Антибиотик в гинекологии при инфекции какие антибиотики принимать

Обновлено: 23.04.2024

Для цитирования: Сехин С.В. Антибактериальная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза: рациональный выбор в российских условиях. РМЖ. Мать и дитя. 2014;22(1):83.

Оптимальный выбор режимов антибактериальной терапии воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) является предметом многочисленных публикаций в медицинской литературе. Во многих странах разработаны и периодически переиздаются рекомендации по менеджменту этих состояний, которые отражают современные представления как о диагностике, так и о меняющихся спектре и свойствах возбудителей. Подобный интерес, несомненно, является результатом понимания широкой распространенности и исключительной важности данной патологии для репродуктивного здоровья женщины. Так, около 30% всех случаев бесплодия, до 50% эктопических беременностей и значительное число случаев синдрома хронической тазовой боли являются следствиями перенесенных ВЗОМТ [24].

В основе успешной борьбы с ВЗОМТ лежат своевременная диагностика и ранняя антибактериальная терапия. К сожалению, большая часть этих инфекций (около 60%) протекает бессимптомно или малосимптомно (субклинически), что не мотивирует пациенток обращаться за медицинской помощью и затрудняет их выявление медицинскими специалистами [24]. В исследованиях было показано, что чем раньше поставлен диагноз и начата адекватная антибактериальная терапия, тем реже развиваются осложнения. Так, если лечение начато через 3 и более дней после появления симптомов, частота последующего бесплодия составляет 19,7% по сравнению с 8,3% – если в течение первых 2 дней [12].

Этиология

Инфекции органов малого таза у женщин имеют полимикробную этиологию, и в течение последних 30–40 лет спектр возбудителей остается достаточно стабильным, включая в себя, с незначительными расовыми и географическими вариациями, возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (N. gonorrhoeae и C. trachomatis), аэробную и анаэробную эндогенную флору влагалища (например, Prevotella spp., Porphyromonas spp., Bacteroides fragilis, Peptostreptococci spp., Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Haemophilus inﬂuenzae и аэробные стрептококки) [7, 16, 20, 23, 24]. В последние годы появилось достаточно доказательств этиологической роли Mycoplasma genitalium в инфекционной патологии женской репродуктивной системы [3, 10, 14, 15, 19]. Таким образом, рутинное микробиологическое исследование материала из верхних отделов женского репродуктивного тракта при подозрении на ВЗОМТ не является целесообразным и рациональным, т. к. требует значительных затрат средств и времени. Микробиологическое или молекулярно-биологическое исследование при диагностике ВЗОМТ проводится только с клиническим материалом из цервикального канала для выявления лейкоцитоза, гонококков, хламидий либо M. genitalium и подтверждения диагноза инфекции малого таза.

Выбор режимов терапии

В основе успешного лечения ВЗОМТ лежит рациональная эмпирическая антибактериальная терапия. В качестве дополнительных методов используются адекватное обезболивание, дезинтоксикация, своевременное хирургическое вмешательство. Традиционно в нашей стране госпитализируют большинство пациентов с ВЗОМТ. В исследовании, проведенном в США с участием 831 больной с инфекциями малого таза, было показано, что при легкой и средней степени тяжести заболевания эффективность лечения и отдаленные результаты (наступление беременности, повторные эпизоды ВЗОМТ, развитие эктопической беременности, синдрома хронической тазовой боли) не отличались в группах, получавших пероральную терапию амбулаторно и парентеральную терапию в условиях стационара [16]. С учетом этого, в международной практике легкие и среднетяжелые формы ВЗОМТ лечатся амбулаторно пероральными формами антибиотиков, а госпитализация и, соответственно, парентеральное введение препаратов производятся при наличии определенных критериев (табл. 1) [7, 20].

При амбулаторном или стационарном лечении легких и среднетяжелых форм ВЗОМТ предпочтительны пероральные режимы терапии, причем к таковым относят и те, где используется не более чем однократное парентеральное введение препаратов в начале терапии [23]. Лечение тяжелых форм всегда необходимо начинать с парентерального назначения антибиотиков. В дальнейшем, через 24–48 ч после клинического улучшения, возможен переход на пероральный прием [7, 20, 23]. Такая тактика (ступенчатая антибактериальная терапия) позволяет не только экономить ресурсы, но и более комфортна для пациента. Если пероральная терапия продолжается тем же препаратом, можно в значительной степени быть уверенным в сохранении эффективности и хорошей переносимости в течение всего курса лечения, в то время как при смене препарата нельзя гарантировать, что он будет также эффективен и/или хорошо переносим.

Необходимо отметить, что адекватных контролируемых клинических исследований по эффективности той или иной схемы антимикробной терапии ВЗОМТ проведено не так много, поэтому в наиболее авторитетных и широко используемых в международной практике американских (табл. 2) и европейских (табл. 3) рекомендациях выбор антибактериальных препаратов достаточно ограничен [7, 20]. Кроме того, не все препараты, рекомендуемые, например, в США (цефотетан, цефокситин), доступны или широко распространены в России или других странах. Поэтому рекомендации по режимам антибактериальной терапии ВЗОМТ, в отличие от диагностики, варьируют в зависимости от страны, но основные принципы выбора схемы лечения ВЗОМТ являются общепринятыми:

– препараты должны обеспечивать элиминацию всего спектра возможных возбудителей (гонококков, хламидий, генитальной микоплазмы, грамположительных и грамотрицательных аэробов и анаэробов);

– одновременное использование меньшего количества препаратов (предпочтительна монотерапия) с большим интервалом дозирования и хорошо переносимых (повышается комплаентность);

– препараты должны создавать высокие концентрации в тканях репродуктивных органов;

– желательно выбирать препараты, имеющие как парентеральную, так и пероральную формы выпуска (для осуществления ступенчатой терапии);

– эффективность препаратов должна быть подтверждена в контролируемых исследованиях.

На основании этих принципов группой российских экспертов были предложены режимы пероральной и парентеральной терапии ВЗОМТ (табл. 4) [1 с изм.].

Ингибитор-защищенные пенициллины рекомендуются в качестве альтернативных препаратов в американских руководствах по ВЗОМТ. Они активны в отношении гонококков и условно-патогенной флоры аногенитальной области, включая неспорообразующие анаэробы. В России наиболее распространенным представителем этой группы препаратов является амоксициллин/клавуланат. В контролируемых исследованиях он продемонстрировал высокую эффективность (93–96%) при ВЗОМТ [8, 17, 25]. Препарат хорошо переносится и имеет парентеральную и пероральную форму выпуска (возможна ступенчатая терапия), а также удобный режим дозирования. При его использовании необходимо лишь дополнительное назначение противохламидийных, противомикоплазменных препаратов, и в первую очередь азитромицина.

Препаратом выбора для лечения хламидийной инфекции, в т. ч. и у беременных, в большинстве международных рекомендаций является азитромицин. В дозе 1 г однократно внутрь он высокоэффективен при лечении неосложненного хламидиоза любой локализации. Другие макролиды (эритромицин, джозамицин, кларитромицин), противохламидийные фторхинолоны и доксициклин также показаны с этой целью, однако значительно менее удобны, т. к. требуют курсового применения. Кроме того, фторхинолоны и доксициклин противопоказаны при беременности и грудном вскармливании. Азитромицин доступен в парентеральной и пероральной формах, что делает возможным ступенчатую терапию. Как и остальные противохламидийные препараты, он эффективен и в отношении M. genitalium, однако в этом случае, по-видимому, необходимо его двукратное применение с интервалом в неделю, т. к. есть данные о недостаточно высокой эффективности одной дозы у пациентов с микоплазменной инфекцией [6]. Перечисленные свойства азитромицина в совокупности со способностью накапливаться в тканях женских репродуктивных органов в концентрациях, намного превышающих минимальные подавляющие концентрации в отношении потенциальных возбудителей, позволяют рекомендовать его использование в составе режимов выбора терапии ВЗОМТ. Также следует отметить, что в лабораторных условиях азитромицин в сочетании с амоксициллином/клавуланатом обладают синергизмом в отношении гонококков со сниженной чувствительностью к цефалоспоринам, что может быть потенциально полезно в современных условиях роста распространенности подобных штаммов [18].

Доксициклин при лечении ВЗОМТ следует использовать только в случае, если азитромицин или противохламидийные фторхинолоны (мокси-, лево-, офлоксацин) по каким-либо причинам применять невозможно. Это обусловлено его малой эффективностью в отношении M. genitalium [10].

В последних американских рекомендациях 2010 г. фторхинолоны не входят ни в рекомендованные, ни в альтернативные режимы терапии ВЗОМТ в связи с повсеместной распространенностью резистентных к ним гонококков. Однако при невозможности применения цефалоспоринов все же допускается назначение офлоксацина и левофлоксацина, если высокочувствительным методом N. gonorrhoeae в цервикальном канале не обнаружена. Если же обнаружена, то терапию корректируют с учетом чувствительности выделенного штамма или, при невозможности ее определения, к любому фторхинолону добавляют 2 г азитромицина однократно для эрадикации гонококков [7]. С практической точки зрения противохламидийные, противомикоплазменные фторхинолоны могут применяться для лечения ВЗОМТ, но обязательно в сочетании с однократным введением эффективных противогонококковых препаратов (цефалоспоринов II–IV поколений, предпочтительно цефтриаксона).

В последние годы были опубликованы результаты нескольких исследований эффективности и безопасности перорального моксифлоксацина при ВЗОМТ [11, 13, 22]. Данный препарат обладает высокой активностью в отношении основных возбудителей ВЗОМТ, в т. ч. анаэробов, хламидий и генитальных микоплазм (даже резистентных к доксициклину и азитромицину) [1, 4–6, 9, 26]. Эффективность монотерапии указанным фторхинолоном была не ниже, чем у традиционно используемых комбинаций препаратов. Эти данные уже нашли отражение в европейских (2007 и 2012 гг.) и британских (2011 г.) руководствах по ведению ВЗОМТ, где моксифлоксацин рекомендуется для амбулаторного лечения [20, 21].

В качестве альтернативного режима терапии в условиях ограниченных ресурсов допустимо применять сочетание аминогликозида, доксициклина и линкозамида.

Оптимальная продолжительность назначения антибиотиков при ВЗОМТ базируется не на сравнительных исследованиях, а на данных по фармакокинетике и фармакодинамике препаратов и основанных на них заключениях экспертов. Большинство авторов считают, что независимо от вида терапии (парентеральная, ступенчатая или пероральная) общая ее продолжительность должна составлять 14 дней [1, 7, 20].

В процессе лечения необходимы тщательный контроль эффективности и своевременное принятие решения о смене антимикробного препарата. Это следует делать при отсутствии эффекта в течение 2–3 сут или еще раньше в случае утяжеления состояния, развития нежелательных лекарственных реакций у пациента и при применении антибиотиков с кумулятивной токсичностью (аминогликозиды). Также в случае отсутствия признаков клинического улучшения в течение 72 ч от начала лечения требуется уточнение диагноза (возможно, необходимо хирургическое вмешательство) и переход с перорального на парентеральное применение препаратов.

Заключение

Антибактериальная терапия ВЗОМТ основывается на понимании их полимикробной этиологии и тесной связи с инфекциями, передаваемыми половым путем. Для оптимального выбора режимов лечения необходимо использовать существующие национальные и международные рекомендации, а также вновь появляющиеся данные по резистентности возбудителей и результаты контролируемых клинических исследований. При невозможности использовать стандартные комбинации (недоступность, непереносимость, неэффективность) индивидуальный подбор препаратов целесообразно проводить совместно с клиническим фармакологом и клиническим микробиологом. Следует помнить, что большинство пациенток могут лечиться амбулаторно пероральными режимами и только при тяжелом течении требуется госпитализация и парентеральное введение препаратов. При этом терапия должна быть начата как можно раньше после появления первых симптомов. Конечными целями лечения ВЗОМТ являются не только купирование текущего эпизода, но и предотвращение или снижение количества и выраженности негативных последствий для репродуктивного здоровья женщины.

Почему антибиотики эффективны в отношении ЗППП, вызванных бактериями, однако бессильны против вирусов, грибков или паразитов, и какая группа препаратов считается универсальной – узнаете из нашей статьи.

Замещающих препаратов для лечения ЗППП не существует. Условно-патогенные и патогенные бактерии – бледная трепонема, гонококки, гарднерелла, хламидии, уреаплазма и другие – проявляют чувствительность только к антибиотикам.

При каких ЗППП принимают антибиотики

Антибиотики эффективны только в отношении заболеваний, вызванных бактериями – гонореи, сифилиса, хламидиоза, трихомониаза, венерического лимфогранулематоза, СПИДа. Однако против вирусов, грибков или паразитов они бессильны.

Сложность подбора терапии заключается в трудности определения возбудителя. Возникновение некоторых венерических заболеваний, например, болезни Рейтера, связывают с перенесёнными инфекциями – гонореей и хламидиозом, но однозначно определить принадлежность к определённому типу учёным пока не удалось.

Группы антибиотиков от половых инфекций

При составлении схемы лечения венерологических заболеваний принято ориентироваться на фармакологические свойства антибиотиков. Только несколько препаратов можно назвать универсальными – это макролиды Эритромицин и Азитромицин. Остальные поражают только конкретного возбудителя либо принимаются в сочетании с другими лекарствами.

1. Пенициллины

Основа противосифилисной терапии. Пенициллин G короткого действия используется во всём мире как максимально эффективное средство на любой стадии заболевания.

Природные пенициллины, такие как Бензилпенициллин, оказывают непродолжительное действие, разрушаются в кислой среде желудка, поэтому выпускаются только в виде инъекций. Чтобы уменьшить кратность введения, используют синтетические антибиотики Тикарциллин, Карфециллин, которые отличаются более высокой биологической активностью.

2. Макролиды

Практически не имеют побочных эффектов, поэтому при невозможности применения пенициллинов и других антибиотиков легко замещают их. Подходят для лечения гонореи, сифилиса, в том числе сочетанных с хламидиозом.

Эритромицин и Азитромицин назначают, если антибиотиковая терапия после нескольких курсов не дала результата.

3. Тетрациклины

Тетрациклин, Доксициклин – высокотоксичные средства, но в отдельных случаях включаются в лечебный курс по уничтожению бактерий бледной трепонемы и хламидий. Переносятся тяжело – вызывают аллергию, провоцируют повышение внутричерепного давления, нарушение работы ЖКТ, поэтому желательно вводить их внутривенно.

4. Фторхинолоны

Препараты Норфлоксацин, Офлоксацин переносятся лучше, чем тетрациклины, поэтому их включают в схему при длительном лечении. Эффективны в отношении гонококковой инфекции (гонореи), урогенитального хламидиоза. Выпускаются в виде таблеток и инъекций.

5. Аминогликозиды

Спектиномицин, Неомицин оказывают бактерицидное действие независимо от фазы размножения бактерий, поэтому их целесообразно применять как при отсутствии симптомов заболевания, так и при тяжёлых формах, при угнетённом иммунитете. Принимаются при гонорее: мужчины – 1 раз, женщины – 2 раза (доза равна 2 г).

6. Цефалоспорины

Обладают мощным бактерицидным действием, аналогичным тому, какой дают пенициллины. Несмотря на схожесть механизма воздействия на клетки бактерий лекарства нового поколения Цефпиром, Цефтаролин значительно более активны, поэтому в венерологии используются для лечения любых форм гонореи и сифилиса.

7. Производные нитроимидазола

Метронидазол, Орнидазол назначаются при трихомониазе. Умеренно токсичны, выпускаются в форме вагинальных свечей и таблеток для приёма внутрь. Во время лечебного курса запрещено употреблять алкогольные напитки.

Правила подбора и приема антибиотиков от ЗППП

Самолечение при венерических заболеваниях категорически запрещено, поскольку универсальных схем приема антибиотиков в медицинской практике не существует.

Состав и периодичность курса рассчитывает врач, ориентируясь не только на данные лабораторных исследований, но даже на пол пациентов. Бессистемный приём препаратов приводит к развитию резистентности (устойчивости) бактерий, переходу заболевания в скрытые формы, провоцирует сопутствующие осложнения – распространение инфекции на другие органы (с поражением кожных покровов, слизистых), нарушению работы мочеполовой системы.

Какие таблетки пить для профилактики половых заболеваний

Не имея на руках данных лабораторных исследований, точного диагноза, принимать антибиотики с целью профилактики не рекомендуется. Меры предупреждения должны соблюдать люди, контактирующие с больными, но подбор средства нужно проводить вместе с доктором.

Профилактика нецелесообразна, если с момента контакта прошло более 3-х месяцев. Для подавления инфекции обычно назначается недельный курс инъекций бензатинбензилпенициллина.

Венерические заболевания без адекватной терапии не излечиваются. При подозрении на ЗППП мы рекомендуем проконсультироваться с профильным специалистом – гинекологом, андрологом, венерологом и пройти комплексное обследование.

Все диагностические процедуры – осмотр, анализы, УЗИ – вы можете пройти в МЖЦ.

врач акушер-гинеколог высшей категории, кандидат медицинских наук

При возникновении дополнительных вопросов, неясностей и сложностей, а также для записи на консультацию обращайтесь к специалисту Медицинского женского центра – Петрейкову Евгению Рафаиловичу – по номеру телефона

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) характеризуются различными проявлениями в зависимости от уровня поражения и силы воспалительной реакции. Заболевание развивается при проникновении в половые пути возбудителя (энтерококки, бактероиды, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, трихомонады) и при наличии благоприятных условий для его развития и размножения. Эти условия имеют место во время послеродового или послеабортного периода, во время менструаций, при различных внутриматочных манипуляциях (введении ВМК, гистероскопии, гистеросальпингографии, диагностическом выскабливании) [1, 5].

Острый эндометрит всегда требует антибактериальной терапии. Воспалительным процессом поражается базальный слой эндометрия вследствие инвазии специфических или неспецифических возбудителей. Защитные механизмы эндометрия, врожденные или приобретенные, такие как агрегаты Т-лимфоцитов и другие элементы клеточного иммунитета, напрямую связаны с действием половых гормонов, особенно эстрадиола, действуют совместно с популяцией макрофагов и защищают организм от повреждающих факторов. С началом менструации этот барьер на большой поверхности слизистой оболочки исчезает, что делает возможным ее инфицирование. Другой источник защиты в матке — это инфильтрация подлежащих тканей полиморфно-ядерными лейкоцитами и богатое кровоснабжение матки, способствующее адекватной перфузии органа кровью и содержащимися в ее сыворотке неспецифическими гуморальными элементами защиты: трансферрином, лизоцимом, опсонинами [16].

Воспалительный процесс может распространиться и на мышечный слой: тогда возникает метроэндометрит и метротромбофлебит с тяжелым клиническим течением. Воспалительная реакция характеризуется расстройством микроциркуляции в пораженных тканях, выраженной экссудацией, при присоединении анаэробной флоры может возникнуть некротическая деструкция миометрия [12].

Клинические проявления острого эндометрита характеризуются уже на 3–4-й день после занесения инфекции повышением температуры тела, тахикардией, лейкоцитозом и увеличением СОЭ. Умеренное увеличение матки сопровождается болезненностью, особенно по ее ребрам (по ходу кровеносных и лимфатических сосудов). Появляются гнойно-кровянистые выделения. Острая стадия эндометрита продолжается 8–10 дней и требует достаточно серьезного лечения. При правильном лечении процесс завершается, реже переходит в подострую и хроническую формы, еще реже, при самостоятельной и беспорядочной терапии антибиотиками, эндометрит может принимать более легкое абортивное течение [5, 12].

Лечение острого эндометрита вне зависимости от тяжести его проявлений начинается с антибактериальной инфузионной, десенсибилизирующей и общеукрепляющей терапии.

Антибиотики лучше всего назначать с учетом чувствительности к ним возбудителя. Дозы и длительность применения антибиотиков определяются тяжестью заболевания. В связи с частотой анаэробного инфицирования рекомендуется дополнительное применение метронидазола. Учитывая очень бурное течение эндометрита, из антибиотиков предпочтительнее цефалоспорины с аминогликозидами и метронидазолом. Например, цефамандол (или цефуроксим, цефотаксим) по 1,0–2,0 г 3–4 раза в день в/м или в/в капельно + гентамицин по 80 мг 3 раза/сут в/м + Метрогил по 100 мл в/в капельно.

Вместо цефалоспоринов можно использовать полусинтетические пенициллины (при абортивном течении), например ампициллин по 1,0 г 6 раз/сут. Длительность такой комбинированной антибактериальной терапии зависит от клиники и лабораторного ответа, но не должна быть менее 7–10 дней. В качестве профилактики дисбактериоза с первых дней лечения антибиотиками используют нистатин по 250000 ЕД 4 раза в день или Дифлюкан по 50 мг/день в течение 1–2 нед внутрь или внутривенно [5].

Дезинтоксикационная инфузионная терапия может включать ряд инфузионных средств, например раствор Рингера–Локка — 500 мл, полиионный раствор — 400 мл, гемодез (или полидез) — 400 мл, 5% раствор глюкозы — 500 мл, 1% раствор хлористого кальция — 200 мл, Унитиол с 5% раствором аскорбиновой кислоты по 5 мл 3 раза/сут. При наличии гипопротеинемии целесообразно проводить инфузии белковых растворов (альбумин, протеин), кровозамещающих растворов, плазмы, эритроцитарной массы или цельной крови, препаратов аминокислот [12].

Физиотерапевтическое лечение занимает одно из ведущих мест в лечении острого эндометрита. Оно не только уменьшает воспалительный процесс в эндометрии, но и стимулирует функцию яичников. При нормализации температурной реакции целесообразно назначать ультразвук малой интенсивности, индуктотермию электромагнитным полем ВЧ или УВЧ, магнитотерапию, лазеротерапию.

Каждой пятой женщине, перенесшей сальпингоофорит, грозит бесплодие. Аднексит может быть причиной высокого риска внематочной беременности и патологического течения беременности и родов. Первыми поражаются маточные трубы, при этом воспалительным процессом могут быть охвачены все слои слизистой оболочки одной или обеих труб, но чаще поражается только слизистая оболочка трубы, возникает катаральное воспаление слизистой оболочки трубы — эндосальпингит. Воспалительный экссудат, скапливаясь в трубе, нередко вытекает через ампулярное отверстие в брюшную полость, вокруг трубы образуются спайки и брюшное отверстие трубы закрывается. Развивается мешотчатая опухоль в виде гидросальпинкса с прозрачным серозным содержимым или в виде пиосальпинкса с гнойным содержимым. В дальнейшем серозный экссудат гидросальпинкса рассасывается в результате лечения, а гнойный пиосальпинкс может перфорировать в брюшную полость. Гнойный процесс может захватывать и расплавлять все большие области малого таза, распространяясь на все внутренние гениталии и близлежащие органы [9, 10, 13].

Воспаление яичников (оофорит) как первичное заболевание встречается редко, инфицирование происходит в области лопнувшего фолликула, так как остальная ткань яичника хорошо защищена покрывающим зародышевым эпителием. В острой стадии наблюдается отек и мелкоклеточная инфильтрация. Иногда в полости фолликула желтого тела или мелких фолликулярных кист образуются гнойники, микроабсцессы, которые, сливаясь, формируют абсцесс яичника или пиоварий. Практически диагностировать изолированный воспалительный процесс в яичнике невозможно, да и в этом нет необходимости. В настоящее время лишь у 25–30% больных с острым аднекситом отмечается выраженная картина воспаления, у остальных больных наблюдается переход в хроническую форму, когда терапия прекращается после быстрого стихания клиники.

Острый сальпингоофорит лечится также антибиотиками (предпочтительнее фторхинолонами III поколения — Ципрофлоксацин, Таривид, Абактал), так как нередко он сопровождается пельвиоперитонитом — воспалением тазовой брюшины.

Воспаление тазовой брюшины возникает чаще всего вторично от проникновения инфекции в брюшную полость из инфицированной матки (при эндометрите, инфицированном аборте, восходящей гонорее), из маточных труб, яичников, из кишечника, при аппендиците, особенно при тазовом его расположении. При этом наблюдается воспалительная реакция брюшины с образованием серозного, серозно-гнойного или гнойного выпота. Состояние больных при пельвиоперитоните остается или удовлетворительным, или средней тяжести. Температура повышается, пульс учащается, однако функция сердечно-сосудистой системы мало нарушается. При пельвиоперитоните, или местном перитоните, кишечник остается не вздутым, пальпация верхней половины органов брюшной полости безболезненна, а симптомы раздражения брюшины определяются лишь над лоном и в подвздошных областях. Тем не менее больные отмечают сильные боли в нижних отделах живота, может быть задержка стула и газов, иногда рвота. Уровень лейкоцитов повышен, сдвиг формулы влево, СОЭ ускорена. Постепенно нарастающая интоксикация ухудшает состояние больных [14, 15].

Лечение сальпингоофорита с пельвиоперитонитом или без него начинается с обязательного обследования больной на флору и чувствительность к антибиотикам. Самое главное — определить этиологию воспаления. На сегодняшний день для лечения специфического гонорейного процесса широко используется бензилпенициллин, хотя такие препараты, как Роцефин, Цефобид, Фортум предпочтительнее.

При остром воспалении придатков матки, осложненном пельвиоперитонитом, оральное введение антибиотиков возможно лишь после проведения основного курса, и притом если возникает необходимость. Как правило, такой необходимости нет, а сохранение прежних клинических симптомов может свидетельствовать о прогрессии воспаления и возможном нагноительном процессе.

Дезинтоксикационная терапия в основном проводится кристаллоидными и дезинтоксикационными растворами в количестве 2–2,5 л с включением растворов гемодеза, Реополиглюкина, Рингера–Локка, полиионных растворов — ацессоля и др. Антиоксидантная терапия проводится раствором Унитиола 5,0 мл с 5% раствором аскорбиновой кислоты 3 раза/сут в/в [14].

С целью нормализации реологических и коагуляционных свойств крови и улучшения микроциркуляции используют ацетилсалициловую кислоту (Аспирин) по 0,25 г/сут в течение 7–10 дней, а также в/в введение Реополиглюкина по 200 мл (2–3 раза на курс). В дальнейшем применяют целый комплекс рассасывающей терапии и физиотерапевтического лечения (глюконат кальция, аутогемотерапия, тиосульфат натрия, Гумизоль, Плазмол, Алоэ, ФиБС) [3, 15]. Из физиотерапевтических процедур при остром процессе уместны ультразвук, обеспечивающий анальгезирующий, десенсибилизирующий, фибролитический эффекты, усиление обменных процессов и трофики тканей, индуктотермия, УВЧ-терапия, магнитотерапия, лазеротерапия, в дальнейшем — санаторно-курортное лечение.

Среди 20–25% стационарных больных с воспалительными заболеваниями придатков матки у 5–9% возникают гнойные осложнения, требующие хирургических вмешательств [9, 13].

Можно выделить следующие положения, касающиеся формирования гнойных тубоовариальных абсцессов:

хронический сальпингит у больных с тубоовариальными абсцессами наблюдается в 100% случаев и предшествует им;
распространение инфекции идет преимущественно интраканаликулярным путем от эндометрита (при ВМК, абортах, внутриматочных вмешательствах) к гнойному сальпингиту и оофортиу;
частое сочетание кистозных преобразований в яичниках с хроническим сальпингитом;
наблюдается обязательное сочетание абсцессов яичника с обострением гнойного сальпингита;
абсцессы яичника (пиовариум) формируются преимущественно из кистозных образований, нередко микроабсцессы сливаются между собой.

Морфологические формы гнойных тубоовариальных образований:

пиосальпинкс — преимущественное поражение маточной трубы;
пиоварий — преимущественное поражение яичника;
тубоовариальная опухоль.

Все остальные сочетания являются осложнениями этих процессов и могут протекать:

без перфорации;
с перфорацией гнойников;
с пельвиоперитонитом;
с перитонитом (ограниченным, диффузным, серозным, гнойным);
с тазовым абсцессом;
с параметритом (задним, передним, боковым);
с вторичными поражениями смежных органов (сигмоидит, вторичный аппендицит, оментит, межкишечные абсцессы с формированием свищей).

Клинически дифференцировать каждую из подобных локализаций практически невозможно и нецелесообразно, так как лечение принципиально одинаково, антибактериальная терапия занимает ведущее место как по использованию наиболее активных антибиотиков, так и по длительности их применения. В основе гнойных процессов стоит необратимый характер воспалительного процесса. Необратимость обусловлена морфологическими изменениями, их глубиной и тяжестью, часто сопутствующими тяжелым нарушениям функции почек [3, 9].

Консервативное лечение необратимых изменений придатков матки малоперспективно, так как если таковое проводится, то оно создает предпосылки к возникновению новых рецидивов и усугублению нарушенных обменных процессов у больных, увеличивает риск предстоящей операции в плане повреждения смежных органов и невозможности выполнить нужный объем операции [9].

Гнойные тубоовариальные образования представляют тяжелый в диагностическом и клиническом плане процесс. Тем не менее можно выделить ряд характерных синдромов:

интоксикационный;
болевой;
инфекционный;
ранний почечный;
гемодинамических расстройств;
воспаления смежных органов;
метаболических нарушений.

Клинически интоксикационный синдром проявляется в интоксикационной энцефалопатии, головных болях, тяжести в голове и тяжести общего состояния. Отмечаются диспептические расстройства (сухость во рту, тошнота, рвота), тахикардия, иногда гипертензия (или гипотензия при начинающемся септическом шоке, что является одним из ранних его симптомов наряду с цианозом и гиперемией лица на фоне резкой бледности) [4].

Болевой синдром присутствует почти у всех больных и носит нарастающий характер, сопровождается ухудшением общего состояния и самочувствия, отмечается болезненность при специальном исследовании, смещении за шейку матки и симптомы раздражения брюшины вокруг пальпируемого образования. Пульсирующая нарастающая боль, сохраняющаяся лихорадка с температурой тела выше 38°С, тенезмы, жидкий стул, отсутствие четких контуров опухоли, отсутствие эффекта от лечения — все это свидетельствует об угрозе перфорации или о наличии ее, что является абсолютным показанием для срочного оперативного лечения. Инфекционный синдром присутствует у всех больных, проявляясь у большинства высокой температурой тела (38°С и выше), тахикардия соответствует лихорадке, так же как и нарастание лейкоцитоза, повышаются СОЭ и лейкоцитарный индекс интоксикации, снижается число лимфоцитов, нарастают сдвиг белой крови влево и число молекул средней массы, отражающих нарастающую интоксикацию. Нередко возникает изменение функции почек из-за нарушения пассажа мочи. Метаболические нарушения проявляются в диспротеинемии, ацидозе, электролитном дисбалансе и т. д.

Стратегия лечения данной группы больных строится на органосохраняющих принципах операций, но с радикальным удалением основного очага инфекции. Поэтому у каждой конкретной больной объем операции и время ее проведения должны быть оптимальными. Уточнение диагноза иногда занимает несколько суток — особенно в тех случаях, когда имеется пограничный вариант между нагноением и острым воспалительным процессом или при дифференциальной диагностике от онкологического процесса. На каждом этапе лечения требуется антибактериальная терапия [1, 2].

Предоперационная терапия и подготовка к операции включают:

антибиотики (используют Цефобид 2,0 г/сут, Фортум 2,0–4,0 г/сут, Рефлин 2,0 г/сут, Аугментин 1,2 г в/в капельно 1 раз/сут, Клиндамицин 2,0–4,0 г/сут и др.). Их обязательно сочетают с гентамицином по 80 мг в/м 3 раза/сут и инфузией Метрогила по 100 мл в/в 3 раза;
дезинтоксикационную терапию с инфузионной коррекцией волемических и метаболических нарушений;
обязательную оценку эффективности лечения по динамике температуры тела, перитонеальных симптомов, общего состояния и показателей крови.

Хирургический этап включает также продолжающуюся антибактериальную терапию. Особенно ценно ввести одну суточную дозу антибиотиков на операционном столе сразу после окончания операции. Эта концентрация является необходимой в качестве барьера для дальнейшего распространения инфекции, так как проникновению в зону воспаления уже не препятствуют плотные гнойные капсулы тубоовариальных абсцессов. Хорошо проходят эти барьеры беталактамные антибиотики (Цефобид, Роцефин, Фортум, Клафоран, Тиенам, Аугментин).

Послеоперационная терапия включает продолжение антибактериальной терапии теми же антибиотиками в сочетании с антипротозойными, антимикотическими препаратами и уросептиками и в дальнейшем (по чувствительности). Курс лечения основывается на клинической картине, лабораторных данных, но не должен быть менее 7–10 дней. Отмена антибиотиков проводится по их токсическим свойствам, поэтому гентамицин чаще отменяется первым, после 5–7 дней, или заменяется на амикацин.

Инфузионная терапия должна быть направлена на борьбу с гиповолемией, интоксикацией и метаболическими нарушениями. Очень важна нормализация моторики желудочно-кишечного тракта (стимуляция кишечника, ГБО, гемосорбция или плазмаферез, ферменты, перидуральная блокада, промывание желудка и т. д.). Гепатотропная, общеукрепляющая, антианемическая терапия сочетаются с иммуностимулирующей терапией (УФО, лазерное облучение крови, иммунокорректоры) [2, 9, 11].

Все больные, перенесшие оперативное вмешательство по поводу гнойных тубоовариальных абсцессов, нуждаются в постгоспитальной реабилитации с целью профилактики рецидивов и восстановления специфических функций организма.

Литература

Абрамченко В. В., Костючек Д. Ф., Перфильева Г. Н. Гнойно-септическая инфекция в акушерско-гинекологической практике. СПб., 1994. 137 с.
Башмакова М. А., Корхов В. В. Антибиотики в акушерстве и перинатологии. М., 1996. № 9. С. 6.
Бондарев Н. Э. Оптимизация диагностики и лечения смешанных сексуально-трансмиссионных заболеваний в гинекологической практике: автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб., 1997. 20 с.
Венцела Р. П. Внутрибольничные инфекции // М., 1990. 656 с.
Гуртовой Б. Л., Серов В. Н., Макацария А. Д. Гнойно-септические заболевания в акушерстве. М., 1981. 256 с.
Кейт Л. Г., Бергер Г. С., Эдельман Д. А. Репродуктивное здоровье: Т. 2 // Редкие инфекции. М., 1988. 416 с.
Краснопольский В. И., Кулаков В. И. Хирургическое лечение воспалительных заболеваний придатков матки. М., 1984. 234 с.
Корхов В. В., Сафронова М. М. Современные подходы к лечению воспалительных заболеваний вульвы и влагалища. М., 1995. № 12. С. 7–8.
Кьюмерле X. П., Брендел К. Клиническая фармакология при беременности / под ред. X. П. Кьюмерле, К. Брендела: пер. с англ. Т. 2. М., 1987. 352 с.
Серов В. Н., Стрижаков А. Н., Маркин С. А. Практическое акушерство: руководство для врачей. М., 1989. 512 с.
Серов В. Н., Жаров Е. В., Макацария А. Д. Акушерский перитонит: диагностика, клиника, лечение. М., 1997. 250 с.
Стрижаков А. Н., Подзолкова Н. М. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. М., 1996. 245 с.
Хаджиева Э. Д. Перитонит после кесарева сечения: учебное пособие. СПб., 1997. 28 с.
Sahm D. E. The role of automation and molecular technology in antimicrobial suscepibility testing // Clin. Microb. And Inf. 1997; 3: 2(37–56).
Snuth C. B., Noble V., Bensch R. еt al. Bacterial flora of the vagina during the mensternal cycle // Ann. Intern. Med. 1982; p. 948–951.
Tenover F. C. Norel and emerging mechanisms of antimicrobial resistance in nosocomial pathogens // Am. J. Med. 1991; 91, p. 76–81.

В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, Москва

Рассмотрены современные подходы к антибактериальной терапии в акушерстве и гинекологии, в частности, терапии гнойно-воспалительных заболеваний, с учетом одной из наиболее острых проблем современной медицины — антибиотикорезистентности микроорганизмов. Обс

Modern approaches to antibacterial therapy in obstetrics and gynecology were considered, in particular, therapy of purulent inflammatory diseases, taking into account one of the most serious problems of modern medicine – resistance of microorganisms to antibiotics. Medical possibilities of coping with antibiotic resistance were discussed.

Антибактериальные препараты являются важным и часто главным компонентом комплексной терапии инфекционной патологии в акушерской практике, их рациональное и обоснованное применение в большинстве случаев определяет эффективность проводимого лечения, благоприятные акушерские и неонатальные исходы.

Необходимо сказать, что микробиологической особенностью гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве, гинекологии и неонатологии является полимикробная этиология данных заболеваний. Среди возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта у беременных и родильниц доминируют условно-патогенные энтеробактерии (E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp.), часто в ассоциации с облигатными анаэробами семейства бактероидов — Prevotella spp. и анаэробных кокков. В последние годы увеличилась роль энтерококков в этиологии гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве и неонатологии, что, по-видимому, связано с устойчивостью этих бактерий к цефалоспоринам, широко используемым в акушерской практике. Общие закономерности динамики этиологической структуры гнойно-воспалительных заболеваний позволяют сказать, что в каждом стационаре имеются определенная эпидемиологическая ситуация, биологические особенности возбудителей и их чувствительность к антибиотикам, в связи с чем необходим локальный мониторинг за видовым составом и антибиотикорезистентностью выделяемых микроорганизмов, определяющий выбор препаратов для профилактики и лечения заболевания.

Применение антибактериальных препаратов в акушерской практике имеет ряд особенностей, которые следует учитывать для эффективного лечения инфекционно-воспалительных заболеваний у беременных и родильниц. Антибактериальная терапия гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве и гинекологии может быть эффективной только с учетом их клиники, этиологии, патогенеза и ряда особенностей, возникающих в организме беременных женщин и определяющих правильный выбор и адекватное применение антибактериальных препаратов.

Во время беременности антибактериальная терапия должна быть направлена на ликвидацию инфекции, предупреждение заражения плода и новорожденного, а также развития послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний. Рациональное и эффективное применение антибиотиков при беременности предполагает выполнение следующих условий:

использование лекарственных средств только с установленной безопасностью применения при беременности, с известными путями метаболизма (критерии Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (Food and Drug Administration, FDA));
при назначении препаратов следует учитывать срок беременности, необходимо особенно тщательно подходить к назначению антимикробных препаратов в I триместре гестации;
тщательный контроль за состоянием матери и плода в процессе лечения.

Антибактериальные препараты для использования в акушерской практике не должны обладать ни тератогенными, ни эмбриотоксическими свойствами; по мере возможности, при максимальной эффективности быть малотоксичными, с минимальной частотой побочных явлений. Ряд современных антибиотиков полностью удовлетворяют этим требованиям, в частности ингибиторозащищенные пенициллины, цефалоспорины и макролиды. Современная антибактериальная терапия отдельных нозологических форм начинается с эмпирического лечения, когда антибиотики вводят сразу после диагностирования заболевания с учетом возможных возбудителей и их чувствительности к препаратам. При выборе препарата для стартовой терапии учитывают известные литературные данные о его спектре действия на микроорганизмы, фармакокинетических особенностях, этиологической структуре данного воспалительного процесса, структуре антибиотикорезистентности. Перед началом терапии следует получить материал от больной для проведения микробиологического исследования.

С первых дней заболевания целесообразно назначать антибиотик или комбинацию антибиотиков, максимально перекрывающих спектр возможных возбудителей заболевания. Для этого необходимо использовать комбинации синергидно действующих антибиотиков с дополняющим друг друга спектром действия или один препарат с широким спектром действия. При положительной динамике заболевания на основании результатов микробиологического исследования можно перейти на препараты более узкого спектра действия. После выделения возбудителя и определения его чувствительности к антимикробным препаратам при отсутствии клинического эффекта от начатой эмпирической терапии целесообразно продолжить лечение тем препаратом, к которому, по данным анализа, чувствителен возбудитель заболевания. Целенаправленная монотерапия часто бывает более эффективна, она выгоднее и в экономическом отношении. Комбинация антибактериальных препаратов показана при лечении заболеваний полимикробной этиологии с целью снижения возможности развития антибиотикорезистенности некоторых видов бактерий, для использования преимущества совместного действия антибиотиков, в т. ч. уменьшения дозы используемых препаратов и их побочного действия. Однако следует учитывать, что комбинированная терапия, как правило, менее выгодна экономически, чем монотерапия.

Антибактериальная терапия гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве и гинекологии должна быть системной, а не локальной. При системном лечении удается создать необходимую концентрацию антибиотиков в крови и очаге поражения, поддерживая ее требуемое время. Местное использование антибактериальных препаратов не позволяет достигнуть указанного эффекта, что, в свою очередь, может привести к селекции резистентных штаммов бактерий и недостаточной эффективности проводимой локальной антибиотикотерапии.

Антибиотикорезистентность микроорганизмов — одна из наиболее острых проблем современной медицины. Устойчивость микроорганизмов различают двух типов: первичную (видовую), обусловленную отсутствием мишени для лекарственного вещества, непроницаемостью мембраны клетки, ферментативной активностью возбудителя; и вторичную, приобретенную, — при использовании ошибочных доз препарата.

Ключевая причина развития резистентности — ненадлежащее использование антимикробных препаратов, такое как:

применение препаратов без необходимости или же против заболевания, которое данный препарат не лечит;
прием препаратов без назначения медицинским специалистом;
несоблюдение предписанного режима приема антибиотиков (недостаточное или чрезмерное применение препаратов);
излишнее назначение антибиотиков врачами;
передача антибиотиков другим лицам или использование остатков предписанных лекарственных средств.

Устойчивость ставит под угрозу достижения современной медицины. Возвращение в доантибиотиковую эру может привести к тому, что многие инфекционные болезни в будущем станут неизлечимыми и неконтролируемыми. Во многих странах уже сейчас действуют государственные программы по борьбе с антибиотикорезистентностью.

Лечебно-профилактические бактериофаги содержат поликлональные вирулентные бактериофаги широкого диапазона действия, активные в т. ч. и в отношении бактерий, устойчивых к антибиотикам. Фаготерапия может успешно сочетаться с назначением антибиотиков.

Достоинство поливалентных (монокомпонентных) препаратов заключается в строгой специфичности действия, поскольку они вызывают гибель только своего конкретного вида бактерий и в отличие от антибиотиков не влияют на нормальную микробиоту влагалища и кишечника больного. Использование бактериофагов показало хорошие результаты при лечении и профилактике кишечных инфекций, дисбактериозов, гнойно-воспалительных заболеваний при хирургической, педиатрической, гинекологической, ЛОР- и офтальмологической патологии. Отечественными неонатологами показана высокая эффективность фаготерапии гнойно-септических инфекций у детей раннего возраста.

Поликомпонентные препараты бактериофагов наиболее удобны в клинической практике врача акушера-гинеколога, принимая во внимание постоянное существование смешанных бактериальных ассоциаций.

После определения чувствительности бактерий к конкретному фагу можно использовать монокомпонентные поливалентные бактериофаги. Разнообразие механизмов резистентности к антибиотикам обусловливает возможность комбинированного применения химиопрепарата с антибактериальной активностью в сочетании с бактериофагом (фагоантибиотикотерапия). Особенно эффективна такая комбинация для разрушения микробных биопленок. Препараты бактериофагов могут назначаться для профилактики и лечения инфекционных заболеваний, нарушений микроценоза, а также для предотвращения колонизации слизистых оболочек женских половых органов условно-патогенными бактериями. В условиях роста антибиотикорезистентности можно рассматривать бактериофаги как успешную альтернативу антибиотикам. Комбинированные препараты фагов имеют более высокую активность литического действия на бактериальную клетку за счет синергизма действия отдельных фагов и обеспечивают получение лечебного эффекта при инфекциях, вызванных ассоциациями микробов.

На данном этапе накопленных знаний фундаментальной и клинической микробиологии и вирусологии, имеющегося клинического опыта необходимо выделить доказанные преимущества фаготерапии:

строгая специфичность: бактериофаги воздействуют только на чувствительные к ним бактерии, в то время как антибиотики поражают бактерии без какой-либо специфичности, вызывая угнетение нормальной микрофлоры и формирование резистентности;
быстродействие и глубокое проникновение в очаг инфекции: при пероральном приеме через 1 час бактериофаги попадают в кровь, через 1–1,5 часа выявляются из бронхолегочного экссудата и с поверхности ожоговых ран, через 2 часа — из мочи, а также из ликвора больных с черепно-мозговыми травмами;
самовоспроизведение: ДНК бактериофага встраивается в хромосому бактерии, вследствие чего бактериальная клетка начинает продуцировать сотни бактериофагов, поражающих бактерии до их полного уничтожения;
саморегуляция: в отсутствие бактерий, необходимых для размножения, бактериофаги быстро и полностью удаляются из организма;
безопасность и отсутствие противопоказаний: препараты бактериофагов можно назначать беременным, кормящим матерям и детям любого возраста, включая недоношенных;
полная совместимость с любыми лекарственными средствами: доказанная эффективность препаратов бактериофагов как при монотерапии, так и в комбинации с антибиотиками;
стимуляция специфического и неспецифического иммунитета: фаготерапия особенно эффективна при лечении хронических воспалительных заболеваний на фоне иммунодепрессивных состояний;
постоянная актуализация фаговых клонов: препараты бактериофагов соответствуют современной этиологической структуре возбудителей.

монотерапия нарушений микроценоза влагалища;
монотерапия или комбинация с антибиотиками при лечении воспалительных заболеваний органов малого таза, в т. ч. хронического эндометрита;
профилактика и лечение инфекций во время беременности с экстрагенитальной локализацией первичного очага;
профилактика и лечение внутриутробной инфекции;
профилактика и лечение послеоперационных осложнений при гинекологических вмешательствах и кесаревом сечении.

Таким образом, в условиях формирования антимикробной резистентности, формирования устойчивых бактериальных пленок необходимость в новых альтернативных лечебных технологиях и антимикробных препаратах приобретает все большую значимость. Перспективы применения бактериофагов касаются не только антимикробной терапии, но и высокоточной диагностики, а также онкологии.

Анализ литературных источников, отчетов по выполнению задач глобальной стратегии и резолюций по антибиотикорезистентности показал малое количество сведений об участии России в данном мировом процессе, чему свидетельство недостаток проведенных исследований в этой области. В связи с этим перед отечественным здравоохранением стоят задачи по созданию надежной системы надзора за применением антибиотиков, организации сети наблюдения за антибиотикорезистентностью, систематического сбора данных антибиотикограмм и распространении клинических последствий этого явления. Для преодоления устойчивости бактерий к антибиотикам необходим системный межведомственный подход и активные действия на национальном уровне.

Литература

В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, професcор

ФДПО ГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова, Москва

Антибиотикорезистентность в акушерстве и гинекологии как эпидемиологическая проблема современности/ В. Н. Кузьмин

Читайте также: