Антибактериальная терапия респираторных инфекций

Обновлено: 28.03.2024

Частота использования необоснованной антибактериальной терапии в педиатрической практике достаточно высока, что способствует росту резистентности бактериальных возбудителей, повышает частоту побочных реакций и неоправданно увеличивает стоимость лечения. Первично бактериальная этиология характерна для тонзиллита, эпиглоттита, пневмонии. Кроме того, при нарушении барьерной функции респираторного тракта и снижении защитных свойств организма возможны активизация микробной аутофлоры и суперинфицирование бактериальными агентами. В этих случаях показано назначение антибиотиков с учетом природной активности препаратов и возможной приобретенной резистентности возбудителя, а также тяжести и осложнений заболевания. Однако при ряде заболеваний альтернативой системным антибиотикам могут служить топические антибактериальные препараты. Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат (ТГА) – комплексный препарат, содержащий антибиотик широкого спектра действия и прямой муколитик N-ацетилцистеин, демонстрирующий высокую эффективность при лечении заболеваний верхних (острый и хронический риносинусит, средний отит, тонзиллит) и нижних (острый бронхит) дыхательных путей как у взрослых, так и у детей, позволяющий улучшить течение заболевания, в ряде случаев обойтись без инвазивных процедур, сократить применение системных антибиотиков или избежать его.

Ключевые слова: заболевания верхних и нижних дыхательных путей, респираторные инфекции, дети, тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат, риносинусит, острый бронхит.

Для цитирования: Колосова Н.Г., Дронов И.А. Топическая ингаляционная антибактериальная терапия респираторных инфекций у детей. РМЖ. 2017;5:319-321.

Topical inhalation antibacterial therapy of respiratory infections in children
Kolosova N.G., Dronov I.A.

The First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov

The frequency of unreasonable antibiotic therapy in pediatric practice is quite high, which promotes the growth of resistance of bacterial pathogens, increases the frequency of adverse reactions of therapy and unnecessarily increases the cost of treatment. Primary bacterial etiology is typical for tonsillitis, epiglottitis, pneumonia, also the disorders in the barrier function of the respiratory tract and a decrease in immunity can lead to activation of microbial autoflora and superinfection with bacterial agents. In these cases antibiotics are prescribed taking into account the natural activity of the drugs and the possible resistance of the pathogen, as well as the severity and complications of the disease. However, in a number of diseases, topical antibacterial drugs may serve as an alternative to the use of systemic antibiotics. Thiamphenicol glycinate acetylcysteinate (TGA) is a complex preparation containing the broad – spectrum antibiotic and a direct mucolytic N-acetylcysteine. It has shown a high efficiency in the treatment of diseases of the upper (acute and chronic rhinosinusitis, otitis media, tonsillitis) and lower (acute bronchitis) respiratory tracts in both adults and children, enabling to improve the course of the disease, and in some cases to avoid invasive procedures and reduce the need for use of systemic antibiotics.

Key words: upper and lower respiratory tract diseases, respiratory infections, children, thiamphenicol glycinate acetylcysteinate, rhinosinusitis, acute bronchitis.
For citation: Kolosova N.G., Dronov I.A. Topical inhalation antibacterial therapy of respiratory infections in children // RMJ. 2017. № 5. P. 319–321.

Статья посвящена топической ингаляционной антибактериальной терапии респираторных инфекций у детей

В детском возрасте острые респираторные инфекции (ОРИ) обусловлены вирусами, поэтому, за небольшим исключением, не требуют назначения антибактериальных препаратов (АБП). Но, как показывают фармакоэпидемиологические исследования, в амбулаторной практике антибиотики назначаются 25–30% детей с ОРИ, что примерно в 3 раза выше истинной потребности [1]. Данные многочисленных наблюдений свидетельствуют о том, что антибактериальная терапия (АБТ) в этом случае не влияет на течение заболевания, не уменьшает частоту бактериальных осложнений. В то же время нерациональное использование антибиотиков может способствовать росту резистентности бактериальных возбудителей, повышать частоту побочных реакций терапии, увеличивать стоимость лечения [2].
Первично бактериальная этиология характерна для тонзиллита, эпиглоттита, пневмонии. Кроме того, при нарушении барьерной функции респираторного тракта и снижении защитных свойств организма возможны активизация микробной аутофлоры и суперинфицирование бактериальными агентами. Наиболее частыми возбудителями являются S. pneumoniae, Н. influenzае, S. pyogenes, M. pneumoniae, М. catarrhalis. Обычно на бактериальную природу острого респираторного заболевания указывают длительная (более 3 дней) фебрильная лихорадка, появление гнойного налета и слизисто-гнойного или гнойного отделяемого из носа, выраженная интоксикация, а также затяжной характер респираторной инфекции [3]. В данном случае показана АБТ (табл. 1), которая назначается индивидуально и эмпирически с учетом природной активности препаратов и возможной приобретенной резистентности возбудителя, тяжести и течения заболевания, наличия у пациента противопоказаний к использованию лекарственных средств.

Таблица 1. Показания для назначения антибактериальной терапии при респираторных инфекциях у детей

В случаях нетяжелого течения заболевания и при отсутствии прямых показаний к назначению системных антибиотиков возможно топическое применение препаратов, например, ингаляционно. При ингаляционном пути введения отмечается быстрый терапевтический эффект при более низких концентрациях лекарственных средств и быстрой доставке препарата в очаг инфекции, уменьшается риск развития нежелательных явлений. Ингаляционная терапия в настоящее время широко применяется для лечения большинства острых и хронических заболеваний как нижних, так и верхних дыхательных путей в любом возрасте, в т. ч. и детском. Введение лекарственного вещества безболезненно, осуществляется в процессе естественного акта дыхания (возможно даже во сне), при этом непосредственно в очаге микробного поражения создается высокая концентрация лекарственного вещества. Средством доставки препаратов служат небулайзеры – современные устройства, преобразующие жидкое лекарственное вещество в мелкодисперсный аэрозоль [4].
Препаратом выбора для местного лечения респираторных заболеваний бактериальной этиологии является тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат (ТГА), представляющий собой комбинацию антибиотика широкого спектра действия тиамфеникола глицината (ТГ) и муколитика прямого действия N-ацетилцистеина. ТГА (Флуимуцил®-антибиотик ИТ) выпускается в виде лиофилизата для приготовления раствора, который предназначен для ингаляций, инстилляций, промывания полостей и внутримышечного введения.
Тиамфеникол – препарат из группы фениколов, являющийся синтетическим производным природного антибиотика хлорамфеникола (левомицетина). Тиамфеникол имеет схожую с хлорамфениколом антимикробную активность, но, в отличие от него, в меньшей степени подвержен биотрансформации в организме и обладает лучшим профилем безопасности. Несмотря на то, что тиамфеникол менее активен, чем некоторые защищенные пенициллины, по воздействию на Streptococcus pneumoniae, он активен в отношении многих штаммов, устойчивых к бета-лактамным антибиотикам, внутриклеточных возбудителей (Legionella, Сhlamidia, Mycoplasma), штаммов Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzaе, Moraxella catarrhalis, т. е. наиболее частых возбудителей респираторных инфекций, в связи с чем является препаратом выбора (табл. 2) [5, 6].

Таблица 2. Активность тиамфеникола в отношении респираторных возбудителей

При этом необходимо подчеркнуть, что отсутствие нитрогруппы (NO2), с которой связывают развитие побочных эффектов при использовании хлорамфеникола, в молекуле препарата тиамфеникола позволило снизить частоту нежелательных явлений, которые наблюдаются в редких случаях при системном использовании препарата [7].
N-ацетилцистеин оказывает прямое муколитическое действие за счет свободной сульфгидрильной группы, которая разрушает дисульфидные связи между молекулами мукополисахаридов секрета и, таким образом снижает вязкость мокроты, в т. ч. гнойной, а также стимулирует секрецию менее вязких сиаломуцинов бокаловидными клетками и усиливает двигательную активность ресничек дыхательного эпителия, оказывает протективное действие на клетки цилиарного эпителия, противовоспалительное и антиоксидантное действие [8, 9]. Необходимо отметить, что N-ацетилцистеин обладает рядом свойств, имеющих значение при бактериальных инфекциях, таких как снижение адгезии бактерий на эпителиальных клетках слизистой оболочки бронхов и ингибирующее действие на бактериальные биопленки [10, 11], причем более выраженное, чем N-ацетилцистеин и тиамфеникол по отдельности. Кроме того, имеются экспериментальные данные о наличии у N-ацетилцистеина собственного бактерицидного и фунгистатического действия [12].
Эффективность N-ацетилцистеина в педиатрической практике при различных респираторных заболеваниях, в т. ч. у детей с бронхитом, была показана в ряде клинических исследований [13].
При изучении фармакокинетики продемонстрировано, что препарат Флуимуцил®-антибиотик ИТ при аэрозольном пути введения (500 мг) достигает в плазме максимальных концентраций, ненамного уступающих концентрациям препаратов, вводимых перорально. Также была выявлена его низкая сывороточно-протеиновая связь. Все это способствует высокой фармацевтической биодоступности [15].
АБП местного действия входят в новые стандарты и рекомендации по терапии риносинуситов, которая помимо АБТ включает применение муколитических препаратов. Проведенные исследования показали, что лечение риносинуситов с помощью ингаляционного введения ТГА позволяет быстро восстановить адекватное носовое дыхание, а также сократить или полностью избежать применения инвазивных методов лечения, таких как пункции придаточных пазух носа [16, 17]. Помимо точной доставки лекарственного препарата в место воспаления ингаляционная терапия позволяет добиться увлажнения слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, ускорить регенерацию реснитчатого эпителия, улучшить мукоцилиарный клиренс.
В настоящее время накоплен большой опыт изучения эффективности Флуимуцил®-антибиотик ИТ у пациентов с различными заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей, в т. ч. и в педиатрической практике. Отмечаются также хорошая переносимость препарата и низкая частота нежелательных явлений, требующих отмены препарата. В ряде исследований была показана высокая эффективность ингаляционного применения ТГА для лечения тонзиллофарингита, среднего отита, гнойного риносинусита у детей. Данный вариант лечения во многих случаях может являться альтернативой системной АБТ [18, 19]. При использовании препарата у детей с хроническим аденоидитом и/или тонзиллитом было выявлено уменьшение необходимости в хирургическом лечении по сравнению с наблюдательной тактикой ведения (с 97% до 29%) [20].
Флуимуцил®-антибиотик ИТ разрешен также для введения в придаточные пазухи носа, барабанную или послеоперационную полость (после хирургических вмешательств на сосцевидном отростке) без возрастных ограничений.
Введение ТГА с помощью небулайзера в респираторный тракт при остром бронхите с затяжным течением позволяет уменьшить длительность лечения, а при нетяжелом бронхите – в ряде случаев отказаться от системного применения антибиотиков. При этом препарат назначается в качестве стартовой АБТ взамен системного АБП (или дополнительно к стартовому системному АБП при его недостаточной эффективности) в дозе 250–500 мг 2 р./сут с интервалом 12 ч. Курс лечения составляет 7 дней в зависимости от тяжести заболевания и динамики симптомов. Проведенное на кафедре детских болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова исследование продемонстрировало, что использование ТГА (Флуимуцил®-антибиотик ИТ) в терапии острого бронхита у детей способствует ускорению процессов выздоровления ребенка, значительно уменьшая симптомы интоксикации, восстанавливая дренажную функцию бронхов. Результаты были сопоставимы с таковыми у группы сравнения, получавшей системную АБТ [21].
Флуимуцил®-антибиотик ИТ для ингаляционной терапии может назначаться детям начиная с первого года жизни (рис. 1). При необходимости дозы могут быть увеличены в 2 раза (в первые 2–3 дня лечения в особо тяжелых случаях). Нельзя увеличивать дозу у недоношенных и новорожденных детей, а также у пациентов старше 65 лет. Курс лечения – не более 10 дней. Одновременное назначение противокашлевых средств может усилить застой мокроты из-за подавления кашлевого рефлекса. Не рекомендуется смешивать с другими препаратами в аэрозоле [22].

Рис. 1. Рекомендуемые дозы препарата Флуимуцил – антибиотик ИТ

Высокая эффективность терапии и хорошая переносимость позволяют рекомендовать назначение препарата Флуимуцил®-антибиотик ИТ в качестве стартовой терапии инфекции нижних дыхательных путей у детей при необходимости проведения АБТ.

Проблема рациональной антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей не теряет актуальности и в настоящее время. Наличие большого арсенала антибактериальных препаратов, с одной стороны, расширяет возможности лечения различных инфекций, а с другой - требует от врача-клинициста осведомленности о многочисленных антибиотиках и их свойствах (спектр действия, фармакокинетика, побочные эффекты и т. д.), умения ориентироваться в вопросах микробиологии, клинической фармакологии и других смежных дисциплинах.

При выборе способа антибактериальной терапии в амбулаторной практике необходимо учитывать и решать как тактические, так и стратегические задачи. К тактическим задачам антибиотикотерапии относится рациональный выбор антибактериального препарата, обладающего наибольшим терапевтическим и наименьшим токсическим воздействием.

Стратегическая задача антибиотикотерапии в амбулаторной практике может быть сформулирована как уменьшение селекции и распространения резистентных штаммов микроорганизмов в популяции.

В соответствии с этими положениями следует выделять тактические и стратегические ошибки при проведении антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике (см. таблицу 1).

Таблица 1. Ошибки антибактериальной терапии в амбулаторной практике.

Тактические ошибки антибактериальной терапии

1. Необоснованное назначение антибактериальных средств

Особую категорию ошибок представляет неоправданное применение антибактериальных препаратов (АП) в тех ситуациях, когда их назначение не показано.

Показанием для назначения антибактериального препарата является диагностированная или предполагаемая бактериальная инфекция.

Наиболее распространенная ошибка в амбулаторной практике - назначение антибактериальных препаратов при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ), имеющее место как в терапевтической, так и в педиатрической практике. При этом ошибки могут быть обусловлены как неправильной трактовкой симптоматики (врач принимает ОРВИ за бактериальную бронхолегочную инфекцию в виде пневмонии или бронхита), так и стремлением предотвратить бактериальные осложнения ОРВИ.

При всех трудностях принятия решения в подобных ситуациях необходимо отдавать себе отчет в том, что антибактериальные препараты не оказывают влияния на течение вирусной инфекции и, следовательно, их назначение при ОРВИ не оправдано (см. таблицу 2). В то же время предполагаемая возможность предотвращения бактериальных осложнений вирусных инфекций с помощью назначения антибактериальных препаратов не находит себе подтверждения в клинической практике. Кроме того, очевидно, что широкое неоправданное применение антибактериальных препаратов при ОРВИ чревато формированием лекарственной устойчивости и повышением риска возникновения нежелательных реакций у пациента.

Таблица 2. Инфекционные заболевания дыхательных путей преимущественно вирусной этиологии
и не требующие антибактериальной терапии.

Одной из распространенных ошибок при проведении антибактериальной терапии является назначение одновременно с антибиотиком противогрибковых средств с целью профилактики грибковых осложнений и дисбактериоза. Следует подчеркнуть, что при применении современных антибактериальных средств у иммунокомпетентных пациентов риск развития грибковой суперинфекции минимален, поэтому одновременное назначение антимикотиков в этом случае не оправдано. Комбинация антибиотика с противогрибковым средством целесообразна только у больных, получающих цитостатическую или противоопухолевую терапию или у ВИЧ-инфицированных пациентов. В этих случаях оправдано профилактическое назначение антимикотиков системного действия (кетоконазол, миконазол, флуконазол), но не нистатина. Последний практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте и не способен предотвратить грибковую суперинфекцию иной локализации - полости рта, дыхательных или мочевыводящих путей, половых органов. Часто практикующееся назначение нистатина с целью профилактики дисбактериоза кишечника вообще не находит логического объяснения.

Часто врач назначает нистатин или другой антимикотик в случае обнаружения в полости рта или в моче грибов рода Candida. При этом он ориентируется лишь на данные микробиологического исследования и не учитывает наличие или отсутствие симптомов кандидоза, а также факторов риска развития грибковой инфекции (тяжелый иммунодефицит и др.).

Выделение грибов рода Candida из полости рта или мочевых путей пациентов в большинстве случаев служит свидетельством бессимптомной колонизации, не требующей коррегирующей противогрибковой терапии.

II. Ошибки в выборе антибактериального препарата

Пожалуй, наибольшее число ошибок, возникающих в амбулаторной практике, связано с выбором антибактериального средства. Выбор антибиотика должен производиться с учетом следующих основных критериев:

Лекарственные препараты для лечения гриппа и ОРВИ

По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно значительная часть населения планеты переносит острые респираторные заболевания, среди которых значительное место принадлежит инфекциям, вызванным респираторными вирусами. Каждый взрослый человек в среднем 2–4 раза болеет гриппом или другими острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ), школьник – 4–5 раз, ребенок дошкольного возраста – 6 раз. Ребенок первого года жизни имеет от 2 до 12 эпизодов ОРВИ.

Ведущая роль в структуре ОРВИ принадлежит гриппу, т.к. вирусы гриппа вызывают эпидемии и пандемии. В России число ежегодно болеющих гриппом достигает 30 млн человек, а ежегодный суммарный экономический ущерб от ОРВИ оценивается в 60 млрд руб., что составляет около 80% ущерба от всех инфекционных болезней.
Очевидна необходимость качественно новых подходов к профилактике и лечению гриппа и ОРВИ, т.к. даже вакцинация против гриппа не может защитить от возбудителей ОРВИ. По частоте инфицирования грипп составляет около 15% (тип А – 12%, В – 3%), парагрипп – до 50%, аденоинфекции – до 5%, РС – 4%, микоплазма – 2,7%, энтеровирусы – 1,2%, смешанные инфекции – около 23% случаев.

Результаты исследования иммунопатогенеза гриппа и ОРВИ убедительно доказали, что грипп, как и респираторные вирусные инфекции, грубо вмешивается в сбалансированную систему цитокинов. Снижение иммунологической резистентности и глубокое подавление функциональной активности различных компонентов иммунной системы приводят к возникновению вторичных бактериальных осложнений. Для ОРВИ характерна сезонность. С учетом циркуляции разных вирусов период высокой заболеваемости приходится на зимнее время года и растягивается приблизительно на 3 месяца, но вспышки ОРВИ, вызванные тем или иным вирусом, регистрируются круглогодично.

В отношении гриппа иммунопрофилактика остается наиболее эффективным методом. У привитых заболевание протекает в более легкой форме с низким риском осложнений. После вакцинации иммунитет вырабатывается через 10–14 суток, но кратковременный (на 6–12 месяцев) и типоспецифичный, что требует ежегодной вакцинации.

Медикаментозная терапия ОРВИ и гриппа

Лечение необходимо начинать в ранние сроки болезни, лучше в 1-й или 2-й день заболевания. Важно определить, к какой группе инфекционной патологии относятся ОРВИ: вирусной, бактериальной, микоплазменной, хламидийной, смешанной или др.

Препараты, применяемые для терапии респираторных вирусных инфекций, должны элиминировать возбудителя, стимулировать защитные силы организма, корректировать возникающие в процессе болезни функциональные нарушения. Этиотропный контроль может быть специфическим (вакцины), неспецифическим (индукторы интерферонов и/или интерфероны), химическим (химиопрепараты, избирательно подавляющие репродукцию вируса).

Противовирусные препараты – вещества, обладающие антивирусной активностью, – представлены этиотропными средствами (химиопрепараты – истинные химические соединения различных классов), патогенетическими лекарственными средствами являются препараты неспецифического действия: интерфероны, их индукторы и частично иммунотропные препараты [1].

Химиопрепараты являются средством этиотропной терапии заболеваний дыхательных путей, поэтому основным показателем их клинической пригодности служит химиотерапевтический индекс (отношение специфической эффективности к токсичности). К основным недостаткам антивирусных химиопрепаратов относится узкий спектр действия и формирование резистентных вирусных штаммов, что сводит на нет эффективность терапии. Резистентность обусловлена мутациями в том вирусном белке, который является мишенью действия для препарата. Лекарственная устойчивость является результатом изменений наследственных свойств вирусов и развивается при многократном применении препаратов [5].


Применение этиотропных средств при сезонном подъеме респираторной заболеваемости недостаточно [6]. Максимальный клинический эффект при лечении и гриппа и других ОРВИ, не гриппозной этиологии, может быть получен при сочетанном применении химиопрепаратов с препаратами неспецифического действия либо при использовании только препаратов патогенетической направленности – интерферонов, их индукторов и иммуномодуляторов, обладающих противовирусной активностью.

Вопрос о назначении антибиотиков при респираторных инфекциях и гриппе остается спорным. Известно, что антибиотики показаны и эффективны только при бактериальных инфекциях. При неосложненных формах респираторных инфекций антибиотики не назначают, поскольку они повышают риск возникновения побочных эффектов и способствуют распространению лекарственной устойчивости, а вот местная антибактериальная терапия способствует профилактике бактериальных осложнений ОРВИ без риска развития бактериальной устойчивости и системных побочных эффектов. Местное назначение антибактериальных препаратов показано лицам с хроническими заболеваниями (синуситы, риниты, отиты). Системная антибактериальная терапия показана только при наличии бактериальных осложнений с развитием определенной симптоматики. Респираторные заболевания опасны своими осложнениями, поэтому настороженность врачей при лечении больных гриппом чрезвычайно важна [10].

Интерфероны и их индукторы являются значимой составляющей в комплексной терапии различных ОРВИ и гриппа. Индукторы интерферона обладают универсально широким диапазоном антивирусной активности (этиотропное действие) и выраженным иммуномодулирующим эффектом, не обладают антигенностью, синтез эндогенного интерферона сбалансирован, контролируется организмом, предотвращая побочные эффекты, характерные для экзогенно вводимых интерферонов.

Из средств местного применения при инфекционно-воспалительных заболеваниях дыхательного тракта О.В.Зайцевой [14] рекомендуется комбинированные препараты, обладающие широким спектром антимикробного действия, противовирусной активностью, обезболивающим эффектом. Рекомендуется применять как для профилактики простудных заболеваний, так и в качестве симптоматического средства, устраняющего основные симптомы простуды.

Особого внимания заслуживают комбинированные препараты для местного применения содержащие в своем составе антисептики. Так, амилметакрезол и дихлорбензиловый спирт, входящие в препарат Стрепсилс, оказывают выраженное бактериостатическое и бактерицидное действие в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, обладают фунгицидным действием. В состав препарата входит лидокаин, поэтому Стрепсилс обладает местно-анестезирующим действием и эффективен при болевом синдроме в глотке. Препарат рекомендуется при инфекционно-воспалительных заболеваниях полости рта и глотки. Стрепсилс выпускается в виде таблеток для рассасывания, спрея для местного применения. Возможность выбора лекарственной формы весьма удобна для пациента. Препарат показан взрослым и детям старше 12 лет, прием таблеток каждые 2–3 часа (рассасывать по 1 таблетке), максимальная суточная доза – 8 таблеток.

Необходимость применения противокашлевых средств (препаратов, подавляющих кашель, и мукоактивных средств) устанавливается изучением патогенеза заболевания, вызвавшего кашель у больного, оценкой его продуктивности, давности, интенсивности, а также оценкой характера бронхиального секрета, наличия или отсутствия бронхоспазма [15].

Таким образом, список медикаментозных средств достаточен для лечения гриппа и ОРВИ, препараты занимают достойное место, обеспечивая улучшение качества оказания медицинской помощи населению.

1. Ершов Ф.И., Романцов М.Г. Антивирусные средства в педиатрии. – М., 2005. – 243 с.
2. Ершов Ф.И., Киселев О.И. Интерфероны и их индукторы (от молекул до лекарств). М., 2005. С. 211–219.
3. Иммуномодуляторы с противовирусной активностью. Учебное пособие УМО-639-2004 / под ред. М.Г.Романцова. – М., 2005. – 74 с.
4. Сологуб Т.В., Ледванов М.Ю., Малый В.П. Грипп: современные подходы к терапии / Пособие для врачей. М., 2007. – 48 с.
5. Киселев О.И., Ершов Ф.И., Быков А.Т., Покровский В.И. Пандемия гриппа 2009/2010: противовирусная терапия и тактика лечения.-Санкт-Петербург – Москва – Сочи. – 2010. – 97 с.
6. Голофеевский С.В., Романцов М.Г. Антибиотики и химиотерапия. – 2009. – №3–4. - С. 14–19.
7. Кондратьева Е.И., Шемякина Т.В., Голикова Е.В. Неспецифическая профилактика острых респираторных заболеваний у детей с бронхиальной астмой // Педиатрия. – 2007. -№2. - С. 76–80.
8.Минаева Н.В. Особенности аллергической патологии у детей с синдромом нарушения противоинфекционной защиты // Автореф. дисс. …д.м.н. - Пермь. - 2006.
9. Рамазанова З.К. Состояние иммунной системы, интерфероногенез и продукция цитокинов у часто болеющих детей и детей с бронхиальной астмой в разные периоды заболевания // Автореф. дисс. …к.м.н. –М., 2007.
10. Романцов М.Г. Респираторные заболевания у детей: этиопатогенез, клиника, фармакотерапия. М., 2003. – 137 с.
11. Романцов М.Г., Горячева Л.Г., Коваленко А.Л. Противовирусные и иммунотропные препараты в детской практике. С.-Петербург, 2009. – 119 с.
12. Романцов М.Г., Ершов Ф.И. Часто болеющие дети. Современная фармакотерапия. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа. – М., 2009. – 352 с.
13.Сарвилина И.В. Оценка эффективности применения циклоферона на основе протеомного профиля плазмы крови // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. - 2007. - №1. - С. 30–35.
14. Зайцева О.В. Современные возможности профилактики и лечения острых респираторных заболеваний // РМЖ: болезни дыхательных путей. - 2011. – №23. - С. 1458–1461.
15. Оковитый С.В., Анисимова Н.А. Фармакологические подходы к противокашлевой терапии / РМЖ: болезни дыхательных путей. - 2011. – №23. - С. 1450–1457.

В настоящее время мировая общественность озабочена повсеместным ростом резистентности клинически значимой патогенной микрофлоры и отсутствием революционных открытий в сфере создания новых групп антибактериальных средств. Рост антибиотикорезистентности происходит на фоне дефицита новых системных антибактериальных препаратов. В последние десятилетия разработка антибиотиков существенно замедлилась, многие фармацевтические компании прекратили работу в этой области по причине сложности проведения клинических исследований и ограниченной экономической привлекательности разработки новых антибиотиков.

Несмотря на то, что и в мире, и в России наблюдается рост устойчивости респираторных патогенов к антибиотикам многих фармакологических групп, амоксициллин/клавуланат по-прежнему сохраняет высокую антибактериальную активность в отношении всех основных возбудителей респираторных инфекций. Амоксициллин/клавуланат рекомендован для лечения инфекций нижних дыхательных путей у взрослых и детей, включен в национальные клинические рекомендации по лечению внебольничной пневмонии и хронической обструктивной болезни легких: для приема внутрь на амбулаторном этапе лечения, для парентерального введения в условиях стационара. Одним из факторов успешного применения амоксициллина/клавуланата является наличие различных лекарственных форм для энтерального и парентерального введения, в т. ч. растворимых форм, которые улучшают фармакокинетику и повышают безопасность препарата.

Ключевые слова: респираторные инфекции, лечение, эффективность, безопасность, амоксициллин/клавуланат,
Амоксиклав.
Для цитирования: Визель А.А., Визель И.Ю. Антибактериальная терапия респираторных инфекций сегодня: остались ли надежды? РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;3(9(I)):29-33.

A.A. Vizel, I.Yu. Vizel

Kazan State Medical University

Nowadays, the world community is concerned about the widespread increase in the resistance of clinically significant pathogenic microflora and the lack of revolutionary discoveries in creating new groups of antibacterial agents. The increase in antibiotic resistance occurs in the setting of new systemic antibacterial drugs deficiency. In recent decades, antibiotics development has slowed significantly С many pharmaceutical companies have stopped working in this area due to the clinical trials complexity and limited economic attractiveness of developing new antibiotics. Despite the fact that there is an increase in respiratory pathogens resistance to antibiotics of many pharmacological groups (both in the world and in Russia), amoxicillin/clavulanate still retains high antibacterial activity against all the respiratory infections main pathogens. Amoxicillin/clavulanate is recommended for lower respiratory tract infections treatment in adults and children and included in the national clinical guidelines for the treatment of community-acquired pneumonia and chronic obstructive pulmonary disease: for oral administration С at the outpatient treatment stage, for parenteral administration С in a clinical setting. One of the factors for the successful amoxicillin/clavulanate application is the presence of various dosage forms for enteral and parenteral administration, including soluble forms that improve pharmacokinetics and increase drug safety.

Keywords: respiratory infections, treatment, efficacy, safety, amoxicillin/clavulanate, Amoksiklav.

For citation: Vizel A.A., Vizel I.Yu. Modern antibacterial therapy of respiratory infections: is there any hope? RMJ. Medical Review. 2019;9(I):29-33.

Статья посвящена вопросам антибактериальной терапии респираторных инфекций с учетом проблемы антибиотикорезистентности

Представления человечества и медицинской науки о лечении инфекционной патологии нижних дыхательных путей претерпели разительные изменения за последнее столетие: от фатального ожидания "кризиса" в лечении крупозной пневмонии, преодоление которого обеспечивало обоснованную надежду врачу и пациенту на благополучный исход, от ослепляющего оптимизма и надежд на всесилие антибиотиков, которые могли бы даже упразднить гнойную хирургию, до современного состояния озабоченности повсеместным ростом резистентности клинически значимой патогенной микрофлоры и отсутствием революционных открытий в сфере создания новых групп антибактериальных средств. Рост антибиотикорезистентности происходит на фоне дефицита новых системных антибактериальных препаратов: рынок антибиотиков, несмотря на высокую неудовлетворенную потребность, остается непривлекательным для инвестиций. Можно констатировать, что в последние десятилетия разработка антибиотиков существенно замедлилась, многие фармацевтические компании прекратили работу в этой области по причине сложности проведения клинических исследований и ограниченной экономической привлекательности разработки новых антибиотиков. В связи с этим, по данным на 2013 г., в США была поставлена задача разработать 10 новых, безопасных
и эффективных антибиотиков к 2020 г., этот проект Американского общества инфекционных болезней (Infectious Diseases Society of America С IDSA) был назван "Инициатива 10x20" [1]. Возможно, этот проект изменит ситуацию. Пока же основными задачами становятся сохранение эффективности существующих препаратов и замедление развития резистентности к ним патогенной микрофлоры.

Оценка устойчивости респираторной микрофлоры к антибиотикам не может не вызывать тревоги. В международном исследовании D.J. Biedenbach et al., проведенном в пяти странах (Аргентина, Мексика, Венесуэла, Россия, Филиппины), изучалась чувствительность возбудителей внебольничных инфекций к различным классам антибиотиков по критериям EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing - Европейский комитет по определению чувствительности к антимикробным препаратам) и CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institution - Институт клинических и лабораторных стандартов) [2].

Результаты исследования подтвердили устойчивую тенденцию последних лет - повсеместное снижение чувствительности пневмококков к макролидам. Так, в России к кларитромицину и по критериям CLSI, и по критериям EUCAST уровень резистентности выделенных штаммов пневмококка составил 43,2%; к азитромицину по критериям CLSI резистентными были 43,2% штаммов пневмококка; по критериям EUCAST С 43,9% штаммов [2].

В этом же исследовании показано, что сохраняется высокая чувствительность к амоксициллину/клавуланату и пневмококков (в Аргентине С 100%, в России С 83,8%), и гемофильной палочки (в Аргентине С 90%, в Мексике, России, на Филиппинах С 100%) (по критериям CLSI).

Эффективность и безопасность амоксициллина/клавуланата подтверждены результатами многих исследований и многолетним практическим опытом использования препарата в клинической практике.

Амоксициллин/клавуланат активен в отношении основных возбудителей пневмонии и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ): Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae [6].

Амоксициллин/клавуланат обладает высокой биодоступностью (90%) при приеме внутрь, создает высокие концентрации в легких и плевральной жидкости, быстро проникает в мокроту и накапливается в слизистой оболочке бронхов, создавая концентрации, значительно превышающие минимальные подавляющие концентрации чувствительных микроорганизмов, включая продуцирующие β-лактамазу штаммы H. influenzae и Moraxella catarrhalis [7].

Амоксициллин/клавуланат имеет хороший профиль безопасности. Согласно результатам многочисленных клинических исследований амоксициллин/клавуланат отличается хорошей переносимостью, нежелательные явления при применении антибиотика развиваются относительно редко, в большинстве случаев являются дозозависимыми, носят транзиторный характер и не требуют отмены препарата [8].

Широкий спектр антимикробной активности, привлекательная фармакокинетика и приемлемый профиль безопасности позволили амоксициллину/клавуланату стать одним из наиболее популярных антибактериальных препаратов, применяемых в лечении большого числа инфекционных заболеваний.

Так, в Испании наиболее часто применяемыми антиби­отиками при ВП были амоксициллин/клавуланат (30,7%) и левофлоксацин (30,4%) [9]. В Кабардино-Балкарии был проведен опрос врачей по предпочтениям в назначении препаратов. Наиболее часто назначаемым антибиотиком при лечении ВП был амоксициллин/клавуланат, основными критериями выбора врачей были эффективность и безопасность [10]. Фармакоэкономический анализ продаж антибиотиков для системного применения на фармацевтическом рынке г. Хабаровска показал, что амоксициллин/клавуланат входит в перечень лидирующих препаратов [11].

К числу основных показаний для назначения антибиотика относятся ВП и инфекционное обострение ХОБЛ.


Амоксициллин/клавуланат занимает одно из ведущих мест в лечении ВП [12, 13].

Отечественные авторы показали клинические и экономические преимущества ступенчатой терапии амоксициллином/клавуланатом при пневмонии [14].

Часто начальная терапия проводится препаратами нескольких классов, и предельно важной становится тактика последующего снижения антибактериальной нагрузки. Испанские исследователи показали, что при ВП деэскалация антибиотиков может быть сужена до пенициллина, амоксициллина или амоксициллина/клавуланата в течение первых 72 ч после поступления. Было показано, что переход на эти антибиотики не оказывал негативного влияния на исходы ВП даже у больных с бактериемией, тяжелым течением пневмонии и при клинической нестабильности [15].

При анализе ведения 1290 больных с ВП в Испании в 2000Р2013 гг. было отмечено, что чаще всего в виде стартовой терапии были назначены амоксициллин/клавуланат (30,7%) и левофлоксацин (30,4%). При оказании первичной помощи частота этих назначений была 38% и 26% соответственно, а при оказании неотложной помощи препараты менялись местами: левофлоксацин С 35%, а амоксициллин/клавуланат С 25% [9].

В Университетской больнице Кокоди в Кот-д’Ивуаре было проведено ретроспективное исследование 62 пациентов с ВП, госпитализированных с 1 декабря 2008 г. по 30 ноября 2010 г. Наиболее часто были назначены амоксициллин/клавуланат (42,27%), нетилмицин (34,5%) и ципрофлоксацин (6%). Врачи назначали амоксициллин/клавуланат с нетилмицином в 80,64% случаев, а монотерапия антибиотиками составляла 14,52% назначений. Авторы отметили, что уровень соответствия локальным клиническим рекомендациям составлял всего 3,6% [16].

Исследование, проведенное во Франции, свидетельствует о значимости применения амоксициллина/клавуланата в отделениях интенсивной терапии, где встречаются носители Enterobacteriaceae, которая вырабатывает бета-лактамазы расширенного спектра. Мультивариантный анализ показал, что колонизация Enterobacter spp. или Klebsiella pneumoniae является независимым фактором развития пневмонии, вызванной возбудителями, вырабатывающими бета-лактамазы расширенного спектра, а применение амоксициллина/клавуланата в течение более 2 дней пребывания в отделении интенсивной терапии оказывало достоверное протективное действие [17].

Амоксициллин/клавуланат является препаратом выбора у амбулаторных больных ВП с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек со снижением скорости клубочковой фильтрации, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение), и/или принимавших за последние 3 мес. антибиотики в течение і2 последовательных дней, и/или имеющих иные факторы риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями (табл. 1) [12].

Таблица 1. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии на амбулаторном этапе

Амоксициллин/клавуланат является препаратом выбора у госпитализированных больных с нетяжелой ВП, без сопутствующих заболеваний и факторов риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями, а также у пациентов, имеющих сопутствующие заболевания и факторы риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями (табл. 2) [12].

Таблица 2. Антибактериальная терапия нетяжелой внебольничной пневмонии на стационарном этапе

Амоксициллин/клавуланат является препаратом выбора при лечении больных тяжелой ВП на стационарном этапе без факторов риска инфицирования P. aeruginosa и аспирации и у пациентов с подтвержденной/предполагаемой аспирацией (табл. 3) [12].

Таблица 3. Антибактериальная терапия тяжелой внебольничной пневмонии на стационарном этапе

Амоксициллин/клавуланат у госпитализированных пациентов с ВП рекомендовано использовать в соответствии с принципами ступенчатой терапии: вначале внутривенное введение, в дальнейшем по мере клинической стабилизации -перевод пациента на пероральные формы.

Хроническая обструктивная болезнь легких

О влиянии амоксициллина/клавуланата на обострения ХОБЛ свидетельствуют многие публикации. Так, в Германии в плацебо-контролируемом исследовании 353 больных ХОБЛ было показано, что при назначении этого антибио­тика время до следующего обострения составляло 233 дня, а в группе плацебо - 160 дней [18].

Однако, в отличие от пневмонии, значимость применения амоксициллина/клавуланата при обострении ХОБЛ не столь однозначна, особенно у амбулаторных больных с промежуточной вероятностью бактериальной инфекции. В Нидерландах у ограниченной группы из 35 пациентов с обострениями ХОБЛ без пневмонии у получавших преднизолон в сочетании с амоксициллином/клавуланатом и в сочетании с плацебо не было достоверных различий во времени от начала лечения обострения до его разрешения [19]. Работа была опубликована 5 лет тому назад. В настоящее время для трактовки таких результатов необходимо было бы разделить больных по уровню эозинофилов в крови, а также более строго доказывать бактериальную природу обострений.

Те же авторы год спустя опубликовали результаты обследования 25 пациентов, госпитализированных по поводу обострения ХОБЛ, у которых на 3-й день лечения определяли активность бета-лактамазы в мокроте и амоксициллина как в мокроте, так и в сыворотке. Они отметили, что у получавших амоксициллин/клавуланат при обострении ХОБЛ активность бета-лактамазы в мокроте не различалась у пациентов с концентрацией амоксициллина в мокроте ниже и выше минимальной ингибирующей концентрации (МИК90). Кроме того, у большинства пациентов концентрация амоксициллина в мокроте была ниже МИК90, на основании чего авторы призывали более тщательно изучать и оптимизировать применение антибиотиков при обострениях ХОБЛ [20]. Там же, в Нидерландах, проблему недостаточной концентрации амоксициллина/клавуланата в мокроте у больных ХОБЛ предложили решить посредством небулизации этого препарата в дозе от 50:10 до 300:60 мг амоксициллина/кла­вулановой кислоты, а безопасность оценивали по спирометрии до и после вдыхания. 17 пациентов прошли в общей сложности 100 ингаляций амоксициллина/клавуланата. Клинически значимых уменьшений объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) отмечено не было. Концентрация этого антибиотика в мокроте значительно превысила МИК90, что позволило авторам сделать заключение о перспективности его небулизации как у стабильных пациентов с ХОБЛ, так и у пациентов с тяжелым обострением [21].

Клинические рекомендации, разработанные экспертами РРО, содержат алгоритм эмпирической антибактериальной терапии инфекционного обострения ХОБЛ с учетом известных факторов риска неблагоприятного исхода и наиболее вероятными возбудителями [22].

В соответствии с национальными клиническими рекомендациями амоксициллин/клавуланат является препаратом выбора при лечении инфекционного обострения у всех пациентов с тяжелым течением ХОБЛ и у пациентов с факторами риска неблагоприятного исхода при легком и среднетяжелом течении ХОБЛ (табл. 4) [22].

Таблица 4. Выбор эмпирической антибактериальной терапии при обострении ХОБЛ

Заключение

Амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав ® ) С комбинированный бета-лактамный антибиотик, который в условиях роста антибиотикорезистентности сохраняет свою клиническую значимость благодаря доказанной in vitro

и in vivo антибактериальной активности в отношении основных респираторных патогенов, наличию удобных лекарственных форм для амбулаторного и стационарного лечения и хорошей переносимости препарата. .

Читайте также: