Антиретровирусная терапия при вич в беларуси

Обновлено: 28.03.2024

— Совсем скоро в России начнут вакцинировать российской вакциной от коронавируса сначала медиков и учителей, а потом все остальное население. Можно ли пациентам с ВИЧ-инфекцией прививаться такой вакциной? От чего это зависит?

— Людям с ВИЧ, как и любым другим людям, прививаться нужно, здесь я ограничений не вижу. Если по аналогии с гриппом и другими похожими заболеваниями, то пациентам с ВИЧ-инфекцией нужно вакцинироваться. Это безопасно, потому что вакцины, о которых мы слышали и читали, неживые, то есть в них присутствуют только фрагменты вируса, они не жизнеспособные. С другой стороны, мы знаем: если у человека с ВИЧ-инфекцией количество клеток СД-4 выше 500, его можно прививать и живой вакциной.

— В вашей практике в этом году были люди с ВИЧ, которые переболели ковидом?

— Их много. У меня еженедельный прием и наблюдается порядка пятисот пациентов. Я каждого опросила, был ли у него ковид или похожее на него заболевание, результаты пока неокончательные, но они показывают, что четверть пациентов в той или иной степени перенесли что-то очень похожее на ковид.

Еще были данные, которые собирали мои коллеги по нашему региону (Московская область) о ВИЧ-положительных людях, попавших в стационар с положительным анализом на ковид. Их нашлось примерно двести человек, из них умерли двадцать. При этом из умерших только двое получали терапию: один из них мой пациент, он принимал АРВТ, но был с лимфомой и на химиотерапии. Второй пациент принимал АРВТ, но, видимо, как-то нерегулярно, у него была плохая приверженность, никогда не было подавленной вирусной нагрузки. А все остальные умершие люди ни одного раза не были у нас в центре СПИДа и никогда не получали терапию. Но делать вывод, что антиретровирусная терапия защищает от ковида или от тяжелого течения болезни, я не могу.

— Эти вопросы обсуждались и продолжают обсуждаться. Были какие-то исследования, которые подтвердили эффективность Трувады относительно тяжелого течения и даже профилактики ковида. Но понять, как действуют препараты, мы до конца не можем.

— Если бы к вам пришел ВИЧ-отрицательный пациент и сказал, что боится заразиться ковидом, вы бы ему посоветовали профилактику Трувадой?

— В каком-то конкретном случае — может быть. Но в целом еще недавно в большом обзоре по ковиду и ВИЧ говорилось, что перепрофилирование лекарств — это совсем неверно и даже вредно. Мы видели на примере гидроксихлорохина, который применяется в ревматологии, при лечении малярии и так далее, как его просто тотально начали назначать всем подряд. И он не достался больным с тяжелыми ревматическими болезнями, которые тоже смертельны. Поэтому про ту же Труваду — если ее эффективность в отношении ковид докажут в исследованиях, то тогда можно рекомендовать.

по теме


Общество

Вне социальных рамок: психиатр и социолог Дмитрий Исаев — о трансгендерных людях

— Вернемся к ВИЧ. В последние годы значительная часть новостей про попытки полностью излечить ВИЧ-инфекцию была связана с экспериментами по пересадке костного мозга. Насколько, на ваш взгляд, эта технология перспективна? И может ли она в будущем стать массовым способом излечения от ВИЧ-инфекции?

— На мой взгляд, это казуистические, очень редкие случаи, которые произошли. Мы знаем, что выздоровели три человека, а пересаживали костный мозг тридцати восьми. То есть не всегда помогает. Плюс это очень дорого и почти невозможно найти донора, надо чтобы он был невосприимчив к ВИЧ и одновременно совместим по другим показателям.

Ну и, конечно, это очень серьезная и опасная для жизни манипуляция: у человека полностью убивают его костный мозг, и пока не приживется новый, он какое-то время живет вообще без костного мозга в стерильных условиях. Такой метод лечения может применяться только у тех, у кого заболевание более серьезное, чем этот метод лечения, то есть у людей с онкологией. Поэтому рассчитывать на этот метод не стоит. С другой стороны, это показывает, что излечение от ВИЧ все-таки возможно.

— Насколько близко сейчас человечество подошло к границе, после которой мы сможем не поддерживать здоровье пациентов в течение всей жизни, а уже полностью излечивать от вируса?

— Давайте поговорим про новые режимы терапии. Обычно она состоит из трех компонентов, препаратов. Даже если таблетка всего одна, то в ней одной содержатся все три компонента. Но в последние годы все чаще говорят о режимах из двух лекарств. Зачем вообще нужна такая терапия? И она так же эффективна, как и обычная?

— В первую очередь, исследование и применение усеченных схем оправдывают тем, что чем меньше препаратов в схеме, тем меньше побочных эффектов. Например, в России применяется относительно новый препарат Долутегравир, он может сочетаться с Ламивудином или Рилпивирином, то есть составлять двухкомпонентную схему. Чем он хорош? Тем, что в схеме нет Тенофовира, который у кого-то может вызывать осложнения со стороны почек и со стороны костной системы. То есть смысл этих режимов именно в уменьшении количества побочных эффектов, но без ущерба эффективности. Обязательно в такой схеме присутствует препарат с высоким барьером резистентности — тот же Долутегравир способен выдержать не одну мутацию ВИЧ, а до четырех. Сейчас, когда действительно доказана эффективность таких схем, они применяются достаточно широко.

— Была публикация, что двойные схемы чреваты большей вероятностью хронического воспаления.

— В англоязычной литературе это называется хронической иммунной активацией. Это хроническое воспаление, которое развивается в организме каждого ВИЧ-положительного человека в ответ на присутствие антигена, то есть вируса иммунодефицита человека. Когда человек начинает получать терапию, уровень этого воспаления снижается, но он не исчезает совсем. Чем это неприятно? Иммунитет реагирует на вирус и постоянно находится в подзаведенном состоянии, выделяя большое количество медиаторов воспаления, которые могут быть вредны. По такому механизму развиваются всякие васкулиты, в очень острой форме при ковиде развивается цитокиновый шторм.

— Стоит ли бояться хронического воспаления?

— Это просто механизм течения ВИЧ-инфекции. Когда развивается СПИД, то уже никакое хроническое воспаление особенного значения не имеет, поскольку все эти болезни гораздо тяжелее. А когда СПИД не развивается благодаря терапии, то да, имеет значение.

Мы знаем, что сопутствующие болезни у ВИЧ-положительного человека в среднем накапливаются примерно на десять лет раньше, чем у ВИЧ-отрицательного. Но что такое десять лет, если жизнь удлиняется до нормальных ее значений? Здесь ведь дело не только в ВИЧ-инфекции, но вообще всегда, приобретая что-то хорошее, мы не обращаем внимания на не очень хорошее, если первое перевешивает. Так, мы никогда не назначим лечение, осложнения от которого могут быть сильнее, чем то, что мы лечим.

С 21 по 22 сентября в онлайн-формате пройдет III Международная научно-практическая конференция PROHIV 2020. Стать участником может любой желающий — для этого нужно зарегистрироваться на сайте и заполнить анкету.


Три месяца НГО работали в нештатном режиме. Социальные работники не получали зарплату, а мобильные анонимно-консультативные пункты курсировали по сокращенным маршрутам. Фото: Юлия Шабловская, Имена.

Оксана, 48 лет. Минск, Беларусь

Александра Гуля женщина называет своим ангелом-спасителем. Он до последнего бился за жизнь пациентки, не отправляя ее в реанимацию.

— Если в Новинках наркоман попадает в реанимацию, он оттуда не выходит. Есть такое негласное правило. Мы просто там умираем, за нами никто не смотрит. Поэтому Александр Павлович отправил меня в Институт пульмонологии и фтизиатрии, где мне сделали три пункции, откачали 1,5 литра жидкости из легких и наконец-то сбили температуру. В 2017 году сделали операцию. Все врачи знали, что я с ВИЧ, но они были насколько внимательны ко мне! Тогда я поняла: если победила болезнь, то смогу жить без наркотиков.


Сейчас Оксана работает в монастыре, но по своей натуре она торговый работник, который привык к постоянному общению и движению. Фото: Юлия Шабловская, Имена.

Сейчас она получает терапию, которая полностью ей подходит. Анализы показывают, что вирусной нагрузки нет, количество клеток CD4 на кубический миллиметр крови — 1300. Это отличный показатель даже для здорового человека.

Михаил, 38 лет. Берлин, Германия

Михаил живет с ВИЧ с 2000 года. В 2002 году ему диагностировали гепатит С, а еще через несколько лет нашли гепатит D. Это очень активная форма гепатита, которая часто сопутствует гепатиту В и практически не поддается лечению. В то время никакой АРВ-терапии в Беларуси не было, ее Михаил получил только в 2011 году. А с гепатитом до 2013 года приходилось бороться Карсилом и Урсосаном — лекарствами, фактически бессильными перед гепатитом.

По его словам, разница в подходе к лечению в Германии, где он живет уже четыре года, и в Беларуси заключается во взаимодействии между врачами. В Беларуси доктор, наблюдающий ВИЧ-положительного с гепатитом, зачастую отправляет своего пациента к инфекционисту, который ничего не понимает в лечении ВИЧ и не может согласовать лечение.


Гепатит С Михаилу диагностировали в 2002 году, в 2005 — гепатит D. Он считает, что эти заболевания были получены одновременно с ВИЧ во время употребления наркотиков. Фото: Юлия Шабловская, Имена

Берлин — это риск

по теме


Общество

Забить, чтобы забыть. Как женщины скрывают свои шрамы под татуировками

— Меня из аэропорта везут в офис, а потом — сразу же в больницу! А у меня с собой только паспорт, история болезни и мое очень тяжелое состояние. Я понимаю, что для системы здравоохранения такая ситуация — внештатная. Но организации настолько доверяют, что дают возможность спасти человеческую жизнь без лишних проволочек. В тот вечер обследование, которое бы в Беларуси длилось неделю, мне сделали за полчаса. Взяли анализы, сделали кардиограмму и фиброскан печени. А когда посмотрели выписку с терапией, то заулыбались — это была очень старая схема. Но самое веселое началось, когда доктора узнали, что гепатит я лечил Карсилом и Урсосаном, — вспоминает Михаил.

Пока он лежал в больнице, оформлением его документов занялась организация. Из Berliner AIDS Hilfe к Михаилу постоянно приезжала Екатерина Смирнова, которая отстаивала за белоруса все очереди в органах регистрации. Это был 2015 год, знаменитая бюрократическая система Германии давала сбой в работе из-за огромного наплыва беженцев.

— После больницы я исправно ходил по всем инстанциям, проходил все этапы последующей регистрации. Даже вставал в пять утра зимой, чтобы занять очередь за талоном на обучающие собрания. На одном из них я узнал, что есть небольшой жилищный фонд для людей, находящихся в тяжелых жизненных ситуациях, — матерей-одиночек, стариков, инвалидов, тяжелобольных. Я никогда не причислял себя к тяжелобольным, но все же показал документы. Так у меня появилось жилье, — улыбается Михаил.


В 2017 году Михаил и еще несколько небезразличных людей основали объединение БерЛУН. Фото: архив героя.

Единственная эффективная терапия против для гепатита D — интерфероновая. Однако она помогает только в 15—20 % случаев. После годового лечения в Берлине Михаил узнал, что входит в эти 20 %.

Уезжать из Берлина он пока что не собирается. Говорит, что чувствует себя нужным здесь. В 2017 году он и еще несколько зависимых (в том числе и бывших) объединились в сообщество БерЛУН (людей, употребляющих наркотики). По словам белоруса, мигранты из этой Восточной Европы — самые проблемные мигранты в Германии. Они составляют большинство бездомных, часто живут без регистрации и страховки.

— Все мы проходим через одни и те же стадии: регистрация, поиски жилья, оформление страховки. Это очень простые вещи, но нужно делать их правильно и своевременно. В БерЛУН мы помогаем друг другу. Теперь уже я хожу с ребятами к врачу, перевожу, общаюсь с юристом. Всего у нас 15 активистов, но постоянно приходят новые люди: кто-то выходит из тюрьмы и обращается к нам, кто-то узнает от знакомых и просит помочь. Поэтому мы планируем в скором будущем зарегистрировать организацию как официальное объединение. В постсоветских странах есть убеждение, что зависимых обязательно нужно лечить и перевоспитывать. Здесь такого нет. Мне здесь жизнь спасли, теперь моя очередь отдавать долг, — улыбается Михаил.

Проблема с регистрацией гранта Глобального фонда продемонстрировала, что государство все еще не готово взять на себя ответственность за качество жизни ВИЧ-позитивных людей. В то время как в странах Западной Европы и США существует множество схем терапии, белорусы обречены принимать лишь те лекарства, которые купит государство. С одной стороны, это хорошо — пациент получает препараты бесплатно. Но с другой стороны, исчезает альтернатива в лечении.

На втором этаже бывший музыкальный зал, на окне сохранился рисунок елочки, не хватает только пианино и детских стульчиков вдоль стены. Сейчас здесь проходят консультации врачей и психологов. Тут работают Вячеслав Самарин и Юлия Стоке — именно они с еще двумя соцработниками передают антиретровирусную терапию людям с ВИЧ. За последние пять дней в Минске препараты получили больше двухсот человек.

Сегодня очередь Юли развозить таблетки, она немного нервничает, расфасовывает лекарства, обзванивает людей и продумывает логистику. Раньше в городской инфекционной больнице ВИЧ-положительные люди получали терапию, проходили обследования и общались с врачами — теперь она работает на больных с коронавирусом. Прийти за таблетками можно и сейчас — есть отдельный вход.

Социальная работница Юлия Стоке сортирует препараты. Фото: Артем Лешко. Антиретровирусная терапия, которую развозят соцработники. Фото: Артем Лешко.

Пока мы разговариваем, Юлия и Вячеслав все время что-то обсуждают с клиентами. По их словам, большинство людей, которым они развозят таблетки, сидят дома на карантине. Терапию выдают по-разному: если человек только начинает ее пить, то препараты выдают на месяц, в дальнейшем могут выдавать сразу на полгода. Пока перебоев с лекарствами нет, отмечает Вячеслав, лекарства есть для всех как минимум на два месяца. Хотя и добавляет, что дефицит может возникнуть.

Услуга по развозке антиретровирусной терапии пока есть только в Минске, Витебске и Светлогорске. Но не во всех городах Беларуси вообще есть соцработники. По словам Самарина, полевая аутрич-работа пока проходит так же, как и раньше: работают мобильные пункты, раздают чистые шприцы, там же проверяют на ВИЧ.


У некоторых клиентов есть маленькие дети, которых нельзя оставить, тогда Юля приносит таблетки на дом. Фото: Артем Лешко.

Во дворе нас ждет черная шкода, на водителе черная маска, просит не снимать его. Юля протягивает ему листок, мужчина делает пометки на карте и говорит, куда поедем в первую очередь. Одновременно Юля ищет нужный пакет и звонит первому пациенту. Через десять минут мы уже на месте, она надевает маску и перчатки и выбегает из машины. Мужчина в черной байке и черных штанах быстро забирает пакет и скрывается в подъезде.

Фото: Артем Лешко. Фото: Артем Лешко.


Клиенты часто просят Юлю подойти в укромное место, чтобы сохранить анонимность. Фото: Артем Лешко.

Останавливаемся рядом с универсамом, типичная картина: бабушки торгуют соленьями и зеленью, привязанные к ограде собаки ждут хозяев, внутри магазина очереди. В это же время за зданием Юля передает большую партию лекарств — на полгода — для двоих супругов. Женщина пришла в черной маске, огромных черных очках, со спортивной сумкой. Тоже боится, что ее кто-то узнает, но так выглядит еще подозрительнее.

Пациентское сообщество Беларуси совместно с Министерством здравоохранения провело анализ обеспечения АРВ препаратами в стране. Составленный отчет был обсужден в ходе рабочего совещания.
Отчет был подготовлен по инициативе Международной коалиции по готовности к лечению в Восточной Европе и Центральной Азии (ITPCru) и при поддержке Регионального офиса ЮНЭЙДС для стран Восточной Европы и Центральной Азии. В отчете приведен обзор национальных протоколов лечения ВИЧ-инфекции и нормативно-правовой базы, регулирующей регистрацию, закупки и предоставление антиретровирусных препаратов. Представлен анализ закупок, проведенных в 2017 и 2018 годах, а также анализ данных пациентского мониторинга предоставления препаратов. В заключение представлены рекомендации по оптимизации процесса закупок.
С полным текстом отчета можно ознакомиться по ссылке. Мы выбрали семь пунктов, которые на наш взгляд отражают его основные положения.


2. Имеющееся в Беларуси лечение ВИЧ-инфекции является эффективным и современным. Национальный клинический протокол был обновлен в июне 2017 года, его рекомендации соответствуют действующим рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).
Важным является то, что схемы лечения унифицированы: в прошлом году в 93% случаев использовались всего восемь основных схем. Наиболее часто используемые схемы достаточно просты для приема: две трети всех схем состоят всего из одной, двух или трех таблеток в сутки.

В 2018 году будет происходить расширение использования более удобных для приема схем терапии: например, планируется более чем пятикратный рост закупок комбинированной таблетки TDF/FTC/EFV для однократного приема в сутки (то есть примерно каждая пятая из всех используемых в 2018 году схем лечения будет представлена одной таблеткой в сутки).

5. На фоне удешевления дженериков, выросла доля затрат на закупку брендовых препаратов: в 2018 году на них планируется потратить почти половину от общего бюджета Беларуси на антиретровирусную терапию (несмотря на то, что эти препараты будут входить в состав менее чем 15% схем лечения).
Речь идет всего о трех препаратах – это Алувия (лопинавир/ритонавир, LPV/r) и Норвир (ритонавир, RTV) производства компании Abbvie и Тивикай (долутегравир, DTG) производства компании Viiv. Высокая цена на данные препараты обусловлена действующей патентной защитой, которая не позволяет стране закупать недорогие дженерики.
Стоимость брендовых препаратов практически не изменилась по сравнению с прошлым годом. Цифры на рисунке представляют стоимость годовых курсов лечения по каждому из препаратов в долларах.

Средняя стоимость основных схем лечения, включающих брендовые препараты (стоимость годовых курсов лечения в долларах) в 2015, 2017 и 2018 годах в Беларуси (оттенки красного), и средняя стоимсоть в мире (голубой цвет).

Из трех указанных брендовых препаратов наиболее часто используется препапрат Алувиа (входит в 12% схем лечения в текущем году). Кроме того, что затраты на него непропорциональны (почти 40% от стоимости всей терапии в Беларуси), больше ни одна из фармацевтических компаний не зарабатывает столько всего на одном АРВ препарате (почти 2 млн долларов в 2018 году, если закупки пройдут по текущим ценам).
Патентная защита на входящий в состав Алувии RTV (ритонавир) мешает упрощению некоторых других схем лечения. Наличие патента на RTV не позволяет Беларуси закупать комбинированные термостабильные дженерики ATV/r (атазанавир/ритонавир) и DRV/r (дарунавир/ритонавир), что не только удорожает терапию, но и резко усложняет схемы терапии по числу принимаемых таблеток.
Дороговизна препарата Тивикай не позволяет использовать его более широко, в том числе широко включать в схемы первого ряда как это происходит во многих развитых странах – в Беларуси препарат используется примерно в 1% схем лечения.
Полем для адвокационной деятельности является настаивание на отказе компаний Abbvie и Viiv от преследования патентных прав на данные препараты в Беларуси или настаивание на снижении цен.

7. В Беларуси существуют достаточно широкие возможности пациентского мониторинга закупок АРВ препаратов: прозрачность данных о закупках (публикация в открытом доступе Технических заданий на закупку и результатов аукционов), работа Странового координационного комитета (в состав которого входят представители ЛЖВ), наличие сервисов куда может обратиться ЛЖВ (например, телефоны общественных организаций, группы в социальных сетях, или наш сайт pereboi.by). Отдельные разделы отчета посвящены анализу обращений пациентов по поводу перебоев с предоставлением терапии и адвокацционной активности общественных организаций.

Читайте также: