Аспергиллез в легких на рентгене что это может быть

Обновлено: 28.03.2024

а) Терминология:

1. Синоним:
• Инвазивный легочный аспергиллез

2. Определение:
• Инфекционное заболевание, вызываемое различными видами сапрофитных нитевидных грибов Aspergillus (преимущественно Aspergillus fumigatus) с аэрогенным путем распространения:
о Другие виды: Aspergillus flaws, Aspergillus niger
о Заболевают практически всегда пациенты с иммунодефицитом и тяжелой нейтропенией: абсолютное количество нейтрофилов • Ангиоинвазивный аспергиллез:
о Наиболее типичная форма инвазивного аспергиллеза
о Окклюзия легочных артерий малого и среднего калибра грибковыми гифами
о Треугольные субплевральные участки консолидации, сопоставимые с геморрагическим инфарктом
• Инвазивный аспергиллез дыхательных путей:
о Редкая форма инвазивного аспергиллеза
о Грибковые гифы за пределами базальной мембраны дыхательных путей

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический признак:
о Инвазивный аспергиллез: молниеносная форма поражения легких у пациента с фебрильной температурой и нейтропенией

3. КТ легких при инвазивном аспергиллезе:

в) Дифференциальная диагностика инвазивного аспергиллеза:

1. Другие грибковые инфекции:
• Мукормикоз и кандидоз
• Возможна инвазия кровеносных сосудов

3. Бактериальная пневмония:
• Абсцесс легкого: возможна кавитация
• В случае кавитации картина может напоминать инвазивный аспергиллез

5. Инфаркт легкого:
• Периферический участок консолидации или объемное образование с просветлением в центре
• Геморрагические или септические эмболы в легочных сосудах

6. Немелкоклеточный рак легкого:
• Рак легкого с распадом может имитировать мицетому
• Опухоль может обусловливать инвазию сосудов и инфаркт легкого

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Тяжелая нейтропения (главный фактор риска):
- Наивысший риск: острый лейкоз, трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК)
- Длительный прием стероидов, трансплантация паренхиматозных органов
о У пациентов со СПИД в отсутствие других предрасполагающих факторов риск заболевания не выше
о Наиболее типичная этиология: A. fumigatus
о Развитие инвазивного аспергиллеза возможно у людей с нормальным иммунным статусом после вдыхания большого количества возбудителей (первичный аспергиллез)
• В норме после вдыхания спор они быстро фагоцитируются и уничтожаются
• При иммунодефиците споры, попавшие ингаляционным путем, формируют гифы и становятся причиной инвазии тканей:
о Ангиоинвазивный аспергиллез (70%)
о Инвазивный аспергиллез дыхательных путей (30%)

д) Клинические особенности:

1. Проявления:

• Типичные признаки/симптомы:
о Напоминает бактериальную бронхопневмонию:
- Лихорадка, кашель, диспноэ
- Боль в груди, связанная с раздражением плевры
- Кровохарканье

• Клинический профиль:
о Факторы риска:
- Тяжелая или длительная нейтропения (наиболее важный фактор)
- Высокие дозы кортикостероидов
- Другие препараты или заболевания, снижающие клеточный иммунитет
о Отсутствие фоновых поражений легких
о Варианты диагностики:
- Подтвержденный инвазивный аспергиллез:
Гистопатологическое исследование, биопсия
Культуральное исследование (из области, которая в норме должна быть стерильной, высеваются микроорганизмы)
- Бронхоальеволярный лаваж: низкая диагностическая ценность (чувствительность 30%)
- Анализ на галактоманнан Aspergillus:
Полисахарид, компонент клеточной стенки
- Галактоманнановый тест бронхоальвеолярного лаважа обладает большей чувствительностью, чем анализ сыворотки крови:
Чувствительность >90%

2. Демография:
• Возраст:
о Любой; зависит от предрасполагающих факторов
• Эпидемиология:
о 60% грибковых пневмоний у пациентов с нарушениями иммунитета обусловлены грибками рола Aspergillus

4. Лечение:
• Медикаментозная терапия:
о Вориконазол эффективнее по сравнению с амфотерицином В:
- Выживаемость 71% и 58% соответственно
• В отдельных случаях может быть показано оперативное лечение, особенно при наличии выраженного кровохарканья:
о При одностороннем очаговом поражении
о Постоперационные риски: кровотечение, бронхоплевральная фистула, эмпиема

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Ангиоинвазивный аспергиллез у пациента с фебрильной нейтропенией, очагами в легких, объемными образованиями, или участками консолидации

Аспергиллома лёгкого – это шаровидное образование, сформированное разрастающимся и переплетающимся мицелием плесневых грибов аспергилл, который заполняет бронхоэктазы и полости лёгочной паренхимы. Проявляется кашлем с кровохарканьем, незначительной одышкой, общей интоксикацией. Нередко патология протекает скрыто. Выявляется с помощью рентгенографии, КТ лёгких, лабораторных методов диагностики, патоморфологического исследования биопсийного и резецированного материала. Аспергиллома удаляется оперативным путём, после операции применяется консервативная антифунгальная терапия.

МКБ-10

Аспергиллома легкого
КТ ОГК. Полостное объемное образование в нижней доле правого легкого, частично заполненное грибковыми массами.

Общие сведения

Аспергиллома (мицетома) лёгкого характеризуется сапрофитным неинвазивным внутриполостным ростом колонии микромицетов. В ряде случаев наличие грибного шара причиняет существенный вред здоровью носителя. У половины больных патология протекает бессимптомно и является случайной находкой при рентгеновском исследовании. 50-70% пациентов беспокоит кровохарканье, приблизительно у трети из них развиваются жизнеугрожающие лёгочные кровотечения. Чаще всего (в 40-90% случаев) аспергиллома формируется на фоне посттуберкулёзных изменений органов дыхания, реже – (1-15%) в интактной ткани лёгкого. Мужчины болеют чаще женщин. У детей такая форма аспергиллёза не встречается.

Аспергиллома легкого

Причины

Аспергиллома развивается в результате жизнедеятельности плесневых грибов рода Aspergillus. Эти микромицеты распространены повсеместно. Они обитают в почве, играют определённую роль в порче некоторых продуктов питания, используются в пищевой и фармацевтической промышленности. Аспергиллы присутствуют в помещениях и во внешней среде и попадают в дыхательную систему аэрогенным путём. Они являются условно-патогенными возбудителями и вызывают заболевание при определённых обстоятельствах. Развитию патологического процесса способствует снижение функции иммунитета, возникающее при длительном лечении кортикостероидами, цитостатиками, лучевой терапии.

Предпосылкой для формирования мицетомы аспергиллёзной этиологии является наличие полостей любого генеза в ткани лёгкого размером не менее 2 см в диаметре. Грибы колонизируют санированные туберкулёзные каверны, легочные кисты и бронхоэктазии, занимают остаточные полости у больных саркоидозом, гистиоцитозом, некоторыми пневмокониозами. Авторы научных статей в области практической пульмонологии и инфектологии описывают немногочисленные случаи роста аспергиллом в распадающихся раковых опухолях, а также в просвете здорового бронха.

Патогенез

При вдыхании в респираторный тракт человека попадают частицы пыли, содержащие споры аспергилл. Они оседают в бронхоэктазах, бронхиальных кистах или кавернах и прорастают. Микромицеты выделяют протеолитические ферменты, частично разрушающие клетки эпителия, выстилающего полость изнутри. Развивается слабый воспалительный процесс. Плесневые грибы питаются клеточным детритом, растут и размножаются. Аспергиллома постепенно увеличивается в размерах. Разрастаясь, патологическое образование может повредить кровеносный сосуд и явиться причиной лёгочного кровотечения.

Мицетоме обычно свойственен внутриполостной рост без повреждения окружающих паренхиматозных тканей. Разрастание массы гриба может привести к полной обтурации бронха и гибели аспергилл из-за дефицита кислорода. При значительном снижении иммунитета активное размножение патогенов нередко провоцирует развитие инвазивного лёгочного аспергиллёза.

Морфологически аспергиллома лёгкого представляет собой крупное шаровидное или несколько вытянутое овальной формы образование, просвет которого неоднородно заполнен рыхлой крошащейся коричневой массой, представленной мицелием грибов и клеточным детритом.

Классификация

Встречаются одиночные и множественные аспергиллёзные мицетомы. Процесс может быть односторонним или распространяться на оба лёгких. В больших полостях и крупных бронхах могут локализоваться один или несколько грибных шаров. В литературе часто встречается разделение образований на простые и сложные, но современные медицинские руководства рекомендуют классифицировать патологию следующим образом:

  • Простая аспергиллома. Заполняет тонкостенную кисту и характеризуется минимальной воспалительной реакцией прилежащей паренхимы лёгкого.
  • Хронический кавитарный аспергиллёз лёгких. Стенки полостного образования, содержащего гифы грибов, неравномерно утолщены, присутствуют явные признаки воспаления и реакция плевры. Процесс носит множественный характер. Происходит увеличение количества и размеров инфильтратов.

Симптомы аспергилломы лёгкого

В течение длительного периода времени локализованная в лёгком аспергиллома протекает бессимптомно. Она выявляется случайно при профилактическом осмотре. По мере роста образования присоединяется упорный кашель с зеленоватой хлопьевидной мокротой и прожилками крови в ней. Нередко возникает лёгочное кровотечение. Симптомы общей интоксикации выражены слабо. Температура тела может эпизодически подниматься до субфебрильных значений, присутствуют умеренная слабость и незначительное постепенное снижение массы тела.

Вторичное инфицирование мицетомы бактериальной микрофлорой сопровождается фебрильной лихорадкой с ознобами, потливостью. Учащается кашель, мокрота приобретает грязно-бурый оттенок. Появляются усиливающиеся на вдохе боли в груди, одышка при небольшой физической нагрузке, нарастают признаки интоксикации. Аналогичная клиническая картина характерна для многих первичных лёгочных процессов. Симптомы аспергилломы часто сложно отличить от проявлений фоновых заболеваний.

Осложнения

Иногда (примерно в 10% случаев) аспергиллома регрессирует спонтанно. Однако выжидательная тактика ведения пациентов с данной патологией не применяется из-за высокого риска развития опасных осложнений. Стенка мицетомы хорошо кровоснабжается, и мицелий гриба в процессе роста повреждает сосуды.

У большинства больных с такого рода лёгочными образованиями со временем появляется кровохарканье. Массивное лёгочное кровотечение возникает приблизительно у одной трети пациентов и нередко приводит к летальному исходу. Другим грозным осложнением патологического процесса является прогрессирование аспергиллёза, развитие инвазивной формы болезни с высокой (до 90%) летальностью.

Диагностика

Аспергиллома обычно возникает на фоне другой персистирующей лёгочной патологии или её последствий. Диагностический поиск осуществляют пульмонологи совместно с инфекционистами. Иногда данную форму аспергиллёза сложно отдифференцировать от туберкуломы или новообразования лёгкого, и в диагностике принимают участие фтизиатры и онкологи. При сборе анамнеза учитывается профессиональная деятельность пациента и наличие хронических пульмонологических болезней. При осмотре и физикальном обследовании выявляются признаки фонового заболевания. Окончательный диагноз устанавливается на основании:

  • Лучевых методов. На рентгенограммах и КТ легких определяются одиночные или множественные шаровидные тени, расположенные чаще в верхних долях с одной или обеих сторон. Патогномоничным признаком мицетомы является симптом полумесяца – наличие полоски воздуха, отделяющей большую часть грибной массы от стенки полости. При перемене положения тела больного наблюдается внутриполостное перемещение образованного аспергиллами шара – симптом погремушки.
  • Иммунологических тестов. Антитела к аспергиллам – иммуноглобулины G ‒ выявляются в сыворотке крови большинства пациентов с аспергилломой лёгкого. Исключение составляют больные, длительно получающие лечение кортикостероидными гормонами. У них сывороточные антитела часто не обнаруживаются.
  • Микроскопии и культуральной диагностики. Являются точными, но не всегда информативными методами диагностики. При микроскопическом исследовании мокроты и (или) промывных вод бронхов иногда обнаруживаются фрагменты гифов аспергилл. Посев биологического материала на питательные среды только в половине случаев даёт рост колоний микромицетов.
  • Гистологического исследования. Забор биопсийного материала осуществляется во время бронхоскопии или трансторакальным доступом. Резецированные участки лёгкого с шаровидными образованиями также подвергаются морфологическому исследованию. Микроскопически обнаруживаются скопления грибов с характерным ветвящимся под острым углом мицелием.

КТ ОГК. Полостное объемное образование в нижней доле правого легкого, частично заполненное грибковыми массами.

КТ ОГК. Полостное объемное образование в нижней доле правого легкого, частично заполненное грибковыми массами.

Лечение аспергилломы лёгкого

Из-за риска возникновения лёгочного кровотечения аспергиллома подлежит хирургическому удалению. Объём оперативного вмешательства зависит от размеров и количества образований, характера фонового процесса. Обычно вместе с мицетомой удаляется поражённая доля лёгкого. Односторонний процесс с наличием множественных аспергиллом, с выраженными клиническими проявлениями, рецидивирующим кровохарканьем является показанием для пульмонэктомии.

В последние годы всё чаще выполняются органосохраняющие краевые резекции лёгкого, сегментэктомии, лобэктомии. Проводятся щадящие видеоторакоскопические операции. В послеоперационном периоде назначаются фунгицидные препараты и иммуномодуляторы.

Прогноз и профилактика

Прогноз во многом зависит от тяжести течения основного заболевания и состояния иммунитета. Здоровые иммунокомпетентные лица после щадящего хирургического лечения полностью выздоравливают. Большой объём операции (лобэктомия, пульмонэктомия) на фоне сниженного лёгочного резерва приводят к появлению дыхательной недостаточности и инвалидизации пациента. Смерть от массивного лёгочного кровотечения наступает у больных с нелеченой аспергилломой в 2-14% случаев.

Профилактические меры сводятся к регулярному рентгенологическому обследованию пациентов, страдающих хроническими заболеваниями дыхательной системы, и своевременному лечению фоновых процессов.

1. Лискина И.В. Аспергиллома легкого / И.В. Лискина, С.Д. Кузовкова // Международный медицинский журнал. – 2011 - №4.

2. Клинико-иммунологические особенности неинвазивного аспергиллеза легких: Автореферат диссертации/ Павленко Т.Г. – 2008.

3. Аспергиллез легких: клинические формы, диагностика, лечение/ Гаврисюк В.К., Кривец В.А.//Украинский пульмонологический журнал. – 2015 - №4..

Инвазивный аспергиллёз лёгких – это поражение органов дыхания плесневыми грибами рода Aspergillus, для которого характерно распространение инфекции через эпителиальный барьер и ангиоинвазия. Заболевание протекает по типу тяжёлой рефрактерной к антибиотикам пневмонии с повышением температуры до высоких цифр, кашлем, кровохарканьем и болями в грудной клетке. Диагноз выставляется на основании гистологического исследования биопсийного материала, данных бронхоскопии, КТ лёгких, обнаружения аспергилл лабораторными методами в мокроте и (или) лаважной жидкости. Лечение включает антифунгальные препараты, иммуномодуляторы, хирургическую резекцию поражённых тканей.

МКБ-10

Инвазивный аспергиллез легких

Общие сведения

Инвазивный аспергиллёз лёгких обычно возникает у лиц с выраженными иммунными нарушениями и протекает в острой или хронической форме. В течение последних 20 лет наблюдается стойкая тенденция к росту заболеваемости данной формой микоза. Количество диагностированных случаев за этот период времени увеличилось приблизительно на 15%. По частоте развития инвазивный аспергиллёз занимает первое место среди всех агрессивных микотических поражений лёгких. Заболевает до 40% пациентов с первичными иммунодефицитами, до 30% реципиентов различных органов и тканей, до 25% больных гемобластозами, около 4% ВИЧ-инфицированных. Летальность среди иммуноскомпроментированных пациентов с данной патологией составляет 50% и выше.

Инвазивный аспергиллез легких

Причины

Инвазивный лёгочный аспергиллёз наблюдается при попадании в дыхательную систему спор плесневых грибов рода Aspergillus. Существует 15 видов аспергилл, способных вызывать заболевание при появлении определенных предпосылок. Условно патогенные грибы являются повсеместно распространёнными сапрофитами, обитают в почве, воде. Споры аспергилл вместе с частицами пыли в большом количестве поднимаются в воздух. Человек заражается аэрогенным путём. У большинства инфицированных патология не развивается благодаря барьерным функциям организма. К факторам риска возникновения инвазивной формы болезни относятся:

Патогенез

При вдыхании спор аспергилл здоровым человеком большинство из них удаляется из респираторного тракта благодаря работе мукоцилиарной системы. Остальные уничтожаются и поглощаются клетками иммунной защиты. Повреждения слизистой оболочки бронхов приводят к колонизации воздухоносных путей микромицетами. Из-за абсолютного снижения количества альвеолярных макрофагов и нейтрофилов не осуществляется киллинг и фагоцитоз микромицетов. Споры грибов бесконтрольно прорастают. Гифы аспергилл могут повреждать сосудистый эндотелий, вызывая артериальные и венозные тромбозы, лёгочные кровотечения. Дальнейшее распространение инфекции происходит гематогенным путём и приводит к диссеминации процесса.

Классификация

Инвазивный аспергиллёз лёгких включает в себя все формы микотического поражения респираторного тракта с прорастанием его эпителия гифами грибов. Деление на лёгочную инвазию и аспергиллёз дыхательных путей является условным из-за быстрого распространения патологии. Изолированный процесс в области трахеи и бронхов возможен только при хроническом течении болезни и локальном поражении участка трахеобронхиального дерева. Лечебно-диагностическое значение имеет разделение микоза на острую и хроническую формы. Различают следующие варианты инвазивного лёгочного аспергиллёза:

  • Острый инвазивный. Характеризуется неспецифическими симптомами лёгочного воспаления, по течению напоминает тяжёлую пневмонию или инфаркт лёгкого.
  • Хронический некротический. Является медленно прогрессирующим процессом. Приводит к образованию полостей распада в лёгочной паренхиме.

Симптомы

Патогномоничные признаки острого варианта течения болезни отсутствуют. Первыми симптомами лёгочного аспергиллёза являются повышение температуры тела и сухой непродуктивный кашель. Лихорадка сопровождается повторными ознобами, проливными ночными потами. Температура поднимается до фебрильных и гипертермических значений. Её кривая нередко носит неправильный характер с утренними подъёмами и вечерним снижением до субфебрильных или нормальных цифр. У пациентов, получающих кортикостероиды, температурная реакция выражена слабее. Лихорадочное состояние сохраняется в течение 7 и более дней, несмотря на проводимую антибактериальную терапию.

Кашель постепенно становится продуктивным. Отделяется серо-зелёная мокрота. При прорастании лёгочных сосудов гифами грибов в ней появляется примесь крови. Обычно наблюдается умеренное кровохарканье, редко – массивное лёгочное кровотечение. Диффузное поражение респираторной системы и аспергиллёзный трахеобронхит сопровождаются одышкой смешанного характера. Иногда пациентов беспокоят довольно интенсивные, усиливающиеся при глубоком дыхании плевральные боли.

Другая форма инвазивного процесса – хронический некротический аспергиллёз лёгких – протекает вяло, иногда бессимптомно. В течение нескольких месяцев выявляется субфебрилитет или умеренная лихорадка. Отмечается общая слабость, повышенная утомляемость, снижение аппетита, заметное похудание. Больные жалуются на постоянный продуктивный кашель. В мокроте присутствуют серо-зелёные комочки, содержащие аспергиллы. Часто наблюдается кровохарканье.

Осложнения

Инвазивный аспергиллёз респираторного тракта, распространяясь гематогенным путём, вызывает поражение центральной нервной системы, органов брюшной полости, сердца, щитовидной железы и селезёнки. Диссеминированный процесс может протекать по типу микотической септицемии. Ангиоинвазия нередко приводит к развитию массивных лёгочных кровотечений и сосудистых тромбозов, являющихся причиной инфарктов лёгкого и миокарда. Летальность при осложнениях лёгочного аспергиллёза составляет 50-90%.

Диагностика

Своевременное выявление инвазии аспергилл позволяет повысить выживаемость пациентов. Диагностика заболевания затруднительна из-за отсутствия патогномоничных симптомов и сходства клинической картины с другими тяжёлыми болезнями лёгких. Больные с подозрением на инвазивный аспергиллёз органов дыхания обследуются у пульмонолога и инфекциониста. При сборе анамнеза обязательно учитывается наличие факторов риска и ответ организма на лечение антибиотиками. Физикальное исследование малоинформативно. Определяются такие неспецифические признаки поражения бронхолёгочной системы, как сухие и влажные хрипы, шум трения плевры. Окончательный диагноз устанавливается с помощью:

  • Рентгенографии. На рентгенограммах инвазивный аспергиллёз выявляется с запозданием, поэтому рекомендуется проведение компьютерной томографии с высоким разрешением. В течение первой недели болезни на КТ легких определяются множественные узлы с характерным венчиком (симптом гало). Позднее в результате некроза в инфильтрате появляется зона просветления в виде полумесяца (симптом мениска).
  • Бронхоскопии. При проведении бронхоскопии у пациентов с аспергиллёзным трахеобронхитом отмечаются изменения слизистой оболочки в виде изъязвлений или плёночных налётов. Иногда выявляются множественные эндобронхиальные узелки. Диагностическое значение имеют гистологическое и цитологическое исследование узлов.
  • Биопсии. Гистологическое исследование биопсийного материала легких считается золотым стандартом диагностики данной формы микоза. Наличие перегородок и ветвящегося под острым углом мицелия, а также выделение культуры аспергилл из лёгочной ткани являются достоверными критериями болезни.
  • Лабораторных методов. Плесневые грибы определяются при микроскопии мокроты и промывных вод бронхов. Посев биологических жидкостей на питательные среды даёт рост культуры в течение 3-5 дней. Антиген аспергилл – галактоманнан обнаруживается в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа за несколько дней до появления клинико-рентгенологических признаков болезни. В ряде европейских стран галактоманнановый тест применяется у больных гемобластозами с целью обнаружения инвазивного роста грибов на доклиническом этапе. Недостатком исследования являются нередкие ложноположительные реакции из-за низкой видовой специфичности и всасывания антигена в кровь из продуктов питания.

Лечение инвазивного аспергиллёза лёгких

При подозрении на инвазивный микоз лёгких лечение должно быть начато незамедлительно. В качестве этиотропных лекарственных средств используются антимикотики широкого спектра действия. К этой группе препаратов относятся триазолы, полиены и эхинокандины. Возможно применение комбинации из двух антифунгальных препаратов, относящихся к разным классам. Для коррекции функций иммунной системы назначаются иммуномодуляторы. При выраженной нейтропении осуществляется трансфузия гранулоцитов. Аспергиллёз лёгких с инвазивным ростом не всегда подлежит хирургическому лечению. Резекция паренхимы выполняется при риске прорастания мицелием грибов крупных сосудов и перикарда, для уменьшения объёма грибных масс перед назначением препаратов, ведущих к иммуносупрессии.

Прогноз и профилактика

Прогноз при инвазивном аспергиллёзе дыхательной системы всегда серьёзный. Летальный исход наступает у 50% больных с нейтропенией. Смертность от микоза среди реципиентов костного мозга достигает 90%. Рано (до 10 дней от начала болезни) начатое лечение обеспечивает выздоровление приблизительно у 60% пациентов. В отношении первичной профилактики проводятся экспериментальные клинические исследования, но превентивные меры пока разработаны недостаточно. Для предотвращения рецидива заболевания у людей с факторами риска успешно применяются антимикотики полиенового или триазолового ряда, иммуномодуляторы. В целях предупреждения госпитального инфицирования аспергиллёзом палаты пациентов из групп риска оснащаются приточно-вытяжной вентиляцией и системой фильтрации воздуха, надёжно изолируются на время проведения ремонтных работ. Количество аспергилл в воздухе таких помещений не должно превышать установленных норм.

1. Лечение аспергиллеза: обзор рекомендаций американского общества по инфекционным болезням / Масчан А.А., Клясова Г.А., Веселов А.В.// Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2008. – Т.10, №2.

2. Современная лучевая диагностика инвазивного аспергиллеза легких у больных гемобластозами и депрессиями кроветворения: Автореферат диссертации/ Яцык Г.А. – 2010.

Инвазивный аспергиллез легких - лечение в Москве



Комментарии к статье

Добрый день. Мне нужна помощь. Я и дочь заболели системным аспергиллёзом, это установили врач частной клиники, врач занимающаяся частной практикой (у неё обширная клиентура со всех концов страны, в том числе из Москвы, Санкт-Петербурга, с ближнего зарубежья), женщина, переболевшая этой болезнью). Но официальная медицина не признаёт эту болезнь. Анализы крови ничего не показывают. Они хотели все симптомы (которых более 15) одной болезни свести к разным заболеваниям, но ни инструментальные обследования, ни всевозможные анализы, ни опыт врачей, ни их огромное желания не позволили им сделать это. Сей час они просто игнорируют нас. 7 месяцев, например, мы не могли попасть к неврологу, пока на привезли на скорой. Врачи открыто враждебно относятся к нам. Симптомы болезни по возрастающей по времени: отёки на руках, рядом красные точки, отёки глаз, губ; лёгкая головная боль, боль в носовой пазухе, отёк левой щеки, слизь с кровью при сморкании, чёрные крупинки из носа (аспергиллёз носовой пазухи-смертность до 50%), ярко красная сыпь на руках, шее, на груди, на лице, крупная сыпь по всему телу, из некоторых образуются язвочки, на их месте остаются тёмные пятна, коричневые пятна по всему телу, впоследствии они шелушатся, сыпь во рту, налёт на языке, отёки на коленных суставах, сухой частый кашель, озноб, ночная потливость. Это ярко выраженные видимые симптомы, на которые врачи даже не обращают внимание, в лучшем случае предполагают, что это аллергия, но их лечение не помогает; страшные, мучительные. , невыносимые жгучие боли от пяток до головы, только стороны спины, такие же боли в ЖКТ, в мочевом пузыре, вокруг коленного сустава, начались такие же боли вокруг тазобедренного сустава, боли в ушах, глазах, покалывание языка, боли в суставах ног, головные боли, боли в груди и бронхах, а боли врачи совсем не считают за ни за симптом, ни за болезнь. Написал письмо Президенту и Премьер министру, приехала Министр здравоохранения, но никаких мер не принято, участковый врач, молодая ещё, кричит во время приёма, заведующая районной поликлиникой написали абсолютно ложную информацию про нашу болезнь. Никакого лечения, никакой помощи нам не оказывается. Из-за болезни влезли в огромные долги за которые уже не сможем расплатиться, если не продадим квартиру и не переселимся в какую нибуть глухую заброшенную деревню. Лечимся травами, противогрибковыми препаратами, которые стоят очень дорого (до 25 000 руб за 1 упаковку). Выживаем только из-за того, что своевременно я поставил себе диагноз болезни. Вот самое главное, которое не могут принят ни врачи, ни чиновники. Это ясно и чётко выразила одна чиновница из областной администрации у которой я был на приёме: "Сами себе ставите диагноз, сами себе назначаете лечение, сами с кем хотите связываетесь". Удел быдла молча подыхать.

Аспергиллёз лёгких – это заболевание грибковой этиологии, которое поражает все отделы дыхательной системы, протекает в острой или хронической форме, характеризуется разнообразием клинических симптомов, наличием признаков аллергии. Клиническая картина болезни включает кашель, кровохарканье, лихорадку и одышку. Диагноз устанавливается на основании рентгенографии и КТ органов грудной клетки, бронхоскопии, серологической диагностики, лабораторного исследования патологического материала. Назначается консервативное лечение фунгицидами, при необходимости в сочетании с антибиотиками и глюкокортикостероидами. Аспергилломы удаляются хирургическим путём.

МКБ-10

Аспергиллез легких
КТ ОГК. Полостное объемное образование в нижней доле правого легкого, частично заполненное грибковыми массами.

Общие сведения

Аспергиллёз лёгких по распространенности занимает первое место среди лёгочных микозов. 75% всех случаев грибковых поражений респираторного тракта вызваны аспергиллами. Плесневые грибы, провоцирующие развитие болезни, распространены повсеместно. Самое высокое содержание спор аспергилл в окружающей среде отмечается в арабских странах. Их концентрация выше в закрытых помещениях.

Болеют лица, вынужденные контактировать с обсеменённым спорами грибов материалом в силу своей профессиональной деятельности, а также пациенты с иммуносупрессией любого генеза. 20% реципиентов органов и тканей заболевают аспергиллёзом в послеоперационном периоде. У половины из них болезнь приводит к летальному исходу.

Аспергиллез легких

Причины

Возбудителями болезни являются плесневые грибы рода Aspergillus. Их споры содержатся в воздухе, почве и воде, мицелий активно растет в условиях повышенной влажности. Споры аспергилл устойчивы к высушиванию и длительно сохраняются в частицах пыли. Распространению способствуют мухи, тараканы и другие насекомые. Люди регулярно сталкиваются с патогенами, многие ежедневно вдыхают споры грибов, однако аспергиллёз лёгких развивается у сравнительно небольшой части населения. Факторами риска возникновения патологии являются:

  • Иммунодефицитное состояние. Заболеванию подвержены пациенты с нарушением функций иммунитета. Грибковое поражение часто выявляется у лиц с первичным иммунодефицитом, больных СПИДом, онкологическими болезнями, сахарным диабетом. Трансплантация лёгких осложняется микозом у каждого пятого пациента, несколько реже аспергиллёз развивается у реципиентов костного мозга, поджелудочной железы и почек. Возникновению патологического состояния способствует длительный приём антибактериальных препаратов, кортикостероидов и цитостатиков.
  • Хроническая патология лёгких. Излюбленными местами локализации аспергиллом являются полостные образования лёгочной ткани, бронхоэктазы. Заболевание часто диагностируют у больных хроническими формами туберкулёза, онкопатологией дыхательной системы, пациентов с муковисцидозом, ХОБЛ.
  • Массивная инвазия аспергилл. Заболевают лица с нормально функционирующей иммунной системой, но работающие в условиях массивного обсеменения внешней среды спорами плесневых грибов. В группу риска входят работники мельниц, птицефабрик, пивоварен, фермеры и представители некоторых других профессий. Споры аспергилл в большом количестве могут содержаться в прядильном сырье, системах вентиляции и кондиционирования воздуха, сантехническом оборудовании.

Патогенез

Экзогенный лёгочный аспергиллёз обычно развивается при вдыхании спор грибов. При выраженной имуносупрессии возможна активация сапрофитных аспергилл, обитающих на коже и слизистых оболочках. Происходит аутоинфицирование. Аспергиллы попадают в дыхательную систему. При полноценном клеточном иммунном ответе наблюдается уничтожение и фагоцитоз гифов грибов.

При массивном попадании грибных спор в организм и/или нарушении функций клеточного иммунитета преобладает гуморальный ответ. Образуются гранулёмы, содержащие гифы патогенных грибов – аспергилломы. Они выявляются в бронхоэктазах, туберкулёзных кавернах и других полостях лёгких, на слизистых оболочках трахеи и бронхов. Такая форма болезни является неинвазивной.

Инвазивный аспергиллёз возникает на фоне выраженного иммунодефицита, при значительном снижении уровня гранулоцитов крови. Грибковая инфекция распространяется гематогенным путём, поражает лёгочную паренхиму, плевру, лимфатические узлы. Образуются множественные гранулёмы в различных органах и тканях. Течение болезни приобретает септический характер. Кроме того, некоторые виды аспергилл продуцируют большое количество микотоксинов, другие – являются мощными аллергенами. Развиваются микотоксикозы и аллергические реакции.

Классификация

Существует несколько классификаций лёгочной формы заболевания. По механизму инфицирования различают экзогенный и эндогенный аспергиллёз бронхолёгочной системы. Процесс может протекать остро и хронически. Некоторые специалисты в сфере пульмонологии отдельно выделяют поражение лёгких и дыхательных путей. Рабочая классификация отражает степень инвазии патогенов, их токсические свойства, локализацию процесса, наличие сенсибилизации организма и особенности течения болезни. Она включает:

  • Неинвазивный лёгочный аспергиллёз. Возникают единичные и множественные аспергилломы лёгких с относительно доброкачественным течением.
  • Инвазивный аспергиллёз респираторного тракта.Инвазивными легочными формами являются изолированный некротический аспергиллёз бронхов, пневмония, плеврит и хроническая лёгочная диссеминация грибковой этиологии.
  • Аллергический аспергиллёз бронхов и лёгких. Гиперчувствительность к грибковым аллергенам приводит к развитию аллергического бронхолегочного аспергиллеза - микогенной бронхиальной астмы и экзогенных аллергических альвеолитов.

Симптомы аспергиллёза лёгких

Неинвазивный аспергиллез

Клиническая картина при микотическом поражении респираторных органов зависит от формы патологического процесса. Для неинвазивных аспергиллом характерно бессимптомное течение. Определить длительность инкубационного периода не представляется возможным. Заболевание обнаруживается случайно при прохождении профилактического рентгенологического обследования лёгких. Появление крови в мокроте свидетельствует о прорастании сосудов мицелием грибов и начале инвазивного процесса.

Инвазивный аспергиллез

При вдыхании большого количества патогенов развивается аспергиллёзный трахеобронхит или интерстициальная пневмония. Клиническим проявлениям предшествует короткий – от 1-3 часов до 3 дней – инкубационный период. Появляется стойкое непрекращающееся ощущение горечи во рту, першение в горле. Отмечается повышение температуры до высоких цифр, сопровождающееся ломотой в костях, ознобом. Для аспергиллёзной пневмонии характерна лихорадка неправильного типа. Температура повышается в утренние часы, снижается до нормальных или субфебрильных значений к вечеру.

Заболевание протекает бурно. Кашель в начале болезни мучительный, носит приступообразный характер, позднее становится продуктивным. Отделяется серо-зелёное или кровянистое содержимое бронхов. Больного мучает одышка даже при небольшой нагрузке. Беспокоят интенсивные боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и перемене положения тела.

Выражены симптомы общей интоксикации: слабость, потливость, отсутствие аппетита, повышенная утомляемость, похудание. Определяется учащённое сердцебиение и перебои сердечного ритма. Острому инвазивному лёгочному аспергиллёзу часто сопутствует поражение придаточных пазух носа и макулопапулёзные кожные высыпания.

Хронический аспергиллез

При эндогенном инфицировании лёгочный аспергиллёз принимает первично-хроническое течение. Его клинические проявления отличаются от картины интерстициальной пневмонии вялой симптоматикой с длительным субфебрилитетом, незначительным болевым синдромом. Микоз развивается на фоне персистирующего туберкулёза, саркоидоза, ХОБЛ, другой лёгочной патологии и несколько меняет картину основного заболевания. Пациенты обычно отмечают усиление одышки и кашля, обнаруживают серо-зелёные комочки в мокроте.

Аллергический аспергиллез

Аллергический аспергилёз чаще всего протекает в форме тяжёлой гормональнозависимой бронхиальной астмы. Проявляется частыми дневными и ночными приступами удушья, свистящими хрипами и тяжестью в груди, приступами сухого кашля. Больные аллергическим альвеолитом предъявляют жалобы на нарастающую одышку и отхождение небольшого количества слизистой мокроты. Острая форма альвеолита сопровождается признаками общего недомогания, артралгиями.

Осложнения

Своевременная диагностика и правильно выбранная тактика лечения позволяют добиться выздоровления у 25-50% больных респираторным аспергиллёзом. Осложнения возникают при любой форме заболевания. Их частота и тяжесть напрямую зависят от состояния иммунной системы и наличия фоновых патологий. Аспергиллёз утяжеляет течение основного патологического процесса.

У больных с аспергилломами нередко развивается кровохарканье. 25% таких пациентов погибают от лёгочного кровотечения. Острый инвазивный бронхолёгочный аспергилёз при выраженном снижении иммунитета приводит к возникновению микогенного сепсиса с высокой (50%) летальностью. Хроническое течение осложняется сердечно-легочной недостаточностью и последующей инвалидизацией больного.

Диагностика

Пациенты с лёгочными проявлениями аспергилёза обследуются у пульмонолога. При сборе анамнеза уточняется профессия, наличие хронической бронхолёгочной патологии, первичного или вторичного иммунодефицита. При осмотре и физикальном исследовании выявляются разнообразные неспецифичные симптомы. При аспергиллёзной пневмонии выслушиваются распространённые сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы. В остальных случаях аускультативные данные обычно бывают скудными или отражают течение фонового процесса. Основными методами диагностики являются:

  • Лучевая диагностика.Рентгенологическая картина в легких отличается разнообразием. Определяются нестойкие эозинофильные инфильтраты, плотные округлые или шаровидные тени с полостями распада, расположенные преимущественно в верхних долях лёгких, мелкоочаговая диссеминация. Характерным признаком аспергилломы является наличие серповидного просветления в полости округлого или овального образования, которое смещается при изменении положения тела (симптом погремушки). При заполнении полости аспергилломы контрастом грибные массы всплывают (симптом поплавка).
  • Лабораторные исследования. В общеклиническом анализе крови отмечается лейкоцитоз, эозинофилия, повышение СОЭ. При микроскопии мокроты, промывных вод бронхов обнаруживаются грибные гифы. Культуральный метод позволяет вырастить колонии аспергилл на питательных средах. С помощью серологических реакций (ИФА, РСК) выявляются антитела к плесневым грибкам. Для пациентов с аллергической формой болезни характерен подъём уровня общего IgЕ. При хроническом аспергилёзе повышается IgG.
  • Бронхоскопия. При эндоскопии бронхов определяется деформация трахеобронхиального дерева, признаки катарального воспаления слизистой оболочки бронхов. При попадании бронхоскопа в аспергиллому обнаруживается пушистый налёт серо-жёлтого или зеленоватого цвета, с трудом отделяющийся от стенок полости. Выполняется микроскопия и культуральное исследование полученного патологического материала.

Лёгочный аспергилёз необходимо дифференцировать с заболеваниями опухолевой природы, туберкулёзом, саркоидозом, деструктивной пневмонией другой этиологии. В последнее время микоз часто утяжеляет течение вышеуказанной патологии, поэтому в диагностическом поиске нередко принимают участие фтизиатры и онкологи. Из-за частого поражения патогенами ЛОР-органов все пациенты с подозрением на аспергиллёз направляются на консультацию к оториноларингологу.

КТ ОГК. Полостное объемное образование в нижней доле правого легкого, частично заполненное грибковыми массами.

КТ ОГК. Полостное объемное образование в нижней доле правого легкого, частично заполненное грибковыми массами.

Лечение аспергиллёза лёгких

Длительность терапии и объём лечебных мероприятий зависят от формы заболевания и состояния иммунитета больного. Аспергиллёз бронхов, нетяжёлая микотическая пневмония у иммунокомпетентных лиц излечиваются за 7-10 дней в амбулаторных условиях. Показаниями к госпитализации являются кровохарканье, длительный эпизод фебрильной лихорадки, затяжной приступный период бронхиальной астмы. Основной группой препаратов, применяющихся для лечения данной патологии, являются с активные в отношении аспергилл антифунгальные средства.

Параллельно осуществляется медикаментозная терапия фонового процесса. Используются антибактериальные препараты и кортикостероидные гормоны. Питание больных аспергиллёзом должно быть полноценным, сбалансированным, высококалорийным. Аспергилломы, сопровождающиеся кровохарканьем, подлежат хирургическому удалению. Выполняется резекция лёгкого или лобэктомия. При выраженной дыхательной недостаточности для профилактики кровотечения в качестве временной меры применяется перевязка соответствующей бронхиальной артерии.

Прогноз и профилактика

При лёгких формах аспергиллёза прогноз благоприятный, наступает полное выздоровление. Хронизация процесса приводит к формированию лёгочного сердца и инвалидности. Выраженный иммунодефицит может способствовать генерализации микоза и закончиться смертью больного. В качестве профилактики лица из групп профессионального риска должны использовать индивидуальные средства защиты и проходить регулярные профилактические осмотры. Пациенты с выраженными нарушениями функций иммунной системы подлежат рациональному трудоустройству и регулярному серологическому обследованию на аспергиллёз. Им запрещается употреблять в пищу продукты с плесенью, долго находиться в сырых и пыльных помещениях.

1. Аспергиллез легких: клинические формы, диагностика, лечение/ Гаврисюк В.К., Кривец В.А.//Украинский пульмонологический журнал – 2015 - №4.

2. Обзор рекомендаций американского общества по инфекционным болезням по лечению аспергиллеза/ Масчан А.А., Клясова Г.А., Веселов А.В.// Клиническая Микробиология и Антимикробная Химиотерапия. – 2008 – Т10, № 2.

3. Клинико-иммунологические особенности неинвазивного аспергиллеза легких: Автореферат диссертации/ Павленко Т.Г. – 2008.

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА)

2. Определение:
• АБЛА: хроническое воспаление и повреждение дыхательных путей у пациентов с гиперчувствительностью к антигенам Aspergillus:
о Аллергический ответ на вдыхание спор аспергилл
о Обычно страдают пациенты с бронхиальной астмой и муковисцидозом
• Аллергические бронхолегочные микозы: хроническое воспаление/повреждение вследствие гиперчувствительности к другим грибам
• Серологический АБЛА (АБЛА-С): легкая форма заболевания с позитивными серологическими проявлениями и другими критериями, но без бронхоэктазов

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический признак:
о Центральные бронхоэктазы и слизистые пробки у пациента с астмой
• Локализация:
о Центральные бронхоэктазы без изменений со стороны периферических дыхательных путей
о Преимущественное поражение верхних долей

Аллергический бронхолегочный аспергиллез на КТ легких

(Слева) На аксиальной КТВР у женщины 38 лет с аллергическим бронхолегочным аспергил-лезом определяются выраженные центральные бронхоэкта-зы в нижней доле правого легкого на фоне субсегментарнопо ателектаза верхней доли правого легкого.
(Справа) На корональной КТ без КУ у этой же пациентки определяются центральные бронхоэктазы в верхних долях обоих легких в сочетании с утолщением стенок бронхов, субсегментарным ателектазом верхней доли правого легкого и минимальным правосторонним апикальным бронхиолитом. Поражение легких может проявпяться ателектазом, консолидацией, или слизистыми пробками.

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ/КТВР: метод выбора

Аллергический бронхолегочный аспергиллез на КТ легких

(Слева) На аксиальной КТВР у пациента с аллергическим бронхолегочным аспергиллезом в верхних долях обоих легких визуализируются участки консолидации неправильной формы, окруженные центрилобулярными микроузелками.
(Справа) На микрофотографии с большим увеличением (окраска гематоксилин-эозином) образца тканей, полученного у пациента с бронхолегочным аспергиллезом, определяются множественные эозинофилы в легочной ткани, цитоплазма которых окрашена в характерный красный цвет.

в) Дифференциальная диагностика аллергического бронхолегочного аспергиллеза:

1. Муковисцидоз:
• АБЛА обнаруживается у (вплоть до) 15% пациентов с муковисцидозом
• Положительная потовая кожная проба на хлориды
• Аналогичное распределение бронхоэктазов

2. Первичная дискинезия ресничек:
• Нарушение мукоцилиарного клиренса предрасполагает к рецидивирующим инфекциям и формированию бронхоэктазов
• Синдром Картагенера: у 50% пациентов
• Бронхоэктазы преимущественно в базальных отделах легких

3. Врожденная атрезия бронхов:
• Сосудистое нарушение со стороны дыхательных путей в раннем внутриутробном периоде
• Очаговая непротяженная атрезия дыхательных путей
• Мукоцеле дистальнее атрезии:
о Округлые, овоидные, или вытянутые ветвящиеся затемнения
• Зоны повышенной пневматизации легочной ткани вокруг патологических очагов

4. Постинфекционные бронхоэктазы:
• Рецидивирующие легочные инфекции
о Бактериальные, микобактериальные, вирусные
• Преходящая дисфункция ресничек и нарушение выведения слизи с последующим повреждением дыхательных путей

5. Иммунодефицит:
• Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)/синдром приобретенного иммунного дефицита (СПИД)
• Выраженность иммунодефицита варьирует
• Рецидивирующие легочные инфекции, приводящие к появлению бронхоэктазов

6. Синдром Вильямса-Кэмпбелла:
• Редкое врожденное заболевание, характеризующееся недостаточностью хрящевой ткани субсегментарных бронхов
• Бронхоэктазы ограничены бронхами 4, 5, и 6 уровня

7. Бронхоцентрический гранулематоз:
• Воспалительная реакция, характеризующаяся формированием некротических гранулем по ходу бронхов и бронхиол
• Может наблюдаться у пациентов с АБЛА или как реакция на инфекцию
• Напоминает АБЛА, но преимущественно поражает дистальные дыхательные пути
• Может проявляться объемным образованием, консолидацией, или ателектазом

9. Эндобронхиальное новообразование:
• Слизистая пробка дистальнее медленно растущей опухоли:
о Карциноид, гамартома, рак легкого
• Опухоль обычно односторонняя и поражает один долевой или сегментарный бронх

10. Обструкция дыхательных путей инородным телом:
• Большинство инородных тел рентгенонегативны
о Ищите рентгеноконтрастное инородное тело или бронхолит
• Поражение сегментарного или долевого бронха с одной стороны

Аллергический бронхолегочный аспергиллез на КТ легких

(Слева) На аксиальной КТВР у пациента с бронхолегочным аспергиллезом определяются варикозные бронхоэктазы в верхней доле правого легкого с вовлечением сегментарных и субсегментарных бронхов, на фоне нарушения архитектоники прилежащей легочной ткани, обусловленного хроническим заболеванием легких.
(Справа) На аксиальной КТВР у пациента с аллергическим бронхолегочным аспергиллезомвизуализируются центральные бронхоэктазыв верхних долях обоих легких с небольшими слизистыми пробками. Определяется плотный участок консолидации в передних отделах верхней доли правого легкого (пневмония).

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Стимуляция антигенами Aspergillus fumlgatus:
- Реакция гиперчувствительности 1 типа, обусловленная IgE:
↑ уровень IgE, A. Fumigatus-IgE, и A. Fumigatus-IgG
- Реакция 3 типа (lg-обусловленная) и 4 типа (клеточно-обусловленная)
о Другие грибы: аллергический бронхолегочный микоз
• Генетика:
о Высокая частота генотипов HLA-DR2 и HLA-DR5
• Эпидемиология:
о До 6% пациентов с бронхиальной астмой страдают АБЛА о АБЛА имеется у 2-15% пациентов с муковисцидозом

2. Стадирование, градации, классификация аллергического бронхолегочного аспергиллеза:

• Существует несколько диагностических критериев, постоянно дорабатываемых

• Критерии Международного Общества Микологии Человека и Животных (ISHAM) требуют валидации и дальнейшего усовершенствования:
о Обязательные: обязательно должны присутствовать оба критерия:
- Положительная немедленная кожная гиперчувствительность на антигены Aspergillus или ↑ уровни IgE к A. Fumigatus
- ↑ общий уровень IgE >1000 МЕ/мл
о Другие: должны присутствовать как минимум два:
- Положительная реакция на преципитирующие сывороточные антитела IgG к A. Fumigatus
- Затемнения в легких, сопоставимые с АБЛА
- Общий уровень эозинофилов > 500 клеток/мкл

• Клинические стадии:
о Стадия I: острая
о Стадия II: ремиссия
о Стадия III: обострение
о Стадия IV: кортикостероид-зависимая астма
о Стадия V: пневмофиброз

• Рентгенологические стадии:
о Стадия I: АБЛА-С
о Стадия II: АБЛА с бронхоэктазами
о Стадия III: АБЛА с высокоплотной слизью
о Стадия IV: АБЛА с хроническим плевропульмональным фиброзом

3. Микроскопия:
• Уплотненные слизистые бляшки, содержащие грибки рода Aspergillus и эозинофилы:
о Грибки Aspergillus: ветвящиеся под углом 45° гифы
• Отсутствие инвазии эпителия бронхов
• Эозинофильная пневмония
• Бронхоцентрический гранулематоз: некротизирующее гранулематозное воспаление с деструкцией стенок мелких бронхов и бронхиол
• Другие варианты: гранулематозный и экссудативный бронхиолит, липоидная пневмония, лимфоидная интерстициальная пневмония, васкулит, облитерирующий бронхиолит

д) Клинические особенности:

2. Течение и прогноз:
• Рецидивирующий АБЛА может приводить к обширным бронхоэктазам и пневмофиброзу:
о В 35% случаях АБЛА протекает бессимптомно, но может приводить к повреждению легких
• Биопсия легкого обычно не требуется для установления диагноза
• АБЛА может рецидивировать у пациентов с муковисцидозом после трансплантации легкого

3. Лечение:
• Оральные кортикостероиды остаются основой терапии; может потребоваться длительное лечение
• Противогрибковые препараты: снижение количества грибков и антигенной нагрузки с целью уменьшения воспалительного ответа
• Лечение моноклональными антителами (к IgE) может потенциально приводить к положительному эффекту
• Аллергический грибковый синусит: вначале хирургическое лечение, затем лечение оральными кортикостероидами, поддерживающая терапия

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• АБЛА у пациентов с астмой и центральными верхнедолевыми бронхоэктазами, особенно в сочетании с мягкоткаными и высокоплотными слизистыми бляшками

Видео изменения на рентгенограмме и КТ при аспергиллезе, пневмоцистной пневмонии при ВИЧ (СПИД)

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 30.12.2021

Читайте также: