Анкета на выявление хронических неинфекционных заболеваний факторов риска их развития и туберкулеза
Обновлено: 23.04.2024
1.1. гипертоническая болезнь (повышенное артериальное давление)?
Если "Да", то принимаете ли Вы препараты для снижения давления?
1.2. ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?
1.3. цереброваскулярное заболевание (заболевание сосудов головного мозга)?
1.4. хроническое заболевание бронхов или легких (хронический бронхит, эмфизема, бронхиальная астма)?
1.5. туберкулез (легких или иных локализаций)?
1.6. сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови?
Если "Да", то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара?
1.7. заболевания желудка (гастрит, язвенная болезнь)?
1.8. хроническое заболевание почек?
1.9. злокачественное новообразование?
Если "Да", то какое? _____________________________________________
1.10. повышенный уровень холестерина?
Если "Да", то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина?
Был ли у Вас инфаркт миокарда?
Был ли у Вас инсульт?
Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте (до 65 лет у матери или родных сестер или до 55 лет у отца или родных братьев)?
Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте злокачественные новообразования (желудка, кишечника, толстой или прямой кишки, полипоз желудка, кишечника, предстательной железы, молочной железы, матки, опухоли других локализаций) или семейный аденоматоз диффузный полипоз) толстой кишки? (нужное подчеркнуть)
Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите, или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения или тяжести за грудиной или в левой половине грудной клетки, с распространением в левую руку?
Если Вы останавливаетесь, исчезает ли эта боль (ощущения) в течение 10 минут? (нужное подчеркнуть)
Да, исчезает самостоятельно
Да, исчезает после приема нитроглицерина
Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке (ноге) либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?
Возникало ли у Вас когда-либо внезапное без явных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка?
Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз?
Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году?
Бывают ли у Вас свистящие "хрипы" или "свисты" в грудной клетке с чувством затруднения дыхания или без?
Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье?
Беспокоят ли Вас боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита?
Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул?
Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты или увеличения физической активности и пр.)?
Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия?
Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом?
Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)
Если Вы курите, то сколько в среднем сигарет в день выкуриваете? __________ сиг/день
Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?
30 минут и более
Употребляете ли Вы ежедневно около 400 граммов (или 4 - 5 порций) фруктов и овощей (не считая картофеля)?
Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?
Принимали ли Вы за последний год психотропные или наркотические вещества без назначения врача?
Как часто Вы употребляете алкогольные напитки?
Раз в месяц и реже
2 - 4 раза в месяц
2 - 3 раза в неделю
Какое количество алкогольных напитков (сколько порций) вы выпиваете обычно за один раз?
1 порция равна ИЛИ 30 мл крепкого алкоголя (водки) ИЛИ 100 мл сухого вина ИЛИ 300 мл пива
Как часто Вы употребляете за один раз 6 или более порций?
6 порций равны ИЛИ 180 мл крепкого алкоголя (водки) ИЛИ 600 мл сухого вина ИЛИ 1,8 л пива
1.1. гипертоническая болезнь (повышенное артериальное давление)?
Если "Да", то принимаете ли Вы препараты для снижения давления?
1.2. ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?
1.3. цереброваскулярное заболевание (заболевание сосудов головного мозга)?
1.4. хроническое заболевание бронхов или легких (хронический бронхит, эмфизема, бронхиальная астма)?
1.5. туберкулез (легких или иных локализаций)?
1.6. сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови?
Если "Да", то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара?
1.7. заболевания желудка (гастрит, язвенная болезнь)?
1.8. хроническое заболевание почек?
1.9. злокачественное новообразование?
Если "Да", то какое? _____________________________________________
1.10. повышенный уровень холестерина?
Если "Да", то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина?
Был ли у Вас инфаркт миокарда?
Был ли у Вас инсульт?
Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте (до 65 лет у матери или родных сестер или до 55 лет у отца или родных братьев)?
Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте злокачественные новообразования (желудка, кишечника, толстой или прямой кишки, полипоз желудка, кишечника, предстательной железы, молочной железы, матки, опухоли других локализаций) или семейный аденоматоз диффузный полипоз) толстой кишки? (нужное подчеркнуть)
Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите, или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения или тяжести за грудиной или в левой половине грудной клетки, с распространением в левую руку?
Если Вы останавливаетесь, исчезает ли эта боль (ощущения) в течение 10 минут? (нужное подчеркнуть)
Да, исчезает самостоятельно
Да, исчезает после приема нитроглицерина
Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке (ноге) либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?
Возникало ли у Вас когда-либо внезапное без явных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка?
Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз?
Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году?
Бывают ли у Вас свистящие "хрипы" или "свисты" в грудной клетке с чувством затруднения дыхания или без?
Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье?
Беспокоят ли Вас боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита?
Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул?
Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты или увеличения физической активности и пр.)?
Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия?
Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом?
Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)
Если Вы курите, то сколько в среднем сигарет в день выкуриваете? __________ сиг/день
Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?
30 минут и более
Употребляете ли Вы ежедневно около 400 граммов (или 4 - 5 порций) фруктов и овощей (не считая картофеля)?
Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?
Принимали ли Вы за последний год психотропные или наркотические вещества без назначения врача?
Как часто Вы употребляете алкогольные напитки?
Раз в месяц и реже
2 - 4 раза в месяц
2 - 3 раза в неделю
Какое количество алкогольных напитков (сколько порций) вы выпиваете обычно за один раз?
1 порция равна ИЛИ 30 мл крепкого алкоголя (водки) ИЛИ 100 мл сухого вина ИЛИ 300 мл пива
Как часто Вы употребляете за один раз 6 или более порций?
6 порций равны ИЛИ 180 мл крепкого алкоголя (водки) ИЛИ 600 мл сухого вина ИЛИ 1,8 л пива
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас повышенное артериальное давление?
ГАРАНТ:
Нумерация пунктов таблицы приводится в соответствии с источником
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда)?
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется цереброваскулярное заболевание (в т.ч. перенесенный инсульт)?
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется сахарный диабет?
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеются заболевания желудка и кишечника (хронический гастрит, язвенная болезнь, полипы)?
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется заболевание почек?
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется онкологическое заболевание?
если "ДА", то какое __________________________________________
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется туберкулез легких?
Был ли инфаркт миокарда у Ваших близких родственников (матери или родных сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев в возрасте до 55 лет)
Был ли инсульт у Ваших близких родственников (матери или родных сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев в возрасте до 55 лет)
Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте или в нескольких поколениях злокачественные новообразования (рак желудка, кишечника, семейные полипозы)
Возникает ли у Вас, когда Вы идете в гору или спешите или выходите из теплого помещения на холодный воздух боль, ощущение давления, жжения или тяжести за грудиной или в левой половине грудной клетки с распространением в левую руку или без него?
Если Вы останавливаетесь, исчезает ли эта боль или эти ощущения в течение примерно 10 минут?
Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке или ноге, или руке и ноге одновременно?
Возникало ли у Вас когда-либо внезапно кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица?
Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз?
Возникало ли у Вас когда-либо внезапно резкое головокружение или неустойчивость при ходьбе, в связи с чем Вы не могли идти, были вынуждены лечь в постель, обратиться за посторонней помощью (вызвать скорую помощь)?
Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году?
Бывало ли у Вас кровохарканье?
Беспокоят ли Вас следующие жалобы в любых сочетаниях: боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита?
Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты, или увеличения физической активности и пр.)?
Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия?
Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом?
Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул?
Курите ли Вы? (курение - 1 и более сигарет в день)
Курил в прошлом
Вам никогда не казалось, что следует уменьшить употребление алкоголя?
Испытываете ли Вы раздражение из-за вопросов об употреблении алкоголя?
Испытываете ли Вы чувство вины за то, как Вы пьете?
Похмеляетесь ли Вы по утрам?
Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?
30 минут и более
Употребляете ли Вы ежедневно около 500 граммов фруктов и овощей (не считая картофеля)
Обращаете ли Вы внимание на содержание жира и/или холестерина в продуктах при покупке (на этикетках, упаковках) или при приготовлении?
Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?
Потребляете ли Вы 6 и более кусков (чайных ложек) сахара, варенья, меда и других сладостей в день?
Выпиваете ли Вы или употребляете наркотики для того, чтобы расслабиться, почувствовать себя лучше или вписаться в компанию?
Вы когда-нибудь выпивали или употребляли наркотики, находясь в одиночестве?
Употребляете ли Вы или кто-нибудь из Ваших близких друзей алкоголь или наркотики?
Имеет ли кто-нибудь из Ваших близких родственников проблемы, связанные с употреблением наркотиков?
Случались ли у Вас неприятности из-за употребления алкоголя или наркотиков?
Выявляемое заболевание, фактор риска, показание к обследованию
Заключение по ответам на вопросы
(вносится в учетную форму "Маршрутная карта и основные результаты диспансеризации/профилактического осмотра")
Заболевания в личном анамнезе
Ответ "НЕТ" - Заболеваний не выявлено.
Ответ "ДА" - Заболевание выявлено. Указать наименование заболеваний с ответом "Да"
Заболевания в семейном анамнезе
Ответ "НЕТ" - Анамнез не отягощен
Ответ "ДА" - Анамнез отягощен по (указать заболевание с ответом "Да")
Ответ "НЕ ЗНАЮ" - Анамнез не известен по (указать заболевание с ответом "Не знаю")
Ответ "НЕТ" на оба вопроса: стенокардия при опросе не выявлена.
Ответ "ДА" на один вопрос: диагноз стенокардии требует уточнения
Ответ "ДА" на оба вопроса: наличие стенокардии вероятно.
Снятие боли нитроглицерином подтверждает диагноз стенокардии
Выявление острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК)
Ответ "НЕТ" на все вопросы: ОНМК при опросе не выявлено.
Ответ "ДА" на все вопросы: наличие ОНМК высоко вероятно (консультация невролога, допплерография или дуплексное сканирование брахицефальных артерий).
Ответ "ДА" на 1, 2 или 3 вопроса: диагноз ОНМК вероятен и требует уточнения (консультация невролога, дуплексное сканирование брахицефальных артерий)
Выявление подозрения на туберкулез, хроническое заболевание или новообразование легких
Ответ "НЕТ" на оба вопроса: туберкулез, хроническое заболевание или новообразование легких при опросе не выявлены.
Ответ "ДА" на 1 или 2 вопроса: диагноз туберкулеза, хроническое заболевание или новообразования легких требует уточнения
Выявление показаний к эзофагогастродуоденоскопии
Ответ "НЕТ" на все вопросы: эзофагогастродуоденоскопия не показана.
Ответ "ДА" на 1, 2 или 3 вопроса: эзофагогастродуоденоскопия показана.
Выявление показаний к консультации хирурга/проктолога и колоноскопии/ ректороманоскопии
Ответ "НЕТ" на все вопросы: консультация хирурга/проктолога не показана
Ответ "ДА" на любой вопрос - консультация хирурга/проктолога показана (колоноскопия/ректороманоскопия по рекомендации хирурга/проктолога)
Ответ "НЕТ" - не курит
Ответ "ДА" - курит в настоящее время
Показано профилактическое консультирование индивидуальное или групповое, отказ от курения
Выявление проблем с потреблением алкоголя
Ответ "НЕТ" на все вопросы: избыточного потребления алкоголя не выявлено.
Ответ "ДА" на все вопросы: целесообразна консультация психиатра-нарколога (за пределами программы диспансеризации).
Ответ "ДА" на один из вопросов вопрос - выявлены проблемы с алкоголем. Показано профилактическое консультирование
Выявление низкой физической активности
Ответ: "до 30 минут" - низкая физическая активность, показано профилактическое консультирование индивидуальное или групповое (школа здоровья)
Ответ: "30 минут и более" - достаточная физическая активность
Выявление нерационального питания
Ответ "НЕТ" на вопрос 32 или 33 или Ответ "ДА" на вопрос 34 или 35 - заключение: У пациента нерациональное питание. Показано профилактическое консультирование индивидуальное или групповое (школа здоровья)
Выявление проблем с потреблением алкоголя, наркотиков и психотропных средств
Ответ "ДА" на два и более вопросов - подозрение на наличие зависимости, показана консультация психиатра-нарколога (за пределами программы диспансеризации).
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас повышенное артериальное давление?
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда)?
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется цереброваскулярное заболевание (в т.ч. перенесенный инсульт)?
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется сахарный диабет?
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеются заболевания желудка и кишечника (хронический гастрит, язвенная болезнь, полипы)?
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется заболевание почек?
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется онкологическое заболевание?
если "ДА", то какое ________________________________
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется туберкулез легких?
Был ли инфаркт миокарда у Ваших близких родственников (матери или родных сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев в возрасте до 55 лет)
Был ли инсульт у Ваших близких родственников (матери или родных сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев в возрасте до 55 лет)
Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте или в нескольких поколениях злокачественные новообразования (рак желудка, кишечника, семейные полипозы)
Возникает ли у Вас, когда Вы идете в гору или спешите или выходите из теплого помещения на холодный воздух боль, ощущение давления, жжения или тяжести за грудиной или в левой половине грудной клетки с распространением в левую руку или без него?
Если Вы останавливаетесь, исчезает ли эта боль или эти ощущения в течение примерно 10 минут?
Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке или ноге, или руке и ноге одновременно?
Возникало ли у Вас когда-либо внезапно кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица?
Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз?
Возникало ли у Вас когда-либо внезапно резкое головокружение или неустойчивость при ходьбе, в связи с чем Вы не могли идти, были вынуждены лечь в постель, обратиться за посторонней помощью (вызвать скорую помощь)?
Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году?
Бывало ли у Вас кровохарканье?
Беспокоят ли Вас следующие жалобы в любых сочетаниях: боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита?
Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты, или увеличения физической активности и пр.)?
Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия?
Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом?
Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул?
Курите ли Вы? (курение - 1 и более сигарет в день)
Курил в прошлом
Вам никогда не казалось, что следует уменьшить употребление алкоголя?
Испытываете ли Вы раздражение из-за вопросов об употреблении алкоголя?
Испытываете ли Вы чувство вины за то, как Вы пьете?
Похмеляетесь ли Вы по утрам?
Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?
30 минут и более
Употребляете ли Вы ежедневно около 500 граммов фруктов и овощей (не считая картофеля)
Обращаете ли Вы внимание на содержание жира и/или холестерина в продуктах при покупке (на этикетках, упаковках) или при приготовлении?
Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?
Потребляете ли Вы 6 и более кусков (чайных ложек) сахара, варенья, меда и других сладостей в день?
Выпиваете ли Вы или употребляете наркотики для того, чтобы расслабиться, почувствовать себя лучше или вписаться в компанию?
Вы когда-нибудь выпивали или употребляли наркотики, находясь в одиночестве?
Употребляете ли Вы или кто-нибудь из Ваших близких друзей алкоголь или наркотики?
Имеет ли кто-нибудь из Ваших близких родственников проблемы, связанные с употреблением наркотиков?
Случались ли у Вас неприятности из-за употребления алкоголя или наркотиков?
Выявляемое заболевание, фактор риска, показание к обследованию
Заключение по ответам на вопросы
(вносится в учетную форму "Маршрутная карта и основные результаты диспансеризации/профилактического осмотра")
Заболевания в личном анамнезе
Ответ "НЕТ" - Заболеваний не выявлено.
Ответ "ДА" - Заболевание выявлено. Указать наименование заболеваний с ответом "Да"
Заболевания в семейном анамнезе
Ответ "НЕТ" - Анамнез не отягощен
Ответ "ДА" - Анамнез отягощен по (указать заболевание с ответом "Да")
Ответ "НЕ ЗНАЮ" - Анамнез не известен по (указать заболевание с ответом "Не знаю")
Ответ "НЕТ" на оба вопроса: стенокардия при опросе не выявлена.
Ответ "ДА" на один вопрос: диагноз стенокардии требует уточнения
Ответ "ДА" на оба вопроса: наличие стенокардии вероятно.
Снятие боли нитроглицерином подтверждает диагноз стенокардии
Выявление острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК)
Ответ "НЕТ" на все вопросы: ОНМК при опросе не выявлено.
Ответ "ДА" на все вопросы: наличие ОНМК высоко вероятно (консультация невролога, допплерография или дуплексное сканирование брахицефальных артерий).
Ответ "ДА" на 1, 2 или 3 вопроса: диагноз ОНМК вероятен и требует уточнения (консультация невролога, дуплексное сканирование брахицефальных артерий)
Выявление подозрения на туберкулез, хроническое заболевание или новообразование легких
Ответ "НЕТ" на оба вопроса: туберкулез, хроническое заболевание или новообразование легких при опросе не выявлены.
Ответ "ДА" на 1 или 2 вопроса: диагноз туберкулеза, хроническое заболевание или новообразования легких требует уточнения
Выявление показаний к эзофагогастродуоденоскопии
Ответ "НЕТ" на все вопросы: эзофагогастродуоденоскопия не показана.
Ответ "ДА" на 1, 2 или 3 вопроса: эзофагогастродуоденоскопия показана.
Выявление показаний к консультации хирурга/проктолога и колоноскопии/ ректороманоскопии
Ответ "НЕТ" на все вопросы: консультация хирурга/проктолога не показана
Ответ "ДА" на любой вопрос - консультация хирурга/проктолога показана (колоноскопия/ректороманоскопия по рекомендации хирурга/проктолога)
Ответ "НЕТ" - не курит
Ответ "ДА" - курит в настоящее время
Показано профилактическое консультирование индивидуальное или групповое, отказ от курения
Выявление проблем с потреблением алкоголя
Ответ "НЕТ" на все вопросы: избыточного потребления алкоголя не выявлено.
Ответ "ДА" на все вопросы: целесообразна консультация психиатра-нарколога (за пределами программы диспансеризации).
Ответ "ДА" на один из вопросов вопрос - выявлены проблемы с алкоголем. Показано профилактическое консультирование
Выявление низкой физической активности
Ответ: "до 30 минут" - низкая физическая активность, показано профилактическое консультирование индивидуальное или групповое (школа здоровья)
Ответ: "30 минут и более" - достаточная физическая активность
Выявление нерационального питания
Ответ "НЕТ" на вопрос 32 или 33 или Ответ "ДА" на вопрос 34 или 35 - заключение: У пациента нерациональное питание.
Показано профилактическое консультирование индивидуальное или групповое (школа здоровья)
Выявление проблем с потреблением алкоголя наркотиков и психотропных средств
Ответ "ДА" на два и более вопросов - подозрение на наличие зависимости, показана консультация психиатра-нарколога (за пределами программы диспансеризации).
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас повышенное артериальное давление?
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда)?
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется цереброваскулярное заболевание (в т. ч. перенесенный инсульт)?
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется сахарный диабет?
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеются заболевания желудка и кишечника (хронический гастрит, язвенная болезнь, полипы)?
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется заболевание почек?
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется онкологическое заболевание?
если "Да", то какое _________________________________________________
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется туберкулез легких?
Был ли инфаркт миокарда у Ваших близких родственников (матери или родных сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев в возрасте до 55 лет)
Был ли инсульт у Ваших близких родственников (матери или родных сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев в возрасте до 55 лет)
Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте или в нескольких поколениях злокачественные новообразования (рак желудка, кишечника, семейные полипозы)
Возникает ли у Вас, когда Вы поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите или выходите из теплого помещения на холодный воздух, боль, ощущение давления, жжения или тяжести за грудиной или в левой половине грудной клетки с распространением в левую руку или без него?
Если Вы останавливаетесь, исчезает ли эта боль или эти ощущения в течение примерно 10 минут?
Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке или ноге, или руке и ноге одновременно?
Возникало ли у Вас когда-либо внезапно кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица?
Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз?
Возникало ли у Вас когда-либо внезапно резкое головокружение или неустойчивость при ходьбе, в связи с чем Вы не могли идти, были вынуждены лечь в постель, обратиться за посторонней помощью (вызвать бригаду скорой помощи)?
Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году?
Бывало ли у Вас кровохарканье?
Беспокоят ли Вас следующие жалобы в любых сочетаниях: боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита?
Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты, или увеличения физической активности и пр.)?
Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия?
Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом?
Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул?
Курите ли Вы? (курение - 1 и более сигарет в день)
Курил в прошлом
Вам никогда не казалось, что следует уменьшить употребление алкоголя?
Испытываете ли Вы раздражение из-за вопросов об употреблении алкоголя?
Испытываете ли Вы чувство вины за то, как Вы пьете?
Похмеляетесь ли Вы по утрам?
Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?
30 минут и более
Употребляете ли Вы ежедневно около 400 граммов (или 4-5 порций) фруктов и овощей (не считая картофеля)
Обращаете ли Вы внимание на содержание жира и/или холестерина в продуктах при покупке (на этикетках, упаковках) или при приготовлении?
Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?
Потребляете ли Вы шесть и более кусков (чайных ложек) сахара, варенья, меда и других сладостей в день?
Выпиваете ли Вы или употребляете наркотики для того, чтобы расслабиться, почувствовать себя лучше или вписаться в компанию?
Вы когда-нибудь выпивали или употребляли наркотики, находясь в одиночестве?
Употребляете ли Вы или кто-нибудь из Ваших близких друзей алкоголь или наркотики?
Имеет ли кто-нибудь из Ваших близких родственников проблемы, связанные с употреблением наркотиков?
Случались ли у Вас неприятности из-за употребления алкоголя или наркотиков?
Выявляемое заболевание, фактор риска, показание к обследованию
Заключение по ответам на вопросы
(вносится в учетную форму "Маршрутная карта и основные результаты диспансеризации/профилактического осмотра")
Заболевания в личном анамнезе
Ответ "Нет" - Заболеваний не выявлено.
Ответ "Да" - Заболевание выявлено. Указать наименование заболеваний с ответом "Да"
Заболевания в семейном анамнезе
Ответ "Нет" - Анамнез не отягощен
Ответ "Да" - Анамнез отягощен по (указать заболевание с
Ответ "Не знаю" - Анамнез не известен по (указать заболевание с ответом "Не знаю")
Ответ "Нет" на оба вопроса: стенокардия при опросе не выявлена.
Ответ "Да" на один вопрос: диагноз стенокардии требует уточнения
Ответ "Да" на оба вопроса: наличие стенокардии вероятно. Снятие боли нитроглицерином подтверждает диагноз стенокардии
Выявление острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК)
Ответ "Нет" на все вопросы: ОНМК при опросе не выявлено.
Ответ "Да" на все вопросы: наличие ОНМК высоко вероятно (консультация невролога, дуплексное сканирование брахицефальных артерий).
Ответ "Да" на 1, 2 или 3 вопроса: диагноз ОНМК вероятен и требует уточнения (консультация невролога, дуплексное сканирование брахицефальных артерий)
Выявление подозрения на туберкулез, хроническое
заболевание или новообразование легких
Ответ "Нет" на оба вопроса: туберкулез, хроническое заболевание или новообразование легких при опросе не выявлены.
Ответ "Да" на 1 или 2 вопроса: диагноз туберкулеза, ХОБЛ или новообразования легких требует уточнения
Выявление показаний к эзофагогастродуоденоскопии
Ответ "Нет" на все вопросы: эзофагогастродуоденоскопия не показана.
Ответ "Да" на 1, 2 или 3 вопроса: эзофагогастродуоденоскопия показана.
Выявление показаний к консультации хирурга/проктолога и колоноскопии/ ректороманоскопии
Ответ "Нет" на все вопросы: консультация хирурга/проктолога не показана Ответ "Да" на любой вопрос - консультация хирурга/проктолога показана (колоноскопия/ректороманоскопия по рекомендации хирурга/проктолога)
Ответ "Нет" - не курит
Ответ "Да" - курит в настоящее время
Показано профилактическое консультирование индивидуальное или групповое, отказ от курения
Выявление подозрения на пагубное потребление алкоголя
Ответ "Нет" на все вопросы: подозрение на пагубное потребление алкоголя не выявлено.
Ответ "Да" на все вопросы: целесообразна консультация психиатра-нарколога (за пределами программы диспансеризации).
Ответ "Да" на один из вопросов - выявлено подозрение на пагубное потребление алкоголя. Показано профилактическое консультирование
Выявление низкой физической активности
Ответ: "до 30 минут" - низкая физическая активность, показано профилактическое консультирование индивидуальное или групповое (школа здоровья)
Ответ: "30 минут и более" - достаточная физическая активность
Выявление нерационального питания
Ответ "Нет" на вопрос 32 или 33 и/или ответ "Да" на вопрос 34 или 35 - заключение: У пациента нерациональное питание. Показано профилактическое консультирование индивидуальное или групповое (школа здоровья)
Выявление подозрения на пагубное потребление алкоголя, наркотиков и психотропных средств
Ответ "Да" на два и более вопросов - подозрение на наличие зависимости, показана консультация психиатра-нарколога (за пределами программы диспансеризации).
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Читайте также: