Амилоидоз при туберкулезе почек лечение
Обновлено: 15.04.2024
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Шишкин А.Н., Янченко Д.Е., Варясина Т.Н.
Выполнено комплексное клинико-морфологическое обследование 67 больных (40 мужчин и 27 женщин) с морфологически подтверждённым диагнозом амилоидоза (средний возраст 47,1 года). Всем больным проводилось комплексное клинико-функциональное обследование, включая исследование ß2-микроглобулина в крови и моче. Артериальная гипертензия наблюдалась в 32,8% случаев. Нефротический синдром носил полный, развёрнутый характер и определялся у 74,7% больных. Хроническая почечная недостаточность выявлена у 26 пациентов (38,6%). Гиперхолестеринемия была у 80% больных. Поражение амилоидом почечных клубочков сочеталось с его отложением в канальцах в 46% наблюдений. При клинико-морфологическом сопоставлении выявлена корреляция между протеинурией нефротического уровня и степенью атрофии канальцев, а также тяжестью интерстициального склероза. Было выявлено повышение уровня β2-микроглобулина в моче до 1,92±0,40 мг/л по сравнению с контролем (0,12±0,03 мг/л), что коррелировало с величиной суточной протеинурии. Прогноз был связан с состоянием функций почек, особенностями течения заболеваний, лежащих в основе амилоидоза , наличием сопутствующих заболеваний, сосудистых и инфекционных осложнений. Приведены наблюдения.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Шишкин А.Н., Янченко Д.Е., Варясина Т.Н.
Early diagnosis and prognosis in patients with renal amyloidosis
The authors investigated 67 patients (mean age 47.1 years) with biopsy-proved renal amyloidosis . The arterial hypertension was marked in 32.8% of cases, renal insufficiency in 38.6%. A correlation between proteinuria of nephrotic level and urinary β2-microglobuline , tubular atrophy and intersticial fibrosis was revealed. No marked dependencies between a degree of amyloid deposits at glomeruli and signs of nephrotic syndrome were noted. The five-year survival from a nephrotic syndrome development was at 42% level.
О Коллектив авторов. 1998 УДК 616.61-003.821-07-037
Л.Н.Шишкин, Д.Е.Янченко, Т.Н.Варясина
РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ПРОГНОЗ У БОЛЬНЫХ АМИЛОИДОЗОМ ПОЧЕК
A.N.Shishkin, D.E.Yanchenko, T.N.Varyasina
EARLY DIAGNOSIS AND PROGNOSIS IN PATIENTS WITH RENAL AMYLOIDOSIS
Кафедра терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета им. акад. И.П.Павлова; кафедры внутренних болезней № 2, нормальной анатомии и морфологический отдел ЦНИЛ Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова, Россия
Выполнено комплексное клинико-морфологическое обследование 67 больных (40 мужчин и 27 женщин) с морфологически подтверждённым диагнозом амилоидоза (средний возраст 47,1 года). Всем больным проводилось комплексное клинико-функциональное обследование, включая исследование р2-микроглобулина в крови и моче. Артериальная гипертензия наблюдалась в 32,8% случаев. Нефротический синдром носил полный, развёрнутый характер и определялся у 74,7% больных. Хроническая почечная недостаточность выявлена у 26 пациентов (38,6%). Гиперхолестеринемия была у 80% больных. Поражение амилоидом почечных клубочков сочеталось с его отложением в канальцах в 46% наблюдений. При клинико-морфологиче-ском сопоставлении выявлена корреляция между протеинурией нефротического уровня и степенью атрофии канальцев, а также тяжестью интерстициального склероза. Было выявлено повышение уровня р2-микроглобулина в моче до 1,92±0,40 мг/л по сравнению с контролем (0,12x0,03 мг/л), что коррелировало с величиной суточной протеинурии. Прогноз был связан с состоянием функций почек, особенностями течения заболеваний, лежащих в основе амилоидоза, наличием сопутствующих заболеваний, сосудистых и инфекционных осложнений. Приведены наблюдения.
Ключевые слова: амилоидоз, нефротический синдром, р2-микроглобулин, прогноз. ABSTRACT
The authors investigated 67 patients (mean age 47.1 years) with biopsy-proved renal amyloidosis. The arterial hypertension was marked in 32.8% of cases, renal insufficiency — in 30.6%. A correlation between proteinuria of nephrotic level and urinary p2-microglobuline, tubular atrophy and intersticial fibrosis was revealed. No marked dependencies between a degree of amyloid deposits at glomeruli and signs of nephrotic syndrome were noted. The five-year survival from a nephrotic syndrome development was at 42% level.
Key words: amyloidosis, nephrotic syndrome, p2-microglobuline, prognosis.
Амилоидоз (А) представляет собой системный патологический процесс, связанный с накоплением и отложением в тканях эозино-фильных аморфных масс, названных амилоидом — сложным веществом — гликопротеидом, в котором фибриллярные и глобулярные белки тесно связаны с полисахаридами. А — это не только осложнение многих болезней инфекционной, воспалительной или опухолевой природы, а также самостоятельная нозологическая единица генетической (наследственный, семей-
ный А) или неизвестной (идиопатический, первичный) природы. Кроме того, выделяют старческий, локальный опухолевидный и в последние годы описан диализный А [5, 13, 17, 20].
Наиболее часто амилоидоз осложнял туберкулёз, хронические неспецифические заболевания лёгких, хронические нагноения, ревматоидный артрит [19].
Начальные отложения амилоида наблюдаются в зоне пирамид на фоне интерстициального отёка и очагового склероза. Выделяют 5 стадий отложения амилоида в клубочках [14]: отложение амилоида в мезангии или субэндоте-
лиальной зоне отдельных петель; обнаружение амилоида в 50% петель во всех клубочках; диффузное отложение в 70% петель; диффузное глобальное отложение; превращение клубочков в гиалиноподобные сферы, потеря ими ядер. Были выявлены амилоидные отложения на эпителиальной стороне гломерулярной базаль-ной мембраны (ГБМ), которые выглядели в виде шипов. Кроме того, депозиты амилоида могут откладываться в самой ГБМ , а также в ба-зальной мембране канальцев. Изменения ин-терстииия заключаются в отложении амилоида, обычно перитубулярном и периваскулярном, сопровождающегося интерстициальным фиброзом [18]. При электронно-микроскопическом исследовании наиболее ранние отложения амилоидных фибрилл наблюдаются в мезангии. В дальнейшем возможны точечные отложения амилоида на эпителиальной стороне базальной мембраны и постепенное распространение на все слои капилляра клубочка. Нефротический синдром (НС) развивается у 52—93% больных амилоидозом, причём частота его при вторичном А мало зависит от характера основного заболевания. НС при наследственном А не отличается какими-либо особенностями, длится от 2 мес до 6 лет, может протекать волнообразно с ремиссиями и рецидивами, но чаще всего заканчивается развитием ХПН [1]. Для НС при А характерны постепенное его развитие, смена нефротической стадией длительного периода протеинурии. Возможно, правда, развитие НС и без предшествующих изменений мочи. Такое раннее и нередко внезапное появление НС, иногда даже в виде нсфротического криза, может быть спровоцировано не только обострением основного заболевания, но и различным воздействием (инфекцией, травмой, лекарством или оперативным вмешательством) [7]. Вызывает определённые дискуссии соответствие между распространённостью амилоидных отложений в почке и развитием экстраренальных проявлений заболевания [10]. НС при А характеризуется тяжестью. Отёки большей частью значительно выражены, отличаются упорством и рефрактерностью к диуретикам [2]. В то же время в ряде работ не отмечено достоверной связи между характером исходного заболевания, вызвавшего А, и особенностями клинического течения [7, 10, 19]. По мнению большинства авторов, появление НС значительно ухудшает прогноз, не только ускоряя развитие ХПН, но и способствуя целому ряду инфекционных осложнений и развитию сердечной недостаточности. 5-летняя выживаемость больных с А составляет не более 70%, а 10-летняя — 34— 22% [8, 15]. При наличии НС у больных с А 5-летняя выживаемость не превышает 50%, а
через 10 лет в живых остаются единицы [9, 13]. Правда, существуют отдельные описания спонтанных ремиссий НС при А, а также указания на возможность регрессии этого синдрома на фоне устранения инфекционного очага, удаления опухоли или отдельных медикаментозных воздействий, что не меняет общей серьёзной картины прогноза [4]. По данным Л.Н.Кочубей и соавт. [1], прогноз вторичного А не зависит от пола больных, наличия или отсутствия НС и АГ, но резко ухудшается при появлении первых клинических симптомов А в возрасте старше 30 лет. Отдалённый прогноз, по данным этих авторов, определяется прежде всего характером подлежащего заболевания, существенно улучшаясь при возможности его активной терапии и особенно излечения.
Прогрессирование почечного поражения при А, уровень протеинурии, развитие НС в последние годы связывают не только с клубочко-вым отложением амилоидных масс, но и с изменениями интерстиция [11]. Подчёркивается значительное утяжеление прогноза при сочетании нефропатии с диареей и/или гипотонией, когда выживаемость от момента выявления постоянной протеинурии составила 4,6 года [1]. В целом, следует отметить единичность работ по изучению клинико-морфологических соотношений и прогноза у больных амилоидозом, а также противоречивость этих сведений по данным разных авторов.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Нами наблюдались 67 больных (40 мужчин и 27 женщин) с морфологически подтверждённым диагнозом амилоидоза. Больных в возрасте до 20 лет было 2 (2,9%), в возрасте 21—40 лет — 19 (28,4%), в интервале от 41 до 60 - 29 (43,3%), свыше 60 лет — 17 (25,4%). Средний возраст составил 47,1 года. Контрольную группу составили 15 практически здоровых лиц в возрасте 21,4+1,2 года.
го красным с одновременным просмотром препарата в поляризованном свете для выявления двояколучевого преломления. Для электронной микроскопии кусочки почек фиксировали в 2,5% растворе глутаральдегида на 0,1 М фосфатном буфере с рН 7,4 и последующей дофикса-цией в 1 % растворе четырёхокиси осмия на том же буфере, дальнейшую обработку проводили по общепринятой методике с заливкой в арал-дит. Ультратонкие срезы получали на ультрамикротоме LKB-III, контрастировали цитратом свинца и уранилацетатом. Использовали электронный микроскоп JEM-7A.
Анализ выживаемости был выполнен согласно методу S.J.Cutler, F.Ederer [12].
Чаще всего амилоидоз развивался на фоне хронических неспецифических заболеваний лёгких — ХНЗЛ (20%), ревматоидного артрита — РА (28%), остеомиелита — ОМ (15%), опухолевых поражений (9%). У значительного числа больных (28%), причина амилоидоза не была установлена (рисунок).
Период развития амилоидного поражения почек до возникновения НС составил 3,4±0,5 года. Давность НС до 1 года была у 27 (40,3%) больных, от 1 до 3 лет — у 18 (26,9%), от 3 до 5 лет — у 9 (13,4%) и более 5 лет — у 13 (19,4%). У большинства больных НС при ами-лоидозе развивался довольно быстро на фоне респираторной вирусной инфекции, рецидива основной болезни, после переохлаждения. У 27% больных каких-либо причин быстрого развития НС мы не установили. У большинства больных (74,7%) отмечен полный, развёрнутый НС. У 45,5% больных суточная протеинурия носила селективный характер, у 18,2% — средней степени селективности, у 36,3% — неселективная. Артериальная гипертензия наблюдалась у 22 больных (32,8%). Хроническая почечная недостаточность выявлена у 26 пациентов (38,6%). Обращало на себя внимание сохранение и даже усугубление всех признаков НС при развитии функциональной недостаточности почек.
При исследовании липидного обмена отмечено наиболее значительное и стабильное повышение уровня триглицеридов — 2,89±0,63 ммоль/л по сравнению с контролем (1,66±0.04). Гипер-холестеринемия наблюдалась у 80 % больных. Наличие нормального или даже пониженного уровня общего холестерина свидетельствовало о тяжелом и распространённом амилоидозе, как правило, с признаками вовлечения в процесс печени. В целом, уровень холестерина и липид-ных фракций не отличался от уровня этих показателей при НС другой этиологии (гломеруло-
нефрит, диабетическая нефропатия). У 24 пациентов был изучен уровень диеновых конъюгат, который составил 3,5±0,36 мкмоль/л против 1,3±0,5 мкмоль/л в контрольной группе. Наиболее высокий их уровень отмечался при сочетании НС с артериальной гипертензией и при развитии азотемической стадии почечной недостаточности — соответственно 4,6+0,54 мкмоль/л и 5,9±0,75 мкмоль/л. Клинико-лабораторная характеристика больных представлена в табл. 1. Морфологическая картина ткани почки характеризовалась отложением амилоидных масс и воспалительными изменениями интерстициальной ткани. Характер гистологических изменений у больных амилоидозом представлен в табл. 2.
Поражение амилоидом клубочков сочеталось с его отложением в канальцах в 46,0% наблюдений. Дистрофические поражения канальцев различной степени выраженности выявлялись у всех пациентов. Значительная атрофия
Амилоидоз почек – это проявление системного амилоидоза, характеризующееся нарушением белково-углеводного обмена с внеклеточным отложением в почечной ткани амилоида – сложного белково-полисахаридного соединения, приводящего к нарушению функции органа. Патология протекает с развитием нефротического синдрома (протеинурия, отеки, гипо- и диспротеинемия, гиперхолестеринемия) и исходом в хроническую почечную недостаточность. Диагностика включает исследования мочи, крови и копрограммы; проведение УЗИ почек и биопсии. Назначается диета, проводится лекарственная терапия и коррекция первичных нарушений; в тяжелых случаях может потребоваться гемодиализ и трансплантация почки.
МКБ-10
Общие сведения
В практической урологии амилоидоз почек (амилоидная дистрофия, амилоидный нефроз) составляет 1–2,8% от всех заболеваний почек. Амилоидоз почек служит наиболее частым проявлением системного амилоидоза, при котором в межклеточном пространстве различных органов накапливается особое гликопротеидное вещество – амилоид, нарушающее их функции. Наряду с гломерулонефритом является основной причиной развития нефротического синдрома.
Причины
Этиология идиопатического амилоидоза почек в большинстве случаев остается неизвестной; иногда заболевание развивается при множественной миеломе. Кроме почек при первичном амилоидозе могут поражаться язык, кожа, щитовидная железа, печень, легкие, кишечник, селезенка, сердце.
Вторичным амилоидозом поражаются почки, сосуды, лимфоузлы, печень и др. органы. Обычно он ассоциирован с хроническими, длительно протекающими патологиями:
- инфекциями (сифилисом, туберкулезом, малярией);
- гнойно-деструктивными процессами (брохоэктатической болезнью, эмпиемой плевры, остеомиелитом, затяжным септическим эндокардитом);
- системными заболеваниями (ревматоидным артритом, псориатическим артритом, болезнью Бехтерева);
- заболеваниями кишечника (язвенным колитом, болезнью Крона);
- опухолями (лимфогранулематозом, менингиомой, новообразованиями почек) и др.
Причиной диализного варианта заболевания выступает длительное проведение пациенту гемодиализа. Семейный наследственный амилоидоз встречается при периодической болезни, нередко в странах средиземноморского бассейна (в частности, португальский вариант). Старческий амилоидоз рассматривается как признак старения, встречающийся после 80 лет у 80 % людей. Локальные формы патологии могут быть обусловлены опухолями эндокринной системы, болезнью Альцгеймера, сахарным диабетом 2-го типа и др. причинами.
Патогенез
Среди теорий патогенеза амилоидоза почек рассматриваются иммунологическая, мутационная гипотеза и гипотеза локального клеточного синтеза. Заболевание характеризуется внеклеточным отложением в почечной ткани, преимущественно в клубочках, амилоида – особого гликопротеида с высоким содержанием нерастворимого фибриллярного белка.
Классификация
В соответствии с этиопатогенетическими механизмами выделяют пять форм амилоидоза почек: идиопатическую, семейную, приобретенную, старческую, локальную опухолевидную.
- При первичном (идиопатическом) амилоидозе причины и механизмы остаются неизвестными.
- Семейные (наследственные) формы обусловлены генетическим дефектом образования в организме фибриллярных белков.
- Вторичный (приобретенный) амилоидоз развивается при иммунологических нарушениях (хронических инфекциях, ревматических болезнях, злокачественных опухолях и т. д.).
- В основе старческого типа патологии лежит инволютивное изменение обмена белков.
- Природа локального опухолевидного амилоидоза почек неясна.
- АА-тип (вторичный, в амилоиде содержится сывороточный a-глобулин);
- АL-тип (идиопатический, в амилоиде - легкие цепочки Ig);
- АTTR-тип (семейный, старческий; в амилоиде – белок транстиретин);
- Аβ2М-тип (диализный; в амилоиде - β2-микроглобулин) и др.
Симптомы амилоидоза почек
При данной патологии сочетаются почечные и внепочечные проявления, обусловливающие полиморфность картины заболевания. В течении болезни выделяют 4 стадии (латентную, протеинурическую, нефротическую, азотемическую), имеющие характерную клиническую симптоматику.
В латентной стадии, несмотря присутствие амилоида, клинические проявления отсутствуют. В этот период преобладает симптоматика первичного заболевания (инфекций, гнойных процессов, ревматических болезней и др.). Латентная стадия может длиться до 3-5 и более лет.
В протеинурическую (альбуминурическую) стадию появляется нарастающая потеря белка с мочой, микрогематурия, лейкоцитцрия, повышение СОЭ. Вследствие склероза и атрофии нефронов, лимфостаза и гиперемии почки увеличиваются, становятся плотными, приобретают матовый серо-розовый цвет.
Нефротическая (отечная) стадия характеризуется склерозом и амилоидозом мозгового слоя почки и, как следствие, развитием нефротического синдрома с типичной тетрадой признаков – массивной протеинурией, гиперхолестеринемией, гипопротеинемией, отеками, резистентными к диуретикам. Может отмечаться артериальная гипертензия, но чаще АД бывает нормальным или пониженным. Нередко отмечается гепато- и спленомегалия.
В азотемической (терминальной, уремической) стадии почки рубцово-сморщенные, плотные уменьшенные в размерах (амилоидная почка). Азотемическая стадия соответствует развитию хронической почечной недостаточности. В отличие от гломерулонефрита сохраняются стойкие отеки.
Осложнения
Амилоидоз почек может осложняться тромбозом почечных вен с анурией и болевым синдромом. Исходом этой стадии часто является гибель пациента от азотемической уремии. Системными проявлениями могут являться головокружение, слабость, одышка, аритмия, анемия и др. В случае присоединения амилоидоза кишечника развивается упорная диарея.
Диагностика
В ранний доклинический период диагностировать амилоидоз почек крайне сложно. В этой стадии приоритет отдается лабораторным методам – исследованию мочи и крови:
Лечение амилоидоза почек
В терапии вторичного процесса немалую роль играет успешность лечения основного заболевания. В случае полного стойкого излечивания первичной патологии нередко регрессируют и симптомы амилоидоза почек. Пациентам требуется изменение пищевого рациона: необходимо длительное, в течение 1,5-2 лет, употребление сырой печени (по 80-120 мг/сут.), ограничение белка и соли (особенно при почечной и сердечной недостаточности); повышенное потребление углеводов; пищи, богатой витаминами (особенно витамином С) и солями калия.
Патогенетическими препаратами являются производные 4-аминохинолина, десенсибилизирующие средства, колхициновые алкалоиды, комплексообразующие средства и др. Симптоматическая терапия при амилоидозе почек включает назначение диуретиков, гипотензивных препаратов, переливание плазмы, альбумина и т. д. Целесообразность использования кортикостероидов и цитостатиков дискутируется. В терминальной стадии может потребоваться хронический почечный диализ или трансплантация почки.
Прогноз и профилактика
Прогноз во многом определяется течением основного заболевания и скоростью прогрессирования амилоидоза почек. Ухудшает прогноз развитие тромбозов, кровоизлияний, присоединение интеркуррентных инфекций, пожилой возраст. При развитии сердечной или почечной недостаточности выживаемость составляет менее 1 года. Условиями выздоровления служат своевременное обращение к врачу-нефрологу и ранняя диагностика амилоидоза почек, активное лечение и полное устранение основного заболевания. Профилактика требует своевременного лечения любой хронической патологии, которая может обусловить развитие амилоидного нефроза.
1. Клинические рекомендации по диагностикеи лечению системного амилоидоза/ Клиническая фармакология и терапия. - 2020. - 29(1).
2. Амилоидоз: современные методы диагностики и лечения/ Рамеев В.В., Козловская Л.В.// ффективная фармакотерапия. Урология и нефрология. - 2012. - №11.
Туберкулез легких – это инфекционная патология, вызываемая бациллой Коха, характеризующаяся различными в клинико-морфологическом отношении вариантами поражения легочной ткани. Многообразие форм туберкулеза легких обусловливает вариабельность симптоматики. Наиболее типичны для туберкулеза легких респираторные нарушения (кашель, кровохарканье, одышка) и симптомы интоксикации (длительный субфебрилитет, потливость, слабость). Для подтверждения диагноза используются лучевые, лабораторные исследования, туберкулинодиагностика. Химиотерапия туберкулеза легких проводится специальными туберкулостатическими препаратами; при деструктивных формах показано хирургическое лечение.
МКБ-10
Общие сведения
На сегодняшний день туберкулез легких представляет не только медико-биологическую, но и серьезную социально-экономическую проблему. По данным ВОЗ, туберкулезом инфицирован каждый третий житель планеты, смертность от инфекции превышает 3 млн. человек в год. Легочный туберкулез является самой частой формой туберкулезной инфекции. Удельный вес туберкулеза других локализаций (суставов, костей и позвоночника, гениталий, кишечника, серозных оболочек, ЦНС, глаз, кожи) в структуре заболеваемости значительно ниже.
Причины
Характеристика возбудителя
Отличительной чертой МБТ является их высокая устойчивость к внешним воздействиям (высоким и низким температурам, влажности, воздействию кислот, щелочей, дезинфектантов). Наименьшую стойкость возбудители туберкулеза легких демонстрируют к солнечному свету. Для человека опасность представляют туберкулезные бактерии человеческого и бычьего типа; случаи инфицирования птичьим типом микобактерий крайне редки.
Пути заражения
Основной путь заражения при первичном туберкулезе легких – аэрогенный: от больного открытой формой человека микобактерии распространяются с частичками слизи, выделяемыми в окружающую среду при разговоре, чихании, кашле; могут высыхать и разноситься с пылью на значительные расстояния. В дыхательные пути здорового человека инфекция чаще попадает воздушно-капельным или пылевым путем.
Меньшую роль в инфицировании играют алиментарный (при употреблении зараженных продуктов), контактный (при использовании общих предметов гигиены и посуды) и трансплацентарный (внутриутробный) пути. Причиной вторичного туберкулеза легких выступает повторная активация ранее перенесенной инфекции либо повторное заражение.
Факторы риска
Однако попадание МБТ в организм не всегда приводит к заболеванию. Факторами, на фоне которых туберкулез легких развивается особенно часто, считаются:
- неблагоприятные социально-бытовые условия
- курение и другие химические зависимости
- недостаточное питание
- иммуносупрессия (ВИЧ-инфекция, прием глюкокортикоидов, состояние после трансплантации органов)
- онкологические заболевания и др.
В группе риска по развитию туберкулеза легких находятся мигранты, заключенные, лица, страдающие наркотической и алкогольной зависимостью. Также имеет значение вирулентность инфекции и длительность контакта с больным человеком.
Патогенез
При снижении местных и общих факторов защиты микобактерии беспрепятственно проникают в бронхиолы, а затем в альвеолы, вызывая специфическое воспаление в виде отдельных или множественных туберкулезных бугорков или очагов творожистого некроза. В этот период появляется положительная реакция на туберкулин - вираж туберкулиновой пробы. Клинические проявления туберкулеза легких на этой стадии часто остаются нераспознанными. Небольшие очажки могут самостоятельно рассасываться, рубцеваться или обызвествляться, однако МБТ в них длительно сохраняются.
Классификация
Первичный туберкулез легких - это впервые развившаяся инфильтрация легочной ткани у лиц, не имеющих специфического иммунитета. Диагностируется преимущественно в детском и подростковом возрасте; реже возникает у лиц старшего и пожилого возраста, которые в прошлом перенесли первичную инфекцию, закончившуюся полным излечением. Первичный туберкулез легких может принимать форму:
- первичного туберкулезного комплекса (ПТК)
- туберкулеза внутригрудных лимфоузлов (ВГЛУ)
- хронически текущего туберкулеза.
Вторичный туберкулез легких развивается при повторном контакте с МБТ или в результате реактивации инфекции в первичном очаге. Основные вторичные клинические формы представлены:
Отдельно различают кониотуберкулез (туберкулез, развивающийся на фоне пневмокониозов), туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов; туберкулезный плеврит. При выделении больным МБТ в окружающую среду с мокротой говорят об открытой форме (ВК+) туберкулеза легких; при отсутствии бацилловыделения – о закрытой форме (ВК–). Также возможно периодическое бацилловыделение (ВК±).
Течение туберкулеза легких характеризуется последовательной сменной фаз развития:
- 1) инфильтративной
- 2) распада и обсеменения
- 3) рассасывания очага
- 4) уплотнения и обызвествления.
Симптомы туберкулеза легких
Первичный туберкулезный комплекс
Первичный туберкулезный комплекс сочетает в себе признаки специфического воспаления в легком и регионарный бронхоаденит. Может протекать бессимптомно или под маской простудных заболеваний, поэтому выявлению первичного туберкулеза легких способствуют массовые скрининги детей (проба Манту) и взрослых (профилактическая флюорография).
Чаще возникает подостро: больного беспокоит сухой кашель, субфебрилитет, утомляемость, потливость. При острой манифестации клиника напоминает неспецифическую пневмонию (высокая лихорадка, кашель, боль в груди, одышка). В результате лечения происходит рассасывание или обызвествление ПТК (очаг Гона). В неблагоприятных случаях может осложняться казеозной пневмонией, образованием каверн, туберкулезным плевритом, милиарным туберкулезом, диссеминацией микобактерий с поражением почек, костей, мозговых оболочек.
Туберкулез внутригрудных лимфоузлов
Признаки туберкулезной интоксикации включают отсутствие аппетита, снижение массы тела, утомляемость, бледность кожи, темные круги под глазами. На венозный застой в грудной полости может указывать расширение венозной сети на коже грудной клетки. Данная форма нередко осложняется туберкулезом бронхов, сегментарными или долевыми ателектазами легких, хронической пневмонией, экссудативным плевритом. При прорыве казеозных масс из лимфоузлов через стенку бронхов могут формироваться легочные очаги туберкулеза.
Очаговый туберкулез легких
Клиническая картина очагового туберкулеза малосимптомна. Кашель отсутствует или возникает редко, иногда сопровождается выделением скудной мокроты, болями в боку. В редких случаях отмечается кровохарканье. Чаще больные обращают внимание на симптомы интоксикации: непостоянный субфебрилитет, недомогание, апатию, пониженную работоспособность. В зависимости от давности туберкулезного процесса различают свежий и хронический очаговый туберкулез легких.
Течение очагового туберкулеза легких относительно доброкачественное. У больных с нарушенной иммунной реактивностью заболевание может прогрессировать в деструктивные формы туберкулеза легких.
Инфильтративный туберкулез легких
Клиническая картина инфильтративного туберкулеза легких зависит от величины инфильтрата и может варьировать от нерезко выраженных симптомов до острого лихорадочного состояния, напоминающего грипп или пневмонию. В последнем случае отмечается выраженная высокая температура тела, ознобы, ночная потливость, общая слабость. Со стороны органов дыхания беспокоит кашель с мокротой и прожилками крови.
В воспалительный процесс при инфильтративной форме туберкулеза легких часто вовлекается плевра, что обусловливает появление болей в боку, плеврального выпота, отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании. Осложнениями инфильтративного туберкулеза легких могут стать казеозная пневмония, ателектаз легкого, легочное кровотечение и др.
Диссеминированный туберкулез легких
Может манифестировать в острой (милиарной), подострой и хронической форме. Тифоидная форма милиарного туберкулеза легких отличается преобладанием интоксикационного синдрома над бронхолегочной симптоматикой. Начинается остро, с нарастания температуры до 39-40 °С, головной боли, диспепсических расстройств, резкой слабости, тахикардии. При усилении токсикоза может возникать нарушение сознания, бред.
При легочной форме милиарного туберкулеза легких с самого начала более выражены дыхательные нарушения, включающие сухой кашель, одышку, цианоз. В тяжелых случаях развивается острая сердечно-легочная недостаточность. Менингеальной форме соответствуют симптомы поражения мозговых оболочек.
Подострое течение диссеминированного туберкулеза легких сопровождается умеренной слабостью, понижением работоспособности, ухудшением аппетита, похуданием. Эпизодически возникают подъемы температуры. Кашель продуктивный, не сильно беспокоит больного. Иногда первым признаком заболевания становится легочное кровотечение.
Хронический диссеминированный туберкулез легких при отсутствии обострения бессимптомен. Во время вспышки процесса клиническая картина близка к подострой форме. Диссеминированный туберкулеза легких опасен развитием внелегочного туберкулеза, спонтанного пневмоторакса, тяжелых легочных кровотечений, амилоидоза внутренних органов.
Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких
Характер течения кавернозного туберкулезного процесса волнообразный. В фазу распада нарастают интоксикационные симптомы, гипертермия, усиливается кашель и увеличивается количество мокроты, возникает кровохарканье. Часто присоединяется туберкулез бронхов и неспецифический бронхит.
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких отличается формированием каверн с выраженным фиброзным слоем и фиброзными изменениями легочной ткани вокруг каверны. Протекает длительно, с периодическими обострениями общеинфекционной симптоматики. При частых вспышках развивается дыхательная недостаточность II-III степени.
Осложнениями, связанными с деструкцией легочной ткани, являются профузное легочное кровотечение, бронхоплевральный свищ, гнойный плеврит. Прогрессирование кавернозного туберкулеза легких сопровождается эндокринными расстройствами, кахексией, амилоидозом почек, туберкулезным менингитом, сердечно-легочной недостаточностью – в этом случае прогноз становится неблагоприятным.
Цирротический туберкулез легких
Является исходом различных форм туберкулеза легких при неполной инволюции специфического процесса и развитии на его месте фиброзно-склеротических изменений. При пневмоциррозе бронхи деформированы, легкое резко уменьшено в размерах, плевра утолщена и нередко обызвествлена.
Изменения, происходящие при цирротическом туберкулезе легких, обусловливают ведущие симптомы: выраженную одышку, тянущую боль в груди, кашель с гнойной мокротой, кровохарканье. При обострении присоединятся признаки туберкулезной интоксикации и бацилловыделение. Характерным внешним признаком пневмоцирроза служит уплощение грудной клетки на стороне поражения, сужение и втянутость межреберных промежутков. При прогрессирующем течении постепенно развивается легочное сердце. Цирротические изменения в легких необратимы.
Туберкулома легкого
Представляет собой инкапсулированный казеозный очаг, сформировавшийся в исходе инфильтративного, очагового или диссеминированного процесса. При стабильном течении симптомы не возникают, образование выявляется при рентгенографии легких случайно. В случае прогрессирующей туберкуломы легкого нарастает интоксикация, появляется субфебрилитет, боль в груди, кашель с отделением мокроты, возможно кровохарканье. При распаде очага туберкулома может трансформироваться в кавернозный или фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Реже отмечается регрессирующее течение туберкуломы.
Диагностика
Диагноз той или иной формы туберкулеза легких выставляется врачом-фтизиатром на основании совокупности клинических, лучевых, лабораторных и иммунологических данных. Для распознавания вторичного туберкулеза большое значение имеет подробный сбор анамнеза. Для подтверждения диагноза проводится:
- Лучевая диагностика.Рентгенография легких является обязательным диагностической процедурой, позволяющей выявить характер изменений в легочной ткани (инфильтративный, очаговый, кавернозный, диссеминированный и т. д.), определить локализацию и распространенность патологического процесса. Выявление кальцинированных очагов указывает на ранее перенесенный туберкулезный процесс и требует уточнения данных с помощью КТ или МРТ легких.
- Анализы. Обнаружение МБТ достигается неоднократным исследованием мокроты (в т. ч. с помощью ПЦР), промывных вод бронхов, плеврального экссудата. Но сам по себе факт отсутствия бацилловыделения не является основанием для исключения туберкулеза легких. Современные иммунологические тесты позволяют выявить туберкулезную инфекцию почти со 100%-ной вероятностью. К ним относятся QuantiFERON и Т-спот. ТБ.
- Туберкулинодиагностика. К методам туберкулинодиагностики относятся диаскин-тест, пробы Пирке и Манту, однако сами по себе данные методы могут давать ложные результаты. Иногда для подтверждения туберкулеза легких приходится прибегать к пробному лечению противотуберкулезными препаратами с оценкой динамики рентгенологической картины.
По результатам проведенной диагностики туберкулез легких дифференцируют с пневмонией, саркоидозом легких, периферическим раком легкого, доброкачественными и метастатическими опухолями, пневмомикозами, кистами легких, абсцессом, силикозом, аномалиями развития легких и сосудов. Дополнительные методы диагностического поиска могут включать бронхоскопию, плевральную пункцию, биопсию легкого.
Лечение туберкулеза легких
Во фтизиатрической практике сформировался комплексный подход к лечению туберкулеза легких, включающий медикаментозную терапию, при необходимости - хирургическое вмешательство и реабилитационные мероприятия. Лечение проводится поэтапно: сначала в тубстационаре, затем в санаториях и, наконец, амбулаторно. Режимные моменты требуют организации лечебного питания, физического и эмоционального покоя.
- Противотуберкулезная терапия. Ведущая роль отводится специфической химиотерапии с помощью препаратов с противотуберкулезной активностью. Для терапии различных форм туберкулеза легких разработаны и применяются 3-х, 4-х и 5-тикомпонентные схемы (в зависимости от количества используемых препаратов). К туберкулостатикам первой линии (обязательным) относятся изониазид и его производные, пиразинамид, стрептомицин, рифампицин, этамбутол; средствами второго ряда (дополнительными) служат аминогликозиды, фторхинолоны, циклосерин, этионамид и др. Способы введения препаратов различны: перорально, внутримышечно, внутривенно, эндобронхиально, внутриплеврально, ингаляторно. Курсы противотуберкулезной терапии проводят длительно (в среднем 1 год и дольше).
- Патогенетическая терапия. При туберкулезе легких включает прием противовоспалительных средств, витаминов, гепатопротекторов, инфузионную терапию и пр. В случае лекарственной резистентности, непереносимости противотуберкулезных средств, при легочных кровотечениях используется коллапсотерапия.
- Хирургическое лечение. При соответствующих показаниях (деструктивных формах туберкулеза легких, эмпиеме, циррозе и ряде др.) применяются различные оперативные вмешательства: кавернотомию, торакопластику, плеврэктомию, резекцию легких.
Профилактика
Профилактика туберкулеза легких является важнейшей социальной проблемой и приоритетной государственной задачей. Первым шагом на этом пути является обязательная вакцинация новорожденных, детей и подростков. При массовых обследованиях в дошкольных и школьных учреждениях используется постановка внутрикожных туберкулиновых проб Манту. Скрининг взрослого населения осуществляется путем проведения профилактической флюорографии.
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Шишкин А.Н., Крохалева Л.Л., Фадина Ж.В., Потепун Т.Б., Азанчевская С.В.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Шишкин А.Н., Крохалева Л.Л., Фадина Ж.В., Потепун Т.Б., Азанчевская С.В.
Specific features of renal amyloidosis in patients with pulmonarytuberculosis
© А.Н.Шишкин, Л.Л.Крохалсва, Ж.В.Фалина, 'Г.Б.Потспун, С.В.Лзанчевская, 2003 УДК 616.24-002.5:616.61-003.821
А.Н.Шишкин, Л.Л.Крохалева, Ж.В.Фадина, Т.Б.Потепун, С.В.Азанчееская
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АМИЛОИДОЗА У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ
A.N. Shishkin, L.L. Krokhaleva, Zh. V. Fadina, T.B. Potepun, S. V.Azanchevskaya
SPECIFIC FEATURES OF RENAL AMYLOIDOSIS IN PATIENTS WITH PULMONARYTUBERCULOSIS
Кафедра терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета и отделение фтизиатрии городской туберкулезной больницы N2, Санкт-Петербург, Россия
Рост заболеваемости и смертности от туберкулеза в настоящее время в России носит характер национального бедствия. На рубеже XX - XXI веков официальный показатель заболеваемости равен 90,7, а показатель смертности - 20,4 на 100 тыс. населения [1,2]. С 1991 года почти в 2 раза увеличился первичный выход на инвалидность, и в настоящее время инвалиды в связи с туберкулезом составляют 26,9% от общего количества состоящих на учете инвалидов. А в 1999 году туберкулез в России стал причиной смерти 29,3 тыс. человек [1,3]. Одной из причин этой сложной ситуации является
снижение эффективности лечения туберкулеза легких у взрослых: прекращение бактериовыделения констатируется лишь у 72,2% больных, а закрытие полости распада - в 61,3% случаев. Объективные и субъективные причины неудовлетворительных результатов лечения многообразны: это и устойчивость микобактерий туберкулеза к химиопрепара-там, наличие ВИЧ-инфекции, частое негативное отношение к лечению, низкий комплаенс этого контингента больных и тесно связанные с перечисленными проблемами алкоголизм и наркомания.
Ежегодно констатируется все большее число хронических больных с фиброзно-кавернозным
туберкулезом. Вместе с тем известно, что эта форма туберкулеза может осложняться амилоидозом внутренних органов. К сожалению, до настоящего времени нет единого мнения о распространенности амилоида у больных туберкулезом легких [4]. По данным Ш.А.Табидзе, в доантибиотический период амилоидоз не был частой находкой и выявлялся у 4-9% больных [5]. Другие авторы указывают на большую частоту развития амилоидоза -до 20% [6,7]. В период широкого использования антибактериальной терапии большинство исследователей указывают на учащение развития амилоидного поражения у больных туберкулезом до 47% [3,8]. В соответствии с данными литературы почки поражаются амилоидом в 82,4 - 92,2 %, селезенка - в 57,6 - 73,6 %, печень - в 37, 4 - 44, 0 %, надпочечники - в 14,5-35,7%, толстая кишка-в 2,1 - 5,6 % [9, 10]. Ряд авторов отмечают влияние на развитие патологии почек у больных туберкулезом такой сопутствующей патологии, как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, алкогольная болезнь [11].
В связи с противоречивыми данными, приведенными в литературе о частоте развития амилоидоза при туберкулезе, отсутствие серьезных исследований по этой проблеме последние 15-20 лет представило определенный интерес провести изучение течения амилоидоза, развившегося на фоне туберкулезного процесса в современных условиях.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
С этой целью нами было проанализировано 315 протоколов вскрытия и соответствующие им истории болезни пациентов городской туберкулезной больницы № 2, умерших от туберкулеза за период с 1992 по 2001 год в возрасте от 22 до 65 лет, средний возраст - 47±5,7 лет. Мужчин -211, женщин -104. Все больные получали лечение по стандартным схемам. При этом обращалось внимание на давность туберкулезного процесса, форму туберкулеза, наличие бацилловыделения, поражение внутренних органов амилоидозом и нарушение их функции, связанное с амилоидозным процессом. Полученные данные заносились в таблицы и статистически обрабатывались. В части случаев наблюдалось несвоевременное выявление туберкулеза, поэтому судить о давности заболевания не представлялось возможным.
Наличие туберкулеза являлось доказанным данными клинического, рентгенологического, бак-териоскопического, культурального и морфологического методов обследования. Поражение внутренних органов амилоидозом предполагалось при клиническом, лабораторном, ультразвуковом об-
следовании и подтверждалось данными аутопсии.
Аутопсийный материал окрашивался конго красным с последующим изучением препаратов в поляризационном микроскопе.
В результате исследования выявлено 40 пациентов, у которых на фоне туберкулезного процесса развился амилоидоз внутренних органов (что составляет 12,69% от всех проанализированных случаев). При этом у 35 из них (87,5%) имел место фиброзно-кавернозный, у 2 (5%) - диссеминиро-ванный и у 3 (7,5%) - инфильтративный туберкулез легких. У 38 пациентов (95%) наблюдалось бацилловыделение. Больных с давностью течения туберкулеза до 3 лет было 9 (22,5%), от 3 до 5 лет - 12 человек (30,0%), от 5 до 10 лет - 11 (27,5%), свыше 10 лет - 8 (20%).
Диффузное поражение амилоидом внутренних органов (печени, почек, бронхов, толстой кишки, селезенки, надпочечников) наблюдалось в 31 случае (77,5%), в 9 случаях - изолированное поражение почек (22,5%).
Наблюдавшиеся клинико-лабораторные проявления амилоидоза почек при туберкулезе легких приведены в таблице:
Клинические и лабораторные проявления амилоидоза почек при туберкулезе легких
УровеньАД Повышено 5 чел. (12%)
Нормальное 14 чел. (35%)
Понижено 21 чел. (52,5%)
Отечный синдром 14 чел. (35%)
Наличие ХПН 1 ст. 5 чел. (12,5%)
Потенурия До 1г. 7 чел. (17,5%)
От 1 до 3 года 13 чел. (32,5%)
Свыше 3 лет 18 чел. (45%)
Наличие мочевого осадка 17 чел. (42,5%)
Гипоальбуминемия 28 чел. (70%)
Бацилловыделение 38 чел. (95%)
тальных случаях причиной смерти явилось про-грессирование основного заболевания с развитием тяжелой туберкулезной интоксикации и легоч-но-сердечной недостаточности.
Морфологическая картина ткани почки характеризовалась отложением амилоидных масс и воспалительными изменениями интерстициальной ткани. Поражение амилоидом клубочков сочеталось с его отложением в канальцах в 46,0% наблюдений. Дистрофические поражения канальцев различной степени выраженности выявлялись у всех пациентов. Значительная атрофия эпителия канальцев определялась у 68,6 % больных; в 86,0% определялись различной величины лимфогистио-цитарные инфильтраты, в 20,9% - отёк интерсти-ция, в 62,7% случаев наблюдался корковый и 47,7% мозговой интерстициальный склероз. Явления ги-алиноза или фиброэластоза артериол отмечены у 68,0 % пациентов; периваскулярный склероз - у 36,5%.
При клинико-морфологическом сопоставлении выявлена корреляция между протеинурией нефротического уровня и степенью атрофии канальцев, а также тяжестью интерстициального склероза. Тубуло-интерстициальные изменения различной степени выраженности определялись во всех случаях.
у больных туберкулезом, как правило, протекал с нормальным или сниженным артериальным давлением, а пониженное артериальное давление позволяет предположить частое амилоидное поражение надпочечников со снижением их функции. Артериальная гипертония при амилоидозе, как правило, - показатель поздних стадий и чаще обнаруживается при развитии выраженной почечной недостаточности [13]. Полученные данные согласуются с имеющимися в литературе наблюдениями за клиническим течением вторичного амилоидоза при других подлежащих заболеваниях [12, 14]. На клиническое течение амилоидоза при туберкулезе может влиять целый комплекс факторов: форма, активность и давность туберкулезного процесса, возраст пациента, наличие сопутствующей патологии, характер используемой терапии и т.п. Более углубленное изучение действия этих факторов и особенности течения амилоидоза при ремиссии или реконвалесценции от туберкулеза, проблема возможной редукции амилоидного процесса [15], могут являться предметом дальнейших исследований.
Проведенное исследование указывает на достаточно высокую частоту развития амилоидоза при тяжелых формах туберкулеза легких и в достаточно короткие сроки, что безусловно диктует особенности врачебной тактики в этих случаях.
1. Шилова MB. Туберкулез в России в 1999 г. М: Медицина; 2000: 48
2. Перельман МИ. Туберкулез в России. Consilium medicum 2001; 3 (12): 564-568
3. Чернов АП, Новоженов ВГ, Белков СА, Попова НС. Сложности диагностики в клиниках внутренних болезней остропрогрессирующих форм туберкулеза. Тер. арх. 2002; 11: 43-46
4. Румянцева ММ, Каган ДЕ. Амилоидоз при туберкулезе легких и хронических неспецифических заболеваниях легких в стационаре для взрослых Ленинграда. Тер. Арх. 1985; 6:129-131
5. Табидзе ША. Анализ некоторых клинико-статисти-ческих и секционных данных при туберкулезе легких за последние 20 лет. Проблемы туберкулеза 1965; 10: 16-19
6. Иванюта ОИ, Панасюк АВ, Суслов ЕИ Частота амило-
идоза внутренних органов по данным био- и аутопсии. Врачебное дело 1986; 2: 71-74
7. Мухин НА, Семенкова ЕН, Виноградова ОМ, Соловьева АП. Неспецифические (паратуберкулезные) реакции в практике интерниста. Клин мед 1989; 6: 142-146
9. Иванюта ОМ, Молотков ВН, Панасюк AB. Актуальные вопросы патогенеза, клиники и диагностики амилоидоза при фтизиопульмонологической патологии. Врачебное дело1984; 8:46-50
10. Utz JP, Swensen SJ, Gertz MA. Pulmonary amyloidosis: the Mayo Clinic experience from 1980 to 1993. Ann Intern Med. 1996; 124:407-413
11. Ефремовцева MA, Бычкова ЛВ, Байбулатова CP, Юшкова СР. Ранняя диагностика и особенности неспецифического поражения почек у больных туберкулезом легких. Клин мед. 2003; 2: 45-48
12. Dammacco F. Amyloidosis: clinical picture, immunological and blomolecular features, treatment prospects. Ann Ital Med Int 1991 ; 6: 107-116
13. Шишкин АН, Янченко ДЕ. Амилоидоз. Нефрология 1998;3:35-45
14. Gertz MA, Lace MO, Dispenzieri A. Amyloidosis. Hematol Oncol Clin North Am. 1999; 13(6): 1211-1233
15. Шишкин АН, Зусь БА. Случай рассасывания амилоида. Врачебное дело 1982; 5: 102-104.
Читайте также: