Антибиотики при гнойных хирургических инфекциях

Обновлено: 22.04.2024

Проблема инфекций, как внебольничных, так и нозокомиальных, не может быть решена без организации соответствующей системы микробиологического контроля в стационарах [2, 3, 7]. Этот контроль (исследование) представляет собой многоступенчатый процесс, включающий:

- забор проб клинического материала и его транспортировку в лабораторию;

- проведение бактериоскопии и посева на питательные среды для выделения возбудителя и получения чистой культуры;

- идентификация выделенных культур (до вида);

- определение их чувствительности к антибактериальным препаратам.

Возбудители послеоперационной инфекции в абдоминальной хирургии сегодня хорошо известны: Enterobacteriaceae, E. coli, Proteus spp., Ps. aeruginosa, Staphylococcus spp., Enterococcus spp. Несмотря на то что в ряде случаев возбудителями послеоперационной инфекции являются типичные нозокомиальные виды микроорганизмов (Ps. aeruginosa, MRSA/ORSA, Acinеtоbacter spp.), большинство авторов не склонны считать нагноение послеоперационных ран проявлением внутрибольничной инфекции и указывают на преимущественно эндогенный (контактный, гематогенный, лимфогенный) путь инфицирования. Иными словами, состав микробной флоры при послеоперационной раневой инфекции является прямым следствием выхода сапрофитирующей микрофлоры из ареала ее обитания в результате развития воспалительного или/и некротического процесса, нарушения анатомических барьеров в процессе оперативного вмешательства, транслокации микрофлоры [4, 5].

Основные методы профилактики развития послеоперационной инфекции по сути являются методами профилактики эндогенного инфицирования и включают специфические и неспецифические мероприятия:

- неспецифические мероприятия - предоперационная коррекция нарушений гомеостаза, нормализация доставки кислорода, коррекция сопутствующих заболеваний и иммунного дисбаланса, совершенствование техники оперирования с уменьшением травматичности и продолжительности вмешательств (особенно этапов, сопровождающихся вскрытием просвета полых органов), тщательный гемостаз, использование синтетического резорбируемого монофиламентного шовного материала;

- специфические мероприятия - различные методы воздействия на вероятных возбудителей инфекционных осложнений (прежде всего использование антимикробных препаратов).

Единственным ориентиром для прогнозирования антибактериальной чувствительности могут быть данные динамического наблюдения за распространением резистентности среди микроорганизмов, циркулирующих как в лечебном учреждении, так и во внебольничной популяции.

В связи с этим становится очевидной необходимость постоянного мониторирования эндогенной микрофлоры у пациентов хирургических отделений.

Материал и методы

В микробиологической лаборатории Новомосковской городской клинической больницы (НГКБ) проведен анализ материалов, взятых от больных с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, госпитализированных в хирургическое отделение, и от больных с гнойными заболеваниями мягких тканей, госпитализированных в отделение гнойной хирургии.

Забор материала на исследования осуществляли в стерильных условиях, тщательно соблюдая правила асептики. Образцы для посевов забирали до начала лечения антибактериальными препаратами. Получение жизнеспособных тканей из глубоких отделов раны после ее очистки и удаления детрита признано наиболее адекватным методом для качественной и количественной оценки микробной обсемененности.

Материал маркировали и в течение 2 ч с момента забора доставляли в микробиологическую лабораторию, где эффективность антибиотика оценивали по показателю ингибиции:

- 100-95% - абсолютная ингибиция;

Результаты и обсуждение

За 2006-2008 гг. изучено более 950 образцов. В 15,2% из них рост флоры отсутствовал, в 54,2% выделена ассоциированная флора (из двух возбудителей - 37,2%, из трех - 8,5%, из четырех - 3,4%, из пяти и более возбудителей - 5,1%), в 16,9% - только монокультуры.

В этиологической структуре доминировала грамотрицательная флора (69,8%) над грамположительной (30,2%). В табл. 1 представлен видовой состав эндогенной микрофлоры, выделенной из брюшной полости.

С учетом полученных данных общие принципы антибактериальной терапии этих больных были ориентированы на грамотрицательную микрофлору - прежде всего на Enterobacteriaceae, E. coli, Kl. pneumonia, а также на энтерококки, в частности на E. faecalis. После выделения и идентификации конкретного возбудителя при необходимости осуществляли этиотропную терапию или проводили коррекцию на основании данных антибиотикограммы.

Чувствительность семейства Enterobacteriaceae к антимикробным препаратам (рис. 1) Рисунок 1. Чувствительность семейства Enterobacteriaceae к антимикробным препаратам. зависела от вида и локализации инфекционного процесса.

Чувствительность энтеробактерий к аминопенициллинам, уреидопенициллинам и триметоприм/сульфатоксазолу может быть относительно невелика, а природной чувствительностью к цефалоспоринам первого поколения обладают только E. coli и Proteus mirabilis. Степень эффективности антимикробных препаратов к энтеробактериям - возбудителям гнойно-септических инфекций, распределилась следующим образом (в %):

- Proteus spp. - амикацин - 80,9, гентамицин - 65,2, амоксициллин и доксициклин - по 10,0, ципрофлоксацин - 55,5, офлоксацин - 84,5, цефазолин - 95,5, цефоперазон - 50,0, цефтазидим - 70,4, цефепим - 75,0;

- E. coli - амикацин - 92,6, гентамицин - 75,4, ципрофлоксацин - 84,6, офлоксацин - 88,4, левофлоксацин - 88,9, цефазолин - 91,4, цефоперазон - 83,3, цефтазидим - 85,9, цефтриаксон - 99,9, цефуроксим - 99,9, цефепим - 86,8;

- Klebsiella pneumonia - амикацин - 61,9, гентамицин - 60,0, ципрофлоксацин - 62,5, офлоксацин - 71,4, левофлоксацин - 90,1, цефазолин - 58,3, цефоперазон - 84,2, цефтазидим - 91,9, цефепим - 85,2.

Поскольку микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae способны вырабатывать одновременно несколько разновидностей аминогликозидмодифицирующих ферментов, нередко возникает перекрестная резистентность возбудителей к различным аминогликозидным препаратам. В связи с этим выявление устойчивости энтеробактерий к одному из аминогликозидов не позволяет прогнозировать устойчивость к другим антибиотикам этой группы.

Если у больного регистрировалось инфекционное заболевание с тяжелым течением, вызванное энтеробактериями, то для лечения подбирали следующие антимикробные препараты:

- цефалоспорины третьего поколения (цефотаксим, цефтриаксон) и четвертого поколения (цефепим);

- карбапенемы (имипенем или меропенем);

- аминогликозиды второго поколения (гентамицин) и/или третьего поколения (амикацин, тобрамицин или нетилмицин);

Следует иметь в виду, что ампициллин/сульбактам и амоксициллин/клавуланат обладают одинаковым спектром антимикробного действия, однако клавулановая кислота является более сильным ингибитором бета-лактамаз.

Спектр активности цефалоспоринов второго-третьего поколений несколько расширяется, преимущественно за счет Klebsiella spp. (рис. 2). Рисунок 2. Чувствительность Klebsiella spp. к цефалоспоринам второго—третьего поколений.

Природная чувствительность энтеробактерий к цефалоспоринам третьего поколения примерно одинакова, однако штаммы возбудителей, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра (ESBL), могут различаться по спектру чувствительности in vitro к этим препаратам; чаще всего исследования на наличие этих ферментов проводят у штаммов Klebsiella spp. и E. coli.

Цефтазидим не используется для лечения вызванных энтеробактериями инфекций, однако служит маркером выявления бета-лактамаз расширенного спектра. Важно подчеркнуть, что все цефалоспориновые антибиотики и монобактамы клинически неэффективны в отношении образующих ESBL штаммов энтеробактерий. Цефепим может сохранять активность в отношении части продуцирующих ESBL штаммов возбудителей. Устойчивость энтеробактерий к карбапенемам встречается редко.

Enterococcus spp. характеризуются природной резистентностью ко многим антимикробным препаратам (цефалоспорины, аминогликозиды, макролиды, линкозамиды), что затрудняет проведение рациональной антимикробной терапии. Степень эффективности антибиотиков в отношении E. faecalis распределилась следующим образом (в %): амикацин - 30,0, гентамицин - 53,7, пенициллин - 56,5, ампициллин - 77,4, амоксициллин - 78,0, оксациллин - 4,2, имипенем - 51,3, ципрофлоксацин - 33,3, офлоксацин - 43,3, ванкомицин - 86,7, цефазолин - 20,3, цефоперазон - 28,6, цефотаксим - 47,1, цефтазидим - 11,1, цефуроксим - 27,3, цефепим - 39,4, азитромицин - 21,4, кларитромицин - 26,5, клиндамицин - 66,7.

Последние исследования позволили сформировать типовой перечень антимикробных препаратов, применяемых при лечении энтерококковых инфекций. Чаще всего это бета-лактамные антибиотики, однако для микроорганизмов рода Enterococcus spp. характерны выраженные видовые различия в чувствительности к препаратам этой группы. Наибольшей чувствительностью к бета-лактамам обладает E. faecalis, а E. faеcium и другие редко встречающиеся энтерококки относятся к категории природно-устойчивых (табл. 2).

Наряду с микробиологическими исследованиями брюшной полости в микробиологической лаборатории НГКБ изучались образцы от пациентов отделения гнойной хирургии с гнойными заболеваниями мягких тканей.

Установлено, что в общем микробном пейзаже гнойных ран преобладали ассоциации возбудителей - 47,6% (преимущественно из двух культур), монокультур исследовано 39,6%. Но в микробном пейзаже постинъекционных абсцессов монокультуры преобладали - 45,4%. Грамположительная микрофлора доминировала над грамотрицательной - 78,9 и 21,1% соответственно.

Ведущими возбудителями гнойных заболеваний мягких тканей явились S. aureus и коагулазонегативные стафилококки (табл. 3), среди последних преобладал S.epidermidis. Эти и другие возбудители встречались как в ассоциациях, так и в монокультурах (рис. 3). Рисунок 3. Частота обнаружения возбудителей в монокультуре и в ассоциациях.

Общие принципы эмпирической антибактериальной терапии хирургических инфекций мягких тканей были ориентированы на грамположительную кокковую микрофлору, прежде всего на Staphylococcus spp. После выделения и идентификации возбудителя осуществлялся переход на терапию с учетом данных антибиотикограммы.

В результате проведенного в микробиологической лаборатории мониторинга резистентности Staphylococcus spp./S. aureus, выделенных из инфицированных и гнойных ран, удалось сформировать список антимикробных препаратов, наиболее приемлемых для комбинированной и монотерапии данной хирургической инфекции (табл. 4).

Среди цефалоспоринов наибольшей антистафилококковой активностью отличаются препараты первого поколения (цефалотин, цефазолин и др.). В ряду цефалоспоринов от первого к третьему поколению активность несколько снижается, однако возрастает устойчивость к действию стафилококковых бета-лактамаз. Следует помнить, что оральные цефалоспорины третьего поколения (цефиксим и цефтибутен) практически неэффективны в отношении стафилококков. Активность цефалоспоринов четвертого поколения (цефепим и цефпиром) близка к активности цефалоспоринов первого поколения, однако на практике нередко превосходит последнюю в связи с высокой устойчивостью препаратов этой группы к бета-лактамазам возбудителей.

При подборе препаратов для лечения стафилококковой инфекции принимали во внимание следующие положения:

- макролиды, линкозамиды, аминогликозиды, фторхинолоны, тетрациклины, рифампицины, триметоприм/сульфаметоксазол не являются средствами выбора для монотерапии стафилококковых инфекций;

- аминогликозидные антибиотики используются для лечения смешанных стафилококковых инфекций в комбинации с изоксазололпенициллинами, цефалоспоринами или гликопептидами. При обнаружении у стафилококков резистентности к гентамицину выделенный штамм считается устойчивым ко всем аминогликозидным антибиотикам;

- чувствительность стафилококков к макролидам может быть предсказана при использовании диска с эритромицином. Между 16-членными макролидами и линкозамидами существует полная перекрестная резистентность;

- тетрациклины, амфениколы, сульфаниламидные препараты и триметоприм редко применяются для лечения стафилококковых инфекций, поскольку большинство штаммов возбудителей (особенно в госпитальных условиях) обладают резистентностью к этим препаратам.

Таким образом, мониторинг микробного пейзажа брюшной полости пациентов хирургических отделений дает возможность формирования формулярного базового списка антимикробных препаратов, определяющего основные направления эмпирической антибактериальной терапии.

При назначении антибиотиков пациентам с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости с профилактической целью следует ориентироваться на энтеробактерии и энтерококки как на наиболее частые контаминанты брюшной полости.

При выборе антимикробного препарата для эмпирической терапии гнойных заболеваний мягких тканей следует ориентироваться на чувствительность к данному препарату наиболее вероятных возбудителей раневой инфекции - Staphylococcus spp./S. aureus.

Проведение мониторинга антибиотикорезистентности дает возможность формирования формулярного базового списка антибактериальных препаратов в отделении гнойной хирургии, приемлемых для терапии гнойных хирургических инфекций мягких тканей.

Инфекции кожи и мягких тканей (ИКМТ) составляют более половины причин обращения к хирургу поликлиники. Основой лечения ИКМТ являются санация первичного очага и антибактериальная терапия. Альтернативой антибиотикам являются местные антисептики, стоимость которых несопоставима с антибактериальными препаратами, а терапевтический эффект часто достаточен для местного лечения ИКМТ.

Ключевые слова: инфекции мягких тканей, лечение, Мирамистин ®

Treatment of infections of the skin and soft tissues in the context of multidisciplinary and district hospitals

Kononenko K.V.
Kursk State Medical University. Department of surgical diseases FPO.

Summary: skin and soft tissue infections (SSTIs) make up more than half of the reasons for resorting to the surgeon. Primary lesion debridement and antibiotic therapy are the mainstay of SSTIs treatment. Topical antiseptics, which cost is incompatible with antibacterial drugs and therapeutic effect is often sufficient for the local treatment of SSTIs, are alternative to antibiotics.

Актуальность. Инфекции кожи и мягких тканей (ИКМТ) приобретает все большую значимость [1, 4, 6, 8, 12, 13]. По анатомической классификации ИКМТ включают в себя четыре уровня поражения (D.U. Ahrenholz, 1991 г.):
I уровень - поражение собственно кожи;
II уровень- поражение подкожной клетчатки;
III уровень- поражение поверхностной фасции;
IV уровень - поражение глубоких фасциальных структур и мышц.

Медико-социальная значимость проблемы лечения ИКМТ обусловлена следующими причинами [1, 8, 13]:

Постоянно увеличивающимся количеством больных с этой патологией;
ИКМТ являются чрезвычайно опасными для жизни и сопровождаются тяжелой системной эндотоксемией с частым исходом в тяжелый сепсис и полиорганную недостаточность, которые приводят больных к летальному исходу.

По данным Росстата в 2012 г. число пациентов с ИКМТ составило около 700 000 или приблизительно 70% всей обращаемости, что составляет половину показаний для госпитализации. В Великобритании причиной 10% госпитализаций являются именно эти инфекции. В США причиной госпитализаций 330000 пациентов также были ИКМТ.

Ушибленные раны мягких тканей, ссадины, порезы, укусы насекомых.
Постинъекционные абсцессы.
Операционные раны (операции на толстой кишке при её опухолях, холецистэктомия при гангренозном холецистите, операции на почках при апостематозных нефритах).
Инфекции, возникающие вследствие повреждающего действия воды - иммерсионный целлюлит, обусловленный Vibrio vulnificis (в соленой воде), Aeromonas spp. и Plesiomonas spp. (в пресной воде) и Мicobacteпum marinum (в воде рыбных водоемов) [2, 13].

Современные подходы к лечению ИКМТ. Лечение ИКМТ должно быть комплексным и включать в себя следующие составляющие:

Радикальное агрессивное оперативное вмешательство.
Адекватную антибактериальную терапию.
Мощную реанимационную поддержку.
Использование экстракорпоральных методов детоксикации - плазмафереза, гемосорбции и ультрагемодиафильтрации.
Методы воздействия на иммунную систему пациента.

Первой особенностью оперативного лечения больных с ИКМТ является экстренно выполненное оперативное пособие. Затем проводится местное лечение гнойного очага с использованием всех современных способов очищения раны, которые включают в себя:

К этим повязкам относятся полупроницаемые пленки (OpSite, Tegaderm), гидроколлоиды (Duoderm, Granuflex, Hydrocol), губки (PemoFoam, Alevin, CombiDerm), гидрогели (Hydrosorb, Tegagel, Duoderm), альгинаты (Sorbalgon, Kaltostar) и суперпоглотители (TenderWetActive). Также широко применяются сложные повязки с импрегнированными антибиотиками и антисептиками [7, 8, 14].

Третьей особенностью операций при ИКМТ является использование аппаратов внешней фиксации (аппараты Г.А. Илизарова или О.Н. Гудушаури) для иммобилизации, удобства перевязок, визуального контроля за течением раневого процесса и сохранения кожного аутотрансплантанта при циркулярном поражении конечности.

Первоочередными задачами реанимационной поддержки следует считать респираторную поддержку, меры по профилактике развития острого повреждения лёгких и РДСВ, стабилизацию системной и микрососудистой гемодинамики, профилактику возникновения стрессовых повреждений желудочно-кишечного тракта и коррекцию метаболических расстройств.

Экстракорпоральные методы детоксикации в лечении ИКМТ включают в себя применение плазмафереза, гемосорбции и, по показаниям, ультрагемодиафильтрации,использование гипохлорита натрия как непрямого окислителя метаболитов.

Методы воздействия на иммунную систему пациента занимают определенное место в лечении пациентов с ИКМТ и включают в себя использование экстракорпоральной иммунофармакотерапии (ЭИФТ), применение пентаглобина и назначение человеческого иммуноглобулина по схеме.

Необходимо заметить, что использование всех перечисленных методов лечения доступно лишь в многопрофильной клинической больнице и невозможно в условиях районной больницы.

При проведении АБТ существуют не только осложнения, но и целый ряд факторов немедицинского характера, которые ставят под сомнения применение АБТ, особенно в условиях недостаточного финансирования.

Основные осложнения при проведении АБТ следующие: формирование АБ - резистентности у микроорганизмов, возникновение аллергических реакций у ряда пациентов при назначении антибактериальных препаратов (АБП), нарушение микробного пассажа кишечника и развитие АБ-ассоциированной диареи (рост Cl. deficili) и обострение ряда хронических заболеваний при назначении АБТ.

Причинами немедицинского характера являются длительный период получения новых АБП (от 6 до 10 лет), высокая стоимость процесса создания самого препарата, значительные затраты на проведение клинических испытаний нового препарата и высокая стоимость препарата при продаже в розничной сети.

Поэтому врачи ЦРБ (и не только) ищут альтернативу применения АБП.

Результаты собственных исследований. Сегодня мы имеем ряд препаратов для местного применения при лечении гнойно-воспалительных процессов, относящихся к группе бактерицидных препаратов. Это диоксидин, Мирамистин ® и хлоргексидин.

Мы сравнили характеристики двух широко применяемых антисептиков: Мирамистин ® и хлоргексидина по спектру действия, наличию противопоказаний, безопасности и показаниям к применению.

Мирамистин ® представляет собой четвертичное аммониевое соединение, которое не содержит активного хлора.

Спектр действия препарата оказался шире, чем у других применямых антисептических препаратов: это Грам (+) и Грам (-) бактерии, простейшие, вирусы и грибы.

Противопоказаний для применения Мирамистин ® , кроме индивидуальной непереносимости, практически нет, а наличие большого количества показаний к применению объясняет возможность использования препарата врачами различных специальностей.

Исследования проникновения бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония, действующего вещества препарата Мирамистин ® , меченного тритием, через кожу и слизистые оболочки лабораторных животных показали, что препарат не проходит через кожу и слизистые оболочки, не накапливается в межтканевой жидкости и крови. Различные лабораторные и клинические исследования препарата показали, что мирамистин не повреждает слизистые оболочки и кожные покровы, оказывает синергическое действие при назначении АБП, обладает способностью усиливать репаративные процессы в ранах, возможно применение у взрослых и детей, при этом препарат не требует каких-либо особых условий хранения.

Учитывая перечисленные свойства, мирамистин можно использовать в следующих ситуациях: аппликационные повязки на гнойные и гранулирующие кожные раны, при ультразвуковой обработке ран, для промывания гнойных полостей и ран сложной конфигурации, в торакальной хирургии для промывания и санации гнойных полостей при эмпиемах плевры, для санации дренированных полых органов (желчный и мочевой пузырь, матка), для ингаляций при заболеваниях верхних дыхательных путей (ларингиты, тонзиллиты, фарингиты) через небулайзер.

Вполне понятно, что стоимость лечения больных с использованием мирамистина несопоставима со стоимостью лечения пациентов, получающих АБП.

Материалами для исследования стали журналы регистрации первичной обращаемости к хирургу и выписки справок и листов нетрудоспособности больным с ИКМТ за 3 года (2011-2013 гг.).

Анализ журналов регистрации первичной обращаемости к хирургу показал, что из 2743 пациентов, обратившихся к хирургу за указанный период, больных с ИКМТ было 1520 (62,6%).

Инфицированные раны различного происхождения были у 1363 (89,7%) больных, нейроишемическая инфицированная форма СДС - у 52 (3,4%) обратившихся к хирургу, фурункулы и карбункулы - у 31 (2,0%) больного, панариции - у 23 человек (1,5%), эритематозная и буллезная формы рожистого воспаления - у 23 (1,5%) больных, лигатурные свищи после полостных операций - у 15 (0,99%) пациентов и нагноившиеся атеромы - у 13 (0,9%) больных.

Анализ журналов выписки справок и листов нетрудоспособности больным с ИКМТ выявил, что в случаях использования мирамистина для перевязок период освобождения от работы оказался равным 12±5 сут., а без использования мирамистина - 18±6 сут.

Выводы. На основании представленных результатов исследования можно сделать следующие выводы:

В статье рассматриваются современные проблемы антибактериальной терапии при ранениях различной этиологии, возможности и ограничения применения местных антибактериальных препаратов. Ведущим ограничением в выборе антибактериальных препаратов в настоящее время является широкое распространение полирезистентных микроорганизмов. Это значительно сужает выбор как системных, так и местных препаратов эмпирической антибактериальной терапии ран. В настоящее время в целях профилактики прогрессирования раневой инфекции находят широкое применение местные антибактериальные препараты, позволяющие избежать системных побочных эффектов.
К местным антибактериальным препаратам, наиболее активно применяемым для амбулаторного ведения ран, можно отнести сульфаниламид (Ранавексим), сульфатидин серебра, неомицин с бацитрацином. Местная терапия инфицированных ран должна базироваться на этиологических и анамнестических характеристиках раны, фазе раневого процесса и объеме поражения. Местное применение антибактериальных препаратов (например, сульфаниламида) возможно при небольших по площади поражениях без активного инфекционного процесса в ране (бытовые ссадины, царапины, неглубокие порезы и ожоги).

Ключевые слова: раны, антибактериальная терапия, полирезистентность, местное применение антибиотиков, сульфаниламид.
Для цитирования: Левчук И.П., Костюченко М.В. Антибактериальные препараты для местной терапии ранений различной этиологии //РМЖ. Медицинское обозрение. 2018. № 00. С. 1-6.

Antibacterial drugs for topical therapy of the wounds of various etiologies

Levchuk I.P., Kostyuchenko M.V.
Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

Abstract
The article deals with modern problems of antibiotic therapy of the wounds of various etiologies, possibilities and limitations of the use of topical antibiotics. Currently, the main limitation in the choice of antibacterial drugs is the widespread use of multiresistant microorganisms. This fact significantly reduces the choice of both systemic and topical drugs for empirical antibiotic therapy of wounds. At present, topical antibiotics are often used to prevent the progression of wound infection, which often allows to avoid systemic side effects. Topical antibacterial preparations most actively used for outpatient management of wounds can be attributed to a sulfanilamide (Ranavexim), sulfatides silver, neomycin with bacitracin. Topical therapy of wounds should be based on etiological and anamnestic characteristics of the wound, phase of the wound process and the extent of the lesion. Topical use of antibacterial drugs (e. g. sulfanilamide) is possible with small lesions without an active infectious process in the wound (such as abrasions, scratches, small cuts and burns).
Key words: wounds, antibacterial therapy, multidrug resistance, topical application of antibiotics, sulfonamide.
For citation: Levchuk I.P., Kostyuchenko M.V. Antibacterial drugs for topical therapy of the wounds of various etiologies // RMJ. Medical Review. 2018. № 00. P. 1-6.

Все раны, полученные в нестерильных условиях, являются инфицированными, рост бактериальной флоры в ране провоцирует развитие воспалительного процесса, сопровождающегося повышением местной температуры, гиперемией, болью и нарушением функции части тела, на которой находится рана. Частота развития инфекционных осложнений остается весьма значительной и достигает в целом 45%. Наиболее подвержены развитию инфекционных осложнений раны, загрязненные землей, с нарушением кровоснабжения в области непосредственно самого повреждения или всей части тела, огнестрельные и минно-взрывные раны, укусы животных и человека. В зависимости от вида повреждения и условий окружающей среды в раны могут попадать различные микроорганизмы: резидентные - постоянно живущие и размножающиеся на коже (преимущественно коагулазонегативные кокки, например Staphylococcus epidermidis, S. aureus, и дифтeроиды, например Corinebacterium spp., реже - грамотрицательные бактерии), и транзиторные - в норме отсутствующие и попадающие на кожу после контакта с контаминированными объектами окружающей среды и больными людьми. В зависимости от области тела (голова, конечности, перианальная область и т. д.) спектр резидентной микрофлоры может быть различным. Транзиторная флора также неодинакова по составу, который зависит от характера раны, этиологии, окружающей среды и может быть представлен различными инфекционно-опасными микроорганизмами (Escherichia coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Salmonella spp. и другими грамотрицательными бактериями, S. aureus, вирусами и грибами, Candida albicans, ротавирусами и др.). При повреждении кожи транзиторные микроорганизмы способны длительно колонизировать и инфицировать кожу, формируя при этом новую, гораздо более опасную резидентную (но не нормальную) флору. В большинстве случаев инфицирование обусловливается микробными ассоциациями. Так, укусы собак сопровождаются инфекционным осложнением примерно в 20% случаев, кошек - до 30-50%, человека - 70-80% 1.

Из-за изменения гистохимических параметров тканей в результате повреждения и разрушения защитной барьерной функции кожи даже непатогенные микроорганизмы могут стать причиной выраженных воспалительных, гнойных процессов. Для выбора оптимальной антибактериальной терапии необходимо учитывать возможный микробный спектр раны (табл. 1).

Таблица 1. Этиология и микробный спектр ран

Этиология ран	Спектр возбудителей раневых инфекционных осложнений
Раны в результате несчастных случаев	Чаще встречаются Enterobacteriaceae spp. и S. aureus, в т. ч. возможны и внебольничные MRSA-штаммы, Staphylococcus spp. [4]. При ранах в области верхних конечностей, особенно кистей рук, преобладают кокковые формы: 90% стафилококк (57% в чистой культуре и 33% - в ассоциации со спороносными палочками); реже обнаруживаются дифтероиды, аэробные спороносные палочки и различные сапрофиты воздушного происхождения; при травме нижних конечностей встречаются кишечная палочка и протей -13,5%, реже - анаэробы [5]. В перианальной области в ране содержатся разнообразные комбинации грамположительных кокков (стафилококки, стрептококки и энтерококки) и энтеробактерий (кишечная палочка, клебсиелла, энтеробактер и др.) в возможной ассоциации с анаэробами (пептострептококки, бактероиды, фузобактерии, клостридии и др.) [6]. При ранении в морской воде - Vibrio spp, Mycobacterium marinun, в пресной воде - Pseudomonas aeruginosa, Aeromonas spp. и Mycobacterium spp. (чаще - M. marinum, Mycobacterium avium), Vibrio spp, Enterobacteriaceae spp. [7, 8]. Повреждения, сопровождающиеся нарушением кровоснабжения и резким снижением оксигенации тканей, наиболее благоприятны для развития C. perfringens, C. novyi, C. septicum, C. hystoliticum, C. bifermentans [6].
Ожоговые раны	Чаще всего рану колонизируют стафилококк, вегетирующий в виде сапрофитной флоры на неповрежденной коже, и стрептококк. На госпитальных этапах - нозокомиальные инфекции (больничная полирезистентная флора), частота MRSA-штаммов -37-50% [9]. Монокультуры микроорганизмов встречаются в 57% случаев, микробные ассоциации - в 43%, они включают: S. aureus и Proteus vulgaris; S. aureus и S. epidermidis; S. aureus и P. aeruginosa; P. vulgaris, E. coli, S. aureus; P. aeruginosa, K. pneumonia, S. aureus (Моррисон В.В., 2015).
Укушенные раны	При укусах животных первое место по числу занимают микробные аэробно-анаэробные ассоциации - 50-65%, Pasteurella spр. - 2075% (Pasteurella multocida - 60% и P. canis - 18%), а также Peptostreptococcus spp, S. aureus - 20-40% и Streptococcus mitis, Moraxella spp, Corynebacterium spp. и Neisseria spp. 11. При укусах кошки: P. multocida, S. aureus, MRSA, Cl. tetani; при укусах свиньи: полимикробная флора (грамположительные кокки, грамотрицательные палочки, Pasteurella spp. + анаэробы, Cl. tetani); при укусах крысы: S. moniliformis, Cl. tetani; при укусах змеи: Pseudomonas spp, Enterobacteriaceae spp., Clostridium spp. [1, 4]. При укусах человека спектр возбудителей представлен преимущественно Streptococcus spp. (17-90%), S. aureus (13-50%), Eikenella corrodens (10-29%), Haemophilus influenza (17-26%), Bacteroides spp, Fusobacterium spp. (12-33%), Peptostreptococcus spp. (22%), преобладает смешанная флора [4, 9-10, 12]. Возможны внебольничные MRSA-штаммы, особенно при укусах животных [13].
Раны после разделки мяса или рыбы	Erysipelothrixrhusiopathiae [7].
Раны, полученные в результате боевых действий и других ЧС	Часто грамотрицательные аэробные возбудители: Enterobacteriaceae spp, Pseudomonas spp, а также Staphylococcus spp. При повреждениях полых органов, например при проникающих абдоминальных ранениях: контаминация раны грамотрицательными возбудителями из семейства Enterobacteriaceae и анаэробами [4]. При глубоких ранах, загрязненных землей, с нарушением кровоснабжения и резким снижением оксигенации тканей: C. perfringens, C. novyi, C. septicum, C. hystoliticum, C. bifermentans [6].
Послеоперационные раны	S. aureus - 20% (в т. ч. MRSA-штаммы), коагулазонегативные стафилококки - 14%, энтерококки - 12%, E. coli - 8%, P. aeruginosa - 8%, Enterobacter spp. - 7%, P. mirabilis - 3%, K. pneumoniae - 3%, C. albicans - 3-9,5%, другие грамположительные аэробы - 2%, Bacteroides fragilis - 2% [1, 4].

Примечание: MRSA - метициллин-резистентные микроорганизмы, ЧС - чрезвычайные ситуации

Антибактериальная терапия

В настоящее время внебольничные штаммы остаются чувствительными к большому числу антибиотиков, в т. ч. ß-лактамам. До конца 1990-х годов метициллин-резистентные микроорганизмы (MRSA) были исключительно внутрибольничной проблемой с преимущественным распространением в Европе. Однако в настоящее время имеются сведения и о внебольничных резервуарах полирезистентного стафилококка зоонозного происхождения, который составляет в общей массе до 50% и более на юге Европы и 10-25% в Центральной Европе и Великобритании [14]. В России в амбулаторных условиях частота встречаемости MRSA не превышает 3,8%, однако в условиях стационара частота встречаемости этих микроорганизмов, а также устойчивых к цефалоспоринам грамотрицательных E. coli и Klebsiella spp. достигает 60,4-84,9%. При выявлении высокого риска инфицированности MRSA-штаммами необходимо включить анти-MRSA-препарат в схему лечения 7.

В целях профилактики прогрессирования раневой инфекции в настоящее время находят широкое применение местные антибактериальные препараты, позволяющие избежать системных побочных эффектов. Системной антибактериальной терапии не требуется при очагах менее 5 см после адекватной хирургической обработки [6].

Таблица 2. Характеристика антибактериальных препаратов для наружного применения

Примечание: ПАБК - парааминобензойная кислота

В случае обширных раневых дефектов, клинических проявлений инфекции, включая системные признаки воспаления (повышение температуры тела >38° С или снижение 12*10 9 /л или лейкопения 90 уд./мин; одышка >24 дыханий/мин), иммунодефицитного состояния необходимо системное применение антибиотиков [7]. Местные лекарственные формы с антибактериальным компонентом при этом также находят место в протоколах лечения.

Активно применяющиеся в настоящее время антибактериальные препараты, при кажущемся на первый взгляд многообразии, с учетом современной концепции лечения инфицированных ран и требований, предъявляемых к подобным препаратам, имеют существенные ограничения. Спектр действия большей части широко известных препаратов значительно сузился для стационарного применения в связи с полирезистентностью микроорганизмов (табл. 2) и ограничением из-за побочных эффектов при больших раневых поверхностях (табл. 3).

Таблица 3. Показания, побочные эффекты и ограничения для антибактериальных препаратов для наружного применения

Многие местно применяемые антибактериальные препараты имеют достаточно жесткие ограничения для стационарного применения в связи с резистентностью микрофлоры, а также по площади раневой поверхности из-за активного всасывания и токсичности при попадании в системный кровоток [20]. К местным антибактериальным препаратам, наиболее активно применяемым для амбулаторного ведения ран с целью профилактики развития раневой инфекции, можно отнести сульфаниламид, сульфатидин серебра, неомицин с бацитрацином, при риске негоспитальных устойчивых штаммов - мупироцин и фузидовую кислоту. Сульфаниламид не потерял актуальности и характеризуется противомикробным действием по отношению к негоспитальным штаммам грамположительных и грамотрицательных кокков, E. coli, Shigella spp., Vibrio cholerae, Haemophilus influenzae, Clostridium spp., Bacillus anthracis, Corynebacterium diphtheriae, Yersinia pestis, а также Chlamydia spp., Actinomyces spp., Toxoplasma gondii и некоторым другим бактериям при ранах и ожогах, полученных в результате несчастных случаев и в чрезвычайных ситуациях [15-16, 21].

Применяя местные антибактериальные препараты, которые непосредственно контактируют с раной, необходимо учитывать их форму выпуска и состав вспомогательных веществ, соотнося их с фазами раневого процесса.

В первой фазе раневого процесса рекомендуются для местного применения препараты на водорастворимой основе с сульфаниламидом [6]. Сульфаниламид в виде порошка для местного применения (Ранавексим в банке с дозатором) поглощает раневой экссудат, не травмирует ткани раневой поверхности, препятствует развитию микрофлоры в ране и вторичному инфицированию [21, 22]. При использовании лекарственной формы в упаковке с дозатором легко контролируются дозировка лекарственного вещества и равномерность нанесения порошка без контакта с раневой поверхностью, что уменьшает риск побочных эффектов.

При глубоких ранениях в полость раны вносят 5-15 г порошка для наружного применения (Ранавексим), при этом максимальная суточная доза для взрослых составляет 15 г, для детей старше 3-х лет - 300 мг, при местном применении в виде порошка (непосредственном нанесении на раневую поверхность) препарат не обладает раздражающим ткани действием [15, 21, 23].

Во второй фазе раневого процесса следует отдавать преимущество формам, не наносящим ущерба грануляциям.

Учитывая мультирезистентность микроорганизмов, в настоящее время эмпирические схемы антибактериальной терапии претерпевают значительные изменения. Давно известные и широко используемые антибиотики остаются, как правило, препаратами выбора лишь для ведения небольших ран в амбулаторных условиях у пациентов с низким риском инфицирования MRSA и другими устойчивыми штаммами. Раны, требующие хирургического лечения в условиях стационара, автоматически переводят пациентов в группу риска, и выбор препарата меняется. При этом антибактериальный спектр применяемого препарата должен включать возможных возбудителей с учетом этиологических и анамнестических характеристик раны.

Заключение

Таким образом, при назначении антибактериальной терапии ран необходимо учитывать этиологию и обстоятельства, при которых было получено повреждение, возможный спектр возбудителей, лечение амбулаторное или стационарное, риск инфицирования резистентной микрофлорой, особенности хирургического лечения раны и фазу раневого процесса. При этом, несмотря на широкое использование местных форм антибактериальных препаратов, в настоящее время отсутствуют четкие стандартизированные подходы относительно фаз раневого процесса. Только местное применение антибактериальных препаратов (например, сульфаниламида в форме порошка для наружного применения - Ранавексима) возможно при небольших по площади поражениях без активного инфекционного процесса в ране (бытовые ссадины, царапины, неглубокие порезы и ожоги). При глубоких и обширных раневых дефектах после хирургической обработки применяется системная антибактериальная терапия, дополняемая при необходимости местными лекарственными формами.

М.Н. ЗУБКОВ, доктор медицинских наук, профессор, вице-президент Межрегиональной ассоциации клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ). ПРОФИЛАКТИКА И ТЕРАПИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

Основная роль антибиотикопрофилактики в хирургии заключается в предупреждении инфекций, возникающих вследствие операции или других инвазивных вмешательств либо имеющих прямую связь с ними, а побочная цель - в уменьшении продолжительности и стоимости пребывания больного в стационаре.

Ее суть состоит в достижении эффективных концентраций антибиотика в операционной зоне во время ее микробного загрязнения и поддержании бактерицидного уровня препарата в течение всей операции и первых 3-4 часов после оперативного вмешательства, поскольку этот отрезок времени является решающим для размножения и адгезии на клетках хозяина попавших в рану микробов, что служит пусковым механизмом для начала инфекционно-воспалительного процесса в ране. Антибиотикопрофилактика, начатая по истечении этого периода, является запоздалой, а ее продолжение после окончания операции в большинстве случаев излишним, поскольку профилактическая роль антибиотика в основном заключается в уменьшении пороговой концентрации бактерий в ране и препятствии адгезии возбудителя.

Антибиотикопрофилактика показана там, где особенно высок риск развития послеоперационной инфекции (например, при "условно чистых" операциях на органах брюшной, грудной полости и малого таза, затрагивающих слизистые оболочки, населенные микрофлорой) или если ее последствия могут представлять угрозу здоровью и жизни больного (при некоторых "чистых" операциях, связанных с имплантацией сосудистых шунтов или искусственных протезов, когда немногочисленные и малопатогенные микроорганизмы с поверхности кожи могут проникнуть глубоко в рану и вызвать ее нагноение). Если хирург заранее уверен, что встретится с инфекцией в процессе операции (например, при "условно чистых" или "загрязненных" вмешательствах), в качестве антибактериальной защиты проводят превентивную антибиотикотерапию, которая должна быть ограничена самыми жесткими показаниями: патофизиологическими предпосылками (например, перфорация органов желудочно-кишечного тракта в результате проникающего ранения или имеющая эндогенное происхождение, сопровождающаяся загрязнением кишечной микрофлорой брюшной полости и прилегающих к ней структур); наличием входных ворот инфекции (например, открытые переломы); биологией потенциального возбудителя. Раннее назначение антибиотиков, обычно в течение 12 часов с момента перфорации или травмы, расценивается как профилактика, более позднее, когда развились признаки серьезной инфекции, - как лечение.

В большинстве случаев для профилактики послеоперационной инфекции достаточно одной дозы антибиотика (во время премедикации; вторая доза вводится при 3-часовых и более длительных операциях) либо проводят сверхкраткий курс антибиотикопрофилактики, ограниченный двумя-тремя дозами препарата. Такая тактика, основанная на многочисленных клинических и экспериментальных наблюдениях, вполне эффективна, снижает вероятность побочных действий антибиотика, ограничивает возможность развития устойчивости бактерий к химиопрепаратам, обеспечивает меньшую стоимость лечения. Профилактическое применение антибиотиков задолго до операции или более 48 часов в послеоперационном периоде ведет к нарушению биоценоза желудочно-кишечного тракта и колонизации верхних его отделов микрофлорой толстой кишки с возможным развитием эндогенной инфекции путем бактериальной транслокации условных патогенов через лимфатическую систему тонкого кишечника. Кроме того, возрастает опасность суперинфекции у оперированных больных за счет селекции антибиотикорезистентных штаммов. Поэтому антибиотик следует вводить больному в соответствующей дозе непосредственно перед операцией (за 10-15 мин. внутривенно во время наркоза либо за 40-60 мин. до операции внутримышечно) с последующими повторными инъекциями по показаниям, но не более 24-48 часов.

Для профилактики раневой инфекции чаще всего назначают цефалоспорины 1-го и 2-го поколения (препараты 3-го поколения существенно дороже и используются в основном для лечения), так как они имеют достаточный спектр бактерицидной активности против наиболее распространенных возбудителей послеоперационных осложнений, и прежде всего стафилококков; при парентеральном введении создают высокие концентрации в операционной зоне; отличаются малой токсичностью и частотой побочных действий. К числу недостатков всех цефалоспоринов следует отнести неэффективность при энтерококковой инфекции; плохое проникновение через гематоэнцефалический барьер (кроме цефтазидима и некоторых других препаратов 3-го поколения); возможное увеличение нефротоксичности в комбинации с аминогликозидами.

Помимо цефалоспоринов при высоком риске стафилококковой хирургической инфекции у ортопедических и некоторых других категорий больных применяют ванкомицин. При колоректальных операциях наряду с пероральным промыванием кишечника изотоническим раствором за сутки до операции больному назначают внутрь неомицин, 1 г + эритромицин, 1 г в 13, 14 и 22 ч., а в день операции - цефалоспорины 1-2-го поколения в/в дважды с интервалом 8 ч. При катаральном и флегмонозном аппендиците достаточно однократного применения в/в цефазолина (1 г) или цефуроксима (1,5 г) либо проведения короткого курса (2-3 дозы). При гангренозном аппендиците дополнительно вводят метронидазол, 0,5 г в/в. Если в послеоперационном периоде возникает подозрение на перитонит и/или абсцедирование, продолжают применение антибиотиков в течение 3-5 суток. Схемы профилактики при других видах операций приведены в таблице 1.

Таблица 1
ВАРИАНТЫ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ (АП) РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ ПРИ НЕКОТОРЫХ ВИДАХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ*

1 Первую дозу цефалоспорина вводят в/в во время вводного наркоза (за 10-15 мин. до разреза); при операциях > 3 ч антибиотик вводят повторно; при реконструктивных операциях на сосудах и нервных окончаниях АП продлевают до 2-3 сут.

2 До 3 дней, по показаниям.

3 В/в капельно в течение 1 часа.

4 Профилактика газовой гангрены.

5 АП не показана при катетеризации сердца.

6 О преимуществах нетилмицино см. в тексте.

7 Цефалоспорины 2-го поколения, активные против анаэробов.

8 При брюшном доступе повторяют по 1 г в/в через 8 ч и 16 ч.

Антибиотикопрофилактику считают неэффективной, если в области первичного операционного разреза возникла послеоперационная инфекция; если появилась необходимость дренирования операционной зоны; если в течение 4-недельного периода после первичной операции понадобилось не находящее объяснений применение антимикробных препаратов.

При уже развившейся хирургической инфекции на начальном этапе лечения назначение антибиотиков носит эмпирический характер до получения результатов бактериологического исследования материалов из раны. При этом выбор тактики химиотерапии зависит от характера хирургической патологии и локализации гнойно-воспалительного процесса, определяющих специфику раневой инфекции. Вполне естественно, что при перитонитах, где превалирует анаэробная флора в ассоциации с энтеробактериями, и при инфекциях костей и мягких тканей, где ведущую роль играют стафилококки, алгоритмы эмпирической антибиотикотерапии будут различными.

При травматических ранах с признаками нагноения назначают комбинированную терапию, учитывая лидирующее положение стафилококков и высокий удельный вес микробных ассоциаций (до 70%) при посттравматических инфекциях. Обычно используют гентамицин (4,5 мг/кг/сут) в сочетании с оксациллином (4-6 г/сут), цефазолином (3 г/сут) или линкомицином (1200-1800 мг/сут) при высоком риске развития анаэробной инфекции.

Состав микрофлоры при перитонитах
Стрептококки - 11%
Энтеробактерии - 24%
Стафилококки - 5%
Псевдомонады - 12%
Анаэробы - 48%

Состав микрофлоры при инфекциях костей и мягких тканей
Стрептококки - 7%
Энтеробактерии - 15%
Стафилококки - 60%
Псевдомонады - 8%
Анаэробы - 10%

Но особенно следует выделить антисинегнойную активность пиперациллина и тазоцина, что позволяет использовать их для лечения внутрибольничных инфекций в виде монотерапии (4 г/0,5 г тазоцина) или в комбинации с нетилмицином (4,5 г/кг/сут).

При острых интраабдоминальных инфекциях (80% из них возникает вне стационара), когда точная локализация неизвестна, лечение направляют против смешанной флоры кишечника, включающей факультативные грамотрицательные бактерии и часто встречающиеся анаэробы (Clostridium spp. и Bacteroides spp.). Одна из применяемых в настоящее время схем противоинфекционной терапии предусматривает комбинацию аминогликозида с антианаэробным препаратом (метронидазол или клиндамицин). Многие хирурги предпочитают добавлять ампициллин для воздействия на энтерококки. Назначение тазоцина по эффективности не уступает комбинированному препарату имипенем-циластатин. Широко используются также комбинации цефалоспоринов 3-го поколения с клиндамицином или метронидазолом. Парентеральную терапию продолжают до исчезновения лихорадки, снижения числа лейкоцитов крови (< 1200 в 1 мкл), восстановления функции кишечника (обычно примерно после недельного курса лечения).

Инфицирование послеоперационных ран относится к разряду внутрибольничных инфекций, где возможны разные варианты эмпирической антибиотикотерапии в зависимости от тяжести течения раневой инфекции и особенностей формирования резистентности бактерий к антибиотикам. При неосложненных инфекциях мягких тканей, как правило, обходятся монотерапией, в то время как осложненные инфекции, требующие повторных оперативных вмешательств и нередко приобретающие системный характер, чаще нуждаются в назначении антибиотиков более широкого спектра действия или проведении комбинированной антибиотикотерапии.

При лечении тяжелых и жизнеугрожающих инфекций препаратами выбора становятся аминогликозиды, спектр действия которых охватывает подавляющее большинство аэробных грам(-) и грам(+) бактерий (за исключением стрептококков и пневмококков), а в комбинации с пенициллином они оказывают синергическое бактерицидное действие на энтерококки. Однако, несмотря на их активность против Staphylococcus spp., аминогликозиды не следует применять в качестве стартовой монотерапии при стафилококковой инфекции. Гентамицин наиболее широко применяется в практике, однако имеется много свидетельств о высоком удельном весе резистентных к нему микробных изолятов от стационарных больных, что снижает эффективность лечения хирургической инфекции. Наиболее активным среди аминогликозидов является нетилмицин (нетромицин), который, по нашим данным, превосходит другие антибиотики этой группы и некоторые цефалоспорины 3-го поколения и сопоставим по антимикробной эффективности лишь с фторхинолонами (см. табл. 2). У него наименее выражен ото- и нефротоксический эффект, что позволяет вводить суточную дозу препарата однократно без увеличения частоты побочных осложнений. Такой режим введения существенно увеличивает ударное антимикробное действие нетилмицина и имеет экономические преимущества. По стоимости он гораздо доступнее амикацина и, по нашему опыту, должен занять первостепенное положение среди аминогликозидов в лечении оппортунистических инфекций.

Таблица 2
АНТИБИОТИКОЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ГРАМ(-) БАКТЕРИЙ ПРИ ИНФЕКЦИЯХ КОСТЕЙ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ (%)

Антибиотики	E.col (n=28)	KES* (n=48)	Proteus spp. (n=22)	P.aeruginoza (n=37)	Acinetobacter (n=19)
Нетромицин	100	90	73	74	88
Амикацин	75	40	57	67	75
Тобрамицин	58	34	22	63	43
Гентамицин	50	36	30	58	27
Цефтазидим	83	40	70	57	40
Ципрофлоксацин	100	88	79	83	80

* Klebsiella/Enterobacter/Serratia

Нельзя обойти вниманием и фторхинолоны, которые все чаще становятся препаратами выбора при системных инфекциях. Среди них ципрофлоксацин (ципробай, ципринол) занял прочное место в хирургической практике, в то время как другие препараты этой группы чаще используются для лечения больных терапевтического профиля. Наличие инфузионной формы препарата существенно повышает его конкурентоспособность при лечении больных в реанимационных отделениях, а возможность проведения так называемой ступенчатой терапии с переходом на пероральный прием антибиотика (без существенного снижения его концентрации в крови из-за высокой биоусвояемости при всасывании) значительно снижает стоимость курса лечения. Область применения ципрофлоксацина в хирургии с одинаковым успехом распространяется на инфекции костей и мягких тканей, интраабдоминальные инфекции, инфекции органов грудной полости и малого таза и, конечно, при лечении сепсиса.

Таким образом, применение антибиотиков в хирургии с профилактической и лечебной целью имеет свои особенности, а знание спектра возбудителей хирургических инфекций и антимикробного действия химиопрепаратов является основой правильного их применения в клинике.

Читайте также: