Антибиотики при почечных инфекциях для детей

Обновлено: 24.04.2024

Как лечить пиелонефрит у ребенка? Заболевания почек у детей

Почки являются органом человека, который наиболее часто страдает от инфекционных заболеваний. Поэтому пиелонефрит занимает четвертое место среди детских болезней после заболеваний органов дыхания и желудочно-кишечного тракта. Пиелонефрит - это воспаление почечной лоханки и тканей почек.

В основном заболевание развивается у детей как осложнение после вирусной инфекции, гриппа или ангины, а также после ослабления иммунитета ребенка после перенесенной любой болезни. У детей до шестилетнего возраста пиелонефрит встречается в три раза чаще, чем у школьников. Причем пиелонефрит развивается в основном у девочек, а у мальчиков он встречается в пять раз реже. Связано это с тем, что у девочек мочеиспускательный канал по форме намного короче и шире, чем у мальчиков.

В результате этого из анального отверстия девочек инфекция легче проникает в уретру и почки. Поэтому очень важно для профилактики пиелонефрита поддерживать чистоту органов мочеполовой системы у детей и избежать переохлаждения этой части тела. Однако чаще всего возбудители инфекции - кишечная палочка, стафилококки, синегнойная палочка, энтерококки и протеи попадают в почки гематогенным путем с кровью из другого очага инфекции. Такими очагами инфекции могут стать такие заболевания, как тонзиллит, холецистит, синусит, кариозные зубы, ангина, ОРВИ, грипп и другие болезни.

Если у ребенка имеются аномалии в развитии почек и мочевыводящих путей, то пиелонефрит развивается как врожденное заболевание. В основном оно встречается у детей, рожденных матерью, у которой при беременности наблюдались проблемы с почками. Большую роль в развитии пиелонефрита играет наследственная предрасположенность к болезни. Около половины детей больных пиелонефритом являются носителями различных вирусных инфекции, которые передались им от больной матери.

Если пиелонефрит начать лечить своевременно, то никаких проблем у детей впоследствии не будет. Однако распознать пиелонефрит у детей часто бывает не так просто. Ведь такие симптомы, как повышенная температура тела, головная боль, озноб, рвота и потливость у ребенка родители часто принимают за грипп, простуду или другое инфекционное заболевание. Отличить пиелонефрит от других заболеваний без клинического обследования можно только путем ручного обследования области поясницы. Если слегка надавить или постукивать пальцами в этой области, то ребенок говорит об ощущении сильной боли в пояснице.

Боли в животе, учащенное мочеиспускание и жжение в половых органах появляются только после вовлечения в воспалительный процесс мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Очень часто пиелонефрит у детей протекает бессимптомно и диагностируется только после сдачи анализов мочи. Если пиелонефрит неправильно лечить, то со временем он переходит в хроническую форму.

Хронический пиелонефрит придется лечить у детей очень долго, вплоть до окончательного формирования органов мочеполовой системы. При хроническом пиелонефрите у ребенка держится субфебрильная температура тела до 37,5 градусов, он часто или наоборот редко мочится, капризничает и жалуется на боли в животе. Моча у ребенка больного хроническим пиелонефритом не прозрачная, она темноватого цвета и мутная. Кал приобретает необычно кислый запах. Протекание и лечение хронического пиелонефрита зависит от распространенности инфекции, от частоты повторения обострений и от состояния организма ребенка.

При любой форме пиелонефрита перед началом лечения заболевания сначала необходимо выявить активность воспалительного процесса, что определяют после сдачи анализов мочи и крови. При подозрении на пиелонефрит врач обязательно назначает УЗИ органов мочевыделения для уточнения возможных изменений в строении и расположении почек, выявления камней в почках и оценки состояния мочевого пузыря. Без комплексного обследования больного лечение пиелонефрита невозможно. После получения результатов анализа и установления диагноза пиелонефрит ребенка направляют в стационар, где проводится медикаментозное лечение с помощью антибиотиков с учетом типа возбудителя болезни.

Ведь каждый конкретный вид бактерий является чувствительным только к определенному антибиотику. После лечения антибиотиками назначается курс терапии препаратами, направленными на восстановление нормальной микрофлоры - уроантисептиков. Все лекарственные препараты необходимо принимать до тех пор, пока содержание лейкоцитов в моче не вернется к нормальным показателям. Поэтому продолжительность лечения пиелонефрита для каждого ребенка определяется в индивидуальном порядке.

При пиелонефрите необходимо пить как можно больше жидкости. Поэтому больному ребенку нужно дать пить больше минеральной воды, чая с травами, компота, морса или сока. В летнее время надо в рацион питания ребенка включать больше арбуза, огурцов, дыни и тыквы. Из рациона питания необходимо исключить мясные и жирные блюда, включать больше молочных продуктов, овощей и фруктов.

Очень полезно в период ремиссии пить отвары трав с мочегонным действием: зверобоя, листьев брусники, кукурузных рылец, крапивы, шиповника, толокнянки, тысячелистника, березовых почек, ромашки и шалфея. Все дети, заболевшие пиелонефритом, должны проходить периодические обследования у участкового терапевта не менее чем раз в месяц, а в дальнейшем 4 раза в год. Полное выздоровление от пиелонефрита возможно только в случае полного излечения заболевания в детском возрасте. Поэтому к лечению пиелонефрита у ребенка надо относиться очень серьезно.

- Вернуться в оглавление раздела "Профилактика заболеваний"

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Какая диета рекомендована при пиелонефрите? На чем основывается выбор антибиотика и какова длительность его применения? В каких случаях отдается предпочтение комбинированной антибактериальной терапии? Комплексное лечение пиелонефрита предусматри

Какая диета рекомендована при пиелонефрите?
На чем основывается выбор антибиотика и какова длительность его применения?
В каких случаях отдается предпочтение комбинированной антибактериальной терапии?

Комплексное лечение пиелонефрита предусматривает организацию и проведение мероприятий, направленных на ликвидацию микробно-воспалительного процесса в почечной ткани, восстановление функционального состояния почек, уродинамики, иммунных нарушений. Выбор терапевтических мероприятий определяется состоянием макроорганизма, формой пиелонефрита (обструктивный, необструктивный), фазой заболевания (активная фаза, ремиссия), биологическими свойствами самого возбудителя.

На протяжении многих лет основной этиологически значимой микрофлорой мочи при пиелонефрите у детей и взрослых является E. coli, обладающая большим набором факторов вирулентности. В 2000 — 2001 годах в 8 лечебно-профилактических учреждениях 7 городов России было проведено научное исследование АРМИД, которое координировали Л. С. Страчунский и Н. А. Коровина. Обследованы 607 детей в возрасте от 1 месяца до 18 лет с внебольничными инфекциями верхних и нижних отделов мочевой системы, у которых при бактериологическом исследовании мочи был выделен возбудитель в диагностическом титре (>=10 5 КОЕ/мл). Проведено определение чувствительности выделенных микроорганизмов к антимикробным препаратам основных групп. В результате проведенного исследования было показано, что инфекция мочевой системы (ИМС) в подавляющем большинстве случаев вызывается одним видом микроорганизма, при выявлении же в исследуемых образцах нескольких видов бактерий нужно исключить нарушения техники сбора и транспортировки материала. В то же время микробные ассоциации могут определяться и при хроническом течении уроренальной инфекции.

Согласно полученным данным, основными возбудителями внебольничных ИМС в России являются представители семейства Enterobacteriaceae (80,6%), главным образом E. coli, которая обнаруживалась в 53,0% случаев (с колебаниями от 41,3 до 83,3% в различных центрах). Другие уропатогены выделялись значительно реже. Так, Proteus spp. был обнаружен у 8,5%, Enterococcus spp. — у 8,5%, Klebsiella pneumoniae — у 8,0%, Enterobacter spp. — у 5,7%, Pseudomonas spp. — у 5,4%, Staphylococcus aureus — у 3,7% детей. Следует отметить, что у 7,2% больных выявлялись следующие микроорганизмы, которые обычно редко встречаются в клинической практике: Morganella morganii — 2,0%, Klebsiella oxytoca — 1,7%, Citrobacter freundii — 1,1%, Serratia marcescens — 0,8%, Acinetobacter lwoffii — 0,5%, Acinetobacter baumannii — 0,3%, Citrobacter diversus — 0,2%, Streptococcus pyogenes — 0,2%, Flavobacter spp. — 0,2%, Candida kruzei — 0,2%. Структура уропатогенов в разных регионах России была различной. Более высокая частота выделения K. pneumoniae наблюдалась в Санкт-Петербурге (12,3%); Enterococcus spp. — в Иркутске и Казани (соответственно 22,9 и 13,5%). Полученные данные указывают на необходимость проведения регулярного микробиологического мониторинга в различных регионах страны.

При тяжелом течении пиелонефрита практикуют комбинированную антибактериальную терапию либо введение препаратов второго ряда.

Комбинированная антибактериальная терапия в нефрологии используется по следующим показаниям:

тяжелое септическое течение микробно-воспалительного процесса в почечной ткани (с целью использования синергизма действия антибактериальных препаратов);
тяжелое течение пиелонефрита, обусловленного микробными ассоциациями;
с целью преодоления полирезистентности микроорганизмов к антибиотикам (особенно при терапии "проблемных" инфекций, вызванных протеем, синегнойной палочкой, цитробактером, клебсиеллой и др.);
для воздействия на внутриклеточно расположенные микроорганизмы (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы).

При тяжелом течении пиелонефритического процесса чаще всего комбинация антибиотиков применяется для расширения спектра антимикробного действия, что особенно важно при отсутствии данных о возбудителе. При комбинации двух препаратов необходимо учитывать их механизм действия, фармакокинетические и фармакодинамические особенности, то есть одновременно использовать бактерицидные и бактерицидные антибиотики, а препараты бактериостатического действия комбинировать с аналогичными. У больных с тяжелым течением пиелонефрита непрерывная антибактериальная терапия проводится до полного подавления возбудителя со сменой антибиотика в случае эффективности каждые 10—14 дней. На фоне максимальной активности пиелонефрита, сопровождающейся синдромом эндогенной интоксикации, показана инфузионно-корригирующая терапия. Состав и объем инфузионной терапии зависят от состояния больного, показателей гомеостаза, диуреза и других функций почек. При тяжелом, гнойном пиелонефрите урологом устанавливается нефростома и уретральный катетер.

После получения результатов бактериологического исследования мочи в случае отсутствия эффекта от эмпирической терапии проводится этиотропная терапия в соответствии с характером высеваемой микрофлоры мочи и чувствительностью.

Рекомендуются следующие варианты противорецидивной терапии:

фурагин из расчета 6-8 мг/кг массы (полная доза) в течение 2-3 недель; далее при нормализации анализов мочи и крови переходят на 1/2-1/3-1/4 от максимальной лечебной дозы в течение 2-4-8 и более недель, в зависимости от характера выявленных уродинамических изменений;
ко-тримоксазол (бисептол) из расчета 2 мг по триметоприму + 10 мг по сульфаметоксазолу на килограмм массы внутрь 1 раз в сутки в течение 4 недель.

Один из перечисленных препаратов может назначаться в течение 10 дней каждый месяц сроком на 3—4 месяца в возрастных дозировках:

На фоне максимальной активности пиелонефрита, сопровождающейся синдромом эндогенной интоксикации, показана инфузионно-корригирующая терапия. Состав и объем инфузионной терапии зависят от состояния больного, показателей гомеостаза, диуреза и других функций почек.

Как правило, в остром периоде пиелонефрита, с учетом высокой активности антиоксидантной системы организма, терапия антиоксидантами не проводится. По мере стихания микробно-воспалительного процесса в почечной ткани, через 3—5 дней от начала антибактериальной терапии назначаются антиоксиданты сроком 3—4 недели (витамин Е, С, веторон, препараты, содержащие селен, — триовит, селцинк и др.). С учетом того что при микробно-воспалительном процессе в почечной ткани наблюдается вторичная дисфункция митохондрий, медикаментозная ее коррекция предусматривает применение препаратов коэнзима Q10 (кудесан, синергин), переносчиков полиненасыщенных жирных кислот (L-карнитин), кофакторов ферментных реакций энергетического обмена (рибофлавин, никотинамид, липоевая кислота), димефосфона.

С целью улучшения почечного кровотока у больных пиелонефритом применяются эуфиллин, курсы магнитотерапии.

У большинства детей пиелонефрит обычно сопровождается выраженными сдвигами в иммунной системе организма, влияющими на течение и прогрессирование заболевания.

Иммунокорригирующая терапия при пиелонефрите назначается:

детям раннего возраста, имеющим возрастную дисфункцию иммунитета;
при тяжелых и рецидивирующих вариантах течения пиелонефрита, протекающих на фоне полиорганной недостаточности и пороков развития;
при затяжном течении пиелонефрита в послеоперационном периоде;
при пиелонефрите у часто болеющих детей;
при пиелонефрите, вызванном "госпитальными", полирезистентными штаммами (Pseudomonas, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Hafnia и др.) и микст-инфекцией.

Иммуномодулирующая терапия в фазе максимальной активности, как правило, не назначается; она показана при стихании микробно-воспалительного процесса. Применение иммуномодулирующей терапии при пиелонефрите у детей способствует:

сокращению продолжительности активного периода заболевания и сроков пребывания больного в стационаре;
снижению риска рецидивирования пиелонефрита, повторных респираторных инфекций.

Применяются препараты рекомбинантного интерферона (виферон, реаферон). Виферон назначается ректально в зависимости от возраста: детям моложе 7 лет вводится виферон-1 (150 МЕ) по 1 свече дважды в день в течение 7—10 дней, затем прерывистыми курсами 2—3 раза в неделю в течение 4—6 недель. Детям старше 7 лет назначается виферон-2 (500 МЕ). Аналогичное курсовое лечение проводится у детей раннего возраста.

Реаферон применяется внутримышечно 2 раза в сутки не более 2 млн. МЕ. Препарат вводится ежедневно в течение 5—7 дней. С целью иммунокоррекции можно использовать лизоцим (перорально из расчета 5 мг/кг массы тела в сутки (не более 100—200 мг в сутки) в течение 10—20 дней или внутримышечно из расчета 2—5 мг/кг массы). Оправданно применение ликопида, препарат назначается детям начиная с периода новорожденности по 1 таблетке (1мг) 1 раз в день в течение 10 дней. У детей старше 14 лет можно использовать взрослые дозировки (таблетки по 10 мг) — по 1 таблетке (10 мг) 1 раз в день 10 дней. На фоне приема ликопида может отмечаться кратковременное повышение температуры в пределах 37,1—37,5°С . В ряде случаев с целью иммунокоррекции применяется иммунал, который назначается внутрь 3 раза в день в течение 4 недель (детям от 1 до 6 лет по 15—30 капель, старше 7 лет — по 30—45 капель на прием).

Бактериофаги назначаются внутрь при упорном высеве однотипного возбудителя из мочи и кала; при стойкой изолированной бактериурии. Фитотерапия показана в период ремиссии. Рекомендуются травы, обладающие противовоспалительным, антисептическим, регенерирующим действием.

Успех терапии пиелонефрита, развивающегося на фоне метаболических нарушений, зависит от своевременной коррекции питания, назначения соответствующего питьевого режима, применения средств, нормализующих обменные процессы. При оксалурии назначаются витамины В6, Е, А. Длительность курса лечения составляет 15—30 дней, повторные курсы проводятся ежеквартально. Можно применять 2%-ный раствор ксидифона из расчета 3 мг/кг массы в день (чайная, десертная, столовая ложка в зависимости от возраста), курс лечения до 3—4 недель. Ксидифон противопоказан при гиперкальциемии, принимается вместе с витамином Е. При гипероксалурии показана окись магния, которая назначается в дозе 50—100—200 мг/сутки в зависимости от возраста 1 раз в день на 2—3 недели курсами 3—4 раза в год. Показан отвар овса, настой семени льна, проводятся курсы длительностью 1 месяц по 4 курса в год.

При вторичном пиелонефрите на фоне гиперуратурии показан прием витамина В6 (в первой половине дня, от 10 до 60 мг в сутки в зависимости от выраженности уратурии, в течение 3—4 недель). Назначается оротат калия, обладающий урикозурическим действием (0,3—0,5 г 2—3 раза в день, курс лечения 2—4 недели), антиоксиданты (витамины А, Е, С), уролесан, солуран, блемарен, магурлит, уралит.

Лечение пиелонефрита единственной почки проводится по общепринятой методике с учетом нефротоксичности антибактериальных препаратов (необходимо избегать применения аминогликозидов, цефалоспоринов I генерации, карбапенемов, монобактамов). При назначении антибактериальных препаратов следует учитывать состояние почек и при снижении функции последних использовать средние дозы препаратов. В случае развития артериальной гипертензии назначаются гипотензивные препараты. При развитии почечной недостаточности лечение проводится в условиях диализного центра.

Вакцинация детей с пиелонефритом осуществляется после достижения ремиссии, с обязательным предварительным лабораторным контролем анализов крови, мочи с целью уточнения активности процесса и функционального состояния почек. Вакцинация проводится по индивидуальному графику.

Показаниями к санаторно-курортному лечению у больных пиелонефритом являются:

период стихания острого пиелонефрита (через 3 месяца от начала активности заболевания);
первичный пиелонефрит в период ремиссии без нарушения функции почек и артериальной гипертензии;
вторичный пиелонефрит в период ремиссии без нарушения функции почек и артериальной гипертензии;

Таким образом, сложность и многогранность патогенетических механизмов, лежащих в основе пиелонефрита у детей, высокий риск хронизации заболевания, связанный с особенностями макро- и микроорганизмов, требуют не только своевременного выявления микробно-воспалительного процесса в почечной ткани и мочевых путях с последующим применением достаточно интенсивной антибактериальной терапии, но и целого комплекса лечебных мероприятий, направленных на нормализацию метаболических нарушений, функционального состояния почек, восстановление гемо- и уродинамики, стимуляцию регенераторных процессов и уменьшение склеротических изменений в интерстиции почек.

Н. А. Коровина, доктор медицинских наук, профессор
И. Н. Захарова, доктор медицинских наук, профессор
Э. Б. Мумладзе Али Ахмед аль-Макрамани
РМАПО, Москва

К 100-летию со дня рождения профессора П. Л. Сухинина

27 ноября 2002 года исполняется 100 лет со дня рождения профессора Сухинина Павла Леонидовича.

Павел Леонидович родился в Туле, в семье потомственного врача-педиатра Л. Г. Сухинина, который долгие годы был домашним доктором младших детей Л. Н. Толстого. Вся обстановка в семье способствовала тому, чтобы старшие дети Л. Г. Сухинина пошли по стопам отца и стали врачами.

Прерванную учебу Павел Леонидович закончил в 1926 году и был оставлен в ординатуре профессора Д. Д. Плетнева, с которым проработал до 1938 года, времени трагической гибели профессора Плетнева.

Однако основная деятельность Павла Леонидовича по-прежнему была связана с клиникой факультетской терапии 1-го МОЛГМИ, а в годы Великой Отечественной войны — с Центральным военным госпиталем им. Н. Н. Бурденко. В 1952 году в связи с арестом руководителя клиники академика В. Н. Виноградова Сухинин подает заявление об увольнении и переходит на работу в Курский медицинский институт, где создает кафедру госпитальной терапии. Однако после возвращения в 1953 году В. Н. Виноградова к руководству клиникой и кафедрой Павел Леонидович возвращается в 1-й МОЛГМИ, не оставляя, однако, работу в Курске до 1955 года.

В 1955 году Сухинин становится руководителем терапевтической клиники Института скорой помощи им. Склифософского. В этот период в рамках клиники были подготовлены более 18 кандидатов и докторов медицинских наук. В 1964 году Сухинин добивается открытия первого в СССР Центра токсикологической неотложной помощи и становится его научным руководителем. В 1968 году на базе клиники создается кафедра госпитальной терапии третьего лечебного факультета МОЛГМИ, руководителем которой Сухинин остается вплоть до 1975 года. Умер он в 1983 году.

Жить Павлу Леонидовичу Сухинину пришлось в непростое время, однако он неизменно сохранял сострадание к пациентам, чувство долга, независимость суждений, доброту и внимание к ученикам и сотрудникам.

В настоящее время установлено, что при наличии предрасполагающих факторов развитие пиелонефритa у детей обусловлено кишечной палочкой, клебсиеллой, синегнойной палочкой, протеем, цитробактером и другими микробами. Значительно реже он вызывается стафилококком и стрептококком [4]. Исследования микробного пейзажа мочи у 106 детей в возрасте от одного месяца до 14 лет с острым пиелонефритом показывают, что Е.соli высевается у 86,6% больных, Proteus spp. - у 8%, Klebsiella pneumomae - менее чем у 2% пациентов [13]. Грамположительные кокки выявляются только у 3,6% больных острым пиелонефритом. При хроническом обструктивном пиелонефрите значительно чаще, чем при остром пиелонефрите встречаются Klebsiella pneumomae (у 18,7% больных), Str.faecalis (у 12,5% пациентов), Pseudomonas aeruginosa (у 6,2%) [12].

По материалам бактериологической лаборатории Тушинской детской больницы (зав. лабораторией М.В. Калинина) за 1995-1997 годы у больных с инфекцией мочевой системы в 88,4 % случаев высевалась грамотрицательная флора, и лишь в 11,4% случаев грамположительные бактерии. Наиболее часто встречалась кишечная палочка (39,3%). Высока частота выделения из мочи клебсиеллы (21,9%) и синегнойной палочки (10,3%) у "госпитальных" больных. Следует отметить, что нередко встречались микробные ассоциации (E.coli+Str.faecalis; E.coli+Staph.saprophyticus; Str.faecalis+Ent.cloacae; Str.faecalis+Staph.epidermitidis) и только в 40,8% случаев определялась монокультура. Положительные результаты бактериологического исследования мочи при пиелонефрите удается получить не всегда. В последние годы наметилась тенденция к снижению процента "высеваемости" микроорганизмов из мочи. Выявить "виновный" микроорганизм при посеве мочи удается у 42,0-75,7% больных пиелонефритом [5, 8, 11].

Быстрое развитие устойчивости микробной флоры к антибактериальным препаратам, изменение спектра микроорганизмов, вызывающих микробно-воспалительный процесс в мочевой системе, продукция многими из них бета-лактамаз, создают трудности при выборе антибактериального препарата и делают традиционную терапию неэффективной [14]. Это приводит к тому, что лечение инфекции мочевой системы становится более сложным и определяет необходимость создания все новых терапевтических средств и внедрения их в педиатрическую практику. Главным фактором, определяющим резистентность бактерий к антибиотикам, является продукция микроорганизмами бета-лактамаз, которые ингибируют активность антибиотиков.

При заболеваниях мочевой системы у детей вопрос о назначении антибиотика, его дозы определяется микрофлорой мочи, спектром действия антибиотика, чувствительностью к нему флоры, характером почечной патологии, функциональным состоянием почек. Известно, что многие антибактериальные препараты лучше действуют при определенных значениях рН мочи, что необходимо учитывать в процессе терапии.

В тяжелых случаях может применяться комбинированная антибактериальная терапия. При этом следует учитывать, что комбинировать необходимо антибактериальные препараты с синергическим действием.

Эффективность антибактериальной терапии зависит от:

этиотропности воздействия;
дозы препарата (оптимальная по способу введения, с учетом фармакокинетики препарата и течения заболевания; концентрация антибиотика в крови должна превышать минимальную подавляющую концентрацию для возбудителя минимум в 4 раза);
своевременности терапии и рациональной продолжительности курсового лечения;
применения комбинаций антибиотиков с целью расширения спектра действия и усиления антибактериального эффекта.

Рост устойчивости микрофлоры может быть связан с:

нерациональной и необоснованной антибиотикотерапией с использованием двух и более антибиотиков;
неправильным подбором дозы препарата и недостаточной длительностью терапии;
длительным пребыванием пациента в условиях стационара;
частым, бесконтрольным использованием антибактериальных препаратов, особенно в домашних условиях;
нерациональным сочетанием различных антибиотиков между собой или с химиопрепаратами.

мутации в обычных генах;
обмен генетического материла;
селективное давление внешней среды.

Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия (в условиях стационара)

У большинства больных с острым течением пиелонефрита до выделения возбудителя "стартовая" антибактериальная терапия назначается эмпирически, то есть основывается на знаниях этиологической характеристики наиболее вероятных возбудителей и их потенциальной чувствительности к данному препарату, поскольку посев мочи и определение чувствительности требуют времени, а начало терапии откладывать недопустимо (табл. 1). При отсутствии клинического и лабораторного (анализ мочи) эффекта через три дня эмпирической терапии проводится ее коррекция со сменой антибиотика.

Таблица 1. Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия при тяжелой форме

Возможна "ступенчатая терапия"

Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим, цефамандол)

Цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон, цефепим)

Аминогликозиды (гентамицин, нетромицин, амикацин др.)

Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор)

Цефалоспорины 3 поколения (цефтибутен)

"Ступенчатая терапия" предусматривает использование при максимальной активности воспалительного процесса в течение 3-5 дней парентерального введения препаратов одной группы (внутривенно или внутримышечно) с последующей заменой на пероральный путь. При этом возможно применение препаратов одной группы, например, зинацеф в/в или в/м на зиннат per os; аугментин в/в на аугментин per os. Ступенчатая терапия имеет значительные клинические и экономические преимущества. Подобный метод терапии благоприятно сказывается на психоэмоциональном состоянии ребенка. Кроме того, значительно уменьшаются расходы материалов и нагрузка на медицинских работников. При переходе на пероральный прием препарата ребенок может быть выписан домой для амбулаторного долечивания.

При легком течении пиелонефрита может быть использован только пероральный путь введения антибиотика в виде специальных детских форм (сиропа, суспензии), которые отличаются хорошей всасываемостью из желудочно-кишечного тракта, приятными вкусовыми качествами.

Широкий спектр действия, включая большинство грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, позволяет рекомендовать "защищенные" пенициллины в качестве эмпирической терапии до получения результатов бактериологического исследования мочи.

Особенностью этих препаратов является и низкая токсичность. Возможны диспептические явления (рвота, диарея) при пероральном приеме препаратов этой группы за счет изменения кишечной микрофлоры и моторики желудочно-кишечного тракта. Этих симптомов можно избежать при приеме препаратов во время еды.

Таблица 2. Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия при средне-тяжелой форме

Парентеральный или пероральный (у детей старшего возраста) путь введения антибиотика

Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим, цефамандол)

Цефалоспорины 3 поколения

Пероральноe применение препаратов

Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор)

Наиболее часто из препаратов этой группы используется амоксициллин с клавулановой кислотой (аугментин). Рядом клинических испытаний установлено, что аугментин эффективен при лечении 88% больных с инфекциями мочевой системы, в то время как при лечении амоксициллином положительные результаты достигнуты лишь у 40% больных. Достоинством аугментина является, помимо устойчивости к микробным бета-лактамазам, его малая токсичность.

Комбинированная антибактериальная терапия при пиелонефрите у детей используется по следующим показаниям:

тяжелое септическое течение с целью повышения синергизма действия антибактериальных препаратов;
тяжелое течение инфекции мочевой системы, обусловленное микробными ассоциациями;
для преодоления полирезистентности микроорганизмов к антибиотикам (особенно при терапии "проблемных" инфекций, вызванных протеем, синегнойной палочкой, клебсиеллой и др.);
для воздействия на внутриклеточно расположенные микроорганизмы (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы).

Таблица 3. Этиотропная терапия пиелонефрита (после получения результатов бактериологического исследования мочи)

Цефалоспорины 2-3 поколения

Препараты налидиксовой кислоты

Препараты пипемидиновой кислоты

Цефалоспорины 2 поколения

Пероральные цефалоспорины 3 поколения

Препараты пипемидиновой кислоты

Препараты налидиксовой кислоты

Цефалоспорины 2 поколения

Пероральные цефалоспорины 3 поколения

Препараты пипемидиновой кислоты

Препараты налидиксовой кислоты

Цефалоспорины 3-4 поколения

Цефалоспорины 3 поколения (цефтазидим, цефтриаксон)

Препараты пипемидиновой кислоты

Аминогликозиды (амикацин, нетромицин)

Цефалоспорины 1-2 поколения

Макролиды парентерально (клацид)

** Рифампицин назначается в исключительных случаях, ввиду того, что он нефротоксичен и относится к противотуберкулезным препаратам резерва с быстрым развитием резистентности микобактерий туберкулеза.

*** Тетрациклины используются у детей старше 8 лет.

Антибактериальная терапия пиелонефрита в амбулаторных условиях

В ряде случаев при обострении хронического пиелонефрита лечение ребенка может осуществляться амбулаторно с организацией "стационара на дому".

В поликлинике под наблюдением нефролога и участкового педиатра после курса непрерывной антибактериальной терапии проводится противорецидивное лечение в течение 4-6 недель в зависимости от характера пиелонефрита (обструктивный, необструктивный).

Рекомендуются следующие варианты противорецидивной терапии:

Парентеральный или пероральный путь введения антибиотика

"Защищенные" пенициллины (аугментин, амоксиклав, уназин)

Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим, цефамандол)

Цефалоспорины 3 поколения

Пероральное применение препаратов

"Защищенные" пенициллины (аугментин, амоксиклав, уназин)

Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор)

Детям раннего возраста принято рассчитывать препараты на кг массы. Им назначаются относительно более высокие дозы. Рассчитывая дозу антибиотика, следует учитывать, что дети раннего возраста имеют более низкий клиренс, эффективный почечный кровоток, "незрелый" тубулярный отдел нефрона; сниженную активность ряда ферментных систем печени, что может приводить к замедлению выведения некоторых лекарственных веществ и кумуляции в организме. У больных с незначительным снижением клубочковой фильтрации дозы природных и полусинтетических пенициллинов, цефуроксима, цефотаксима, цефокситина могут не подвергаться корректировке. При снижении клубочковой фильтрации > 50% по пробе Реберга дозы этих препаратов должны быть уменьшены на 25-75%. С особой осторожностью необходимо подходить к назначению аминогликозидов при нарушении функции почек, они могут быть использованы только в крайних случаях, с мониторингом концентрации вводимого препарата в крови и индивидуальным подбором дозы с учетом снижения клубочковой фильтрации. У больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, часть антибиотика выводится и требуется его дополнительное введение. От 25 до 50 % пенициллинов, цефаклора, более 50 % сульфаниламидов, аминогликозидов, имипенема, большинство цефалоспоринов удаляется при гемодиализе. Практически не выводятся при гемодиализе макролиды, оксациллин, цефоперазон, цефиксим, цефотетан, амфотерицин В и хинолоны. При перитонеальном диализе не происходит "вымывания" большинства препаратов, за исключением аминогликозидов, цефуроксима (на 15-25%) [9].

Почки могут повреждаться при антибактериальной терапии, так как они являются органом выведения антибиотиков и их метаболитов. В связи с этим, все антибактериальные препараты можно разделить на три основные группы:

Практически не обладающие нефротоксичностью (выделяются через желудочно-кишечный тракт)
- эритромицин
- бензилпенициллин;
- полусинтетические пенициллины;
- "защищенные" пенициллины;
- цефалоспорины 2 и 3 поколения
- аминогликозиды;
- цефалоспорины 1 поколения;
- карбапенемы;
- монобактамы
Таким образом, основной задачей при лечении детей, больных пиелонефритом, является ликвидация или уменьшение микробно-воспалительного процесса в почечной ткани и мочевыводящих путях [4]. Низкая эффективность антибактериальной терапии при лечении пиелонефрита обусловлена в ряде случаев наличием аномалий развития, нарушениями уродинамики, а также постоянно изменяющимися свойствами бактериальной флоры. Это и определяет необходимость постоянного поиска новых антибактериальных препаратов, высоко эффективных при лечении прежде всего грамотрицательных инфекций. В настоящее время фармацевтический рынок располагает большим количеством антибактериальных средств, позволяющим выбрать оптимальный из них. Несмотря на то, что антибиотики являются высокоэффективными препаратами, способными при рациональном их использовании спасти ребенку жизнь, терапия ими всегда является компромиссом между желаемым действием препарата и оценкой возможных побочных эффектов.

Для достижения хорошего эффекта при проведении антибактериальной терапии необходимо учитывать следующие рекомендации:
- как можно раньше провести идентификацию возбудителя и подобрать антибиотик с учетом чувствительности к нему микробной флоры;
- выбрать антибиотик для конкретного больного с учетом сопутствующей патологии;
- использовать оптимальные дозы и пути введения антибиотика;
- чаще использовать "ступенчатую" терапию, учитывая ее преимущества;
- в тяжелых случаях использовать комбинированную терапию;
- учитывать особенности взаимодействия антибиотиков с другими препаратами и пищевыми продуктами;
- при тяжелом течении инфекции мочевой системы предпочтительнее внутривенное струйное, "болюсное" введение, обеспечивающее "пиковую" концентрацию препарата в крови.
Литература

1. А.А. Баранов. Страна без детей не имеет будущего. Мед. курьер. 1997. N2(3), с. 10-12.
2. Н.В. Белобородова, Е.Н. Падейская, А.В. Бирюков. Дискуссия о ципрофлоксацине и других фторхинолонах в педиатрии. Москва, 1996.
3. И.П. Замотаев. Клиническая фармакология антибиотиков и тактика их применения. Москва, 1978.
4. М.С. Игнатова, Ю.Е. Вельтищев. Детская нефрология. Л., Медицина, 1989, с.306-308.
5. Г.В. Калугина, М.С. Клушанцева, Л.Ф. Шехаб. - Хронический пиелонефрит. М., Медицина, 1993, 240 с.
6. И.В. Маркова, М.В. Неженцев, А.В. Папаян. Лечение заболеваний почек у детей. Санкт-Петербург. 1994, с. 186-192.
7. И.Г. Мултых, Е.А. Молодова. Возбудители клинически значимых бактериурий. Клин. лаб. диагн. 1994, N5, с. 44-45
8. А.В. Терещенко, Д.А. Сеймивский, С.А. Ильин и др. Урол. и нефрол. 1991, N2, с.24-28.
9. В.К. Таточенко. Антибиотикo- и химиотерапия инфекций у детей (Справочник). Москва. 1996.
10. Р. Таушниц. Антибактериальная химиотерапия. Карманный справочник.
11. О.Л. Тиктинский, С.Н. Калинина. Пиелонефриты. СПбМАПО. Медиа пресс. 1996, с.240.
12. П.К. Яцык, Т.Б. Сенцова, P.Т. Габибли. Микробиологические особенности инфекционного процесса у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом. Урол. и нефрол. 1988, N4, с. 17-20.
13. Begue P. et al. Proc 27 International Congress оn Antimicrobial Agents and Chemothrapy, Berlin 1991, 301.
14. F.C. Tenover. Глобальная проблема антимикробной резистентности. Русский медицинский журнал. Т.3, N4. 1996. 217-219.

Ключевые слова: инфекция мочевыводящих путей, цистит, пиелонефрит, дети, антибактериальная терапия, альтернативная терапия, фитотерапия, противорецидивная терапия, бактериурия, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, лейкоцитурия, дисфункция мочевого пузыря, Канефрон® Н
Резюме. Рассмотрены методы диагностики, применяемые при рецидивирующем течении инфекции мочевыводящих путей. Представлены клинические примеры проведения комплексной противорецидивной терапии у пациентов с рецидивирующими инфекциями.
Для цитирования: Османов И.М., Захарова И.Н., Тамбиева Е.В. и др. Комплексная противорецидивная терапия инфекции мочевыводящих путей у детей. Практика педиатра 2021;(2):60-4.

Keywords: urinary tract infection, cystitis, pyelonephritis, children, antibacterial therapy, alternative therapy, herbal medicine, anti-relapse therapy, bacteriuria, vesicoureteral reflux, leukocyturia, bladder dysfunction, Canephron® N
Summary. A review of diagnostic methods for recurrent urinary tract infection is proposed. Clinical examples of patients receiving complex anti-relapse therapy are considered.
For citation: Osmanov I.M., Zakharova I.N., Tambieva E.V. et al. Complex anti-relapse therapy of urinary tract infection in children. Pediatrician's Practice 2021;(2):60-4. (In Russ.)

Актуальность
Микробно-воспалительные заболевания почек остаются актуальной для клиницистов проблемой в связи с высокой распространенностью и частым рецидивированием данного заболевания. В зависимости от региона Российской Федерации распространенность инфекций мочевыводящих путей (ИМП) колеблется от 5,6 до 27,5% [1]. Анализ данных мировой статистики показывает, что в развитых странах Западной Европы и США, так же как и в России, проблема ИМП актуальна уже с первых дней жизни ребенка [2]. По статистике значительное число больных с инфекцией мочевой системы составляют девочки, однако среди новорожденных данное заболевание в 4 раза чаще диагностируется у мальчиков. Клинические проявления ИМП разнообразны и зависят от возраста, пола ребенка, остроты воспалительного процесса, наличия и характера сопутствующей патологии. ИМП является собирательным понятием и объединяет в себе все инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевой системы. Только после полноценного нефроурологического обследования и определения уровня поражения органов мочевой системы устанавливается более точный диагноз (абактериальная лейкоцитурия, цистит, пиелонефрит и т. д.).

Современные методы диагностики ИМП и адекватная терапия позволяют улучшить прогноз заболевания и снизить частоту хронизации процесса.

Рецидивирующий характер течения ИМП чаще наблюдается у детей, имеющих такие факторы риска, как пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), гидронефроз и другие варианты аномалий развития мочевого тракта. Существенным фактором риска развития ИМП считается нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, проявляющаяся нарушением уродинамики.

Некоторые биохимические маркеры воспаления, определяемые в образцах мочи, позволяют помочь установить диагноз ИМП. Нитриты являются продуктом разрушения нитратов в результате метаболизма бактерий, в частности грамотрицательных. При ИМП, вызванных грамположительными бактериями, этот тест может быть отрицательным [8]. Необходимо помнить, что тест на определение нитритов в моче имеет следующие ограничения:

- не все уропатогены восстанавливают нитраты до нитритов (например, P. aeruginosa, энтерококки);
- даже при наличии нитритпродуцирующих микроорганизмов результаты теста могут быть отрицательными из-за короткого времени нахождения мочи в мочевом пузыре при высоком диурезе и разведении мочи (например, у новорожденных). Тест обладает небольшой чувствительностью -всего 45-60%, но при этом характеризуется высокой специфичностью - 85-98% [9].

Комбинация тестов на определение уровня нитритов и эстеразы лейкоцитов повышает чувствительность и специфичность, однако сопряжена с риском получения ложноположительных результатов [10, 11, 12].

В общем анализе мочи нормальным является содержание лейкоцитов менее 5 в поле зрения. При невозможности исследования мочи в течение часа образцы мочи могут храниться в холодильнике, но не более 2 ч [13].

Определение С-реактивного белка мочи у детей с лихорадкой и бактериурией помогает провести дифференциальную диагностику между пиелонефритом и другими причинами бактериурии. Клинически значимым считается повышение этого показателя >0,1 мг/л.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мочевой системы - наиболее доступный неинвазивный метод обследования. По данным УЗИ можно обнаружить расширение и деформацию чашечно-лоханочной системы, асимметрию почек и неровность их контуров. УЗИ с выполнением импульсной доплерометрии позволяет оценить состояние внутрипочечного кровотока. УЗИ выявляет признаки острого ренального воспаления и сморщивания почки [14].

Сцинтиграфия. Динамическая сцинтиграфия оценивает функциональное состояние почек и почечный кровоток; статическая - с 99m Тс-DМSА позволяет выявить участки нефункционирующей паренхимы [10, 12, 17, 18]. Для того чтобы дифференцировать изменения в паренхиме при активно текущем пиелонефрите от истинных участков нефункционирующей паренхимы, статическую нефросцинтиграфию необходимо выполнить через 6 мес после стихания процесса. Воспаление влияет на захват 99m Tc-DMSA клетками проксимальных почечных канальцев, что интерпретируется как наличие очаговых дефектов накопления радиофармацевтического препарата в почечной паренхиме. По данным Ransley и Ridson, сканирование с 99m Tc-DMSA обладает 100%-ной специфичностью и 80%-ной чувствительностью при выявлении очагов склероза [18]. Сканирование с 99m Tc-DMSA может помочь в диагностике острого пиелонефрита. На 1-й неделе заболевания характерные изменения обнаруживаются приблизительно у 50-85% детей. Минимальные дефекты накопления в паренхиме, т. е. очаги незначительно сниженной функциональной активности почечной ткани, могут исчезать после проведения антимикробной терапии. Однако дефекты накопления, сохраняющиеся в течение 5 мес и более, следует считать очагами склероза [17, 19].

Цистоскопия выполняется при необходимости уточнения состояния слизистой мочевого пузыря, достоверности наличия удвоения почек и при наличии ПМР [20].

Успех в лечении любого заболевания, ИМП в частности, зависит от раннего установления его причины и понимания патогенетических механизмов развития заболевания. Предлагаемые в настоящее время схемы лечения предполагают длительное проведение противорецидивной терапии антибиотиками, уросептиками. В составе комплексной терапии также применяют физиотерапию, терапию с биологической обратной связью (БОС), интермиттирующую катетеризацию мочевого пузыря [21]. Трудности лечения любого бактериального процесса и уроренальной инфекции в частности связаны с прогрессивно нарастающей резистентностью к антибактериальным препаратам. При пиелонефрите выбор антибиотика должен основываться на тщательном бактериологическом исследовании мочи и определении чувствительности возбудителя с учетом локального микробиологического мониторинга.

Альтернативные методы лечения рецидивирующих ИМП

Клинические примеры

По результатам вышеприведенных клинических примеров была выявлена положительная роль фитотерапии в комплексном лечении и профилактике рецидивов ряда заболеваний органов мочевой системы, таких как кристаллурия, ИМП, пиелонефриты (в том числе на фоне аномалий строения органов мочевыделительной системы), цистит.

Помимо этого важно отметить, что включение в комплекс лечебных мероприятий фитопрепаратов уменьшает необходимость в длительном применении антимикробных средств (антибиотиков, уросептиков), что снижает вероятность формирования резистентности и отрицательного влияния на состав микробиоты (в том числе мочевыводящих путей) [26].

Литература

Читайте также: