Ангина при брюшном тифе

Обновлено: 27.03.2024

Сальмонеллёз — острое инфекционное заболевание человека и животных с преимущественным поражением ЖКТ (реже наблюдают генерализованные формы).

Этиология. Возбудители — грамотрицательные подвижные бактерии рода Salmonella семейства Enterobacteriaceae.

Эпидемиология. Заболевания распространены повсеместно, природный резервуар большинства возбудителей — человек и различные животные (включая пресмыкающихся, земноводных, рыб и птиц).

Основные пути передачи — пищевой (контаминированные пищевые продукты), водный и контактный.

Патогенез

• Сальмонеллы не способны самостоятельно проникать в эпителиальные клетки ЖКТ, а попадают в них посредством эндоцитоза.

• Бактерии мало приспособлены к размножению в эпителии и, достигая базальной мембраны, проникают в собственную пластинку слизистой оболочки.

• Отсюда они проникают в кровоток (можно выделить на гемокультуре), однако большинство сальмонелл не вызывает клинических проявлений бактериемии, т.к. быстро элиминируется фагоцитами. Исключение — Salmonella typhimurium.

• Риск развития септицемии значительно возрастает у лиц с нарушениями активности мононуклеарных фагоцитов, например, у лиц с серповидноклеточной анемией и ВИЧ-инфекцией.

• Возбудитель в собственной пластинке слизистой оболочки размножается и вызывает развитие местной воспалительной реакции и приток жидкости в очаг поражения.

• Проявления диарейного синдрома обусловлены выработкой энтеротоксинов, повышающих уровень циклического аденозинмонофосфата, активирующих синтез Пг либо нарушающих синтез белка (подобно токсинам шигелл).

Клиническая картина и классификация

•• Инкубационный период варьирует от 12–18 ч до 2–3 сут (в среднем — 7–24 ч).

•• Начало заболевания острое: повышается температура тела, появляются озноб, диспептические расстройства (повторная многократная рвота, обильный водянистый жидкий стул, боли в животе).

•• В начальном периоде болезни на первый план выступают симптомы интоксикации (слабость, головная боль, ознобы и др.). При гастроинтестинальной форме сальмонеллёза в патологический процесс вовлекаются все отделы ЖКТ.

•• В разгар заболевания у всех больных наблюдают тошноту, рвоту, снижение аппетита, у большинства пациентов эти проявления сопровождает диарея. Рвота на протяжении первых суток носит повторный характер. Частота стула не превышает 10–15 р/сут. Наиболее часто отмечают обильный водянистый стул с примесью слизи.

•• Постоянный симптом — боли в животе (появляются в первые часы заболевания) и его болезненность при пальпации; боли могут быть разлитыми или, при выраженной рвоте, локализоваться в области эпигастрия и пупка.

••• При поражениях толстой кишки боли могут принимать схваткообразный характер и перемещаться в нижнюю половину живота. У отдельных больных боли схваткообразные и связаны с актом дефекации.

••• Стул чаще всего остаётся водянистым или кашицеобразным, но в нём может появляться примесь слизи или даже крови.

••• При пальпации живота определяют болезненность по всему животу, спазм и повышенную чувствительность сигмовидной кишки, расширенную урчащую слепую кишку.

••• Нередко болезненность выявляют и при пальпации эпигастральной области.

•• Причиной развития острой функциональной почечной недостаточности может быть нарушение кровообращения почек наряду с изменениями водно-электролитного баланса. Наибольшие отклонения отмечают при развитии инфекционно-токсического шока.

• Генерализованная форма

•• Тифоподобный вариант клинически напоминает брюшной тиф и паратифы. Характерны длительная лихорадка, увеличение печени и селезёнки, бледность кожных покровов и инъекция склер, последние иногда субиктеричны. На коже груди и живота может появиться розеолёзная сыпь

•• Септический вариант по существу представляет собой сальмонеллёзный сепсис с формированием типичных метастатических очагов воспаления (лёгкие, мягкие мозговые оболочки, костный мозг и др.)

•• Клиническая картина у детей и пожилых.

••• Тифоподобный и септический варианты у детей регистрируют чаще. Тяжёлые формы значительно чаще отмечают у детей раннего возраста. Тяжесть состояния при этом определяется выраженностью обезвоживания.

••• У пожилых пациентов симптоматика интоксикации обычно более выражена, чаще формируется бактерионосительство и развиваются осложнения.

• Бактерионосительство рассматривают как субклиническую форму сальмонеллёза

•• Острое носительство. Срок выделения бактерий варьирует от 15 сут до 3 мес. Более длительное выделение (более 3 мес) расценивают как хроническое носительство

•• Транзиторное носительство. Характерно отсутствие клинических симптомов заболевания как на момент обследования, так и в предшествующие 3 мес. Одно-двукратное выделение возбудителя при трёх последовательных отрицательных результатах бактериологического исследования кала и мочи, отрицательные результаты серологического исследования в динамике.

Диагностика

• Бактериологическое исследование. Материалы для исследования: испражнения, рвотные массы, промывные воды желудка, кровь, моча. Также исследуют остатки пищи, употреблявшейся заболевшими, исходные продукты и полуфабрикаты, использованные для её приготовлении; суточные пробы готовой пищи, корма животных, смывы с различного оборудования и других предметов, подозреваемых в качестве фактора передачи возбудителя. Оптимальные сроки для проведения бактериологических исследований при гастроинтестинальных формах сальмонеллёзов заболевания — первые дни; при генерализованных формах — в конце второй или начале третьей недели. Количество положительных результатов значительно возрастает с увеличением кратности обследования. Получение положительных результатов наиболее вероятно при исследовании испражнений

• РПГА с цистеиновой пробой, позволяющей дифференцированно определять титры АТ класса IgG.

Дифференциальная диагностика • Вирусный гастроэнтерит • Другие бактериальные гастроэнтериты (дизентерия, холера и т.д.) • Сепсис (менингококковый, стафилококковый) • Аппендицит • Холецистит • Перфорация кишечника.

ЛЕЧЕНИЕ

• Диета с использованием в пищевом рационе механически и термически обработанных продуктов

• При гастроинтестинальной форме проводят промывание желудка р-ром натрия гидрокарбоната или слабым р-ром калия перманганата; для купирования диспептических явлений применяют метоклопрамид

•• Солевые р-ры (например, Регидрон) внутрь

•• При инфекционно-токсическом шоке, обезвоживании IV степени, обезвоживании III степени с нестабильной гемодинамикой, неукротимой рвоте, потерях жидкости с рвотой и диареей выше 1 л/ч; олигоанурии, СД и нарушениях всасывания глюкозы — солевые р-ры (например, натрия ацетат+натрия хлорид, натрия ацетат+натрия хлорид+калия хлорид) в/в

•• Для дезинтоксикации (при незначительном обезвоживании или после его ликвидации) вместе с солевыми р-рами назначают коллоидные р-ры

• Антибиотикотерапия не показана при неосложнённых формах

•• Детям первого года жизни, больным пожилого возраста, при иммунодепрессивных состояниях и генерализованной инфекции — внутрь в течение 3–7 дней (при иммунодепрессивных состояниях, при генерализованной инфекции — более длительно) ампициллин до 4 г/сут (детям первого года жизни — 50–100 мг/кг/сут в 3 приёма), амоксициллин по 0,5–1 г 3 р/сут (детям первого года жизни — 20 мг/кг/сут в 3 приёма), ципрофлоксацин по 500 мг внутрь каждые 12 ч (взрослым)

•• При бактерионосительстве в отдельных случаях (например, у лиц, работающих в пищевых блоках, медицинского персонала) можно назначить ципрофлоксацин по 500 мг внутрь каждые 12 ч в течение месяца (до отрицательного результата бактериологического исследования).

Осложнения

Профилактика. Необходимо соблюдение гигиенических требований при производстве, транспортировке и хранении пищевых продуктов. Избегать контакта с фекалиями животных, содержать в чистоте клетки, подстилки и т.п. Тщательное мытьё рук.


Заражение может произойти через предметы ухода, испражнения и молоко матери при кормлении грудью. Источником инфекции являются больные брюшным тифом или бациллоносители. Инвазия (заражение) брюшнотифозной палочкой происходит через пути, проводящие пищу. Процент больных, у которых ангина встречается в качестве начального симптома заболевания, может варьировать от 4,7% до 40%.

В первые дни заболевания у больных брюшным тифом или паратифами (инфекционное заболевание, которое вызывает микроорганизм сальмонелла) А и В, отмечают умеренные боли в глотке, кратковременной повышение температуры и явления, характерные для острого катарального тонзиллита. На 2 неделе возможно язвенно-некротическое изменение в миндалинах: образуются мелкие язвочки округлой формы с гладкими краями красного цвета и бело-серым дном. Эти язвочки распространяются на небные дужки.

Изменения в миндалинах сопровождаются ипсилатеральным (расположенным на той же стороне) увеличением в размерах регионарных лимфатических узлов, которые при пальпации достаточно болезненны. Зоны некротизации (отмирания), которые имеются на нёбных миндалинах, на третьей неделе заболевания начинают очищаться, а на четвертой – появляются участки с грануляционной тканью и происходит процесс эпителизации (самопроизвольное закрытие ран).

Клиническая картина

Все явления, которые происходят в глотке, сопровождаются клинической картиной, которая характерна для брюшного тифа:

  • Температура тела больного гипертермическая, то есть выше, чем 40 градусов Цельсия;
  • Сильно выраженные явления интоксикации, которые сочетаются с поражением центральной нервной системы;
  • Очень сильные лобно-затылочные головные боли;
  • Брадикардия (очень низкий сердечный ритм);
  • Анорексия – расстройство приема пищи;
  • Кожная брюшнотифозная розеола (сыпь при тифе).

В симптоматическом комплексе присутствуют метеоризм (слишком большое скопление газов в кишечнике), спленомегалия (патологическое увеличение селезенки), снижение показаний артериального давления, поражение кишечного тракта. В крови наблюдается лейкопения (снижение числа лекоцитов), лимфоцитоз (увеличение количества лимфоцитов), нейтропения (заболевание крови при котором уменьшается число нейтрофилов), отсутствие эозинофилов (клеток иммунной системы), малокровие (анемия).

Диагностика

Для обнаружения брюшнотифозного возбудителя проводят серологические и бактериологические исследования испражнений и крови пациента.

Лечение

Применяется брюшнотифозная сыворотка. Для лечения назначается антибактериальная, иммуннозащитная и трансфузная (переливание плазмы крови и свежеконсервированной крови, а также белковые препараты и растворы, которые корригируют электролитный баланс) терапия. Применяются антибиотики нитрофуранового ряда.

Прогноз

  1. Авдеева С.Н. Распространенность заболеваний ЛОР органов среди городского населения на современном этапе / С.Н. Авдеева // Рос. оторинолар. 2006. -№ (22). - С. 33-37.
  2. Богомолов, Б.П. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней Текст. /Б.П.Богомолов. Москва, Дизайн Пресс. - 2000. - 233 с.
  3. Брико, Н.И. Стрептококковая (группы А) инфекция: взгляд на ситуацию сложившуюся к началу XXI века Текст. / Н.И.Брико // Врач. 2000. - № 8,- С. 19-22.
  4. Дикий, О.Б. Комплексное лечение больных ангинами Текст. /О.Б. Дикий, Г.Б. Матейко, P.C. Остяк // Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика. С.-Пб., 2000. - С. 76.
  5. Макаров B.K., Мосягин A.B. // Инфекционные болезни. 2008. -№1.-С. 21-23.
  6. Моррисон // Терапевтический архив. 2006. - №11. - С. 27-30.
  7. Пальчун В. Т., Крюков А. И. Оториноларингология: руководство для врачей. — М.: Медицина, 2001. — 616 с.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.


Дифтерийная палочка внедряется в миндалины и на них образуется довольно толстый слой фибринозного налета, который имеет грязно-серый цвет с зеленовато-желтым оттенком. Этот налет распространяется на заднюю стенку глотки, язычок и небные дужки. Налет может иметь две формы:

  • Островчатую, когда участки налета могут достигать в диаметре 5-6 мм;
  • Пленчатую, при ней налет занимает почти всю поверхность нёбной миндалины.

При типичной форме дифтерии характерна невысокая температура, но наблюдаются явления интоксикации и резкого упадка сил (адинамии). Заражение в основном происходит от больных и бациллоносителей воздушно-капельным путем. Наиболее часто болеют дети.

Клиническая картина

  • локализованная, к которой относятся катаральная, островчатая и пленочная;
  • распространенная;
  • токсическая.

Инкубационных период для всех форм одинаков и может длиться от 2 и до 10 дней. Начинается заболевание достаточно остро: повышается температура тела, появляется вялость, адинамия, рвота и боль в глотке. Налеты появляются на первые же сутки. Клинические проявления в зависимости от формы могут варьироваться.

У детей с хорошим иммунитетом довольно часто наблюдают катаральную форму дифтерии, которая протекает абортивно (слабо выражено), очень похоже на катаральную ангину. В таких случаях истинная природа заболевания может быть и нераспознана. Подозрение обычно возникает в случае типичных осложнений: парез (ослабление движений произвольного характера) мягкого неба, аккомодация (приспособление органа к создавшимся условиям) и другие.

Подозрительными на дифтерию следует считать все виды ангин, которые протекают с образованием налета, особенно в случае если они с миндалин распространяются на окружающие образования. В таких случаях правильно диагностировать природу катаральной ангины можно только проведя бактериологическое исследование мазка, взятого с поверхности нёбных миндалин.

Лечение

Дифтерийную ангину необходимо лечить в условиях инфекционного стационара. В случае подозрения на дифтерию нужно приступать к лечению, не дожидаясь результатов посева.

Больному назначается специфическое лечение противодифтерийной антитоксической сывороткой, при этом учитывается форма заболевания и переносимость пациентом чужеродного белка. Сыворотка вводится по способу Безредки (подкожно, для предотвращения возникновения аллергических реакций, в том числе и анафилактического шока).

Специфическую серотерапию необходимо сочетать с введением антибиотиков пенициллинового ряда, мероприятиями по снятию интоксикации, гипосенсибилизацией (снижение чувствительности к аллергену). Так же назначаются витамины группы С и В, а также вазотонические (сужающие сосуды) и кардио (сердечные) препараты.

Прогноз

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Вторичная ангина — острое воспаление компонентов лимфатического глоточного кольца (чаще — нёбных миндалин), обусловленное системным заболеванием: инфекционной или гематологической патологией.

АНГИНЫ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Ангина при кори • Поражение слизистой оболочки глотки возникает в продромальном периоде и периоде высыпаний • На слизистой оболочке щёк обнаруживают пятна Бельского–Филатова–Коплика • Коревая энантема • Характерная кожная сыпь • Фарингоскопическая картина варьирует от катаральной ангины до некротического процесса.

Ангина дифтерийная (дифтерия зева) — самая распространённая форма дифтерии.

• Клиническая картина •• Острое начало •• Общая интоксикация — головная боль, недомогание, снижение аппетита, адинамия, повышение температуры тела •• Бледность кожных покровов •• Увеличение регионарных лимфатических узлов •• Выраженная боль в горле, обычно усиливающаяся на 2-е сутки заболевания.

• Фарингоскопия •• Отёчность нёбных миндалин и дужек, неяркая гиперемия с цианотичным оттенком •• В глубине лакун (островковая форма) и/или на поверхности миндалин (плёнчатая форма) обнаруживают налёты в виде плёнок серовато-жёлтого или жёлто-белого цвета, налёт появляется к концу 2-х суток заболевания. Плёнки толстые, удаляются с трудом, оставляя кровоточащую поверхность, не растираются на предметном стекле, тонут в воде. После удаления плёнки на её месте формируются новые налёты •• Налёты на миндалинах сохраняются после нормализации температуры тела и исчезновения симптомов интоксикации (важно для ретроспективной диагностики нелеченой дифтерии и профилактики осложнений — миокардита, пареза мягкого нёба и др.).

• При ангине, сопровождающейся образованием налётов, необходимо в первую очередь подозревать дифтерию зева. Отрицательные результаты бактериологического исследования на дифтерию не считают достаточным основанием для отмены клинического диагноза дифтерии.

Ангина при туляремии возникает при её тонзиллярно-бубонной форме • Клиническая картина •• Первые 2 дня изменения миндалин носят катаральный характер, с 3-го дня — плёнчатый или некротический •• Регионарный лимфаденит — заднешейные и подчелюстные лимфатические узлы увеличиваются в размерах в течение 1–3 дней, сливаются, образуя туляремийный бубон (величиной от ореха до гусиного яйца) •• Конгломерат лимфатических узлов не спаян с окружающими тканями, малоболезненный, склонен к нагноению и образованию фистул •• Процесс, как правило, односторонний •• Заживление медленное, от 2–3 нед до 3–6 мес, с образованием келоидного рубца • Фарингоскопия: миндалины увеличены в размерах, покрыты серовато-белым налётом. При некротической форме налёт имеет грязно-серый цвет, чётко отграничен и располагается ниже уровня здоровой ткани • Диагностика: обнаружение в мазках, взятых с участков некроза, и лимфатических узлах Francisella tularensis.

Ангина при брюшном тифе • Клиническая картина •• Как начальный симптом заболевания ангина возникает в 50–70% случаев •• В продромальном периоде — подъём температуры тела •• Умеренная боль в глотке •• Лимфатические узлы увеличены на стороне поражения, болезненны при пальпации • Фарингоскопия: в начале заболевания — картина катаральной ангины, затем на 2-й неделе может возникнуть одностороннее безболезненное язвенно-некротическое поражение миндалины с образованием на ней мелких округлых язвочек с гладкими красными краями и сероватым дном, распространяющихся на нёбные дужки. Через 4 нед появляются участки грануляционной ткани с последующей эпителизацией.

Моноцитарная ангина (ангина при инфекционном мононуклеозе) — острое инфекционное заболевание, характеризующееся моноцитозом в крови и типичными изменениями в зеве • Этиология: первичное инфицирование вирусом Эпстайна–Барр в подростковом или более старшем возрасте • Клиническая картина •• Острое начало с ознобом, головной болью и резким подъёмом температуры тела до 40 °С и выше •• Боль в горле •• Увеличение (обычно симметричное) и болезненность поднижнечелюстных, шейных и затылочных лимфатических узлов •• В разгар лимфаденита появляются изменения в глотке. На начальных стадиях изменения носят характер катаральной или фолликулярной ангины, в дальнейшем напоминают дифтерийную ангину (в двух третях случаев моноцитарной ангины ошибочно ставят диагноз дифтерии) •• Возникает выраженный отёк слизистой оболочки глотки и лимфаденоидного кольца, в т.ч. и носоглоточной миндалины, что приводит к затруднению носового дыхания, гнусавости, ощущению заложенности ушей •• Печень увеличена, выходит из-под края рёберной дуги, может быть незначительно болезненной при пальпации •• Селезёнка увеличена, плотная, безболезненная •• Налёты на миндалинах сохраняются долго (до нескольких недель и даже месяцев), иногда рецидивируют • Лабораторные признаки — лейкоцитоз 10–20 ´ 10 9 /л и более с преобладанием атипичных мононуклеаров (до 60–80%).

АНГИНЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СИСТЕМЫ КРОВИ

Ангина при агранулоцитозе • Клиническая картина •• Повышение температуры тела до 39–40 °С с ознобами, интоксикацией, тяжёлым общим состоянием •• Сильная боль в горле •• Слюнотечение •• Гнилостный запах изо рта •• На высоте заболевания развивается геморрагический синдром: кровоточивость дёсен, носовые кровотечения, кровоизлияния в кожу •• Стоматит, поражение ЖКТ • Фарингоскопия. Изменения в глотке чаще локализуются на миндалинах, имеют язвенно-некротический характер и распространяются на слизистую оболочку глотки, дёсен, гортани. В крови резко уменьшено количество всех форм лейкоцитов (до сотен клеток в 1 мкл), тромбоцитов и ретикулоцитов. Число плазматических клеток увеличено.

Ангина при лейкозе • Клиническая картина — признаки ангины, возникающие на 3–5-е сутки острого или обострения хронического лейкоза • Фарингоскопия. Изменения миндалин сначала соответствуют катаральной ангине, в дальнейшем возникает геморрагическое, язвенно-некротическое или гангренозное поражение. Некроз распространяется на слизистую оболочку полости рта, дёсен и глотки. Образовавшийся на поверхности некротизированных участков налёт имеет грязно-серый или бурый цвет, при его отторжении обнажается кровоточащая эрозированная поверхность. Регионарные лимфатические узлы увеличены.

ЛЕЧЕНИЕ • Ангины при инфекционных заболеваниях — госпитализация в инфекционную больницу. Этиотропная, патогенетическая и симптоматическая терапия. Лечебно-дезинфицирующие полоскания • При заболеваниях системы крови лечение проводят в терапевтическом или специализированном гематологическом отделении.

МКБ-10 • J03.8 Острый тонзиллит, вызванный другими уточнёнными возбудителями

Код вставки на сайт

Вторичная ангина — острое воспаление компонентов лимфатического глоточного кольца (чаще — нёбных миндалин), обусловленное системным заболеванием: инфекционной или гематологической патологией.

АНГИНЫ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Ангина при кори • Поражение слизистой оболочки глотки возникает в продромальном периоде и периоде высыпаний • На слизистой оболочке щёк обнаруживают пятна Бельского–Филатова–Коплика • Коревая энантема • Характерная кожная сыпь • Фарингоскопическая картина варьирует от катаральной ангины до некротического процесса.

Ангина дифтерийная (дифтерия зева) — самая распространённая форма дифтерии.

• Клиническая картина •• Острое начало •• Общая интоксикация — головная боль, недомогание, снижение аппетита, адинамия, повышение температуры тела •• Бледность кожных покровов •• Увеличение регионарных лимфатических узлов •• Выраженная боль в горле, обычно усиливающаяся на 2-е сутки заболевания.

• Фарингоскопия •• Отёчность нёбных миндалин и дужек, неяркая гиперемия с цианотичным оттенком •• В глубине лакун (островковая форма) и/или на поверхности миндалин (плёнчатая форма) обнаруживают налёты в виде плёнок серовато-жёлтого или жёлто-белого цвета, налёт появляется к концу 2-х суток заболевания. Плёнки толстые, удаляются с трудом, оставляя кровоточащую поверхность, не растираются на предметном стекле, тонут в воде. После удаления плёнки на её месте формируются новые налёты •• Налёты на миндалинах сохраняются после нормализации температуры тела и исчезновения симптомов интоксикации (важно для ретроспективной диагностики нелеченой дифтерии и профилактики осложнений — миокардита, пареза мягкого нёба и др.).

• При ангине, сопровождающейся образованием налётов, необходимо в первую очередь подозревать дифтерию зева. Отрицательные результаты бактериологического исследования на дифтерию не считают достаточным основанием для отмены клинического диагноза дифтерии.

Ангина при туляремии возникает при её тонзиллярно-бубонной форме • Клиническая картина •• Первые 2 дня изменения миндалин носят катаральный характер, с 3-го дня — плёнчатый или некротический •• Регионарный лимфаденит — заднешейные и подчелюстные лимфатические узлы увеличиваются в размерах в течение 1–3 дней, сливаются, образуя туляремийный бубон (величиной от ореха до гусиного яйца) •• Конгломерат лимфатических узлов не спаян с окружающими тканями, малоболезненный, склонен к нагноению и образованию фистул •• Процесс, как правило, односторонний •• Заживление медленное, от 2–3 нед до 3–6 мес, с образованием келоидного рубца • Фарингоскопия: миндалины увеличены в размерах, покрыты серовато-белым налётом. При некротической форме налёт имеет грязно-серый цвет, чётко отграничен и располагается ниже уровня здоровой ткани • Диагностика: обнаружение в мазках, взятых с участков некроза, и лимфатических узлах Francisella tularensis.

Ангина при брюшном тифе • Клиническая картина •• Как начальный симптом заболевания ангина возникает в 50–70% случаев •• В продромальном периоде — подъём температуры тела •• Умеренная боль в глотке •• Лимфатические узлы увеличены на стороне поражения, болезненны при пальпации • Фарингоскопия: в начале заболевания — картина катаральной ангины, затем на 2-й неделе может возникнуть одностороннее безболезненное язвенно-некротическое поражение миндалины с образованием на ней мелких округлых язвочек с гладкими красными краями и сероватым дном, распространяющихся на нёбные дужки. Через 4 нед появляются участки грануляционной ткани с последующей эпителизацией.

Моноцитарная ангина (ангина при инфекционном мононуклеозе) — острое инфекционное заболевание, характеризующееся моноцитозом в крови и типичными изменениями в зеве • Этиология: первичное инфицирование вирусом Эпстайна–Барр в подростковом или более старшем возрасте • Клиническая картина •• Острое начало с ознобом, головной болью и резким подъёмом температуры тела до 40 °С и выше •• Боль в горле •• Увеличение (обычно симметричное) и болезненность поднижнечелюстных, шейных и затылочных лимфатических узлов •• В разгар лимфаденита появляются изменения в глотке. На начальных стадиях изменения носят характер катаральной или фолликулярной ангины, в дальнейшем напоминают дифтерийную ангину (в двух третях случаев моноцитарной ангины ошибочно ставят диагноз дифтерии) •• Возникает выраженный отёк слизистой оболочки глотки и лимфаденоидного кольца, в т.ч. и носоглоточной миндалины, что приводит к затруднению носового дыхания, гнусавости, ощущению заложенности ушей •• Печень увеличена, выходит из-под края рёберной дуги, может быть незначительно болезненной при пальпации •• Селезёнка увеличена, плотная, безболезненная •• Налёты на миндалинах сохраняются долго (до нескольких недель и даже месяцев), иногда рецидивируют • Лабораторные признаки — лейкоцитоз 10–20 ´ 10 9 /л и более с преобладанием атипичных мононуклеаров (до 60–80%).

АНГИНЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СИСТЕМЫ КРОВИ

Ангина при агранулоцитозе • Клиническая картина •• Повышение температуры тела до 39–40 °С с ознобами, интоксикацией, тяжёлым общим состоянием •• Сильная боль в горле •• Слюнотечение •• Гнилостный запах изо рта •• На высоте заболевания развивается геморрагический синдром: кровоточивость дёсен, носовые кровотечения, кровоизлияния в кожу •• Стоматит, поражение ЖКТ • Фарингоскопия. Изменения в глотке чаще локализуются на миндалинах, имеют язвенно-некротический характер и распространяются на слизистую оболочку глотки, дёсен, гортани. В крови резко уменьшено количество всех форм лейкоцитов (до сотен клеток в 1 мкл), тромбоцитов и ретикулоцитов. Число плазматических клеток увеличено.

Ангина при лейкозе • Клиническая картина — признаки ангины, возникающие на 3–5-е сутки острого или обострения хронического лейкоза • Фарингоскопия. Изменения миндалин сначала соответствуют катаральной ангине, в дальнейшем возникает геморрагическое, язвенно-некротическое или гангренозное поражение. Некроз распространяется на слизистую оболочку полости рта, дёсен и глотки. Образовавшийся на поверхности некротизированных участков налёт имеет грязно-серый или бурый цвет, при его отторжении обнажается кровоточащая эрозированная поверхность. Регионарные лимфатические узлы увеличены.

ЛЕЧЕНИЕ • Ангины при инфекционных заболеваниях — госпитализация в инфекционную больницу. Этиотропная, патогенетическая и симптоматическая терапия. Лечебно-дезинфицирующие полоскания • При заболеваниях системы крови лечение проводят в терапевтическом или специализированном гематологическом отделении.

МКБ-10 • J03.8 Острый тонзиллит, вызванный другими уточнёнными возбудителями

Брюшной xe "Тиф:брюшной" тиф (БТ) — острое инфекционное заболевание (генерализованный салмонеллёз), характеризуется язвенным поражением лимфатического аппарата тонкой кишки, бактериемией; проявляется интоксикацией, типичной лихорадкой, розеолёзными высыпаниями на коже, увеличением печени и селезёнки. Заболеваемость: 0,12 на 100 000 населения в 2001 г.

Классификация • По клиническим формам •• Типичная форма (классический клинический вариант) •• Атипичные формы: ••• Cтёртая ••• Cубклиническая ••• C преобладанием поражения отдельных органов и систем (колотиф, менинготиф, пневмотиф и т.д.) • По степени тяжести: •• Лёгкая форма •• Среднетяжёлая форма •• Тяжёлая форма • По течению: •• Неосложнённое •• С осложнениями и рецидивами.

Этиология. Salmonella typhi — аэробная грамотрицательная палочка семейства энтеробактерий.

Эпидемиология • БТ — антропонозное заболевание. Источники инфекции — больные люди и бактерионосители. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют бактерионосители и больные со стёртыми и лёгкими формами заболевания. Хронические бактерионосители — основной резервуар инфекции в природе • Характерна летне-осенняя сезонность • Механизм заражения — фекально-оральный. В возникновении эпидемических вспышек БТ основное значение имеет водный фактор. Контактно-бытовой и пищевой пути передачи обусловливают спорадические случаи заболевания.

Анамнез • Контакт с больным БТ или бактерионосителем за 1 мес до появления первых симптомов заболевания • Пребывание больного в регионе, неблагополучном в эпидемиологическом отношении по БТ.

Клиническая картина

• Периоды течения •• Инкубационный (7–25 сут, в среднем 12–14) •• Начальный (4–7 сут) •• Разгара болезни (1–2 нед) •• Разрешения болезни (до 1 нед) •• Реконвалесценции (2–4 нед).

• Клинические симптомы •• Лихорадка — самый постоянный объективный симптом. Для БТ характерны 3 типа температурных кривых ••• Трапециевидная температурная кривая Вундерлиха — классическая, с последовательной сменой стадий повышения температуры тела, постоянно высоких значений и спада; их продолжительность соответствует начальному периоду болезни, её разгару и разрешению ••• Волнообразная температурная кривая Боткина с последовательным чередованием 3–4-дневных эпизодов фебрильной и субфебрильной температуры тела ••• Температурная кривая Кильдюшевского с короткой (1–2 сут) стадией постоянно высокой температуры и продолжительной (2–2,5 нед) стадией спада; характерна для детей •• Интоксикация (анорексия, головная боль, бессонница) — на высоте возможно развитие делирия, психотических состояний и расстройств сознания (status typhosus) •• Поражение ЖКТ — утолщённый, обложенный серо-коричневым налётом язык с отпечатками зубов на боковых поверхностях (тифозный язык), укорочение перкуторного звука над илеоцекальной зоной (симптом Падалки), болезненность и инфильтрат, опреаеляемые при пальпации этой области (симптом Образцова–Гаусмана), симптомы энтероколита (метеоризм, диарея с испражнениями в виде горохового пюре или запор), колотиф •• Гепатоспленомегалия (определяют пальпаторно с конца первой или начала второй недели) •• Поражение кожи — бледность кожных покровов, розеолёзная сыпь, выступающая над поверхностью кожи (roseola elevata), необильная, дискретная, появляется на 8–12 день болезни, локализуется на коже груди и живота, сохраняется в течение 3–4 сут и исчезает бесследно. В период разрешения возможно появление элементов потницы (crystallina miliaria) и жёлтого окрашивания кожи ладоней и стоп (симптом Филлиповича) •• Поражение ССС — брадикардия и дикротия пульса, умеренная артериальная гипотензия. При развитии осложнений — коллапс, тахикардия •• Поражение ЦНС — менингиты и менингоэнцефалиты серозного и гнойного характера, менинготиф •• Поражение органов дыхания — инфильтративные формы пневмоний, пневмотиф •• Поражение почек — симптомы нефрита или гемолитико-уремического синдрома, нефротиф.

Лабораторные исследования • Выделение возбудителя или обнаружение его Аг •• Бактериологический метод: посев и выделение возбудителя из крови (гемокультура), кала (копрокультура), мочи (уринокультура), жёлчи (билинокультура), костного мозга (миелокультура); положительные результаты выделения возбудителя — абсолютный диагностический признак БТ •• Методы иммунофлюоресцентного анализа для обнаружения Аг возбудителя в биологических жидкостях • Обнаружение АТ к Аг возбудителя в РНГА •• АТ к О-Аг (термостабильный липополисахарид, эндотоксин) выявляют на первой неделе болезни •• АТ к Н-Аг (термолабильный, жгутиковый) регистрируют у реконвалесцентов и привитых, появляются на 6–8 сут заболевания и сохраняются в течение периода реконвалесценции; одновременный положительный результат реакции с О- и Н-Аг при преобладании титров О-агглютининов свидетельствует об активно текущем процессе •• АТ к Vi-Аг (термолабильный, соматический) не имеют диагностического и прогностического значения, реакцию применяют для выявления носителей (положительная реакция — 1:5 и выше) и привитых (Vi-Аг включают в состав вакцин) • ОАК — лейкопения, относительный лимфоцитоз, анэозинофилия; увеличение числа эозинофилов в периферической крови — прогностически благоприятный признак.

Дифференциальную диагностику проводят со всеми заболеваниями с постепенным ростом температуры тела в течение первых 5–7 дней и с высокой температурой тела, сохраняющейся более недели, особенно если не выявляют других причин её возникновения. Правило Вундерлиха: диагноз БТ маловероятен, если в 1-е или 2-е сут отмечают температуру тела 40 °С, а на 4 сут температура тела не достигает 39 °С.

ЛЕЧЕНИЕ

• Обязательная госпитализация.

• Постельный режим до 10-го дня нормальной температуры тела.

• Диета с механическим, термическим и химическим щажением; диета №2, комплекс витаминов.

• Этиотропное лечение — антибиотикотерапия, не предотвращает развитие рецидивов, осложнений и хронического бактерионосительства •• Хлорамфеникол. Схема лечения для взрослых: по 0,5 г 4 р/сут до 4 дня нормальной температуры тела, по 0,5 г 3 р/сут до 8 дня и по 0,5 г 2 р/сут до 12 дня нормальной температуры тела. Схема лечения для детей та же, но исходная доза — 75–80 мг/кг/сут с последующим уменьшением дозировки на 25% и 50% соответственно. Препарат рекомендуют принимать за 1 ч до или через 2 ч после еды, запивать большим количеством воды •• Цефтриаксон 30 мг/кг/сут в/в или в/м в 2 приёма (по 1 г каждые 12 ч) или цефоперазон 60 мг/кг/сут в/в в 2 приёма в течение 14 дней •• Ампициллин 1,5 г внутрь 4 р/сут или амоксициллин по 2 г 3 р/сут до 10 дня нормальной температуры тела (в течение 4–6 нед при носительстве) •• Ко-тримоксазол, ципрофлоксацин, офлоксацин.

• Симптоматическая терапия — купирование интоксикации (инфузионная дезинтоксикационная терапия), улучшение процессов репарации слизистой оболочки кишечника и коррекция обменных расстройств (инфузии иммуноглобулинов и других препаратов крови, витамины).

• Терапия неотложных состояний •• При инфекционно-токсическом шоке — инфузии плазмозамещающих препаратов (например, полиглюкина), ГК в высоких дозах (преднизолон до 30 мг/кг в/в или дексаметазон в течение 48 ч сначала 3 мг/кг в/в, затем 1 мг/кг каждые 6 ч), допамин, натрия гидрокарбонат •• При кишечном кровотечении — строгий постельный режим, холод на живот, голод на 8–10 ч, инфузии препаратов крови, ингибиторы фибринолиза; по возможности — воздержание от хирургического вмешательства •• При перфорации стенки кишки — экстренное хирургическое вмешательство.

Течение и прогноз. Течение БТ — рецидивирующее. Под рецидивами при тифо-паратифозных заболеваниях подразумевают возврат основных симптомов заболевания в периодах разрешения и реконвалесценции на фоне нормальной температуры тела. Рецидивы появляются в первые 1,5–3 нед периода реконвалесценции, а иногда позже — через 2–3 мес нормальной температуры тела, их может быть несколько — от 1 до 9 (чаще — один). Каждый рецидив сопровождается бактериемией, и его клиника не отличается от таковой при основной волне болезни. Принципиальное отличие — короткая продолжительность проявлений (7–10 дней). При своевременном и адекватном лечении БТ и его осложнений прогноз благоприятный.

Профилактика • Выписка реконвалесцентов не ранее 21 дня с момента нормализации температуры тела и получения отрицательных результатов трёхкратного бактериологического исследования кала, мочи и однократного исследования жёлчи (жёлчь исследуют на 10 сут нормальной температуры тела) • Первый забор материала проводят на 5‑е сут нормальной температуры тела, а затем с 5-дневным интервалом • Реконвалесценты подлежат 3-месячному диспансерному наблюдению для выявления возможного рецидива и бактерионосительства • Активную профилактику проводят в регионах с высоким уровнем заболеваемости (25 и более случаев на 100 000 населения) с помощью комбинированных химических вакцин • Детям до 7 лет назначают брюшнотифозный бактериофаг • В очаге БТ проводят дезинфекцию • За контактными лицами устанавливают медицинское наблюдение в течение 25 сут с ежедневной термометрией и обязательным бактериологическим исследованием кала и мочи • Общие мероприятия: жёсткий контроль доброкачественности питьевой воды и деятельности предприятий по производству, переработке и реализации пищевых продуктов.

Особенности БТ у детей • Грудные дети в связи с особенностями питания и относительной изолированностью от потенциальных источников инфекции болеют редко • С возрастом риск заболевания возрастает • Преобладание симптомов поражения ЖКТ — частая рвота, диарея, вплоть до развития кишечного токсикоза • Температурная кривая или неправильного типа, или типа Кильдюшевского • Интоксикация проявляется возбуждением ЦНС (беспокойство, психомоторное возбуждение, судорожные припадки, менингизм) • Осложнения наблюдают редко • Отсутствие характерной брадикардии • Благоприятное течение.

Сокращение. БТ — брюшной тиф

МКБ-10 • A01.0 Брюшной тиф

Читайте также: