Азотное отравление водолаза при смене баллона

Обновлено: 17.04.2024

Отравление ингаляционными анестетиками и его лечение

Ингаляционные анестетики широко применяются из-за своей способности быстро индуцировать анестезию, относительной простоты контроля за их действием, а также быстрого и безопасного возвращения пациента к норме. Наиболее популярны закись азота (N2O), галотан, энфлуран, севофлуран и изофлуран. Их анестезирующее действие зависит от парциального давления в головном мозге (Рм), которое коррелирует с парциальным давлением в альвеолах (Рд).

Периодически измеряя (с помощью масс-спектрометрии) и корректируя РА, анестезиолог способен регулировать глубину анестезии, т. е. Рм. Поступление в организм и распределение этих средств зависят от их концентрации во вдыхаемой смеси, от легочной вентиляции, растворимости в крови, сердечного выброса и тканевого поглощения. Во время наркоза формируется нисходящий градиент их концентрации: подаваемый газ — альвеолы — артерии — головной мозг

Структурные формулы ингаляционных анестетиков приведены на рисунке ниже.

Их токсичность скорее всего обусловлена фармакологически активными метаболитами. К другим ее механизмам относятся взаимодействие анестетика с белками и тканями (см. в статье "Закись азота" о витамине В12). Галотан, энфлуран и изофлуран приводили к серьезным и часто летальным передозировкам.

а) Токсичные дозы ингаляционных анестетиков:

- Галотан. Доза галотана 2,5 мл была по ошибке введена внутривенно. Пациент выжил. Прием внутрь 150—200 мл галотана взрослым привел к коме. Пациент выжил. После приема внутрь 250 мл галотана пострадавший в возрасте 48 лет выжил, пробыв в коме 36 ч.

- Изофлуран. Ингаляция 10,2 % изофлурана привела к цианозу и шоку. Пациент выздоровел. Прием внутрь 80 мл изофлурана мужчиной в возрасте 37 лет привел к его смерти.

б) Летальные дозы ингаляционных анестетиков:

- Энфлуран. Ингаляция 250 мл энфлурана привела к смерти женщины в возрасте 29 лет.

- Галотан. Внутривенное введение 3 мл смеси галотана с метогек-ситалом вызвало смерть женщины в возрасте 20 лет от острого отека легких. Прием внутрь 35 мл галотана взрослым завершился летальным исходом.

- Закись азота. Экспозиция к 50—70 % закиси азота в течение 3 ч может снизить активность печеночной метионин-синтазы, приведя к апластической анемии и смерти.

в) Профессиональная ингаляция анесетиков. Опасность энфлурана, галотана и изофлурана для медперсонала, работающего в хорошо вентилируемой операционной, невелика. Сильная профессиональная экспозиция чревата индукцией печеночных микросомных ферментов, метабол изирующих лекарственные средства.

г) Токсикокинетика ингаляционных анестетиков:

- Кардиотоксичность. У взрослых, получивших галотановый наркоз, после введения адреналина (2,0—4,0 мкг/кг в солевом растворе) или 0,5 % лидокаина наблюдалась электрическая нестабильность желудочков. Галотан, вводимый путем инфильтрации детям с уровнем адреналина до 10 мкг/мл, по-видимому, относительно безопасен, если пациент нормо- или гипокапнический и не страдает от врожденного кардиологического заболевания. Похоже, дети менее чувствительны к серьезному аритмогенному действию адреналина на желудочки.

Однако у них возможны предсердные экстрасистолы и тахикардия, что подчеркивает необходимость непрерывного электрокардиографического мониторинга и осторожности при галотановой анестезии с инъекцией адреналина. Закись азота, добавляемая во время стационарной анестезии галотаново-кислородной смесью, может повысить среднее артериальное давление, давление в правом предсердии и системное сосудистое сопротивление. Остановка сердца наблюдалась при использовании галотана с верапамилом и фенфлурамином. Галотан может потенцировать действие нервно-мышечных блокаторов. Экспозиция к трихлорэтану после галотановой анестезии чревата кардиотоксичностью.

- Изофлуран. Изофлуран существенно потенцировал действие атракурия и векурония. Налбуфин снижает потребность в изофлуране. Последний, похоже, ингибирует у человека метаболизацию энфлурана.

- Закись азота. Закись азота может ослабить терапевтическую эффективность и усилить побочные эффекты метотрексата. При введении адреналина с лидокаином пациенту, получающему закись азота, у больного наблюдалась предсердно-желудочковая диссоциация.

д) Ингаляционные анестетики при беременности и лактации:

- Энфлуран. Энфлуран расслабляет мускулатуру матки. Ее реакция на окситоцин сохраняется, если не применять высоких (более 2,5 — 3,0 %) концентраций этого анестетика.

- Галотан. Галотан вызывает зависимое от дозы расслабление маточной мускулатуры как у беременных, так и у небеременных женщин. Во время родов он может привести к атонии матки, сопровождающейся повышенной кро-вопотерей.

- Изофлуран. Изофлуран индуцирует расслабление матки.

- Закись азота. Введение закиси азота во II триместре беременности не оказало отрицательного влияния на плод.

е) Механизм действия ингаляционных анестетиков. Непосредственное действие на дыхательные центры продолговатого мозга на участвующие в дыхании мышцы грудной клетки и диафрагму приводит к зависимому от дозы угнетению дыхания.

ж) Клиника отравления ингаляционными анестетиками:

- Циклопропан. Взрослый человек обнаружен в 1989 г. мертвым после приема внутрь циклопропана. Это первый летальный исход такого рода со времени внедрения циклопропана в клиническую анестезиологическую практику в 1933 г..

- Десфлуран. Как и в случае с изофлураном, применение десфлурана чревато увеличением объема головного мозга или внутричерепного давления. Его использование при нейрохирургии требует особой осторожности.

- Энфлуран. Сердечно-сосудистая система. Энфлуран удлиняет интервал Q—Тс, не влияя на интервалы QRS, P-R и Q-T.

- Печень. Повторная анестезия энфлураном изредка приводит к летальному некрозу печени. Клинические, биохимические и гистологические особенности связанного с этой анестезией гепатита сходны с наблюдаемыми при аналогичной патологии, вызываемой галотаном.
Экспозиция к изофлурану чревата молниеносной гепатотоксической реакцией.

- Галотановый гепатит. Elliott и Strum описали связанный с галотаном гепатит, проявляющийся одним из двух клинических синдромов, чаще всего наблюдаемых у взрослых пациентов. Они развиваются после гладко прошедших анестезии и операции и не демонстрируют явной корреляции со временем применения или дозой вещества. Один из синдромов характеризуется умеренным повышением концентраций аминотрансфераз и в ряде случаев транзиторной желтухой. Ухудшение клинического состояния наблюдается редко. Такой гепатит возможен и во время экспозиции к галотану, а его распространенность достигает 20%.

Второй синдром наблюдается с частотой 1:35 000 пациентов, связан с частым повторным введением вещества через короткие интервалы времени и характеризуется молниеносным развитием печеночной недостаточности с высокой смертностью.

- Нервная система. Продолжительное применение галотана и энфлурана в качестве бронхолитиков при стойком астматическом статусе, по-видимому, индуцировало тетраплегию и сенсорные нарушения у одного взрослого, состояние которого улучшилось после отмены обоих средств. Применение энфлурана чревато припадками без потери сознания.

- Сердечно-сосудистая система. Введение галотана взрослым, вероятно, не оказывает существенного влияния на интервалы P—R и QRS, но увеличивает интервалы Q—Т и Q—Tc.

- Острое отравление. Сильная токсичность галотана при его внутривенном введении (отек легких, припадки) резко контрастирует с почти полным ее отсутствием при ингаляционном использовании данного вещества.

- Десфлуран. Десфлуран, применяемый с искусственной вентиляцией и постоянным РаСО₂, вызывает угнетение сердечно-сосудистой функции. Сердечный выброс почти не меняется.

- Изофлуран. Анестезия изофлураном, по-видимому, не ведет к значительному изменению интервалов QRS, P—R и Q—T, но существенно удлиняет интервал Q—Tc. Изредка при этой процедуре наблюдается злокачественная гипертермия.

- Закись азота. Проблемы. Закись азота можно эффективно использовать, только снижая концентрацию подаваемого кислорода. Ее кинетические свойства чреваты раздуванием внутренних газоносных пространств, растяжением кишечника, нарушением условий проведения операции и удлинением госпитализации. Она может угнетать дыхание и кровообращение, а также повышать мышечный тонус, что ведет к увеличению необходимой дозы миорелаксанта. Этот газ поддерживает горение. Он может инактивировать производную В12 составляющую фермента метионин-синтазы. Закись азота участвует в разрушении озонового экрана в верхних слоях атмосферы и формировании парникового эффекта в ее нижних слоях.

- Регулярное применение. Продолжительное использование закиси азота (в течение нескольких суток) чревато апластической анемией, нейронной дегенерацией, мегалобластическими изменениями и летальным исходом.

- Острая экспозиция. Закись азота с минимальной альвеолярной концентрацией 104 %, или 1,04 атм., применяется как вспомогательный анестетик при большинстве операций под наркозом. Анестезия с использованием только N2О в течение 2—4 ч индуцировала у нормальных людей тахипноэ, тахикардию, повышение системного кровяного давления, предсердно-желудочковый узловой ритм, острую сердечнососудистую недостаточность, мидриаз, профузное потоотделение, изредка клонус и опистотонус.

з) Лабораторные исследования при отравлении ингаляционными анестетиками:
- Энфлуран. Высокие уровни неорганического фторида не были токсичными.
- Изофлуран. При анестезии изофлураном гепатотоксичность обычно наблюдается только в условиях тяжелой гипоксии.
- Злоупотребление закисью азота. Неоднократное злоупотребление "веселящим газом" часто индуцирует угнетение костного мозга. Может потребоваться детальное гематологическое обследование, включая определение уровней в крови фолата и витамина В12. Признаки тяжелой недостаточности этих двух веществ после однократного операционного наркоза закисью азота наблюдаются редко.

и) Лечение отравления ингаляционными анестетиками:

- Стабилизация состояния. При обнаружении передозировки ингаляционного анестетика нужно немедленно прекратить его применение, приступить по показаниям к сердечно-легочной реанимации и продуть аппарат для наркоза 100 % кислородом. Необходимы непрерывный кардиомониторинг, кислородотерапия и катетеризация вены. Если пациент не был интубирован, немедленно вводят эндотрахеальную трубку. По показаниям назначают аппаратное дыхание. Проводят анализ газового состава артериальной крови, определяют в крови уровни печеночных ферментов, витамина В12, креатинина и электролитов.

- Неадекватность испарителя. Неправильно подобранный испаритель конкретного вещества, а также последовательное, а не параллельное соединение испарителей создают риск передозировки. Она может произойти случайно при путанице с направлением поворота рукоятки дозирующего устройства ("больше—меньше") или при неадекватной замене одного оборудования другим. Работник операционной, нелегально злоупотребляющий галотаном, иногда сознательно оставляет испаритель включенным, когда в этом нет необходимости. Осведомленность о такого рода необычных причинах неадекватного действия аппаратуры позволяет снизить риск тяжелой передозировки.

- Антидоты. Антидоты для рассмотренных ингаляционных средств не известны.

- Поддерживающая терапия при отравлении ингаляционными анестетиками:
1. При бронхоспазме по показаниям назначают антагонисты b2-адренергических рецепторов (например, сальбутамол), кислород и аппаратное дыхание.
2. Припадки можно купировать внутривенным введением диазепама и фенитоина.
3. Гипоксию облегчают кислородотерапией и искусственной вентиляцией легких с положительным давлением в конце выдоха.
4. Отек легких лечат кислородотерапией, препаратами наперстянки и фуросемидом.

5. Показаны непрерывный кардиомониторинг и серийный анализ газового состава артериальной крови.

6. Средства, угнетающие центральную нервную систему или дыхание, не рекомендуются.

7. Часто бывает необходимо прервать операцию. По соглашению между анестезиологом и хирургом ее можно продолжить после замены данного анестетика на другой. При этом следует тщательно взвесить риск усиления гемодинамической стабильности у пациента, состояние которого уже ухудшилось.

8. Могут потребоваться детальные периодические оценки гематологических параметров, включая исследование костного мозга, клинический анализ крови, определение эритроцитарных индексов, уровней фолата и витамина В12 в крови.

Ретроспективное изучение женщин, работающих ассистентками стоматологов и регулярно контактирующих с высокими уровнями закиси азота, наводит на мысль об удлинении у них времени до зачатия.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Одной из самых загадочных, но тем не менее опасных болезней у любителей подводного мира является азотное отравление. Дайверы также именуют ее глубинной болезнью или азотным наркозом.

Проведя некоторые исследования, ученые пришли к выводу, что при определенной концентрации азота, тот имеет свойство действовать как опьяняющее вещество. Его токсическое влияние обусловлено растворением азотных клеток в жирах и нарушением обмена веществ в организме человека. Также для глубинной болезни характерны снижение скорости внимания, притупление чувства самосохранения, торможение мышления.

Почему возникает азотный наркоз

Основной причиной возникновения азотного отравления является использование дайверами кислородной смеси при погружении, во время которого наблюдается токсическое влияние на мозг человека. Увеличение глубины погружения более чем на 45 метров может вызвать приступ эйфории или беспричинного волнения и паники.

Психологическое состояние дайвера прямым образом влияет на протекание азотного заболевания. Если человек удручен, то и на морской глубине он не испытает ничего кроме беспокойства и страха. Очень быстрое погружение под воду является причиной усиления ощущений глубинной болезни, так же как и холодная вода или алкогольное опьянение.

Особенности заболевания

Среди множества водных развлечений дайвинг считается одним из самых небезопасных занятий. Любители подводного мира могут испытывать самые разные ощущения под действие так званой азотки – от легкого наркотического опьянения до нарушения координации движений и даже потери памяти. Проблемы с памятью, неадекватное поведение, веселость, галлюцинации возникают у тех дайверов, которые при погружении опустился на глубину 50-60 м.

Для тех, кто решил заняться водным спортом в подавленном состоянии, да еще и нырнуть на глубину более 70 м, характерны неконтролируемое чувство страха, панические приступы, прострация, повышенное беспокойство. Действие азота на организм настолько сильно, что на больших глубинах (80-100 м) может вызвать наркотический сон, который может сопровождаться потерей сознания и даже остановкой сердца.

Советы по оказанию первой помощи и профилактические меры

При первых проявлениях глубинной болезни необходимо остановить спуск водолаза. В большинстве случаев все признаки азотного наркоза проходят после поднятия человека на глубину около 40 м. Если признаки болезни не исчезли, необходимо поднять пострадавшего на поверхность и обеспечить ему доступ воздуха путем освобождения от снаряжения и сковывающего обмундирования.

Для того, чтобы различного вида водные развлечения проходили с минимальным риском, стоит придерживаться некоторых мер предосторожности, которые помогут предотвратить или облегчить состояние азотного отравления.

Одним из главных условий профилактики является соблюдение определенной максимальной глубины, на которую могут спускаться водолазы с разным опытом погружения.

Тренировочные спуски в барокамерах позволят выработать устойчивость организма к воздействию азота. Об этом стоит помнить дайверам, желающим покорять новые подводные глубины.

Автор: Kassandra

Что такое азотный наркоз?

Причины возникновения азотного наркоза

Никто точно не знает механизма действия азотного наркоза, но вполне ясно, что он связан с растворимостью газа в жировых клетках нервной ткани. Это так называемая гипотеза Мейера-Овертона, основанная на наблюдениях Х.Х. Мейера, позволивших ему в 1899 году сделать вывод о том, что различные инертные газы обладают большим или меньшим наркотическим воздействием в зависимости от их растворимости в жирах. Например, азот в четыре раза более растворим в жирах, чем гелий, и обладает в четыре раза большим наркотическим действием. Растворимость ксенона в жирах превышает растворимость азота в 25 раз, так же как и его наркотическое действие в 25 раз сильнее действия азота. Оно настолько сильно, что ксенон при атмосферном давлении можно использовать для общей анестезии в хирургии. По-видимому, инертный газ, растворяясь в жирах нервных клеток, блокирует синапсы, по которым передаются электрические и химические сигналы при работе мозга. Результат плачевен – представьте, что вы пролили Колу на клавиатуру своего компьютера.

Только не вы?
Если бы!

Азотный наркоз связан с парциальным давлением азота в вашей дыхательной смеси, поэтому вероятность его возникновения возрастает с глубиной. В принципе, с тем же успехом можно сказать, что азотный наркоз связан с глубиной. Если вы погружаетесь на воздухе, считается, что наркотическое действие азота становится заметным глубже 30 метров, но эта граница весьма условна. Строго говоря, азотный наркоз начинается в тот момент, когда вы спускаетесь под воду. Например, исследования ВМФ США показали слабое, но вполне различимое действие азотного наркоза уже на глубине 10 метров. Это как вопрос о том, при каком содержании алкоголя в крови еще можно вести машину. В законе указана определенная цифра, но все мы знаем, что даже при меньшем содержании алкоголя скорость реакции несколько замедляется.

Для начала примем за аксиому, что азотный наркоз начинает действовать на глубине более 30 метров. Его невозможно полностью предотвратить, но вы можете свести к минимуму его последствия.

Но действие азота и алкоголя имеет и ряд существенных различий. Когда вы достигаете определенной глубины (у каждого она индивидуальна), азотный наркоз становится заметным очень быстро. Исследования показали, что он достигает своего пика в течение двух минут и в дальнейшем не усиливается, даже если вы проведете на этой глубине три часа. Он быстро ослабевает, если вы начинаете всплывать, и полностью исчезает еще до того, как вы достигнете поверхности. Насколько известно, азотный наркоз, в отличие от алкогольного опьянения, не имеет вредных последствий для организма и не оставляет после себя похмелья. Таким образом, опасаться следует не того вреда, который наркоз может причинить вашему организму, а того вреда, который вы можете причинить себе сами, находясь под действием наркоза и будучи не в состоянии быстро и четко мыслить.

Много неизвестных

У разных дайверов на одной и той же глубине азотный наркоз проявляется в разной степени. Один и тот же дайвер может испытывать наркоз различной силы на одной и той же глубине во время разных погружений. Кроме того, наркоз может принимать различные формы. Так же, как разные люди, напившись, могут чувствовать себя счастливыми, впадать в уныние или в ярость, одни дайверы под действием наркоза впадают в эйфорию, другие испытывают страх, а третьи просто с трудом соображают, что к чему.

Но ряд факторов оказывают негативное влияние на всех дайверов:

В добавление к вышеперечисленному, следует сказать, что некоторые дайверы могут быть от природы более восприимчивы к азотному наркозу. Очевидно, что если дайвер спокоен, уравновешен, отличается крепким здоровьем, правильно дышит во время погружения и медленно расходует воздух, то он, скорее всего, меньше подвержен наркозу, чем дайвер, который нервничает и тяжело дышит. Кроме того, некоторые эксперты полагают, что эмоционально стабильные дайверы с высоким уровнем интеллектуального развития менее восприимчивы к действию наркоза.

Адаптация к наркозу

Большинство дайверов, регулярно совершающих глубокие погружения на воздухе, убеждены, что они адаптировались к азотному наркозу и со временем его воздействие на них слабеет. Действительно ли это физическая адаптация (то есть, действие наркоза на организм дайверов слабеет) или же дайверы просто приспособились к наркозу и научились компенсировать его? Это также до сих пор не выяснено. Но эта адаптация (если она действительно имеет место) лишь временная. Большинство дайверов утверждает, что она исчезает примерно через пять дней.

В любом случае, среди дайверов, которым приходится совершать глубокие погружения на воздухе, распространена следующая практика: чтобы привыкнуть к глубине, они увеличивают ее постепенно, совершая каждое первое погружение следующего дня на большую глубину, чем вчерашнее. В 1989 году Брет Гиллиам установил рекорд погружения на воздухе, опустившись на глубину 136 метров. В ходе подготовки ему пришлось совершить более 600 погружений, по крайней мере, 100 из которых – на глубину более 90 метров. В результате, находясь на глубине 136 метров, Гиллиам, несмотря на действие наркоза, смог решить ряд математических задач. Более того, он смог живым вернуться на поверхность!

Какая глубина является предельной?

Как определить, что вы находитесь под действием наркоза?

Это непросто, поскольку именно ваша способность верно оценивать ситуацию и ваше собственное состояние подвергается действию наркоза в первую очередь. Возвращаясь к аналогии с алкогольным опьянением, это похоже на попытку самостоятельно определить, насколько пара стаканчиков виски повлияла на вашу способность вести машину. В обоих случаях вы можете только предполагать, что воздействие присутствует.

Каждые несколько минут проверяйте глубину и давление газа в баллоне и записывайте цифры на планшете. Проверяйте глубину и давление газа в баллоне вашего напарника и тоже записывайте их на планшете. То же самое должен делать ваш напарник. Затем сверяйте записи с записями вашего напарника – они должны совпадать. Этот тест позволяет сравнить состояние обоих дайверов. Он особенно эффективен в тех случаях, когда один из дайверов попал под действие азотного наркоза, а другой еще нет.
Каждые несколько минут показывайте напарнику какое-то количество пальцев (например, три). Его задача – показать вам в ответ на один палец больше (в данном примере, четыре).