгоритм обследования беременной женщины на листериоз
Обновлено: 19.04.2024
Листериоз относится к зоонозным инфекционным заболеваниям, имеет полиморфное клиническое течение с преобладанием поражения мононуклеаров и нервных клеток, или протекающее в ангинозно-септической форме. Листериоз имеет в основном фекально-оральный способ распространения, также листерии могут проникать в организм аэрозольным и трансплацентарным путем. По преимущественным клиническим симптомам листериоз разделяется на ангинозно-септическую, септико-гранулематозную, глазо-железистую и смешанную формы. В основе диагностики листериоза лежит определение моноцитоза в КАК и выделение возбудителя в ходе бактериологического исследования.
МКБ-10
Общие сведения
Листериоз относится к зоонозным инфекционным заболеваниям, имеет полиморфное клиническое течение с преобладанием поражения мононуклеаров и нервных клеток, или протекающее в ангинозно-септической форме. Листериоз классифицируется в зависимости от клинической картины, подразделяясь на ангинозно-септическую, глазо-железистую, септико-гранулематозную (развивается преимущественно у плода или новорожденного ребенка) и смешанную формы.
Характеристика возбудителя
Листериоз вызывает бактерия Listeria monocytogenes, представляющая собой подвижную, факультативно-анаэробную, грамположительную, короткую палочку. Листерии не образуют спор, могут внедряться в клетки и формировать капсулу, способствуя латентному течению инфекции. Во внешней среде устойчивы, легко переносят замораживание, размножатся в почве и воде, на растениях и в трупах животных при температуре от 4-6 °С. Инактивация при воздействии солнечного света происходит спустя 2-15 суток, в растворе формалина – через 20 минут. В засоленных продуктах может сохранять жизнеспособность при концентрации соли 6-20% достаточно длительное время. Спустя 5-10 минут погибают при температуре 100°С. Большинство штаммов, за редким исключением, чувствительно к антибиотикам широкого спектра действия.
Резервуаром и источником листериоза являются животные и объекты окружающей среды (вода, почва и др.). Заболевают листериозом многие домашние животные и птицы, отмечаются случаи инфекции у диких млекопитающих (грызуны, лисы, норки, еноты, копытные) и птиц (голуби). Возможно засевание бактериями рыб и морепродуктов. Выделение возбудителя происходит с испражнениями, слюной, молоком, спермой. Человек может стать источником инфекции при реализации вертикального пути заражения (от матери к ребенку перинатально и при лактации). Родильницы и новорожденные выделяют возбудителя 10-12 дней после родоразрешения.
Листериоз передается с помощью разнообразных механизмов (феально-оральный, трансплацентарный, аэрозольный) преимущественно алиментарным путем. Животные заражаются при потреблении обсемененной бактериями воды и пищи. Эпидемиологическое значение в поддержании очаговости инфекции играют кровососущие насекомые (в особенности клещи), получающие возбудителя от грызунов и других животных и распространяющие его среди здоровых особей.
Человек обычно заражается при употреблении в пищу инфицированных продуктов животного происхождения, либо при употреблении зараженной воды, свежих овощей. Возможна передача инфекции при отработке животного сырья (шерсть, пух, шкуры и др.), при этом реализуется контактный путь передачи через повреждения кожных покровов. В редких случаях отмечено заражение половым путем от человека к человеку, а также вертикальная передача от матери к ребенку. Люди обладают довольно невысокой естественной восприимчивостью к листериозу. Заболевание развивается преимущественно у лиц с ослабленным иммунитетом, пожилого или раннего детского возраста.
Патогенез листериоза
Бактерии проникают в организм через слизистые оболочки пищеварительного тракта, иногда через повреждения кожных покровов. При распространении возбудителя с кровью и лимфой проявляется лихорадочная реакция. Листерии оседают в лимфатических узлах и миндалинах, других органах. Там происходит размножение бактерий (при этом возникает соответственная местная воспалительная реакция). При активном прогрессировании в лимфоузлах и тканях внутренних органов (а у беременных женщин – в плаценте) формируются листериомы (некротические узелки). Тяжелое течение листериоза может привести к развитию сепсиса.
Симптомы листериоза
Инкубационный период листериоза может составлять от нескольких дней до полутора месяцев. Течение листериоза бывает острым, подострым, абортивным, а также хроническим – рецидивирующим. Зафиксированы случаи продолжительного бактерионосительства без выраженной клинической картины. Чаще всего листериоз протекает в ангинозно-септической форме. При этом основными проявлениями являются симптомы ангины, обычно катаральной или фолликулярной, имеющей сходное со стрептококковой ангиной течение. Такая форма листериоза имеет благоприятный прогноз, излечивается через 5-7 дней.
При развитии язвенно-пленочной ангины, сопровождающейся лихорадкой, заболевание при благоприятном течении длится 12-14 дней, могут отмечаться кашель и насморк, миндалины увеличены, резко гиперемированы и покрыты пленками. Ангина обычно сопровождается регионарным лимфаденитом. В некоторых случаях листериозная ангина (как язвенно-пленчатая, так и фолликулярная) может прогрессировать в сепсис (чаще всего у взрослых). При этом отмечается выраженная ремитирующая лихорадка, интоксикация, увеличение печени и селезенки. На коже могут отмечаться разнообразные высыпания, на миндалинах – белый налет.
Нервная форма листериоза протекает в виде менингита, менингоэнцефалита либо абсцесса мозга. Клиническое течение этих состояний при поражении листериями не отличается от такового в случае неспецифического бактериального поражения центральной нервной системы (менингеальная симптоматика – ригидность затылочных мышц: симптомы Брудзинского и Кернига, признаки энцефалита, расстройства периферической иннервации – парезы и параличи, полирадикулоневриты и т. д.).
Довольно редко встречающаяся глазо-железистая форма листериоза обычно развивается в случае контакта с больным животным. Проявляется в виде конъюнктивита на фоне общей симптоматики (лихорадка и интоксикация) и увеличения лимфатических узлов (преимущественно шейных и околоушных). При осмотре больных отмечается отечность век, глазная щель сужена, имеют место жалобы на ухудшение зрения. Лимфатические узлы увеличены, умеренно болезненны при пальпации. Листериоз в такой форме обычно длиться от месяца, до трех.
У новорожденных (и плодов при антенатальном заражении) листериоз протекает в септико-гранулематозной форме. Листериоз у беременной женщины может протекать бессимптомно либо в стертой форме, оставаясь нераспознанным. В результате происходит внутриутробное заражение плода. На ранних сроках оно, как правило, приводит к прерыванию беременности либо грубым аномалиям развития. Листериоз у новорожденных протекает крайне тяжело, отмечается лихорадка, достигающая критических цифр, выраженная интоксикация, рвота, диарея. Кожные покровы цианотичны, отмечаются розеолезно-папулезные высыпания. Имеют место тяжелые нарушения со стороны дыхания, сердечного ритма. Распространение гнойного процесса на мозговую оболочку обычно заканчивается смертью.
Листериоз в грудном возрасте первоначально протекает по типу ОРВИ, с гипертермией и катаральной симптоматикой, в дальнейшем развиваясь в бронхопневмонию или плеврит. В 15-20% случаев после выздоровления у детей сохраняются расстройства функционирования ЦНС и периферической иннервации. В некоторых случаях происходит хронизация инфекции. Течение при хронической форме характеризуется незначительной выраженностью симптоматики, больные могут отмечать кратковременное повышение температуры тела, катаральные признаки, диспепсию. В некоторых случаях выявляются симптомы хронического пиелонефрита.
Ангинозно-септический листериоз может осложняться эндокардитом. Хронический листериоз у лиц с выраженными расстройствами иммунитета может привести к генерализации я тяжелого сепсиса.
Диагностика листериоза
Листериоз нередко (в особенности в случае ангинозно-септической формы) сопровождается выраженным моноцитозом. Количество моноцитов может достигать 60-70% всех клеток белой крови. Специфическая диагностика заключается в проведении бактериологического исследования. Возбудитель выделяется из крови, ликвора, слизи из носоглотки, мазка с конъюнктивы. При необходимости для анализа берут биопсию лимфатических узлов, околоплодные воды (амниоцентез) или пунктат плаценты (биопсия хориона).
Посев производят в первые 7-10 дней заболевания. Серологическая диагностика производится с помощью РА, а также РНГА, РСК в парных сыворотках. Серологические исследования могут давать ложные позитивные результаты, ввиду близкого антигенного состава со стафилококками. В диагностике нервной формы листериоза может потребоваться консультация невролога, проведение ЭЭГ головного мозга и реоэнцефалографии, люмбальная пункция, при подозрении на развитие абсцесса - МРТ или КТ головного мозга.
Лечение листериоза
Выбор тактики лечения осуществляется в соответствии с клинической нормой заболевания. В качестве этиотропных средств хороший эффект имеют тетрациклин, доксициклин, эритромицин. Нервная форма листериоза обычно является показанием к назначению внутривенного введения бензилпенициллина натриевой соли. К препаратам резерва относятся кларитромицин и ципрофлоксацин. Глазо-железистая форма обычно лечиться с применением местных средств: каплей с сульфацетамидом и гидрокортизоновой эмульсии. При необходимости назначают дезинтоксикационную терапию, жаропонижающие и антигистаминные средства. В комплексной терапии присутствуют витамины и адаптогены.
Прогноз и профилактика листериоза
В большинстве случаев прогноз благоприятный. Ухудшение прогноза отмечается при развитии нервной формы (могут быть последствия в виде расстройства функции ЦНС и периферической иннервации, угроза летального исхода), беременности (вероятность прерывания беременности и врожденного листериоза плода). Неблагоприятный прогноз имеет заболевание у детей первого года жизни, лиц старческого возраста и больных с иммунодефицитом.
Общая профилактика листериоза включает меры санитарно-гигиенического и ветеринарного контроля над животноводческими хозяйствами, предприятиями пищевой промышленности и общественного питания, водными источниками. В качестве профилактической меры распространения инфекции грызунами производится дератизация. Беременным с целью индивидуальной профилактики рекомендовано отказаться от продуктов животного происхождения, не прошедших должную кулинарную обработку (длительное приготовление при высоких температурных режимах), или не имеющих гигиенического сертификата.
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Карнеева Ж.Н., Симонова О.И.
Представлены данные собственных исследований различных образцов на листериоз , включающих посевы мочи, мазков из цервикального канала беременных , посевы крови, мочи, мазков с кожи и из пупочной ранки у новорожденных, а также образцы плаценты. Использовался бактериологический метод (посев на питательные среды), серологический метод (реакция пассивной гемагглютинации), проводилось патологоанатомическое исследование внутренних органов погибших плодов, новорожденных и плаценты. На основании полученных данных, анализа клиники заболевания и результатов патологоанатомического исследования описаны различные формы листериоза от бессимптомного носительства до генерализованных форм.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Карнеева Ж.Н., Симонова О.И.
Современные проблемы контроля за распространением листерий и инфекциями, вызванными Listeria monocytogenes
Listeriosis
Conducted studies of various samples for listeriosis , including the crops of urine and smears from the cervical canal of pregnant women , blood culture, urine and the contents of the tracheobronchial tree in infants with pathology of respiratory organs, and also samples of the placenta. We used bacteriological method (inoculation of media), serological method, was also carried out post-mortem examination of the internal organs of dead fetuses, newborns and placentas. Based on these data, analysis of disease history and results of pathoanatomical research described various
Ж.Н. Карнеева1, О.И. Симонова2
Представлены данные собственных исследований различных образцов на листериоз, включающих посевы мочи, мазков из цервикального канала беременных, посевы крови, мочи, мазков с кожи и из пупочной ранки у новорожденных, а также образцы плаценты. Использовался бактериологический метод (посев на питательные среды), серологический метод (реакция пассивной гемагглютинации), проводилось патологоа-натомическое исследование внутренних органов погибших плодов, новорожденных и плаценты. На основании полученных данных, анализа клиники заболевания и результатов патологоанатомического исследования описаны различные формы листериоза - от бессимптомного носительства до генерализованных форм.
Zh.N. Karneeva1, O.I. Simonova2 1 Penza Institute of Advanced Medical 2 N.F. Filatov Penza Regional Children's Clinical Hospital
Conducted studies of various samples for Listeriosis, including the crops of urine and smears from the cervical canal of pregnant women, blood culture, urine and the contents of the tracheobronchial tree in infants with pathology of respiratory organs, and also samples of the placenta.
We used bacteriological method (inoculation of media), serological method, was also carried out post-mortem examination of the internal organs of dead fetuses, newborns and placentas.
Based on these data, analysis of disease history and results of pathoanatomical research described various forms of listeriosis, from asymptomatic carriage to generalized forms.
listeriosis, pregnant women, congenital infection, listerioma
Листериоз - инфекционное заболевание с лихорадкой, интоксикацией и полиморфной клинической симптоматикой. При нем преимущественно поражаются лим-фоидные органы, печень, селезенка, центральная нервная система (ЦНС), развивается мононуклеарная реакция периферической крови [1, 2].
Из 6 известных в настоящее время видов листерий (L. monocytogenes, L. ivanovii, L. innocua, L. seeligeri, L. welshi-meri, L. grayi), только L. monocytogenes патогенна для человека и животных, a L. ivanovii - только для животных. Листе-рии хорошо выживают и размножаются в окружающей среде 7.
Листериоз широко распространен среди людей в виде субклинических и клинически выраженных форм, чаще со спорадической заболеваемостью. Листериоз принято относить к оппортунистическим инфекциям, наибольшему риску заболевания подвергаются люди с различными иммунодефицитами (беременные, новорожденные, ВИЧ-инфицированные, онкологические больные, пациенты с сахарным диабетом, почечной или сердечной недостаточностью, хронической алкогольной интоксикацией, наркотической зависимостью, люди преклонного возраста) [8].
При недостаточной иммунной защите из входных ворот листерии могут распространяться гематогенно и лимфо-генно. Они проникают в ретикулоэндотелиальную систему (печень, селезенку, лимфатические узлы), в ЦНС, почки и т.д., где происходит их дальнейшее размножение с образованием листериом-гранулем (рис. 1-3).
Основными формами острого листериоза являются железистая, гастроэнтеритическая, нервная, септическая, бактерионосительство [1, 2]. Отдельно выделяют листериоз беременных и новорожденных.
Цель исследования - изучить особенности клинических проявлений листериоза у беременных и новорожденных.
Рис. 1. Врожденный листериоз. Гранулема в легком. Собственное наблюдение
Рис. 3. Врожденный листериоз. Некроз гранулемы в надпочечнике. Собственное наблюдение
Материал и методы
В 2011-2015 гг. было проведено бактериологическое обследование на листериоз у 5725 беременных и ро-
Рис. 2. Врожденный листериоз. Гранулема в сердце. Собственное наблюдение
жениц (5323 исследования мазков из цервикального канала, 2117 - посевы мочи, 402 - мазки с последа и плаценты).
В результате проведенных исследований листерии обнаружены у 11 беременных. Неблагоприятный акушерский анамнез выявлен у 4 (36,7%) пациенток, в том числе неразвивающаяся беременность (9,09%), самопроизвольные выкидыши (18,2%), преждевременные роды (9,09%). Анализ исходов беременностей показал, что в 7 (42,4%) случаях роды закончились рождением здорового доношенного ребенка, однако в родах отмечали слабость родовой деятельности (9,09%), длительный безводный период (18,2%), мно-говодие (9,09%), обвитие пуповиной (18,2%). В 2 случаях беременность закончилась преждевременными родами на сроке 33-35 нед. В одном случае родился ребенок с врожденным пороком сердца синего типа (переведен в кардиоцентр).
У 1 беременной на сроке 28 нед развилась клиника острого пиелонефрита, была диагностирована антенатальная гибель плода; в мазке из цервикального канала и при посеве моче выделена L. monocytogenes. Пациентка получила курс антибактериальной терапии ампициллином двумя циклами с интервалом 1,5 мес. В результате повторных исследований на листериоз анализы были отрицательные. При патологоанатомическом исследовании из легких погибшего плода и плаценты выделена L. monocytogenes, во внутренних органах погибшего плода (головной мозг, легкие, печень, селезенка, кишечник) обнаружены специфические гранулемы (листериомы).
Также проведено обследование на листериоз у 1628 новорожденных (в том числе недоношенных) с подозрением на внутриутробную инфекцию: посевы мазков с кожи (1628), из зева (933), из пупочной ранки (46), из глаз (810).
Ж.Н. Карнеева, О.И. Симонова ЛИСТЕРИОЗ
их матерей выявлены листерии в мазке из цервикального канала, а в сыворотке крови обнаружены антитела к листерии с ростом титра в парных сыворотках крови (1:200-1:400 в РПГА). Матери получили курс антибактериальной терапии ампициллином двумя циклами с интервалом в 1,5 мес.
У 3 недоношенных детей листерии обнаружены в мазке с кожи; углубленное обследование (бактериологические посевы крови, мочи, мазков из зева) этих пациентов и их матерей не выявило наличия листерий в других средах и патологии внутренних органов.
Таким образом, проблема листериоза остается актуальной в практике акушеров-гинекологов, неонатологов, педиатров, инфекционистов и является междисциплинарной. Листериоз беременных может протекать бессимптомно, однако в 1/3 случаев он приводит к патологии беременности и родов, а также к развитию генерализованного врожденного листериоза у плода и новорожденного. Обнаружение L. monocytogenes в клиническом материале от беременных требует проведения им этиотропной терапии, наблюдения за плодом и обследования новорожденных. Обнаружение листерий из нескольких сред (органов) у детей с множественными поражениями органов позволяет поставить диагноз генерализованной формы листериоза (в том числе врожденный листериоз).
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
1. Кареткина Г.Н. Листериоз // Леч. врач. 2008. № 9. С. 31-35.
2. Малышев Н.А., Мартынов К.А., Базарова М.В., Заикин В.Л. и др. Листериоз : Методические рекомендации № 11. М., 2001.
3. Егорова И.Ю., Кулагина С.П., Селянинов Ю.О. Анализ рабочих коллекций L.monocytogenes как составляющая эпидемиологического надзора за листериозом // Материалы VI Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. М., 2014. С. 96.
4. Зайцева Е.А. Сравнительный анализ микробиологических свойств Listeria monocytogenes, изолированных на Дальнем Востоке и в Европейской части России // Материалы V Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. М., 2013. С. 154.
5. Охотина С.В., Зайцева Е.А. Содержание метаболитов оксида азота в бактериальных суспензиях штаммов Listeria monocytogenes при культивировании в разных питательных средах // Материалы V Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням. М., 2013. С. 383.
7. Wang P., Chen H., Yang S., Xu Y. et al. A clinical analysis of 16 patients with maternal listeripsis // Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2015. Vol. 54, N 9. P. 763-767.
9. Jadhav S., Bhave M., Palombo E.A. Methods used for the detection and subtyping of Listeria monocytogenes // J. Microbiol. Methods. 2012. Vol. 88, N 3. P. 327-341.
10. Kolakowska A., Madajczak G. Genotyping methods of Listeria monocytogenes // Pizegl. Epidemiol. 2011. Vol. 65, N 3. P. 421.
12. Torresi M., Acciari V.A., Zennaro G., Prencipe V. et al. Comparison of Multiple-Locus Variable number tandem repeat Analysis and Pulsed Field Gel Electrophoresis in molecular subtyping of Listeria monocytogenes isolates from Italian cheese // Vet. Ital. 2015. Vol. 51, N 3. P. 191-198.
13. Тартаковский И.С. Листерии: роль в инфекционной патологии человека и лабораторная диагностика // Клин. микробиология и антимикроб. химиотерапия. 2000. Т 2, № 2. С. 20-30.
1. Karetkina G.N. Listeriosis. Lechashchiy vrach [Attending Physi- 2. Malyshev N.A., Martynov K.A., Bazarova M.V., Zaikin V.L., et al. Liste-
cian]. 2008; Vol. 9: 31-5. (in Russian) riosis. Guidelines number 11. Moscow, 2001. (in Russian)
3. Egorova I.Yu., Kulagina S.P., Selyaninov Yu.O. An analysis of the collections L. monocytogenes working as part of the epidemiological surveillance of listeriosis. In: Materials of the VI Annual All-Russian Congress on Infectious Diseases. Moscow, 2014: 96. (in Russian)
4. Zaytseva E.A. Comparative analysis of the microbiological properties of Listeria monocytogenes, isolated in the Far East and the European part of Russia. In: Materials of the V All-Russian Congress on Infectious Diseases. Moscow, 2013: 154. (in Russian)
5. Okhotina S.V., Zaytseva E.A. Nitric oxide metabolites in bacterial suspensions Listeria monocytogenes strains when cultured in various culture media. In: Materials of the V All-Russian Congress on Infectious Diseases. Moscow, 2013: 383. (in Russian)
7. Wang P., Chen H., Yang S., Xu Y., et al. A clinical analysis of 16 patients with maternal listeripsis. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2015; Vol. 54 (9): 763-7.
9. Jadhav S., Bhave M., Palombo E.A. Methods used for the detection and subtyping of Listeria monocytogenes. J Microbiol Methods. 2012; Vol. 88 (3): 327-41.
10. Kolakowska A., Madajczak G. Genotyping methods of Listeria monocytogenes. Pizegl Epidemiol. 2011; Vol. 65 (3): 421.
12. Torresi M., Acciari V.A., Zennaro G., Prencipe V., et al. Comparison of multiple-locus variable number tandem repeat analysis and pulsed field gel electrophoresis in molecular subtyping of Listeria monocytogenes isolates from Italian cheese. Vet Ital. 2015; Vol. 51 (3): 191-8.
13. Tartakovskiy I.S. Listeria: a role in infectious human pathology and laboratory diagnosis. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya khimioterapiya [Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy]. 2000; Vol. 2 (2): 20-30. (in Russian)
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Громыко Н.Л., Захаренкова Т.Н., Желобкова Т.И., Недосейкина М.С., Кустова М.А.
В статье представлено описание 3 случаев неблагоприятных перинатальных исходов вследствие внутриутробного листериоза . Проанализированы литературные данные, даны рекомендации по диагностике и лечению листериоза у беременных .
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Громыко Н.Л., Захаренкова Т.Н., Желобкова Т.И., Недосейкина М.С., Кустова М.А.
OBSTETRICAL ASPECTS OF LISTERIOSIS
The article describes 3 cases of negative perinatal outcomes due to intrauterine listeriosis , analyzes the literature data and gives recommendations for the diagnosis and treatment of listeriosis in pregnant women.
Проблемы здоровья и экологии
Для оценки поглощенной дозы использовали следующую формулу:
где Dj — поглощенная гонадами доза от внутреннего источника, мкГр;
Pi — приведенные значения поглощШной гонадами дозы от внутреннего источника, мкГр-кг/Бк;
Qj — среднее содержание изотопов цезия в организме жителя j-го НП, Бк/кг.
Если пребывание на загрязненной чернобыльскими радионуклидами территории меньше взятого для расчета или имеется необходимость учесть миграцию населения, то в формулу добавляется множитель, равный: tm/Тт:
где tm — фактическое время пребывания в m-ом периоде;
Tm — общее время m-ого периода.
Переход от накопленной дозы внутреннего облучения к концентрации цезия-137 в организме проводили по формуле:
где Q — равновесная концентрация цезия
D—накопленная доза внутреннего облучения, Гр; kd — дозовый коэффициент, равный 2.5 (мГр/год) / (кБк/кг);
М — масса объекта, равная 70 кг;
Т — время, за которое оценивается доза, год. Заключение
В настоящей работе предложен метод оценки поглощенной гонадами дозы облучения у взрос-
лых мужчин и женщин. Установлено, что дозы внешнего облучения гонад примерно равны, а дозы внутреннего — значительно меньше по сравнению с накопленной дозой внешнего облучения всего тела. Несмотря на то, что поглощенные дозы облучения гонад значительно меньше тех уровней, которые могут вызывать генетические эффекты, включение в Госрегистр данных о накопленных дозах облучения гонад существенно расширит его информативность и позволит научным работникам и практическим врачам делать более обоснованные выводы о состоянии здоровья населения, пострадавшего вследствие аварии на ЧАЭС.
1. Козлов, В. Ф. Справочник по радиационной безопасности / В. Ф. Козлов. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: Энерго-атомиздат, 1991. — 352с.
2. Моисеев, А. А. Справочник по дозиметрии и радиационной гигиене / А. А. Моисеев, В. И. Иванов. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: Энергоатомиздат, 1990. — 252 с.
3. Реконструкция среднегрупповых и коллективных накопленных доз облучения жителей населенных пунктов Беларуси, подвергшихся радиоактивному загрязнению в результате аварии на ЧАЭС: утв. Гл. сан. вр. Республики Беларусь В. И. Ключено-вичем 30.06.2002 г. — Минск, 2002. — 41 с.
4. Чунихин, Л. А. Оценка средних эффективных накопленных доз внутреннего облучения жителей населенных пунктов Республики Беларусь, проживающих на загрязненных чернобыльскими радионуклидами территориях, по результатам СИЧ-измерений с 1987г. / Л. А. Чунихин, Д. Н. Дроздов // Радиационная биология. Радиоэкология. — 2012. — Т. 52, № 4. — С. 167-174.
5. ICRP Publication 67. Age-Depended Doses to Members of the Public from Intake of Radionuclides. Part 2. Ingestion Dose Coef-ficitnts. Oxford: Pergamon Press, 1993. — 138 p.
6. Optimal Management Routes for the Restoration of Territories Contaminated during and after the Chernobyl Accident: Report for the Contract COSU-CT94-0101 (Final) / European Commission; Sc. Man. G. Frank. — Brussel, 1997. — B76340/95/001064/ Mar./C3. — 568 p.
СЛУЧАЙ ИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ
АКУШЕРСКИЕ АСПЕКТЫ ЛИСТЕРИОЗА
Н. Л. Громыко, Т. Н. Захаренкова, Т. И. Желобкова, М. С. Недосейкина, М. А. Кустова
Гомельский государственный медицинский университет
В статье представлено описание 3 случаев неблагоприятных перинатальных исходов вследствие внутриутробного листериоза. Проанализированы литературные данные, даны рекомендации по диагностике и лечению листериоза у беременных.
Ключевые слова: беременность, листериоз, перинатальные осложнения.
OBSTETRICAL ASPECTS OF LISTERIOSIS
N. L. Gromyko, T. N. Zakharenkova, T. I. Zhelobkova, M. S. Nedoseikina, M. A. Kustova
Gomel State Medical University
The article describes 3 cases of negative perinatal outcomes due to intrauterine listeriosis, analyzes the literature data and gives recommendations for the diagnosis and treatment of listeriosis in pregnant women.
Key words: pregnancy, listeriosis, perinatal complications.
Проблемы здоровья и экологии
В последние годы среди научных публикаций отмечается значительное количество работ, посвященных такой патологии детского возраста, как внутриутробные инфекции. Кроме достаточно хорошо изученных тяжелых форм этих заболеваний, вызывающих летальные исходы в перинатальном периоде, все большее внимание начинают привлекать и другие их варианты, характеризующиеся не ярким, не специфичным течением, приводящим к разнообразной соматической и неврологической патологии у ребенка и гибели новорожденного. Одним из таких состояний является листериоз. Заболевание характеризуется невысокой частотой встречаемости, но большим количеством неблагоприятных исходов 3.
Листерии (Listeria monocytogenes) — короткие грамположительные, неспорообразующие палочки, факультативные анаэробы, высокоустойчивые во внешней среде, растут в широком интервале температур (от +1 до +45 °С) и высокой концентрации соли. Листерии могут расти как в продуктах, находящихся в холодильнике, так и сохранять жизнеспособность в рассоле [5].
животных листериозом уже через несколько часов происходит аборт. Листерии активизируют клеточный иммунный ответ, уменьшают супрессивное действие Т-регуляторных клеток, необходимых для установления иммунологического равновесия при беременности [10]. Листериозу также подвержены дети первого года жизни и лица в возрасте старше 55 лет. Возникновению манифестной формы инфекции способствуют состояния, подавляющие иммунную систему (длительная терапия кортикостероидами, иммунодепрессантами; больные новообразованиями, диабетом, ВИЧ-инфицированные и др.) [1, 2, 6].
Инкубационный период при листериозе продолжается 2-4 недели, у беременных в среднем составляет 28 дней [3]. Различают 4 клинические формы листериоза: 1) ангинозно-септическую; 2) нервную; 3) септико-гранулематозную (у плодов и новорожденных); 4) глазо-железистую. По течению заболевание может быть острым, подострым, хроническим и абортивным. Острые формы начинаются внезапно, появляются симптомы общей интоксикации (головная боль, бессонница, боли в мышцах, раздражительность), исчезает аппетит. Заболевание нередко протекает с экзантемой. При железистых формах отмечают увеличение и болезненность лимфатических узлов (углочелюстных, шейных, подмышечных, мезентериальных). При нервных формах листериоза появляются менингеальные симптомы [2]. Наиболее часто встречается ангинозно-септическая форма лис-териоза. Она проявляется в виде легких катаральных и фолликулярных ангин без заметных сдвигов в формуле крови; ангин с язвеннопленчатыми поражениями миндалин, моноци-тарной и мононуклеарной реакцией в крови. Листериозные ангины по клиническим проявлениям близки к стрептококковой ангине [2].
Листериоз у беременных может протекать с типичной клинической картиной либо в виде недифференцированного гриппоподобного синдрома, а также по типу бессимптомного бациллоносительства. Во всех случаях имеется высокий риск трансплацентарной передачи инфекции, однако в литературных источниках отсутствуют данные о частоте передачи листерий от матери к плоду. В дальнейшем в организме плода происходит гематогенное и лимфогенное распространение листерий с поражением различных внутренних органов и ЦНС. В тканях, где происходит накопление возбудителя, формируются специфические гранулемы — листериомы [1, 5, 6].
Трансплацентарное заражение плода лис-териями возможно на всем протяжении беременности. Отмечено, что при инфицировании в ранние сроки гестации имеют место самопроизвольные аборты или формируются пороки развития различных органов и систем. При
Проблемы здоровья и экологии
заражении во второй половине беременности, как правило, уже внутриутробно развивается специфический инфекционно-воспалительный процесс. Ребенок при этом рождается с клиническими проявлениями врожденного листерио-за или манифестация заболевания происходит в течение первых-вторых суток жизни [1, 5, 6].
Заболевание новорожденного характеризуется высоким (более 50 %) уровнем летальности. Кроме трансплацентарной, возможна также передача инфекции и в интранатальный период. Заражение при этом происходит за счет контакта ребенка с контаминированными листериями слизистыми родовых путей матери. Возможно также и заражение в результате аспирации инфицированных околоплодных вод. Для интрана-тального инфицирования типичным является развитие заболевания в более поздний период после рождения. Так, в большинстве случаев клиническая картина манифестирует на 10-12-е сутки жизни и протекает, как правило, в виде менингита. В целом листериоз, обусловленный интра-натальным инфицированием, как и при трансплацентарной передаче инфекции, характеризуется тяжелым течением и имеет высокую летальность (20-25 %) [1, 5, 6].
При патологоанатомическом исследовании плода установлено, что основным заболеванием явился врожденный листериоз (детский септический гранулематоз). Были обнаружены
множественные листериомы в печени, селезенке, легких. В патогистологическом исследовании последа наблюдались признаки плацентарной недостаточности на фоне воспалительных изменений (очаговый центральный гнойно-некротический виллузит, париетальный гнойно-некротический хориодецидуит).
При посеве флоры из полости матки обнаружена Listeria monocytogenes, массивный рост.
К концу вторых суток жизни у ребенка развилась полиорганная недостаточность, отек головного мозга, что привело к смерти новорожденного.
В патологоанатомическом диагнозе основным заболеванием явился врожденный листери-оз (гранулематозный сепсис). Обнаружены множественные листериомы в головном мозге, печени, легких, селезенке, почках, надпочечниках, тонком и толстом кишечнике, желудке, пищеводе, миокарде. При исследовании последа выявлены признаки плацентарной недостаточности и очаговый гнойный париетальный хориодецидуит.
В данном случае наиболее вероятно заражение произошло за 2 недели до родов и проявилось лихорадкой и катаральными явлениями. Впоследствии развился хориоамнионит, о чем свидетельствует повторное повышение температуры тела, лейкоцитоз со сдвигом палочкоядерных лейкоцитов, резкое нарастание количества околоплодных вод (маловодие за 2 дня до родов по УЗИ и 2,5 л околоплодных вод при амниото-мии), послеродовая субинволюция матки.
Женщина А., 30 лет, обратилась в женскую консультацию по беременности до 12 недель. Соматический и гинекологический анамнез не отягощен. Настоящая беременность первая, протекала без особенностей. В 33 недели беременности у женщины отмечены катаральные явления (насморк, кашель) без лихорадки. В сроке гестации 34 недели диагностирован хориоамнионит с подъемом темпера-
Проблемы здоровья и экологии
туры тела до 39,0 °С, с гноевидными выделениями из полости матки, воспалительными изменениями в общем анализе крови, на фоне которого произошло преждевременное излитие околоплодных вод и рождение недоношенного ребенка с массой тела 2200 г в тяжелой асфиксии (оценка по шкале Апгар — 3 балла/ИВЛ). Смерть ребенка наступила через 2 часа после родов. Причиной ее явился врожденный генерализованный листериоз с поражением печени, почек, легких, головного мозга. При гистологическом исследовании плаценты выявлены признаки диффузного гнойного воспаления (мембра-нит, омфаловаскулит). Послеродовый период у данной пациентки также осложнился субинволюцией матки, было проведено консервативное лечение антибактериальными препаратами це-фалоспоринового ряда.
Во всех описанных и проанализированных нами случаях листериоза у беременных обращает на себя внимание неспецифичность, полиморф-ность клинической картины заболевания. Листе-риоз у данных беременных протекал наподобие острой респираторной инфекции с невыраженными симптомами интоксикации. Реализация внутриутробной инфекции проявлялась развернутой клиникой хориоамнионита и неблагоприятными исходами для плода и новорожденного.
Согласно данным ряда авторов [4, 5, 7], у большинства женщин, у которых родился ребенок с врожденным листериозом, не было типичных проявлений листериозной инфекции. У беременных за несколько недель до родов наблюдалась лихорадка, протекающая с ломящими болями в мышцах, ознобом, иногда гнойным конъюнктивитом и тонзиллитом. В других случаях во время беременности были случаи легких гриппоподобных заболеваний.
говорить о листериозе по данным серологических реакций можно лишь ориентировочно [5].
Этиотропную противолистериозную терапию проводят различными антибиотиками или их сочетаниями. Листерии чувствительны ко всем обычным антибиотикам, кроме цефалоспоринов. У беременных до получения результатов лабораторного исследования можно начинать лечение амоксициллином 2-3 г в сутки. При наличии признаков хориоамнионита следует лечить листериоз ампициллином по 4-6 г в сутки в сочетании с аминогликозидами. Курс лечения должен составлять 14 дней. При непереносимости пеницилли-нов препаратом выбора является эритромицин [6]. Считается оправданным, не дожидаясь результатов лабораторного исследования, эмпирически назначить стартовые антибиотики, если клиникоэпидемиологические данные свидетельствуют о возможном листериозе. Описаны случаи успешного эмпирического лечения листериоза антибиотиками, при которых наличие поражения плаценты не привело к неблагоприятным исходам у плода [7]. Следует отметить, что в вышеописанных случаях лечение хориоамнионита проводилось препаратами цефалоспоринового ряда, к которым листерии нечувствительны.
Необходимо подчеркнуть, что врожденный листериоз даже при своевременной диагностике и раннем начале терапии новорожденного характеризуется высоким уровнем летальности. Поэтому основные усилия должны быть направлены на профилактику данного заболевания с учетом алиментарного пути передачи инфекции и высокой устойчивости микроорганизма в окружающей среде.
В профилактике листериозной инфекции значимы тщательная термическая обработки мяса и мясных продуктов, запрещение употребления сырого молока. Беременных, работающих в животноводстве, необходимо временно переводить на работу, не связанную с постоянным контактом с животными. Для профилактики врожденного листериоза большое значение имеет своевременное выявление листериоза у беременных и проведение соответствующей терапии.
Листериоз — инфекционное заболевание, акушерскими аспектами которого являются невынашивание беременности в различные сроки, антенатальная гибель плода, хориоам-нионит, послеродовый эндометрит и высокая ранняя неонатальная заболеваемость и смертность новорожденных.
Если в период беременности у женщины, имеющей в анамнезе факторы риска инфицирования Listeria monocytogenes, развивается заболевание, клиническая картина которого напоминает листериозную инфекцию или имеет место острая респираторная инфекция, еще до развития
Проблемы здоровья и экологии
клинических симптомов хориоамнионита необходимо проводить целенаправленное обследование на листериоз. В случае подтверждения диагноза показано назначение беременной этиотропной терапии амоксициллином, что позволяет значительно снизить риск внутриутробного инфицирования и развития врожденного листерио-за. Для лечения острых респираторных заболеваний у беременных и при отсутствии возможности обследовать женщину на листериоз антибактериальными препаратами выбора должны являться пенициллины.
Неспецифичность клинической симптоматики листериоза во время беременности, трудности в лабораторном подтверждении диагноза, увеличение частоты встречаемости листе-риоза среди населения, неблагоприятные исходы для плода и новорожденного диктуют необходимость уделять большее внимание проблеме листериоза среди женского населения и, в частности, у беременных.
1. Цинзерлинг, В. А. Перинатальные инфекции: вопросы патогенеза, морфологической диагностики и клинико-морфологических сопоставлений / В. А. Цинзерлинг, В. Ф. Мельникова. — Санкт-Петербург: ЭлбиСПБ, 2002. — С. 297-298.
2. Шувалова, Е. П. Инфекционные болезни / Е. П. Шувалова. — М.: Медицина, 2005. — С. 489-490.
3. What is the incubation period for listeriosis? / V. Goulet [et al.] // BMC Infect Dis. — 2013. — № 13. — Р. 11-13.
4. Jackson, K. A. Pregnancy-associated listeriosis / К. Jackson, М. Iwamoto, D. Swerdlow // Epidemiol Infect. — 2010. — Vol. 138, № 10. — P. 1503-1509.
5. Садова, Н. В. Врожденный листериоз / Н. В. Садова, А. Л. Заплатников // Русский медицинский журнал. — 2008. — № 18. — С. 162-165.
6. Сенчук, А. Я. Перинатальные инфекции / А. Я. Сенчук, З. М. Дубоссарская. — М.: МИА, 2005. — С. 130-132.
7. Listeriosis in pregnancy: case report and retrospective study / M. Bubonja-Sonje [et al.] // J Matern Fetal Neonatal Med. — 2013. — Vol. 26, № 3. — Р. 321-323.
8. Poulsen, K. P. Pathogenesis of listeriosis during pregnancy / K. P. Poulsen, C. J. Czuprynski // Anim Health Res Rev. — 2013. — Jan. 25. — P. 1-10.
9. Listeria monocytogenes serotypes in human infections (Italy, 2000-2010) / M. Pontello [et al.] // Ann Ist Super Sanita. — 2012. — Vol. 48, № 2. — Р. 146-150.
10. Listeria monocytogenes Cytoplasmic Entry Induces Fetal Wastage by Disrupting Maternal Foxp3+ Regulatory T Cell-Sustained Fetal Tolerance Rowe / J. H. Ertelt [et al.]. — PLoS Pathog. — 2012. — Vol. 8, Iss.8.
ОРГАНОСОХРАНЯЮЩАЯ ТАКТИКА ПРИ МАТКЕ КУВЕЛЕРА 1Е. А. Эйныш, 1И. Ф. Крот, 2И. О. Вакульчик, 2В. Л. Кирьянова
1Гомельский государственный медицинский университет 2Гомельская городская клиническая больница № 3
Ключевые слова: преждевременная отслойка плаценты, матка Кувелера, маточно-плацентарная апоплексия.
ORGAN-PRESERVING SURGERY IN COUVELAIRE UTERUS 1Е. А. Einysh, 1I. F. Krot, 2I. O. Vakulchik, 2B. L. Kiriyanova
1Gomel State Medical University 2Gomel Municipal Clinical Hospital No. 3
Couvelaire uterus is a rare complication of premature placental abruption. The article presents a brief literature review and describes a case of organ-preserving surgery in this complication. A pregnant patient in her thirty week was admitted to a maternity hospital with placental abruption and prenatally dead fetus. Cesarean section was performed and Couvelaire uterus was diagnosed during the operation. Taking into account the condition of the patient, her young age (20), absence of children, we performed organ-preserving surgery. The uterus was compressed with B-Lynch hemostatic suture. The patient was discharged from hospital on the eighth postoperative day without any complications. Menstrual function recovered after 3 months.
Key words: placental abruption, Couvelaire uterus, uteroplacental apoplexy.
Матка Кувелера (маточно-плацентарная апоплексия, apoplexia uteroplacentalis) — это обширное кровоизлияние в стенку матки при
преждевременной отслойке плаценты, иногда сочетающееся с кровоизлиянием в широкие связки матки, в брюшную полость [1].
Диагностирование листериоза у беременных и новорожденных основывается на данных акушерского анамнеза (выкидыши, недонашивание, мертворождение) и результатах лабораторно-клинического обследования матери и ребенка.
В настоящее время в связи с развитием молекулярно-биологических методов диагностики (ПЦР, ЛЦР и др.) становится целесообразным обследование беременных женщин наряду с известными инфекциями и на листериоз, особенно для женщин с отягощенным акушерским анамнезом.
Одним из важных этапов совершенствования эпидемиологического мониторинга и диагностики листериоза в России является разработка новых и усовершенствование существующих отечественных иммунобиологических препаратов для выделения и идентификации листерий. Это позволит в полной мере реализовать современные схемы индикации L.monocytogenes, в соответствии с международными требованиями и стандартами [Тартаковский И.С., 2002; Омарова С.М., 2007].
В России число выявленных больных листериозом невелико (до 100 случаев ежегодно), что, вероятно, связано с отсутствием надежных методов бактериологической диагностики и эффективной системы эпидемиологического мониторинга инфекции.
Для изучения перинатальных факторов риска инфицирования листериями матери и плода, а также с целью установления причин патологии и смертности среди детей в перинатальном и младенческом возрасте было проведено обследование беременных женщин и новорожденных. Изучение клинического материала от беременных с подозрением на листериоз проводили с использованием комплекса лабораторных методов - бактериологического, серологического и молекулярно-генетического, для повышения процента выявляемости возбудителя.
С помощью бактериологического метода, РПГА, ИФА и ПЦР обследовано 352 беременные женщины, роженицы и родильницы, находившиеся на учете в кабинете бесплодия женской консультации №1 и 132 новорожденных Перинатального центра г. Махачкала.
Во всех случаях клинического проявления инфекции при посеве исследуемого материала на разработанную селективную средудля выделения листерий САЛ-1 через 18±2 ч инкубации при температуре 37±1°С вырастали типичные серовато-зеленые колонии с темным центром в S-форме, d=1,7±0,2 мм. Колонии были окружены характерным коричнево-черным ореолом.
Из изученного клинического материала выделено и идентифицировано до вида 19 культур L.monocytogenes (17,2%). Листерии выделялись достоверно чаще (р=0,001) со слизистой оболочки влагалища (67,4%), чем из цервикального канала (23,3%); реже из зева (1,3%). Изолированные штаммы L.monocytogenes были типированы в реакции агглютинации (РА) и отнесены к сероварам: 4в, 1/2а и 1/2с. Принадлежность 19 изолятов к виду L.monocytogenes подтверждена молекулярно-биологическим методом в полимеразной цепной реакции (ПЦР) с видоспецифическими праймерами.
Колонии листерий, выросшие на разработанной селективной среде, изучены по биохимическим тестам с помощью микротестсистемы МТС-12Л. Все выделенные культуры L. monocytogenes ферментировали с образованием кислоты без газа глюкозу, маннозу, рамнозу, эскулин, не ферментировали маннит, ксилозу, лактозу, арабинозу, что соответствует биохимическим особенностям листерий.
Изучение факторов патогенности изолированных из клинического материала листерий осуществляли путем определения в - гемолитической и лецитиназной активности. Сравнительное изучение в - гемолитической активности, являющейся показателем вирулентности, проводили с использованием в качестве контроля тест-штаммов листерий обладающих гемолитической активностью. В результате установлено, что выделенные культуры обладали характерной для патогенного вида L.monocytogenes в - гемолитической активностью.
Как известно, сочетание признаков положительной гемолитической активности и ферментации рамнозы при отсутствии сбраживания ксилозы указывают на патогенность культур листерий, т.е. на возможность их участия в патологическом процессе.
Наряду с исследованием клинического материала от беременных изучены лабораторные образцы от 132 новорожденных ребенка, которые представляли группу риска по развитию внутриутробной инфекции (ВУИ). Ребенка рассматривали как инфицированного, если маркеры изученных инфекций были обнаружены, по крайней мере, в одном из полученных от него образцов клинического материала. Анализ полученных данных показал, что ДНК изученных инфекций выявлена во всех группах, в том числе у детей без признаков ВУИ. Так, наиболее часто ДНК ЦМВ выявлялась в группе обследованных в возрасте 1-2 месяцев, даже значительно чаще, чем у новорожденных с ВУИ, обследованных на первой неделе жизни, а ДНК листериозной инфекции чаще выявлялись в группе новорожденных обследованных на первой неделе жизни, чем в группе новорожденных в возрасте 1-2 месяцев.
Бактериологическим методом кроме листерий была выявлена сопутствующая микрофлора. Из представителей бактериальной флоры чаще выделяли энтеробактерии - 73,5%; грибы рода Candida в 6,5%; бактерий других родов в 12,8%. Кроме того клинические образцы ДНК, выделенные из соскобов эпителиальных клеток цервикального канала и влагалища были проанализированы ПЦР методом на наличие специфических фрагментов - U.urealyticum, M.genitalium, C.trachomatis, T.vaginalis, HCMV, HSV (1 и 2 типов), HPV (16 и 18 типов), при помощи ПЦР. В 31% случаев выявлялись хламидии, трихомонады - 25%, папиллома вирус человека - 11%, гонококки - 11%, уреаплазмы - 8%, вирус простого герпеса - 5%.
Результаты исследования клинического материала показали, что наряду с листериями у обследованных с акушерской патологией выявляли условно-патогенные энтеробактерии и специфические инфекции, обладающие факторами, определяющими возможность их участия в патогенезе заболевания.
Штаммы L.monocytogenes, выделенные от беременных женщин и новорожденных (всего 26) были протестированы (in vitro) на чувствительность к антибактериальным препаратам. Наиболее высокую чувствительность выделенные культуры проявляли к антибиотикам цефалоспоринового ряда четвертого и третьего поколения (так 81,4% штаммов показали чувствительность к цефтриаксону, 79,1% - к цефаклору, 74,3% - к цефазолину и 73,8% - к цефамезину, 68,1%-к цефалотину). На втором месте по эффективности оказались фторхинолоны (85,3% штаммов были чувствительны к ципрофлоксацину). На третьем месте по эффективности оказались нитрофураны (63,6%, выделенных штаммов имели к ним чувствительность). Листерии, выделенные в ходе настоящего исследования, были высокочувствительны к линезолиду (МИК составляла 60,0 мкг/мл) и рифампицину (62,5% штаммов); 22,8% штаммов показали чувствительность к гентамицину, 27,9% - к ампициллину. К препаратам других групп, чувствительность проявлялась реже (р <0,05).
В итоге, ни один препарат, не показал 100% эффективности (in vitro) к протестированным штаммам листериям, из чего следует, что необходимо проводить комплексную антибиотикотерапию листериоза - несколькими препаратами. Причем выбор препаратов должен осуществляться из вышеперечисленных групп и, только по результатам антибиотикограммы. У 1,4% клинических штаммов L.monocytogenes наблюдалась резистентность к антибиотикам.
Как известно, важным аспектом проведенного этиотропного лечения является контроль критерия излеченности - это улучшение клиники листериоза у беременных; исчезновение характерных признаков, в частности угрозы прерывания и признаков воспаления - боли, выделения; исчезновение листерий при микроскопическом и бактериологическом исследовании мазков; исход родов и т.д.
Результаты бактериологических исследований с применением новых отечественных селективных питательных сред, обладающих высокой чувствительностью и специфичностью в отношении роста культур рода Listeria, подтвержденных методами ПЦР диагностики, РНИФ и РПГА определяют целесообразность проведения комплексного обследования клинического материала тремя и более методами, которое повышает диагностическую эффективность микробиологической диагностики листериоза среди беременных и новорожденных.
Врожденный листериоз – инфекционное заболевание, возникающее при внутриутробном инфицировании ребенка листериями. Клинически патология характеризуется гипертермией, увеличением лимфатических узлов, папулезной или розеолезной сыпью на коже, специфическими гранулемами на слизистых оболочках, картиной менингита, пневмонии. Диагностика заключается в идентификации листерий в биологических жидкостях ребенка при помощи бактериоскопического исследования, посева материалов на специальные питательные среды, проведения РСК, РПГА, ИФА, ПЦР. Основное лечение проводится при помощи комбинации антибактериальных средств. Препараты выбора – ампициллин и гентамицин.
Общие сведения
Причины врожденного листериоза
Инфицирование врожденным листериозом может проходить трансплацентарно или интранатально. При любой из форм одним из ключевых факторов является латентное бациллоносительство листерий матерью. Полное отсутствие симптомов или наличие нечетких клинических проявлений снижает вероятность своевременной диагностики и лечения беременной, соответственно повышая риск врожденного листериоза у ребенка. Вероятность внутриутробного инфицирования путем преодоления возбудителями плацентарного барьера или проникновения через амниотическую оболочку существует во всех триместрах беременности. При попадании в организм плода листерии распространяются по всем органам и системам, в первую очередь, инфицируя ЦНС. В пораженных тканях возникает специфический вид гранулем – листеромы. Их формирование провоцирует гиперпродукцию цитокинов и насыщение патологических новообразований макрофагами. Постоянная стимуляция работы макрофагов и повышенное содержание цитокинов приводят к нарушению кровоснабжения и дистрофии пораженных органов и тканей.
Листерии могут проникать в организм ребенка и во время родов, при контакте с зараженными слизистыми оболочками родовых путей или при аспирации околоплодных вод, содержащих бактерии. В редких случаях источником заражения могут быть инфицированные руки медицинского персонала.
Классификация врожденного листериоза
Согласно периоду, в котором произошло инфицирование, выделяют следующие формы врожденного листериоза:
- Ранний. Клинические симптомы возникают в первые 24-36 часов жизни ребенка. Заражение проходит внутриутробно. Как правило, такая форма протекает в виде генерализованной инфекции. Летальность – свыше 50%.
- Поздний. Первые признаки листериоза возникают на 10-14 сутки. Инфицирование – интра- или постанатальное. Заболевание протекает в виде локального поражения. Клиническая картина часто имитирует менингит или пневмонию. Летальный исход наблюдается примерно у 25% детей.
Симптомы врожденного листериоза
Инфицирование листериями в первую половину гестации часто вызывает самопроизвольное прерывание беременности. Заражение в промежуток от 20-22 недель и позже провоцирует клиническую картину раннего врожденного листериоза. Манифестация происходит сразу после родов или в первые несколько часов, иногда – 1,5 суток. Первичные симптомы включают в себя тяжелое общее состояние ребенка, гипертермию свыше 38,5-39°С, кожные высыпания в виде папул с геморрагическим содержанием, иногда – розеол. Формируются характерные листериозные гранулемы на слизистых оболочках рта, глотки, редко – конъюнктивы. Могут пальпироваться увеличенные шейные лимфоузлы. Спустя несколько часов после появления ранних симптомов состояние ребенка начинает прогрессивно ухудшаться, возникают резкая одышка и генерализованный цианоз, клиника дыхательной недостаточности. Возможно развитие ринита, конъюнктивита, желтухи. Параллельно наблюдаются судороги и другие проявления менингоэнцефалита.
Первые клинические проявления поздней формы врожденного листероза возникают в возрасте ребенка 10-12 дней. Первичные симптомы чаще всего указывают на поражение ЦНС. Это мышечный тремор, гиперестезии, судорожный синдром. Часто наблюдается увеличение печени и селезенки, желтуха, повышение температуры тела до 38,5°С. Реже клиническая картина напоминает пневмонию, гастро- или энтероколит.
Диагностика врожденного листериоза
Дифференциальная диагностика врожденного листериоза проводится с такими заболеваниями, как врожденный токсоплазмоз, сифилис, гемолитическая болезнь, родовая травма новорожденных, цитомегаловирусная инфекция, стафилококковый сепсис.
Лечение врожденного листериоза
Лечение врожденного листериоза осуществляется в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Методом выбора при подтвержденном диагнозе является комбинация антибактериальных средств из групп аминогликозидов и пенициллинов – гентамицин и ампициллин. Оба антибиотика применяются одновременно, но с разной длительностью, а дозировка определяется возрастом, массой тела ребенка и формой заболевания. Длительность приема ампициллина зависит от поражения мозговых оболочек – при возникновении менингита лечение проводится 21 день, без него – 14 суток. Гентамицин назначают на срок не более 1 недели. После получения антибиотикограммы препараты подбираются в соответствии с чувствительностью возбудителя. При необходимости проводится симптоматическая терапия, направленная на купирование судорог, гипертермии и т. п.
Прогноз и профилактика врожденного листериоза
Прогноз врожденного листериоза сомнительный. Даже на фоне адекватной антибиотикотерапии летальность составляет порядка 25-50%. Часто возникают осложнения в виде гидроцефалии, энцефалопатии, пневмонии. На ранних сроках беременности листериоз приводит к выкидышу.
Специфической профилактики врожденного листериоза не разработано. Основные превентивные меры должны быть направлены на предотвращение инфицирования матери во время беременности. Для этого полностью исключается употребление термически необработанных продуктов, в первую очередь, мяса и молока. При наличии в анамнезе факторов риска заражения листериями проводится целенаправленная диагностика. При подтверждении диагноза показана немедленная антибактериальная терапия.
Читайте также: