Антибактериальная терапия при урогенитальной инфекции

Обновлено: 28.03.2024

Выступления ведущих российских специалистов в области гинекологии и дерматовенерологии были посвящены вопросам диагностики и лечения воспалительных заболеваний урогенитального тракта, а также эффективности и безопасности антибиотикотерапии при этих заболеваниях.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: инфекции, антибиотикотерапия, доксициклин, Юнидокс Солютаб

Выступления ведущих российских специалистов в области гинекологии и дерматовенерологии были посвящены вопросам диагностики и лечения воспалительных заболеваний урогенитального тракта, а также эффективности и безопасности антибиотикотерапии при этих заболеваниях.

Терапия воспалительных заболеваний органов малого таза на амбулаторном и госпитальном этапах: от стандартов к реальной клинической практике

Воспалительные заболевания могут перейти в хроническую форму, осложниться синдромом хронической тазовой боли, внематочной беременностью, бесплодием. Наиболее значимой остается проблема формирования трубно-перитонеального бесплодия вследствие перенесенных ВЗОМТ.

На сегодняшний день подтверждена полимикробная этиология ВЗОМТ с преобладанием возбудителей, передаваемых половым путем: Neisseria gonorrhoeae (25–50%), Chlamydia trachomatis (25–30%), аэробно-анаэробных ассоциаций (25–60%). Как правило, патогенные или условно-патогенные бактерии распространяются восходящим путем: через канал шейки матки по поверхности эндометрия на маточные трубы и яичники.

Женщины с подозрением на ВЗОМТ могут жаловаться на абдоминальную боль, выделения из половых путей, межменструальное и посткоитальное кровотечения, повышение температуры тела, учащенное мочеиспускание, боль в пояснице, тошноту и рвоту.

Минимальными критериями при постановке диагноза ВЗОМТ являются боль внизу живота и болезненность придатков матки при пальпации или тракциях за шейку матки. К дополнительным критериям относятся такие факторы, как температура тела выше 38 °С, патологические выделения из половых путей, увеличение скорости оседания эритроцитов и концентрации С-реактивного белка, лейкоцитоз, рост бактерий при посеве отделяемого из цервикального канала. При этом необходимо помнить, что показатели концентрации С-реактивного белка в крови могут держаться на определенном уровне длительный период времени. Максимальной специфичностью при дифференциальной диагностике ВЗОМТ обладают данные ультразвукового исследования органов малого таза и лапароскопии. Вероятность постановки неправильного диагноза достигает 20% 1 . Во избежание ошибок при постановке диагноза в сложных случаях, например при тубоовариальном абсцессе, можно провести компьютерную томографию.

ВЗОМТ легкого и среднетяжелого течения требуют лечения в амбулаторных условиях пероральными антибиотиками. При тяжелом течении ВЗОМТ показаны постельный режим и курс антибиотиков внутривенно. На пероральный прием антибиотиков переходят через 24 часа после стабилизации состояния. Оптимальная длительность антибиотикотерапии окончательно не установлена, однако в большинстве исследований она составляет 14 дней.

Антибактериальная терапия ВЗОМТ назначается эмпирически, сразу после постановки диагноза для предупреждения отдаленных последствий ВЗОМТ. При выборе режима антибиотикотерапии нужно учитывать такие факторы, как данные антимикробной резистентности, доступность и стоимость препаратов, предпочтения пациентов. Антимикробные препараты должны перекрывать спектр наиболее вероятных возбудителей ВЗОМТ и быть активными в отношении Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis в связи с невозможностью исключения их этиологической роли при рутинном обследовании. Преимущество имеют препараты с антианаэробной активностью.

Профессор Н.М. Подзолкова отметила, что доксициклин активен в отношении большинства внутриклеточных возбудителей. Микробиологическая эффективность доксициклина доказана в многочисленных исследованиях. Юнидокс Солютаб® отличается хорошей переносимостью и благодаря нейтральной соли моногидрата не вызывает развитие язв пищевода по сравнению с доксициклина гидрохлоридом.

Современные методы диагностики и лечения вагиноза/вагинита

Руководитель лаборатории микробиологии Научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта (Санкт-Петербург), д.м.н., профессор Алевтина Михайловна САВИЧЕВА акцентировала внимание слушателей на особенностях микробиоценоза влагалища у женщин репродуктивного возраста и современных методах лечения вагиноза.

Микробиоценоз влагалища – чрезвычайно динамичная среда, видовой состав и количество бактерий зависят от множества факторов. Нормальная микрофлора влагалища здоровой женщины репродуктивного возраста представлена преимущественно видами Lactobacillus spp. К наиболее распространенным видам Lactobacillus относятся Lactobacillus crispatus, способствующие стабильности нормальной микрофлоры, и Lactobacillus iners, которые часто встречаются как при нормальном микробиоценозе, так и при бактериальном вагинозе. В отношении Lactobacillus gasseri и Lactobacillus jensenii данные противоречивы. В формировании вагинальной микробиоты также принимают участие много видов условно-патогенных, облигатно-анаэробных и факультативно анаэробных микроорганизмов. Важную роль в микробиоценозе влагалища играют гормоны – эстрогены, отвечающие за созревание эпителия.

Здоровая вагинальная экосистема – это неповрежденный эпителий, лактобациллярная микрофлора, эффективный иммунный ответ. Повреждение эпителия, снижение количественного содержания Lactobacillus spp. ведут к диссеминации во влагалище других микроорганизмов. Уменьшение количества Lactobacillus spp. в зависимости от вагинального климата при аэробной среде приводит к аэробному вагиниту, анаэробной – бактериальному вагинозу.

Считается, что при бактериальном вагинозе из-за снижения количества лактобацилл уменьшается уровень молочной кислоты и перекиси водорода, которые они продуцируют, среда становится более щелочной и начинается избыточный рост условно-патогенных микроорганизмов, таких как Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, ан­аэробов типа Prevotella spp. При этом у пациенток признаки воспаления во влагалище отсутствуют: уровень лейкоцитов в анализах крови в норме, нет жалоб на боли, зуд, проявления диспареунии и гиперемии влагалища.

Бактериальный вагиноз ассоциирован с целым рядом осложнений беременности, включая ранние и поздние выкидыши, преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, низкую массу плода, амнионит, хориоамнионит, послеродовые инфекции. Согласно данным литературы, лечение бактериального вагиноза у беременных необходимо начинать как можно раньше, по меньшей мере до 20-й недели беременности 4 .

Существуют молекулярные методы оценки микробиоценоза влагалища. В нашей стране успешно применяют достоверные диагностические системы Фемофлор и Флороценоз для определения состояния биоценоза влагалища количественно и в процентном соотношении относительно общей бактериальной массы.

Согласно европейским стандартам диагностики и лечения инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), терапия при бактериальном вагинозе назначается в трех случаях 5 . Во-первых, при наличии жалоб и симптомов заболевания, во-вторых, у беременных с отягощенным акушерским анамнезом даже в отсутствие клинических проявлений, в-третьих, в период подготовки к оперативным вмешательствам. Следует подчеркнуть, что при наличии признаков бактериального вагиноза по результатам микроскопии, но в отсутствие жалоб лечение не показано.

Лечение бактериального вагиноза рекомендуется проводить в два этапа. Первый этап – это деконтаминация слизистой вагинального биотопа (антибактериальные препараты), а второй этап – восстановление колонизационной резистентности и эубиоза влагалища.

При аэробном вагините следует назначать такие классы препаратов, как пенициллины (амоксициллин), макролиды (джозамицин), доксициклины, тетрациклины и т.д.

Профессор А.М. Савичева представила данные исследования, в котором оценивали эффективность антибактериальной терапии при бактериальном вагинозе и аэробном вагините. Было обследовано 157 пациенток с жалобами на выделения из влагалища. У 47% состояние микробиоценоза влагалища было в норме, у 13% отмечен дефицит лактобацилл, у 17% – кандидозный вульвовагинит. Таким образом, в исследование вошли 22 женщины с бактериальным вагинозом и 15 женщин с аэробным вагинитом (вульвовагинитом). Эти пациентки получали препарат Флемоклав Солютаб® по одной таблетке два раза в день в течение семи дней. Флемоклав Солютаб® – это антибиотик широкого спектра действия, комбинированный препарат амоксициллина и клавулановой кислоты – ингибитора бета-лактамаз (875 + 125 мг). При выявлении микоплазм или уреаплазм больным назначали Вильпрафен® (джозамицин) по 500 мг три раза в день в течение десяти дней. При этом был возможен совместный прием Флемоклава Солютаба и Вильпрафена. Состояние женщин оценивалось в динамике – до начала исследования, на восьмой – десятый день после начала терапии и через месяц после ее окончания. После лечения симптоматика практически исчезла, отмечалась положительная динамика состояния микрофлоры влагалища. У части пациенток на фоне приема системных антибиотиков число лактобацилл незначительно снизилось, однако не достигло критических значений. Исследователями сделан вывод, что при неспецифических вульвовагинитах и бактериальном вагинозе оправдано назначение амоксициллина клавуланата, при необходимости в сочетании с джозамицином.

Микоплазменная инфекция в гинекологии: спорные вопросы

Вопросам роли урогенитальной мико- и уреаплазменной инфекций в развитии ВЗОМТ посвятил свой доклад профессор Новосибирского государственного медицинского университета, д.м.н., врач-дерматовенеролог Алексей Алексеевич ХРЯНИН.

Известно, что микоплазмы обладают рядом уникальных свойств. В отличие от подавляющего большинства других бактерий с маленькими геномами микоплазмы не являются облигатными внутри­клеточными паразитами. Они могут жить вне эукариотических клеток-хозяев, поскольку не энергозависимы от них. Микоплазмы имеют однофазовый жизненный цикл, как у типичных бактерий, и таксономически относятся к грамположительным бактериям. От других бактерий они отличаются отсутствием плотной клеточной стенки, выраженным полиморфизмом, мельчайшими размерами репродуцирующих частиц и способностью проходить через бактериальные фильтры. В отличие от вирусов микоплазмы растут на бесклеточных питательных средах, имеют в своем составе ДНК и РНК, способны метаболизировать ряд субстратов и обладают чувствительностью к некоторым антибиотикам.

Колонизация генитального тракта уреаплазмами и микоплазмами происходит после первого полового контакта и возрастает по мере увеличения числа половых партнеров. При этом Ureaplasma urealyticum обнаруживается в два раза чаще, чем Mycoplasma hominis.

Так, в настоящее время нет достаточно данных о причинной связи Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum с рецидивирующими спонтанными абортами и невынашиванием беременности. Однако эти возбудители ассоциированы с инфекциями урогенитального тракта (уретритами, цервицитами, циститами, бактериальным вагинозом) и могут быть этиологическим фактором в послеродовых инфекциях у матерей и новорожденных.

Эксперты Всемирной организации здравоохранения (2006) на основании результатов исследований подтверждают, что уреаплазмы, в частности Ureaplasma urealyticum, могут быть причиной развития неспецифических негонококковых уретритов у мужчин и ВЗОМТ.

В ряде исследований показана роль микоплазм и уреаплазм в развитии инфекций нижних отделов половых путей у женщин, а также возможная связь микоплазменной инфекции с плацентарной недостаточностью. В 20% случаев ранних преждевременных родов (23–32 недели беременности) у новорожденных обнаруживают бактериемию, вызванную генитальными микоплазмами 6, 7 .

В отечественных и зарубежных публикациях показано, что Mycoplasma genitalium является этиологическим фактором цервицитов и уретритов. В последние годы все чаще подчеркивается значение Mycoplasma genitalium в этиологии ВЗОМТ. В исследовании с участием 125 женщин с острыми ВЗОМТ в 22% случаев была обнаружена Mycoplasma genitalium и только в 14% случаев Chlamydia trachomatis и 7% случаев Neisseria gonorrhoeae 8 . В ряде других исследований показано, что Mycoplasma genitalium играет важную роль в патогенезе ВЗОМТ независимо от наличия гонококковой и хламидийной инфекции. Поэтому не следует недооценивать микоплазменную инфекцию при лечении воспалительных заболеваний малого таза у женщин 9 .

Таким образом, если Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum считаются условно-патогенными, то Mycoplasma genitalium признан патогенным микроорганизмом.

Пациенток из группы риска развития ВЗОМТ и их осложнений при отягощенном акушерском анамнезе необходимо обследовать на наличие Mycoplasma genitalium даже в отсутствие симптоматики. Показанием к обследованию на Ureaplasma spp. и Mycoplasma hominis является наличие клинико-лабораторных признаков воспалительного процесса в области урогенитального тракта при отсутствии патогенных возбудителей. Необходимо проведение культурального исследования – выделение и идентификация Ureaplasma spp. и Mycoplasma hominis с использованием методики количественного определения.

Согласно клиническим рекомендациям по ведению больных ИППП и урогенитальными инфекциями, схема лечения урогенитальных заболеваний, вызванных Mycoplasma hominis и Ureaplasma spp., включает применение доксициклина моногидрата (Юнидокс Солютаб®) в дозе 100 мг два раза в сутки или джозамицина (Вильпрафен®) по 500 мг три раза в сутки в течение десяти дней. Следует отметить, что Вильпрафен® – это единственный макролид, не имеющий дженериков (оригинальный препарат).

Беременным, особенно с отягощенным акушерским анамнезом и установленной массивной микоплазменной колонизацией влагалища, назначается джозамицин (Вильпрафен®) в дозе 500 мг три раза в день в течение десяти дней.

Mycoplasma genitalium – абсолютный патоген – требует обязательной эрадикации независимо от наличия симптомов. При выявлении уреаплазм необходимо отличать Ureaplasma urealyticum (условно-патогенный микроорганизм) и Ureaplasma parvum (нормальная флора). При наличии воспаления мочеполовых органов при отсутствии других этиологических агентов, кроме Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum, следует устранить эту инфекцию. К самым активным антибактериальным препаратам для элиминации всех видов генитальных микоплазм из класса макролидов относится джозамицин, из класса тетрациклинов – доксициклин. При лечении микоплазменной инфекции у беременных препаратом выбора является джозамицин.

В ходе симпозиума были предложены схемы рациональной антибактериальной терапии урогенитальных инфекций с учетом международных и отечественных рекомендаций. Кроме того, принимались во внимание уровень антибактериальной резистентности, клинически подтвержденные эффективность и безопасность препаратов. Были отмечены преимущества применения комбинированного препарата амоксициллина и клавулановой кислоты (Флемоклав Солютаб®), доксициклина моногидрата (Юнидокс Солютаб®), джозамицина (Вильпрафен®).

Флемоклав Солютаб® представляет собой комбинированный препарат амоксициллина и клавулановой кислоты – ингибитора бета-лактамаз. Препарат активен в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Уникальная лекарственная форма Солютаб® обеспечивает лучшую переносимость и более высокую биодоступность препарата по сравнению с другими амоксициллинами клавуланатами.

Юнидокс Солютаб® (доксициклина моногидрат) – антибиотик широкого спектра действия из группы тетрациклинов. Препарат активен в отношении многих грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Он используется при инфекционно-воспалительных заболеваниях, вызванных чувствительными к препарату микроорганизмами. Препарат широко используется при инфекциях мочеполовой системы, в том числе ИППП, цистите, пиелонефрите, уретрите, уретроцистите, урогенитальном микоплазмозе, в составе комбинированной терапии при эндометрите, эндоцервиците и сальпингоофорите.

Вильпрафен® (джозамицин) – антибиотик класса макролидов. По данным исследований, бактериостатическая активность джозамицина обусловлена ингибированием синтеза белка бактерий. В отличие от большинства других макролидов джозамицин наряду с хорошим проникновением внутрь клеток создает и высокие концентрации в сыворотке крови, что имеет большое значение при системном проявлении инфекции. Джозамицин высоко активен в отношении внутриклеточных микроорганизмов, грамположительных бактерий, грамотрицательных бактерий, а также некоторых анаэробных бактерий. Резистентность к джозамицину развивается реже, чем к другим антибиотикам из группы макролидов. Вильпрафен® обладает выраженными иммуномодулирующими свойствами, которые могут способствовать усилению терапевтического эффекта при ВЗОМТ. Согласно международным рекомендациям, Вильпрафен® разрешен во время беременности и в период грудного вскармливания. Более того, джозамицин признан препаратом выбора при лечении хламидийной инфекции у беременных.


Для цитирования: Яковлев С.В. Современный взгляд на антибактериальную терапию урогенитальных инфекций. РМЖ. 2003;8:501.

ММА имени И.М. Сеченова

У рогенитальные инфекции являются частыми заболеваниями в амбулаторной практике и стационаре. Частота инфекций увеличивается с возрастом и при наличии хронических заболеваний, таких как сахарный диабет, мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы. В то же время острый цистит преимущественно наблюдается у молодых женщин. В молодом и среднем возрасте женщины заболевают значительно чаще мужчин, что объясняется короткой уретрой и близостью расположения уретры, влагалища и прямой кишки, которые в высокой степени колонизованы различными микроорганизмами. Большинство случаев инфекций мочевыводящих путей у женщин представляет собой восходящую инфекцию, когда микроорганизмы из перианальной области проникают в уретру, мочевой пузырь, а далее через мочеточники – в почки. У мужчин инфекции в большинстве случаев вторичны, то есть возникают на фоне каких–либо структурных изменений мочеполовых органов, чаще всего предстательной железы.

Лечение урогенитальных инфекций, с одной стороны, проще по сравнению с инфекциями других локализаций, так как в этом случае практически всегда возможна точная этиологическая диагностика, и, кроме того, концентрации антибактериальных средств в моче в десятки раз превышают сывороточные или концентрации в других тканях, что является важным условием эрадикации возбудителей. С другой стороны, при осложненных инфекциях мочевыводящих путей всегда имеется причина (обструкция или другая), поддерживающая инфекционный процесс, и в этом случае достигнуть полного клинического или бактериологического излечения сложно, если вообще возможно.

С практических позиций антибактериальной терапии урогенитальные инфекции следует разделить на инфекции верхних отделов мочевыводящей системы (пиелонефрит) и нижних отделов мочевыводящей системы и половых органов (цистит, уретрит, простатит). Кроме того, выделяют бессимптомную бактериурию.

Этиология инфекций мочевыводящих путей

К уропатогенным микроорганизмам, вызывающим более 90% всех инфекций мочевыводящих путей (МВП), относятся бактерии семейства Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., Staphylococcus saprophyticus, P.aeruginosa. В то же время такие микроорганизмы, как S.epidermidis, Gardnerella vaginalis, дифтероиды, лактобациллы, анаэробы, практически не вызывают инфекции МВП, хотя также колонизуют прямую кишку, влагалище и кожные покровы. В этиологии негонококкового уретрита и бактериального простатита имеют значение также атипичные микроорганизмы – хламидии, микоплазмы, уреаплазмы.

Острые инфекции МВП у амбулаторных больных (цистит, пиелонефрит) практически всегда вызываются кишечной палочкой (в 90% и более), в то же время при хронической инфекции возрастает значение других энтеробактерий и грамположительных бактерий (S.saprophyticus, E.faecalis).

Исходя из приведенных данных, можно заключить, что лечение инфекций МВП в амбулаторной практике возможно на эмпирической основе, исходя из данных по чувствительности основного возбудителя E.coli к антибактериальным препаратам. В рутинной амбулаторной практике нет необходимости проводить микробиологическое исследование мочи при острых инфекциях МВП, за исключением особых клинических ситуаций (беременные женщины, часто рецидивирующая инфекция). В настоящее время в нашей стране сохраняется высокая чувствительность внебольничных штаммов E.coli к фторированным и нефторированным хинолонам, нитрофуранам, защищенным пенициллинам и цефалоспоринам, аминогликозидам, несколько меньшая (резистентность около 15–20%) – к ко–тримоксазолу; невысокая чувствительность отмечается к ампициллину и нитроксолину.

Критерии диагноза инфекций мочевыводящих путей

Клиническая диагностика инфекций МВП не представляет особых сложностей. На основании клинических и лабораторных признаков в большинстве случаев возможно установление точного диагноза (табл. 1). Точная этиологическая диагностика основывается на выделении микроорганизмов из мочи с количественным анализом и выявлении пиурии, однако, как было сказано ранее, в большинстве случаев в этом нет особой необходимости.

В зависимости от локализации инфекции применяются разные количественные критерии диагностики. Так, диагноз бессимптомной бактериурии возможен при выявлении в двух пробах мочи, полученных с интервалом 3–7 дней, бактериурии і 10 5 КОЕ/мл при отсутствии клинических и лабораторных признаков инфекции. Вместе с тем для постановки диагноза пиелонефрита (при наличии соответствующей клиники) достаточно уровня бактериурии і 10 4 КОЕ/мл, а для диагностики цистита достаточны меньшие количественные значения бактериурии.

Вторым важным критерием диагностики инфекций МВП является пиурия, наличие которой у взрослых тесно коррелирует с инфекций МВП. Между тем следует выделять клинические ситуации, в которых при наличии пиурии в анализе мочи не определяются бактерии микроскопически или при микробиологическом исследовании. К ним относятся:

I. Неинфекционные заболевания/состояния:

  • камни
  • травма
  • опухоль
  • гломерулонефрит
  • вагинальная контаминация
  • лечение циклофосфамидом

II. Инфекции, вызванные атипичными микроорганизмами, грибами или вирусами:

  • микобактерии
  • грибы
  • Chlamydia trachomatis
  • Herpes simplex virus.

Эти ситуации требуют проведения дополнительного исследования.

Тактика антибактериальной терапии

Выбор рационального антибиотика и длительность терапии различных инфекций МВП определяется локализацией и условиями возникновения инфекции.

Выбор оптимального антибактериального препарата при лечении урогенитальных инфекций в амбулаторной практике представлен в таблице 2.

Острый цистит

Относится к острым неосложненным инфекциям МВП, заболевают преимущественно женщины молодого и среднего возраста. В этиологии заболевания преобладает кишечная палочка с известным уровнем чувствительности, поэтому в амбулаторной практике проведение микробиологической диагностики при остром цистите нецелесообразно (исключение составляют только беременные женщины и рецидивирующая инфекция).

Относится к острым неосложненным инфекциям МВП, заболевают преимущественно женщины молодого и среднего возраста. В этиологии заболевания преобладает кишечная палочка с известным уровнем чувствительности, поэтому в амбулаторной практике проведение микробиологической диагностики при остром цистите нецелесообразно (исключение составляют только беременные женщины и рецидивирующая инфекция).

Лечение острого цистита основано прежде всего на приеме достаточного количества жидкости (> 1,5 л в сутки) и избегании половых контактов в течение 5–7 дней.

Препаратами выбора при остром цистите могут быть фторхинолоны или ко–тримоксазол, для которых доказана эффективность коротких курсов (в течение 3 дней). Также надежный эффект можно получить при назначении других антибиотиков – амоксициллин, цефуроксим, нитрофуранов, нефторированных хинолонов (в этом случае курс лечения должен составлять 5 дней). Препарат фосфомицин эффективен в однократной дозе – 3 г внутрь.

При наличии факторов риска рецидива инфекции (пожилой возраст, беременность, сахарный диабет, рецидив цистита) показан более длительный, 7–дневный курс антибиотикотерапии. При назначении терапии беременным женщинам следует помнить, что ряд антибиотиков им противопоказан: фторхинолоны, ко–тримоксазол, тетрациклины.

Пиелонефрит

Пиелонефрит может быть и самостоятельным заболеванием, но чаще осложняет течение различных заболеваний (мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы, заболевания женских половых органов, опухоли мочеполовой системы, сахарный диабет) или возникает, как послеоперационное осложнение.

Неосложненные инфекции почек отмечаются при отсутствии структурных изменений у больных без серьезных сопутствующих заболеваний; они, как правило, наблюдаются в амбулаторной практике.

Осложненные инфекции возникают у больных с различными обструктивными уропатиями, на фоне катетеризации мочевого пузыря, а также у больных с сопутствующей патологией (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, иммуносупрессивная терапия и др.). У больных пожилого возраста закономерно наблюдаются осложненные инфекции.

Пиелонефрит является инфекционным воспалительным заболеванием почек с поражением лоханки и чашечек, паренхимы и интерстициальной ткани. В острую фазу заболевания, как правило, отмечается бактериемия. Клинические симптомы сепсиса могут наблюдаться у 30% больных пиелонефритом.

В отличие от инфекций других отделов мочевыводящей системы для пиелонефрита характерна выраженная клиническая симптоматика: высокая лихорадка, ознобы, выраженная интоксикация, а также боли в пояснице, усиливающиеся при пальпации, ходьбе, поколачивании; как правило, наблюдаются изменения в анализе крови – лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение С-реактивного белка, может отмечаться увеличение мочевины и креатинина. В то же время дизурические явления, наблюдающиеся при инфекциях нижних отделов мочевыводящих путей (цистит, уретрит, простатит), не характерны для пиелонефрита и возникают в случае вовлечения в процесс нижележащих отделов. Симптоматика пиелонефрита может быть скудной у больных пожилого возраста.

Важное значение в лечении пиелонефрита принадлежит применению противовоспалительных средств, немедикаментозным мероприятиям – ограничению двигательной активности в острый период, поддержание достаточного питьевого режима. Основная роль в лечении пиелонефрита принадлежит антибактериальным средствам.

Выбор антибактериальных препаратов должен основываться на спектре их антимикробной активности и уровне чувствительности к ним основных возбудителей пиелонефрита. В этой связи выбор антибактериальных препаратов для лечении пиелонефрита, возникшего вне стационара, может быть легко предсказуем с учетом данных региональных фармакоэпидемиологических исследований. В настоящее время не могут быть рекомендованы для лечения пиелонефрита аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефрадин, цефазолин), нитроксолин, так как резистентность основного возбудителя пиелонефрита – кишечной палочки – к этим препаратам превышает 20%.

Важным условием эффективности антибактериальной терапии пиелонефрита является создание в моче и тканях почек бактерицидных концентраций антибиотиков. Кроме того, в отличие от инфекций мочевыводящих путей других локализаций антибиотик должен создавать высокие сывороточные концентрации, учитывая высокий процент бактериемии, наблюдающийся при пиелонефрите. В этой связи при пиелонефрите не могут считаться адекватными такие антибактериальные препараты, как тетрациклины, хлорамфеникол, нитрофураны, нефторированные хинолоны, концентрации которых в крови или тканях почки обычно ниже значений МПК основных возбудителей заболевания.

Профилактика рецидивов и повторных инфекций. При частых обострениях пиелонефрита общепринятым подходом является назначение ежемесячных профилактических курсов (1–2 недели) антибактериальных препаратов. Однако к профилактическому применению антибактериальных средств при пиелонефрите следует относиться крайне осторожно. В настоящее время нет достоверных данных, свидетельствующих об эффективности и целесообразности профилактических курсов антибактериальных препаратов при пиелонефрите. Кроме того, следует учитывать, что профилактическое применение антибиотиков способствует селекции устойчивых штаммов микроорганизмов. Тем более следует признать необоснованным профилактическое назначение антибиотиков у больных пожилого возраста и у пациентов с постоянным мочевым катетером, так как риск осложнений терапии существенно превышает потенциальную пользу.

Гораздо более оправданы немедикаментозные мероприятия по профилактике обострений пиелонефрита, которые включают адекватный питьевой режим – 1,2–1,5л ежедневно (осторожно у больных с нарушенной функцией сердца), применение фитотерапии. В отношении последней, хотя и не существует достоверных доказательств ее эффективности, следует относится благожелательно, так как она, по крайней мере, способствует улучшению мочевыведения и не приводит к развитию серьезных нежелательных явлений.

Хронический бактериальный простатит

Заболеванию в основном подвержены мужчины трудоспособного и репродуктивного возраста от 20 до 50 лет. Течение хронического бактериального простатита обычно не угрожает жизни больного, но существенно снижает ее качество, характеризуется длительностью и рецидивами, сопровождается нарушением половой функции.

Для обоснования рационального выбора антибиотика при хроническом простатите бактериальной этиологии необходимо акцентировать внимание на двух важных аспектах.

1. Полиэтиологичность заболевания – наряду с традиционными типичными уропатогенами (Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., P.aeruginosa) возможна роль атипичных микробов (микоплазма, уреаплазма, хламидии); обсуждается также значение гонококков, трихомонад, анаэробов в этиологии хронического воспаления предстательной железы (табл. 3).

2. Не все антибактериальные препараты хорошо проникают в ткань и секрет предстательной железы, что является необходимым условием для эрадикации возбудителей и соответственно клинического выздоровления. В частности, концентрации большинства бета–лактамных антибиотиков и аминогликозидов в ткани и секрете простаты составляют менее 10% от их концентраций в крови, что ниже терапевтических. Поэтому эти препараты не могут быть рекомендованы для лечения бактериального простатита. Макролидные антибиотики, хорошо проникая в ткань предстательной железы, в то же время не действуют на грамотрицательные бактерии, которые являются наиболее частыми возбудителями этой инфекции, поэтому назначение макролидов при бактериальном простатите вряд ли можно признать рациональным. Из современных антибактериальных средств наиболее хорошим проникновением в ткань и секрет простаты обладают фторхинолоны, несколько меньшим – ко–тримоксазол и доксициклин.

Препаратами выбора для лечения обострений хронического бактериального простатита в настоящее время следует признать фторхинолоны, как ранние (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин, норфлоксацин), так и новые (левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин).

Условием успешной антибактериальной терапии обострений хронического простатита является достаточная длительность лечения – 3–4 недели при применении фторхинолонов и 1–2 месяца при применении ко–тримоксазола.

Негонококковый уретрит

Уретрит – воспаление слизистой оболочки мочеиспускательного канала.

Наиболее частой причиной уретритов является инфекция, вызванная Neisseria gonorrhoea.

Острый гонококковый уретрит относится к заболеваниям, передаваемым половым путем и обычно рассматривается в дерматовенерологии.

В этиологии негонококковых уретритов могут иметь значение грамотрицательные энтеробактерии, а также важная роль принадлежит атипичным микроорганизмам – Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum.

Для острого уретрита характерны обильные гнойные выделения из уретры, ярко красные, отечные губки уретры. Резко выражены субъективные расстройства: жжение и боль в начале мочеиспускания, его учащение.

При осуществлении антибактериальной терапии разных форм уретритов необходимо проводить также лечение полового партнера, так как уретрит относится к болезням, передающимся половым путем. В период острого процесса рекомендуется воздержаться от половых контактов. Сроки лечения уретритов не должны быть меньше 7 дней.

Урогенитальный хламидиоз

Урогенитальный хламидиоз – инфекционное заболевание, вызываемое хламидиями, передающееся преимущественно половым путем, поражающее мочеполовую систему и другие органы (суставы, глаза), слабо проявляющееся и имеющее высокую склонность к хронизации.

Доля хламидийной инфекции в общем спектре урогенитальных инфекций составляет 3-30%.

Поражения мочеполовой сферы у человека вызывают так называемые урогенитальные серотипы хламидий (D-K). Существуют еще три L серотипа (I, II и III), являющиеся возбудителями венерической лимфогранулемы.

Инкубационный период при хламидиозе составляет примерно 1-3 недели.

Урогенитальный хламидиоз не имеет специфических клинических проявлений и патогномоничных симптомов, обычно протекает торпидно, мало- или бессимптомно. Первоначальным очагом инфекции чаще всего является слизистая уретры у мужчин и канала шейки матки у женщин.

В терапии важно соблюдать назначенную схему лечения (кратность приема лекарства и продолжительность приема). Рекомендуемые схемы лечения представлены в таблице 4.

Григорян В.А., Шпоть Е.В., Султанова Е.А., Петровский Н.В.

В последние годы отмечается рост заболеваемости хроническими инфеционно–воспалительными заболеваниями урогенитального тракта: инфекциями мочевых путей (ИМП), простатитами. Инфекции нижних мочевых путей (уретриты и циститы) подразделяют на неосложненные и осложненные. Неосложненные инфекции развиваются у пациентов, не страдающих серьезными сопутствующими заболеваниями и не имеющих патологии мочевых путей. Осложненные инфекции возникают на фоне заболеваний, которые способствуют их развитию и более тяжелому течению. К ним относятся сахарный диабет, нейтропения, иммунодепрессивная терапия, заболевания мочевыводящих путей (мочекаменная болезнь, доброкачественная гиперплазия простаты и т.д.), а также состояния после ятрогенных вмешательств [1–4,16,17]. Кроме этого, к осложненным инфекциям часто относят инфекции, вызванные специфическими внутриклеточными возбудителями (Mycoplasma genitalium, Chlamidia trachomatis и др.).

Неправильное лечение острого или одного из первых обострений уретрита, простатита или цистита приводит к возникновению резистентных форм не только вызвавших обострение возбудителей, но и сопутствующей инфекции. В дальнейшем это ведет к рецидивам инфекции, что значительно осложняет течение заболевания и удлиняет сроки лечения. Причины низкой эффективности терапии могут быть разные, включая устойчивость инфекционного агента к антибактериальным препаратам, низкое качество последних, недостаточную продолжительность курса лечения. С другой стороны, неоправданно длительная антибактериальная терапия, высокие дозы препаратов угнетают иммунную систему и приводят к дисбактериозу, что, в конечном итоге, также утяжеляет течение заболевания.

Этиология и патогенез инфекций урогенитального тракта

Наиболее частыми возбудителями бактериального хронического простатита и ИМП являются грамотрицательные бактерии: в первую очередь Е. coli, далее следуют Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas. Грамположительные бактерии (Enterococci, Staphylococci, Streptococci и др.) встречаются редко. Довольно часто имеет место сочетание двух и более микроорганизмов [5–7]. В настоящее время особенностью течения всех урогенитальных инфекций является их ассоциация друг с другом, малосимптомность клинических проявлений, что обуславливает трудность терапии и тяжесть развивающихся осложнений. Сочетание нескольких возбудителей заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП), выявляют в 52% случаев; из них в 34% случаев имеются ассоциации трех и более возбудителей. Причем выявляются они зачастую не одновременно, а последовательно, один за другим в процессе этиотропной терапии, особенно при торпидном характере течения заболевания. ЗППП, вызываемые смешанной микрофлорой, протекают тяжелее, более длительно, не всегда проявляются в манифестной форме. Давая большое разнообразие клинических симптомов, они взаимодействуют между собой и организмом больного, нарушая защитные специфические и неспецифические иммунологические процессы, циклические взаимоотношения макроорганизма и возбудителя [8–10].

Клинические проявления специфических и неспецифических инфекций урогенитального тракта часто носят вялотекущий характер. Это является двойной проблемой: во–первых, пациенты, не получая адекватной терапии, зачастую обращаются к врачу на стадии развития осложнений, а во–вторых, продолжают инфицировать хламидиями и другими ЗППП здоровых половых партнеров. Поражение репродуктивных органов, особенно у женщин, может приводить к бесплодию.

Принципы лечения инфекций урогенитального тракта

В комплексной терапии инфекций урогенитального тракта применяют следующие методы:

1. Антибактериальная и противомикробная терапия с учетом чувствительности флоры к антибактериальным средствам;

2. Противовоспалительная терапия;

3. Местная терапия (введение в мочевой пузырь препаратов, содержащих антибиотики, анальгетики, глюкокортикоидные средства, как неспецифические противовоспалительные средства, обволакивающие средства и т.д., теплые микроклизмы с ромашкой и т.д.);

4. Миорелаксанты и спазмолитики, a1–адреноблокаторы;

5. Растительные экстракты;

6. Иммуномодулирующие препараты;

7. Физиотерапия в различных модификациях (электрофорез, лазеротерапия и др.);

8. Комплексы витаминов и микроэлементов;

9. Биорегуляторные пептиды;

10. Препараты, улучшающие микроциркуляцию, реологические свойства крови, антикоагулянты и энзимы;

11. Лечение сопутствующих заболеваний.

К препаратам выбора при лечении неосложненных острых или обострений хронических инфекций нижних мочевых путей относятся фторхинолоны, фосфомицин; нитрофураны, триметоприм/сульфаметоксазол.

Неудачи антибактериальной терапии простатита могут быть следствием недостаточной концентрации антибактериального препарата в ткани железы и/или формирования в просвете ацинусов и протоков простаты микроколоний бактерий, покрытых экстрацеллюлярной полисахаридной оболочкой [15]. Важно учитывать следующие свойства антибактериальных препаратов при назначении их больным простатитом: жирорастворимость, неионизированное состояние, отсутствие связи с белками плазмы, способность проникать через липидные мембраны эпителиальных клеток простаты, способность к активности в щелочной среде. Этими свойствами в той или иной степени обладают тетрациклины, макролиды, фторхинолоны, рифампицин, триметоприм/сульфаметоксазол.

В случае выявления урогенитального хламидиоза, микоплазмоза, уреаплазмоза необходимо проводить антибактериальную терапию, включающую тетрациклины, макролиды, фторхинолоны.

Тетрациклины. Из группы тетрациклинов предпочтение отдается доксициклину. При неосложненном хламидиозе нижних отделов мочеполовых органов его назначают в дозе 100 мг 2 раза в сутки (первый прием – 200 мг) в течение 7–10 дней.

Необходимо отметить, что азитромицин, так же как и эритромицин, избирательно действует на грамотрицательные палочки и практически не действует на стрептококки и стафилококки и большинство штаммов энтерококка, в связи с чем его применение нецелесообразно при неспецифических инфекциях нижних мочевых путей.

В клинике урологии ММА имени И.М. Сеченова накоплен большой опыт лечения больных хроническими инфекционно–воспалительными заболеваниями мочеполовой системы. Ниже приведены данные обследования и лечения 34 пациентов: 15 мужчин с хламидийным уретропростатитом и 19 женщин с хламидийным цервицитом и уретритом.

Мужчины предъявляли жалобы на боль и ощущение дискомфорта в промежности, иррадиирующие в мошонку, дизурию и расстройства половой сферы (укорочение времени полового акта, преждевременная эякуляция, ослабление эрекции). У 12 больных была отмечена гиперемия губок уретры, у 9 пациентов выявлены слизистые или слизисто–гнойные выделения из наружного отверстия уретры. У 10 больных паховые лимфатические узлы были несколько увеличены и умеренно болезненны при пальпации. При пальцевом ректальном исследовании были отмечены болезненность и пастозность предстательной железы.

Основными лабораторными признаками уретрогенного хламидийного простатита являлись повышение количества лейкоцитов в секрете предстательной железы свыше 10 в поле зрения и одновременное выявление Chlamydia trachomatis методом ПИФ и/или ПЦР.

Женщины предъявляли жалобы на учащенное и болезненное мочеиспускание, боль внизу живота, диспареунию. При осмотре у 9 из них выявлялись слизистые и слизисто–гнойные выделения из половых путей. Пальпация уретры и/или зоны придатков была болезненной у 14 пациенток.

При лабораторном обследовании у всех пациенток отмечалось повышение количества лейкоцитов в моче свыше 10 в поле зрение, в мазке из влагалища и цервикального канала — свыше 10–15 в поле зрения при одновременном выявлении Chlamydia trachomatis методом ПИФ и/или ПЦР.

Дополнительное обследование, проведенное гинекологом, подтвердило наличие хронического сальпингоофорита у 12 больных, эндоцервицита — у 18 больных.

Всем больным назначали азитромицин в курсовой дозе 3,0 г.

Кроме того, комплекс лечебных мероприятий включал низкоэнергетическую лазеротерапию, массаж предстательной железы (мужчинам), препараты, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин, эсцин, диосмин), противогрибковые средства (флуконазол, нистатин).

Контрольное обследование проводили через 10 дней и 1 месяц после окончания курса антибактериальной терапии.

Через 10 дней субъективное улучшение состояния было отмечено у всех больных. Жалобы полностью отсутствовали у 13 (86%) мужчин и 17 (89%) женщин. При осмотре выделения из уретры отсутствовали у 13 (86%) мужчин, из половых путей — у 18 (94,7%) женщин. У оставшихся больных они носили слизистый характер.

При лабораторных исследованиях количество лейкоцитов в моче нормализовалось у 100% больных. У 2 мужчин и 2 женщин количество лейкоцитов в секрете предстательной железы или отделяемом из половых путей оставалось повышенным (свыше 10 в поле зрения).

Эффект элиминации Chlamydia trachomatis оценивали через 1 месяц по результатам ПИФ и ПЦР. Отрицательные результаты были получены у 12 (80%) мужчин и 16 (84%) женщин, что сопоставимо с данными других исследователей [14].

Полученные данные демонстрируют высокую эффективность элиминации Chlamydia trachomatis при использовании комбинированной терапии, включающей азитромицин.

Переносимость азитромицина у всех больных была хорошей; развитие побочных эффектов в виде появления сыпи отмечено у 3 (8,8%) больных, тошноты — у 2 (5,8%) больных.

Контрольное обследование, направленное на выявление хламидийной инфекции, должно проводиться обоим половым партнерам. Из–за риска получения ложноотрицательных результатов это исследование должно проводиться не ранее, чем через 14 суток после завершения терапии, методы ПИФ и ПЦР следует применять не ранее, чем через 4–6 недель после окончания терапии.

Выявление C. trachomatis при контрольном обследовании требует назначения повторного курса антибактериальной и иммуномодулирующей терапии препаратами других фармацевтических групп.

Фторхинолоны. К антибактериальным препаратам второго ряда при лечении хламидийной инфекции относят фторхинолоны. Фторхинолоны являются синтетическими антимикробными средствами с широким спектром антимикробного действия. Фармакокинетические свойства фторхинолонов (высокая степень проникновения в ткани и клетки организма, быстрое развитие бактерицидного эффекта, создание высоких концентраций в макрофагах, стимуляция фагоцитоза) позволяют использовать их для лечения инфекций с внутриклеточной локализацией. При неосложненном урогенитальном хламидиозе фторхинолоны назначаются в течение 7–10 дней.

Фторхинолоны эффективны как в отношении Е. coli, так и других, менее частых возбудителей данных заболеваний.

Для лечения неосложненных инфекций нижних мочевых путей фторхинолоны назначают в течение 3 дней, т.к. клинические исследования показали, что терапия одной дозой фторхинолонов менее эффективна, чем лечение короткими курсами:

• Левофлоксацин внутрь 250 мг 1 р/сут. в течение 3 сут.;

• Норфлоксацин внутрь по 400 мг 2 р/сут. в течение 3 сут.;

• Офлоксацин внутрь по 200 мг 2 р/сут. в течение 3 сут.;

• Пефлоксацин внутрь 400 мг 1 р/сут. в течение 3 сут.;

• Ципрофлоксацин внутрь по 250 мг 2 р/сут. в течение 3 сут.

При хроническом простатите, не ассоциированном со специфической инфекцией, фторхинолоны являются препаратами первой линии антибактериальной терапии. Рекомендуемый срок лечения фторхинолонами составляет 4–6 недель.

В настоящее время фторхинолоны являются наиболее обоснованными препаратами для лечения неосложненных инфекций нижних МП, включая случаи, когда они вызваны полирезистентными штаммами возбудителей, при наличии аллергии на триметоприм/сульфаметоксазол и другие антибиотики.

Фосфомицин. Фосфомицин – антибиотик широкого спектра действия, активный в отношении основных возбудителей инфекций мочевых путей. Для лечения цистита и уретрита у женщин препарат назначают одно– или двукратно по 3 г в сутки.

Нитрофураны. Фуразидин эффективен в отношении грамположительных кокков (Staphylococcus spp., Streptococcus spp.), грамотрицательных палочек (Е. coli, Salmonella spp., Shigella spp., Klebsiella spp.). Нитрофураны, в отличие от многих других противомикробных средств, не только не угнетают иммунную систему организма, но, напротив, активизируют ее (повышают титр комплемента и способность лейкоцитов фагоцитировать микроорганизмы). Для лечения инфекций нижних мочевых путей фуразидин применяют внутрь по 50–100 мг 3 р/сут. в течение 7–10 сут.

Триметоприм/сульфаметоксазол. Эффективен для лечения неосложненных инфекций нижних мочевых путей как короткими курсами, так и при терапии одной дозой (внутрь по 80 мг/400 мг 2 р/сут. в течение 3–5 сут.).

Широкое использование препарата было обусловлено высокой активностью в отношении основных возбудителей инфекций мочевой системы, высокими концентрациями в моче, длительным периодом полувыведения, низкой ценой. Фактором, который в настоящее время серьезно ограничивает применение триметоприм/сульфаметоксазола, является нарастание частоты выделения резистентных штаммов Е. coli.

Альтернативными препаратами при непереносимости или отсутствии эффекта от препаратов выбора являются b–лактамные антибиотики: цефалоспорины 2–3–его поколений или ингибиторзащищенные аминопенициллины, длительность лечения которыми должна составлять не менее 5 суток: амоксициллин/клавуланат, цефиксим, цефуроксим.

Подводя итог, необходимо отметить, что противомикробная терапия инфекций урогенитального тракта носит в настоящее время преимущественно эмпирический характер, основываясь на результатах многоцентровых исследований. Несмотря на это, спектр антибактериальной активности препаратов постоянно меняется, что связано с неправильным подбором и низким качеством антибиотиков и противомикробных препаратов, а также с неадекватными сроками лечения. Поэтому, основанием для выбора антибактериальных препаратов при инфекции урогенитального тракта должны являться результаты микробиологических исследований мочи, секрета простаты или спермы. Совершенствование диагностических тестов по выявлению как специфических, так и неспецифических возбудителей позволит добиться максимальных результатов антибактериальной терапии у данной категории пациентов.

1. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И. Неосложненные и осложненные инфекции мочеполовых путей. Принципы антибактериальной терапии//Русский медицинский журнал, 1997, 5, 24:1579–1588.

2. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И. Программа антибактериальной терапии острого цистита и пиелонефрита у взрослых//Consilium–medicum, 1999, 2:182–183.

3. Перепанова Т.С. Комплексное лечение и профилактика госпитальной инфекции мочевых путей. Дис. докт. мед. наук. М., 1996.

4. Перепанова Т.С., Кудрявцев Ю.В., Хазан П.Л. Неосложненная инфекция мочевых путей//Consilium–medicum, 2003, 5, 1.

5. Моисеев С.В. Практические рекомендации по антибактериальной терапии и профилактике инфекций мочевыводящих путей с позиций доказательной медицины//Инфекции и антимикробная терапия, 2003, 5, 3.

6. Яковлев С.В. Современные подходы к антибактериальной терапии инфекций мочевыводящих путей//Consilium–medicum, 2001, 3, 7:300–306.

7. Яковлев С.В., Деревянко И.И. Какие антибиотики действительно нужны для лечения урогенитальных инфекций?// Consilium–medicum, 2004, 6, 1:40–45.

8. Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым путем. Москва. М.книга 1999.с.327

9. Гориловский Л.М.,Зингеренко М.Б. Хронический простатит.//Лечащий врач. сентябрь 2003,№7 с.4–8

10. Дорофеев С.П., Камалов А.А. Современные взгляды на проблему хронического простатита. // РМЖ. 2003.Том 11. №4т с736–742.

11. Молочков В.А. Азитромицин в комплексном лечении урогенитального хламидиоза у мужчин. РМЖ. 2004. Том №8 с. 509–519

12. Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В. Андрология. 1999, стр.109–123.

13. Алленов С.Н. Нарушения иммунитета при бактериальных уретритах у мужчин и их коррекция. Дис. канд. мед. наук. М., 2002.

14. Суханов С.В., Мазо Е.Б. Возможности применения азитромицина в комплексном лечении больных уретрогенным хламидийным простатитом//РМЖ, 2002:(10),26.

15. Falagas M. E., Gorbach S. L. Practice guidelines: urianry tract infections / Infect. Dis. Clin. Pract. 1995. 4 (4).

16. Naber K.G. et al. EAU Guidelines for the management of urinary and male genital tract infections//Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy, 2002, 4, 4.

17. Naber K.G. et al. Guidelines on urinary and male genital tract infections. EAU, 2000.

18. Martin D.H., Mroczdowski T.F., Dalu Z.A., et al. A Controlled trial of a single dose of azithromycin for the treatment of chlamydial urethritis and cervicitis. N. Engl. J. Med., 1992, 327: 921–925.

19. Ridgway G.L. Azithromycin in the management of Chlamydia trachomatis infections. Int. J. STD & AIDS, 1996, 7 (suppl. 1): 5–8.

20. Lauharanta J., Saarinen K., Mustonen M.–T., et al. Single oral azithromycin versus seven day doxycycline in the treatment of non–gonococcal urethritis in males. J. Antirnicrob. Chemother., 1993, 31 (suppl. E): 177–183.

21. Lister P.J., Balechandran T., Ridgway G.L., et al. Comparison of azithromycin and doxycycline in the treatment of non–gonococcal urethritis in men. J. Antimicrob. Chemother., 1993, 31 (suppl. E): 185–192.

22. Centers for Disease Control (CDC) Report. 1993 sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR, 1993, 42 (RR–14): 47–52.

Читайте также: