Бактериальный вагинит от стрептококка

Обновлено: 22.04.2024

Нормальная микрофлора влагалища женщин репродуктивного возраста является одним из показателей здоровья, так как играет большую роль в поддержании микроэкологического статуса. Взаимодействие между представителями нормальной микрофлоры и клетками вагинального эпителия осуществляется на клеточном и молекулярном уровнях и постоянно контролируется со стороны ряда систем макроорганизма. Результатом этого взаимодействия являются создание и поддержание высокой колонизационной резистентности вагинального эпителия к внедрению патогенных и условно-патогенных микроорганизмов [1–6].

Бактериальный вагиноз выделен из категории неспецифических вагинитов в отдельную нозологическую форму. К нему относят патологические состояния во влагалище, сопровождающиеся нарушениями качественного и количественного состава нормальной микрофлоры и не связанные с бактериальными инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), грибами или простейшими.

Согласно современным представлениям, бактериальный вагиноз — инфекционный невоспалительный синдром полимикробной этиологии, который связан с дисбиозом вагинального биотопа. Нарушение микроэкологии влагалища при бактериальном вагинозе характеризуется резким снижением количества или отсутствием лактобактерий, продуцирующих перекись водорода и увеличением количества Gardnerella vaginalis, грамотрицательных анаэробных бактерий (Bacteroides spp., Mobiluncus spp., Fusobacterium spp., Peptostreptoicoccus spp., M. hominis, U. urealyticum).

Гарднереллы, как и лактобациллы, обладают выраженной способностью к адгезии на поверхности вагинальных эпителиоцитов. Gardnerella vaginalis могут продуцировать токсические биопродукты, к которым относятся муколитические ферменты и гемолизин, являющийся лейкотоксическим фактором. Гемолизин, воздействуя на эритроциты, вызывает образование многочисленных пор в эритроцитарной мембране, а также оказывает влияние на лейкоциты, вызывая их структурные и функциональные нарушения. Этим и объясняется отсутствие существенной лейкоцитарной инфильтрации, т. е. активности лейкоцитов в присутствии Gardnerella vaginalis.

Определенную роль в патогенезе бактериального вагиноза играют представители семейства Mycoplasmataceae — Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum. 70% выделенных штаммов Ureaplasma urealyticum относятся к биовару Parvo, 23,3% — к биовару Т960. Большинство пациенток, у которых была выделена Ureaplasma urealyticum, относящаяся к биовару Parvo, имели в прошлом раннее начало половой жизни, частую смену половых партнеров, наличие одновременно нескольких половых партнеров, большое количество беременностей и абортов, а также сопутствующие гинекологические заболевания и ИППП.

При обследовании половых партнеров пациенток с бактериальным вагинозом морфотипы ассоциированных с бактериальным вагинозом микроорганизмов выявлялись у 25% мужчин, при этом клинические проявления (баланопостит) наблюдались только у 3,1% [2].

В результате субмикроскопического исследования вагинального экссудата пациенток с бактериальным вагинозом определены структурно-функциональные особенности микробных клеток, участвующих во взаимодействии друг с другом, при этом клетки организма-хозяина представлены преимущественно плоским эпителием. Установлена грамвариабельность Gardnerella vaginalis вне зависимости от характера микробных ассоциаций. Анализ электронограмм продемонстрировал, что структурная организация Gardnerella vaginalis, адгезированных на поверхности эпителиальных клеток, не зависела от сочетания бактериального вагиноза с другими инфекционными агентами.

При сочетании бактериального вагиноза с Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum наблюдали значительное количество микроорганизмов в межклеточном пространстве и бактерий, морфологически идентичных микоплазмам [2].

Пациентки предъявляют жалобы на обильные выделения из половых путей белого или серого цвета, часто с неприятным запахом, особенно после полового акта или во время менструации. При длительно текущем процессе выделения приобретают желтовато-зеленую окраску, становятся более густыми, нередко напоминают творожистую массу, обладают свойством пениться; слегка тягучие и липкие, они равномерно распределяются по стенкам влагалища. Количество белей варьирует от умеренных до весьма обильных, составляя в среднем 20 мл в сутки. Жалобы на зуд и дизурические расстройства встречаются редко: они могут совсем отсутствовать или появляться периодически. Эти симптомы обнаруживаются у 16–23% пациенток с нарушениями микрофлоры влагалища. Характерным признаком бактериального вагиноза является отсутствие воспалительного процесса стенок влагалища. Нередко женщины с бактериальным вагинозом жалуются на обильное менструальное кровотечение, боли в низу живота. В то же время у части пациенток какие-либо субъективные ощущения отсутствуют.

Диагностика бактериального вагиноза основана на данных анамнеза, оценке субъективных и объективных симптомов заболевания, результатах лабораторных тестов — микроскопического исследования материала, аминного теста и рН вагинального экссудата [3].

При сборе анамнеза выясняют:

проведение в прошлом терапии антибиотиками, цитостатиками, кортикостероидами, противовирусными и противогрибковыми препаратами;
наличие гинекологических, эндокринных заболеваний, заболеваний желудочно-кишечного тракта и др.;
соблюдение правил личной и половой гигиены;
данные о половых партнерах, практике сексуальных контактов и состоянии органов мочеполовой системы половых партнеров;
применение и методы контрацепции.

Диагноз бактериального вагиноза устанавливается на основании наличия трех критериев из нижеперечисленных:

гомогенные выделения беловато-серого цвета, равномерно адгезированные на слизистой оболочке вульвы и влагалища, имеющие неприятный запах;
рН влагалищного экссудата > 4,5;
положительный результат аминного теста (появление рыбного запаха при смешивании на предметном стекле влагалищного отделяемого с 10%-ным раствором КОН в равных пропорциях);
изменения микроценоза влагалища, выявляемые при микроскопическом исследовании вагинального экссудата.

Обследование пациентки следует проводить не ранее, чем через 72 ч после последнего полового контакта (без использования презерватива); оно не проводится также во время менструации. В течение 3 нед до обследования женщина не должна получать терапию системными и местнодействующими антибактериальными препаратами [3].

При микроскопическом исследовании нативного и окрашенного по Граму вагинального мазка определяются следующие признаки:

Оценка общей микробной обсемененности вагинального отделяемого проводится по 4-балльной системе — по числу микробных клеток, обнаруживаемых в одном поле зрения при иммерсионной микроскопии:

1 балл (+) — до 10 микробных клеток в поле зрения, незначительное их количество (скудный рост);

2 балла (++) — от 11 до 100 микробных клеток в поле зрения, умеренное их количество;

3 балла (+++) — от 100 до 1000 микробных клеток в поле зрения, большое их количество;

4 балла (++++) — более 1000 микробных клеток в поле зрения, массивное их количество.

Так как Gardnerella vaginalis может быть обнаружена у здоровых женщин, культуральное исследование и ПЦР-диагностику для идентификации Gardnerella vaginalis не проводят. Культуральное исследование проводят при наличии показаний для определения видового и количественного состава вагинального микроценоза и исключения возбудителей ИППП.

При культуральном исследовании могут быть обнаружены изменения, характерные для бактериального вагиноза: общая микробная обсемененность превышает 10 9 КОЕ/мл; при использовании только аэробных условий культивирования рост микроорганизмов отсутствует или наблюдается рост сопутствующих условно-патогенных микроорганизмов (чаще в небольшом титре); полимикробный характер микрофлоры с абсолютным преобладанием облигатно-анаэробных видов и Gardnerella vaginalis; отсутствие роста лактобацилл или резкое снижение их титра (< 10 4 КОЕ/мл).

На основании проведенных исследований в настоящее время рекомендуется в план ведения пациенток включать:

анализ субъективных и объективных проявлений заболевания, данных акушерско-гинекологического и полового анамнеза с акцентом на перенесенные или сопутствующие заболевания урогенитальной системы;
комплексную оценку микробиоценоза влагалища, включающую идентификацию возбудителей ИППП;
идентификацию Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum культуральным методом с количественной оценкой возбудителей;
определение биопринадлежности Ureaplasma urealyticum для решения вопроса о выборе тактики дальнейшего ведения пациентки;
целесообразно привлекать специалистов смежных дисциплин (гинекологов, урологов) при наличии сопутствующих заболеваний урогенитальной системы;
клинико-микробиологическое обследование половых партнеров (профилактическое лечение половых партнеров пациенток с бактериальным вагинозом в настоящее время признано нецелесообразным).

Целью лечения является уменьшение выраженности клинических симптомов, нормализация лабораторных показателей, предотвращение развития возможных осложнений в период беременности, а также в послеродовом периоде и при выполнении инвазивных гинекологических процедур.

Результаты лабораторных исследований в норме следующие.

Лечение

Основное направление терапии — применение местных или системных антибактериальных препаратов с антианаэробным эффектом.

Показано применение клиндамицина. Препарат является 7-дезоксипроизводным линкомицина, ингибирует синтез белков в микроорганизмах, оказывает бактериостатическое или бактерицидное действие в зависимости от концентрации в макроорганизме и чувствительности микроорганизма. Препарат эффективен в отношении грамположительных микроорганизмов (стафилококков, стрептококков, пневмококков, палочки дифтерии), гарднерелл, микоплазм. Устойчивость микроорганизмов к клиндамицину вырабатывается медленно. При приеме внутрь клиндамицин всасывается лучше, чем линкомицин. После внутримышечного введения максимум его концентрации в крови отмечается через 2–2,5 ч. Препарат хорошо проникает в жидкости и ткани организма, выводится с мочой и желчью. При нарушении функции почек и печени выведение клиндамицина замедляется. При бактериальном вагинозе можно назначать одну из лекарственных форм клиндамицина: крем 2%-ный 5 г в аппликаторе (разовая доза) интравагинально 1 раз в день (на ночь) в течение 6 дней; овули 100 мг интравагинально на ночь в течение 3 дней; капсулы 300 мг внутрь 2 раза/сут в течение 7 дней.

Клиндамицин разрешенн к применению у беременных в виде 2%-го крема 5 г (разовая доза) интравагинально 2 раза/сут в течение 5 дней.

Также при бактериальном вагинозе можно назначать метронидазол. Он обладает широким спектром действия в отношении простейших, подавляет развитие Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica и лямблий. В отношении анаэробных бактерий препарат высокоэффективен. Метронидазол хорошо всасывается при приеме внутрь, проникает в органы и ткани, проходит через плаценту и гематоэнцефалический барьер, накапливается в печени. Период полувыведения препарата составляет 8–10 ч, полностью выводится из организма через 1–2 сут после введения. Метронидазол в основном выводится с мочой в неизмененном виде и в виде метаболитов, частично — с калом. При применении метронидазола могут отмечаться потеря аппетита, сухость и неприятный вкус во рту, тошнота, рвота, диарея, головная боль, крапивница, зуд. Эти явления проходят после окончания лечения или отмены препарата. Возможна лейкопения. Препарат противопоказан при беременности и кормлении грудью, нарушениях кроветворения, остром течении заболеваний центральной нервной системы. Во избежание развития тяжелых побочных реакций следует предупреждать пациентов о недопустимости приема алкоголя и содержащих его продуктов как в ходе терапии метронидазолом, так и в течение 24 ч после ее окончания. При бактериальном вагинозе можно применять одну из следующих схем лечения с использованием метронидазола:

гель 0,75% 5 г (разовая доза) интравагинально (на ночь) в течение 5 дней;
таблетки 500 мг внутрь 2 раза/сут в течение 7 дней;
таблетки 2 г внутрь однократно.

Также используют и другие производные метронидазола:

тинидазол (Тинидазол-Акри, Веро-тинидазол), таблетки 2 г внутрь однократно;
орнидазол (Орнидазол-Веро), таблетки 500 мг внутрь 2 раза/сут в течение 5 дней.

Ранее было проведено сравнительное изучение эффективности местнодействующих пробиотиков. Поскольку не было выявлено достоверных отличий в результатах лечения у пациенток, получавших и не получавших эти средства, в настоящее время их не рекомендуют при лечении бактериального вагиноза [3].

При сочетании бактериального вагиноза с ИППП, одновременно применяют антибактериальные препараты в соответствии с нозологической формой заболевания [2]. При неосложненной гонорейной инфекции назначают цефтриаксон однократно внутримышечно в дозе 250 мг (препарат является цефалоспориновым антибиотиком III поколения; после внутримышечного введения пик концентрации в крови отмечается через 1,5 ч; из организма выводится медленно). При обнаружении хламидий и/или микоплазм показано применение антибиотиков — макролидов, тетрациклинов.

Высокий терапевтический эффект, хорошая переносимость способствовали значительному распространению применения макролидов. Их антимикробный эффект обусловлен нарушением синтеза белка в рибосомах микробной клетки. Как правило, макролиды оказывают бактериостатическое действие, но в высоких концентрациях способны вызывать и бактерицидный эффект. Кроме антибактериального действия, макролиды обладают умеренной иммуномодулирующей и противовоспалительной активностью. Представителем III поколения макролидов является джозамицин (Вильпрафен). Этот антибиотик быстро абсорбируется из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), хорошо проникает через биологические мембраны и накапливается в тканях. Максимальная концентрация достигается через 1–2 ч после приема. Через 45 мин после приема дозы 1 г средняя концентрация джозамицина в плазме составляет 2,41 мг/л; связывание с белками плазмы не превышает 15%. Прием препарата с интервалом в 12 ч обеспечивает сохранение эффективной концентрации джозамицина в тканях в течение суток. Равновесное состояние достигается через 2–4 дня регулярного приема. Концентрация джозамицина в полиморфонуклеарных лейкоцитах человека, моноцитах и альвеолярных макрофагах примерно в 20 раз выше, чем в других клетках организма. Препарат биотрансформируется в печени до менее активных метаболитов. Джозамицин выводится главным образом с желчью, выведение же с мочой составляет менее 20%. Препарат назначается по 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней.

Из группы тетрациклинов при ИППП наиболее эффективен доксициклин; в последние годы широко применяется Юнидокс Солютаб. Препарат отличается от Доксициклина гидрохлорида нейтральной реакцией, оказывает меньшее раздражающее действие на слизистую оболочку пищеварительного тракта и обладает улучшенными противомикробными и фармакокинетическими свойствами. Юнидокс Солютаб блокирует рибосомальную полимеразу и тормозит синтез белка в микроорганизмах.

Таблетки Юнидокс Солютаб обладают контролируемой растворимостью. Их можно не только принимать внутрь целиком или по частям, но и быстро приготовить из них сироп, суспензию (растворив таблетку в 20 мл воды) или раствор (растворив таблетку в 100 мл воды), которые обладают приятным вкусом. Таблетки растворяются в воде в течение 5–10 с, в биологических жидкостях — в течение 1 мин, превращаясь в равномерную суспензию.

Юнидокс Солютаб всасывается полностью. Биодоступность препарата составляет 95%. Через 2 ч после приема (200 мг в первый день и 100 мг в последующие дни) уровень в сыворотке составляет от 1,5 до 3 мг/мл. Препарат на 80–90% связывается с белками плазмы, хорошо проникает в ткани, накапливается в ретикулоэндотелиальной системе. Период полувыведения составляет 16–18 ч, после приема повторных доз — 22–23 ч.

Ранее были отмечены преимущества, заключающиеся в отсутствии побочных эффектов по типу эзофагитов, встречающихся при применении обычных форм Доксициклина гидрохлорида, способности накапливаться в высоких концентрациях в репродуктивных органах и активно воздействовать на инфекционный агент.

Юнидокс Солютаб назначают в дозе 200 мг в течение 10 дней.

Лабораторный контроль эффективности терапии следует проводить непосредственно по окончании этиотропного лечения: при микроскопии вагинальных мазков, окрашенных по Граму, необходимо констатировать степень эрадикации микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом; при посеве вагинального отделяемого — выявлять случаи колонизации факультативно анаэробными условно-патогенными микроорганизмами.

При сочетании бактериального вагиноза с урогенитальным хламидиозом и/или микоплазмозом лабораторный контроль необходимо повторить через 3 нед по окончании терапии.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

И. В. Хамаганова, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва

Что такое вульвовагинит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Долго-Сабурова Ю. В., гинеколога со стажем в 28 лет.

Над статьей доктора Долго-Сабурова Ю. В. работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Вульвовагинит (от лат. vulva — наружные половые органы и vagina — влагалище) — воспалительное заболевание слизистой оболочки наружных половых органов и влагалища. Это одна из самых частых акушерско-гинекологических патологий. В ряде случаев возникают изолированные поражения только слизистой оболочки наружных половых органов (вульвит) или влагалища (вагинит).

Причины вульвовагинита

Причиной воспаления могут быть любые агрессивные факторы, которые способствуют повреждению эпителия слизистой оболочки.

Факторы риска вульвовагинита:

механические — трение о грубую одежду или твёрдые предметы (например, седло велосипеда), повреждение при половом контакте, расчёсы, падения или удары при занятиях спортом, инородные тела;
физические — воздействие тепла (термические ожоги), влажности (опрелости), охлаждения (обморожение) электричества, лазерного излучения (осложнения физиотерапевтического лечения) и радиационного облучения при лучевой терапии и т.п.;
химические — повреждения из-за воздействия кислот, щелочей, спиртов, компонентов лекарственных средств;
биологические — бактериальные, грибковые, паразитарные и вирусные инфекции, аутоиммунная агрессия, аллергия;
сочетание двух и более повреждающих факторов. [1][2][3][4][5]

Также можно выделить ряд факторов, которые способствуют нарушению внутренней среды организма, гормонального баланса и равновесия во взаимодействии иммунной системы и микробиоты человека. К ним относят:

приём антибиотиков, цитостатиков и глюкокортикоидов;
сахарный диабет;
гипотиреоз;
беременность;
лактацию;
дефицит эстрогенов (стрероидных женских гормонов) в постменопаузе или при использовании такой группы гормональных препаратов, как агонисты гонадотропных релизинг-гормонов;
анемии различного происхождения;
заболевания желудочно-кишечного тракта;
нарушение кровообращения из-за малоподвижного образа жизни и патологии венозной системы.

На возникновение вульвовагинита оказывают влияние психосоматические нарушения и сексуальная неудовлетворённость. Частая смена половых партнёров достоверно увеличивает риск заболеваемости.

Также имеет значение и способ контрацепции: при использовании внутриматочных и химическых контрацептивов частота вульвовагинитов возрастает.

Ещё одним немаловажным фактором возникновения воспалительных заболеваний вульвы и влагалища является гигиеническая агрессия:

излишнее использование различных средств для интимной гигиены (в том числе с антибактериальными компонентами);
частое бритьё, подмывание и спринцевание — промывание влагалища травяными отварами;
ношение ежедневных гигиенических прокладок.

Также отрицательно влияет ношение тесной, многослойной одежды, синтетического нижнего белья, окрашенного дешёвыми красителями. [6] [7]

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы вульвовагинита

Симптомы острого и хронического вульвовагинита

Острый вульвовагинит длится меньше двух месяцев, позже уже развивается хроническая форма болезни. Их симптомы похожи, но при хроническом вульвовагините чаще поражается кожа — появляется сухость, утолщение, уплотнение и т. п. Если обострения возникают не меньше четырёх раз в год, то хронический вульвовагинит считают рецидивирующим.

Причины вульвовагинита многообразны, чего нельзя сказать о симптомах. Клинические проявления нескольких случаев вульвовагинита, вызванных разными причинами, могут быть очень похожи. Они представляют собой пять признаков воспаления:

покраснение воспалённого участка (гиперемия), вызванное притоком крови;
отёчность, обусловленная выходом жидкости из сосудов в межклеточное пространство;
повышение температуры в месте воспаления;
болезненность участка воспаления;
нарушение функциональных возможностей воспаленного органа.

На практике женщины с вульвовагинитом обычно предъявляют жалобы на зуд, жжение, отёчность, покраснение, болезненность наружных половых органов.

Нарушение функции выражается в том, что болезненными или невозможными будут любые попытки пенетрации — половой контакт, осмотр врача, даже введение лекарств. Также повреждённые слизистые оболочки могут трескаться, на них могут появляться эрозии и язвочки.

Моча, попадающая на воспалённую слизистую оболочку вульварного кольца, может вызывать болезненные ощущения. [1] [9] [10]

Выделения из влагалища

Очень часто в первом ряду жалоб при вульвовагинитах упоминают влагалищные выделения. В среднем в 70% случаев визиты к гинекологам связаны с жалобами на выделения из половых путей. Но всегда ли вагинальные выделения являются признаком воспаления? Нет, далеко не всегда.

В норме слизистые оболочки влагалища и шейки матки половозрелой женщины могут продуцировать от 15 до 70 мл жидкости. Количество вагинально-цервикального секрета зависит от анатомических особенностей и гормонального фона женщины, её возраста, фазы цикла, характера питания, интенсивности физической нагрузки, сексуальной активности, метода контрацепции и многих других причин. Например, многие женщины замечают, что после окончания очередной менструации выделений совсем немного, а вот в середине цикла и ближе к менструации количество выделений может быть значительным.

Выделения в середине цикла, как правило, прозрачные, или чуть белесоватые, или желтоватые, густые, тягучие. Это – слизь из шейки матки, выработка которой сопровождает процесс овуляции. Иногда в этих выделениях можно заметить прожилки крови или даже наблюдать небольшие кровотечения. Это нормально. В этот период наиболее вероятно зачатие.

В последнюю неделю перед менструацией можно заметить бело-желтовато-сероватые густые выделения, похожие на мазь или хлопья (иногда возникают "творожистые" выделения). В таком случае многие женщины пугаются, подозревая, что у них возникла "молочница". Хотелось бы предостеречь от поспешных выводов. Нередко такие выделения возникают в связи с активным слущиванием (отслаиванием) поверхностных слоёв эпителия слизистой оболочки влагалища. Это происходит под воздействием определённого уровня эстрогена и прогестерона, характерных для секреторной (второй) фазы менструального цикла. Именно в этот момент необходимо "прислушаться" к своему организму, вспомнив про пять признаков воспаления: если вы ощущаете зуд, боль, жжение, припухлость, болезненность при половом контакте (т.е. любой дискомфорт), то вероятность того, что у вас вульвовагинит очень высока. В этом случае необходим осмотр гинеколога. Если же никаких симптомов воспаления нет, а есть только выделения, то с визитом к гинекологу можно и повременить, особенно в том случае, когда Вы были у врача пару месяцев назад.

Если возникли сомнения по поводу своего состояния, можно воспользоваться тестами для определения рН влагалища. Нормальные показатели рН 4,0-4,5 в сочетании с отсутствием дискомфортных ощущений говорят о том, что беспокоиться не о чем. [11] Понаблюдайте за собой, отметьте в календаре дни, когда у вас появляются и исчезают эти выделения. Это поможет лучше узнать своё тело.

Если появился дискомфорт (а выделений может, кстати, и не быть), то визит к врачу лучше не откладывать. Пока будете ожидать приёма, попытайтесь вспомнить, не было ли каких-нибудь событий, которые могли спровоцировать воспаление — половой контакт, использование нового гигиенического средства или белья, приём антибиотиков в ближайшие 2-3 месяца.

Патогенез вульвовагинита

Патогенез вульвовагинита основан на формировании локального воспаления в результате повреждения слизистой оболочки и гибели клеток эпителия.

Воспалительная реакция — основа врождённой иммунологической защиты. Из повреждённых клеток в межклеточное пространство попадают различные ферменты и биологически активные вещества, которые способствуют усилению кровотока, расширению капилляров и увеличению их проницаемости. Из сосудов в очаг воспаления проникает жидкость. Таким образом, в месте повреждения возникает отёк, покраснение и повышение температуры.

Кроме жидкости из сосудов приходят лейкоциты, которые активируются за счёт тех же ферментов и биологически активных веществ. Они начинают выделять медиаторы воспаления и провоспалительные цитокины, которые действуют на сосуды и клетки иммунной системы и ещё больше усиливают воспаление.

Многие биологически активные вещества могут раздражать и повреждать нервные окончания и рецепторы, что вызывает различную гамму ощущений — от лёгкого жжения и покалывания до зуда и, наконец, сильной боли.

В самом начале статьи был приведён длинный список факторов, способствующих повреждению. Основной причиной повреждения являются различные инфекции. Но даже если изначально повреждение было неинфекционным (например, слизистая оболочка была подвергнута воздействию механического или химического фактора), микроорганизмы быстро активизируются и вызывают гораздо более бурное течение воспалительного процесса. Лейкоциты начинают фагоцитировать (пожирать) микроорганизмы, в результате чего активируется и привлекается ещё больше лейкоцитов. Далее всё будет зависеть от того, какая из противоборствующих сторон будет сильнее — повреждающие факторы или защитные.

Следует отметить, что особенности реакции воспаления очень индивидуальны и во многом генетически обусловлены. [8]

Классификация и стадии развития вульвовагинита

Причины воспаления бывают разными: инфекция (вульвовагинит при гельминтозах, бактериальный, кандидозный и вирусный вульвовагинит), воздействие физических и химических факторов (контактный и аллергический вульвовагинит).

Вульвовагинит может быть первичным и вторичным, т. е. самостоятельным заболеванием или симптомом и осложнением какой-то другой, более серьёзной болезни.

Бактериальный вагинит характеризуется резким увеличением количества условно-патогенных микроорганизмов. А лактобактерий при этом становится значительно меньше. Иногда наблюдается их полное отсутствие. Важно то, что при этом виде заболевания грибок кандида, трихомонада, гонококк и другие патогенные возбудители не выявляются вовсе.

Заболевание можно обнаружить при гинекологическом обследовании и взятием мазков на анализ. При осмотре у пациентки обнаруживают гиперемию с точечными кровоизлияниями по слизистой оболочке влагалища, в том числе и специфические белые выделения. Как правило, женщина жалуется на ощущения зуда и жжения в области наружных половых органов, а также на дискомфорт во время полового сношения.

Что это такое?

Вагинит — воспаление влагалища, а точнее слизистой оболочки влагалища. Причины могут быть разные: стрепто — и стафилококки, эшерихии, трихомонады, грибы (кандиды), аллергия, недостаточность эстрогенов, химическое раздражение.

Причины развития

Исходя из названия патологии ясно, что вызывается она бактериями: стафилококками, хламидиями, бледной трепонемой, гемофильной, туберкулезной и кишечной палочками, микоплазмой, стрептококками и другими бактериями.

Инфекция попадает во влагалище и цервикальный канал в результате:

плохой интимной гигиены;
секса с инфицированным партнером;
спринцевания нестерильными растворами или спринцовкой с наконечником, не прошедшим кипячение.

При этом микробы могут изначально вызывать воспаление слизистой влагалища (первичный вагинит), а могут проникать из воспаленной матки (вторично-нисходящий процесс) или наружных половых органов (вторично-восходящий вагинит или кольпит).

Обычно проникновению бактерий во влагалище препятствует уксусная и молочная кислота, вырабатываемые ее нормальной микрофлорой. Но если случается одно или несколько предрасполагающих событий, вагинит становится возможным:

эндокринные заболевания;
патологии репродуктивных органов;
механические повреждения влагалища: при сексе, аборте, родах;
общие инфекционные болезни, потребовавшие применения антибиотиков;
аллергические реакции;
плохое кровоснабжение репродуктивных органов;
снижение иммунитета, вызванное сахарным диабетом, приемом гормональных и цитостатических лекарств.

Симптомы

При отсутствии какого-либо поражения в органе он продуцирует так называемые бели — это мутноватые или прозрачные секреторные выделения без запаха. Они не раздражают стенки самого влагалища или наружных половых органов. Их количество и плотность зависят от фазы менструального цикла и от состояния здоровья женщины.

Симптомы вагинита выглядят следующим образом (см. фото):

Меняется объем и цвет выделений.
Возникает неприятный запах.
Женщина жалуется на зуд и жжение во влагалище.
Может появиться боль во время мочеиспускания.
Болевые ощущения проявляются во время полового акта.

Интенсивность указанных признаков зависит от общего иммунитета организма больной женщины и факторов, которые вызвали поражение и развитие вагинита. При появлении хотя бы одного из вышеперечисленных симптомов женщина должна посетить гинеколога, задержка обследования может привести к переходу заболевания в хроническую форму.

Бактериальный вагинит при беременности

Во время беременности нередко могут возникнуть и дополнительные причины появления бактериального вагинита. Они связаны с гормональными процессами, когда влияние гормонов желтого тела изменяет количественное соотношение микроорганизмов во влагалище, создавая условия для возникновения бактериального вагинита.

Беременные пациентки жалуются на обильные серовато-белые жидкие выделения. Самой неблагоприятной ситуацией является такая, когда процесс протекает бессимптомно. Около 35-50% пациенток имеют бессимптомную форму течения бактериального вагинита, но при углубленном обследовании у них выявляются все признаки заболевания.
Бактериальный вагинит на фоне беременности нельзя отнести к безопасным заболеваниям. У беременных с диагнозом бактериального вагинита имеется повышенный риск возникновения во время родов осложнений. Бесконтрольно размножающаяся условно-патогенная флора может спровоцировать появление восходящего инфекционного процесса, внутриутробного инфицирования плода, воспаления оболочек хориона и преждевременные роды. Для таких пациенток составляется индивидуальный план, включающий профилактические меры и назначение адекватного лечения.

Вставшие на учет по наличию беременности, женщины проходят обязательное обследование на наличие патологического процесса во влагалище три раза – при постановке на диспансерный учет по беременности, на сроках в 27-30 и в 36-40 недель беременности.

Диагностика

Для того чтобы провести точную диагностику и назначить эффективное лечение при подозрениях на бактериальный вагинит женщине назначаются следующие исследования:

определение уровня рН влагалища;
мазки на выявление возбудителей заболевания;
в случае необходимости также проводится ПЦР диагностика.

Чтобы результаты анализов были максимально точными, необходимо подготовиться к ним правильным образом.

во-первых, рекомендуется воздержаться от приема любых медикаментов.
во-вторых, не стоит делать спринцевания перед походом к врачу, так как тогда исследование может оказаться безрезультатным. Так, перед проведением диагностических манипуляций нужно просто подмыться водой, не используя никакие средства для интимной гигиены.

Как лечить?

Рекомендуемая в настоящее время основная схема лечения бактериального вагинита включает препараты имидазолового ряда, преимущественно метронидазол, или антибиотики:

Метронидазол, выпускаемый в виде геля по 1000 мг или в свечах по 500 мг для интравагинального введения. Гель вводится 1 раз в сутки на ночь, свечи — утром и на ночь. Курс лечения составляет 7-10 дней.
Далацин, активным веществом которого является клиндамицина сульфат. Выпускается в виде свечей, содержащих по 100 мг активного компонента, и крема с аппликатором — в 5 граммах крема (один аппликатор) содержится 100 мг действующего вещества. Одна свеча или один аппликатор вводятся на ночь в течение 3-х дней.
Полижинакс, представляющий собой комбинированный (неомицин с полимиксином и нистатином) антибиотик в капсулах. Вводится глубоко во влагалище на ночь ежедневно на протяжении 12 дней.

К сожалению, препараты от бактериального вагинита, относящиеся к имидазоловому ряду, нежелательны для применения у беременных и при грудном кормлении, а также в целях проведения длительного лечения или профилактики, поскольку они достаточно быстро приводят к резистентности (устойчивости) микроорганизмов (в 20%) и обладают рядом побочных эффектов, включая мутагенный и канцерогенный.

Сложность лечения беременных обусловлена тем, что необходимые противомикробные лекарства небезопасны, особенно в первом триместре беременности. Кроме того, вследствие часто меняющегося гормонального фона отмечается их низкая эффективность и частые обострения бактериального вагинита.

Передается ли бактериальный вагиноз половым путем?

Гарднереллы могут обнаруживаться у женщин и мужчин, передаются они половым путем, но их передача не всегда означает, что у женщины возникнет кольпит, она может являться просто носителем инфекции. Для мужчин возбудители бактериального вагинита не представляют опасности.

Мужчины-носители гарднерелл не требуют лечения, также, как и половые партнеры женщин с бактериальным вагинозом. Однако при условии, что отсутствуют признаки воспаления.

Статья посвящена результатам простого открытого сравнительного клинического исследования эффективности и безопасности лечения больных острым неспецифическим вагинитом, ассоциированным с условно-патогенными микроорганизмами. Проведена оценка эффективности

Совершенствование терапии бактериальных вагинитов остается важной медико-социальной проблемой, что связано с устойчиво высоким уровнем заболеваемости этими инфекциями в Российской Федерации, а также высокой долей вероятности и способности их к хронизации и частому рецидивированию [1, 2]. Назначение безопасной лекарственной терапии пациенткам с острыми вагинитами остается одной из актуальных задач современной дерматовенерологии [2, 3].

В большинстве случаев (90%) при бактериальных вагинитах, протекающих на фоне сниженной резистентности, среди возбудителей преобладают представители энтеробактерий: Escherichia coli, Enterococcus spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp. и другие представители семейства. Вместе с ними обнаруживают Staphylococcus aureus, Streptococcus group B, Diphtheroides spp. и др. на фоне уменьшения количественного титра лактобактерий, которое ведет к сдвигу рН влагалищного содержимого в щелочную сторону, изменению химического состава вагинального секрета, его иммунологических свойств. Это, в свою очередь, способствует преобладающему росту условно-патогенной флоры [4–7].

Изменение местных защитных реакций происходит за счет антимикробных факторов — секретов слизистых оболочек, таких как секреторные антитела и лизоцим, способных разрушать пептидогликановый слой клеточной стенки многих бактерий. При контакте с антителами и комплементом лизоцим может инициировать лизис бактерий, уже обладающих устойчивостью к другим воздействиям [8, 9]. Данное утверждение предопределяет необходимость назначения одновременной комплексной коррекции микробиоценоза биотопа влагалища антибактериальными средствами в совокупности с заместительной терапией, обладающей способностью стимулировать механизмы местного иммунитета, то есть естественную неспецифическую реактивность, и оказывать противовоспалительное и муколитическое действие, за счет содержания антибактериальных ферментов [10, 11].

Для лечения воспалительных заболеваний данной группы в клинической практике врача применяются различные лекарственные препараты как специфического, так и неспецифического действия, обладающие антибактериальной активностью [1–3].

Целью настоящего исследования было разработать новый метод лечения острых вагинитов, ассоциированных с условно-патогенными микроорганизмами, основанный на топическом воздействии на этиологический агент, для минимизации побочных эффектов и нежелательных явлений, связанных с системной антибактериальной терапией.

Материалы и методы исследования

Для оценки эффективности применения местной комплексной терапии острых вагинитов и обоснования альтернатив существующей общей антибиотикотерапии проведено простое открытое сравнительное клиническое исследование эффективности и безопасности лечения больных острым неспецифическим вагинитом, ассоциированным с условно-патогенными микроорганизмами. Исследование включало три периода: период обследования (0–3 день) — клинико-лабораторная характеристика исходного заболевания; период активного лечения (7 ± 1 день), период диспансерного наблюдения (15 ± 2 дня) содержал клинико-лабораторный контроль излеченности и анализ переносимости комплексного лечения и наблюдаемых неблагоприятных явлений во время терапии.

Критерии исключения пациенток из исследования: наличие ИППП или урогенитального кандидоза, бактериального вагиноза; гиперчувствительность к хлорамфениколу; гиперчувствительность к компонентам препарата Бифилиз; беременность и кормление грудью; прием антибактериальных препаратов менее чем за две недели до исследования; применение интравагинально лекарственных средств для восстановления микрофлоры влагалища менее чем за две недели до исследования; детский возраст; участие в другом исследовании за последние 30 дней.

Критерии эффективности проводимой терапии:

1. Выраженный эффект (выраженное улучшение после лечения):

а) отсутствие субъективной симптоматики;
б) объективно — отсутствие клинических признаков вагинита;
в) при микроскопии окрашенных мазков — лейкоциты единичные в поле зрения, отсутствие клеток условно-патогенной микрофлоры;
г) при посеве на питательные среды — стабильный рост лактопродуцирующей микрофлоры в титре более 10 7–9 КОЕ/мл и отсутствие роста условно-патогенной микрофлоры.

2. Удовлетворительный эффект (улучшение после лечения):

а) уменьшение субъективной симптоматики;
б) объективно — уменьшение клинических признаков вагинита;
в) при микроскопии окрашенных мазков — количество лейкоцитов до 10 в поле зрения, присутствие незначительного количества клеток условно-патогенных микроорганизмов;
г) при посеве на питательные среды — стабильный рост лактопродуцирующей микрофлоры в титре более 10 5–7 КОЕ/мл и умеренный рост условно-патогенной микрофлоры в титре не более 10 4 КОЕ/мл.

3. Неудовлетворительный эффект — отсутствие динамики, и/или ухудшение субъективной и объективной симптоматики, и/или отсутствие динамики результатов лабораторных тестов.

Все пациентки (n = 83) были рандомизированы методом случайных чисел на две группы (табл. 1). До назначения лечения группы были сопоставимы по клиническим и лабораторным признакам. Достоверности различий (р > 0,05) до назначения терапии у пациенток обеих групп получено не было, что подтверждает гипотезу об однородности исследуемых групп.

Статистический анализ данных проводился согласно общепринятым методам (J. H. Zar, 2010) c использованием лицензионной программы Stata 12 (StatCorp, USA). Для признаков приведены абсолютные значения и доля в процентах от числа всех наблюдений ± стандартная ошибка доли. Для всех статистических критериев ошибка первого рода устанавливалась равной 0,05. Нулевая гипотеза (отсутствие различий) отвергалась, если вероятность (р) не превышала ошибку первого рода.

Пациенткам первой группы, при бактериальном вагините, ассоциированном с E. coli, Enterococcus spp., Klebsiella spp., S. aureus, Streptococcus spp., Staphylococcus spp. в диагностически значимых титрах при снижении количества или отсутствия Lactobacillus spp., назначали местную терапию, включающую использование отечественного бактериостатического антибактериального препарата хлорамфеникол с широким спектром действия из группы левомицетина Синтомицин суппозитории вагинальные 250 мг № 10 (Россия). Регистрационный номер: ЛСР-004426 (МНН — хлорамфеникол). Хлорамфеникол (Синтомицин) активен в отношении грамположительных бактерий: Staphylococcus spp., Streptococcus spp.; грамотрицательных бактерий: Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Salmonella spp., Shigella spp., Klebsiella spp., Serratia spp., Yersinia spp., ряда штаммов Proteus spp., Rickettsia spp. Суппозитории Синтомицин получали 1 раз в сутки на ночь интравагинально.

В комплексе назначали препарат Бифилиз суппозитории вагинальные № 10 (Россия) Регистрационный номер: ЛС-001602 (МНН — бифидобактерии бифидум и лизоцим), который обладает антагонистической активностью в отношении условно-патогенных и ряда патогенных микроорганизмов в сочетании с антибактериальным и противовоспалительным действием лизоцима, стимулирующим метаболические, репаративные и иммунокорректирующие процессы во влагалище, нормализующие микрофлору влагалища. Терапевтический эффект препарата обусловлен наличием в его составе бифидобактерий, действие которых направлено на нормализацию лакто- и бифидомикрофлоры, и лизоцима в качестве естественного фактора защиты вагинальной среды. Назначался 2 раза в сутки утром и днем. Курс комплексного интравагинального лечения составлял 7 дней.

Результаты и их обсуждение

При оценке динамики жалоб, клинических симптомов, результатов лабораторного обследования (микроскопии вагинального мазка (табл. 2) и выделенному спектру микроорганизмов вагинального экссудата) в группах до и после лечения получены следующие данные.

После проведения семидневного курса интравагинальной терапии комплексом препаратов, обладающих совокупностью лекарственных свойств: антибактериальное, биовосстановительное и стимулирующее факторы неспецифического иммунитета в I группе и антибактериальным препаратом фторхинолонового ряда во II группе, дана сравнительная клинико-лабораторная характеристика эффективности применяемых видов лечения по предъявляемым жалобам пациенток, клиническим симптомам вагинита, результатам лабораторных исследований.

Данные, характеризующие клиническую эффективность применяемого метода местной терапии комплексом лекарственных препаратов (Синтомицин и Бифилиз) по результатам микроскопической картины отделяемого влагалища, представлены в табл. 2. У 92,8% пациенток I группы наблюдали единичные лейкоциты в поле зрения и у 7,1% наблюдали до 10 лейкоцитов в поле зрения (р = 0,036), что соответствует критериям полного клинического излечения, во II группе показатель количества лейкоцитов более 10 в поле зрения (до 30 лейкоцитов в поле зрения) присутствовал у каждой пятой (17,1%) женщины (р = 0,016).

Результаты полученной картины вагинальной микрофлоры после идентификации спектра микроорганизмов условно-патогенной флоры, которые послужили обоснованием для постановки диагноза острой бактериальной инфекции во влагалище, не были достоверно различны у пациенток обеих групп (р > 0,05), что подтверждает однородность исследуемых групп.

Сопоставимые данные были получены при анализе бактериологической картины вагинального отделяемого. В I группе (интравагинальное лечение) достигнута качественная селекция молочнокислой микрофлоры (Lactobacillus spp. в количестве 10 7–9 КОЕ/мл) и подтверждена микробиологическая реконвалесценция в 100% случаев (р = 0,002). Результаты лечения во II группе были значительно хуже. Применение метода системной терапии антибактериальным препаратом фторхинолонового ряда микробиологического излечения по наличию пассажа продуктивных лактобактерий (Lactobacillus spp.) не удалось достичь у 24,4% пациенток (р = 0,01), а их наличие характеризовалось низким количественным титром и недостаточной способностью к пролиферативной активности.

В I группе пролеченных, по совокупности результатов местной терапии, выраженный эффект наблюдали у 95,2%, удовлетворительный эффект наблюдали у 4,8% (табл. 3). В группе лечения пероральным антибактериальным препаратом выраженный эффект от лечения удалось добиться только у 78,0% женщин (р = 0,047), у 2,4% достигнут удовлетворительный эффект (р = 0,963), у 19,5% лечение оказалось слабоэффективным (р = 0,006).

За время проведения исследования пациентки, получавшие интравагинальную терапию (табл. 4), перенесли ее отлично в 100,0% случаев (очень хорошо — 97,6% (р = 0,001) и хорошо — 2,4% (р = 0,004)). Во II группе, получавшей антибактериальную терапию, очень хорошая переносимость отмечена только у половины пациенток (48,9%), хорошая переносимость — у 26,8%, а 24,4% пролеченных пациенток не смогли оценить переносимость приема антибиотика как хорошую (р = 0,002).

Во время лечения пациентками фиксировались все нежелательные явления, которые могли бы наступить после начала приема лекарственной терапии (табл. 5).

Согласно данным табл. 9 среди наблюдаемых неблагоприятных явлений при местной терапии (группа I) женщины отмечали усиление выделений в 28,6% случаев (особенности применения интравагинальных форм препаратов). У большинства пролеченных в данной группе (71,4%) неблагоприятных явлений не наблюдалось (р = 0,001).

Получавшие системную антибактериальную терапию больные II группы отмечали неблагоприятные явления: диспепсию в 68,3% случаев (р = 0,001), диарею — в 14,6% (р = 0,032), тошноту — в 9,8% случаев (р = 0,116).

Выводы

Комплексная терапия больных с острым бактериальным вагинитом, обусловленным условно-патогенными микроорганизмами с применением местнотопического антибактериального средства и препарата, восстанавливающего флору, явилась высокоэффективной, физиологичной, безопасной, обладающей выраженным пробиотическим и полифункциональным биокоррегирующим действием (патент RU № 2391977). Комплексная топическая (интравагинальная) терапия позволила довести эффективность лечения у 97,6% пролеченных и профилактировала развитие дисбактериоза влагалища у 100,0% больных с острым бактериальным вагинитом, обусловленным условно-патогенными микроорганизмами.
Для достижения выраженного клинического эффекта при интравагинальном комплексном лечении понадобилось в среднем 7,1 ± 1,1 дня лечения.
Использование местного введения лекарственных препаратов позволило исключить у пациенток субъективные неблагоприятные явления со стороны желудочно-кишечного тракта. Средняя общая лекарственная нагрузка за весь курс комбинированной местной терапии была незначительной, так как комплекс препаратов назначался интравагинально (отсутствие резорбтивного эффекта), в связи с чем не наблюдали симптомов системного действия антибактериального препарата, в отличие от общей пероральной антибактериальной терапии, когда происходит воздействие на весь организм в целом.
Результативность метода обусловлена оптимальным действием комплексного подбора лекарственных веществ при интравагинальном введении за счет создания условий для осуществления локального воздействия. Метод эффективен только при лечении острых форм бактериальных вагинитов.

Литература

Рахматулина М. Р., Фриго Н. В., Цыликова Н. Н., Шаталова А. Ю., Лихарева В. С. Инновационные технологии в диагностике и выборе лечения воспалительных заболеваний мочеполовой системы // Вестник дерматологии и венерологии. 2008. № 5. С. 77–82.
Кубанова А. А. Клинические рекомендации по ведению больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями. М.: Деловой Экспресс; 2012. 112 с.
Воронова О. А., Герасимова Н. М. Этиотропная терапевтическая эффективность фузидиевой кислоты при комплексном лечении аэробного вагинита // Уральский медицинский журнал. 2004. № 4. С. 29–32.
Donders G. G. Can vaginal pH be measured from the wet mount slide? // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009, № 146 (1), р. 00–3.
Yamamoto T., Zhou X., Willims C. J. et al. Bacterial populations in the vaginas of healthy adolescent women // J Pediatr Adolesc Gynecol. 2009. № 22 (1), р. 11–18.
Воронова О. А., Герасимова Н. М., Кунгуров Н. В. Клинико-анамнестические, микроскопические и микробиологические особенности течения заболеваний, обусловленных нарушениями вагинальной экологии // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. 2006, № 1, с. 36.
Polishko T. N., Sirokvasha E. A., Klokov V. V. et al. Comparative studying of anaerobic bacteria located in woman’s reproductive ways in normal condition and dysbiosi // Lik Sprava. 2008, № 3–4, р. 57–63.
Ekmekci H., Aslim B., Ozturk S. Characterization of vaginal lactobacilli coaggregation ability with Escherichia coli // Microbiol Immunol. 2009. № 53 (2), р. 59–65.
Кротов Ю. А., Охапкин М. Б. Показатели иммунитета влагалища при инфекциях половых путей у подростков // Акушерство и гинекология — АГ-Инфо. 2007, № 4, с. 31–33.
Рахматулина М. Р., Шаталова А. Ю. Современные представления о микроценозе вагинального биотопа и его нарушениях у женщин репродуктивного возраста // Вестник дерматологии и венерологии. 2009, № 3, с. 38–42.
Шаталова А. Ю., Рахматулина М. Р., Плахова К. И. Анализ факторов риска и клинико-лабораторных особенностей воспалительных заболеваний мочеполового тракта у женщин репродуктивного возраста // Вестник дерматологии и венерологии. 2012, № 1, с. 43–48.

О. А. Воронова 1 , кандидат медицинских наук
Н. В. Зильберберг, доктор медицинских наук

УрНИИДВиИ МЗ РФ, Екатеринбург

Abstract. The article covers the results of simple open comparative clinical research of effectiveness and safety of treatment of acute nonspecific colpitis associated with opportunistic pathogenic bacterium. Effectiveness of topical complex therapy of acute colpitis is shown, alternatives of existing general therapy by antibiotics are justified.

Читайте также: