Бациллярный ангиоматоз у больных вич
Обновлено: 22.04.2024
а) Определение:
• Совокупность симптомов и инфекционных поражений, обусловленных повреждением иммунной системы человека ВИЧ:
о Наиболее частые осложнения со стороны опорно-двигательной системы включают инфекцию, синдром артрита, аномалии костного мозга, миозит и опухоли
б) Визуализация:
1. Рентгенография костей, суставов при ВИЧ и СПИД:
• Остеопения (46-67%); остеопоротические переломы
• Остеомиелит:
о Периостальная реакция
о Разрушение границы костной ткани
о Реактивное костеобразование
о Бациллярный ангиоматоз: литические очаги с четкими границами
• Септический артрит:
о Выпот
о Потеря субхондральной костной ткани (остепеничная, менее четкая)
• Остеонекроз:
о На ранней стадии наблюдается относительное склерозирование центральной части головки бедренной кости
о На поздней стадии наблюдаются субхондральные линии перелома с просветлением и коллапс
• Опухоль: может быть костной или мягкотканной:
о Пограничное литическое разрушение костной ткани
о Периостальная реакция, прорыв кортикальной пластинки
о Глубокое мягкотканное объемное образование: искривляет жировые пространства
о Саркома Капоши: бляшкоподобные кожно-слизистые образования:
- Редко наблюдается поражение смежных костных тканей
• ВИЧ-ассоциированный артрит:
о Отек мягких тканей, периостит
о Околосуставная остеопения
о Сужение хряща, эрозии
(Слева) МРТ, PD-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у пациента со СПИД с миозитом и фасциитом определяется усиление сигнала на Т2ВИ в широких мышцах бедра, распространяющееся в заднем направлении. По ходу фасциальных пространств прослеживается жидкость.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1 ВИ, режим подавления сигнала от жира, корональный срез: аномальное контрастирование латеральной широкой и полуперепончатой мышц бедра. У этого пациента со СПИД имеется миозит. Обратите внимание на очаги отсутствия накопления контраста, что говорит о мионекрозе. (Слева) МРТ, PD-ВИ, режим подавления сигнала от жира, корональный срез: у ВИЧ-инфицированного пациента, употребляющего внутривенные наркотики, определяется септический артрит с разрушением плечевого сустава и воспалительными изменениями окружающих мягких тканей. Обратите внимание на абсцесс мягких тканей в стенке грудной клетки.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, корональный срез: определяется жидкость в левом крестцово-подвздошном сочленении В и высокая интенсивность сигнала от прилегающих костей. Обратите внимание на разбухание подвздошной кости. Это случай септического артрита у пациента с ВИЧ. Наиболее часто инфекционным агентом является S. Aureus. (Слева) МРТ, постконтрастное Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется распространение туберкулезного дисцита/остеоми-елита грудного отдела позвоночника под связкой с поражением нескольких позвонков. Обратите внимание на крупный абсцесс мягких тканей сзади.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у пациента с ВИЧ определяется диффузное набухание мягких тканей и отек подкожно-жировой клетчатки. Также определяется многокамерное скопление жидкости, окруженное толстым ободком контрастирования. Пиомиозит локализован в области проведения инъекций.
2. МРТ костей, суставов при ВИЧ и СПИД:
• ВИЧ-ассоциированные изменения костного мозга:
о Репопуляция костного мозга, обусловленная анемией при хроническом течении заболевания:
- Очаговая или диффузная, умеренное снижение ИС на Т1 ВИ
- Остается гипоинтенсивной при использовании последовательностей, чувствительных к жидкости
- Минимальное контрастирование после введения контрастного вещества
- Пропадание сигнала >20% при визуализации в противофазу, обусловленное остаточной жировой тканью костного мозга
о Замещение костного мозга опухолью:
- Очаговое выраженное снижение ИС на Т1 ВИ
- Неоднородное ↑ ИС на Т2 ВИ
- Контрастирование >35% после введения контраста
- Нет пропадания сигнала при визуализации в противофазу
- Наиболее часто развивается лимфома; опоясывающее проникновение через кортикальное вещество
о Серозная атрофия (истощение красного и желтого костного мозга):
- Обычно наблюдается у истощенных пациентов (минимальная выраженность подкожно-жировой клетчатки), связана с голоданием
- Очаги серого сигнала на Т1 ВИ, ↑ ИС на последовательностях, чувствительных к жидкости
- Обычно сливные (изначально несколько мелких очагов)
• Инфекция мягких тканей:
о Целлюлит: в пределах подкожно-жировой клетчатки
о Некротизирующий фасциит:
- Распространенное скопление фасциальной жидкости с высокой ИС на Т2 ВИ
- ± воздух в мягких тканях, ± некроз мышц
о Пиомиозит:
- Низкая интенсивность сигнала на Т1 ВИ (± гиперинтенсивный ободок, связанный с продуктами распада крови), высокая интенсивность сигнала на Т2 ВИ, контрастирование по типу ободка
• Остеомиелит:
о Низкая ИС на Т1 ВИ (сливные области)
о Высокая ИС при использовании последовательностей, чувствительных к жидкости
о Пораженный костный мозг накапливает контраст, также наблюдается контрастирование по типу ободка
• Септический артрит:
о Отек костного мозга околосуставных костей
о Выпот с контрастированием на фоне синовита
• Остеонекроз:
о Характерен симптом двойной линии; не специфичен для ВИЧ
• ВИЧ-ассоциированный артрит:
о Выпот, отек околосуставного костного мозга
о Нечасто наблюдаются эрозии и периостит
• Воспалительная миопатия:
о Повышенная интенсивность сигнала на последовательностях, чувствительных к жидкости
о При поражении мышц наблюдается накопление контраста
• ВИЧ-ассоциированная липодистрофия:
о Нормальный сигнал от жировой ткани, аномальное распределение (↓ или ↑)
о При симптоматике в жировом теле Гоффа может наблюдаться ↑ ИС на Т2 ВИ в режиме подавления сигнала от жира
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: в правой нижней конечности определяется диффузное бляшкообразное утолщение мягких тканей опоясывающего характера. Картина неспецифична, но в дальнейшем был подтвержден классический случай СПИД-ассоциированной саркомы Капоши.
(Справа) МРТ Т1ВИ, корональный срез: определяется диффузное увеличение мягких тканей 3-го пальца стопы. Объемное образование имеет узловой характер и характеризуется неспецифическим сигналом, почти изоинтенсивным по отношению к мышечной ткани; это саркома Капоши. В редких случаях подобная кожно-слизистая саркома может распространяться на прилегающую кость. (Слева) МРТ, постконтрастное Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: типичный случай СПИД-ассоциированной саркомы Капоши. Узловое утолщение мягких тканей в области большого пальца стопы накапливает контраст. Наличие саркомы Капоши позволяет подтвердить СПИД.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у пациента с ВИЧ/СПИД определяется лимфома. Костный мозг с ↑ ИС замещает вертлужную впадину в виде мелкого ассоциированного мягкотканного объемного образования. Обычно при лимфоме наблюдается просачивание опухолевых клеток через мелкие дефекты кортикального вещества кости с формированием опоясывающего объемного образования, как и в этом случае. (Слева) МРТ Т1 ВИ, корональный срез: у этого пациента со СПИД и лимфомой определяется замещение вертлужной впадины костным мозгом с низкой интенсивностью сигнала. Обратите внимание на остеонекроз справа - частое осложнение СПИД.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции, укладка в положении лягушки: у другого пациента определяется обширная субхондральная область просветления с минимальным уплощением В, что говорит о наличии остеонекроза. Такой процесс развивается у 4% пациентов с ВИЧ и, скорее всего, связан с лечением и сопутствующими факторами, такими как злоупотребление алкоголем.
г) Клинические особенности:
1. Проявления. Типичные признаки/симптомы:
о Проявления со стороны ОДС возникают на протяжении всего течения ВИЧ-инфекции, но встречаются чаще при развитии СПИД:
- 72% пациентов с ВИЧ → неинфекционные симптомы со стороны ОДС
о Артралгии и артрит: наиболее частая жалоба; выделено несколько синдромов:
- Синдром ВИЧ-ассоциированной суставной боли:
Сильная суставная боль; часто заставляет пациента обращаться в отделение неотложной помощи
Небольшое число суставов, асимметрична
Чаще поражаются коленный, локтевой и плечевой суставы
При обследовании нет признаков воспаления; тем не менее, следует подозревать септический артрит
Разрешается спонтанно, обычно в течение 24 часов
- ВИЧ-ассоциированный артрит:
Несимметричный олигоартрит с поражением крупных суставов
Встречается у 3-25% пациентов с ВИЧ
Считается вторичным по отношению к ВИЧ; в синовиальной оболочке обнаруживаются вирусные частицы
Ограниченный срок течения; в среднем протекает в течение 6-12 недель
- Воспалительный синдром восстановления иммунитета:
Развивается у пациентов, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ)
Парадоксальное ухудшение клинического состояния, обусловленное усилением воспалительного ответа к организмам, присутствующим до начала терапии
Часто в ответ на микобактериальную инфекцию
- Спондилоартропатии [хронический ревматоидный артрит (ХРА) и псориатический артрит]:
Более высокая встречаемость среди пациентов в ВИЧ (у 5-10% есть ХРА, у 6% - псориатический артрит)
У пациентов с ВИЧ артрит характеризуется агрессивным течением
о Остеонекроз:
- Встречается у 4,4% пациентов с ВИЧ
- Головка бедренной кости > коленный, плечевой, локтевой суставы
- Причиной считают ингибиторы протеазы (вызывают гиперлипидемию) + классические факторы риска
о Остеопороз в 46% случаев → риск перелома
о Гипертрофическая остеоартропатия, обусловленная легочной инфекцией
о Остеомиелит:
- Встречается у 1% пациентов с ВИЧ
- Часто эти пациенты употребляют внутривенные наркотики
- Наиболее часто вызывается S. aureus; также Salmonella, Pseudomonas, Streptococcus
- До ВААРТ в литических поражениях костной ткани часто отмечаются бактерии рода Bartonella
- При уровне СР4-клеток < 100 мкл учтите возможность атипичной микобактериальной и грибковой инфекции
о Септический артрит:
- Встречается у < 1% пациентов с ВИЧ:
Риск возникновения увеличивается по мере снижения числа CD4 клеток
- Наиболее часто вызван S. Aureus
о Синдром диффузного инфильтративного лимфоцитоза: схож с синдромом Шегрена:
- Двустороннее ↑ околоушных желез (часто значительное)
- Симптомы сухости
- Внеузловые очаги лимфоцитарной инфильтрации
о Жалобы со стороны мышечной системы:
- Миалгии встречаются у 30% пациентов с ВИЧ
- Полимиозит развивается на ранней стадии заболевания:
Слабость проксимальных мышц, ↑ креатинкиназы
Может быть признаком острой ВИЧ-сероконверсии у пациентов, прекративших ВААРТ
- Пиомиозит клинически неотличим от полимиозита; для диагностики требуется МРТ с контрастным усилением
- Невоспалительная миопатия, ассоциированная с терапией зидовудином
- Рабдомиолиз, обусловленный ингибиторами протеазы, алкоголем и наркотиками
(Слева) MPT, Т1, коронарный срез: у пациента с ВИЧ-СПИД определяется субхондральный перелом, указывающий на остеонекроз правого тазобедренного сустава. Также отмечается неполный патологический перелом левого тазобедренного сустава и небольшой очаг патологического сигнала в головке бедренной кости слева. Почти у половины пациентов с ВИЧ развивается остеопороз и имеется риск перелома.
(Справа) MPT, Т2, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез, этот же пациента год спустя: состояние после артропластики правого тазобедренного сустава. Субкапитальный перелом левого тазобедренного сустава консолидировался, но отмечаются признаки остеонекроза этого сустава. (Слева) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: определяется очень небольшое утолщение проксимального отдела конского хвоста. У этого пациента имеется СПИД, введение контраста необходимо для оценки слабо выраженной оппортунистической инфекции или новообразования.
(Справа) МРТ, постконтрастные Т1ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется диффузное контрастирование конского хвоста; это подтвержденный ЦМВ-радикулит. (Слева) МРТ T1ВИ, сагиттальный срез: у молодого ВИЧ(+) мужчины определяются множественные гипоинтенсивные очаги на фоне гипоинтенсивной репопуляции костною мозга. Это довольно неспецифичная картина; при исследовании биоптата подтверждена ранняя серозная атрофия.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у этою же пациента определяются небольшие гиперинтенсивные очаги. Это пример ранней серозной атрофии с атипичными признаками; как правило, такие образования сливаются, а пациенты более кахексичны, чем в этом случае.
2. Демография:
• Эпидемиология:
о У 75% пациентов со СПИД развиваются МС осложнения
о Артралгия/миалгия: у трети пациентов с ВИЧ
о Опухоли: саркома Калоши (СК) > НХЛ:
- СК наблюдается у 20% пациентов со СПИД; у пациентов с ВИЧ лимфома встречается в 60 раз чаще, чем у здоровых лиц; увеличение встречаемости НХЛ у пациентов со СПИД после введения в практику ВААРТ
о Остеонекроз встречается у 4,4% пациентов с ВИЧ, остеопороз - у 46%
3. Течение и прогноз:
• ВИЧ-инфекция может протекать латентно в течение многих лет
• Прогрессирование ВИЧ в СПИД занимает 11 лет с момента инфицирования
• Саркоидоз и аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, СКВ) рецидивируют или ухудшаются на фоне ВААРТ
4. Лечение:
• Оптимизация ВААРТ
• Септический артрит: антибактериальная терапия, специфичная для микроорганизма
• Артрит: лечение то же, что и при ХРА/псориатическом артрите (БМАРП, возможно ингибиторы ФНО)
• Полимиозит: преднизон
• Синдром диффузного инфильтративного лимфоцитоза: преднизон; возможен ответ лишь на антиретровирусную терапию
д) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Жалобы со стороны ОДС у пациентов с ВИЧ могут быть обусловлены иммунодефицитом, прямым и непрямым(вторичной инфекцией, осложнениями медикаментозной терапии ВИЧ)
е) Список использованной литературы:
1. Booth ТС et al: Update on imaging of non-infectious musculoskeletal complications of HIV infection. Skeletal Radiol. 41(11): 1349-63, 2012
2. Nguyen BY et al: Rheumatic manifestations associated with HIV in the highly active antiretroviral therapy era. Curr Opin Rheumatol. 21(4):404-10, 2009
3. Marquez J et al: HIV-associated musculoskeletal involvement. AIDS Read. 14(4):175-9, 183-4, 2004
Бартонеллезы – это группа заболеваний, вызываемых бактериями из рода Bartonella, протекающих с преимущественным поражением эндотелиальных клеток и эритроцитов. Клинические проявления могут быть различными: от легких и местных (сыпь, лимфаденопатия, конъюнктивит) до распространенных системных нарушений (лихорадка, анемия, септическая бактериемия, эндокардит, менингит, миелит). Диагностика бартонеллеза основана на обнаружении самого возбудителя, а также его антигенов и антител в крови пациента. Терапия проводится антибактериальными препаратами (тетрациклины, макролиды, фторхинолоны), по показаниям дополняется симптоматическим лечением (жаропонижающие средства, дезинтоксикационная терапия).
МКБ-10
Общие сведения
Группа бартонеллезов включает в себя фелиноз, траншейную лихорадку, болезнь Карриона, бациллярный ангиоматоз, бартонеллезный синдром с бактериемией и эндокардит, пелиозный гепатит /спленит, хроническую лимфаденопатию. Хронологически первой среди всего многообразия клинических вариантов инфекции была изучена болезнь Карриона, поэтому бартонеллез обычно отождествляется именно с ней. Эндемичными районами для заболевания являются северо-западные территории Южной Америки. Это связано с ареалом обитания переносчика бактерии – москитов флеботомусов. Пик заболеваемости бартонеллезом приходится на сезон дождей, когда комары особенно активны. Другие формы инфекции не имеют четкой географической локации, что объясняется повсеместной распространенностью бартонелл на планете.
Причины
Бартонеллы являются грамотрицательными аэробными палочками. Способны вызывать бактериемию, в организме хозяина персистируют внутри эритроцитов. Быстро погибают под воздействием обычных дезинфицирующих средств. Возбудитель болезни Карриона – B. bacilliformis. Кроме этого, патогенными для человека являются B. henselae (вызывает фелиноз, бациллярный ангиоматоз), B. quitana (обусловливает развитие траншейной лихорадки, бациллярного ангиоматоза, бактериемии и эндокардита), B. vinsonii и B. elizabethae (являются причиной бактериемии, эндокардита), B.grahamii (вызывает нейроретинит), B. washoesis (способствует развитию миокардита).
В организм человека бактерии проникают через укусы комаров, клещей, вшей или микроповреждения кожи. Резервуаром инфекции является человек, больной острыми формами, либо бессимптомный бактерионоситель. Частота бессимптомной бактериемии у носителей инфекции достигает 50%. Восприимчивость к бартонеллезу у жителей эндемичных районов высокая. Антисанитарные условия, скученность людей способствуют увеличению частоты инфицирования.
Патогенез
В месте проникновения возбудителя образуется первичный аффект – папула, везикула или пустула. Далее с током лимфы возбудитель проникает в лимфатические узлы – развивается лимфаденопатия. При преодолении лимфатического барьера патоген поступает в кровь – наступает бактериемия. Наиболее чувствительными к бартонеллам являются эритроциты и эндотелиальные клетки сосудов, костный мозг, клапаны сердца. Активное размножение возбудителя в эритроцитах и их разрушение вызывает развитие гемолитической анемии.
При острых процессах в клетках эндотелия преобладают некротические изменения, стенка сосудов инфильтрируется лейкоцитами и макрофагами с образованием гранулем, явления пролиферации выражены незначительно. В слизистых оболочках, коже появляются мелкие кровоизлияния. Для хронического течения бартонеллеза характерно образование новых мелких сосудов с формированием ангиоэндотелиом. При состоятельности системы иммунитета образуются антитела с последующей элиминацией возбудителя. В случае иммунодефицитных состояний происходит хронизация процесса с длительной персистенцией бартонелл в крови. Отсутствие лечения в такой ситуации может привести к летальному исходу. У выздоровевших пациентов формируется стойкий иммунитет.
Классификация
Бартонеллез представляет собой группу разноплановых заболеваний. Единой классификации нозологий нет, поскольку бартонеллы остаются не до конца изученными бактериями, появляются новые сведения о вызываемых ими поражениях; кроме того, одни формы могут перетекать в другие. На сегодняшний день известны следующие заболевания, вызываемые бартонеллами:
- Болезнь Карриона. Антропонозное инфекционное заболевание с трансмиссивным механизмом передачи, протекающее как острая или хроническая форма. Характерно повышение температуры тела, лимфаденопатия, головные боли, миалгии, артралгии, петехиальная сыпь на кожном покрове и слизистых оболочках.
- Феллиноз (болезнь кошачьих царапин, доброкачественный лимфоретикулез, гранулема Молларе, лимфоретикулит Цезари). Типичная клиническая картина представляет собой наличие первичного аффекта, лихорадки, увеличенных регионарных лимфоузлов. Также возможно атипичное течение: синдром Парино (лихорадка, лимфаденопатия, фолликулярный конъюнктивит), поражение ЦНС (менингит, энцефалит, полиневриты) и различных органов (пневмония, миокардит, абсцессы селезенки).
- Бациллярный (эпителиоидный) ангиоматоз. Характерно поражение кожного покрова и внутренних органов. При этом на коже, подкожно образуются ангиомы, которые легко травмируются и кровоточат. В случае вовлечения внутренних органов повышается температура, появляется рвота, потливость, снижение веса, развиваются пневмонии, абсцессы селезенки, поражения костного мозга.
- Траншейная лихорадка (тибиальная или пятидневная лихорадка). Больные жалуются на сильные головные боли, боли в спине, шее, костях, особенно большеберцовых (тибиальная лихорадка). У некоторых пациентов появляется розеолезная сыпь. Характерны подъемы температуры каждые пять дней (пятидневная лихорадка). Прогноз благоприятный, при хронизации возможно развитие эндокардита.
- Печеночная и селезеночная пурпура (бациллярный пурпурный гепатит, пелиозный гепатит). Представляет собой форму бациллярного ангиоматоза с преимущественным вовлечением печени или селезенки. Характерно образование в органах множественных полостей, заполненных кровью. Клинически определяется лихорадка, тошнота, рвота, застойные явления в печени за счет сдавления новообразованными полостями сосудов.
- Бактериемия, эндокардит. Типичных симптомов, характерных для бартонеллеза, нет. Клинически проявляется выраженной интоксикацией, поражением различных органов и тканей (селезенка, печень, ЦНС), развитием ДВС-синдрома. При эндокардите появляются шумы различного характера, развивается декомпенсация сердечно-сосудистой системы.
Симптомы бартонеллеза
Болезнь Карриона является стадийным процессом. Может протекать в виде острой (лихорадка Оройя) или хронической фазы (перуанская бородавка). Возможно одновременное развитие клиники обеих стадий. В классическом варианте хроническая стадия сменяет острую через 1-2 мес.
Инкубационный период бартонеллеза от 10 до 120 дней (в среднем около 2-х месяцев). При развертывании клинической картины появляется лихорадка неправильного типа, подъем температуры до 39–40°С сопровождается ознобом, а снижение – потливостью, напоминая малярию. Пациенты жалуются на головные боли, недомогание, боли в животе, суставах, мышцах. Характерна выраженная бледность за счет анемии. Могут появляться различные симптомы нарушения неврологического статуса вплоть до развития комы. На коже, слизистых оболочках возникают мелкие кровоизлияния. Увеличивается печень, селезенка, лимфатические узлы. При благоприятном исходе заболевания человек выздоравливает, однако без лечения летальность составляет от 40 до 90%.
При сохранении возбудителя в организме бартонеллез переходит в латентную стадию с последующей реактивацией и развитием хронической фазы ‒ перуанской бородавки. Вновь повышается температура. На теле появляется папулезная сыпь, которая со временем трансформируется в узелки от 3 мм до нескольких сантиметров в диаметре. Чаще всего высыпания локализуются на лице, шее, конечностях. Наблюдается поражение слизистых оболочек рта, влагалища, желудочно-кишечного тракта и др. Узлы могут кровоточить и изъязвляться с присоединением вторичной инфекции. При благоприятном течении через 1-2 мес. наступает выздоровление, узлы разрешаются без рубца.
Осложнения
Наиболее распространенным осложнением является присоединение вторичной сальмонеллезной инфекции. В случае развития септической формы заболевания резко увеличивается летальность. Кроме того, возможно инфицирование изъязвлений высыпаний при перуанской бородавке, в таком случае раны заживают с рубцом. При поражении слизистых возникают кровотечения. Бактериемия и полиорганные поражения способствуют развитию сепсиса, который обычно сопровождается ДВС-синдромом. Регургитация высокой степени на сердечных клапанах ведет к несостоятельности компенсаторных возможностей сердца, что требует хирургической замены клапана. Поражения ЦНС приводят к неврологическому дефициту, бациллярный ангиоматоз способствует угнетению функций печени.
Диагностика
При подозрении на бартонеллез необходима консультация терапевта, инфекциониста, дерматолога, в случае поражения нервной системы – невролога, развития гнойных осложнений – хирурга. Во время физикального обследования отмечается бледность, на коже – первичный аффект с регионарной лимфаденопатией, при пальпации – увеличенная печень, селезенка. В диагностике используются следующие лабораторно-инструментальные методы:
- Исследования крови. В общем и биохимическом анализах крови наблюдается гемолитическая макроцитарная нормо- или гипохромная анемия, маркеры воспаления (СРБ, прокальцитонин, повышение уровня глобулинов), ускорение СОЭ. Лейкоцитоза может не быть, при тромбозе отмечается снижение показателей фибриногена, повышение уровня Д-димеров.
- Прямое обнаружение возбудителя. При микроскопии мазков крови, окрашенных по Романовскому–Гимзе, патогенные микроорганизмы выявляются снаружи и внутри кровяных телец. Также в качестве препарата может использоваться биопсийный материал из лимфатических узлов или элементов сыпи. По посеву крови предварительно судить о наличии и степени бактериемии возможно через 3 дня, окончательно – через 7-10 дней. ДНК возбудителя идентифицируют методом ПЦР.
- Серологические методы диагностики. Проводят определение антител (IgM и IgG) в сыворотке крови пациента методом реакции гемагглютинации, связывания комплимента, непрямой иммунофлюоресценции, иммуноферментного анализа. Для обнаружения антигенов бартонелл выполняют иммуноблоттинг, вестерн-блоттинг.
- УЗИ органов брюшной полости.УЗИ ОБП не является специфическим методом выявления бартонеллеза. Во время процедуры определяется увеличение печени, селезенки, внутрибрюшных лимфоузлов. Возможно выявление в паренхиматозных органах полостей, заполненных жидкостью, очагов пролиферации. Подобная картина может напоминать множество других заболеваний.
Дифференциальная диагностика бартонеллеза проводится с кожной формой туберкулеза, ангиосаркомой, опухолью кожи, в частности миеломой. Более распространенную нозологию – фелиноз – стоит разграничивать с атипичным микобактериозом, сифилисом, туляремией, лимфомой. Дифдиагностику бациллярного ангиоматоза необходимо проводить с саркомой Капоши, ангиомой, плоскоклеточным и базальноклеточным раком. Эндокардит и бактериемию необходимо различать с аналогичными заболеваниями, вызываемыми другими патогенами.
Лечение бартонеллеза
Лечение осуществляется в инфекционном стационаре. Необходимо соблюдение постельного режима. Проводится этиотропная терапия антибактериальными препаратами. Поскольку возможно последующее вторичное присоединение сальмонеллеза, рационально использовать ципрофлоксацин или хлорамфинекол в сочетании с β-лактамным антибиотиком. Препаратами резерва являются макролиды, тетрациклины, рифампицин. При необходимости назначается симптоматическое лечение (дезинтоксикационная терапия, жаропонижающие препараты, гепатопротекторы, переливание эритроцитарной массы). На инфицированные кожные элементы после промывания антисептиками накладывают повязки с антибактериальными мазями.
Прогноз и профилактика
В острой фазе при отсутствии сопутствующей патологии и своевременно начатом лечении прогноз благоприятный. Однако при иммуносупрессии с массивной бактериемией возможно развитие бациллярного ангиоматоза, поражений нервной системы, декомпенсации сердечной деятельности за счет поражения клапанов. В стадии перуанской бородавки летальные случаи практически не описаны, смертность связана с присоединением инфекции. Специфическая профилактика бартонеллеза не разработана. Индивидуальные меры защиты предусматривают применение репеллентов, антимоскитных сеток.
1. Сероиммунологический мониторинг уровня специфический антител против микроорганизмов рода Bartonella/ Бондаренко А.В., Похил С.И., Тимченко Е.Н.// Международный медицинский журнал. – 2011 - №2.
3. Бартонеллез у детей/ Харламова Ф.С., Гусева Н.А., Егорова Н.Ю., Рогова Л.А., Легкова Т.П., Фомина В.Л.// Детские инфекции. – 2011.
4. Бартонеллез (болезнь кошачьих царапин) у детей/ Мазанкова Л.Н., Харламова Ф.С.// Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2018.
Синдром Казабаха-Мерритта (СКМ) — редкое педиатрическое заболевание, при котором гемангиома сочетается с тромбоцитопенией и коагулопатией потребления. Имеет неясную этиологию. При СКМ у ребенка возникает сосудистая опухоль большого размера, наблюдаются мелкие геморрагии, могут быть массивные кровотечения. Диагностика синдрома основана на оценке клинических проявлений, сонографии мягких тканей, исследованиях клеточного состава и свертывающей способности крови. Медикаментозное лечение проводится кортикостероидами, пропранололом. Хирургическая помощь нужна для уменьшения косметического дефекта и радикального удаления опухоли.
МКБ-10
Общие сведения
Синдром Казабаха-Мерритта встречается в современной педиатрии крайне редко, хотя один из его компонентов — доброкачественная сосудистая неоплазия — выявляется с частотой 1:1500 живых новорожденных. В медицинской литературе описано около 200 клинических случаев синдрома у детей первого года жизни, в другие возрастные периоды патология не развивается. Свое название заболевание получило благодаря американским ученым Казабах и Мерритт, которые в 1940 году описали связь между гигантской гемангиомой и тромбоцитопенией у младенца.
Причины
Этиологические факторы синдрома Казабаха-Мерритта не установлены. Некоторые специалисты считают, что болезнь обусловлена аутосомно-доминантным типом наследования. Существует теория о связи гемангиомы с гормональным фоном, поскольку заболевание чаще поражает девочек. К предрасполагающим факторам относят плохую экологию, действие тератогенных факторов при беременности, наличие у женщины экстрагенитальных патологий.
Патогенез
Большинство ученых полагают, что развитие синдрома вызвано чрезмерным накоплением и стазом тромбоцитов в кровеносных сосудах гемангиомы. Замедление кровотока в опухоли и повреждения эндотелия этой зоны провоцируют быстрое внутрисосудистое свертывание крови, для которого затрачивается большое количество специальных свертывающих факторов. В результате возникает коагулопатия потребления, которая усугубляет нарушения системы гемостаза.
Симптомы
Характерные сосудистые опухоли видны сразу после рождения ребенка или появляются в первые месяцы его жизни. Гемангиомы при СКМ преимущественно расположены на голове и туловище, в редких случаях они локализуются во внутренних органах, что затрудняет диагностику. Кожа над новообразованием красно-фиолетового оттенка, плотная и горячая на ощупь. При болезни Казабаха-Мерритта опухоли быстро увеличиваются в объеме, опережая рост ребенка.
Нарушение свертывания крови проявляется петехиями — мелкими красными высыпаниями на коже и слизистых, которые связаны с поражением внутрикожных капилляров. При массивной тромбоцитопении бывают кровотечения из пупочной ранки, желудочно-кишечного тракта. Изредка возникает кровоизлияние в гемангиому, из-за чего она увеличивается в размерах, становится напряженной, кожные покровы над неоплазией выглядя натянутыми и блестящими.
В большинстве случаев при синдроме Казабаха-Мерритта общее состояние младенца остается удовлетворительным, поскольку сосудистые образования практически не болят. Появление двигательного беспокойства, повышенной плаксивости, проблем со сном характерно для кровоизлияния в новообразование, вследствие чего ребенок ощущает боль и дискомфорт. У младенца может быть отставание в физическом развитии, медленный набор массы тела.
Осложнения
У страдающих синдромом Казабаха-Мерритта летальный исход наступает в 10-37% случаев, что обусловлено частыми геморрагическими осложнениями заболевания. У детей высокий риск развития ДВС-синдрома и профузного кровотечения в фазе гипокоагуляции. Реже возникают кровоизлияния в жизненно важные органы. Среди серьезных осложнений синдрома Казабаха-Мерритта выделяют гиперсистолическую сердечную недостаточность, полиорганную недостаточность.
Еще одна группа негативных последствий болезни — инфекционные осложнения. Они развиваются при изъязвлении поверхности гемангиомы, что сопровождается внедрением в рану патогенных микроорганизмов и нагноением. При этом есть риск распространения процесса с формированием флегмоны, началом сепсиса, септического шока. При локализации сосудистой опухоли на коже большую значимость приобретает косметический дефект.
Диагностика
Постановка диагноза синдрома Казабаха-Мерритта начинается с полного клинического осмотра младенца. При обследовании педиатр сразу же обнаруживает сосудистую опухоль, определяет ее границы и наличие осложнений. При детальном осмотре кожи выявляются петехиальные высыпания. Дальнейший план обследования включает инструментальные и лабораторные методы:
- УЗИ мягких тканей. Сонография рекомендована для оценки размеров и распространенности гемангиомы вглубь тканей, обнаружения тромбов и кровоизлияний в клетчатке. При подозрении на внутриорганную локализацию сосудистой неоплазии делают УЗИ органов грудной и брюшной полости, в ряде случаев требуется нейросонография.
- Анализы крови. В гемограмме обнаруживают гипохромную микроцитарную анемию, снижение уровня тромбоцитов — значение менее 40 г/л связано с явными клиническими проявлениями геморрагического синдрома. При проведении коагулограммы снижен ПТИ, удлиняется АЧТВ, присутствуют другие признаки нарушений свертываемости крови.
Лечение синдрома Казабаха-Мерритта
Консервативная терапия
Основу лечения синдрома Казабаха-Мерритта составляет гормонотерапия кортикостероидами, которые провоцируют развитие фибробластов в патологическом очаге. В неоплазии формируется соединительная ткань, сдавливающая сосуды и уменьшающая их кровенаполнение. Объем гемангиомы сокращается, кожный покров над ней бледнеет, снижается риск жизнеугрожающих кровотечений. Гормоны в педиатрической практике применяют по физиологической альтернирующей схеме или в режиме пульс-терапии.
Для успешного регресса сосудистого новообразования младенцу требуется 1-4 курса гормонотерапии длительностью по 28 дней каждый. При лечении глюкокортикоидами проводят коррекцию электролитного баланса крови с помощью растворов хлористого кальция, глюконата кальция. Как вариант поддерживающей терапии назначается аскорбиновая кислота, витамины группы В.
Второй компонент лечения — коррекция нарушений гемостаза при выраженной тромбоцитопении. Ребенку переливают тромбоцитарный концентрат, используют ингибиторы фибринолиза, вводят замороженную плазму и криопреципитат. На фоне массивных кровотечений начинается анемия, которая требует заместительной терапии эритроцитарной массой.
Хирургическое лечение
Радикальная терапия предполагает удаление гемангиомы в короткие сроки, но у детей с синдромом Казабаха-Мерритта формируются большие по размеру неоплазии, которые не подлежат одномоментному лечению. Инвазивные методы в основном проводят после гормонотерапии, когда опухоль становится меньше, ее сосуды частично спадаются. Неплохие косметические результаты показывает криотерапия пораженной зоны, интенсивная местная рентгенотерапия, инъекционная склеротерапия.
Прогноз и профилактика
Для синдрома Казабаха-Мерритта характерна высокая смертность вследствие профузных кровотечений, но использование современного комплексного подхода позволило сократить процент летальных исходов. При раннем назначении гормонотерапии удается остановить рост опухоли, вызвать ее регрессию, однако изменение цвета кожи на месте гемангиомы представляет серьезную косметическую проблему. Меры профилактики синдрома не разработаны.
1. Случай синдрома Казабаха-Мерритта у ребенка/ Н.И. Макеева, Ю.В. Одинец, И.Н. Поддубная// Современная педиатрия. — 2018.
2. Терапия детей с синдромом Казабаха-Мерритта/ Л.А. Хачатрян, А.А. Масчан// Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. — 2018.
3. Применение пропранолола в лечении синдрома Казабаха-Мерритта у детей (обзор литературы)/ Д.В. Федорова, Л.А. Хачатрян// Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. — 2016.
4. Опыт диагностики и лечения синдрома Казабаха-Мерритта у детей первого года жизни/ П.В. Токарев// Практическая медицина. — 2013.
Бациллярный ангиоматоз – это хроническое инфекционное заболевание, вызываемое бактериями-бартонеллами. Болезнь относят к оппортунистическим инвазиям, наиболее часто встречается среди ВИЧ-инфицированных лиц в стадии СПИДа. Основными проявлениями служат кожные изменения, характерны лихорадка, лимфаденопатия, в некоторых случаях - поражения внутренних органов. Диагностика основана на микроскопии, ПЦР-исследовании гистологических препаратов и выявлении антител к возбудителю. Лечение проводится с помощью этиотропных антибактериальных и симптоматических средств, иногда требуется хирургическое пособие.
МКБ-10
Общие сведения
Бациллярный ангиоматоз (эпителиоидный ангиоматоз) относят к псевдонеопластическим бактериозам. Бартонеллы были названы в честь открывшего их в 1909 году перуанского ученого Бартона, но впервые описание клиники данной патологии у больного ВИЧ-инфекцией сделал американский врач Столер в 1983 году. Распространенность заболевания повсеместная, четкой сезонности не прослеживается. Нозология не имеет возрастных особенностей, при этом до 90% пациентов являются лицами мужского пола. Группами риска считаются люди с декомпенсацией иммунной системы из-за наличия СПИДа, длительного приема глюкокортикостероидов, химио- и лучевой терапии.
Причины
Возбудитель болезни – микроорганизм бартонелла. Большинство бартонеллезных инфекций человека вызываются тремя бактериями: B. henselae, B. quintana и B. bacilliformis. Возникновение бациллярного ангиоматоза связывают с инвазией первых двух видов. Бартонеллы обладают способностью усиливать пролиферацию эндотелия, рост сосудистых капилляров. Основным источником и резервуаром инфекции служат кошки, передача возбудителей между которыми происходит трансмиссивным путем с помощью кошачьих блох. Люди инфицируются контактным способом при укусах, оцарапывании больными кошками, при этом заражение может происходить и от человека к человеку через укусы платяных вшей.
Патогенез
На месте инвазии бартонелл не возникает первичного аффекта. Проникая через кожу и слизистые, возбудитель внедряется в эритроциты, поражая до 40-90% циркулирующих красных кровяных клеток, и капиллярные эндотелиоциты. Размножаясь на клеточной поверхности, бактерии запускают развитие обширного воспаления со скоплением нейтрофилов, эозинофилов и быстрым появлением некроза. Механизм неоангиогенеза сложен: в его основе лежит способность белков внешней мембраны бартонелл индуцировать снижение активности интерферона-1, стимулировать выработку ангиопоэтина-2 и размножение эпителиоцитов.
Бартонеллы с током крови и лимфы распространяются по организму, преимущественно оседая в лимфатических узлах, селезенке, костном мозге, коже, печени. Внедрение в эритроциты позволяет бактериям избегать иммунного ответа, поскольку они накапливаются в вакуолях клетки-хозяина, резистентны к белкам теплового шока, свободным радикалам и вырабатывают белок деформин, позволяющий им перестраивать цитоскелет эритроцитов. Благодаря этому формируется длительная персистенция бактерий в организме и бессимптомное носительство.
Классификация
Классификация бациллярного ангиоматоза базируется на степени инвазии бактерии в организм человека (кожная и висцеральная, или внекожная, форма). Главным образом встречается кожное проявление бактериоза, куда можно отнести и подкожную локализацию. Внекожные варианты в зависимости от пораженного органа можно условно разделить на следующие формы:
- Инфекция опорно-двигательного аппарата. Наиболее характерно поражение длинных трубчатых костей, также позвонков, ребер, пяточных и черепных костей. Костный мозг при этом виде бартонеллеза вовлекается реже.
- Инфекция респираторной системы. Ангиоматозные полипоидные поражения обнаруживаются на всем протяжении дыхательного тракта, могут послужить причиной формирования острой и хронической дыхательной недостаточности.
- Инфекция ЖКТ. Преимущественно вовлекается слизистая желудка и кишечника, описаны единичные случаи поражения полости рта. При экстраполостной локализации в мезентариальных лимфоузлах нередко происходит сдавление общего желчного протока.
- Инфекция ЦНС. Манифестирует эпилептическими припадками, симптомами поражения расположенных вблизи черепно-мозговых нервов. Для этого вида заболевания описываются случаи асептического менингита.
Симптомы бациллярного ангиоматоза
Инкубационный период заболевания составляет десятилетия, поскольку возбудитель является компонентом нормальной флоры человека и активируется только при глубоком истощении иммунитета. Начало заболевания постепенное, с умеренной лихорадки (37,5-38°C), слабости, снижения работоспособности, увеличения регионарных лимфоузлов. Затем появляются кожные высыпания любой локализации (кроме ладоней, подошв), беспорядочно расположенные, число их может достигать нескольких сотен, реже тысячи. Также элементов не бывает на слизистых носа и рта.
Сыпь сначала выглядит как небольшие плотные безболезненные бугорки красновато-фиолетового цвета, которые со временем разрастаются, приподнимаясь над плоскостью. При подкожном расположении очага покровы гиперемированы, узлы достигают нескольких сантиметров, могут сопровождаться гнойным отделяемым. Поражение костей характеризуется сильными болями, затруднениями при ходьбе, ручных манипуляциях, при вовлечении черепа - цефалгиями.
Наличие бациллярного ангиоматоза головного мозга может послужить причиной эпилепсии, геморрагических инсультов. Появление ангиоматозных образований в полости желудка, кишечника приводит к стойкой тошноте, изменению характера стула, осложняется массивными кровотечениями. Внеполостная локализация проявляется рвотой, изжогой, желтухой, сильными болями в животе. Произрастание ангиоматозных узлов в респираторном тракте может манифестировать клиникой одышки, сухого кашля и кровохарканья, осложниться острой дыхательной недостаточностью из-за обтурации просвета гортани.
Осложнения
Наиболее частыми осложнениями являются кровотечения различной локализации и интенсивности, хроническая анемия, массивная бактериемия, которая при бациллярном ангиоматозе может привести к возникновению инфекционного эндокардита, менингоэнцефалита. Часто, особенно среди пациентов со СПИДом, встречаются рецидивы болезни. Описаны единичные наблюдения спонтанного гемоперитонеума. При множественном поражении костей могут возникать деформации конечностей, контрактуры и инвалидизация пациентов.
Диагностика
Для установления диагноза бациллярного ангиоматоза требуется осмотр инфекциониста, по показаниям – других специалистов. Диагностическими средствами, необходимыми для верификации заболевания, служат следующие лабораторно-инструментальные методы:
- Объективный осмотр. При физикальном исследовании на коже пациента обнаруживаются папулы, красновато-фиолетовые сосудистые узелки, умеренно болезненные при надавливании. Поверхность образований легко травмируется и кровоточит, может быть эрозирована, гиперпигментирована до черного оттенка, иметь чешуйчатое шелушение. Регионарные лимфоузлы без признаков гнойного процесса, увеличены до 1-8 см. При висцеральном ангиоматозе может наблюдаться гепатоспленомегалия, симптомы дисфункции пораженного органа.
- Лабораторные исследования. В общеклиническом анализе крови - тромбоцитопения, ускорение СОЭ и анемия. Среди биохимических показателей выявляется увеличение активности лактатдегидрогеназы, АСТ, АЛТ, общего и непрямого билирубина, СРБ. Изменения в анализе мочи при выраженном гемолизе: уробилинурия, протеинурия, гемоглобинурия. В копрограмме при поражении кишечника обнаруживается большое количество эритроцитов, стеркобилина, становится положительным тест на скрытую кровь.
- Выявление инфекционных агентов. Гистологическая оценка биоптата пораженного кожного участка позволяет дифференцировать различные сосудистые образования с бациллярным ангиоматозом, обнаружить возбудителей. Использование метода ПЦР позволяет идентифицировать бартонелл, не прибегая к сложным и дорогостоящим культурологическим методикам. ИФА считается положительным при более чем четырехкратном увеличении титра антител, при этом существует перекрестная реактивность между видами бартонелл, кокциеллами и хламидиями.
- Инструментальные методики. Рентгенография органов грудной клетки позволяет выявить узелки в легких. Проведение бронхоскопии, ЭФГДС, ЭХО-КС показано пациентам для получения биоптатов и дифференциальной диагностики. На рентгенограмме костей при их поражении выявляются участки отграниченного остеолиза с периоститом. УЗИ органов брюшной полости, мягких тканей, лимфатических узлов, костей позволяет определить наличие висцеральной формы болезни. При поражении головного мозга рекомендовано проведение ЭЭГ, МРТ с контрастированием.
Дифференциальная диагностика проводится с саркомой Капоши, отличием которой является малигнизация клеток и отсутствие реакции на антибактериальную терапию, гемангиомами другой этиологии, споротрихозом, для которого характерно образование узлов со свищевыми отверстиями преимущественно на дистальных отделах конечностей, и другими глубокими микозами. Костно-суставной, легочный туберкулез подтверждается микроскопическими, культуральными, рентгенологическими методами. Наличие эндокардита, в первую очередь, связывают с бета-гемолитическим стрептококком группы А и образованием специфических вегетаций на клапанах, обнаруживаемых при эхокардиоскопии.
Лечение бациллярного ангиоматоза
Стационарное лечение показано при наличии поражений внутренних органов, а также при среднетяжелом и тяжелом течении болезни. Постельный режим рекомендован до устойчивых цифр нормальной температуры тела в течение 2-4 суток. Принципиальных диетических рекомендаций нет, однако, учитывая длительность антибактериального лечения, некоторые побочные эффекты препаратов, низкий иммунный статус больных, следует придерживаться здорового рациона с адекватной водной нагрузкой, исключив алкоголь, никотин, маринады, избыток приправ.
Препаратами выбора при этиотропном лечении считаются макролиды (эритромицин, азитромицин), тетрациклины (доксициклин) и рифампицин. При сочетании с ВИЧ-инфекцией прием антибиотиков рекомендуется до устойчивого уровня CD4 + -лимфоцитов более 200 кл/мкл в течение полугода. Хирургические лечебные методы показаны только в сочетании с антибактериальными, поскольку при иссечении ангиоматозного узла присутствует риск диссеминации возбудителя. К таким процедурам относят криодеструкцию, электродиссекцию и удаление образований с помощью скальпеля.
Прогноз и профилактика
Прогноз благоприятный, в случае своевременно начатого лечения выздоровление наступает в течение 4-12 недель, иногда наблюдается спонтанное разрешение очагов. При глубоком дефиците иммунитета вероятность летального исхода выше. Средств специфической профилактики (вакцин) в настоящее время не разработано. Неспецифическая профилактика заключается в ограничении контакта с дикими и домашними животными, соблюдении норм личной гигиены, регулярной диспансеризации при наличии ВИЧ-инфекции. Важным фактором является рациональная антибиотикотерапия больных кошек, борьба с кошачьими блохами, улучшение санитарно-гигиенических условий проживания населения.
3. Случай бациллярного ангиоматоза у ВИЧ-инфицированного пациента/ Сорокина М.Е.// Наука и здравоохранение. – 2013 - № 1.
Бациллярный ангиоматоз. Признаки бациллярного ангиоматоза.
Бациллярный ангиоматоз — системная инфекция, вызванная бактериями рода Bartonella: B.quintana и В.henselae (возбудителем фелиноза). Встречается почти исключительно у больных ВИЧ-инфекцией на стадии СПИДа, обычно с числом лимфоцитов CD4+ менее 200 в 1 мкм крови. Описана также у больных без антител к ВИЧ-инфекции, но с наличием кошачьих царапин и укусов, a B.henselae выделена из крови инфицированных блохами кошек. которые могут служить переносчиками заболевания. Описаны отдельные случаи бациллярного ангиоматоза на фоне иммуносуцрессивной терапии, в частности после трансплантации органов. Инкубационный период неизвестен, предполагается, что он может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев. Поражение кожи при бациллярном ангиоматозе — это разрастание сосудов в ответ на присутствие бактерий.
Бациллярный ангиоматоз поражает кожу и/или внутренние органы и может сопровождаться общими явлениями — лихорадкой, недомоганием по худением, иногда развивается бартонеллезный сепсис.
При гематогенном и лимфогенном распространении бациллярного ангиоматоза в первую очередь поражаются печень, селезенка, реже — сердце, костный мозг, лимфатические узлы, мышцы, цент ральная нервная система.
Течение бациллярного ангиоматоза бывает разным. Иногда бактериальный ангиоматоз проходит самостоятельно. Поражение же внутренних органов может привести к тяжелым осложнениям и смерти.
Предварительный диагноз бациллярного ангиоматоза устанавливается на основании клинических данных, но требует лабораторного подтверждения: серологического (Ig G-антитела к Bartonella henselae), молекулярно-биологического (полимеразная цепная реакция, позволяющая идентифицировать ДНК Bartonella spp. в зараженных тканях), путем серебрения биопсийного материала по Уортину— Старри или посева крови, кожи, а также ткани висцеральных органов на однослойные культуры эндотелиальных клеток. Рентгенография и магнитно-резонансная томография позволяют выявить очаги поражения во внутренних органах. Компьютерная томография помогает диагностировать гепато- и спленомегалию.
Дифференциальный диагноз бациллярного ангиоматоза проводится с пиогенной гранулемой, старческой гемангиомой. дерматофибромой. криптококкозом.
Улучшение наступает уже через 2 нед., при рецидиве бациллярного ангиоматоза проводят кюретаж. При одиночных очагах поражения хирургическое иссечение, электрокоагуляция, кюретаж, криодеструкцию сочетают с системной терапией.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Читайте также: