Антибиотикопрофилактика при инфекционном эндокардите

Обновлено: 16.04.2024

Мы продолжаем обсуждение проблемы инфекционного эндокардита (см. "Мир Медицины" NN 9-10, 1998; 5-6, 1999; 9-10, 1999). О современных подходах к профилактике этого заболевания рассказывает ведущий научный сотрудник, руководитель отделения некоронарогенной патологии сердца СПб НИИ кардиологии МЗ РФ, доцент кафедры факультетской терапии, руководитель курса повышения квалификации врачей по кардиологии и функциональной диагностике факультета постдипломного обучения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Виктор Васильевич Федоров.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) - заболевание, характеризующееся полиморфизмом клинической симптоматики, разнообразием поражений многих органов и систем, трудностями выбора рациональной лечебной тактики и чрезвычайно серьезным прогнозом. Частота возникновения новых случаев ИЭ не имеет отчетливой тенденции к снижению, несмотря на уменьшение (в некоторых регионах мира) числа больных с ревматическими поражениями сердца и разработку мер профилактики ИЭ.

Delahaye F. и соавторы (1), проанализировавшие 116 госпитальных случаев ИЭ, пришли к неутешительным выводам: профилактика ИЭ не проводилась вообще у половины (47.0%) из числа нуждавшихся в ней пациентов, а осуществлялась правильно лишь у 15.7% больных. Наши наблюдения за 525 больными ИЭ, получавшими медицинскую помощь в стационарах Санкт-Петербурга, мало отличаются от представленных данных: антибактериальная профилактика осуществлялась у трети нуждавшихся в ней больных (33.7%) и только у каждого десятого пациента (9.9%) проводилась препаратами, имевшими адекватный антимикробный спектр, дозу и режим применения.

Современные представления о гетерогенности популяции больных ИЭ диктуют необходимость рассмотрения вопросов его профилактики в трех основных аспектах:

профилактика ИЭ нативного клапана;
профилактика ИЭ протезированного клапана;
профилактика рецидива ИЭ после его успешного хирургического лечения

Наибольшее значение для врачей общей практики и кардиологов имеют вопросы профилактики ИЭ нативного клапана. В связи с этим в статье они обсуждаются более подробно. Риск ИЭ нативного клапана определяется:

массивностью и длительностью бактериемии, возникающей после лечебно-диагностических манипуляций и процедур;
состоянием эндотелия (клапанного и пристеночного), определяющим возможность фиксации и колонизации микробных тел;
иммунологическим статусом макроорганизма

По мнению экспертов Американской Ассоциации кардиологов, профилактика ИЭ рекомендована после:

стоматологических вмешательств, осложненных кровотечением;
тонзилэктомии, аденоидэктомии;
хирургического удаления участка слизистой оболочки желудочно-кишечного или респираторного тракта;
склеротерапии варикозно расширенных вен пищевода и его дилатации;
дилатации мочеточника;
хирургического лечения патологии мочевыводящих путей (включая простатэктомию);
длительной катетеризации мочевого пузыря, осложненной инфекцией;
вагинальной гистерэктомии;
инфицированных родов;
рассечения и дренирования инфицированных тканей (2)

не осложненных кровотечением стоматологических манипуляций;
инъекции локальных анестетиков;
введения тимпаностомической трубки;
введения эндотрахеальной трубки;
бронхоскопии мягким эндоскопом (с биопсией слизистой или без нее);
пункции мочевого пузыря

неинфицированной катетеризации уретры;
работы кюреткой во влагалище;
неосложненных родов и абортов, проводимых в лечебно-профилактическом учреждении;
удаления внутриматочных спиралей;
стерилизационных процедур;
лапароскопии;
удаления молочных зубов

Наиболее высок риск ИЭ у пациентов, имеющих:

эпизоды ИЭ в анамнезе;
имплантированный клапанный протез;
врожденные пороки сердца "синего" типа;
открытый артериальный проток;
пороки митрального и аортального клапанов с регургитацией;
дефект межжелудочковой перегородки;
коарктацию аорты;
ятрогенный аорто-пульмональный шунт
и страдающих пороками сердца с оставшимися после хирургической коррекции резидуальными нарушениями

пролапсом митрального клапана с регургитацней;
"чистым" митральным стенозом;
трикуспидальным пороком сердца;
пульмональным стенозом;
асимметричной гипертрофией межжелудочковой перегородки;
дегенеративными болезнями клапанов в молодом возрасте
и имеющие бикуспидальный аортальный клапан или комбинированный аортальный порок с минимальными гемодинамическими нарушениями;
минимальные резидуальные нарушения в первые 6 месяцев после коррекции порока сердца (3)

с пролапсом митрального клапана без регургитации;
с пролапсом митрального клапана с регургитацией, определяемой только инструментальными методами;
имеющих высокие изолированные дефекты межпредсердной перегородки;
с коронарной болезнью сердца;
с ревматическими поражениями сердца без клапанной дисфункции;
перенесших аорто-коронарное шунтирование;
имевших хирургическую коррекцию пороков сердца с минимальными резидуальными поражениями (спустя 6 месяцев после операции)

Таблица 1. Показания к профилактике инфекционного эндокардита

Характеристика ятрогенной бактеримии	Риск инфекционного эндокардита
Характеристика ятрогенной бактеримии	высокий	умеренный	минммальный
Массивная, длительная	+	+	+
Массивная, кратковременная	+	+	-
Малая, длительная	+	+/-	-
Малая, кратковременная	+	-	-

"+" - профилактика показана;
"-" - профилактика не показана;
"+/-" - профилактика осуществляется у лиц с дополнительными факторами риска (наркоманов, злоупотребляющих внутривенными инъекциями).

Таблица 2. Режимы профилактики инфекционного эндокардита (2)

Режим	Препарат	Разовая доза	Пути введения	Способ применения
Стандартный	амоксициллин	3.0 г 1.5 г	Per os	за 1 час до процедуры спустя 6 часов после назначения первой дозы
При наличии аллергии	эритромицин стеарат	1.0 г 0.5 г	Per os	за 2 часa до процедуры спустя 6 часов после назначения первой дозы
При невозможности пероральной терапии	ампициллин	2.0 г 1.0 г	в/м (в/в)	за 30 минут до процедуры спустя 6 часов после назначения первой дозы
При аллергии к пенициллину, амокссициллину, ампициллину и при невозможности приема пероральных препаратов	клиндамицин	300.0 мг 150.0 мг	в/в	за 1 час до процедуры после приема первой дозы
При плановых операциях на мочеполовом и желудочно-кишечном трактах	ампициллин + гентамицин амоксициллин	2.0 г 85 мг 1.5 г	в/в Per os	за 30 минут до процедуры спустя 6 часов после назначения первой дозы
При наличии аллергии к ампициллину, амоксициллину	ванкомицин + гентамицин	1.0 г 80 мг	в/в	за 1 час до процедуры и через 8 часов после первой дозы

Профилактика ИЭ протезированного клапана

Инфекционный эндокардит протезированного клапана (ИЭПК) - одна из самых грозных разновидностей гнойно-септических осложнений в кардиохирургии. Ранний ИЭПК возникает в первые 30 суток после операции с частотой 0.3-1.02 / 100 пациенто-лет; поздний - у 0.12-0.4% больных в год. Профилактика ИЭПК начинается почти сразу после операции и осуществляется у лиц с высоким риском в течение 4 недель, умеренным - 2 недель, минимальным - 5 суток после операции. Крайне высоким риском ИЭПК характеризуются больные:

с клинико-бактериологической симптоматикой интраоперационной бактериемии - гектической лихорадкой в первые сутки после операции, сопровождающейся ознобами и проливными потами, имеющие положительную гемокультуру;
оперированные по поводу активного ревматического вальвулита или инфекционного эндокардита;
с длительностью искусственного кровообращения свыше 130 минут;
с концентрацией С-реактивного белка в крови (СRВ) свыше 190 мг %

после имплантации двух клапанов;
при концентрации CRB 120-190 мг %

после имплантации одного клапана;
не имеющие признаков интраоперационной бактериемии;
с концентрацией CRB менее 120 мг %

Профилактика рецидива ИЭ после его успешного хирургического лечения

Рецидив ИЭ - возникновение нового случая заболевания после успешного хирургического лечения - возможен у больных:

с длительностью заболевания более 6 месяцев;
при остром или подостром течении ИЭ;
с клинико-бактериологическими признаками интраоперационной бактериемии;
с концентрацией CRB более 90 мг %;
с наличием микробных колоний на клапане

Ссылки:

Инфекционный эндокардит — название заболевания, которым обозначают поражение миокарда, вызванное микробами или грибками, которое приводит к нарушению функций и деструкции клапанного аппарата.

Если инфекционным процессом поражен артериовенозный шунт, то это инфекционный эндартериит. Типичным признаком являются вегетации, расположенные на створках клапанов или на эндокарде свободных стенок сердца. Это описание врачи начинали описывать еще в 17-м веке.

При остром течении заболевания без правильной терапии происходит поражение сердца, вероятны осложнения и летальный исход. Если течение затяжное (также называется подострым), то диагностика может быть осложнена. Могут быть маски эндокардита в виде анемии, нефрита, тяжелой СН. Тогда влияние эндокардита на организм обнаруживается поздно, и очень важную роль имеет терапия антибактериальными препаратами.

Течение болезни и эффект от терапии зависят от того, что спровоцировало инфекционный процесс, а также от пораженного отдела эндокарда. Болезнь развивается во многих случаях при сердечной патологии, особенно если поражен митральный клапан. Располагающими к рассматриваемой болезни факторами являются предшествующее протезирование клапана и в/в введение определенных веществ.

В развитых странах, по статистике, на 10000 населения эндокардитом болеют от 2,6 до 7 людей. На сегодня болезнь всё чаще встречается у людей зрелого возраста – от 40 лет.

Этиология

Эндокард может воспалиться под влиянием микроорганизмов. Зачастую это грамположительные бактерии, иногда и грамотрицательные. Именно по этой причине инфекционный эндокардит известен также как бактериальный. В 90 случаях из 100 болезнь вызвана стафилококками, стрептококками, энтерококками. Также возбудителями болезни могут быть грибы, хламидии, риккетсии.

Острый инфекционный эндокардит обычно вызван золотистым стафилококком, который поражает нормальные створки, потому возникают метастатические очаги. Причиной подострого ИЭ зачастую является зеленящий стрептококк. Метастатические очаги при этом не формируются.

Патогенез

Инфекционный эндокардит возникает вследствие взаимодействия трех факторов:

бактериемии, возникающей при ряде обстоятельств (преходящей бактериемии);
состояния организма человека;
тропности микроорганизма к эндокарду и степени вирулентности.

Если в результате воздействия высокоскоростного и турбулентного потока крови возникло повреждение эндотелия, он известен как первичный. Далее возникает адгезия тромбоцитов. Всё больше откладывается фибрин, в зоне пораженного эндотелия формируется тромб. Циркулирующие микроорганизмы оседают в области небактериального эндокардита и размножаются.

Преходящая бактериемия часто возникает при обычной чистке зубов, сопровождающейся кровотечением, удалении зубов и прочих стоматологических вмешательствах.

Микроорганизмы, которые являются возбудителями эндокардиты, попадают в кровь в основном с поверхности слизистых или из очагов инфекции. В организме может индуцироваться прокоагулянтное состояние. Важную роль в прогрессировании процесса играют цитокины, высвобождающиеся в результате повреждения сердечных структур.

Вегетации чаще расположены в левых отделах сердца — на аортальном и митральном клапанах. В патогенезе имеет важное значение такой фактор как бактериемия, а также метастазы инфекции (в разных органах формируются абсцессы микро размеров).

Симптомы

От пациентов с ИЭ поступают различные жалобы. В основном такие:

озноб
лихорадка
повышенная утомляемость
потливость в ночные часы
артралгии

Нужно учитывать, что такие симптомы характерны также для эндартериита артериовенозного шунта.

Симптомы инфекционного эндокардита:

высыпания на коже
повышение температуры тела (в основном до субфебрильных значений)
увеличение селезенки
изменения дистальных фаланг пальцев и ногтей
артралгии
протеинурия
анемия
тромбоэмболии и тромбоваскулиты
повышение уровня у-глобулинов
увеличение СОЭ

Сердечные проявления ИЭ

шумы
диффузный миокардит
абсцесс фиброзного кольца
инфаркт миокарда

Внесердечные проявления ИЭ

На сегодняшний день отмечают такие особенности болезни:

у человека может не быть лихорадки
может начаться длительная лихорадка, при которой не будет явного поражения клапанов сердца
чаще всего инфекционный эндокардит фиксируют у людей пожилого возраста, у тех, кто потребляет наркотики, у больных с протезированными клапанами сердца
может быть длительное течение с поражением одного органа или ткани
лицам из группы высокого риска часто рекомендована профилактика при помощи антибиотиков

Диагностика

ИЭ подозревают, если у человека есть лихорадка с ознобом, в сердце есть шумы, меняется форма пальцев, увеличивается селезенка, находят изменения в моче, фиксируют эмболию. Важное значение имеет выделение возбудителя заболевания, чтобы подтвердить диагноз и выбрать противомикробные препараты.

Нельзя сказать, что диагностика ИЭ простая. У человека может не быть лихорадки, если есть СН или выраженная почечная недостаточность. Также лихорадки часто не наблюдают у тех, кто принимает антибиотики или антипиретики. Врачи могут не зафиксировать сердечный шум, он отсутствует примерно у 15% лиц с ИЭ.

Анализ крови

Больше чем у 50% пациентов находят умеренно выраженную нормохромную анемию, особенно при подострой форме инфекционного эндокардита. Почти у 100% больных СОЭ выше нормы, значение иногда достигает 70-80 мм/ч. Даже при эффективной терапии СОЭ будет повышена на протяжении от 3 до 6 месяцев. При нормальной СОЭ нельзя отбрасывать диагноз ИЭ. Типичным проявлением болезни является со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, при этом хотя количество лейкоцитов может находиться в пределах нормы или быть сниженным. Часто увеличивается концентрация сиаловых кислот и диспротеинемия с увеличением уровня у-глобулинов.

Для ИЭ характерны такие изменения крови как иммунные комплексы. Их концентрация зависит от длительности болезни, выраженности внесердечных признаков, о которых писали выше. Типично обнаружение СРБ. При адекватном лечении он нормализуется раньше СОЭ.

Анализ мочи

При анализе мочи находят протеинурию и микрогематурию, причиной чего может быть повышение температуры или появление тромбоэмболии. Если развивается гломерулонефрит, в моче находят выраженную стойкую протеинурию и гематурию. При инфекционном эндокардите вероятно прогрессирование нефрита с развитием почечной недостаточности.

Гемокультура

При подостром течении ИЭ бактериемия постоянная. Чтобы обнаружить ее, лучше всего 3 раза провести забор крови из вены в объеме 16-20 мл с интервалом 1 ч между первой и последней венепункциями. Когда будет выявлен возбудитель эндокардита, определяют чувствительность его к антибиотикам.

Примерно у 50; больных кровь при терапии антибиотиками бывает стерильной. Такое может быть также, если возбудителями ИЭ являются грибы и хламидии, а также некоторые бактерии. Чтобы получить результаты, иногда увеличивают время инкубации, применяют серологические исследования с реакцией непрямой иммунофлюоресценции.

Электрокардиография

ЭКГ обнаруживает в 4-16 случаях из 100 нарушения проводимости. Они появляются как результат абсцесса миокарда или очагового миокардита на фоне ИЭ. Если есть эмболическое поражение венечных артерий, можно обнаружить на ЭКГ изменения, как при инфаркте миокарда, то есть будет выражен зубец 0.

Эхокардиография

ЭхоКГ выявляет вегетации, размер который от 4-5 мм. Также вегетации можно выявить, причем более успешно, при чреспищеводной ЭхоКГ. ЭхоКГ позволяет обнаружить перфорацию створок, абсцессы, разрыв синуса Вальсальвы. Этот метод актуален за динамикой процесса и эффективностью проводимой терапии.

Лечение

При выявлении инфекционного эндокардита человека госпитализируют. Ему нужно соблюдать постельный режим, пока не пройдет острая фаза воспаления. Человека лечат в стационаре, пока температура тела и выше описанные лабораторные показатели не нормализуются. Также для выписки из стационара нужно бактериологическое исследование крови и анализ динамики регрессирования симптоматики.

Для лечения ИЭ всегда применяют антибиотики. Назначают лекарство с бактерицидным действием. В вегетациях нужно создать высокую концентрацию препарата. Антибиотики вводятся в/в, курсы лечения длительные. В зависимости от выявленного возбудителя инфекционного эндокардита, выбирают определенные антибиотики. Если возбудитель — грамположительные бактерии, применяют полусинтетические пенициллины, бензилпенициллин, ванкомицин или цефалоспорины I и II поколения.

Если возбудителем ИЭ являются грамотрицательные бактерии, проводят лечение аминогликозидами, цефалоспоринами III поколения, карбапенемами, фторхинолонами. При болезни, вызванной грибками, актуально применение амфотерицина В и флуконазола. Образование вегетаций минимизируется при терапии тиклопидином и ацетилсалициловой кислотой. В случаях, когда данные о возбудителе воспалительного процесса нельзя получить, проводится эмпирическая терапия. При острой форме инфекционного эндокардита назначают оксациллин в комбинации с ампициллином (2 г внутривенно каждые 4 часа) и гентамицином (1,5 мг на 1 кг тела внутривенно каждые 8 часов). При подостром инфекционном эндокардите используют следующую комбинацию: ампициллин по 2 г внутривенно каждые 4 часов в сочетании с гентамицином по 1,5 мг/кг внутривенно каждые 8 часов.

Этиотропное лечение не всегда обеспечивает полное выздоровление. В трети случаев приходится применить хирургические методы лечения. Клапаны протезируют, вегетации удаляют. Абсолютные показания к хирургическому лечению инфекционного эндокардита:

Устойчивость к антибактериальной терапии в течение 3 недель
Нарастание сердечной недостаточности или ее рефрактерность к лечению
Грибковая инфекция
Абсцессы миокарда, фиброзного клапанного кольца
Деструкция клапана с развитием его выраженной недостаточности
Эндокардит искусственного клапана

Относительные показания к хирургическому лечению инфекционного эндокардита:

Сохранение лихорадки, несмотря на проводимое лечение
Повторные эмболизации вследствие деструкции вегетации
Увеличение размеров вегетации в течении прохождения терапии

Прогноз

Если не проводить адекватную терапию, острая форма ИЭ заканчивается смертью за срок до 6 недель. При подостром течении без лечения человек умирает за пол года. Прогноз хуже при:

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: инфекция, женская репродуктивная система, госпитализация, дилатация, амоксициллин

Таблица 1. Эндогенная микрофлора, обладающая этиологической значимостью при инфекционных осложнениях инвазивных вмешательств в акушерско-гинекологической практике (17)

Таблица 2. Режимы АП при различных видах вмешательств в акушерско-гинекологической практике (1, 4 с изменениями)

Несмотря на совершенствование мер инфекционного контроля, проблема инфекционных осложнений в послеоперационном периоде продолжает оставаться актуальной для практического здравоохранения. По данным статистики, инфекционные осложнения, к числу которых относятся раневая инфекция, флегмона и абсцесс в области малого таза, септический тромбофлебит вен малого таза, послеродовый эндометрит, бактериемия, септический шок и др., сопровождают в среднем 5-10% оперативных вмешательств на органах женской репродуктивной системы (1, 2). Развитие инфекции существенно замедляет заживление в послеоперационном периоде, ухудшает состояние пациентов и прогноз заболевания, а также приводит к значительному увеличению затрат на лечение. Согласно литературным данным, возникновение инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) удлиняет сроки госпитализации в среднем на 7-10 (до 20) суток и увеличивает затраты на лечение на 10-20% (3).

Одним из ключевых мероприятий в предупреждении послеоперационных инфекционных осложнений в настоящее время является периоперационная антибиотикопрофилактика (АП). Под АП понимают предоперационное введение антибактериального препарата (препаратов) для снижения риска развития послеоперационной инфекции (4). Проведение адекватной АП способствует уменьшению длительности госпитализации, стоимости стационарного лечения и снижению распространенности резистентных штаммов микроорганизмов (2).

Известно, что риск развития послеоперационной инфекции возрастает при увеличении числа бактерий, контаминирующих поверхность раны. Так было показано достоверное возрастание риска развития ИОХВ при контаминации области хирургического вмешательства микроорганизмами в концентрации более 10 5 бактерий на 1 г ткани (5). Необходимо отметить, что АП является не попыткой стерилизации тканей, а четко спланированным мероприятием, направленным на снижение интраоперационной микробной контаминации до уровня, не превышающего возможностей защитных сил организма пациента.

Возбудителями большинства инфекций, развивающихся после оперативных или инвазивных лечебно-диагностических вмешательств как правило является эндогенная флора кожи пациента, слизистых оболочек или полых органов. При выполнении разреза на коже высок риск контаминации тканей аэробными грам(+) кокками (преимущественно стафилококками), являющимися ее резидентной микрофлорой. В случае если операционное поле вовлекает паховую область и/или промежность возможна колонизация раны представителями кишечной микрофлоры (преимущественно семейства Enterobacteriaceae и/или анаэробами, например, Bacteroides fragilis) (5).

При выполнении манипуляций, затрагивающих слизистые половых путей и внутренние полости органов репродуктивного тракта, наибольшую этиологическую значимость приобретают бактерии или ассоциации бактерий, колонизирующих слизистые данных органов или вызывающих латентно протекающие инфекционные процессы (таблица 1). В ходе инвазивных манипуляций в полости матки, таких как гистеросальпингография, соногистерография, постановка ВМС, проведение биопсии эндометрия и кюретажа, возможно инфицирование восходящим путем эндометрия и фаллопиевых труб микроорганизмами из полости влагалища и цервикального канала. Нарушение микробиоценоза влагалища, проявляющееся замещением доминирующих в нормальной микрофлоре лактобактерий ассоциацией Gardnerella vaginalis и анаэробных бактерий, увеличивает риск развития вторичных инфекционных процессов после инвазивных манипуляций. Доминирующую роль в развитии тяжелых гнойно-деструктивных инфекций играют неспорообразующие анаэробы (бактероиды, фузобактерии, пептострептококки) (6).

Экзогенные источники возбудителей послеоперационной инфекции включают хирургический персонал, окружающую среду операционной (в т.ч. воздух) и все приспособления, инструменты и материалы, попадающие на стерильное поле во время операции. Экзогенная флора представлена преимущественно грам(+) кокками (стафилококки и стрептококки), ферментирующими (E.coli, K.pneumoniae) и неферментирующими (P.aeruginosa) грамм(–) палочками (5). Экзогенные возбудители инфекции как правило относятся к нозокомиальным возбудителям и характеризуются более высоким уровнем резистентности.

Таким образом, при оперативных и инвазивных инструментальных вмешательствах в акушерско-гинекологической практике, проводимая АП должна предупреждать развитие двух типов инфекционных осложнений: раневой инфекции, вызванной преимущественно грам(+) флорой кожных покровов, и инфекции, локализованной в органах и тканях, связанных с местом оперативного вмешательства. В этом случае антибактериальный препарат должен быть эффективен в отношении грам(–) бактерий и анаэробных микроорганизмов.

Для достижения максимального эффекта при проведении АП следует придерживаться следующих основных правил (4, 5):

АП следует проводить при операциях, для которых доказано снижение частоты развития инфекционных осложнений на фоне АП, либо при операциях, в результате которых возникновение инфекционных осложнений обычно приведет к тяжелым последствиям;
для АП следует использовать безопасные и недорогие препараты, обладающие бактерицидным действием против наиболее вероятных контаминирующих микроорганизмов при данной операции;
при проведении АП не следует стремиться к полной эрадикации бактерий; значительное уменьшение микробного числа обеспечивает достоверное снижение риска развития инфекции;
путь введения антимикробного препарата (АМП) зависит от характера вмешательства; для госпитализированных пациентов предпочтительным является внутривенное введение, при амбулаторных вмешательствах могут использоваться пероральные антибиотики с высокой биодоступностью;
сроки введения начальной дозы АМП должны быть выбраны таким образом, чтобы обеспечить достижение бактерицидной концентрации препарата в сыворотке и тканях к моменту разреза кожи и/или слизистой;
следует поддерживать терапевтические уровни концентрации антимикробного препарата в сыворотке и в тканях во время всей операции и в течение нескольких часов после закрытия раны; кратность введения препарата определяется периодом его полувыведения; повторная доза вводится, если длительность операции превышает период полувыведения в 2 и более раз; время введения повторной дозы, как правило, соответствует двум периодам полувыведения;
повторное введение антимикробного препарата через > 24 ч после операции не приводит к повышению эффективности АП;
при кровопотере >1500 мл в течение операционного периода или гемодилюции >15 мл/кг рекомендуется введение повторной дозы АМП.

Несмотря на многообразие доступных на сегодняшний день АМП, только некоторые из них можно с успехом применять в качестве АП. При выборе антибактериального препарата для проведения АП следует руководствоваться следующими критериями (4, 5):

спектр активности препарата должен включать наиболее частых возбудителей вероятных послеоперационных инфекций;
АМП должен обладать благоприятным профилем безопасности (малотоксичный, невысокая частота нежелательных лекарственных реакций);
препарат должен обладать соответствующим фармакокинетическим профилем (хорошее проникновение в ткани, период полувыведения после однократного введения должен быть достаточным для поддержания эффективной концентрации в крови и тканях в течение всей операции);
препарат не должен взаимодействовать со средствами, использующимися для анестезии, особенно с миорелаксантами;
препарат должен оказывать минимальное влияние на селекцию резистентных штаммов микроорганизмов;
препарат должен иметь оптимальное соотношение стоимость/эффективность для проведения АП.

К настоящему времени накоплены результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований, подтверждающих эффективность отдельных групп АМП при проведении АП. Более того, большинство подобных исследований суммированы в систематических обзорах и мета-анализах (7, 8, 9, 10).

В настоящее время в акушерской и гинекологической практике наиболее широкое распространение в качестве АП получили 4 группы АМП – ингибиторозащищенные пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины и нитроимидазолы.

Ингибиторозащищенные пенициллины (изп)

Наличие ингибиторов бета-лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам) в составе ИЗП позволяет преодолеть резистентность прежде всего грам(–) аэробных бактерий, пенициллинорезистеных стафилококков, а также большинства анаэробов. Наибольший опыт использования в качестве АП накоплен для препарата амоксициллин/клавуланат, который рекомендуется в качестве препарата выбора многими национальными рекомендациями. Амоксициллин/клавуланат отвечает большинству требований, предъявляемых к препаратам для проведения АП. Прежде всего он обладает высокой активностью в отношении как грам(+), так грам(–) бактерий и анаэробов.

Цефалоспорины

Другой группой, широко используемой при АП в акушерско-гинекологической практике, являются цефалоспорины. Необходимо помнить, что цефалоспорины – гетерогенная группа АМП, отдельные представители которой объединяются в IV поколения, отличающиеся как по спектру активности, так и по фармакокинетическим характеристикам. Антибиотики данной группы обладают активностью в отношении грам(+) кокков, колонизирующих кожные покровы, а также грам(–) палочек, входящих в состав кишечной и влагалищной микрофлоры (цефалоспорины II-IV поколений), и имеют приемлемые фармакокинетические свойства. Существенным недостатком цефалоспоринов является отсутствие клинически значимой антианаэробной активности, что обуславливает необходимость применять их в комбинации с препаратами группы нитроимидазолов или клиндамицином. Другим недостатком является низкая активность цефалоспоринов в отношении энтерококков.

Тетрациклины

Среди этой группы антибиотиков для АП в настоящее время используется только доксициклин. Данный препарат обладает активностью прежде всего в отношении грам(+) кокков, некоторых анаэробных микроорганизмов, отдельных грам(–) бактерий, что позволяет использовать его при АП без комбинации с другими антибиотиками. Существенным преимуществом препарата является его активность в отношении внутриклеточных патогенов (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы), которые могут играть важную роль в развитии воспалительных процессов органов женского репродуктивного тракта, в том числе в послеоперационном периоде.

При использовании доксицилина необходимо помнить о том, что существуют различные лекарственные формы и соли этого антибиотика. Применение доксициклина в виде капсул сопровождается более высоким риском развития эрозий пищевода. Указанный риск возрастает, если пациент после приема препарата находится в горизонтальном положении и не запивает антибиотик достаточным количеством жидкости, что может иметь место во время проведения лечебно-диагностических процедур в акушерстве и гинекологии. Наиболее оптимальной по фармакокинетическим параметрам и критериям безопасности формой препарата является доксициклина моногидрат, выпускаемый в форме диспергируемых таблеток Солютаб. Помимо лучшего профиля безопасности данная лекарственная форма обеспечивает наиболее высокую биодоступность и возможность выбора способа приема – таблетку можно принять целиком или приготовить суспензию.

Нитроимидазолы

Основной причиной назначения данных препаратов является их выраженная антианаэробная активность. В ходе клинических исследований показана высокая эффективность использования метронидазола, а в ходе ряда исследований и тинидазола в составе комбинированной АП в периоперационном периоде.

Инвазивные вмешательства в акушерско-гинекологической практике, требующие проведения АП

Основными показаниями к проведению АП в акушерско-гинекологической практике являются выполнение гистерэктомии абдоминальным или вагинальным доступом, операция кесарева сечения и искусственное прерывание беременности. Рекомендуемые режимы профилактического применения антибиотиков при данных нозологических формах представлены в таблице 2.

Далее пойдет речь о наиболее частых инвазивных вмешательствах в амбулаторной практике, которые могут рассматриваются в качестве показаний для АП.

Искусственное прерывание беременности

Необходимость проведения антибиотикопрофилактики при искусственном прерывании беременности не вызывает сомнений. По данным литературных источников, периоперационное применение антибиотиков позволяет снизить частоту послеабортных эндометритов в 2 раза и способствует сохранению репродуктивной функции пациенток.

В ходе мета-анализа 11 плацебо-контролируемых исследований суммарный относительный риск развития инфекции верхних отделов репродуктивной системы у женщин, получавших АП, составил 0,58 (95%, доверительный интервал 0,47-0,71), что соответствует 42% снижению риска развития указанных осложнений (3,11).

2. Петров В.И., Ершов Г.В., Ковалева Ю.С. и др. Особенности периоперационного применения антимикробных средств в гинекологической практике: результаты фармакоэпидемиологического исследования. Клин. Микробиол. Антимикроб. Химиотер. 2003; 5(3): 285-292.

3. Guidelines on Prevention and Control of Hospital Associated Infections. World Health Organization, 2002. 50 p.

4. Практическое руководство по антиинфекционной терапии. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н., ред. Смоленск, 2007.

5. The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 1999; 20(4): 247-278.

6. Омельяновский В.В., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Основные принципы антибиотикопрофилактики в гинекологии. Вестн. РААГ 1999; 3: 90-94.

7. Smaill F., Hofmeyr G.J. Antibiotic prophylaxis for cesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 3. Art. No.: CD000933. DOI: 10.1002/14651858.CD000933.

8. Chongsomchai C., Lumbiganon P., Laopaiboon M. Prophylactic antibiotics for manual removal of retained placenta in vaginal birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD004904.

9. Liabsuetrakul T., T Choobun, K Peeyananjarassri, M Islam. Antibiotic prophylaxis for operative vaginal delivery. Cochrane Data-

11. Hopkins L., Smaill F. Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 2. Art. No.: CD001136. DOI: 10.1002/14651858.CD001136.

12. Sawaya G.F., Grady D., Kerlikowske K., Grimes D.A. Antibiotics at the time of induced abortion: the case for universal prophylaxis based on a meta-analysis. Obstet. Gynecol. 1996; 87(5 Pt 2): 884-890.

14. Darj E., Strålin E.B., Nilsson S. The prophylactic effect of doxycycline on postoperative infection rate after first-trimester abortion. Obstet. Gynecol. 1987; 70(5): 755-758.

15. Чилова Р.А. Оптимизация антимикробной терапии и периоперационной антибиотикопрофилактики инфекций у беременных. Дисс. д.м.н., Москва, 2006 г.

16. Grimes D.A., Schulz K.F. Prophylactic antibiotics for intrauterine device insertion: a metaanalysis of the randomized controlled trials. Contraception 1999; 60(2): 57-63.

17. Dajani A.S., Taubert K.A., Wilson W., et al. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American Heart Association. JAMA 1997; 277: 1799-1801.

18. Maclean A.B. Clinical Infection in Obstetrics and Gynaecology. Blackwell Scientific Publications, 1995.

Для цитирования: Белов Б.С., Тарасова Г.М. Антибактериальная терапия и профилактика инфекционного эндокардита в современных условиях // Эффективная фармакотерапия. 2019. Т. 15. № 8. С. 52–58.

Аннотация
Статья
Ссылки
Английский вариант

Проблема инфекционного эндокардита (ИЭ) по-прежнему сохраняет свою значимость из-за высоких показателей смертности и развития тяжелых осложнений. Своевременное информирование врачей о современных методах лечения ИЭ имеет большое практическое значение.
В статье представлены основные принципы антибиотикотерапии и профилактики ИЭ с учетом последних рекомендаций экспертов Европейского кардиологического общества.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: эндокардит, антибактериальная терапия, антибиотики, тромбоэмболия

Таблица 5. Эмпирические схемы антибактериальной терапии при ИЭ острого течения (до идентификации патогена)

Таблица 6. Рекомендации по профилактике ИЭ при проведении стоматологических процедур высокого риска у больных группы высокого риска

Инфекционный эндокардит (ИЭ) по-прежнему характеризуется тяжелыми осложнениями и высокой смертностью. В связи с чрезвычайной актуальностью проблемы многие национальные и международные медицинские ассоциации опубликовали как первичные, так и обновленные рекомендации, касающиеся диагностики, лечения и профилактики ИЭ, а также его осложнений. Положения этих рекомендаций представляют несомненный интерес как для научных работников, так и для практикующих врачей, курирующих больных ИЭ.

В статье рассматриваются вопросы лечения и профилактики ИЭ с учетом последних рекомендаций Европейского кардиологического общества (European Society of Cardiology – ESC) 1 .

Общие принципы

Антибактериальная терапия ИЭ должна быть ранней, массивной и длительной (не менее четырех – шести недель). При этом учитывается чувствительность выделенного возбудителя к антибиотикам. У пациентов с ИЭ следует применять бактерицидные антибиотики, преимущества которых перед бактериостатическими продемонстрированы как в экспериментальных, так и клинических исследованиях.

Наличие возбудителей в вегетациях и биопленке (последнее особенно актуально при ИЭ клапанных протезов (ИЭКП)) требует высокодозной и длительной антибиотикотерапии.

Одним из основных препятствий медикаментозной эрадикации инфекции может быть бактериальная толерантность к антибиотику, то есть возбудитель становится нечувствительным к бактерицидному эффекту препарата при сохранении восприимчивости к бактериостатическому. Ускользание киллингового эффекта антибиотика может быть причиной возобновления роста популяции возбудителя после прекращения терапии, что приводит к рецидиву заболевания. Поэтому в ряде случаев комбинация бактерицидных препаратов может быть более предпочтительна, чем монотерапия.

Антибактериальная терапия

Инфекционный эндокардит, вызванный чувствительными к пенициллину оральными стрептококками и Streptococcus bovis. Рекомендуемые схемы лечения эндокардита, вызванного стрептококками, чувствительными к пенициллину (минимальные подавляющие концентрации (МПК) антибиотиков ≤ 0,125 мг/л), представлены в табл. 1. При нормальной функции почек суточную дозу гентамицина или нетилмицина вводят однократно. При аллергии на бета-лактамы и невозможности десенсибилизации назначают ванкомицин.

Эндокардит, вызванный устойчивыми к пенициллину оральными стрептококками и Streptococcus bovis. Пенициллин-устойчивые оральные стрептококки классифицируются на умеренно устойчивые (МПК – 0,25–2,00 мг/л) и полностью устойчивые (МПК ≥ 4 мг/л). Антибактериальная терапия данной формы ИЭ аналогична терапии ИЭ, вызванного пенициллин-чувствительными оральными стрептококками (см. табл. 1). В случае устойчивости к пенициллину следует назначать аминогликозиды как минимум на две недели. Краткосрочные курсы лечения бета-лактамами не рекомендуются. При наличии высокоустойчивых штаммов (МПК ≥ 4 мг/мл) предпочтение отдается ванкомицину в сочетании с аминогликозидами. Требование мониторирования сывороточной концентрации гентамицина не всегда выполнимо в отечественных стационарах общего профиля. Поэтому, исходя из практических соображений, оправданна прерывистая схема применения гентамицина. Препарат назначают в течение семи – десяти дней с перерывом в течение пяти – семи дней для предупреждения токсических эффектов. Далее проводят повторный курс теми же дозами.

Инфекционный эндокардит, вызванный Streptococcus pneumoniae, бета-гемолитическими стрептококками групп A, B, C, G. При наличии пенициллин-чувствительных штаммов St. pneumoniae (МПК ≤ 0,06 мг/л) терапия аналогична терапии ИЭ, вызванного оральными стрептококками (см. табл. 1), за исключением двухнедельного курса, эффективность которого не изучена. Аналогичные схемы применяют при наличии штаммов с умеренной (МПК – 0,125–2,000 мг/л) и полной резистентностью (МПК ≥ 4 мг/л), исключая менингит. Однако некоторые авторы в таких случаях рекомендуют проводить терапию цефалоспоринами в более высоких дозах или ванкомицином.

ИЭ, вызванный гемолитическими стрептококками A, B, C, G, встречается относительно редко. Схемы его антибактериальной терапии аналогичны приведенным выше. Краткосрочные курсы лечения не рекомендуются. Гентамицин целесообразно применять в течение двух недель или по прерывистой схеме.

Инфекционный эндокардит, вызванный Granulicatella и Abiotrophia, то есть разновидностями стрептококков с измененными питательными потребностями (nutritionally). Данная форма ИЭ характеризуется длительным развертыванием клинической симптоматики, формированием крупных вегетаций (> 10 мм), высокой частотой осложнений и необходимостью протезирования пораженного клапана (50% случаев), что, вероятно, обусловлено поздней диагностикой и лечением. Рекомендуемые схемы антибиотикотерапии – шестинедельные курсы пенициллина G, цефтриаксона или ванкомицина в сочетании с аминогликозидами как минимум в течение первых двух недель.

Эндокардит, вызванный Staphylococcus aureus и коагулазонегативными стафилококками (КоНС). ИЭ, ассоциированный с S. aureus, отличается острым течением и выраженным деструктивным процессом в клапанах, в то время как при КоНС развертывание клинической картины более затянуто во времени.

В таблице 2 представлены рекомендации по лечению ИЭ нативных клапанов (ИЭНК) и ИЭКП, вызванных как метициллин-чувстствительными (MSSA), так и метициллин-резистентными (MRSA) штаммами S. aureus и КоНС. Применение аминогликозидов при стафилококковом ИЭНК не рекомендуется. Краткосрочная (две недели) и пероральная терапия целесообразна при неосложненном правосердечном MSSA-ИЭ. Однако данные схемы неприменимы для левосердечных форм. При невозможности назначения бета-лактамов показан даптомицин в сочетании с другим антистафилококковым препаратом. Это позволит повысить активность лечения и предотвратить развитие резистентности. В качестве альтернативы для лечения S. aureus-ИЭ некоторые эксперты рекомендуют добавлять к ко-тримоксазолу в высоких дозах клиндамицин.

При ИЭКП, вызванном S. aureus, отмечается высокая летальность (до 45%), что может потребовать раннего репротезирования клапанов. Отличительными особенностями терапии данной формы ИЭ являются увеличение продолжительности курса антибиотиков, добавление аминогликозидов и назначение рифампицина через три – пять дней от начала терапии, то есть после того, как бактериемия будет устранена. Добавление рифампицина в схему лечения стафилококкового ИЭ является стандартной практикой, однако уровень доказательности в отношении такого назначения недостаточен. Лечение может сопровождаться увеличением резистентности микробов, развитием гепатотоксичности и нежелательных лекарственных взаимодействий.

Эндокардит, вызванный энтерококками. При наличии энтерококковых штаммов, чувствительных к пенициллину (МПК ≤ 8 мг/мл), лечение проводят пенициллином G или ампициллином (предпочтительнее) в сочетании с гентамицином (табл. 3). Применение ампициллина одновременно с цефтриаксоном при Enterococcus faecalis-ИЭ по эффективности аналогично комбинации ампициллина и гентамицина.

При высокой резистентности к гентамицину (МПК > 500 мг/л) применяют стрептомицин в дозе 15 мг/кг/сут в два введения. В случае устойчивости к бета-лактамам возможны два варианта:

при продукции бета-лактамаз – заменить ампициллин на ампициллин/сульбактам;
модификации пенициллин-связывающего белка 5 – схемы с ванкомицином.

В случае полирезистентности к аминогликозидам, бета-лактамам и ванкомицину предлагают следующие альтернативные схемы:

даптомицин 10 мг/кг/сут плюс ампициллин 20 мг/кг/сут в/в в четыре – шесть введений;
линезолид 1200 мг/сут в/в или перорально в два приема в течение восьми недель и более (необходим мониторинг функции костного мозга);
хинупристин/дальфопристин три раза по 7,5 мг/кг/сут в течение восьми недель и более (не активен в отношении E. faecalis).

Перед назначением иных сочетаний (даптомицин плюс эртапенем или цефтаролин) необходимо проконсультироваться со специалистом по инфекционным болезням.

Инфекционный эндокардит, вызванный грамотрицательными бактериями. Данный вид эндокардита подразделяют на две группы. HACEK-ИЭ ассоциируется с грамотрицательными палочками (Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae и Kingella denitrificans), которые требуют особых условий культивирования. Стандартная схема терапии – цефтриаксон 2 г/сут в течение четырех недель при ИЭНП или шести недель при ИЭПК. В отсутствие синтеза бета-лактамаз применяют комбинацию ампициллина (12 г/сут в/в в четыре – шесть введений) с гентамицином (3 мг/кг/сут в/в в два-три введения) в течение четырех недель. Возможно использование ципрофлоксацина (800–1200 мг/сут в/в в два-три введения или 1500 мг/сут перорально в два приема), однако эта схема является менее изученной. При ИЭ, вызванном бактериями, не относящимися к группе HACEK, тактика курации предполагает раннее хирургическое лечение и длительную (более шести недель) терапию комбинацией бета-лактамов и аминогликозидов, в ряде случаев с добавлением фторхинолонов или ко-тримоксазола.

Инфекционный эндокардит с отрицательной гемокультурой. Заболевание развивается в 31% случаев. Ведущая причина – назначение антимикробных препаратов больным с предполагаемым диагнозом ИЭ до взятия крови на исследование гемокультуры. Для идентификации редких микроорганизмов требуется специальное оборудование и выполнение специфических серологических методик.

Основные принципы лечения (после верификации возбудителя) представлены в табл. 4.

Необходимо подчеркнуть, что терапия болезни Уиппла остается эмпирической. При поражении центральной нервной системы доксициклин сочетают с сульфадиазином 6 г/сут перорально в четыре приема. Альтернативная терапия – цефтриаксон 2 г/сут или пенициллин G 12 млн ЕД в шесть введений в сочетании со стрептомицином 1 г/сут в/в в течение двух – четырех недель с последующим назначением ко-тримоксазола 1600 мг/сут в два приема. Триметоприм не активен в отношении Tropheryma whipplei. Однако получены данные об успешном длительном (более года) лечении ко-тримоксазолом.

При ИЭ, вызванном Candida spp., рекомендуют липосомальный амфотерицин В в сочетании с флуцитозином или эхинокандином (каспофунгином) в высоких дозах. У пациентов с Aspergillus-ИЭ препаратом выбора является вориконазол, его можно сочетать с эхинокандином или амфотерицином В.

При таких ИЭ, как правило, эффективность фармакотерапии невысока, поэтому требуется кардиохирургическое вмешательство. В послеоперационном периоде продолжают длительную (иногда пожизненную) терапию флуконазолом (Candida-ИЭ) или вориконазолом (Aspergillus-ИЭ).

Эмпирическая антибактериальная терапия

При остро протекающем ИЭ антибактериальная терапия назначается эмпирически сразу же после трехкратного (с интервалом полчаса – час) взятия крови из вены для ее исследования на гемокультуру.

При выборе схемы такого лечения учитывают:

наличие предшествовавшей антибиотикотерапии;
ИЭНК или ИЭПК с уточнением срока проведения операции (ранний или поздний ИЭПК);
место заражения инфекцией (внебольничный, нозокомиальный или ненозокомиальный, связанный с оказанием медицинской помощи ИЭ), данные по локальной антибиотикорезистентности и распространенности возбудителей ИЭ, требующих особых условий культивирования;
при эмпирическом лечении MSSA-бактериемии/эндокардита назначение оксациллина/цефазолина ассоциируется с более низкими показателями смертности по сравнению с применением других бета-лактамов и ванкомицина.

Схемы эмпирической антибиотикотерапии при остром ИЭ представлены в табл. 5.

У пациентов с ИЭНК и поздним ИЭКП терапия должна быть направлена против таких возбудителей, как стафилококки, стрептококки и энтерококки. Терапия раннего ИЭПК и ИЭ, ассоциированных с оказанием медицинской помощи, должна воздействовать на MRSA, энтерококки и грамотрицательные патогены (кроме группы HACEK).

Важно отметить, что при ИЭ, ассоциированном с оказанием медицинской помощи, в регионах, где распространенность MRSA-инфекций превышает 5%, некоторые эксперты рекомендуют сочетать ванкомицин с оксациллином до получения информации о возбудителе. Рифампицин рекомендуется только при ИЭПК. По мнению ряда экспертов, его надо назначать через три – пять дней от начала терапии ванкомицином и гентамицином.

После идентификации патогена и определения его чувствительности к антибиотикам в схему лечения вносят соответствующие коррективы, если таковые необходимы.

Если патоген выделить не удается даже с применением доступных современных методов диагностики, эмпирическую терапию целесообразно продолжить как минимум в течение пяти – семи дней. Появление первых признаков клинического эффекта (снижение температуры, исчезновение озноба, уменьшение слабости, улучшение общего самочувствия) служит основанием для продолжения лечения (полный курс – четыре – шесть недель). В отсутствие положительной динамики требуется изменить схему антимикробной терапии.

Хирургическое лечение

При неэффективности медикаментозной терапии показано хирургическое лечение. Основными показаниями к нему являются:

некорригируемая прогрессирующая застойная недостаточность кровообращения;
не контролируемый антибиотиками инфекционный процесс; грибковый эндокардит;
абсцессы миокарда, аневризмы синуса или аорты;
наличие крупных вегетаций;
повторные эпизоды тромбоэмболии.

Активный ИЭ не является противопоказанием к оперативному лечению.

Профилактика

Согласно рекомендациям экспертов ESC, профилактика ИЭ показана только пациентам с высоким риском неблагоприятного исхода (данное положение оспаривается рядом специалистов), которым проводятся стоматологические процедуры с максимально высоким риском развития бактериемии (манипуляции на деснах или периапикальной области зубов, перфорация слизистой оболочки полости рта).

К группе высокого риска относятся:

больные с любым клапанным протезом, включая транскатетерную имплантацию клапана, или пациенты, у которых любой протезный материал был применен для пластики клапана сердца;
пациенты с ИЭ в анамнезе;
больные с врожденным пороком сердца (ВПС):
- любой тип цианотичного (синего) ВПС;
- любой тип ВПС, который восстановлен протезным материалом, выполнен хирургическим путем или с помощью чрескожной технологии, – до шести месяцев после операции или пожизненно, если имеется остаточный шунт или клапанная регургитация.
Рекомендации по профилактическим мероприятиям представлены в табл. 6. Антибиотикопрофилактика не рекомендуется:

Читайте также: