Антибиотики при одонтогенном периостите

Обновлено: 28.03.2024

Статья написана хирургом-стоматологом со стажем более 19 лет.

Антибиотики – это лекарственные средства, которые обладают антимикробными свойствами и подавляют рост и размножение патогенных микроорганизмов. В стоматологии антибиотики чаще всего назначаются – либо при воспалении десен, либо при апикальном периодонтите (т.е. при лечении гнойного воспаления у верхушки корня зуба). В каждом из этих случаев – воспаление вызывается разными видами патогенных бактерий и/или микробных ассоциаций, что требует правильного выбора препарата перед началом антибактериальной терапии в полости рта.

Важно : описанные ниже схемы лечения носят только ознакомительный характер, т.к. попытка снять воспаление без обращения к стоматологу – всегда приводит лишь к временному улучшению, но более агрессивному течению воспаления в будущем. Поэтому мы рекомендуем прием антибиотиков только по назначению врача!

Антибиотики при флюсе и воспалении корней зубов –

Давайте рассмотрим какие антибиотики при флюсе десны можно применять взрослому. Выбор тут достаточно большой, например, начиная от недорогих антибиотиков – типа линкомицина или амоксициллина, и заканчивая более дорогими препаратами (например, β-лактамными антибиотиками, фторхинолонами 2-го поколения и макролидами). Ниже мы разберем наиболее популярные антибиотики, и расскажем – хорошо ли они работают при этом виде воспаления зубов.

Важно : если вы все же решите приобрести недорогой амоксициллин (идущий без клавулановой кислоты) – его тогда стоит применять хотя бы в комбинации с антибиотиком метронидазол (Трихопол). Последний принимается при гнойных инфекциях по такой же схеме – по 500 мг 3 раза в день (всего 5-7 дней). Только в этом случае можно будет ожидать от лечения – хоть какой-то приемлемой эффективности.

2) Ципрофлоксацин (Ципролет) –
этот недорогой популярный антибиотик относится к фторхинолонам 2-го поколения. Рекомендуемая схема применения у взрослых – по 500 мг 2 раза в день (в течение 5 дней), а стоимость упаковки препарата индийского производства составит около 120 рублей. Он хорошо работает при апикальных периодонтитах, т.е. воспалении у верхушки корня зуба. Кроме того, риск развития диареи на этот препарат ниже – в сравнении β-лактамными антибиотиками (Амоксиклав, Аугментин).

Антибиотик Ципролет (10 таб. по 500 мг) –

Тинидазол – это антибактериальный препарат с противопротозойной активностью, т.е. он эффективен против анаэробных микроорганизмов (которых особенно много при формировании гноя в очаге воспаления). Кроме того, тинидазол весьма эффективен против Clostridium difficile и Clostridium perfringens, которые виновны в развитии диареи на фоне приема антибиотиков, и таким образом при приеме комбинированных антибиотиков с тинидазолом – диарея практически исключена.

3) Азитромицин (Азитрал) –
обычно его назначают при аллергии на β-лактамные антибиотики (например, амоксициллин). Существуют разные схемы применения, но согласно исследованиям при гнойной одонтогенной инфекции оптимальная схема терапии – 1 день принять однократно 1000 мг, после чего препарат принимается еще 2 или 3 дня – в дозе 1 раз в день по 500 мг. Но цена на этот антибиотик будет высокой, если не брать в расчет российских производителей.

4) Линкомицин или Клиндамицин –
это достаточно старые антибиотики, принадлежащие к группе линкозамидов. Причем клиндамицин является более эффективным аналогом линкомицина (по эффективности на некоторые типы патогенных бактерий, вызывающих гнойное воспаление, он эффективнее линкомицина – в 2-10 раз). Особенность этих антибиотиков – некоторая тропность к костной ткани, что является преимуществом при гнойном воспалении в области зубов, а также их низкая цена. К минусам можно отнести – узкий спектр противомикробного действия, а также то, что они часто вызывают диарею.

Схема приема Линкомицина – по 2 капсулы 3 раза в день, всего 5 дней (упаковка препарата стоит всего от 60 рублей). Схема приема Клиндамицина – по 1 капсуле 150 мг 4 раза в день, в течение 4 дней. Последний является препаратом выбора при аллергии на β-лактамные антибиотики, к которым относятся пенициллины, амоксициллин, цефалоспорины и т.д. Доступная цена – упаковка 16 таб. по 150 мг (производство Сербии) стоит примерно 160 рублей. Для профилактики диареи на фоне приема антибиотиков – их также стоит комбинировать с таб. Метронидазола.

Стоит ли применять Линкомицин –
современные исследования показывают, что линкомицин показывает хорошую эффективность лишь в 36,8% случаев (в минимум в 63,2% случаев – патогенные бактерии в очаге воспаления имеют лишь слабую чувствительность к линкомицину). Причем, если речь идет о длительно существующем очаге воспаления в области корня зуба (при наличии свища или гнойного абсцесса) – линкомицин эффективен лишь в 19% случаев, одновременно с этим в 47,6% случаев он демонстрирует лишь слабую эффективность, а в остальных 33,4% случаев – у пациентов отмечается полная устойчивость микрофлоры в очаге воспаления к линкомицину.

Стоит учитывать и то, что линкомицин имеет очень маленькую биодоступность (при приеме на пустой желудок – через кишечник всасывается только около 30% препарата). Одновременный прием пищи снижает биодоступность в 4-5 раз, т.е. биодоступность составит всего около 5%. Прием на голодный желудок и плохая биодоступность – делают препарат чрезмерно вредным для нормальной микрофлоры желудка. Кроме того, прием Линкомицина часто может становиться причиной антибиотико-зависимой диареи.

РЕЗЮМЕ (какой антибиотик лучше при воспалении у корня зуба) –

Лечение антибиотиками припухлости десны около зуба или острой боли при накусывани на зуб – не является основным лечением. При возможности сохранения зуба – сначала должно проводиться вскрытие корневых каналов (для создания оттока гнойного отделяемого из очага воспаления у верхушки корня зуба). И только после этого назначаются антибиотики. Если вы используете антибиотик, только чтобы заглушить воспаление – вы создаете ситуацию, при которой инфекция в очаге воспаления приобретет устойчивость к антибиотику, а следующие обострения воспаления будут намного серьезней.

Антибиотики при зубной боли –

Боль в зубе является следствием либо воспаления нерва в зубе (это заболевание называют пульпитом), либо воспаления у верхушки корня зуба (апикальный периодонтит). Антибиотики при зубной боли не позволяют быстро ее уменьшить, т.к. они не обладают анальгетическим эффектом. Правда они могут уменьшить боль опосредованно – за счет снижения воспаления, однако этот эффект будет развиваться настолько долго, что это не имеет какого-либо клинического значения.

Эффективным средством для купирования зубной боли являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), к которым относится Нурофен, а также и другие намного более сильные анальгетики. Начать прием антибиотиков еще до посещения стоматолога стоит только в одном случае, например, если вечером или ночью у вас возникла острая боль при накусывании на зуб или припухлость десны/ лица, но на следующий день вы планируете срочный визит к стоматологу.

Антибиотики при воспалении десен –

Исследование установит состав микрофлоры в пародонтальных карманах и определит ее чувствительность к различным антибиотикам. Например, пациенты с пародонтитом средней и тяжелой степени – обычно 2-3 раза в год и так принимают антибиотики, что приводит к развитию устойчивости микрофлоры полости рта по отношению к ним (т.е. многие антибиотики – либо совсем не будут работать, либо их эффект будет незначительным). Также стоит помнить, что применять антибиотики при воспалении десен можно только после предварительного удаления зубных отложений.

Еще один вариант – вы можете параллельно принимать не комбинированный препарат, а скажем – обычный ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день, а дополнительно к нему еще метронидазол или трихопол – по 500 мг 3 раза в день (курс лечения для каждого препарата – всего 10 дней). Хотя этот вариант дешевле, но хуже. Метронидазол в данном случае будет заменой тинидазолу. Но в любом случае не стоит покупать антибиотики российского производства, например, даже индийские препараты имеют намного более высокое качество.

Только не покупайте российский дешевый метронидазол, лучше брать недорогие препараты метронидазола европейских производителей (например, Трихопол или Флагил). Кстати, для пациентов, у которых есть заболевания ЖКТ, ассоциированные с Helicobacter Pylori (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки) – эта схема позволит еще и уменьшить популяцию бактерий Helicobacter Pylori в ЖКТ.

Антибиотики при агрессивном пародонтите –

Важно : у пациентов с агрессивным пародонтитом принципиально важно все-таки назначать антибиотик не эмпирическим путем, а только после микробиологического исследования пародонтальных карманов (с выявлением чувствительности выделенных микроорганизмов к разным видам антибиотиков).

Важно: комбинация антибиотика и антисептиков

При лечении воспаления десен (хронического генерализованного пародонтита) – недостаточно только одного антибиотика. В данном случае лечение должно быть комплексным – снятие зубных отложений, антибактериальная терапия, антисептические полоскания полости рта + использование специального противовоспалительного геля для десен. Сейчас мы хотели бы рассказать вам о том, почему важно комбинировать при лечении пародонтита – прием антибиотика с полосканиями рта растворами антисептиков.

Важно : чаще всего грибы рода Candida при пародонтите – встречаются у следующих категорий пациентов. К примеру, если воспаление десен носит у вас длительный хронический характер (т.е. речь идет о пародонтите средней или тяжелой степени), при агрессивном пародонтите. А также, если вы курите, либо употребляете в пищу много углеводов, либо если у вас есть сопутствующий хронический тонзиллит, либо заболевания ЖКТ, либо в прошлом – хотя бы 1 случай развития кандидоза (молочницы) любой локализации.

Антибиотики при имплантации –

Отдельным вопросом применения антибиотиков является их применение в имплантологии – при подготовке к операции, ее сопровождении и применении в раннем постоперационном периоде – для профилактики инфекционных осложнений, а также для лечения уже возникших инфекционных осложнений (периимплантита). Подробнее о выборе антибиотиков в этих случаях читайте в статье:

Инъекции антибиотиков в десны –

Несколько слов хочется сказать о таком методе лечения как инъекции антибиотиков в десны. За рубежом такой метод лечения никогда не применялся по причине колоссального вреда, который наносится деснам такими инъекциями. В России такой метод лечения ранее был весьма распространен в силу его дешевизны и низкой квалификации стоматологов (в условиях, когда лечением пародонтологических заболеваний занимаются не специально подготовленные для этого врачи-пародонтологи, а любой обычный терапевт-стоматолог).

Ниже мы объясним, почему, если вам в клинике предложили провести курс инъекций антибиотиков в десны – сразу стоит бежать из этой клиники, и поискать другую клинику/ другого врача. Видимая часть лечения в основном такова, что уколы в десны сначала действительно могут привести к снижению интенсивности воспаления (уменьшается кровоточивость, боли, отек и покраснение десен). Хотя у некоторых пациентов уже на этом этапе может возникнуть абсцедирование десен – особенно часто это бывает при наличии глубоких пародонтальных карманов.

Чем делают уколы антибиотиков в десны –

Когда их выбрасывается одновременно слишком много – это приводит к появлению множественных очагов некроза в периодонте (периодонт – это связочный аппарат зуба, при помощи волокон которого зуб соединяется с костной тканью). Такие участки некроза заживают с образованием рубцовой ткани, образование которой сначала дает видимость укрепления зуба, но, к сожалению, радость не длится долго. Нормальный периодонт зубов приспособлен к несению большой механической (жевательной) нагрузки, чего не скажешь о рубцовой ткани. И как только уменьшается площадь прикрепления зуба к кости за счет нормального периодонта – происходит механическая перегрузка связочного аппарата зуба.

Диарея после приема антибиотиков –

Прием антибиотиков достаточно часто может приводить к развитию диареи, и даже существует такой термин как антибиотико-ассоциированная диарея. Чаще всего диарею вызывают производные пенициллина и цефалоспорины (β-лактамные антибиотики) – особенно их таблетированных форм, хотя развитие диареи возможно и после их в/м или в/в введения. Главный возбудитель, который приводит к развитию диареи – это Clostridium perfrigens. Бурный рост этого возбудителя происходит из-за того, что антибиотики подавляют не только патогенную флору, но также и бифидобактерии, лактобациллы, энтерококки и кишечную палочку, которые в обычных условиях сдерживают рост Clostridium perfrigens.

Но механизм развития диареи может быть комплексным, т.е. может учитывать не только подавление полезной микрофлоры. К примеру, клавулановая кислота в составе ряда антибиотиков может увеличивать моторику кишечника, вызывая этим гиперкинетическую диарею. Антибиотики группы цефалоспоринов (особенно цефиксим или цефоперазон) плохо всасываются из просвета кишечника, что может приводить к так называемой гиперосмолярной диарее.

Диарея чаще всего возникает –

Выводы : т.е. если раньше после приема препаратов Амоксиклав или Аугментин (содержащих амоксициллин и клавулановую кислоту) – у вас уже были случаи диареи, то лучше сделать выбор в пользу других групп антибиотиков. Прежде всего это современные фторхинолоны, и особенно стоит обратить внимание на те препараты фторхинолонов, которые комбинированы с тинидазолом (например, Ципролет-А или Цифран-СТ).

Как снизить риск диареи после приема антибиотиков –

Во-первых – в этом вам может помочь параллельный прием пробиотиков. Это препараты, которые содержат полезные для нашего кишечника бактерии. Существует большое количество пробиотиков, например, одними из лучших можно назвать препарат Линекс, а также Бифиформ. Имейте в виду, что лучше выбирать многокомпонентные препараты, которые содержат сразу несколько видов полезных бактерий.

Пробиотик Бифиформ (30 капсул) –

Еще один вариант снижения риска диареи – это выбор антибиотика, комбинированного с тинидазолом или метронидазолом (при высоком риске диареи, а также если к этому есть показания). Надеемся, что наша статья: Антибиотики при зубной боли и воспалении десен – оказалась Вам полезной!

Источники:

Что такое периодонтит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Козлов В. И., стоматолога со стажем в 17 лет.

Над статьей доктора Козлов В. И. работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Козлов Владимир Игоревич, стоматолог-имплантолог, стоматолог-хирург, стоматолог - Екатеринбург

Определение болезни. Причины заболевания

Периодонтит — это заболевание, вызванное бактериями, травмой или лекарственными препаратами, в результате которого происходит воспаление комплекса соединительной ткани (периодонта), расположенной между цементом зуба и зубной альвеолой. [9] [20]

Воспаление комплекса соединительной ткани (периодонта)

В общей структуре стоматологических заболеваний периодонтит встречается во всех возрастных группах пациентов и составляет 25–30% от общего числа обращений в стоматологические учреждения. [3]

В зависимости от причин возникновения выделяют три типа периодонтита:

  1. Травматический периодонтит — может развиться как при однократном сильном механическом воздействии (ушиб, удар, попадание косточки), так и при неоднократных небольших механических повреждениях (например, при постоянном откусывании нитей швеёй).
  2. Медикаментозный периодонтит — возникает в результате выхода сильнодействующих препаратов из корневого канала в ткани периодонта (например, когда в зубе было оставлено лекарство, а следующий приём состоялся позже, чем это было показано по инструкции безопасного периода нахождения препарата в канале). [11]

Медикаментозный периодонтит

Пути инфицирования тканей периодонта:

  • внутризубной — выход токсинов и бактерий через систему корневого канала после инфицирования пульпы и её некротизации в ткани периодонта;
  • внезубной — переход воспаления из окружающих тканей (остеомиелит, остит, гайморит, пародонтит и т. д.).

Крайне редко возможно инфицирование тканей периодонта гематогенным (через кровь) и лимфогенными путями.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы периодонтита

Проявления заболевания напрямую зависят от его формы.

Хронические формы периодонтита в большинстве случаев протекают бессимптомно и выявляются во время рентгенологического исследования либо при обострении.

Признаки острого периодонтита и обострения его хронической формы:

  • боль в зубе (причём чаще всего можно точно указать, какой именно зуб болит) — в начале заболевания боль слабо выраженная, ноющая, но позднее она становится более интенсивной, рвущей и пульсирующей;
  • боль при жевании и прикосновении к зубу;
  • чувство "выросшего зуба" — ощущение, что зуб стал длиннее других и первым смыкается с зубами-антагонистами;
  • наличие большой кариозной полости в больном зубе или его предшествующее лечение по поводу глубокого кариеса или пульпита;
  • иногда возникает отёк мягких тканей в области поражённого зуба — связано с выходом воспалительного экссудата (жидкости) из очага, находящегося в периодонте, в поднадкостничное пространство или мягкие ткани;
  • открытие свищевого хода, чаще всего располагающегося на десне в проекции корня поражённого зуба (может возникнуть при обострении хронического периодонтита);
  • отсутствие реакции больного зуба на холодное, горячее, сладкое или кислое;
  • возможная подвижность зуба, связанная с инфильтрацией периодонта.

Открытие свищевого хода

Патогенез периодонтита

Острый верхушечный периодонтит

После повреждения периодонта по одной из указанных выше причин возникает кратковременный интенсивный тканевый ответ. Этот процесс сопровождается клиническими симптомами острого периодонтита. [7]

Ответ ткани, как правило, ограничен периодонтальной связкой. Он приводит к типичным нервно-сосудистым реакциям воспаления, которые проявляются гиперемией (переполнением кровью), застоем сосудов, отёком периодонтальной связки и экстравазацией (вытеканием в ткани) нейтрофилов. Поскольку целостность кости, цемента и дентина ещё не нарушена, периапикальные изменения на этом этапе не обнаруживаются при рентгенологическом исследовании.

Если воспаление было вызвано неинфекционными раздражителями, то поражение может исчезнуть, а структура апикального периодонта восстанавливается. [13] [14]

Когда происходит инфицирование, нейтрофилы не только борются с микроорганизмами, но также выделяют лейкотриены и простагландины. Первые привлекают больше нейтрофилов и макрофагов в область поражения, а вторые активируют остеокласты — клетки, участвующие в разрушении костной ткани. Так, через несколько дней кость, окружающая периодонт, может резорбироваться (раствориться), тогда в области верхушки корня рентгенологически обнаруживается расширение периодонтальной щели. [15]

Расширение периодонтальной щели

Нейтрофилы погибают в месте воспаления и высвобождают из своих гранул ферменты, которые вызывают разрушение внеклеточных матриксов и клеток. Такое "расщепление" тканей предотвращает распространение инфекции в другие части тела и обеспечивает пространство для проникновения защитных клеток.

Тканевый ответ после повреждения периодонта

Во время острой фазы макрофаги также появляются в периодонте. Они продуцируют провоспалительные и хемотаксические (аллергические) цитокины. Эти молекулы усиливают местный сосудистый ответ, разрушение кости и деградацию внеклеточных матриц, а также могут заставить гепатоциты повысить выработку белков острой фазы.

Острый первичный периодонтит имеет несколько возможных исходов:

  • самопроизвольное заживление;
  • дальнейшее усиление и распространение в кости (альвеолярный абсцесс);
  • выход наружу (образование свищей или синусового тракта);
  • хронизация процесса. [19]

Хронический периодонтит

Длительное присутствие микробных раздражителей приводит к сдвигу в сторону макрофагов, лимфоцитов (Т-клеток) и плазматических клеток, которые инкапсулировуются в коллагеновой соединительной ткани.

Провоспалительные цитокины (клетки иммунной системы) являются мощными стимуляторами лимфоцитов. Активированные Т-клетки продуцируют множество цитокинов, которые снижают выработку провоспалительных цитокинов, что приводит к подавлению процесса разрушения кости. Напротив, полученные из Т-клеток цитокины могут одновременно усиливать выработку факторов роста соединительной ткани, что оказывает стимулирующее и пролиферативное воздействие на фибробласты и микроциркуляторное русло.

Возможность подавления деструктивного процесса объясняет отсутствие или замедленную резорбцию кости и восстановление коллагеновой соединительной ткани во время хронической фазы заболевания. Следовательно, хронические поражения могут оставаться бессимптомными в течение длительного времени без существенных изменений на рентгенограмме. [21]

В результате во время этих острых эпизодов микроорганизмы могут быть обнаружены в костной ткани, окружающей периодонт, с быстрым увеличением рентгенологических проявлений. Эта рентгенографическая картина обусловлена ​​разрушением апикальной кости, которое происходит быстро во время острых фаз и относительно неактивно на протяжении хронического периода. Следовательно, прогрессирование заболевания не является непрерывным, а происходит прерывистыми скачками после периодов "стабильности".

Цитологические исследования показывают, что около 45% всех хронических периодонтитов эпителизированы. Когда эпителиальные клетки начинают разрастаться, они могут делать это во всех направлениях случайным образом, образуя неправильную эпителиальную массу, в которую попадают сосудистая и инфильтрированная соединительная ткань. При некоторых поражениях эпителий может врастать во вход корневого канала, образуя пломбоподобное уплотнение на апикальном отверстии.

Классификация и стадии развития периодонтита

Классификация периодонтитов главным образом отображает причину воспаления, и что именно происходит в тканях пародонта. Самой распространённой классификацией, используемой на практике, является классификация И.Г. Лукомского: [17]

  1. Острый верхушечный (апикальный) периодонтит:
  2. серозный;
  3. гнойный.
  4. Хронический верхушечный (апикальный) периодонтит:
  5. фиброзный;
  6. гранулирующий;
  7. гранулематозный.
  8. Обострение хронического периодонтита.

Также при постановке диагноза используется классификация по МКБ-10:

K04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения:

K04.5 Хронический апикальный периодонтит:

  • апикальная или периапикальная гранулема;
  • апикальный периодонтит БДУ.

K04.6 Периапикальный абсцесс с полостью:

  • зубной (дентальный) абсцесс с полостью;
  • дентоальвеолярный абсцесс с полостью.

K04.7 Периапикальный абсцесс без полости:

  • зубной (дентальный) абсцесс БДУ;
  • дентоальвеолярный абсцесс БДУ;
  • периaпикальный абсцесс БДУ.

K04.8 Корневая киста:

  • апикальная (периодонтальная) киста;
  • периaпикaльная киста;
  • остаточная корневая киста.

Осложнения периодонтита

Осложнения периодонтита зависят от причинного зуба, локализации воспалительного очага, формы и стадии заболевания. Условно можно разделить все осложнения на несколько групп. [8]

Осложнения, вызванные распространением инфекции из периодонтального очага:

  • Одонтогенный периостит — распространение воспалительного процесса на надкостницу альвеолярного отростка и тела челюсти из периодонтального (одонтогенного) очага.
  • Одонтогенный абсцесс — формирование ограниченного полостного гнойного очага, возникающего в результате гнойного расплавления подслизистой, подкожной, межмышечной, межфасциальной клетчатки, лимфоузлов, мышечной ткани или кости. Формирование абсцессов преимущественно происходит в околочелюстных мягких тканях.
  • Одонтогенная флегмона — формирование разлитого гнойного воспаления клетчатки, расположенной под кожей, слизистой оболочкой, между мышцами и фасциями.
  • Одонтогенный гайморит — формирование воспаления в гайморовой пазухе, вызванное распространением инфекции из периодонтального (одонтогенного) очага.
  • Одонтогенный лимфаденит — формирование воспаления в регионарных лимфатических узлах, вызванного распространением инфекции из периодонтального (одонтогенного) очага.
  • Одонтогенный остеомиелит — гнойное воспаление челюстной кости (одновременно всех её структурных компонентов) с развитием участков остеонекроза.

Осложнение, вызванное деструктивными изменениями в перерадикулярной кости:

  • Вторичная адентия — потеря одного или нескольких зубов, причиной которой служит разрушение костной ткани, окружающей корень зуба, препятствующее дальнейшему функционированию такого зуба.

Осложнение, вызванное формированием свищевого хода:

  • Кожные свищи — образование свищевого хода, открывающегося на поверхность кожи.

Кожные свищи

Диагностика периодонтита

Диагностика периодонтита проводится на основании жалоб пациента, анамнеза заболевания, оценки общесоматического статуса, осмотра головы и шеи, полости рта, зуба, его перкуссии, зондирования и термопробы, электроодонтодиагностики (ЭОМ) и рентгенологического исследования. [10]

ЭОМ — это метод стоматологического исследования, основанный на определении порогового возбуждения болевых и тактильных рецепторов пульпы зуба при прохождении через неё электрического тока.

Электроодонтодиагностика

Диагностические признаки острого периодонтита:

Диагностические признаки хронического периодонтита:

Диагностические признаки обострения хронического периодонтита

Чаще всего клиническая картина соответствует острому периодонтиту, за исключением того, что всегда рентгенологически выявляются изменения в тканях периодонта, характерные для той или иной формы периодонтита. [12]

Лечение периодонтита

Лечение периодонтита направлено на устранение причин, механизмов и проявлений заболевания. Методы лечения бывают терапевтическими, хирургическими и комбинированными.

Терапевтическое лечение

Данный метод лечения нацелен на устранение патогенной микрофлоры, находящейся в эндодонте — комплексе поражённых тканей, включающем пульпу и дентин, которые связаны между собой морфологически и функционально. Поэтому иначе такое лечение называют эндодонтическим. [16]

Этапы эндодонтического лечения:

  • адекватное обезболивание;
  • изоляция зуба или нескольких зубов, в которых будут проводится манипуляции, от полости рта;
  • создание эндодонтического доступа (иссечение твёрдых тканей зуба или пломбировочного материала, закрывающих доступ в систему корневого канала;
  • прохождение и определение длинны корневого канала (это длинна от устья до верхушки корня);
  • создание корневого канала определённого диаметра и формы;
  • введение в корневой канал лекарственных препаратов;
  • пломбирование корневого канала;
  • восстановление анатомии и функции зуба с помощью пломбировочного материала или ортопедической конструкции.

Этапы эндодонтического лечения

Хирургическое лечение

К оперативному лечению прибегают только в случаях неэффективности или невозможности терапевтического лечения.

К хирургическим методам лечения относятся:

  • удаление части корня зуба (резекция) — позволяет сохранить зуб, даже если у верхушки корня присуствовала киста;

Удаление части корня зуба (резекция)

Удаление корня целиком

  • удаление зуба целиком, с последующим замещением утраченного зуба.

Удаление зуба целиком

Прогноз. Профилактика

Течение и прогноз периодонтита, безусловно, зависят от своевременности обращения к стоматологу и качества проведенного им лечения. При эффективном лечении каналов происходит восстановление участка разрушенной кости, и зуб сохраняет свои функциональные свойства. При несвоевременном обращении пациента или безуспешном лечении высока вероятность потери зуба, а осложнения хронического периодонтита могут представлять серьёзную угрозу здоровью и жизни.

Для профилактики периодонтита необходимо тщательно ухаживать за полостью рта, регулярно проводить осмотры у врача-стоматолога и своевременно лечить одонтогенные очаги инфекции, такие как кариес и пульпит. [2] [5] [6]

Одонтогенная инфекция – это любой вторичный инфекционный процесс, источником которого служит воспаление околозубных тканей. Включает такие нозологии как одонтогенный периостит, остеомиелит, синусит, флегмоны головы и шеи, лимфаденит и др. Проявляется общей (интоксикация, лихорадка) и местной симптоматикой (боль, припухлость пораженной области, гнойные выделения, затруднение жевания и глотания). Патология диагностируется на основании стоматологического осмотра, рентгенологических данных, УЗИ, КТ, микробиологических посевов. Лечение – санация полости рта, антибиотикотерапия, дезинтоксикация, вскрытие и дренирование гнойных очагов.

МКБ-10

Одонтогенная инфекция
Одонтогенный периостит нижней челюсти
Одонтогенный гайморит

Общие сведения

Одонтогенные инфекции (ОИ) – это острые или хронические гнойно-воспалительные заболевания, причиной которых становятся патологические процессы в тканях зуба (периодонте). Из стоматогенного очага микроорганизмы могут распространяться не только на близлежащие структуры (надкостницу, челюстную кость, придаточные пазухи), но и на органы и ткани, удаленные от источника инфекции (шею, средостение, оболочки головного мозга). Частота острых одонтогенных процессов среди инфекционных поражений ЧЛО достигает 69,5%. Одонтогенные инфекции являются предметом изучения клинической стоматологии, ЧЛХ, отоларингологии.

Одонтогенная инфекция

Причины

Микробная флора, вызывающая одонтогенную инфекцию, чаще представлена кокками (β-гемолитическим стрептококком, пептострептококком, золотистым стафилококком, превотеллами, фузобактериями). Также из очагов инфекции могут высеваться бактероиды, актиномицеты, спирохеты, протей, клостридии, кандиды. Микробный пейзаж при одонтогенных инфекциях обычно носит смешанный характер.

Источниками ОИ выступают различные локальные патологические процессы в полости рта. Чаще всего ими становятся дефекты твердых зубных тканей и периодонта:

  • глубокий кариес;
  • абсцессы полости рта: пульпарный (гнойный пульпит), пародонтальный, периапикальный;
  • хронический гангренозный пульпит;
  • острый апикальный или хронический периодонтит;
  • нагноившаяся киста зуба, одонтома;
  • перикоронарит;
  • альвеолит.

Иногда спровоцировать манифестацию одонтогенной инфекции могут стоматологические манипуляции: эндодонтическое лечение, травматичное удаление зуба, синус-лифтинг, дентальная имплантация. При неправильном проведении эти процедуры способствуют перфорации верхнечелюстной пазухи, попаданию в синусы инородных предметов (осколков зубов, пломбировочных материалов), образованию незаживающих ороантральных свищей, поддерживающих инфекционный процесс.

Факторы риска

Пусковыми факторами, приводящими к развитию одонтогенных патологических процессов, могут являться переохлаждение, переутомление, стрессы, кровопотеря, инсоляция. ОИ чаще развиваются у пациентов с отягощенным соматическим фоном. Наибольшее значение имеют следующие сопутствующие патологии:

  • сахарный диабет;
  • ХНЗЛ;
  • инфекции (грипп, туберкулез, гепатит, ВИЧ);
  • онкологические заболевания;
  • химические зависимости (алкогольная, наркотическая, токсическая).

Одонтогенный периостит нижней челюсти

Патогенез

На развитие одонтогенной инфекции влияют вирулентность и количество микроорганизмов в первичном очаге, а также состояние макроорганизма. Распространение инфекционных патогенов из первичного стоматогенного очага в большинстве случаев происходит контактным путем. При определенных условиях (высокая степень патогенности, снижение местной и общей резистентности) возбудители проникают в лимфатическое и кровеносное русло, мигрируют по организму.

В области инфекционного очага в полости рта создаются условия для беспрепятственного размножения микроорганизмов (венозный застой, отек, ишемия тканей). Через верхушку корня зуба патогены могут выходить за пределы очага через межмышечное, поднадкостничное, клетчаточное пространство. Так возникают одонтогенные периоститы, оститы, гаймориты, остеомиелиты.

Кроме этого, микробные токсины вызывают усиление сосудистой проницаемости, что в условиях хорошей васкуляризации околочелюстных тканей облегчает проникновение бактериальных агентов в сосудистое русло. Таким путем формируются околочелюстные абсцессы и флегмоны. Оседание микроорганизмов в лимфатических узлах при нарушении барьерной функции последних сопровождается развитием регионарного лимфаденита.

Симптомы одонтогенной инфекции

Одонтогенный периостит

В зависимости от клинического течения периостит может быть острым (серозным, гнойным) либо хроническим (простым, гиперпластическим). В области пораженного зуба – вероятного источника инфекции – ощущается боль, иррадиирущая в ухо, висок. Нередко визуально заметна припухлость щеки, асимметрия лица за счет одностороннего отека мягких тканей. Затруднено открывание рта.

При одонтогенном периостите страдает общее самочувствие: беспокоит слабость, фебрильная температура, головная боль, нарушение сна и приема пищи. Регионарные лимфоузлы увеличены и болезненны.

Одонтогенный остеомиелит

Чаще диагностируется у мужчин в возрастной группе 20-40 лет, в 68% случаев поражает нижнюю челюсть. На фоне резко выраженного интоксикационного синдрома беспокоит интенсивная локальная боль в зубе или разлитая боль во всей челюсти, которая распространяется на соответствующую половину головы. Конфигурация лица изменена за счет припухлости на стороне воспаления.

Отмечаются трудности при открывании рта, боль при пережевывании и глотании пищи, нарушение речевой функции, парестезии верхней или нижней губы. Может ощущаться гнилостный запах изо рта. Температурная кривая при одонтогенном остеомиелите колеблется от 37,5 до 39-40°С.

Одонтогенный синусит

На долю одонтогенного гайморита приходится от 10 до 30% случаев всех инфекций верхнечелюстных пазух. Острый синусит манифестирует с головной боли, температурной реакции, ощущения давления в проекции соответствующей пазухи. Нарастает отечность полости носа, затрудняется дыхание, снижается обоняние. Через некоторое время из пазухи начинает отделяться слизисто-гнойный или гнойный секрет. Мягкие ткани подглазничной области и щеки выглядят припухшими.

Одонтогенные абсцессы и флегмоны

Около 57% гнойных инфекций мягких тканей головы и шеи имеют стоматогенную этиологию. Одонтогенные абсцессы обычно локализуются в подглазничной, щечной, подчелюстной, около­ушной области. Сопровождаются появлением припухлости в области лица или шеи, гиперемией кожи над гнойником. При поверхностном абсцессе ощущается симптом флюктуации. Отмечается локальная боль и пульсация в проекции гнойника. Признаки интоксикации выражены умеренно.

По локализации выделяют одонтогенные флегмоны дна полости рта, подчелюстного, подподбородочного, окологлоточного пространства, области шеи. Возникает припухлость мягких тканей без четких границ с наличием плотного болезненного инфильтрата. Боль самопроизвольная, разлитая, присутствует постоянно. В зависимости от локализации флегмоны нарушается жевание, глотание, дыхание, речь. Характерно выраженное ухудшение общего самочувствия, фебрильная лихорадка, ознобы.

Одонтогенный лимфаденит

Обычно развивается в области подчелюстных или шейных лимфоузлов. Характеризуется их локальной припухлостью, болезненностью, плотной консистенцией. Возникает асимметрия лица. При абсцедировании лимфоузлов повышается температура тела, появляется озноб, недомогание. При пальпации гнойного очага ощущается флюктуация.

Осложнения

Одонтогенные инфекции могут становиться источником тяжелых септических заболеваний. При нагноении лимфоузлов развивается аденофлегмона, а при хронизации воспаления – подкожная одонтогенная гранулема. Инфекции верхней челюсти чреваты формированием флегмоны глазницы, которая может привести к панофтальмиту и слепоте. Инфекционные процессы в области нижней челюсти выступают причиной гнойного медиастинита.

Крайне опасными по своим последствиям являются одонтогенные внутричерепные осложнения: абсцесс мозга, менингит, тромбоз пещеристого синуса. Из кардиальных осложнений наиболее часто развивается бактериальный эндокардит. Любой очаг ОИ может послужить источником одонтогенного сепсиса.

Диагностика

Одонтогенные инфекции диагностируются на основании выявления их связи с заболеваниями зубов (запущенный кариес, пульпит, периодонтит) или стоматологическими манипуляциями/операциями. Пациенты нуждаются в консультации стоматолога-терапевта, стоматолога-хирурга, челюстно-лицевого хирурга, врача-отоларинголога. В зависимости от клинической картины одонтогенной инфекции выполняется:

  • Стоматологический осмотр. В полости рта удается обнаружить первичный очаг, повлекший за собой прогрессирование гнойного воспаления. Это может быть сильно разрушенный зуб, воспаленная лунка, воспалительный инфильтрат с флюктуацией или без, свищ на десне с гнойным отделяемым и т.д. При этом пальпация и перкуссия области поражения болезненна, десна отечна, гиперемирована (иногда цианотична), зубы подвижны.
  • Рентген. Для оценки местных изменений зубных и костных тканей выполняется ОПТГ, рентгенография челюсти, придаточных синусов, мягких тканей шейной области. При планировании оперативного вмешательства рентгеновская диагностика дополняется КТ и МРТ соответствующих областей.
  • ЛОР-осмотр. Наряду с рентгеновской визуализацией выполняется эндоскопическое обследование: риноскопия, эндоскопия носа, синусоскопия. При необходимости прибегают к диагностической пункции верхнечелюстной пазухи.
  • Сонография. При развитии гнойного лимфаденита, флегмон, медиастинита осуществляют УЗИ лимфоузлов, околоносовых пазух, мягких тканей, средостения. Для исключения поражения сердца выполняют ЭхоКГ.
  • Лабораторные анализы. При любых одонтогенных инфекциях исследуется общий анализ крови, маркеры воспаления (прокальцитонин, СРБ, фибриноген и др.). Производится забор и бакпосев материала из инфекционного очага, посев крови на гемокультуру.

Дифференциальная диагностика

При подозрении на одонтогенное инфицирование мягких тканей необходимо исключить неодонтогенные патологические процессы: рожистое воспаление, фурункулы и карбункулы, сиаладенит, аденофлегмоны и лимфадениты иной этиологии. Остеомиелиты челюстей дифференцируют посттравматическими, гематогенными формами заболевания. Также исключают синуситы риногенного, травматического, аллергического генеза.

Одонтогенный гайморит

Лечение одонтогенных инфекций

Хирургическое лечение

Лечение любых форм ОИ необходимо начинать с устранения первичного патологического очага. При этом может выполняться лечение пульпита или периодонтита, удаление зуба или импланта, вскрытие абсцесса, резекция верхушки корня. В дальнейшем проводится активное лечение вторичной патологии. При необходимости осуществляется госпитализация пациента в отделение челюстно-лицевой хирургии.

Консервативная терапия

Параллельно с хирургическими мероприятиями назначают массивную антибиотикотерапию с учетом выделенной микрофлоры, по показаниям вводят антимикотические препараты. Не утратили своей актуальности при одонтогенных инфекциях сульфаниламиды, нитрофураны. Проводят дезинтоксикационную, десенсибилизирующую терапию, витаминотерапию. В рамках иммунокоррекции вводят нативную и гипериммунную плазму, гамма-глобулин, осуществляют аутогемотерапию.

Прогноз и профилактика

Своевременное комплексное лечение предопределяет благоприятный исход одонтогенной инфекции. Генерализация гнойно-воспалительного процесса чревата формированием тяжелейших по своим последствиям осложнений. Существенное влияние на прогноз оказывает противоинфекционная резистентность организма, общее состояние здоровья. Профилактика одонтогенных инфекций заключается в регулярном санировании полости рта, ликвидации очагов стоматогенной инфекции, выполнении стоматологических манипуляций в строгом соответствии с протоколом.

1. Одонтогенная инфекция: существующие проблемы/ Матчин А.А.// Оренбургский медицинский вестник. – 2015.

2. Одонтогенные инфекции головы и шеи/ М. Тримарки, А. Галли, П. Каппаре и др.// Journal of Osseointegration. - 2019;11(1).

3. Совершенствование диагностики тяжелых осложнений острой одонтогенной инфекции/ Харитонов Ю.М., Громов А.Л.// Актуальные проблемы медицины. – 2011.

4. Клинико-функциональная характеристика пациентов с острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями/ Романенко И.С., Конев С.С., Гандылян К.С., Караков К.Г., Карпова Е.Н., Апагуни А.Э.// Современные проблемы науки и образования. – 2015. – №4.

Периостит челюсти – инфекционно-воспалительный процесс с локализацией очага в надкостнице альвеолярного отростка либо тела челюсти. Периостит челюсти сопровождается формированием поднадкостничного абсцесса; отеком околочелюстных мягких тканей; болью с иррадиацией в ухо, висок, глаз; ухудшением общего самочувствия (слабостью, повышенной температурой тела, головной болью, нарушением сна). Диагноз периостита челюсти устанавливается на основании данных осмотра и пальпации, подтвержденных рентгенологически. Лечение периостита челюсти включает вскрытие и дренирование поднадкостничного абсцесса, удаление зуба-источника инфекции, физиотерапию, полоскания полости рта, антибиотикотерапию.

Периостит челюсти

Общие сведения

Периостит челюсти - воспаление периоста (надкостницы) альвеолярной дуги, реже – тела верхней или нижней челюсти инфекционного или травматического генеза. В хирургической стоматологии периостит челюстей диагностируется у 5,4% пациентов с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области; при этом в 95% случаев периостальное воспаление протекает в острой форме и лишь в 5% - в хронической. Примерно в 1,5-2 раза чаще периостит локализуется в области нижней челюсти. Течение периостита челюстей характеризуется своеобразием местной и общей клинической картины, обратимостью воспалительного процесса при своевременном лечении и высоким риском возникновения тяжелых гнойных осложнений при прогрессирующем варианте развития.

Периостит челюсти

Классификация

В зависимости от пути проникновения инфекции в надкостницу различают следующие формы периостита челюсти: одонтогенный (обусловленный заболеванием зубов), гематогенный (обусловленный распространением инфекции по кровеносному руслу), лимфогенный (обусловленный распространением инфекции по лимфатическим путям), травматический (обусловленный повреждением надкостницы). С учетом клинического течения и патоморфологической картины воспаления периостит челюсти может быть острым (серозным или гнойным) и хроническим (простым или оссифицирующим).

Острый серозный периостит челюсти сопровождается инфильтрацией надкостницы и скоплением в воспалительном очаге умеренного количества серозного экссудата. Острый гнойный периостит челюсти (флюс) протекает с формированием ограниченного поднадкостничного абсцесса, образованием свищей, через которые гной оттекает наружу.

Хронический периостит челюсти характеризуется вялотекущим инфекционно-воспалительным процессом в надкостнице, сопровождающимся образованием молодой костной ткани на поверхности челюстных костей. Если при простом периостите челюсти процесс новообразования костной ткани является обратимым, то при оссифицирующем быстро прогрессируют окостенение и гиперостоз. По степени распространения различают ограниченный (в области 1 или нескольких зубов) и диффузный (с охватом практически всей челюсти) гнойный периостит.

Причины периостита челюсти

Чаще всего периостит челюсти имеет одонтогенное происхождение и возникает на фоне предшествующего заболевания зубов. В 73% случаев причиной периостита челюсти выступает хронический периодонтит; в 18% - альвеолит; в 5% - воспаление полуретинированных и ретинированных зубов мудрости; примерно в 4% - пародонтит и нагноившаяся киста челюсти. В этих случаях воспалительный экссудат перемещается из периодонта под надкостницу по костным канальцам губчатого и компактного слоя челюстной кости.

Гематогенный и лимфогенный периостит челюстей обычно развивается после перенесенной ангины, тонзиллита, отита, гриппа, ОРВИ, скарлатины, кори. Такой путь распространения инфекции чаще всего имеет место у детей. Травматический периостит челюсти может являться следствием удаления сложного зуба, хирургического вмешательства, травмы зубов, открытых переломов челюсти, инфицированных ран мягких тканей лица и пр.

У большинства пациентов прослеживается связь периостита челюстей с предшествующим переохлаждением или перегреванием, эмоциональным или физическим перенапряжением. При исследовании воспалительного экссудата при гнойных периоститах челюсти обнаруживается смешанная анаэробная (75%) и аэробная (25%) микрофлора, представленная стрептококками, стафилококками, грамположительными и грамотрицательными палочками, гнилостными бактериями.

Симптомы периостита челюсти

Острый гнойный периостит может являться самостоятельной патологией или служить ведущим симптомом остеомиелита челюсти. Данная клиническая форма сопровождается ухудшением общего самочувствия: слабостью, субфебрилитетом, ознобом, головной болью, нарушением сна и аппетита. Больные отмечают резкую локальную боль в области челюсти с иррадиацией в ухо, висок, глазницу, шею; болезненность при открывании рта, ограничения движения челюсти, патологическую подвижность больного зуба.

При осмотре выявляется припухлость щеки, изменение конфигурации лица за счет отека мягких тканей околочелюстной области. Отечность при гнойном периостите челюсти имеет характерную локализацию: так, при поражении области верхних резцов возникает припухлость верхней губы; при поражении верхних клыков и премоляров – щечной, скуловой, подглазничной областей; верхних моляров - околоушно-жевательной области. При периостите нижней челюсти отек распространяется на нижнюю губу и подбородок.

При периостите челюсти также обнаруживаются изменения со стороны полости рта, включающие гиперемию слизистой оболочки, наличие плотного болезненного инфильтрата или валикообразной припухлости с очагом флюктуации - поднадкостничного абсцесса. В дальнейшем, по мере гнойного расплавления надкостницы, экссудат проникает под слизистую оболочку десны, образуя подслизистый (поддесневой) абсцесс, откуда гной может периодически изливаться через свищевое отверстие в полость рта, принося временное облегчение.

Хронический периостит челюсти протекает с периодическими болями в области причинного зуба, утолщением челюсти, незначительным изменением контура лица, увеличением поднижнечелюстных лимфоузлов, отечностью и гиперемией с цианотичным оттенком слизистой оболочки со стороны полости рта.

Диагностика периостита челюсти

При стоматологическом осмотре выявляются характерные клинические признаки периостита челюсти (гиперемия, инфильтрат, флюктуация и др.). При одонтогенной инфекции в полости рта обычно имеется сильно разрушенная коронковая часть зуба, послужившего источником инфекции, с кариозной полостью и корневыми каналами, заполненные продуктами распада тканей. При перкуссии зуба отмечается болевая реакция.

С помощью рентгенографии при остром периостите челюстей изменений со стороны костной ткани не выявляется, однако могут быть обнаружены гранулематозный или гранулирующий периодонтит, одонтогенные кисты, ретинированные зубы и пр. При хроническом периостите челюстей рентгенологически определяется новообразованная костная ткань. Острый гнойный периостит челюсти следует разграничивать с острым периодонтитом, остеомиелитом, сиаладенитом, абсцессом, околочелюстной флегмоной, лимфаденитом, синуситом и др.

Лечение периостита челюсти

В стадии серозного воспаления проводится комплексное лечение пульпита или периодонтита, физиотерапия (УВЧ), полоскания полости рта дезинфицирующими средствами. Как правило, консервативных мер бывает достаточно для рассасывания инфильтрата.

Острый гнойный периостит челюсти требует хирургического лечения – вскрытия поднадкостничного или подслизистого абсцесса. Периостотомия производится под инфильтрационной или проводниковой анестезией через внутриротовой разрез. С целью обеспечения оттока гнойного экссудата рану дренируют марлевым или резиновым выпускником. В послеоперационном периоде показана щадящая диета, антисептические полоскания, прием антибиотиков, дезинтоксикационная, гипосенсибилизирующая, симптоматическая терапия.

К решению вопроса о целесообразности сохранения причинного зуба при остром периостите челюсти подходят дифференцированно: молочные и сильно разрушенные постоянные зубы требуют удаления; зубы, сохранившие функциональную ценность, подлежат лечению. С целью купирования воспалительных явлений назначается физиотерапия: УВЧ, флюктуоризация, ультразвук, лазеротерапия, электрофорез с гиалуронидазой. Выздоровление обычно наступает через 5-7 дней.

Лечение хронического периостита челюсти включает удаление зуба, медикаментозную и физиотерапевтическую терапию.

Прогноз и профилактика

При первых признаках периостита челюсти необходимо немедленно обратиться к стоматологу. В противном случае возможно развитие тяжелых по своим последствиям осложнений (остеомиелита, флегмоны шеи, сепсиса), представляющих угрозу для жизни пациента. Наиболее благоприятно протекает острый серозный периостит челюсти; гнойный периостит требует активной хирургической тактики.

Профилактика периостита челюсти заключается в своевременном лечении одонтогенных очагов (кариеса, пульпита, периодонтита), профессиональной гигиене полости рта, санации хронических гнойных очагов.

Читайте также: