Антибиотики для лечения абсцессов и инфекций мягких тканей

Обновлено: 23.04.2024

Для цитирования: Таха Т.В., Нажмутдинова Д.К. Рациональный выбор антибиотикотерапиипри пиодермиях. РМЖ. 2008;8:552.

Гнойничковые заболевания кожи или пиодермиты (греч. руоn – гной) являются актуальной проблемой для здравоохранения всех стран. Пиодермиты в структуре дерматозов занимают первое место и 3–4 место в общей структуре заболеваемости человека после гриппа, респираторных и сердечно–сосудистых заболеваний [Stevens DL et al., 1989, Zeng X et al., 2006]. Это обусловлено тем, что пиодермиты нередко принимают хроническое, рецидивирующее течение, требуют упорной, продолжительной терапии. Фурункул, карбункул, гидраденит, сикоз – далеко не весь список форм данной нозологии.

Литература
1. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни, Триада–фарм, 2005,с.127–165
2. Новоселов В.С., Плиева Л.Р. Пиодермии, РМЖ, 2004– т.12, №5, с.327–335
3. Халдин А.А. рациональная антибактериальная терапия в практике дерматовенеролога, РМЖ, 2005, т.13, №5, с.273–277.
4. Шляпников С.А., Федорова В.В. Использование макролидов при хирургических инфекциях кожи и мягких тканей. РМЖ, 2004.–т.12. №4, с.204–207.
5. Гучев И.А., Сидоренко С.В, Французов В.Н. Рациональная антимикробная химиотерапия инфекций кожи и мягких тканей. Антибиотики и химиотерапия. 2003, т.48, 10, с.25–31
6. Яковлев С.В., Ухтин С.А. Азитромицин: основные свойства, оптимизация режимов применения на основе фармакокинетических и фармакодинамических параметров. Антибиотики и химиотерапия. 2003, т. 48, №2.–с.22–27
7. Белоусова Т.А., Горячкина М.В. Бактериальные инфекции кожи: проблема выбора оптимального антибиотика РМЖ
8. Масюкова С.А., Гладько В.В. и соавт. Бактериальные инфекции кожи и их значение в клинической практике дерматолога Том 06/N 3/2004
9. Tredway G, Goyo R, Suares J et al. Comparative study of azithromycin and amoxicillin/clavulanic acid (co–amoxiclav) in the treatment of community–asquired in peadiatric patients. Zithromax ICMAS Poster Book. 1996; p. 82–3.
10. Foulds G, Johnson RB. Selection of dose regimens of azithromycin. J Antimicrob Chemother 1993; 31 (Suppl. E): 39–50.

Категории МКБ: Абсцесс кожи, фурункул и карбункул (L02), Гидраденит гнойный (L73.2), Другие болезни кожи и подкожной клетчатки, не классифицированные в других рубриках (L98), Другие болезни кожи и подкожной клетчатки, связанные с излучением (L59), Инсулиннеозависимый сахарный диабет с множественными осложнениями (E11.7), Инсулинозависимый сахарный диабет с множественными осложнениями (E10.7), Миозит (M60), Пилонидальная киста (L05), Рожа (A46), Фибробластические нарушения (M72), Флегмона (L03)

Общая информация

Краткое описание

Приложение к приказу
Министерства здравоохранения 28.06.2013 №749

КЛИНИЧЕСКИМ ПРОТОКОЛ
диагностики и лечения пациентов с хирургической инфекцией кожи и
мягких тканей в амбулаторных условиях

1. Настоящий клинический протокол диагностики и лечения пациентов с хирургической инфекцией кожи и мягких тканей определяет требования для оказания медицинской помощи населению в амбулаторных условиях районных, областных и республиканских организаций здравоохранения Республики Беларусь.
Возрастная категория: взрослое население.
1.1. Инфекции кожи и мягких тканей являются самостоятельными заболеваниями или возникают вторично на фоне хирургической инфекции другой локализации, а также повреждения кожи и мягких тканей экзогенными физическими, химическими или биологическими факторами, и обусловлены инвазией широкого спектра микробных агентов. С этиологической точки зрения инфекции кожи и мягких тканей носят преимущественно бактериальный характер, имея во многих случаях полимикробную природу. В качестве этиологических факторов чаще всего выступают Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. (Streptococcus pyogenes и в меньшей степени - стрептококки групп В, С и G), энтеробактерии и анаэробные микроорганизмы (Bacteroides группы fragilis и Clostridium spp.). S. aureus является наиболее часто встречаемым возбудителем хирургической инфекции кожи и мягких тканей.
1.2. Цель данных протоколов — повысить эффективность лечения пациентов с хирургической инфекцией кожи и мягких тканей в амбулаторных условиях для оказания медицинской помощи путём оптимизации и рационального использования антимикробных препаратов (с учётом современного состояния чувствительности/устойчивости основных возбудителей инфекции), а также систематизации и рационального использования мероприятий хирургического и общеврачебного плана.
Рост удельного веса в этиологической структуре инфекционной хирургической патологии антибиотикорезистентных штаммов грамотрица- тельной и грамположительной флоры отражает как общую тенденцию эволюции микроорганизмов, так и является следствием нерационального использования антибактериальных препаратов.

Классификация

2. С учётом ряда критериев (первичные и вторичные инфекции, неосложнённые и осложнённые, острые и хронические; локальные и распространённые и т.д.) существуют различные классификации инфекций кожи и мягких тканей. Для практического применения используется классификация Achrencholz D.H. (1991 г.), которая учитывает (таблица 1)4 уровня поражения мягких тканей и локализации гнойно-инфекционного процесса:
а) 1 уровень - кожа;
б) 2 уровень - подкожная клетчатка;
в) 3 уровень - поверхностная фасция;
г) 4 уровень - мышцы и глубокие фасциальные структуры.

Вид инфекции	Течение заболевания	Уровень поражения и локализация	Наименование нозологических форм заболеваний (шифр по МКБ-10)
1	2	3	4
Первичные	Неосложненные инфекции	1 уровень кожа	Фурункул (L02) Фурункулёз (L02) Рожа (А46)
Первичные	Неосложненные инфекции	2 уровень подкожная клетчатка	Карбункул (L02) Г идраденит гнойный (L73.2) Неосложнённые абсцессы (L02)

1	2	3	4
Нагноившиеся кисты кожи и подкожной клетчатки (L05) Целлюлит (L98) Флегмона (L03)
Осложненные инфекции	2 уровень подкожная клетчатка	Некротический целлюлит ((L98)
	3 уровень поверхностная фасция	Некротический фасциит (М72)
	4 уровень мышцы и глубокие фасциальные структуры	Пиомиозит (М60) Мионекроз (М60)
Вторичные	Осложненные инфекции	все уровни (кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, мышцы и глубокие фасциальные структуры)	Инфицированные укусы Инфицированные послеоперационные раны Синдром диабетической стопы (Е10.7, Е11.7) Трофические язвы (L98) Пролежни Инфицированные ожоговые раны (L59)

Хирургические инфекции кожи и мягких тканей по происхождению и пути распространения могут быть первичные и вторичные.
Первичные инфекции являются самостоятельными заболеваниями, вторичные являются результатом другого заболевания. Хирургическую инфекцию можно разделить на неосложнённые и осложнённые формы. Осложнённые инфекции при прогрессировании распространяются на ткани, которые первично не были вовлечены в инфекционный процесс.
По глубине поражения осложнённые инфекции представлены следующими клиническими формами:
2.1. Некротический целлюлит - некротическое поражение кожи и подкожной клетчатки (кожа с некротическими изменениями тёмного цвета, отсутствие чувствительности, клетчатка серого цвета, отёчная, с очагами гнойного пропитывания);
2.2. Некротический фасциит - некротическое поражение фасциальных образований (фасция серого цвета с очагами лизиса, пропитана серозно-гнойным экссудатом, слоится, отделяется от прилежащих тканей);
2.3. Пиомиозит (разнокалиберные абсцессы в толще крупных поперечнополосатых мышц, расслоение мышц серозно-гнойным экссудатом);
2.4. Мионекроз (некротические изменения мышечной ткани).
К осложнённым инфекциям относят вторичные инфекции, возникающие на фоне:
травматических, укушенных, послеоперационных инфицированных ран;
синдрома диабетической стопы;
пролежней;
трофических язв;
ожоговых ран.
При формулировании диагноза в ряде нозологических форм необходимо применять классификационные признаки, касающиеся этиологии заболевания, клинической формы, тяжести и характера течения, наличия осложнений и др.

Диагностика

Лечение

Абсцесс мягких тканей — это расположенная в мышцах или подкожной жировой клетчатке, отграниченная от окружающих тканей и заполненная гнойным содержимым полость. Характеризуется наличием отека, гиперемии, болезненности кожи и симптома флюктуации в зоне поражения. Сопровождается общесоматическими изменениями: головной болью, гипертермией, недомоганием, расстройством сна. Обследование включает осмотр, УЗИ, рентгенографию, диагностическую пункцию абсцесса и бактериологическое исследование его содержимого. После формирования абсцесса производится его вскрытие с последующим послеоперационным дренированием и промыванием растворами антисептиков.

МКБ-10

Общие сведения

Абсцесс мягких тканей отличается от других гнойно-воспалительных заболеваний наличием инфильтративной капсулы (пиогенной мембраны). Капсула ограничивает абсцесс от близлежащих анатомических структур и препятствует распространению гнойного процесса. Однако накопление значительного количества гнойного экссудата, увеличение абсцесса и истончение его капсулы могут привести к прорыву с выходом гнойного содержимого в окружающую клетчатку или межмышечные пространства и развитием разлитого гнойного воспаления — флегмоны.

Причины

Травматические повреждения. Проникновение гноеродных микроорганизмов чаще происходит при нарушении целостности кожного покрова в результате ранений, травм, микротравм, ожогов, отморожений, открытых переломов.
Отдаленные очаги инфекции. Абсцесс мягких тканей может возникать при распространении микроорганизмов лимфогенным и гематогенным путем из имеющихся в организме гнойных очагов, например, фурункула, карбункула, пиодермии и пр.
Врачебные манипуляции. Инфицирование может произойти ятрогенным путем при проведении инъекции инфицированной иглой.
Разъедающие жидкости. В редких случаях наблюдается асептический абсцесс, возникающий в результате попадания в ткани вызывающих их некроз жидкостей (керосин, бензин и др.).

Факторы риска

По наблюдениям специалистов в сфере гнойной хирургии, благоприятствующим фоном является:

наличие в организме очага хронической инфекции (синусит, хронический тонзиллит, фарингит);
длительно протекающее заболевание желудочно-кишечного тракта (гастроэнтерит, энтерит, колит);
расстройства периферического кровообращения (при атеросклерозе, варикозе, посттромбофлебитической болезни);
обменные нарушения (ожирение, гипотиреоз, авитаминоз).

Особенно значимую роль в развитии и прогрессировании гнойного процесса играет сахарный диабет с выраженной ангиопатией.

КТ живота и таза. Ограниченное гиподенсное скопление жидкости в толще левой подвздошно-поясничной мышцы (псоас-абсцесс).

Симптомы

Абсцесс мягких тканей характеризуется наличием местных и общесоматических симптомов. К местным признакам относится болезненность, припухлость и покраснение участка кожи, расположенного над абсцессом. Надавливание в пораженной области вызывает усиление боли. При поверхностном расположении местная симптоматика отчетливо выражена. Через несколько дней появляется симптом флюктуации, свидетельствующий о скоплении жидкого содержимого внутри воспалительного очага.

При глубоко расположенном абсцессе местные симптомы не так заметны, флюктуация отсутствует, на первый план выходят изменения в общем состоянии больного. Общесоматические признаки неспецифичны. Пациенты отмечают повышенную утомляемость, периодическую головную боль, разбитость, нарушение сна, подъем температуры тела, которая может достигать 39-40° С и сопровождаться ознобом.

Осложнения

Возможно распространение гнойного процесса с развитием сепсиса, представляющего угрозу для жизни больного. Другими осложнениями абсцесса являются:

флегмоны мягких тканей, распространяющиеся по межмышечным и клетчаточным пространствам;
гнойное расплавление стенки близлежащего крупного сосуда с возникновением кровотечения;
вовлечение в процесс нервного ствола с формированием неврита;
распространение процесса на твердые структуры с развитием остеомиелита близлежащей кости.

Диагностика

В ходе консультации гнойный хирург обращает внимание на наличие в анамнезе указания на появление воспалительных симптомов после перенесенной травмы, ранения или инъекции. Для выявления фоновых заболеваний по показаниям привлекают терапевта и других специалистов. План обследования включает следующие диагностические процедуры:

Лечение абсцесса мягких тканей

Основной метод лечения – оперативный. Тактика определяется локализацией, объемом и стадией гнойного процесса, наличием или отсутствием осложнений. При небольших поверхностных абсцессах возможно амбулаторное наблюдение. Госпитализация необходима при рецидивировании, наличии осложнений и тяжелых фоновых заболеваний, выявлении анаэробной инфекции, высоком риске распространения гнойного воспаления при расположении абсцесса на лице, вблизи крупных сосудов и нервов.

Консервативная терапия

В начальной стадии рекомендованы консервативные мероприятия: противовоспалительные средства и УВЧ. В последующем медикаментозную терапию применяют в дополнение к хирургическому лечению. Назначают антибиотики широкого спектра действия, после получения результатов бакисследования схему корректируют с учетом чувствительности возбудителя. При генерализации инфекции необходимо проведение массивной антибактериальной терапии, дезинтоксикационных, инфузионных и симптоматических лечебных мероприятий.

Хирургическое лечение

Сформировавшийся абсцесс мягких тканей подлежит обязательному оперативному лечению. Вскрытие и дренирование обычно проводится хирургом в амбулаторной операционной. В хирургии в настоящее время применяется открытое и закрытое оперативное лечение абсцесса. Закрытое вмешательство производится через небольшой разрез, включает кюретаж стенок и аспирацию содержимого абсцесса, использование двупросветной трубки для дренирования, активную аспирацию и промывание полости после операции.

Открытый способ лечения предусматривает опорожнение и промывание абсцесса антисептиком после его широкого рассечения, дренирование при помощи широких полосок, ежедневный послеоперационный туалет полости абсцесса и перевязки. Швы не накладывают. После санации очага и формирования грануляций применяют мазевые повязки. Рана заживает вторичным натяжением.

Прогноз и профилактика

При своевременном адекватном лечении прогноз благоприятный. Позднее обращение за медицинской помощью может стать причиной развития опасных осложнений. Предупреждение образования абсцесса заключается в соблюдении правил асептики и техники выполнения инъекций, применении только одноразовых шприцев и игл, своевременном лечении гнойных процессов различной локализации, повышении неспецифической резистентности организма, адекватной тщательной первичной обработке ран при травматических повреждениях.

Постинъекционный абсцесс – это ограниченный гнойно-воспалительный очаг в месте инъекционного введения лекарственного препарата. Для абсцесса характерно появление локального отека и покраснения кожи, постепенно увеличивающегося в объеме уплотнения, нарастание болей распирающего характера, флюктуация. Диагноз ставится на основании анамнеза и клинической картины (появление гнойно-воспалительного очага в месте проведения внутримышечных и внутривенных инъекций), данных УЗИ, МРТ мягких тканей. На стадии инфильтрации эффективно консервативное лечение. Сформировавшийся абсцесс вскрывают хирургическим путем и дренируют.

МКБ-10

Общие сведения

Случаи постинъекционного абсцедирования мягких тканей встречаются у лиц всех возрастов, чаще у тучных, полных пациентов. Большая часть постинъекционных гнойников развивается в области ягодиц, так как для парентерального введения лекарственных средств ягодичную мышцу используют чаще всего. У детей велика доля абсцессов плеча как следствие проведения прививок. Внутривенное введение наркотиков – наиболее частая причина формирования очага нагноения в области локтевой ямки. Постинъекционные абсцессы этой локализации составляют 69% всех случаев гнойно-воспалительных процессов мягких тканей у наркозависимых.

Причины

Высокая патогенность микроорганизмов. Разные виды бактерий имеют различную скорость деления клеток и способность противостоять иммунной системе. Золотистый стафилококк или синегнойная палочка чаще вызывают формирование постинъекционного абсцесса, чем условно-патогенные виды, составляющие микрофлору кожи.
Ослабление иммунитета. Может быть следствием банального сезонного ОРВИ или серьезного сопутствующего заболевания. Вероятность развития абсцессов выше у больных сахарным диабетом, тяжелыми сердечно-сосудистыми, эндокринными, инфекционными заболеваниями.
Локальное нарушение кровообращения. Этому способствует одномоментное введение значительных объемов раствора в мышцу (более 5 мл), одновременное введение нескольких препаратов в одну ягодицу. Первым признаком абсцедирования является значительное уплотнение в месте уколов. Риск постинъекционного нагноения повышается у лежачих больных, пациентов с пролежнями.
Местнораздражающее действие лекарств. Спровоцировать гнойное расплавление тканей способны не только бактерии, но и химические вещества. Ошибочное внутримышечное введение препаратов, предназначенных для внутривенных или подкожных вливаний, может вызвать некроз и воспаление. Индивидуальную реакцию может дать препарат, который разрешен для внутримышечного применения, но не подходит конкретному пациенту.
Нарушение техники инъекций. Факторами развития постинъекционных осложнений служат несоблюдение правил асептики и антисептики, использование неправильного растворителя, слишком быстрое введение растворов, несовместимость разных лекарственных средств. Одним из последствий неправильной техники может стать повреждение сосудов различного диаметра иглой. Сгустки крови являются субстратом для размножения микроорганизмов и формирования постинъекционного абсцесса.

Патогенез

В основе развития воспалительной реакции лежит выход из поврежденных и погибших клеток во внеклеточную среду большого количества лизосомальных ферментов, которые изменяют обмен веществ в патологическом очаге. В зоне некроза обмен веществ замедляется, а в прилегающих к нему областях резко усиливается, что приводит к повышению потребления кислорода и питательных веществ, развитию ацидоза вследствие накопления недоокисленных продуктов: молочной, пировиноградной и других кислот.

Кровоснабжение патологического очага изменяется: усиливается приток крови и замедляется отток. Этим объясняется покраснение пораженной области. Кровеносные сосуды расширяются, повышается проницаемость капилляров для плазмы крови и клеток. В ткани выходят лейкоциты, макрофаги. Локальный приток жидкости приводит к формированию отека. Сдавливание нервных окончаний провоцирует болевые ощущения. Это этап инфильтрата, когда в очаге воспаления гноя еще нет. При благоприятных условиях на этапе инфильтрации изменения обратимы.

На этапе абсцедирования отмершие ткани и погибшие клетки иммунной системы образуют гной. Постинъекционный абсцесс располагается в центре очага воспаления. Сгустки гноя отграничены от здоровых тканей грануляционным валом. Гной не рассасывается. Устранить воспаление можно лишь в том случае, если создать условия для оттока содержимого абсцесса.

Симптомы постинъекционного абсцесса

Патологический очаг формируется в течение нескольких дней. Начало заболевания может пройти незамеченным для пациента в связи с незначительной степенью выраженности симптомов. Замаскировать первые проявления развивающегося гнойного воспаления могут боли и припухлость мест инъекции, обусловленные физиологической реакцией на введение лекарств. Разграничить формирование воспалительного инфильтрата и нормальную для внутримышечных инъекций реакцию можно при внимательном отношении к своим ощущениям.

Боль после укола сразу резкая распирающая, затем ноющая. Интенсивность ее достаточно быстро уменьшается. Боль при зреющем абсцессе постоянно усиливается. В норме уплотнение после уколов достаточно равномерное, температура его не отличается от температуры окружающих областей, кожа над уплотнением обычного цвета. Присоединение воспалительной реакции знаменуется заметным локальным повышением температуры. Нарастание отека и болей в ягодице приводит к тому, что на пораженной стороне невозможно сидеть. Неприятные ощущения усиливаются при ходьбе и выполнении других движений. Надавливание на область абсцесса резко болезненно, тогда как обычное уплотнение можно ощупать, не провоцируя у пациента выраженных неприятных ощущений.

Для постинъекционного абсцесса характерна лихорадка с повышением температуры тела до 39-40 о С. Однако ориентироваться только на этот симптом не стоит. Если воспалительный очаг развивается на фоне продолжающихся инъекций нестероидных противовоспалительных средств, обладающих обезболивающим и жаропонижающим действием, то гипертермия отсутствует.

Осложнения

Бурное развитие инфекции в очаге может спровоцировать образование затеков гноя в межмышечные пространства. Распространение бактерий в тканях вызывает развитие обширных флегмон ягодицы, бедра, плеча. Существует опасность формированием длительно незаживающих свищей мягких тканей и прямокишечных фистул. Прорыв гноя в кровеносное русло становится причиной сепсиса, перикардита, остеомиелита, ДВС-синдрома - в этих случаях даже при назначении адекватного лечения исход для пациента может быть неблагоприятным.

Диагностика

Постановка диагноза не вызывает у консультирующего хирурга сложностей. Характерная пентада признаков воспаления (покраснение, отек, боли, повышение температуры, нарушение функции) в месте выполнения инъекций позволяет быстро определиться с характером патологического процесса. Положительный симптом флюктуации свидетельствует о наличии жидкости в очаге, что является показанием к проведению хирургической операции. Для подтверждения диагноза постинъекционного абсцесса в сомнительных случаях проводят:

Лечение постинъекционного абсцесса

Подходы к лечению абсцессов на этапах инфильтрации и нагноения кардинально различаются. В первом случае показана консервативная терапия, во втором - хирургическая операция. Основные принципы консервативного местного лечения инфильтратов могут быть с успехом применены для быстрого рассасывания постинъекционных уплотнений, не имеющих признаков воспаления.

Общее лечение. Его объем определяется врачом исходя из клинической картины. Противовоспалительные препараты и антибиотики нацелены на разрешение воспалительного процесса. Дополнительно может быть назначена инфузионная терапия для борьбы с интоксикацией.
Местная терапия. Предполагает нанесение на пораженную область мази Вишневского или использование компрессов с димексидом. На начальных этапах допускается выполнение йодной сетки. Если улучшения состояния не наступает в течение суток, целесообразно использовать более эффективные препараты.
Физиотерапия. Все тепловые воздействия под запретом. Эффективны электрофорез противовоспалительных средств, диадинамические токи. Физиотерапевтические процедуры назначаются одновременно с местным и общим противовоспалительным лечением.
Хирургическая операция.Вскрытие и дренирование гнойной полости проводится под местным обезболиванием. Под общим наркозом операция выполняется при расположении постинъекционного абсцесса глубоко в тканях. В послеоперационном периоде проводится общее и местное консервативное лечение, назначаются физиотерапевтические процедуры.

Прогноз и профилактика

Прогноз постинъекционного нагноения благоприятный при условии своевременного обращения за медицинской помощью. В противном случае возможно развитие осложнений заболевания. Самопроизвольное вскрытие и опорожнение глубокого абсцесса невозможно, а без эвакуации гноя из полости выздоровление не наступает. Хирургическое вскрытие гнойника позволяет решить проблему за один день.

Профилактика постинъекционных осложнений предполагает введение лекарств парентерально в условиях лечебных учреждений медицинским персоналом, отказ от самолечения. Места введения растворов при курсовом назначении целесообразно менять: если на ягодицах уже сформировались уплотнения, можно вводить лекарства в мышцы передней поверхности бедра. Нельзя вводить средства для в/в инфузий в мышцы, даже если вены тонкие и ломкие. Инъекционный курс желательно сделать максимально коротким, продолжив лечение приемом таблеток.

1. Хирургическое лечение постинъекционных абсцессов мягких тканей и фармакологические возможности в повышении эффективности и безопасности инъекций: Автореферат диссертации/ Елхов И.В. - 2007.

2. Постинъекционные кровоподтеки, инфильтраты, некрозы и абсцессы/ Ураков А.Л., Уракова Н.А.// Современные проблемы науки и образования. - 2012 - №5.

3. Локальные постинъекционные осложнения или медикаментозноеятрогенное заболевание - инъекционная болезнь/ Уракова Н.А., Ураков А.Л.// Проблемы экспертизы в медицине. - 2014.

4. Лечение постинъекционных инфильтратов, абсцессов и флегмон/ Колб Л.И.// Военная медицина. - 2009 - №1.

Читайте также: