Амебный абсцесс печени что это такое

Обновлено: 23.04.2024

Абсцесс печени – это ограниченная полость, расположенная в печени и заполненная гноем. Развивается вследствие других заболеваний либо первичного поражения. Проявляется болями в правом подреберье, повышением температуры, желтушностью кожи. Диагноз ставится путем сбора анамнеза, осмотра, проведения УЗИ печени, применения вспомогательных методов исследований. Лечение может быть консервативным (антибиотикотерапия) или хирургическим (вскрытие абсцесса). Прогноз заболевания при своевременном начале лечения благоприятный.

МКБ-10

Общие сведения

Абсцесс печени – это деструктивное заболевание, при котором в ткани печени формируется полость с гнойным содержимым. На сегодняшний день определено множество причин возникновения абсцессов в печени, но наиболее значимыми из них являются аппендицит, желчнокаменная болезнь и сепсис. Такие абсцессы достаточно сложны в диагностике, поэтому постоянно разрабатываются новейшие методики определения и лечения данного состояния. Применяются более современные методики лечения – все чаще при обнаружении гнойника в печени хирурги прибегают к его лапароскопическому или тонкоигольному дренированию, а расширенные лапаротомические операции постепенно уходят в прошлое.

Причины

Основное условие образования гнойника в печени – снижение общего и местного иммунитета. Формирование абсцесса может быть вызвано различными возбудителями, чаще всего это гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк, энтеробактерии, кишечная палочка, клебсиелла, анаэробные микроорганизмы. Нередко при посеве гноя выделяется смешанная флора. Заболеванием чаще страдают мужчины. Амебная этиология преобладает в возрастной группе 20-35 лет, а бактериальная – после 40 лет. Абсцессы печени разделяются по пути распространения инфекции:

по желчным путям при холецистите, холангите, желчнокаменной болезни, раке желчных путей;
контактно при возникновении воспалительных процессов в брюшной полости: аппендицит, дивертикулит, неспецифический язвенный колит у лиц с иммунодепрессией;
по кровеносным сосудам при сепсисе.

Также инфекционный агент может попасть в орган при травмах печени, во время операции на печени, при инфицировании различных кист печени (паразитарных и непаразитарных), из очагов распада опухолей и специфических гранулем. Иногда причину возникновения патологии установить не удается.

Классификация

В абдоминальной хирургии существует несколько классификаций абсцесса печени:

По количеству: единичный и множественные абсцессы.
По месту возникновения: поражение левой или правой доли печени.
По этиологии: бактериальные и паразитарные абсцессы.

По причине развития патология может быть первичной или вторичной. Разные авторы трактуют это разделение по-разному – ряд специалистов говорит о первичном очаге инфекции, другие – о наличии или отсутствии изменений в ткани печени до возникновения абсцесса. Сходятся они в одном: причину возникновения первичного абсцесса обычно определить не удается (такие абсцессы называют криптогенными).

Симптомы абсцесса печени

Формирование абсцесса обычно характеризуется возникновением болей в правом подреберье, которые могут иррадиировать под лопатку или в плечо справа. Пациент отмечает усиление болей в положении на левом боку. Интенсивность боли может снижаться в положении на правом боку с подтянутыми к груди коленями. Боль тупая, ноющая, постоянная. Также отмечается чувство тяжести в правом подреберье. Печень увеличена в размерах, выступает из-под реберной дуги. При пальпации печени или при надавливании на подреберья в проекции абсцесса отмечается значительная болезненность.

Могут беспокоить диспепсические явления: снижение или отсутствие аппетита, тошнота, метеоризм, жидкий стул (диарея). Повышается температура до фебрильных цифр (выше 38°С), возникает озноб с похолоданием ног, появлением на них гусиной кожи. Отмечаются явления тяжелейшей интоксикации, тахикардия, проливные поты.

Потеря веса – зачастую единственная жалоба на первых этапах развития абсцесса, в связи с чем диагностика на ранних стадиях затруднительна. На более поздних стадиях появляется желтушность слизистых и кожи. При компрессии сосудов печени или их тромбировании вследствие воспалительного процесса может появиться асцит (скопление жидкости в брюшной полости).

Главная особенность течения абсцессов печени заключается в том, что клиника часто маскируется основным заболеванием, на фоне которого и развился абсцесс, поэтому от начала формирования патологического процесса до его диагностирования зачастую проходит длительное время.

Осложнения

Абсцесс печени может осложняться прорывом гноя в брюшную или плевральную полости, полость перикарда, соседние органы (кишечник, желудок). При разрушении стенки сосуда возможно сильное кровотечение. Также возможно распространение инфекции с формированием поддиафрагмального абсцесса, развитием сепсиса с образованием абсцессов в других органах (легкие, головной мозг, почки и др.).

Диагностика

Для своевременной диагностики абсцесса печени большое значение имеет правильный и подробный сбор анамнеза. При этом выясняется наличие в организме больного хронических очагов инфекции, а в анамнезе - тяжелых инфекционных заболеваний, опухолей, операций, травм. Следует выяснить, с чем сам пациент связывает возникновение жалоб, когда они появились и как изменился их характер с момента возникновения.

УЗИ печени. По данным УЗИ гепатобилиарной системы также возможно обнаружение в печени полости, заполненной жидкостью и сгустками гноя, определение ее размеров и топографии. Одновременно под контролем УЗИ возможно проведение тонкоигольной биопсии абсцесса с определением характера выпота, чувствительности флоры к антибиотикам. Эта процедура является лечебно-диагностической, так как одновременно производится дренирование абсцесса печени.
Рентгенография ОБП. Для уточнения диагноза используются классические и современные методики. При проведении рентгенографии можно обнаружить участок просветления в печени с уровнем жидкости, жидкость в плевральной полости (реактивный плеврит), ограничение подвижности диафрагмы справа.
Томография. МРТ или МСКТ брюшной полости позволяют определиться с количеством и расположением абсцессов, их размерами, помогают разработать оптимальную тактику лечения и план операции. При сложностях в диагностике или невозможности проведения указанных исследований можно выполнить ангиографию и радиоизотопное сканирование печени – оба этих метода могут выявить дефект кровоснабжения и накопления изотопа в печени, соответствующий расположению и размерам абсцесса.

Лабораторные исследования. В лабораторных анализах обычно отмечаются изменения, характерные для воспалительных заболеваний (снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, увеличение пула лейкоцитов, изменения в лейкоформуле). В биохимическом анализе крови повышаются показатели, свидетельствующие о повреждении ткани печени (АСТ, АЛТ, ЩФ, билирубин).

В самых сложных случаях прибегают к диагностической лапароскопии. При этом в брюшную полость вводится специальный видеоинструментарий, позволяющий рассмотреть органы, определиться с диагнозом, а при возможности провести дренирование абсцесса. Дифференциальная диагностика абсцесса печени проводится с поддиафрагмальным абсцессом, гнойным плевритом, гнойным холециститом.

Лечение абсцесса печени

Тактика лечения в каждом конкретном случае разрабатывается индивидуально. При наличии небольшого единичного или множественных мелких абсцессов тактика будет консервативной.

Консервативное

Назначается антибиотик в соответствии с посевами и чувствительностью микрофлоры (при амебной этиологии абсцесса назначают противопаразитарные препараты). Так как посев гноя позволяет выделить возбудителя только в трети случаев, эмпирически назначаются цефалоспорины третьего поколения, макролиды и аминогликозиды. Если возможно проведение чрескожного дренирования полости, в ней устанавливают дренажные трубки, через которые в полость также вводится антибиотик, антисептические растворы.

Хирургическое

При необходимости хирургического лечения стараются прибегать к малоинвазивным методикам (эндоскопическое дренирование), однако при трудной локализации процесса предпочтение отдается классической лапаротомии с вскрытием абсцесса печени. Всем пациентам с перенесенным абсцессом назначается специальная диета №5, восстановительная терапия. Обязательно проводится соответствующее лечение заболевания, приведшего к образованию гнойника. Больные этого профиля наблюдаются хирургом-гепатологом. При необходимости привлекается инфекционист.

Прогноз и профилактика

Прогноз при своевременно начатом и адекватном лечении одиночного абсцесса печени благоприятный – до 90% пациентов выздоравливают. При множественных мелких гнойника или отсутствии лечения одиночного очага летальный исход весьма вероятен. Профилактикой данного заболевания является предотвращение заражения амебиазом (в первую очередь соблюдение личной гигиены), своевременное выявление и лечение заболеваний, которые могут привести к образованию гнойников в печени.

1. Абсцессы печени / Ахаладзе Г.Г., Церетели И.Ю. // Анналы хирургической гепатологии - 2006 - Т.11, №1

2. Абсцессы печени: выбор метода лечения / Пащина С.Н., Благитко Е.М., Беспалов А.А. // Медицинские и фармацевтические науки - 2014 - №4

3. Современная тактика в лечении бактериальных абсцессов печени / Овчинников В.А., Малов А.А. и др. // Медицинский альманах - 2013 - №5

4. Абсцессы печени: причины, диагностические ошибки и лечение. Автореферат диссертации / Церетели И.Ю. - 2005

Амебный абсцесс печени – это отграниченное от окружающих тканей скопление гнойного экссудата в печени вследствие патогенного воздействия дизентерийной амебы Патология проявляется болью в правом подреберье различной интенсивности, гепатомегалией, лихорадкой, ознобом, потливостью, желтушностью кожи и склер, тошнотой и рвотой. Диагностика основывается на данных осмотра, УЗИ печени, анализа кала, серологического исследования крови. Консервативно назначают противопротозойные, антибактериальные препараты. По показаниям выполняют чрескожную или открытую аспирацию и санацию полости абсцесса.

МКБ-10

K77.0 Поражения печени при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках

Общие сведения

Причины

Амебный абсцесс печени вызывается одноклеточным паразитом – дизентерийной амебой Entamoeba histolytica. Патогенный микроорганизм попадает в желудочно-кишечный тракт человека энтеральным путем при употреблении инфицированной воды, продуктов растительного происхождения, при контакте с загрязнёнными предметами обихода (тарелки, ложки и др.). Источником инфекции служит больной человек или носитель амебиаза. В кишечнике паразит переходит в активную фазу, размножается и питается биологическим материалом хозяина (бактериями, клетками крови). После достижения своей высшей формы развития (тканевой) амеба через подслизистый слой кишечника по системе воротной вены попадет в печень, где продолжает свой жизненный цикл и размножение.

По наблюдениям специалистов в сфере гепатологии и абдоминальной хирургии, развития патологии возрастает у лиц, злоупотребляющих алкоголем, принимающих глюкокортикоидные препараты, прошедших курс химиотерапии и лучевой терапии и имеющих онкологические заболевания. В большей степени болезни подвержены люди молодого возраста и беременные женщины.

Патогенез

Попав с током крови в печень, паразиты посредством выделения протеолитических ферментов оказывают токсическое действие на гепатоциты, вызывая их распад и разрушение. В результате возникает расплавление и некроз ограниченного участка паренхимы с образованием единичных или множественных обособленных полостей, заполненных некротическими массами и продуктами жизнедеятельности микроорганизма. При дальнейшем течении заболевания содержимое абсцесса может инфицироваться (чаще кишечной палочкой) с развитием гнойно-воспалительного процесса и окрашиванием содержимого в желто-зеленый цвет. В редких случаях происходит самостерилизация амебного абсцесса, при которой экссудат приобретает пастообразную консистенцию и темно-коричневую окраску.

Классификация

Амебные абсцессы печени могут быть одиночными и множественными. Одиночный (солитарный) гнойник, увеличиваясь в размерах, иногда достигает 10-15 см в диаметре. Множественные абсцессы возникают редко и имеют малый диаметр (от 0,5 до 2 см). Выделяют острое и хроническое течение заболевания. Острая форма возникает внезапно и сопровождается лихорадкой гектического типа, выраженными признаками интоксикации. При хроническом течении температура чаще субфебрильная, патология протекает без ярких клинических проявлений с периодами обострения и ремиссии.

Симптомы амебного абсцесса

Клиническая картина абсцесса печени зависит от остроты процесса, расположения абсцесса и выраженности интоксикационного синдрома. В некоторых случаях на первый план выступают симптомы амебного колита, на фоне которого развивается поражение печени. Клинические проявления заболевания могут возникать как через несколько дней, так и месяцев/лет от момента инфицирования. Острое течение болезни характеризуется повышением температуры тела вначале до субфебрильных, а после присоединения вторичной инфекции − до фебрильных значений, выраженной слабостью, обильным потоотделением, тошнотой, рвотой, снижением аппетита, резкой потерей веса, иктеричностью склер и кожных покровов.

В дебюте заболевания возникает тупая, ноющая боль и чувство тяжести в правой половине живота. По мере увеличения размеров печени возрастает интенсивность и частота болевых приступов, которые постепенно переходят в острую боль, стихающую при смене положения тела. При абсцессе правой доли органа боль локализуется в зоне правого подреберья и иррадиирует в правое плечо, лопатку, правую часть спины и шеи. При расположении гнойника в левой доле болевой синдром возникает в зоне эпигастрия и отдает в левую лопатку, околопупочную и левую боковую области живота.

Одним из основных признаков амебного абсцесса является гепатомегалия. Данный синдром наблюдается при больших размерах гнойника. Во время физикального исследования печень пальпируется и выступает из-под края реберной дуги на 3-6 см, а при огромных размерах абсцесса возможно выпячивание органа в области правого подреберья. Гепатомегалия приводит к сдавлению близлежащих органов (кишечника, диафрагмы), что может вызывать запоры, повышенное газообразование, затруднение дыхания, одышку. Хроническая форма амебного абсцесса отличается незначительной гипертермией, которая может сохраняться в течение долгого времени (недели, месяцы), слабостью и недомоганием.

Осложнения

Наиболее опасные осложнения связаны с нарушением целостности оболочки амебного абсцесса. При прорыве гнойника в брюшную полость развивается перитонит, в плевральную полость ‒ амебная эмпиема плевры. Попадание инфекции в кровоток приводит к сепсису, инфекционно-токсическому шоку. При проникновении патогенных микроорганизмов в легочную ткань возникает пневмония, абсцесс легкого, гепатобронхиальный свищ. Попадание паразитов в полость перикарда осложняется развитием сдавливающего перикардита, который может вызывать нарушение сердечного ритма, сердечную недостаточность и тампонаду сердца. В результате гематогенной диссеминации возбудителя возможно формирование абсцессов головного мозга.

Диагностика

В связи с длительным бессимптомным периодом и частым отсутствием специфических проявлений верификация диагноза амебный абсцесс печени может вызывать значительные трудности. Часто заболевание обнаруживается на поздних стадиях при развитии осложнений. При подозрении на патологию назначаются следующие обследования:

Осмотр врача. При расспросе важную роль играет эпидемиологический анамнез (пребывание в жарких странах, употребление воды из непроверенных источников, немытых фруктов и овощей). Во время пальпации живота специалист (гастроэнтеролог, абдоминальный хирург, инфекционист) обращает внимание на увеличенные границы печени и боль в подреберье справа.
УЗИ печени. Проведение ультразвукового исследования позволяет определить локализацию, размеры и структуру амебного абсцесса. При исследовании визуализируется округлое гипоэхогенное подкапсульное образование в печёночной паренхиме с неоднородным содержимым.
Лабораторная диагностика. В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз, ускорение СОЭ, в биохимическом анализе - повышение уровня АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, билирубина, общего белка. Для выявления тканевой формы возбудителя назначают исследование кала. Серологические тесты (РГА, РНИФ, ИЭФ, РСК и др.) проводятся для определения специфических антител в сыворотке крови.

В сложных и спорных ситуациях для более детального изучения структуры органа выполняют МСКТ печени. Дифференциальная диагностика заболевания проводится с абсцессами другой этиологии (бактериальной, туберкулезной, эхинококковой и др.), доброкачественными и злокачественными новообразованиями печени.

Лечение амебного абсцесса печени

Лечение патологии направлено на угнетение тканевых форм паразитов и прекращение гнойного процесса. Все пациенты с подозрением на амебный абсцесс подлежат госпитализации в профильное отделение. Основу консервативной терапии составляет комбинированное назначение противопротозойных, противомикробных, антибактериальных препаратов. Наряду с этиотропным лечением проводят дезинтоксикационную и симптоматическую терапию противовоспалительными, обезболивающими средствами.

Тяжелым коморбидным пациентам, не ответившим на начальный терапевтический курс, под контролем УЗИ осуществляют тонкоигольную аспирацию содержимого абсцесса с целью взятия материала для исследования и санации очага. После удаления содержимого в полость вводят растворы антибиотиков или антисептиков. Открытое хирургическое вмешательство проводится при неэффективности консервативной терапии в течение 2-3 суток, при множественных и огромных гнойниках. В этом случае выполняют вскрытие, дренирование, тщательную обработку полости антисептическим раствором, после чего санируют брюшную полость и ушивают рану.

Прогноз и профилактика

Прогноз заболевания зависит от величины амебного абсцесса и наличия осложнений. При своевременной диагностике и грамотном лечении прогноз благоприятный. Развитие осложнений может привести к тяжелым жизнеугрожающим последствиям вплоть до летального исхода (20% при легочных осложнениях, 40-70% при кардиальных осложнениях). Профилактические мероприятия направлены на обеспечение населения качественной питьевой водой, соблюдение правил личной гигиены (мытье рук, овощей и фруктов). Большое значение имеет раннее выявление больных и носителей инфекции, их лечение и предупреждение заражения здоровых людей. После выздоровления пациенты в течение года подлежат диспансерному наблюдению. Медицинский контроль заключается в ежеквартальном прохождении лабораторных исследований (анализ кала, серологические реакции).

3. Абдоминальная хирургия. Национальное руководство / под ред. Затевахина И.И., Кириенко А.И., Кубышкина В.А. – 2017

Существуют патогенные и непатогенные формы. Непатогенная форма - Е. dispar. Патогенный штамм может быть дифференцирован от непатогенного на основании ферментного анализа (электрофоретическим путем выделено 22 вида изоферментов) и исследования РНК и ДНК.

Эпидемиология

Около 420 млн человек являются носителями Е. histolytica. Амёбиаз выступает как причина 40 000 смертей в год.

Распространенность инфекции варьирует от 1% в промышленно развитых странах до 50-80% в некоторых тропических областях. Эндемические зоны заболевания: теплые и жаркие климатические районы Азии, Африки и Южной Америки. По данным одного из исследований в Гамбии, инфицированность населения составляет 100%. В эндемических районах амёбные абсцессы печени лежат в основе 80-90% всех нагноительных заболеваний печени.
На территории СНГ паразитарные абсцессы наблюдают, главным образом, в Закавказье и Средней Азии. В странах с умеренным и холодным климатом отмечаются только единичные случаи возникновения данного заболевания, которые обычно связаны с лицами, ранее побывавшими в южных районах.

Факторы и группы риска

Факторы риска заражения:
- плохая обработка пищи;
- контакт продуктов питания с пылью;
- несоблюдение гигиенических правил питания;
- употребление недоброкачественной воды;
- использование человеческих испражнений в качестве удобрения.

Высокий риск заражения установлен в следующих группах:

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Амёбное поражение печени имеет разнообразные симптомы. Диагностика болезни на начальной стадии вследствие этого затруднена. Частота не распознанных случаев амёбного абсцесса печени в медицинских учреждениях общего профиля достигает 50-60%.

1. Симптомы гнойной интоксикации: внезапное начало, фебрильная лихорадка гектического характера, озноб с проливным потом, тошнота, анорексия, общая слабость.

2. Симптомы, указывающие на поражение печени.
Местные: боль и симптомы мьшечной защиты в правом подреберье, увеличенная, болезненная при пальпации печень.
Общие: субиктеричность склер (в начале заболевания у 50% больных).

Диагностика

Амёбный абсцесс печени в 10% случаев сочетается с амёбным колитом. В 20% случаев в анамнезе имеются указания на диарею или дизентерию. Паразит может быть выделен из кала в 50% случаев.

Признаки поражения органов брюшной полости: желтуха; увеличенная, чувствительная при пальпации печень; перитонеальные симптомы, асцит.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки выявляет высокое стояние правого купола диафрагмы, нечеткость правого реберно-диафрагмального угла и ателектаз Ателектаз - состояние легкого или его части, при котором альвеолы не содержат или почти не содержат воздуха и представляются спавшимися.
легкого.

УЗИ органов брюшной полости обнаруживает округлое или овальное очаговое гипоэхогенное образование в печени (иногда образования множественные), которое чаще всего располагается подкапсульно с неоднородным содержимым на фоне нормальной ткани печени, а также снижение отражения ультразвуковой волны, что дает резкий переход изображения от абсцесса к нормальной ткани печени.

При проведении КТ визуализируются четкие очаги повреждения округлой или овальной формы, обычно одиночные (иногда множественные) с низкой плотностью по сравнению с окружающей тканью печени. Образование имеет неоднородную внутреннюю структуру.

При проведении МРТ абсцесс в Т1-взвешенном режиме дает сигнал низкой интенсивности, в Т2-взвешенном режиме сигнал имеет высокую интенсивность.

Радиоизотопное сканирование выявляет дефект наполнения. В связи с появлением альтернативных методов, это исследование редко проводят в настоящее время. В отличие от бактериальных, при амёбных абсцессах при использовании галлия, отмечается его концентрация только по периферии полости абсцесса.

Лабораторная диагностика

При амёбном абсцессе печени часто встречаются лейкоцитоз, повышение щелочной фосфатазы, увеличение СОЭ, протеинурия, увеличение билирубина. У половины больных встречается анемия. Плохим прогоностическим признаком является увеличение трансаминаз.

Диагноз распространенной инфекции подтверждают серологические тесты:
- реакция гемаглютинации;
- реакция непрямой флуоресценции;
- противоточный иммуноэлектрофорез;
- иммуноэлектрофорез;
- реакция преципитации в геле;
- реакция связывания комплемента;
- реакция латексной аглютинации;
- твердофазный иммуноферментный анализ (ELISA).

Стандартные методы включают реакцию непрямой гемагглютинации (чувствительность 90-100%). Комбинация иммунофлюоресцентного анализа с реакцией преципитации с ацетатом целлюлозы обладает 100% чувствительностью.

Эти исследования чувствительны при всех формах распространенной амёбной инфекции, включая дизентерию.
Положительные результаты иммунофлюоресцентного анализа могут сохраняться в течение 6 месяцев и более после окончания лечения. Гемагглютининовые титры могут оставаться повышенными в течение 2-х и более лет.
Результаты реакции преципитации могут быть отрицательными в течение недели после начала лечения, поэтому для точной постановки диагноза необходимо комбинированное использование тестов.

Разработан тест латекс-агглютинации, который может бьггь использован как скрининговый метод при распространенных формах болезни.

В случае неясного диагноза или для предотвращения прорыва абсцесса проводят аспирацию содержимого абсцесса. Содержимое абсцесса не имеет запаха и может быть окрашено по-разному: от желтого до темно-коричневого. Гной состоит, в основном, из клеточного детрита. В стенках абсцесса трофозоиды выявляются в 20% случаев.

Дифференциальный диагноз

Следует дифференцировать с бактериальным абсцессом печени, эхинококком, опухолью, кистой и другими объемными образованиями печени, а также с острым холангитом.

Осложнения

- прорыв абсцесса в грудную клетку с развитием гепатобронхиального свища (может выделяться гнойная мокрота), абсцесса легкого, амёбной эмпиемы плевры Эмпиема плевры - скопление гнойного экссудата в полости плевры при плеврите.
.

Факторы, предрасполагающие к развитию осложнений: возраст старше 40 лет, употребление глюкокортикоидов, множественные абсцессы, размер абсцесса более 10 см в диаметре.

У пациентов, предрасположенных к развитию системных осложнений, наблюдают очень высокие уровни СОЭ и С-реактивного белка.

Лечение

- Метронидазол по 750 мг/сут в течение 5-10 дней (детям 35-50 мг/кг в сутки в течение 5 дней). Дозу делят на 3 приема.

- Хлорохин по 1 г - начальная доза в течение 1-2 дней, затем по 500 мг/сут в течение 20 дней (детям 10 мг/кг в сутки).

- Фуората дилоксанид по 500 мг/сут в течение 10 дней (детям 20 мг/кг в сутки). Дозу делят на 3 приема.

- Йодохинол по 650 мг/сут в течение 20 дней (детям 30-40 мг/кг в сутки, максимальная доза 2 г/сут). Дозу делят на 3 приема.

- Сульфат паромомицина 25-35 мг/кг в сутки в течение 5-10 дней (детям 25-35 мг/кг в сутки). Дозу делят на 3 приема.

Тяжелым больным и пациентам, не ответившим на начальный курс лечения, показано проведение тонкоигольной аспирации под контролем УЗИ или КТ для исключения абсцесса другой этиологии. В случае развития осложнений (прорыв абсцесса и прочие) применяется чрескожный дренаж.
Открытое хирургическое дренирование осуществляют при абсцессах левой доли печени и при недостаточной эффективности консервативной терапии в течение 48 часов. Это необходимо поскольку именно осложнения амёбного абсцесса левой доли печени являются наиболее вероятными и летальными.

Прогноз

Амёбный абсцесс печени хорошо поддается лечению. В неосложненных случаях летальность составляет от 1% до 2,2%.
Несвоевременная постановка диагноза может привести к прорыву абсцесса (около 4,5%). Летальность при прорыве абсцесса в грудную клетку или брюшную полость составляет 20%, при прорыве в перикард Перикард (сердечная сорочка)- тканевая оболочка, окружающая сердце, аорту, легочный ствол, устья полых и легочных вен
- 32-100%.

Смежные специальности: гастроэнтеролог, терапевт.

Адрес: Санкт-Петербург, ул.Академика лебедева, д.4/2.

Воспалительные процессы, обусловленные паразитарным инфицированием организма, не всегда клинически проявляются сразу после заражения. Зачастую наблюдается инкубационный период, необходимый для активации возбудителя и увеличения численности паразитов.

В этой статье мы подробно разберем, что такое амебный абсцесс печени, и чем он опасен для человека.

Воспалительное изменение печеночной ткани с присутствием гнойного компонента носит название абсцесса печени. Учитывая разнообразие причин его развития, он может быть следствием как паразитарного, так и бактериального инфицирования организма. В данном случае провоцирующим фактором является дизентерийная амеба, которая проникает в ткани железы посредством портальной вены из толстого отдела кишки.

Обычно поражение печени амебиазом является осложнением прогрессирования кишечного паразитарного заболевания (до 25% случаев). Заболевание чаще всего регистрируется в среднем возрасте с преобладанием мужской части населения (в 6 раз чаще).

Полость с гноем в железистых тканях в большинстве случаев является одиночным образованием, достаточно крупного размера, и локализуется преимущественно в правой доле органа. Содержимое представлено жидкостью красно-коричневого оттенка.

Любое нарушение структуры железы сопровождается печеночной недостаточностью в той или иной степени. Орган утрачивает способность выполнять физиологические функции, из-за чего страдает не только пищеварительная система, но и весь организм.

Когда речь идет об инфекционном образовании в печени, то помимо развития органной дисфункции существует риск распространения инфекции по брюшной и плевральной полостям.

Патогенез

Непосредственной причиной патологии является энтамеба, которая может вызывать несколько форм заболевания:

устойчивую кисту;
гистолитическую форму, при которой поражается кишечник и железа;
слабопатогенную регрессирующую.

Формирование внутрипеченочной полости с жидкостью обусловлено проникновением паразитов в печеночные ткани. Заражение человека паразитарными микроорганизмами осуществляется энтеральным способом, когда цисты попадают в пищеварительный тракт. Так, в кишечнике, а именно в толстом отделе, циста трансформируется в просветную форму, после чего человек становится носителем инфекции.

Болезнь развивается при трансформации просветной формы в тканевую. Амебные паразиты проникают в подслизистый слой тонкого кишечного отдела, где начинают интенсивно размножаться. Вследствие этого формируются абсцессы в кишке, после прорыва которых в просвет кишечника происходит поражение слизистой в виде язвенных дефектов. При рубцевании язв может уменьшаться диаметр кишечника, что сопровождается запорами. После попадания амеб в кровеносные сосуды происходит заражение внутренних органов.

Паразиты с током крови быстро проникают в печень и вызывают некротические процессы. В результате отмирания гепатоцитов (печеночных клеток) с последующим расплавлением участка ткани формируются полости с гнойным содержимым.

Они могут быть одиночными, а также множественными (в редких случаях).

Заметим, что в абсцессах зачастую находится много паразитов, однако иногда полости могут самостоятельно санироваться. После этого содержимое полости приобретает густую консистенцию с шоколадным оттенком.

В 40% случаев амебное заражение печени может сопровождаться инфицированием железы кишечной палочкой, вследствие чего содержимое приобретает желто-зелёный окрас с запахом каловых масс.

При обследовании, когда содержимое полости подвергается бактериологическому анализу, могут обнаруживаться бактерии. Что касается простейших микроорганизмов, они находятся в стенках гнойников.

Клинические особенности

Если сравнивать паразитарные абсцессы с бактериальными, для амебных полостей в печени на начальной стадии не характерна высокая лихорадка. Со временем, когда присоединяется вторичная инфекция, гипертермия может достигать 40 градусов. Для дифференциальной диагностики важно уточнить факт перенесенной дизентерии кишечника.

Зачастую симптомы печеночного поражения маскируются кишечными проявлениями дизентерии. Следует помнить, что появление полостей в паренхиме печени может наблюдаться спустя пару месяцев или лет после перенесенного паразитарного заболевания с кишечной локализацией.

Симптомы

Болезнь может протекать по типу острого паразитарного процесса или иметь хроническое течение. В зависимости от этого симптоматика может быть ярко выраженной или стертой. Обычно клиническая картина представлена многочисленными признаками, однако сильно обращает на себя внимание лишь гипертермия, а также болевой синдром в животе.

При пальпации (прощупывании) зоны правого подреберья врач обнаруживает гепатомегалию (увеличение размеров печени), что свидетельствует о появлении дополнительного образования в паренхиме органа.

Симптомы острой формы представлены:

лихорадкой свыше 39 градусов;
выраженным ознобом;
сильным недомоганием;
обильным потовыделением.

Что касается хронического течения, для него характерна субфебрильная гипертермия, чувство разбитости и небольшая слабость. Не стоит забывать, что при заболевании регистрируется:

желтушный синдром, когда кожные покровы, слизистые приобретают желтушный оттенок, темнеет моча и обесцвечиваются каловые массы;
диспепсические расстройства в виде тошноты, рвоты и отрыжки;
кишечная дисфункция (диарея, урчание и вздутие);
уменьшение массы тела.

Гепатомегалия

Отдельно следует сказать о гепатомегалии как о важном признаке поражения печени. Выявление увеличенных размеров органа помогает в диагностике паразитарного заболевания. В зависимости от объема и локализации гнойника увеличение железы может наблюдаться частичное или полное. Так, по мере нарастания объема печени отмечается компрессия окружающих органов – сдавление диафрагмы или кишечника.

Все это приводит к появлению клинических признаков кишечной дисфункции (запоров, метеоризма), а также затрудненному дыханию из-за нарушения экскурсии (движения) диафрагмы и уменьшения объема легких.

При больших размерах абсцесса может визуально наблюдаться выпячивание органа в правом подреберье или желудочной зоне (в зависимости от расположения паразитарной полости).

От степени гепатомегалии зависит выраженность болевого синдрома. На начальном этапе при небольшом размере гнойника пациента беспокоит тяжесть в правом подреберье. Она постепенно переходит в болезненность и в конечном итоге проявляется в виде острой боли. Чтобы несколько уменьшить ее интенсивность, порой достаточно изменить положение тела. Однако иногда это может, наоборот, усилить болевой синдром.

При локализации гнойника в правой части органа болезненность может распространяться в правое плечо, зону спины, шеи, а также правые отделы живота. Если гнойник располагается в левой доле железы, боль может иррадиировать в желудочную зону, спину, левые отделы живота и лопатку.

Осложнения

При отсутствии терапии заболевание сопровождается диффузным печеночным поражением и осложнениями, которые связаны с распространением паразитарных микроорганизмов. Среди наиболее частых нежелательных последствий амебного абсцесса следует выделить следующие:

нарушение целостности стенки гнойника с прорывом в плевральную полость. Вследствие этого паразиты инфицируют плевру, вызывая амебную эмпиему;
при проникновении паразитов в легочную ткань наблюдаются признаки абсцесса легкого. Также не исключена вероятность формирования бронхоплеврального свища;
если гнойник располагается в левой доле железы, существует риск поражения миокарда. Подобное наблюдается в 1-2% случаев. В диагностике главное – вовремя обнаружить серозную жидкость в полости перикарда, что указывает на высокий риск прорыва амебного абсцесса в перикардиальную полость. Паразитарное воспаление перикарда может стать причиной развития сдавливающего перикардита, из-за чего появляются признаки нарушения кардиального ритма, стенокардия, одышка и другие проявления сердечной недостаточности;
при распространении возбудителя с током крови возможно инфицирование головного мозга с формированием абсцесса в тканях.

Диагностические методики

При обращении к врачу первым делом опрашиваются симптомы болезни (наличие признаков кишечной дисфункции, лихорадки или дискомфорта в правом подреберье). Затем проводится физикальное обследование, в ходе которого:

осматриваются кожные покровы, оценивается цвет, наличие сосудистых звездочек и отеков;
прослушиваются легкие (аускультация) – для обнаружения зон ослабленного дыхания и наличия хрипов;
перкутируются легкие (простукиваются) – для выявления участков уплотненной ткани и жидкости в синусах;
пальпируется (прощупывается) живот с прицельным вниманием на зону правого подреберья. Врач оценивает границы печени, которые в норме не должны выходить за пределы правой реберной дуги. При гепатомегалии специалист приблизительно указывает, насколько сантиметров нижняя граница железы ниже реберной дуги (1-5 см).

Ведущим методом диагностики является лабораторное исследование. В связи с этим врач может назначить анализ каловых масс, а также серологические тесты, например, реакцию гемагглютинации, связывания комплемента или непрямой иммунофлюоресценции.

Положительный результат регистрируется у пациентов с амебным колитом или печеночным абсцессом. При отсутствии клинической симптоматики результаты анализов могут быть отрицательными. Большинство серологических тестов облают высокой чувствительностью, например, у реакции гемагглютинации (РГА) она достигает 99%.

РГА может давать положительный результат не только при остром амебном поражении, но и спустя пару месяцев после болезни, что указывает на перенесенное паразитарное поражение железы. Только по истечении полугода после заболевания тест становится отрицательным.

Учитывая его высокую чувствительность, он часто используется для профилактического обследования людей, которые определенное время находились в эндемичных регионах.

Среди инструментальных методов диагностики предпочтение отдается:

ультразвуковому исследованию. Оно позволяет установить наличие дополнительного образования в паренхиме органа, оценить его размер, структуру, а также осмотреть окружающие органы;
КТ, МРТ;
ректороманоскопия, в процессе которой проводится забор материала из язвенного дефекта кишечника, в котором обнаруживаются амебы.

Что касается инвазивных методов диагностики, то их применение достаточно опасно, так как существует риск распространения инфекции из гнойника.

Лечебные направления

Консервативная тактика предусматривает назначение Метронидазола дозой из расчета 30 мг/кг трижды в сутки. Такой схемы следует придерживаться 10 дней. На протяжении следующих 10 дней необходимо принимать половинную дозу. Параллельно на два дня назначается Резохин по 2 г в сутки. Затем 20 дней нужно пить по 0,5 г однократно в сутки. В дальнейшем терапия изменяется на антибактериальные средства группы тетрациклинов.

При неэффективности Метронидазола врач рассматривает вопрос о применении противопаразитарных средств, которые действуют в кишечнике. Так, может назначаться йодохинол по 650 мг трижды в сутки. Данная схема терапии должна соблюдаться 20 дней, что позволяет побороть амебную инфекцию в кишке.

Если после проведенной консервативной терапии по результатам инструментальных исследований не будет прослеживаться положительной динамики, может проводиться пунктирование абсцесса для санации полости. По показаниям (наличие клинических симптомов, неполная санация гнойника) может выполняться наружное дренирование.

Хирургическое вмешательство рекомендуется только после окончания кишечной фазы болезни.

Прогноз и профилактические советы

Амебный абсцесс печени в 15% случаев заканчивается летальным исходом. Это обусловлено частыми осложнениями, при которых поражается плевра, легкие и перикард.

Профилактические мероприятия направлены на ранее выявление носителей амебной инфекции, санацию очагов и предупреждение заражения здоровых людей.

Регулярному обследованию подлежат:

пациенты с заболеваниями пищеварительного тракта;
люди, проживающие в неблагоприятных условиях (где повышен риск заражения питьевой воды канализационными отходами);
работники пищевой промышленности;
сотрудники очистных сооружений;
гомосексуалисты;
лица, вернувшиеся из эндемичных очагов;
работники торговли.

Перед устройством на работу, которая связанная с водопроводными конструкциями, детскими учреждениями или пищевыми продуктами, требуется проведение копрологического анализа для выявления яиц гельминтов и других кишечных паразитов. Выявив наличие инфекционного очага, трудоустройство разрешается только после полной его санации. Плановые обследования должны ежегодно повторяться.

После перенесенной паразитарной болезни человек находится на диспансерном учете в течение года. За это время симптомы заболевания должны отсутствовать, а также серологические тесты показывать отрицательный результат. Лабораторные анализы проводятся каждый квартал.

Мероприятия по предупреждению заражения включают охрану окружающей среды от загрязнения, тщательное очищение питьевой воды, контроль над качеством продуктов питания, а также своевременную санацию загрязненных предметов.

Читайте также: