Бактериофаг от молочницы молочница

Обновлено: 27.03.2024


Для цитирования: Бурова С.А. Комплексный подход к терапии больных с кандидозом органов пищеварительного тракта. РМЖ. 2015;13:760.

Грибы Candida – условно-патогенные микроорганизмы, заселяют пищеварительный тракт в норме, участвуют в процессе брожения, переваривания пищи и др. Этот феномен, называемый колонизацией, клинически протекает бессимптомно. Исследование взрослых здоровых добровольцев показало, что Candida albicans присутствует у них в орофарингеальной зоне в 20–30%, в тонком кишечнике – в 50–54%, в толстом кишечнике – в 55–70%, в фекалиях – в 65–70% случаев.

Итак, при физиологическом благополучии между макро- и микроорганизмами существует определенное равновесие, в котором играют роль, с одной стороны, факторы устойчивости организма к микроскопическим грибам, с другой – факторы патогенности грибов. Устойчивость организма зависит от принадлежности к группам риска и компетентности его иммунной системы. Для защиты важен также макрофагальный и нейтрофильный фагоцитоз, препятствующий диссеминации грибковой, особенно кандидозной инфекции.

По мнению большинства исследователей, бессимптомное пребывание грибов в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) может прекратиться, когда они приобретают патогенные свойства, а у пациента обнаруживается несостоятельность иммунной системы.

Наиболее частыми микозами пищеварительного тракта являются кандидоз пищевода и кандидоз кишечника, которые встречаются как у иммунокомпетентных, так и (гораздо чаще) у иммуносупрессированных лиц. Первичные микозы желудка, в т. ч. и кандидоз, диагностируют редко, что связано с физиологической кислотной средой желудка, где грибковые клетки погибают.

Факторами риска развития кандидоза пищевода и кишечника являются:

1. Заболевания ЖКТ:

  • заболевания слизистых оболочек полости рта;
  • гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
  • обсемененность желудка Helicobacter pylori;
  • атрофический гастрит, гипоацидность желудка, ахалазия, бульбит;
  • эрозивно-язвенные заболевания пищевода и кишечника;
  • микст-инфекция кишки, дисбиоз;
  • дивертикулез, полипоз;
  • энтероколит, болезнь Крона, синдром раздраженного кишечника и др.

2. Другие заболевания:

  • онкологические;
  • гематологические;
  • эндокринологические;
  • аллергические;
  • СПИД и ВИЧ-инфицированность.

3. Травмирование слизистой оболочки ЖКТ:

  • пищеводно-желудочным зондом;
  • ожоги пищевода;
  • оперативные вмешательства.

4. Прием лекарственных препаратов:

  • антибиотиков;
  • цитостатиков;
  • гормонов и других химиопрепаратов.

Нарушение питания, голодание, алкоголизм, курение, наркомания способствуют развитию кандидоза. К факторам риска относится также пожилой возраст, когда происходит старение иммунной системы, присоединяются многочисленные соматические заболевания, уменьшаются амплитуда продольных сокращений пищевода и сила сокращений сфинктеров, нарушаются процессы всасывания и т. д.

Клинически кандидоз пищеварительного тракта подразделяется на:

  • орофарингеальный кандидоз (псевдомембранозный, атрофический, эритроматозный, ромбовидный глоссит, ангулярный хейлит);
  • кандидозный эзофагит (эрозивный и без эрозий);
  • кандидоз желудка (эрозивно-фибринозный и вторичный на фоне язвенной болезни);
  • кандидоз кишечника (псевдомембранозный, коллагеновый, лимфоцитарный);
  • кандидозный проктосигмоидит;
  • перианальный кандидоз;
  • секреторную диарею, ассоциированную с кандидозом.

Кандидозный эзофагит в стационарах общего профиля встречается у 1,3–2,8% больных, в отделениях трансплантации – до 4%, при диссеминированном карциноматозе – от 2,8 до 6,7%. Это заболевание протекает часто без субъективных жалоб и выявляется случайно при исследованиях населения в 1–7% случаев. Иногда больные отмечают боль и дискомфорт при прохождении твердой и жидкой пищи, дисфагию, гиперсаливацию. По глубине поражения эндоскопически выделяют 4 типа: от легкого отека, гиперемии, единичных белых налетов

Кандидоз желудка, как правило, развивается вторично на фоне язвенной и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Ахлоргидрия в свою очередь способствует колонизации грибов на слизистой с последующей инвазией, особенно в зонах дефекта (язвы, эрозии), что замедляет репарацию (заживление), появляется болевой синдром, иногда кровоточивость язвы.

В большинстве случаев грибковые поражения ЖКТ сопровождаются изменением микробиоценоза и снижением колонизационной резистентности организма. Для лечения кандидоза ЖКТ применяют самые разнообразные антимикотики как системного, так и местного действия. Также одной из задач терапии является создание условий для роста и функционирования нормальной микрофлоры.

В современной научной литературе препараты для коррекции дисбиозов делят на 3 основные группы: пробиотики – содержат жизнеспособные микроорганизмы; пребиотики – содержат стимуляторы роста микрофлоры; синбиотики – содержат живые микроорганизмы и пребиотики. Существуют пробиотические комплексы, представляющие собой комбинацию из перечисленных выше компонентов, а также сорбентов, витаминов и микроэлементов. Средств коррекции нарушений микрофлоры кишечника достаточно много, постоянно появляются новые варианты и разновидности.

В состав комплекса Бактистатин включены дополняющие друг друга природные компоненты: сорбент, пробиотик, пребиотик. Одним из преимуществ комплекса Бактистатин является отсутствие живых бактерий, чужеродных для ЖКТ человека, длительное присутствие которых в больших количествах нежелательно. Вместо живых бактерий в состав комплекса Бактистатин включены продукты их жизнедеятельности – активные метаболиты. Поэтому Бактистатин начинает работать сразу, и его действие направлено на восстановление собственной нормальной микрофлоры, которая уникальна у каждого человека.

Нами проведено исследование по оценке эффективности и безопасности пробиотического комплекса Бактистатин в схемах терапии больных с кандидозным эзофагитом и энтероколитом.

В ходе исследования оценивались эффективность и безопасность 2-х схем лечения кандидоза пищевода и кишечника в 2-х группах: 1-я группа – контрольная, в которой пациенты получали этиотропную противогрибковую терапию; 2-я – основная группа пациентов, у которых в схему вышеназванной терапии включен комплекс Бактистатин.

В обеих группах больных проводили селективную деконтаминацию современными эффективными противогрибковыми препаратами направленного действия в течение 7–14 дней. Пациенты основной группы дополнительно получали Бактистатин по 2 капсулы 2 р./сут 20 дней.

Для изучения клинических, эндоскопических и лабораторных показателей в динамике на фоне лечения больных кандидозным эзофагитом и энтероколитом была разработана специальная анкета, включающая физикальное обследование, гастроскопию, колоноскопию, бактериологическое исследование кала.

Результаты сравнения балльной оценки клинической симптоматики показали, что на фоне приема комплекса Бактистатин быстрее уходили проявления кандидоза пищевода и кишечника. Так, до лечения общий балл выраженности симптоматики кандидозного эзофагита был 355, после лечения этот показатель снизился до 123 в контрольной группе и до 60 у пациентов основной группы, принимающих Бактистатин (рис. 1). В отношении кандидозного энтероколита до лечения общий балл выраженности симптоматики составлял 645, после лечения – 317 в контрольной группе и 120 в основной группе (рис. 2).

Кроме того, применение комплекса Бактистатин в лечении кандидоза ЖКТ существенно влияло на восстановление микробиоценоза толстой кишки за счет увеличения числа бифидо- и лактобактерий и уменьшения количества энтеробактерий, неферментирующих бактерий и грибов.

Полученные данные свидетельствуют, что использование метабиотика Бактистатин позволяет избежать побочного действия системных антимикотиков на микрофлору кишечника, улучшить состояние пищевода и кишечника в короткие сроки за счет более выраженного снижения степени тяжести заболевания.

Таким образом, применение комплекса Бактистатин в схемах терапии грибковых поражений ЖКТ способствует быстрому созданию условий для роста и функционирования нормальной микрофлоры и уменьшению побочных эффектов системных антимикотиков.

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Бактериофаги: аспекты применения в акушерстве и гинекологии

Н.Р. СТЕПАНОВА, М.А. ГЕВОРКЯН, д.м.н., профессор, Московский медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

В статье представлен обзор альтернативного метода лечения инфекционных заболеваний с помощью бактериофагов. Дана краткая характеристика бактериофагов, приведены данные имеющихся к настоящему времени клинических исследований и наблюдений, а также перспективы применения бактериофагов в акушерстве и гинекологии.

Профилактика и лечение инфекционных осложнений в акушерстве и гинекологии сохраняют свою актуальность, несмотря на достижения медицинской науки в последние десятилетия. Специалистам не только не удалось взять инфекционные осложнения (в т. ч. в акушерстве и гинекологии) под полный контроль, но даже сформировалась тенденция к их росту во всем мире [1--3].

В России около 25 тыс. женщин ежегодно погибают от инфекционно-септических осложнений, связанных с беременностью и родами. Важно отметить и ту опасность, которую несут инфекционные заболевания матери для внутриутробного плода и новорожденного. Так, в нашей стране среди причин перинатальной смертности внутриутробные инфекции занимают долю почти 25%; и 30% -- от всех случаев младенческой смертности, связанной с врожденными пороками развития по причине того же внутриутробного инфицирования [4, 5]. Гнойно-септические осложнения хирургического аборта составляют, по данным разных авторов, 5--25%, после кесарева сечения -- 5,2--48%, после экстирпации и надвлагалищной ампутации матки -- 6--23%, после лапароскопических операций -- около 7% [4]. В случае верификации у пациенток вагинальных инфекций, при опухолях, сахарном диабете, ожирении, а также в пожилом возрасте риск послеоперационных осложнений может достигать 40% [4, 6--8].

Настоящим вызовом для современной медицины можно считать выход из-под врачебного контроля инфекций, которые ранее считались безобидными или легкоуправляемыми у большинства пациентов. Условно-патогенные микроорганизмы, наряду с усилением болезнетворных свойств, приобретают факторы устойчивости к противомиробным средствам -- антибиотикам. По мнению большинства исследователей, в усилении условно-патогенными микроорганизмами патогенных свойств виновно массовое и бесконтрольное назначение антибиотиков. В 2012 г. председатель ВОЗ Маргарет Чен сообщила о вступлении мира в постантибиотическую эру, когда люди начнут гибнуть от банальной царапины.

Следует отметить, что лидирующей причиной и хронического воспаления, и гнойно-септических осложнений становятся полимикробные ассоциации: чаще всего врач в своей практической деятельности сталкивается с микст-инфекцией, представленной грам-отрицательными аэробными и анаэробными возбудителями, причем повреждающее действие на органы репродуктивной системы при таких ассоциациях значительно усиливается [9].

В таких условиях успех могла бы принести комплексная лечебная тактика при включении в лечебную схему антибиотиков, полностью перекрывающих весь возможный спектр возбудителей инфекций, причем, согласно современным клиническим рекомендациям, в терапию необходимо включать несколько антибактериальных препаратов. Однако эффект такой комплексной антибактериальной терапии на практике часто бывает недостаточным по нескольким причинам [9, 10].

• Выработка факторов устойчивости микроорганизмов к действию антибактериальных средств.
• Образование биопленок, защищающих микробное сообщество от действия терапевтических средств.
• Нарушение состава нормального биотопа при назначении антибиотиков.
• Высокая частота аллергических реакций на действие антибиотиков.
• Отсутствие на рынке новых антибиотиков.
• Недостаточный эффект и осложнения антибактериальной терапии, нарушение сроков лечения и использование неадекватных доз антибиотиков сопровождаются развитием дисбактериозов, аутоиммунных заболеваний и хронизации воспалительных процессов.

Кроме вышеописанных факторов, сохранению инфекционной угрозы способствуют диагностические сложности при верификации возбудителей, отсутствие единых протоколов лечения у врачей разных специальностей (у гинекологов, дерматовенерологов, урологов). Учитывая инфекционную угрозу, сегодня критически необходимы не только новые данные о свойствах болезнетворных бактерий и их чувствительности к антимикробным средствам, но и разработка инновационных продуктов.

В настоящее время во многих западных странах исследователи вновь заинтересовались терапевтическими возможностями бактериофагов. Причиной тому стала катастрофически нарастаящая антибиотикорезистентность микроорганизмов, особенно стафилококков и синегнойной палочки [28–31]. В Финляндии, например, бактериофаги даже предлагают включать в йогурты.

• Адсорбция фаговой частицы на поверхности бактериальной клетки;
• Инвазия внутрь бактерии;.
• Внутриклеточная репликация с использованием структурных компонентов бактериальной клетки;.
• Разрушение бактериальной клетки и выход нового пула бактериофагов, готовых к инфицированию сохранившихся гомологичных бактерий.

Кроме литического и лизогенного действия, бактериофаги стимулируют факторы специфической и неспецифической иммунной защиты: активируют фагоцитоз, активность нейтрофилов, повышают уровень Т-лимфоцитов, что предупреждает хронизацию воспалительного процесса и его рецидивирование [20, 36, 37].

В России проводятся исследования по изучению эффективности бактериофагов в акушерско-гинекологической практике.

Так, проведено сравнительное исследование с участием пациенток с бактериальным вагинозом [43]. В ходе лабораторного анализа был выявлен полимикробный состав измененного влагалищного микроценоза. Более чем у 80% пациенток была обнаружена колонизация условно-патогенной микрофлорой -- стафилококки составляли 34,3%; кишечная палочка -- 23,5%; протей -- 10,8%; клебсиелла -- 8,2% и синегнойная палочка -- 3,4%. Цервикальный биоценоз (просветный и пристеночный) был представлен стафилококком (16,8 и 26% соответственно), кишечной палочкой (12,1 и 17,2%), клебсиеллой (9,4 и 0,8%), синегнойной палочкой (3,8 и 0,4%) и протеем (7,6 и 6,0% соответственно). Была определена чувствительность микрофлоры к антибиотикам и бактериофагам. Данные анализа литической активности поливалентного пиофага показали чувствительность к нему у 76% штаммов стафилококков, у 73% штаммов кишечной палочки, у 55% штаммов представителей рода протей, для клебсиеллы -- на 70,8%; для синегнойной палочки -- на 66,7%.

Бактериофаги для лечения баквагиноза применяли в виде монотерапии или совместно с антибиотиками. Комбинированный поливалентный пиофаг назначался однократно внутрь в дозе 30 мл, или по 20 мл 3 раза в день с одновременным орошением влагалища или на тампонах в течение 5--7 дней. 36 больных получали традиционную антибиотикотерапию. Клиническое улучшение в подгруппах фаговой терапии наступало на 3--5 сут. быстрее в группе лечения антибиотиками. Результаты исследования показали преимущество именно комбинированного применения бактериофагов и антибиотиков [43].

Сравнение результатов бактериоскопии вагинального отделяемого показало снижение микробного обсеменения в группе антибиотикотерапии у 66,6% больных, монотерапии бактериофагами -- у 56%, комбинированного лечения -- у 89,5%. Отмечено также, что клиническое улучшение происходило на 3--5 сут. быстрее в группе, леченной фагами, чем в группе с антибиотиками.

Восстановление нормобиоценоза влагалища произошло через 1 мес. после фаготерапии у 33 из 42 больных (78,0%), после антибиотикотерапии — у 11 больных из 36 (30,6%). Сравнительную оценку эффективности лечения проводили по результатам клинического и микробиологического обследования через 3, 6 и 12 мес.: нормоценоз восстановился у 34,6% больных, леченных антибиотиками, у 77,4% получавших монофаготерапию, у 82,6% женщин, прошедших комбинированное лечение. Антибиотикотерапия в подгруппе из 36 женщин сопровождалась побочными эффектами в 38,9% случаев (n = 14): тошнота, диарея, головокружение, кожные высыпания и зуд, дисбактериоз. Бактериофаги ни в одном случае не вызывали аллергию. Таким образом, более эффективной и безопасной была сочетанная терапии антибиотиками и бактериофагом.

В упомянутое выше исследование вошли 246 женщин после планового кесарева сечения. Основную группу составили пациентки (n = 102), которым был назначен Секстафаг®, группу сравнения -- роженицы (n = 144), у которых проводилась традиционная антибиотикопрофилактика (b-лактамные пенициллины и цефалоспорины 1- го поколения). Одним из критериев включения женщин в группу фаготерапии были аллергические реакции на пенициллины (30,4% женщин). Средний возраст обследованных в обеих группах и структура показаний к абдоминальному родоразрешению (рубец на матке, экстрагенитальная патология, фетоплацентарная недостаточность, тазовое предлежание) не отличались.

В ходе операции кесарево сечение полость матки орошали препаратом Секстафаг® в количестве 20--30 мл, а ушиваемую рану -- 10,0 мл препарата, кроме того, поливалентный бактериофаг вводили интравагинально в объеме 10,0 мл. Назначение препарата бактериофага ни в одном случае не было сопряжено с развитием аллергических реакций и побочных явлений, на фоне антибиотикопрофилактики у двух родильниц были отмечены диспепсические явления.

У женщин группы бактериофаготерапии не было отмечено ранних послеоперационных осложнений, в группе антибиотикопрофилактики -- у 3 пациенток выявлена субинволюция матки на 6-е сутки. Этим женщинам потребовалось проведение дополнительных вмешательств -- вакуум-аспирации из полости матки, назначение дополнительных утеротонических и противомикробных средств.

Из осложнений послеоперационного периода был отмечен один случай развития серомы послеоперационного шва у женщины из подгруппы антибиотикопрофилактики, не потребовавший наложения вторичных швов. У всех пациенток, у которых применяли Секстафаг®, послеоперационный период проходил без осложнений, а заживление шва происходило первичным натяжением [9].

Имеющийся к сегодняшнему дню опыт фаготерапии и фагопрофилактики в акушерстве и гинекологии показывает сопоставимость лечебных эффектов при их применении с таковыми при назначении антибиотиков, однако требуется продолжение исследований в этом направлении.

К другим перспективам применения бактериофагов в акушерстве и гинекологии можно отнести лечение ВЗОМТ, профилактику и терапию экстрагенитальных инфекций во время беременности, внутриутробной инфекции, послеоперационных осложнений при гинекологических вмешательствах.

Таблица. Комбинированные лечебно-профилактические бактериофаги [4]
Наименование препарата
Спектр антибактериальной активности
Бактериофаг стрептококковый
Streptococcus, Enterococcus
Бактериофаг колипротейный Энтеропатогенная E.coli, Proteus vulgaris, Proteus mirabilis
Пиобактериофаг поливалентный (Секстафаг) Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus, Enterococcus, энтеропатогенная E. coli
Пиобактериофаг комплексный Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, vulgaris, Klebsiella pneumoniae, oxytoca, Staphylococcus, Enterococcus, энтеропатогеннои E. coli
Интести-бактериофаг Shigella sonnae, Shigella flexneri 1, 2, 3, 4, 6, Salmonella ABCDE, Энтеропатогенная E. coli, Proteus vulgaris, mirabilis, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus

Клинический опыт применения бактериофагов показал успешные результаты профилактики и лечения кишечных инфекций, дисбактериозов, гнойно-воспалительных заболеваний при хирургической, педиатрической, гинекологической, ЛОР- и офтальмологической патологии. Отечественными неонатологами доказана высокая эффективность фаготерапии гнойно-септических инфекций у детей раннего возраста [4].

Важно отметить основное условие, напрямую влияющее на результат фаготерапии, -- определение чувствительности к ним возбудителя. После верификации возбудителей и определения их чувствительности к конкретному фагу можно использовать монокопонентные поливалентные бактериофаги.

Лекарственные препараты бактериофагов выпускают в различных лекарственных формах (жидкие, таблетированные). Препараты бактериофагов следует хранить при температуре от 2 до 8° С в сухом темном месте.

К преимуществам фаготерапии относят:

• строгую специфичность,
• быстрое наступление клинического эффекта,
• селективное проникновение в инфекционный очаг, в т. ч. защищенный биопленками,
• способность к самовоспроизводству и саморегуляции бактериофагов,
• безопасность и отсутствие выявленных к сегодняшнему дню противопоказаний,
• стимуляцию иммунитета,
• возможность совместного применения с антибиотиками и иммунотропными средствами.

Результаты проведенных исследований продемонстрировали, что лечебный эффект применения поливалентного бактериофага сопоставим по с таковым при антибиотикопрофилактике. Назначение поливалентного бактериофага безопасно для женщин с аллергическими реакциями на антибиотики и хорошо переносится больными.

Учитывая, что бактериофаги являются одними из самых мощных антимикробных агентов, существующих в природе, совершенствование фаготерапии позволит обеспечить новый подход к лечению с целью преодолеть последствия антибиотикорезистентности бактерий и вернуть под врачебный контроль заболевания, вызванные бактериальными патогенами.

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Рецидивирующий урогенитальный кандидоз: особенности диагностики и лечения

А.М. САВИЧЕВА, д.м.н., профессор, Е.В. ШИПИЦЫНА, д.б.н., Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта, Санкт-Петербург

Кандидозный вульвовагинит является самым распространеннным проявлением урогенитального кандидоза. Заболевание широко распространено среди женщин репродуктивного возраста. В 5-10% случаев заболевание имеет рецидивирующую форму. В статье обсуждаются вопросы диагностики и терапии урогенитального кандидоза, особое внимание уделено проблемам рецидивирующего кандидозного вульвовагинита.

Урогенитальный кандидоз -- широко распространенное заболевание, которое может возникать у лиц обоего пола, но наиболее часто поражает женщин репродуктивного возраста. Согласно международной классификации Х пересмотра (2007) выделяют:

• В37.3 Кандидоз вульвы и вагины.
• В37.4 Кандидоз других урогенитальных локализаций.

Эксперты предлагают следующую клиническую классификацию:

• спорадический урогенитальный кандидоз (наблюдается у пациентов с нормальными показателями иммунитета и характеризуется клиническим течением средней тяжести),
• рецидивирующий урогенитальный кандидоз (характеризуется наличием 4 и более эпизодов урогенитального кандидоза в течение 1 года).

Кандидозное поражение слизистой оболочки вульвы и влагалища -- кандидозный вульвовагинит (КВВ) -- самая распространенная форма урогенитального кандидоза. Частота регистрации КВВ за последние 10 лет почти удвоилась и в настоящее время составляет 30--45% в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища. По данным исследователей, 70--75% женщин в течение жизни имеют хотя бы один эпизод КВВ, при этом в 5--10% случаев заболевание становится рецидивирующим. КВВ редко встречается у девочек до наступления менархе, однако к 25 годам уже около 50% женщин, а к началу периода менопаузы -- около 75% женщин имеют хотя бы один диагностированный врачом эпизод заболевания. Также известно, что КВВ почти не встречается в постменапаузе, за исключением женщин, получающих заместительную гормональную терапию [1--3].

Наряду с клинически выраженным заболеванием существует бессимптомная колонизация влагалища дрожжеподобными грибами. Следует подчеркнуть, что около 20% здоровых женщин являются носителями дрожжеподобных грибов во влагалище, что не требует лечения. Возможно также кандидозное поражение органов мочевыделительной системы (уретрит, цистит, пиелонефрит). Согласно современным классификациям, урогенитальный кандидоз не относится к инфекциям, передаваемым половым путем, что, однако, не исключает возможности возникновения кандидозного баланопостита у мужчин – половых партнеров женщин с КВВ [1--3].

Дрожжеподобные грибы рода Candida широко распространены в природе. У людей они часто контаминируют кожные покровы и слизистые оболочки. Факторами риска, способствующими развитию кандидозного воспалительного процесса, являются гормональный дисбаланс, нарушения системного и местного иммунитета, изменения нормального микробиоценоза полостей вследствие нерационального применения антибактериальных препаратов и пр. Грибы рода Candida преимущественно колонизируют органы желудочно-кишечного тракта, в разных отделах которого в 50--60% наблюдений обнаруживаются несколько видов дрожжеподобных грибов. Кандиды обнаруживают в полости рта у 30% взрослых женщин. Считается, что орогенитальные половые контакты способствуют колонизации половых органов мужчин грибами рода Candida [2, 3].

При исследовании вагинального отделяемого больных кандидозным вульвовагинитом наиболее часто обнаруживают вид Candida albicans (около 70--90%). Другие виды рода Candida -- C. tropicalis, C. parapsilosis, C. kefir, C. krusei, C. lusitaniae, C. guilliermondii, C. glabrata, C. lambica выделяются в 10--30% наблюдений. В последние годы C. glabrata описан как возбудитель нозокомиальных инфекций. Грибы C. glabrata, характеризующиеся отсутствием способности образовывать псевдомицелий, также могут быть комменсалами слизистых оболочек человека. Доля выделения C. glabrata среди других видов Candida spp. из полости рта, влагалища, кишечника и фекалий достигает 9% наблюдений. Кандидозная инфекции, ассоциированная с C. glabrata, имеет преимущественно эндогенный характер, однако возможно и экзогенное инфицирование из внешней среды: почва, вода, экскременты, некоторые пищевые продукты и др. [2, 3].

Клиническая картина

К осложнениям урогенитального кандидоза у женщин относится развитие ВЗОМТ, возможно вовлечение в патологический процесс мочевыделительной системы (уретроцистит). На фоне урогенитального кандидоза возрастает частота развития осложнений течения беременности, а также увеличивается риск анте- или интранатального инфицирования плода. Кандидоз плода может привести к его внутриутробной гибели и преждевременным родам.

У новорожденных кандидоз может протекать в виде локализованной инфекции (конъюнктивит, омфалит, поражение ротовой полости, гортани, легких, кожи) и диссеминированного поражения, развившегося в результате кандидемии. В послеродовом периоде у женщин возможно развитие кандидозного эндометрита [1--3].

Диагностика

Для диагностики урогенитальной кандидозной инфекции применяют микроскопические и культуральные методы с выделением дрожжеподобных грибов, их видовой идентификацией, определением чувствительности грибов к антимикотическим препаратам, молекулярно-биологические методы (ПЦР) [3]. Необходимо помнить о возможности быстрого размножения гриба и начинать исследование как можно скорее после асептического взятия материала. Для взятия материала используется вагинальный тампон или инокуляционная петля 10 мкл. Забор материала производят из влагалищного свода и боковых стенок влагалища. Для микроскопического исследования материал помещается на два предметных стекла, для культуральной и молекулярно-биологической диагностики -- в специальную транспортную среду.

Микроскопический метод предпочтителен для постановки диагноза урогенитального кандидоза, поскольку у 20% здоровых женщин во влагалище присутствуют кандиды, которые дадут рост при культуральном исследовании, что может привести к необоснованной постановке диагноза. Для микроскопии используют неокрашенные препараты, а также препараты, окрашенные по Граму, по Романовскому-Гимзе, метиленовым синим. В основе диагноза лежит обнаружение элементов гриба: единичных почкующихся клеток, псевдомицелия, других морфологических структур (бластоконидии, псевдогифы).

Культуральный метод необходим при хроническом рецидивирующем течении заболевания, для идентификации дрожжеподобных грибов (особенно для выявления видов, не относящихся к C. albicans), при изучении действия лекарственных антимикотических препаратов, при атипичном течении заболевания, когда исключена этиологическая роль других возможных возбудителей. Необходимость видовой идентификации возбудителя в практическом отношении обусловлена устойчивостью некоторых видов Саndidа к антимикотическим препаратам. Для подтверждения диагноза рецидивирующего КВВ необходимо выделение микроорганизма в культуре с идентификацией редких видов, особенно C. glabrata. C. glabrata и другие виды Candidia, не относящиеся к виду C. albicans, выделяются у 10--20% пациентов с рецидивирующим КВВ, при этом C. glabrata не формирует псевдогифы или гифы и поэтому трудно визуализируется при использовании микроскопического метода. Традиционные схемы терапии не так эффективны в отношении этих видов по сравнению с C. albicans [3--4].

Молекулярно-биологические методы (ПЦР) направлены на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК и могут быть использованы для видовой идентификации грибов рода Candida. Необходимость видовой идентификации возбудителя в практическом отношении обусловлена устойчивостью некоторых видов Саndidа к антимикотическим препаратам. Высокочувствительны и специфичны. Имеют ограничения из-за возможного присутствия дрожжеподобных грибов в норме.

Для назначения рационального лечения необходимо учитывать клиническую форму кандидоза, его распространенность и выявленные предрасполагающие факторы (общие и местные). При наличии явных клинических проявлений этого заболевания лечение может быть назначено без дополнительного лабораторного обследования. В случае рецидивирования процесса необходимо проведение лабораторного исследования с определением чувствительности кандид к антимикотическим препаратам.

Принципы лечения урогенитального кандидоза должны быть следующие: эрадикация возбудителя, устранение факторов риска, устранение факторов аллергизации, укрепление неспецифической иммунологической реактивности организма. Схемы терапии урогенитального кандидоза представлены в таблице. При спорадическом КВВ противогрибковые производные азола (флуконазол, клотримазол и др.) и полиеновые антибиотики (натамицин) чаще применяют наружно в соответствующих формах: свечах, вагинальных шариках, вагинальных таблетках и креме со специальным аппликатором [1, 2, 4].

Таблица. Схемы терапии урогенитального кандидоза
Лечение кандидоза вульвы и вагины - Натамицин вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней
или
- клотримазол вагинальная таблетка 200 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 3 дней или 100 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 7 дней
или
- клотримазол 1% крем 5 г 1 раз в сутки интравагинально перед сном в течение 7--14 дней
или
- итраконазол вагинальная таблетка 200 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 10 дней
или
- миконазол вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 7 дней
или
- бутоконазол 2% крем 5 г 1 раз в сутки интравагинально перед сном в течение 3 дней
или
- итраконазол 200 мг внутрь 1 раз в день в течение 3 дней
или
- флуконазол 150 мг внутрь однократно
Лечение кандидозного баланопостита - Натамицин 2% крем 1--2 раза в сутки в течение 7 дней
или
- клотримазол 1% крем 2 раза в сутки в течение 7 дней
или
- миконазол 2% крем 2 раза в сутки в течение 7 дней
или
- итраконазол 200 мг внутрь 1 раз в день в течение 3 дней
или
- флуконазол 150 мг внутрь однократно
Лечение рецидивирующего урогенитального кандидоза После основного курса терапии, включающего системный и местный антимикотики, рекомендуется проведение поддерживающей терапии в течение 6 мес. одним из препаратов:
- флуконазол 150 мг перорально 1 раз в неделю
или
- клотримазол 500 мг вагинальная таблетка один раз в неделю-
Лечение кандидоза, вызванного не Candida albicans - Mестная терпия азолами 7--14 дней
- борная кислота 600 мг в желатиновых капсулах вагинально 1 раз в день 2 недели
- при необходимости -- поддерживающая терапия нистатином в вагинальных свечах по 100 000 ЕД 1 раз в день
Лечение беременных Применяют местнодействующие антимикотические средства:
- натамицин вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в сутки в течение 3--6 дней (разрешен к применению с 1-го триместра беременности);
или
- клотримазол вагинальная таблетка 100 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 7 дней или 1% крем 5 г 1 раз в сутки интравагинально перед сном в течение 7 дней (разрешен к применению у беременных со 2-го триместра)

При рецидивирующем КВВ используется более длительный курс интенсивной терапии с применением флуконазола -- местная терапия в течение 7--14 дней или 3 дозы по 150 мг перорально с интервалом в 3 дня [1, 2, 4]. Также при рецидивирующем кандидозном вульвовагините рекомендуется проведение поддерживающей терапии в течение 6 мес.: 150 мг флуконазола перорально каждую неделю. Эффективность данного подхода для профилактики рецидивирующего КВВ подтверждена в недавно проведенном метаанализе [5]. Если пероральный прием невозможен, назначают местную терапию перемежающимися курсами. Считается, что у 30--50% женщин возникают рецидивы при прекращении поддерживающей терапии [4].

Для лечения рецидивирующего КВВ, ассоциированного с дрожжеподобными грибами, не относящимися к виду C. albicans, предлагается терапия с использованием борной кислоты [4, 6]. Данные литературы подтверждают, что борная кислота является безопасным недорогим альтернативным препаратом для лечения рецидивирующего КВВ, вызванного кандидами, не относящимися к виду C. albicans [6].

Эффективность рутинного лечения половых партнеров является спорным вопросом. Научными исследованиями, проведенными на основании принципов доказательной медицины, установлено, что частота рецидивов урогенитального кандидоза у женщин не зависит от проведенного профилактического лечения половых партнеров. При развитии у полового партнера женщины явлений кандидозного баланопостита и уретрита целесообразно проведение обследования и при необходимости -- лечения [1, 4].

Рецидивирующая форма КВВ встречается в 5--10% случаев. Для подтверждения диагноза рецидивирующего КВВ необходимо выделение микроорганизма в культуре с идентификацией редких видов, особенно C. glabrata, т. к. традиционные схемы терапии не так эффективны в отношении этих видов. При лечении рецидивирующего КВВ требуется более длительный курс интенсивной терапии и проведение поддерживающей терапии.


Для цитирования: Буданов П.В., Новахова Ж.Д., Чурганова А.А. Альтернатива антибактериальной терапии в акушерстве и гинекологии. РМЖ. Мать и дитя. 2015;23(1):14.

Инфекционная патология женских половых органов является наиболее актуальной проблемой акушерства, гинекологии и перинатологии, т. к. именно с ней связаны воспалительные заболевания гениталий, привычное невынашивание беременности, бесплодие, хронические тазовые боли, внутриутробная инфекция плода и новорожденного [1–4].

Этиологическая структура воспалительных заболеваний половых органов женщины крайне разнообразна. Спектр возбудителей включает в себя десятки видов всех классов микроорганизмов — бактерии, вирусы, простейшие и грибы [5, 6]. Преобладают смешанные инфекции, в составе которых частота бактериальных агентов и их ассоциаций превышает 60%. При внутриутробной инфекции резко увеличивается частота осложнений беременности, ассоциированных с бактериальными поражениями. Преобладают потери беременности и плацентарная недостаточность [3, 7, 8]. Среди инфекционных причин антенатальной смертности смешанные инфекции составляют 75% [2, 3, 7].

В последнее время стало понятно, что без использования современных достижений фундаментальной и клинической микробиологии решить проблему инфекционной патологии практически невозможно. Успехи в области молекулярной и биохимической вирусологии связаны с раскрытием стратегии вирусного генома, выявлением особенностей биосинтеза облигатных для бактерий паразитов — бактериофагов. Тем не менее, проблема профилактики и лечения различных острых и хронических, персистирующих бактериальных инфекций, до сих пор далека от окончательного разрешения [4, 5].

Важными вопросами являются выбор метода контроля за эффективностью лечения, определение критериев бактериологической излеченности, безопасность терапии [2, 4, 6, 9]. Неадекватная оценка тяжести течения инфекционного процесса и неправильно разработанная стратегия терапии приводят к развитию аутоиммунной патологии и хронизации воспалительных заболеваний [9–11].

В структуре патологии, связанной с персистирующими, рецидивирующими инфекциями, глобальной проблемой являются нарушения иммунитета. В настоящее время более 1/3 всей патологии человека протекает в сочетании с клиническими признаками иммунной недостаточности, что определяет тяжесть клинических проявлений заболевания, развитие осложнений и ухудшение прогноза. Именно снижение локальной и общей резистентности организма приводит к длительно существующим заболеваниям.

Изменение парадигмы иммунитета беременности создает длительно существующее повышение риска манифестации и рецидивирования персистирующих инфекций у беременных и новорожденных [1–3, 7].

В настоящее время основой правильной врачебной деятельности является использование принципов доказательной медицины, основывающейся на знании сочетания доказанной эффективности лечебных воздействий и подтверждения их безопасности. Именно оценка соотношения предполагаемой пользы и прогнозируемого (ожидаемого) риска является краеугольным камнем качественной клинической практики [2, 4]. Особенно высокие требования к безопасности назначаемого медикаментозного лечения предъявляются в акушерстве и педиатрии.

Широкое распространение антибиотикотерапии в середине XX в. имело свои преимущества за счет универсальности воздействия антибиотиков (широкого спектра их действия), возможности проведения эмпирической терапии и отсутствия устойчивых штаммов микроорганизмов.

В настоящее время проблема антибиотикорезистентности имеет критическое значение для всех областей клинической медицины. Полимикробная этиология инфекционных заболеваний в акушерстве и гинекологии, селекция резистентных штаммов возбудителей приводят к резкому снижению эффективности антибактериальных препаратов первого ряда выбора. Существующие рекомендации для лечения воспалительных заболеваний включают уже и применение нескольких антибактериальных препаратов [12].

Антибактериальная терапия может явиться причиной развития дисбактериоза. В случае применения антибиотиков на фоне дисбактериоза может усиливаться степень его выраженности. Кроме того, антибиотики снижают колонизационную резистентность влагалища и кишечника, увеличивают проницаемость слизистой оболочки, способствуя тем самым проникновению микроорганизмов в кровяное русло, внутренние органы и развитию вторичного очага инфекции и аллергизации организма [12, 13].

Назначение бактериофагов можно без преувеличений назвать высокоспецифичной антибактериальной терапией. Исторически единственными лекарственными средствами, подавляющими рост бактерий, были антибактериальные вирусы — бактериофаги. Препараты бактериофагов имеют хорошие перспективы в качестве альтернативы химиотерапевтической антибактериальной терапии. В отличие от антибиотиков они обладают строгой селективностью действия, не подавляют нормальную микрофлору, стимулируют факторы специфического и неспецифического иммунитета, что особенно значимо при лечении хронических воспалительных заболеваний или бактерионосительства.

Характеристика и классификация

бактериофаги содержат поликлональные вирулентные бактериофаги широкого диапазона действия, активные и в отношении бактерий, устойчивых к антибиотикам [18]. Фаготерапия может успешно сочетаться с назначением антибиотиков [19].

Для приготовления препаратов бактериофагов используют вирулентные фаги, выделенные из окружающей среды и адаптированные к гомологичным возбудителям [20].

Достоинство поливалентных (монокомпонентных) препаратов заключается в строгой специфичности действия, поскольку они вызывают гибель только своего конкретного вида бактерий и в отличие от антибиотиков не влияют на нормальную микрофлору влагалища и кишечника больного. Использование бактериофагов показало хорошие результаты при лечении и профилактике кишечных инфекций, дисбактериозов, заболеваний при хирургической, педиатрической, гинекологической, ЛОР и офтальмологической патологии. Отечественными неонатологами показана высокая эффективность фаготерапии инфекций у детей раннего возраста.

Поликомпонентные препараты бактериофагов наиболее удобны в клинической практике врача , принимая во внимание постоянное существование смешанных бактериальных ассоциаций [11, 17, 22].

После определения чувствительности бактерий к конкретному фагу можно использовать монокомпонентные поливалентные бактериофаги. Разнообразие механизмов резистентности к антибиотикам обусловливает возможность комбинированного применения химиопрепарата с антибактериальной активностью в сочетании с бактериофагом (). Особенно эффективна такая комбинация для разрушения микробных биопленок.

Препараты бактериофагов могут назначаться для профилактики и лечения инфекционных заболеваний, нарушений микроценоза, а также для предотвращения колонизации слизистых оболочек женских половых органов бактериями. В условиях роста антибиотикорезистентности можно рассматривать бактериофаги как успешную альтернативу антибиотикам [14, 15, 17, 22].

Комбинированные препараты фагов имеют более высокую активность литического действия на бактериальную клетку за счет синергизма действия отдельных фагов и обеспечивают получение лечебного эффекта при инфекциях, вызванных ассоциациями микробов.

Существуют разнообразные лекарственные формы бактериофагов: жидкие, таблетированные, гели. Хранятся бактериофаги при температуре от 2 до 10°С в сухом темном месте в течение лет. Важным условием, обеспечивающим результативность лечения фаговыми препаратами, является определение чувствительности к ним возбудителя [21].

Механизм действия бактериофагов

Вирулентные бактериофаги, адсорбируясь на поверхности гомологичной микробной клетки, инъецируют свой генетический материал в ее цитоплазму, где интенсивно размножаются, используя структурные компоненты клетки, и разрушают ее. Далее зрелые фаговые частицы готовы к новому заражению, и литический процесс повторяется с новыми и новыми бактериальными клетками. Скорость инфицирования бактериальных клеток может достигать 1023 за 1 секунду [21].

Методика определения чувствительности микроорганизмов к бактериофагам

Определение фагочувствительности проводят на 1,5% агаре или агаре Хоттингера (для стафилококков и стрептококков в питательный агар добавляют 0,4% глюкозы). Дно чашки Петри с обратной стороны предварительно расчерчивают соответственно используемым фаговым препаратам.

Бактериальную суспензию суточной агаровой культуры (5 ед. по ОСО П) выделенного бактериального штамма равномерно распределяют по поверхности чашки Петри с хорошо подсушенной питательной средой. Излишек жидкости удаляют пастеровской пипеткой и подсушивают в зоне пламени горелки в течение 20–30 с.

На поверхность агара с впитавшейся культурой пастеровской пипеткой с тонко оттянутым концом наносят по 1 капле (0,03 мл) образца препарата бактериофагов. После подсыхания капель фагов чашки инкубируют в термостате при температуре 37°С в течение 18–20 ч, для бактерий рода Proteus — в течение 4–6 ч.

Учет и регистрация результатов проводятся по схеме:

+++ — полусливной лизис (незначительный рост культуры в зоне лизиса);

++ — наличие в месте нанесения капли фага более 50 колоний фага (пятна лизиса);

+ — от 20 до 50 колоний фага;

± — менее 20 колоний фага;

— полное отсутствие лизиса. Наличие зон лизиса ++++ и +++ свидетельствует о высокой чувствительности изучаемого штамма к фагу, ++ — умеренной, + — слабой чувствительности. Предпочтение должно быть отдано бактериофагам, вызывающим лизис с интенсивностью ++++ и +++ [17].

Безопасность

Являясь безвредным биологическим методом лечения, фаготерапия может применяться во время беременности, в периоде новорожденности и у детей раннего возраста.

В настоящее время в клинической медицине используют только литические формы бактериофагов, которые обладают бактерицидным действием и четким механизмом саморегуляции собственной популяционной активности.

Для получения положительных результатов использования бактериофагов необходимо предварительное исследование чувствительности к ним микроорганизмов. При использовании бактериофагов в крупных клиниках, больницах целесообразно включать их в состав производственных штаммов, на которых готовятся коммерческие препараты, госпитальные штаммы возбудителей заболеваний, характерных для данного стационара.

Результаты собственных исследований

Всего в исследование включили 136 женщин. С воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) были 73 пациентки, 32 из которых получали стандартную антибактериальную терапию в сочетании с пероральным приемом Секстафага®, 41 — только противомикробные препараты. Критериями исключения явились тяжелое и осложненное течение инфекции.


Больных с рецидивирующими нарушениями микроценоза влагалища (63) также разделили на две группы: 28 женщин получали только Секстафаг®, 35 — только метронидазол интравагинально. Критерием исключения служило обнаружение вульвовагинального кандидоза.

Внутри подгрупп не было достоверных отличий по возрасту и соматической патологии. Наблюдение за пациентами продолжали на протяжении 6 мес.

Пиобактериофаг поливалентный (Секстафаг®) обладает способностью специфически лизировать микроорганизмы (стафилококки, стрептококки, патогенные кишечные и синегнойные бактерии), Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae. Перорально препарат поливалентного бактериофага пациенты получали по 20,0 мл 2 р./сут на протяжении 10 дней. Пероральный прием предваряли приемом щелочной минеральной воды или раствором пищевой соды.

Интравагинально Секстафаг® вводили по 10,0 мл 2 р./сут на тампоне с экспозицией 60 мин на протяжении 10 дней.

В результате проведения исследования отмечено, что у больных ВЗОМТ, получавших комбинированную фагоантибиотикотерапию, продолжительность лечения сократилась в среднем до 5,8 cут, в то время как у пациентов только с антибиотиками продолжительность эффективного курса составила 8,7 сут.

Среди пациенток с рецидивирующими нарушениями микроценоза влагалища эффективность монотерапии в виде интравагинального введения полифага составила 85,7% (24 из 28). При назначении метронидазола интравагинально микробиологическая эффективность достигала 71,4% (25 из 35). Частота рецидивов бактериального вагиноза и неспецифического кольпита на протяжении 6 мес. наблюдения снизилась в 4,2 раза после применения поливалентного бактериофага.

Во время назначения препарата бактериофага не было отмечено аллергических реакций, немотивированного отказа от лечения. На фоне антибиотикотерапии только у одной пациентки развились диспептические явления, не потребовавшие дополнительного лечения и отказа от основной терапии.

Изолированно от проведения настоящего исследования выполнена оценка эффективности профилактического использования препарата с бактериофагами для профилактики рецидивирования вагинальных инфекций.

Принимая во внимание, что целевую когорту пациентов составили 32 женщины, демонстрируем предварительные результаты наблюдений, длившихся на протяжении не более 7 мес.

Антибактериальное средство Фагогин предназначено для профилактики вульвовагинальных инфекций и инфекционных заболеваний половых органов, а также является средством интимной гигиены. Использование средства Фагогин как средства профилактики особенно актуально у беременных для снижения риска манифестации и рецидивирования персистирующих инфекций.

Гель Фагогин вводился интравагинально по 5 мл 2–3 р./сут на протяжении 3–4 недель. Обязательной рекомендацией являлось использование геля Фагогин в качестве гигиенической процедуры после полового контакта.

После 3 нед. терапии у 87,5% пациенток жалобы купировались. Явления посткоитального цистита регрессировали у 8 (66,7%) женщин. Принципы клинических решений применения бактериофагов в гинекологии представлены на рисунке 1.

На данном этапе накопленных знаний фундаментальной и клинической микробиологии и вирусологии, имеющегося клинического опыта необходимо выделить доказанные преимущества фаготерапии:

  • строгая специфичность: бактериофаги воздействуют только на чувствительные к ним бактерии, в то время как антибиотики поражают бактерии без специфичности, вызывая угнетение нормальной микрофлоры и формирование резистентности;
  • быстродействие и глубокое проникновение в очаг инфекции: при пероральном приеме через 1 ч бактериофаги попадают в кровь, через 1–1,5 ч выявляются из бронхолегочного экссудата и с поверхности ожоговых ран, через 2 ч — из мочи, а также из ликвора больных с травмами;
  • самовоспроизведение: ДНК бактериофага встраивается в хромосому бактерии, вследствие чего бактериальная клетка начинает продуцировать сотни бактериофагов, поражающих бактерии до их полного уничтожения;
  • саморегуляция: в отсутствие бактерий, необходимых для размножения, бактериофаги быстро и полностью удаляются из организма;
  • безопасность и отсутствие противопоказаний: препараты бактериофагов можно назначать беременным, кормящим матерям и детям любого возраста, включая недоношенных;
  • полная совместимость с любыми лекарственными средствами: доказанная эффективность препаратов бактериофагов как при монотерапии, так и в комбинации с антибиотиками;
  • стимуляция специфического и неспецифического иммунитета: фаготерапия особенно эффективна при лечении хронических воспалительных заболеваний на фоне иммунодепрессивных состояний;
  • постоянная актуализация фаговых клонов: препараты бактериофагов соответствуют современной этиологической структуре возбудителей.
  • монотерапия нарушений микроценоза влагалища;
  • монотерапия или комбинация с антибиотиками при лечении ВЗОМТ, хронического эндометрита;
  • профилактика и лечение инфекций во время беременности с экстрагенитальной локализацией первичного очага;
  • профилактика и лечение внутриутробной инфекции;
  • профилактика и лечение послеоперационных осложнений при гинекологических вмешательствах и кесаревом сечении.

Таким образом, в условиях формирования антимикробной резистентности, формирования устойчивых бактериальных пленок необходимость в новых альтернативных лечебных технологиях и антимикробных препаратах приобретает все большую значимость. Перспективы применения бактериофагов касаются не только антимикробной терапии, но и высокоточной диагностики, а также онкологии. Проведенное исследование показало, что поливалентный пиобактериофаг в виде монотерапии и сочетанной с антибиотиками терапии повышает эффективность лечения, уменьшает частоту рецидивов и обладает высокой комплаентностью.







Читайте также: