Анти рецепторный энцефалит сюзанна
Обновлено: 25.04.2024
Легла спать здоровая, а проснулась - в психиатрическом отделении больницы.
Что случилось с молодой американской журналисткой Сюзанной Кахалан? В чем проблема?
''Меня похитили! Звоните в полицию! Звоните в полицию!''. Это весна 2009. Сюзанна кричит с заднего сиденья нью-йоркского такси, находясь в окружении отца и мачехи, которые уговаривают водителя не высаживать их из машины.
''Почему ты это делаешь?'' – спрашивает отец, когда такси, наконец, начинает движение. ''Почему ты так себя ведешь со мной?''
В данный момент Кахалан 24 года, и она быстрыми темпами теряет рассудок. Все началось однажды утром, когда она обнаружила на своей руке не видимые для других укусы насекомых. Потом она увидела, что газетные страницы дышат, потом появилась убежденность в том, что ее отец – убийца, а также в том, что она силой воли может омолаживать и старить людей.
Совершенно не тот человек, кем она была раньше, а была она журналистом старейшей газеты США New York Post. За короткое время у нее происходят такие сильные изменения в психике, что врачи вынуждены прибегать к физическим средствам стеснения и фиксировать ее к кровати. А дела, тем временем, все хуже и хуже. Ее язык свесился из открытого рта, она практически не может произнести ни слова.
Очень своевременно невролог обнаруживает причину: Кахалан страдает аутоиммунной болезнью, при которой организм атакует собственный мозг. Она получает терапию и полностью выздоравливает, теперь она уже больше не принимает лекарств. Из того ''месяца бреда'' она почти ничего не помнит. Она реконструирует этот период в книге ''Мозг в огне'' (ориг, на англ. Susannah Cahalan: Brain on Fire), вышедшей теперь в нидерландском переводе. Автор беседует с врачами и родственниками, роется в своей медицинской истории и просматривает видеозаписи себя в психиатрическом отделении больницы.
Кахалан приехала в Нидерланды для презентации своей книги. Она также запланировала выступить в Медицинском центре Роттердамского университета, чтобы привлечь внимание к болезни, из-за которой чуть не потеряла разум. ''Мой случай не уникален. Нас больше. И мы рискуем исчезнуть в глубинах закрытых психиатрических служб, тогда как речь идет о химических аномалиях в мозге, которые, вполне возможно, хорошо поддаются лечению''.
- У Вас вполне здоровый вид
''Спасибо. Если бы вы меня увидели в апреле 2009, вы бы так не сказали. С той поры у меня остался сувенир на память (она наклоняется вперед, отводит волосы в сторону и показывает шрам на голове). Врачи взяли у меня часть мозга для исследования.
- Прямо из мозга?
''Не так много, где-то размером с игральную кость. А я сама была до такой степени ''не в себе'', что подобное вмешательство не вызывало во мне никакого страха.
- Скольких докторов ты повидала, прежде чем тебе поставили правильный диагноз?
''Точно не меньше десятка. Когда жалобы только-только начинались, один счел это болезнью Пфайфера, другой – менингитом, третий решил, что я перепила алкоголя. Позже я смотрела его записи в медицинской документации: там, где я говорила ''два бокала в день'', он написал ''две бутылки в день''.
- Невролог, спасший Вам жизнь, заставил Вас в целях диагностики нарисовать циферблат.
(на прилагаемом рисунке видно, что все цифры расположены на правой стороне циферблата, левая сторона циферблата – пустая).
- Как отреагировал Ваш невролог?
''Он почти засмеялся от облегчения. Наши полушария мозга управляют организмом перекрестно, правое полушарие отвечает за то, что вы видите слева. Половина циферблата была свидетельством наличия воспаления в правом полушарии моего мозга. Это также указывало на то, что я находилась не по адресу: отделение психиатрии было прежде всего местом, где боролись с симптомами с помощью тяжелых лекарственных препаратов. Дальнейшее исследование показало, что у меня аутоиммунное заболевание, при котором мой собственный организм атакует мой мозг. О моем варианте – анти-NMDA-рецепторном энцефалите – ученые впервые написали в 2005 году. Так что заболей я на пару лет раньше, и все могло быть иначе…''
- Заслуга современной медицины?
''Абсолютно. Знаете, есть такой ностальгирующий тип людей, которые говорят, что ''раньше жизнь была лучше''? Я предпочитаю жить в своем времени. Хотя знание о нашем теле и поныне ограничено. Мы лишь на 5% понимаем происходящее в нашем мозге. Мне очень повезло, что ученые только-только нашли подход к решению тех проблем, с которыми столкнулась я. Об этой болезни пока известно очень немногим, и это знание надо распространять.
- Вы надеетесь, что в Нидерландах найдется психиатр, который, прочтя Вашу книгу, подумает: а ведь у меня был такой пациент?
''Именно так. Нечто подобное уже произошло в Соединенных Штатах. Студентка второго года обучения по имени Эмили вдруг повела себя очень странно. Она начала подозревать, что ее преследуют машины-автофургоны, и что ее врачи – вовсе не врачи, а актеры. Ей поставили диагноз ''неуточненный психоз'', что на медицинском языке означает ''мы не имеем ни малейшего представления, что это значит''. В конечном итоге она попадает в психиатрическое отделение, в котором ее родителям рекомендуют обратиться за пенсией по инвалидности для дочери. Отец девочки услышал о программе The Today Show, в которой выступала я со своей историей. Когда Эмили с судорогами оказывается в больнице, отец девочки дает неврологу мою статью и просит прочитать. ''Прямо сейчас!''. У нее оказалась та же болезнь. Потом родители девочки прислали мне ролик, на котором она выписывает на льду пируэты. А всего за год до этого она находилась в инвалидной коляске''.
Согласно данным нидерландской газеты De Volkskrant, болезнь анти-NMDA-рецепторный энцефалит ежегодно поражает в Нидерландах 30-35 пациентов. С учетом других типов болезней, при которых иммунная система организма атакует собственный мозг, это составляет около ста пациентов в год. Газета задает четыре вопроса неврологу Медицинского центра Роттердамского университета Maarten Titulaer:
- Кто заболевает этой болезнью?
Titulaer: ''Часто это молодые женщины в возрасте от 12 до 45 лет. В половине случаев причина расстройства нам неизвестна, в другой половине случаев она связана с доброкачественной опухолью яичников. Антитела рассматривают опухоль как нечто чуждое организму и начинают атаковать. Когда антитела делают это излишне фанатично, а также нападают на области, где их быть не должно, то речь идет об аутоиммунном заболевании.
- Каковы симптомы заболевания?
Titulaer: ''Внезапное начало психоза и эпилептические припадки при полном отсутствии подобных жалоб ранее, или странные движения ртом или руками. Мы делаем забор спинномозговой жидкости и исследуем ее на антитела. Подобный тест со 100% определенностью позволяет установить наличие или отсутствие анти-NMDA-рецепторного энцефалита. Без терапии течение болезни негативное. Около 2/3 пациентов умирает или до конца жизни оседает в домах ухода.
- Поддается ли эта болезнь лечению?
Titulaer: ''Да, поддается. Так, например, мы можем с помощью агрессивных лекарств притормозить собственную иммунную систему организма. Или же мы фильтруем кровь пациента и убираем из нее ненужные вещества. Подобная терапия возвращает 80% пациентов домой и приводит в конечном итоге к полному выздоровлению''.
- Лечение Сюзанны Кахалан стоило 1 миллион долларов.
Titulaer: ''В Нидерландах это обходится дешевле – порядка нескольких десятков тысяч евро. Альтернатива терапии – провести всю жизнь с молодого возраста в доме ухода, а это во много раз дороже''.
Странные видения, припадки. Врачи долго не могли поставить девушке диагноз. Прежде чем Сюзанна Кэхалан узнала, что с ней, ее обследовали не менее десятка врачей. Лечение обошлось в миллион долларов. История болезни и исцеления американской журналистки, которую считали сумасшедшей.
Сюзанне было всего 24. У нее только начались первые серьезные отношения, она устроилась на работу в редакцию газеты The New York Post. И вдруг жизнь подбросила девушке непростое испытание.
Началось все с того, что ей стало казаться, будто ее кусают клопы. Затем стали мучить приступы мигрени, бессонница, появилась апатия, усталость. Когда Сюзанну накрыло необъяснимое чувство тревоги, она поняла, что с ней что-то не так. Обратиться к неврологу ей посоветовал. гинеколог, когда услышал, что у нее немеет рука.
До того как узнать правильный диагноз, Сюзанне пришлось пройти немало обследований. За это время ее мучили приступы, которые сама она не помнила, а восстановила по рассказам родных и бойфренда. Один врач счел ее недуг болезнью Пфейфера (инфекционный мононуклеоз), другой — менингитом, третий решил, что пациентка злоупотребляет алкоголем, четвертый предполагал биполярное расстройство. К счастью, одному из неврологов пришла в голову неожиданная мысль: доктор Сухэл Нажар предложил пациентке рисунок-тест, который обычно проходят те, у кого предполагают инсульт или болезнь Альцгеймера.
Сюзанна нарисовала странный циферблат — все 12 цифр на нем расположены с правой стороны, а левая пустует. Это признак воспаления в правом полушарии мозга, которое отвечает за то, что мы видим слева. Так выяснилось, что заболевание у нее не психическое, а аутоиммунное (анти-NMDA-рецепторный энцефалит). Ее мозг атакован ее собственной иммунной системой. Вовремя поставленный диагноз спас жизнь Сюзанны.
«Когда врач увидел результат моего теста, он почти засмеялся от облегчения, — вспоминает Сюзанна. — Наши полушария мозга управляют организмом перекрестно, правое отвечает за то, что вы видите слева. Половина циферблата была свидетельством наличия воспаления в правом полушарии моего мозга. Это также указывало на то, что я находилась не по адресу: отделение психиатрии было прежде всего местом, где боролись с симптомами с помощью тяжелых лекарственных препаратов.
Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) является редким, но крайне опасным осложнением нейролептической терапии, протекающим с центральной гипертермией, кататонической симптоматикой с мышечным гипертонусом, нарушением сознания и комплексом соматовегетативных расстройств. Течение ЗНС сопровождается изменениями основных параметров гомеостаза и функции жизненно важных органов и систем организма и может приводить к летальному исходу. Летальность при ЗНС по данным различных публикаций составляет от 5,5 до 10% [5, 9, 13, 29, 34, 37, 43], а частота развития от 2 до 0,01% от всех больных, получающих нейролептики [14, 22, 39, 43]. Наиболее часто ЗНС развивается при проведении нейролептической терапии у больных шизофренией или шизоаффективным расстройством. В мировой литературе описаны случаи развития осложнения у больных аффективными расстройствами, деменцией и органическими психозами [34]. Развитие ЗНС может отмечаться при назначении нейролептиков различных химических групп, вне зависимости от их дозировок. Наиболее часто развитие осложнения отмечено при назначении традиционного антипсихотика – галоперидола [5, 21, 34, 39, 43]. Имеются описания развития ЗНС и при применении атипичных антипсихотиков – клозапина, рисперидона, кветиапина и оланзапина [34, 35, 43], а также на фоне одномоментной отмены психотропных средств [5].
Этиология и патогенез ЗНС остаются до настоящего времени до конца не изученными. Большинство исследователей объясняют развитие ЗНС блокадой дофаминовых рецепторов в базальных ганглиях и гипоталамусе, а не прямым токсическим действием нейролептиков [13, 29]. У больных ЗНС отмечается подавление дофаминегрической и повышение адренегрической и серотонинергической активности [40]. Ряд исследователей рассматривает ЗНС как проявление острой нейролептической энцефалопатии [1]. При этом на ЭЭГ выявляются признаки метаболической энцефалопатии с генерализованным торможением электрической активности головного мозга [14, 43]. Результаты проведенных клинико-патогенетических исследований установили, что в патогенезе ЗНС и фебрильной шизофрении важную роль играют иммунологические нарушения и повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера, с нейросенсибилизацией организма и последующим аутоиммунным поражением ЦНС, преимущественно гипоталамуса и висцеральных органов [9, 10]. Доказательством этого является высокая гуморальная сенсибилизация к различным аутоантигенам головного мозга с выявлением антител к лобной доли,зрительному бугру и максимальным количеством (до 66%) к гипоталамусу [9]. Причиной летального исхода являются нарастающие нарушения гомеостаза и, в первую очередь, водно-электролитного баланса и гемодинамики, явления отека мозга.
Анализ патоморфологических изменения у больных ЗНС с летальным исходом в мировой литературе не представлен. Обнаруженные патоморфологические изменения головного мозга при фебрильной (гипертоксической) шизофрении, а ряд исследователей рассматривают ЗНС как вызванную нейролептиками (drug-induced) форму летальной кататонии, не укладываются в какую-либо определенную нозологическую форму и могут быть отнесены к токсико-дистрофическому процессу в сочетании с генерализованными дисциркуляторными нарушениями. В таламо-гипофизарной области мозга у этих больных выявляются следующие изменения:
1) острое набухание, вакуализация, ишемия и гибель нервных клеток;
2) вздутие и набухание миелиновых оболочек ганглиоцитарных волокон;
3) гипертрофия и дистрофические изменения микроглиоцитов [7].
Факторами риска развития ЗНС является наличие у больных резидуальной церебральной органической недостаточности (перенесенные антенатальные и перинатальные вредности, черепномозговая травма, инфекции и интоксикации) [5, 9]. Предполагается, что физическое истощение и дегидратация, возникающие на фоне психомоторного возбуждения, могут приводить к повышению чувствительности к нейролептикам и способствовать развитию ЗНС [21, 43]. К факторам риска ЗНС относится также и наличие кататонических расстройств [43].
Диагностика ЗНС основывается на выявлении основных симптомов осложнения: центральной гипертермии, кататонической симптоматики с развитием ступора и мышечной ригидности, нарушения сознания, а также характерных изменений лабораторных показателей (умеренный лейкоцитоз без палочкоядерного сдвига, лейкопения и ускорение СОЭ, резкая активность КФК в плазме крови).
Наиболее ранним признаком развития ЗНС у больных шизофренией и шизоаффективным психозом, важным для диагностики осложнения, является появление экстрапирамидной симптоматики с одновременным обострением психоза и развитием кататонических расстройств в виде ступора с явлениями негативизма и каталепсии [5, 43] В связи с этим некоторые исследователи рассматривают ЗНС как нейролептический вариант злокачественной или фебрильной кататонии, относя их к заболеваниям одного спектра [3, 31, 30]. Это подтверждается как общностью клинических проявлений фебрильной шизофрении и ЗНС [7, 8, 41], так и сходностью биохимических и иммунологических нарушений [9], а также общими принципами терапии. Они включают отмену нейролептиков, назначение транквилизаторов, проведение инфузионной терапии и ЭСТ [5, 9, 14, 19, 36, 43, 45]. Эффективность агониста дофаминовых рецепторов бромокриптина и миорелаксанта дантролена при ЗНС не подтверждены доказательными исследованиями [6, 37, 38]. Имеются данные об эффективности плазмафереза и гемосорбции [3, 5]. Прогноз течения ЗНС зависит от того, насколько быстро отменяется нейролептическая терапия и назначается интенсивная инфузионная терапия, корригирующая гомеостаз. При своевременной отмене нейролептиков, адекватности проведения инфузионной терапии, дифференцированного применения методов ЭСТ удается в течение первых 3–7 дней добиться терапевтического эффекта у большинства больных [5], в соответствии с рекомендациями DSM-5 ЗНС необходимо дифференцировать с такими заболеваниями как вирусный энцефалит, объемные, сосудистые и аутоиммунные поражения ЦНС, а также с состояниями связанными с употреблением других лекарственных средств (амфетамины, фенциклидин, ингибиторы моноами-ноксидазы, серотонинергические антидепрессанты и рядом других препаратов).
В 2007 году были впервые описаны серии случаев, аутоиммунного NMDA рецепторного энцефалита, протекающего с психотическими симптомами и кататонией, вегетативными нарушениями и гипертермией, и риском развития летального исхода [16]. Симптоматика этого заболевания схожа с ЗНС и фебрильной кататонией и вызывает трудности дифференциальной диагностики [15, 23]. Заболевание вызывается антителами к NR1 и NR2-субединицами глутаматного NMDA-рецептора. Первоначально анти-NMDA рецепторный энцефалит был описан у молодых женщин с тератомами яичников [16]. В последующем вне связи с опухолевым процессом у лиц обоего пола и разных возрастов [26]. Диагностика анти-NMDA рецепторного энцефалита основывается на выявлении в плазме крови и спинномозговой жидкости аутоантител к NR1 и NR2-субъединицами глутаматного NMDA рецептора [17, 18, 20]. В последние годы случаи аутоимунного энцефалита были выявлены у больных психиатрических стационаров с первоначальными диагнозами шизофрения, шизоаффективное расстройство, нарколепсия и большое депрессивное расстройство [42, 46]. Лечение заболевания предусматривает проведение иммунотерапии с назначением иммуноглобулина и метилпреднизолона. Препаратами второй линии, которые используют при отсутствии эффекта, является ритуксимаб в сочетании с циклофосфамидом. Для купирования психомоторного возбуждения могут использоваться транквилизаторы, атипичные антипсихотики или хлопромазин [25, 44]. Имеется положительный опыт применения ЭСТ [12, 24, 27, 29, 32] и плазмафереза [11, 33].
Больная Ш., 1988 года рождения, поступила на лечение в клиническую психиатрическую больницу №4 им. П.Б.Ганнушкина 18.06.2015 г. с диагнозом острое полиморфное психотическое расcтройство.
Неврологический статус: лицо симметричное, зрачки D=S, фотореакция сохранена. Отмечается повышение сухожильных рефлексов. Мышечный тонус не повышен. Менингеальных знаков нет, очаговая неврологическая симптоматика отсутствует.
Данные лабораторного обследования. Исследование общего клинического и биохимического анализов крови и мочи значимых патологических изменений не выявили, RW, ВИЧ, HBSAg, HCV –отрицательные, BD, BL – не выявлены. РПГА – столбняк – 0,77, дифтерия – 0,17. ЭКГ – синусовый ритм, ЧСС 55–62 в минуну. Нормальная ЭОС.
Заключение: явления отека головного мозга на фоне интоксикационного синдрома. Рекомендовано проведение КТ головного мозга, МРТ с контрастом, перевод в стационар с реанимационным отделением. В 19:50 в сопровождении реанимационной бригады больная переведена в ПСО ГКБ им. С.П.Боткина для продолжения лечения и проведения обследования.
При поступлении состояние было расценено как тяжелое. Сохранялась заторможенность с элементами оглушения, не реагировала на обращенную речь, слабо реагировала на болевые раздражители. Отмечалось повышение тонуса в мышцах конечностей и шеи. Заторможенность, которая периодически сменялось возбуждением, ограниченным пределами постели, с повторением отдельных слов по типу речевых стереотипий. В соматическом статусе отмечались бледность кожных покровов, тахикардия до 110 уд. в мин., гипертермия. С целью дифференциальной диагностики демиелинизирующего заболевания и энцефалита проведена люмбальная пункция – цитоз 40 в 3мл, белок 0,33, лимфоциты 37, нейтрофилы 3. Антитела к вирусу Эпштейн-барра, вирус герпеса, микобактерии туберкулеза и к treponema pallidum в ликворе не обнаружены.
После осмотра инфекциониста диагноз вирусного энцефалита был снят. На МРТ головного мозга с контрастированием от 21.07.2015 г. выявлялась зона острого отека в семиовальных центрах справа, которое следует дифференцировать с острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу, опухолевым, димиелинизирующим и аутоиммунным заболеванием. Полученные результаты иммунотипирования лимфоцитов ликвора лимфопролиферативное заболевание не подтвердили. В отделении реанимации проводилась инфузионная терапия до 2 л. в сутки под контролем диуреза, дезинтоксикационная терапия, антибактериальная терапия (цефритиаксон, амоксициклин). С 24.07.2015 в схему лечения добавлен дексаметазон 12 мг/сут в/в капельно. Несмотря на проводимую терапию состояние больной оставалось тяжелым отмечалось повышение температуры тела до 40º С, падение артериального давления.
Заключение консилиума врачей от 29.07.2015. Состояние больной тяжелое, сохраняется фебрильная лихорадка и кататоническая симптоматика. Наиболее вероятным представляется наличие у больной фебрильной шизофрении. Выявленные на МРТ-исследовании изменения, учитывая их несоответствие клинической симптоматики, по всей видимости, является случайной находкой и могут быть последствием перенесенного ранее нарушения мозгового кровообращения.
29.07.2015 г. произошла остановка дыхания и сердечной деятельности. Начатые реанимационные мероприятия к восстановлению дыхания и сердечной деятельности не привели. В 22 ч. 15 мин констатирована биологическая смерть.
На вскрытии. Аутоиммунный энцефалит с преимущественным поражением подкорковых структур головного мозга: гиппокампа, таламуса, гипоталамуса. Периваскулярные лимфоплазмоцитарные инфильтраты с выходом иммунокомпетентных клеток в вещество подкорковых структур головного мозга; периваскуллярный и перицеллюлярный отек; дистрофия ганглиоцитов с частичным цитозом и реактивным глиозомом с формированием глиомезодермальных очагов. Причина смерти: смерть больной (первичная причина) наступила от аутоиммунного энцефалита, осложнившимся отеком головного мозга с дислокацией его ствола в большое затылочное отверстие (непосредственная причина смерти).
Тщательное соматическое, лабораторное и инструментальное обследование, в том числе исследование спинномозговой жидкости и МРТ головного мозга с контрастированием, установить причину, которая бы могла лежать в основе развития тяжелого психического и соматического состояния больной не смогло.
Смерь больной наступила на фоне гипертермии и нарастающих явлениях отека мозга, несмотря на отмену нейролептиков, проведение интенсивной терапии и назначения дексаметазона. Данные патологоанатомического исследования выявили у больной проявление аутоиммунного энцефалита с поражением подкорковых структур мозга, что явилось основанием для расхождения диагноза. В то же время у больной не проводились исследования крови и спинномозговой жидкости на выявление аутоантител к NMDA-рецепторам на основании которых диагностируется аутоиммунный энцефалит. Кроме того результаты патоморфологического исследования не противоречат диагнозу ЗНС, поскольку в проведенных клинико-патогенетических исследованиях была доказана важная роль аутоиммунной патологии с преимущественным поражением гипоталамуса в патогенезе развития фебрильных приступов шизофрении [9].
Известно, что нейролептики соединяясь с белками плазмы крови приобретают свойства гаптенов к которым начинают образовываться антитела, блокирующие их антипсихотическое действие [3]. Они же при определенных условиях, по всей видимости, способны спровоцировать развитие аутоиммунного процесса и вызвать развитие ЗНС. Следует отметить, что алгоритм диагностики ЗНС до последнего времени не предполагал исследование крови и спинномозговой жидкости на наличие аутоантител к NMDA-рецепторам. При этом в мировой литературе имеются описания случаев, когда первоначально выставленный диагноз ЗНС пересматривался после обнаружения в крови и ликворе аутоантител к NMDA-рецепторам [23]. Можно предположить, что ранняя диагностика ЗНС с отменой нейролептиков, назначения адекватной инфузионной терапии и проведение ЭСТ позволило бы предотвратить летальный исход. Однако особенностью данного случая явилось то, еще до момента манифестации психоза у больной выявлялись изменения на МРТ мозга в виде участка глиоза, что непозволяло полностью исключить наличие текущего органического заболевания ЦНС и поставить диагноз эндогенного заболевания – шизофрении или шизоаффективного психоза опираясь на структуру психопатологических расстройств.
Анти-NMDA рецепторный энцефалит вызывается аутоиммунной агрессией по отношению к GluN1 (NR1) субъединице NMDA рецепторов. Пациенты с анти-NMDA рецепторным энцефалитом обычно обращаются в психиатрические службы в связи психотическими симптомами, которые примерно в 75% случаев манифестируют за 1 месяц до появления неврологических симптомов и других важных клинических признаков, таких как: когнитивный дефицит, судороги, вегетативная нестабильность, кататония и двигательные нарушения.
Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) имеет отклонения примерно у 90% пациентов, что проявляется диффузной медленной или неорганизованной активностью, эпилептической активностью или высокоамплитудными ритмичными пробегами дельта волн (extreme delta brush sign). Магнитно-резонансная томография мозга (МРТ) является ненормальной у 33-55% пациентов и может показать увеличение сигнала в режиме Т2 в медиальных височных долях, коре головного мозга и мозжечке.
Анализ цереброспинальной жидкости имеет отклонения примерно у 80% пациентов, демонстрирующих лимфоцитарный плеоцитоз. Другие находки включают нормальную или слегка повышенную концентрацию белка. При выявлении антител к NMDA рецепторам необходимо исключить злокачественную опухоль, которая, если и присутствует, то почти всегда является тератомой яичников.
В 2016 году были опубликованы рекомендации по диагностическим критериям анти-NMDA рецепторного энцефалита. Так, для диагнозов вероятного или определенного анти-NMDA рецепторного энцефалита характерны множественные симптомы, как неврологические, так и психиатрические, а также наличие характерных признаков по данным МРТ, ЭЭГ и анализов цереброспинальной жидкости. Диагноз определенного анти-NMDA рецепторного энцефалита, как определено в руководящих принципах, выставляется при наличии по крайней мере одной из основных групп нейропсихиатрических симптомов и антител IgG против GluN1 в цереброспинальной жидкости. Цереброспинальную жидкость, однако, может быть сложно получить от психиатрических пациентов. В этом случае, если доступна только сыворотка крови, подтверждающие тесты должны включать клеточный анализ, а также тканевую иммуногистохимию.
Несколько эпидемиологических исследований продемонстрировали, что у пациентов с шизофренией была более высокая распространенность аутоиммунных заболеваний. Более того, около 30% пациентов с шизофренией оказались устойчивыми к лечению, а анти-NMDA рецепторный энцефалит ассоциирован с нейролептической непереносимостью. Экспериментальные данные выявили, что анти-NMDA рецепторный энцефалит может присутствовать у пациентов с хроническим рефрактерным психозом (в 7% случаев, или у 3-х из 43-х пациентов), хотя ни у одного из них, по-видимому, не было диагностировано энцефалита согласно вышеприведённым диагностическим критериям и не была назначена иммунотерапия. В связи с чем было высказано предположение, что помимо скрининга всех случаев первого психотического эпизода, пациенты с устойчивыми к лечению психозами должны проходить скрининг на аутоантитела.
В новом исследовании Kelleher E. et al. провели скрининг на анти-NMDA рецепторный энцефалит всех случаев первого психотического эпизода. Затем все серопозитивные случаи были клинически исследованы на наличие признаков энцефалита (неврологический осмотр, МРТ головного мозга, ЭЭГ, анализ цереброспинальной жидкости, скрининг злокачественных новообразований). Авторы исследования ретроспективно применили согласованные критерии к любым серопозитивным образцам, которые ранее определили, включая иммуногистохимию. Участие в исследовании также приняли пациенты с терапевтически резистентной шизофренией.
Анти-NMDA рецепторный энцефалит, как он определен консенсусом, редко встречался в психиатрических когортах в данном исследовании. Дальнейшие исследования необходимы для установления патогенности сывороточных антител к NMDA рецепторам в развитии психических расстройств с психотическими симптомами. Психиатрические службы должны быть осведомлены о клинических особенностях энцефалита.
Читайте также: