Бактериофаг стрептококковый от псориаза

Обновлено: 23.04.2024

Заболевания ЛОР-органов отличаются значительной распространенностью и активной ролью в формировании многочисленных, порой тяжелых, осложнений.

Высокая частота этих заболеваний во многом связана с острой респираторной инфекцией (ОРИ), занимающей ведущее место в структуре современной патологии человека. По самым скромным подсчетам, ежегодно в мире регистрируется до 10 млрд заболевших ОРИ, а в России — от 27,3 до 41,2 млн человек [1]. Острые респираторные заболевания составляют почти 90% всех инфекционных болезней [2].

Этиологически значимыми возбудителями ОРИ, кроме вирусов, являются стрептококки, стафилококки, гемофильная палочка и другие микроорганизмы [3].

Наряду с типичными и хорошо известными неспецифическими признаками инфекционного заболевания — недомоганием, повышением температуры тела, головной болью, ОРИ проявляется и симптомами, характерными для поражения начальных отделов респираторного тракта и уха.

Одними из наиболее частых заболеваний, ассоциированных с ОРИ, являются воспалительные изменения слизистой оболочки носа (острый ринит) и околоносовых пазух (острый синусит, риносинусит), которые регистрируются у 5—10% больных с ОРИ и входят в десятку наиболее часто встречающихся в амбулаторной практике заболеваний. Риносинусит отличается склонностью к рецидивам и в 10—15% случаев приобретает хроническое течение [4, 5].

Другим не менее частым заболеванием, связанным с ОРИ, является острый тонзиллофарингит (ОТФ), по поводу которого за медицинской помощью ежегодно обращается примерно 10% населения развитых стран [6]. Среди бактериальных возбудителей ОТФ наиболее значимым является бета-гемолитический стрептококк группы, А (БГСА), вызывающий до 30% случаев ОТФ у детей в возрасте 5—15 лет. Реже возникновение ОТФ связано со стрептококками других серологических групп, а также Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Arcanobacterium hаemolyticum, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и др. [7].

Клиническими проявлениями стрептококкового ОТФ являются воспаление небных миндалин, шейный лимфаденит, лихорадка и отсутствие кашля. Наличие у пациента всех четырех симптомов или трех симптомов и положительного теста на БГСА рассматривается в качестве основания для антибактериальной терапии. Для вирусного фарингита, кроме изменений в глотке, характерны так называемые респираторные симптомы — ринит, дисфония, кашель. Прием антибиотиков в этих случаях, как правило, неэффективен.

Нередко на фоне ОРИ развивается воспаление наружного и/или среднего уха. Удельный вес наружного отита (НО) в структуре обращаемости составляет около 12% [8]. Наиболее распространенными патогенами при бактериальном, НО являются Pseudomonas aeruginosa (50—70%), Staphylococcus aureus (10%), Staphylococcus epidermidis (8—10%), бета-гемолитический стрептококк (5%) [9].

Еще одним частым осложнением инфекции верхних дыхательных путей является острый средний отит (ОСО), занимающий лидирующее положение в структуре современной патологии, в особенности детского возраста. Например, к 3-летнему возрасту 83% детей переносят хотя бы 1 эпизод ОСО, а у 46% — диагностируется 3 и более случаев этого заболевания [10].

Таким образом, актуальность проблемы ОРИ обусловлена, с одной стороны, значительной распространенностью и высокой вероятностью их осложненного течения, а с другой — быстрым формированием на этом фоне бактериально-ассоциированных заболеваний верхних дыхательных путей, в первую очередь острого риносинусита, ОТФ и острого отита.

В практическом отношении поставить этиологически правильный диагноз, т. е. дифференцировать конкретные нозологические формы в зависимости от возбудителя, учитывая только клинические признаки заболевания, крайне сложно. Это обстоятельство нередко является источником ошибочного применения антибактериальных препаратов, до 75% которых, по данным экспертов ВОЗ, используются нерационально [11]. Достаточно яркой иллюстрацией необоснованного применения антибиотиков является их назначение 95% пациентов с симптомами ОТФ [12]. В определенной степени это подтверждается и данными многоцентрового исследования, проведенного в России, — у 95% пациентов боль в горле являлась основанием для назначения антибиотиков [13]. В США этот показатель составил 73% [14].

Очевидно, что эффективное лечение бактериально-ассоциированной патологии ЛОР-органов зачастую невозможно без адекватной антибиотикотерапии. Вместе с тем четкие дифференциально-диагностические критерии, позволяющие с высокой степенью достоверности говорить о наличии вирусной или бактериальной инфекции, например, при остром риносинусите, за исключением культурального исследования аспирата из синуса, отсутствуют. Как правило, в качестве основного признака бактериальной этиологии синусита рассматривается временнoй фактор — сохранение или прогрессирование симптомов заболевания на протяжении 5—7 дней. В связи с этим современные клинические рекомендации и согласительные документы экспертов, представляющих различные медицинские специальности, отмечают важность исключения антибактериальных средств из протоколов лечения неосложненного острого риносинусита в течение первых 5—7 дней развития заболевания, поскольку назначение антибиотиков, как известно, не оказывает влияния на течение и исход вирусной инфекции, а нерациональное применение антибактериальных препаратов способствует быстрой селекции резистентных штаммов этиологически значимых возбудителей инфекционной патологии ЛОР-органов [15, 16].

Следует отметить, что значительные изменения в профиле микробной резистентности отмечаются у наиболее вероятных возбудителей острых заболеваний ЛОР-органов, в частности S. pneumoniae. Устойчивость пневмококков, например, к b-лактамным антибиотикам связана с изменением пенициллинсвязывающих белков, которые являются ферментами, обеспечивающими строительство клеточной стенки бактерий. В то же время пенициллинрезистентные пневмококки часто демонстрируют одновременную устойчивость к макролидам, ко-тримоксазолу, тетрациклинам и в отдельных случаях — к цефалоспоринам III поколения (цефотаксиму, цефтриаксону). Отмечено, что за период с 1994 по 1999 г. резистентность пневмококков к макролидам в США выросла почти в три раза. Рост устойчивости пневмококков к макролидам объясняют, в первую очередь, наличием гена mefE, обусловливающего эффлюкс (активное выведение) макролидов из клетки. В 4 исследованиях, опубликованных в 90-х годах, показано, что более 30% штаммов S. pneumoniaе отличались умеренной устойчивостью к пенициллину по сравнению с 0,02% в период с 1979 по 1987 г. [17]. Схожая ситуация наблюдается и в отношении распространенности антибиотикорезистентных штаммов H. influenzae и M. catarralis [15, 18, 19]. Перечисленные обстоятельства крайне отрицательно сказываются на эффективности антибактериального лечения воспалительных заболеваний ЛОР-органов.

Как известно, механизм действия бактериофагов заключается в их проникновении в бактериальные клетки и взаимодействии с геномом, что приводит, в зависимости от природы фага, к лизогенному или литическому эффекту. При литическом действии бактериофаги начинают размножаться и разрушать бактериальную клетку, а при лизогенном геном фага интегрируется в бактериальный геном и передается из поколения в поколение. При этом в некотором количестве клеток периодически синтезируются вирионы, лизирующие эти клетки и выходящие затем во внешнюю среду. Такие фаги называются умеренными, а фаги, вызывающие литический эффект, — вирулентными [21]. Именно вирулентные бактериофаги используются в лечении и профилактике. Определенные перспективы в повышении эффективности лечения хронического отита связываются с применением поливалентного препарата бактериофагов, предназначенного для воздействия на антибиотикорезистентные штаммы P. aeruginosa [22], интраназальных форм (мази и капли) бактериофагов для профилактики и лечения внутригоспитальных инфекций, вызываемых метициллин-резистентными S. aureus (MRSA) [23].

Получены обнадеживающие результаты изучения активности муреиновой гидролазы (лизина), которая продуцируется стрептококковым бактериофагом С (1), в отношении стрептококков групп А, С и Е. В иследованиях на экспериментальных животных показано, что лизин (муреиновая гидролаза) оказывает летальное действие на стрептококки группы, А in vitro и in vivo без воздействия на другие микроорганизмы. В частности, 1000 единиц (10 нг) этого фермента было достаточно для эрадикации 10 7 стрептококков в течение 5 с. При введении лизина орально в дозе 500 ЕД мышам с высокой степенью колонизации ротоглотки стрептококками, микроорганизмы не обнаруживались уже через 2 ч после начала лечения лизином [24]. Авторы полагают, что применение лизина может быть использовано для элиминации и снижения количества бактерий, колонизирующих слизистую оболочку верхних дыхательных путей как при клинически выраженном заболевании, так и при носительстве, способствуя снижению заболеваемости стрептококковыми инфекциями. Однако бактериофаги обладают более высокой специфичностью действия.

Результаты клинического исследования свидетельствуют о положительном влиянии фаготерапии на клинические проявления хронического тонзиллита и высеваемость S. аureus с поверхности небных миндалин [25]. В частности, на фоне монотерапии стафилококковым бактериофагом у больных, имевших до лечения скудный рост золотистого стафилококка, после применения бактериофага S. аureus не выделялся в течение 1 мес. У 8 пациентов с умеренным ростом на следующий день после окончания фаготерапии наблюдался очень скудный и скудный рост стафилококка у 4 обследованных; у остальных 4 пациентов сохранился умеренный характер роста. В дальнейшем S. aureus не высевался у 2 пациентов через 10 и 30 дней после фаготерапии. Умеренный рост на протяжении всего времени наблюдения сохранился у 1 обследованного. Однако в этом случае, как и у всех пациентов этой группы, по окончании фаготерапии отсутствовали жалобы на боли и дискомфорт, наблюдалась положительная динамика фарингоскопических изменений. У пациентов с обильным ростом S. aureus (7 человек) после применения бактериофага золотистый стафилококк не высевался на следующий день у 1, через 10 дней у 3, через 30 дней у 1 пациента. Очень скудный и скудный рост S. aureus регистрировался у 3 пациентов через 10 и 30 дней после фаготерапии, умеренный — у 2 пациентов на следующий день, у 1 — через 10 и 30 дней после завершения фаготерапии. Обильный рост S. aureus сохранялся у 2 пациентов в течение 1 мес наблюдения. При этом авторы наблюдали снижение степени выделения золотистого стафилококка (с 10 6 до 10 3 КОЕ/мл) и регресс клинической симптоматики хронического тонзиллита. Положительные результаты регистрировались и при сочетании фаготерапии с другими методами лечения хронического тонзиллита, в частности в комбинации с применением аппарата Тонзиллор (10 процедур по стандартной методике). Отмечается эффективность применения внутригортанных инстилляций раствора бактериофага при ларингите [26]. Согласно полученным авторами данным, использование в комплексном лечении таких пациентов специфического бактериофага в виде инстилляций в гортань, а в случае тяжелого обострения — в виде приема внутрь, позволяет существенно сократить продолжительность лечения, повышая его качество, достичь более длительной ремиссии болезни и снизить частоту обострений.

В отличие от антибиотикотерапии, на фоне которой сохранялись признаки воспаления в виде активации нейтрофильного звена иммунной системы, увеличения внеклеточной пероксидазной активности и угнетения процесса фагоцитоза, применение пиобактериофага сопровождалось улучшением показателей завершенности фагоцитоза, что свидетельствует о снижении интенсивности воспаления с восстановлением адекватного иммунного ответа слизистой оболочки носа, а также положительной динамике клинических проявлений заболевания [27].

Включение в схему лечения препарата пиобактериофаг поливалентный (Секстафаг) стимулирует повышение способности Нф к завершенности фагоцитоза и уменьшению уровня ВПА (маркера воспаления). Монотерапия препаратом пиобактериофаг поливалентный не сопровождается снижением фагоцитарных свойств Нф, а показатели местного иммунитета соответствуют ПЗЛ и свидетельствуют о завершении воспалительного процесса. Следовательно, препарат пиобактериофаг поливалентный (Секстафаг), обладает противовоспалительными и иммунорегуляторными свойствами, что проявляется нормализацией показателей местного иммунитета [27].

Гель рекомендуется применять местно (в виде аппликаций) на слизистую оболочку полости носа, поверхности небных миндалин, кожу наружного слухового прохода 2—3 раза в день до исчезновения патологических изменений.

Таким образом, применение бактериофагов при лечении часто встречающихся инфекций ЛОР-органов является одним из перспективных разделов клинической оториноларингологии. Во многом это связано с реальными преимуществами бактериофагов — их высокой специфичностью, отсутствием воздействия на нормальную микрофлору организма, стимулирующим влиянием на гуморальное и клеточное звенья иммунитета, отсутствием токсичности, аллергогенности и тератогенного действия.

К преимуществам бактериофаговой терапии следует отнести и такие ее характеристики, как эффективность против антибиотикорезистентных возбудителей, возможность применения при аллергии к антибиотикам. В связи с этим есть основания полагать, что дальнейшие исследования этого направления будут способствовать повышению эффективности лечения воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей и уха.

Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

ГБОУ ВПО "Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова", Москва, 117997, Российская Федерация

Российский государственный медицинский университет, Российская детская клиническая больница, Москва

ГОУ ВПО Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Российский государственный медицинский университет, Москва

Новые высокоэффективные препараты в лечении псориаза

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2014;12(3): 77‑81

Короткий Н.Г., Кубылинский А.А., Тихомиров А.А., Уджуху В.Ю., Шарова Н.М. Новые высокоэффективные препараты в лечении псориаза. Клиническая дерматология и венерология. 2014;12(3):77‑81.
Korotkiĭ NG, Kubylinskiĭ AA, Tikhomirov AA, Udzhukhu VIu, Sharova NM. New highly effective drugs in treatment of psoriasis. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2014;12(3):77‑81. (In Russ.).

Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Неуклонный рост заболеваемости псориазом сопровождается снижением биологического возраста пациентов. Отмечается увеличение количества тяжелых, инвалидизирующих форм, развитие торпидности псориатического процесса к проводимой терапии. Цель исследования - совершенствование терапии пациентов, страдающих псориазом легкой и средней степени тяжести. Материал и методы. Под наблюдением находились 84 больных с псориазом различной степени тяжести. Тимодепрессин вводили внутримышечно по 1-2 мл раствора ежедневно в течение 7-10 дней, после 2-дневного перерыва аналогичный цикл повторяли. В дальнейшем назначали Тимодепрессин интраназально в качестве поддерживающей терапии и для профилактики рецидивов. Результаты. Сравнительный анализ результатов продемонстрировал высокую клиническую эффективность включения препарата Тимодепрессин в схемы лечения больных псориазом.

Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Российский государственный медицинский университет, Российская детская клиническая больница, Москва

Российский государственный медицинский университет, Москва

На сегодняшний день псориаз считают одним из самых распространенных хронических дерматозов. По разным данным [1], этим заболеванием страдает от 0,2 до 8% населения земного шара.

Начало заболевания неодинаково у разных больных. Провоцирующими факторами могут быть травмы кожи, стресс, применение некоторых медикаментов, злоупотребление алкоголем, инфекционные заболевания (особенно вызванные стрептококком и вирусами) и др. [2, 3].

При псориазе легкой степени наиболее часто применяют смягчающие и увлажняющие средства, сочетая их с другими активными местными средствами. Кератолитические препараты уменьшают выраженность гиперкератоза и смягчают псориатические чешуйки, что в свою очередь способствует их удалению. Как и смягчающие средства, кератолитические также принято сочетать с другими препаратами. Различные лекарственные формы глюкокортикостероидов (ГКС) наиболее часто используют для лечения псориаза, однако их системная абсорбция приводит к возникновению ряда серьезных побочных эффектов.

Применение ретиноидов в течение 12 нед показывает хорошую клиническую эффективность, причем она может быть повышена при совместном использовании с ГКС.

В процессе развития заболевания, при увеличении числа элементов, их периферическом росте папулы сливаются и образуют бляшки разнообразных размеров и очертаний. В этот момент псориатические поражения характеризует высокая степень распространенности, выраженность эритемы и инфильтрации, что утяжеляет состояние больного. Как правило, степень тяжести и распространенности псориатического процесса (PASI) оценивается как средняя (10≤PASI≤30) или как тяжелая (30≤PASI≤72). Излюбленная локализация псориаза - разгибательные поверхности конечностей, особенно в области локтевых и коленных суставов. Высыпания могут поражать кожу туловища; часто поражается волосистая часть головы.

Лечение псориаза - сложная терапевтическая задача [8]. В соответствии с патогенетическими процессами терапия псориаза направлена на устранение воспаления, подавление пролиферации эпителиоцитов, нормализацию их дифференцировки. Во многих случаях терапевтические мероприятия могут быть успешными, так как имеется ряд методов терапевтического воздействия при этом дерматозе, но, к сожалению, все эти мероприятия дают лишь временный эффект [9]. Фармакотерапия и фототерапия могут очистить пораженные участки кожи и облегчить неприятные симптомы, однако ремиссия обычно кратковременна и в течение года у большинства пациентов наблюдается рецидив заболевания.

Для лечения псориатического процесса средней и тяжелой степеней назначают системную терапию: фототерапию, применение аналогов витамина А и различные варианты иммуносупрессии.

Фототерапия блокирует репликацию ДНК, понижая пролиферацию клеток кожи; этот метод достаточно эффективен, однако сопряжен с риском развития рака кожи, по причине чего его назначают больным старше 50 лет с интенсивным инвалидизирующим псориазом.

Аналоги витамина А главным образом назначают для лечения тяжелых и редких форм псориаза. Эти препараты обладают противовоспалительными свойствами, снижающими пролиферацию клеток кожи. Однако и их применение ассоциируется с тяжелыми нежелательными явлениями, в том числе такими, как повреждение печени и эмбриональные дефекты.

Псориаз - заболевание мультифакториальное. Несомненно, большую роль в его патогенезе играют изменения иммунной системы либо генетически обусловленные, либо приобретенные под влиянием внешних и внутренних факторов.

Нарушения иммунной системы выявляют как на клеточном, так и на гуморальном уровнях и заключаются они в активации иммунологических реакций, сопровождаясь изменениями содержания иммуноглобулинов основных классов, циркулирующих иммунных комплексов, пула лимфоцитов в периферической крови, В- и Т-популяций и субпопуляций лимфоцитов, клеток-киллеров, фагоцитарной активности сегментоядерных лейкоцитов. Для нормализации этих процессов используют различные препараты, относящиеся к группе иммуносупрессантов.

Метотрексат - аналог фолиевой кислоты, ингибитор синтеза ДНК обладает способностью останавливать деление клеток. Обычно метотрексат назначают для лечения очень тяжелых форм псориаза, не поддающихся лечению другими средствами, однако его применение сопряжено с подавлением всех делящихся ростков и ассоциируется с поражением печени.

Иммуносупрессоры, такие как циклоспорин, оказывают селективное действие на Т-клетки. Циклоспорин обычно используют в терапии тяжелого чешуйчатого псориаза, но и его применение ограничено лишь лечением больных с резистентной формой псориаза из-за нежелательных явлений, таких как почечная недостаточность, парестезии и гирсутизм.

МАТ в терапии псориаза характеризует высокая эффективность. За счет проявления антицитокиновой активности они воздействуют целенаправленно на звенья патологического процесса, в итоге заметно улучшается качество жизни больных, а также достигается длительный период ремиссии этого заболевания [10].

Высокая клиническая эффективность препаратов, позволяющих воздействовать на иммунологические механизмы развития псориаза, на сегодняшний день не вызывает сомнений, но остается актуальной проблема разработки новых иммунотропных средств, применение которых наряду с высокой эффективностью будет характеризоваться низким уровнем нежелательных явлений и доступностью для широкого использования в повседневной медицинской практике.

Современное становление российской фармацевтической отрасли в рамках стратегии развития фармацевтической промышленности Российской Федерации (РФ) на период до 2020 г. позволило вывести на рынок ряд высокотехнологичных отечественных фармакологических препаратов, характеризующихся высоким профилем эффективности и безопасности. Следует отметить и их низкую себестоимость, что позволяет значительно снизить курсовую стоимость лечения по сравнению с зарубежными препаратами.

Тимодепрессин (γ -D-глутамил-D-триптофана динатриевая соль) - индивидуальное химическое соединение пептидной природы, полученное методом химического синтеза в результате структурно-функциональных исследований биологически активных низкомолекулярных пептидов. Выпускается препарат в виде 0,1% раствора для инъекций в ампулах по 1 мл (по 5 ампул в упаковке), а также в виде назального спрея во флаконах по 5 мл (0,5 мг).

Состоящий из неприродных D-аминокислот, соединенных γ -пептидной связью, Тимодепрессин представляет собой новый класс синтетических пептидных препаратов, селективно блокирующих процессы пролиферации клеток-предшественников иммунитета. Специфические свойства препарата Тимодепрессин позволяют избирательно подавлять функциональную активность иммунокомпетентных клеток, тормозить развитие аутоиммунных процессов, не затрагивая клетки других органов и тканей, сводя при этом к минимуму риск возникновения побочных эффектов. Тимодепрессин можно применять как в виде монотерапии, так и в комплексном лечении больных при различных заболеваниях. Препарат разрешен для лечения и профилактики аутоиммунных болезней различного генеза: аутоиммунных первичных и вторичных цитопений, гипопластических анемий, ревматоидного артрита, псориаза; в качестве цитопротекторной терапии для защиты и сохранения стволовых клеток, для предотвращения гранулоцитопении, при цитостатических химиотерапевтических воздействиях.

Вводят препарат Тимодепрессин внутримышечно и интраназально. На начальном этапе лечения препарат назначают системно; курс лечения и режимы дозирования подбирают индивидуально в зависимости от динамики клинических проявлений. Разовая доза составляет 1 мл 0,1% раствора, максимальная разовая доза - 2 мл 0,1% раствора. Препарат вводят ежедневно однократно.

Тимодепрессин применяют у взрослых и детей с двухлетнего возраста, используют как в монотерапии, так и в комплексном лечении и профилактике псориаза: препарат вводят внутримышечно по 1-2 мл раствора ежедневно в течение 7-10 дней, затем 2 дня перерыв, далее цикл повторяют. В зависимости от клинической ситуации можно проводить от 3 до 5 циклов.

Интраназально Тимодепрессин назначают преимущественно в качестве поддерживающей терапии и для профилактики рецидивов, а также при лечении детей. Препарат вводят по 1-2 дозы (0,5 мг) спрея назального в каждый носовой ход ежедневно в течение 7-10 дней, курс лечения может быть продолжен после 2-дневного перерыва.

Пациентам с генерализованной псориатической эритродермией Тимодепрессин вводят внутримышечно по 2 мл раствора ежедневно в течение 14 дней, затем интраназально с одновременным добавлением ГКС в средних дозах.

Сравнительный анализ результатов в рамках отделений, курируемых профессорско-преподавательским составом кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета ГБУ ВПО Российского научно-исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, в период с 2000 по 2013 г. продемонстрировал высокую клиническую эффективность включения препарата Тимодепрессин в схемы лечения больных псориазом. Причем выраженность терапевтического действия препарата Тимодепрессин не определялась особенностями клинического варианта псориаза - благоприятные результаты после проведенного лечения с примерно одинаковой частотой прослеживались при различных формах псориаза, что приводило к значительному улучшению качества жизни больных. В отдельных случаях по силе терапевтического ответа и динамике регресса псориатического процесса Тимодепрессин превосходил рутинные методики лечения псориаза. Применение препарата Тимодепрессин не сопровождалось развитием побочных эффектов, присущих известным иммунодепрессантам; кроме того, он удобен в применении как в стационаре, так и в амбулаторной практике.

Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения, Москва

Поливалентные бактериофаги: перспективы применения в дерматологии

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2015;14(1): 79‑84

Барьерная функция кожи обеспечивается множеством факторов: прежде всего, механическая защита рогового и зернистого слоев, кислая рН 5,5 на поверхности кожи, антибактериальные свойства кожного сала, антибиотические свойства нормальной микрофлоры, факторы врожденного и адаптивного иммунитета. Нарушения в любом из перечисленных звеньев могут приводить к развитию инфекций кожи.

Еще одним предиктором возникновения пиодермий и контаминации патологическими бактериями очагов при воспалительных заболеваниях кожи является нарушение локального и/или общего иммунитета. В случаях с пиодермиями превалируют нарушения в системе адаптивного иммунитета, в большей степени обусловленные наличием сопутствующей соматической патологии (сахарный диабет, метаболический синдром, эндокринопатии, иммунодефицитные состояния и др.). Присоединение вторичной инфекции при дерматозах в основном обусловлено нарушениями во врожденном иммунитете самой кожи, а иммуноопосредованное воспаление вызывает нарушения барьерной функции кожи.

Однако одним из основных предикторов развития бактериальной инфекции все-таки является вирулентность бактерий, которая обеспечивается следующими факторами:

1. наличие микрокапсулы, которая защищает бактерии от поглощения фагоцитами;

2. компоненты клеточной стенки, которые стимулируют развитие воспалительных реакций, усиливают синтез ИЛ-1 макрофагами, активируют систему комлемента и являются мощными хемоаттрактантами для нейтрофилов;

3. ферменты, вырабатываемые бактериями, которые разрушают молекулы β-лактамных антибиотиков, облегчают адгезию и проникновение микроорганизмов в ткани.

В развитии гнойничковых болезней кожи ведущая роль принадлежит стафилококкам и стрептококкам, хотя и другие микроорганизмы могут быть причиной гнойного процесса: Staphylococcus aureus встречается в 85—90%; Streptococcus pyogenes (группы A, C, G) — в 10%; St. epidermidis в 5%. Этиологическую значимость в развитии вторичного инфицирования при экземе, атопическом дерматите и дерматофитозах прежде всего имеет золотистый стафилококк или/и стрептококки группы А, а при хронических язвах (варикозные, травматические) — Escherichia сoli, Proteus, Pseudomonas, Bacteroides, Clostridium perfringens (см. рисунок).

Основные возбудители пиодермий.

Принципы терапии инфекционных (бактериальных) заболеваний кожи включают использование комплексных методов этиопатогенетической терапии прежде всего направленных на элиминацию возбудителя. При этом основными препаратами по-прежнему остаются антибиотики, спектр эффективных препаратов которых имеет тенденцию к уменьшению, что связано с глобальным ростом устойчивости микроорганизмов к антибактериальным препаратам [1]. Данная проблема обозначена ВОЗ как актуальнейшая, поскольку может привести к тому, что большинство инфекционных болезней могут выйти из-под контроля [2, 4—6].

Основными причинами развития антибиотикорезистентности бактерий являются:

— отсутствие структуры, на которую действует антибиотик (например, бактерии рода микоплазма нечувствительны к пенициллину, так как не имеют клеточной стенки);

— непроницаемость для антибиотика (большинство грамотрицательных бактерий невосприимчивы к пенициллину G, поскольку клеточная стенка защищена дополнительной мембраной);

— способность микроорганизма переводить антибиотик в неактивную форму (многие стафилококки содержат фермент β-лактамазу, который разрушает β-лактамное кольцо большинства пенициллинов);

— генные мутации, в результате которых обмен веществ микроорганизма изменен таким образом, что блокируемые антибиотиком реакции больше не являются критичными для жизнедеятельности микроорганизма;

На сегодняшний день уже сформировалась устойчивость к ряду антибиотиков у таких возбудителей инфекций кожи, как Staphylococcus aureus (MRSA — метициллин-резистентный S. aureus), Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae, продуцирующие β-лактамазы широкого и расширенного спектра, Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter baumannii, резистентные к карбапенемам, Enterococcus faecium и Enterococcus faecalis (VRE — ванкомицин-резистентные энтерококки) и ряда других микроорганизмов [2].

В связи с этим одной из первостепенных задач современной медицинской науки является разработка и применение дополнительных средств борьбы с патогенными бактериальными микроорганизмами, в качестве которых могут выступать бактериофаги.

Необходимо отметить, что применение бактериофагов, как и любых других антибактериальных препаратов, должно основываться на принципах доказательной медицины. Основным условием эффективности бактериофагов должна быть их достаточно высокая вирулентность в отношении этиологически значимых бактерий. Таким образом, бактериофаги в лабораторных условиях проходят проверку на предмет достаточности их литической активности, после чего они могут быть рекомендованы к применению в клинической практике [3, 7—9].

Для того, чтобы бактериофаг мог быть рекомендован для применения в клинической практике, необходимо, его соответствие следующим параметрам:

— высокая вирулентность, обусловливающая полный лизис бактерий;

— сохранение активности в клетке-хозяине;

— возможность длительного хранения с сохранением литической активности;

— отсутствие активности в отношении представителей резидентной микробиоты.

Взаимодействие фага с клеткой-мишенью протекает в несколько этапов и заканчивается лизисом бактериальной клетки, репродукцией новых полноценных фагов и выбросом их в окружающую среду. Поэтому очень важно, чтобы лизис был полным (завершенным), а данный аспект могут обеспечить только высоковирулентные бактериофаги.

Недостаточная лизирующая активность фагов может приводить к появлению у бактерий генов вирулентности, что, например, в случаях с госпитальной инфекцией способствует эпидемическому распространению инфекции клональных линий бактерий. Поэтому применение невирулентных или умеренно вирулентных бактериофагов недопустимо, а при использовании фагов в лечебных целях необходим микробиологический контроль.

Существуют определенные правила применения бактериофагов на практике. Перед назначением препарата необходимо провести оценку спектра и степени его вирулентности для решения вопроса о чувствительности к нему возбудителя, так как в ряде случаев может отмечаться литическая инертность фагов, которая может быть связана с узким спектром литической активности самого бактериофага или с атипичными свойствами бактериальной культуры. По результатам бактериологического исследования делают вывод о наличии или отсутствии чувствительности определенного микроорганизма, выделенного из биоматериала конкретного пациента к данному бактериофагу.

Современные препараты бактериофагов представляют собой комплекс поликлональных высоковирулентных бактериальных вирусов, специально подобранных против наиболее часто встречающихся групп возбудителей бактериальных инфекций. Бактериофаги выпускаются в форме таблеток, растворов, гелей. Многочисленные исследования доказали сопоставимую, а в ряде случаев даже превосходящую антибиотики эффективность фагов в отношении инфекций, вызванных антибиотикорезистентными возбудителями, при этом бактериофаги не вызывают побочных токсических и аллергических реакций и не имеют противопоказаний [10—12]. Помимо антибактериального эффекта, бактериофаги повышают адаптивные возможности организма, положительно влияя на факторы специфического и неспецифического иммунитета, что может быть особенно ценно при лечение иммуноопосредованных воспалительных заболеваний кожи, осложненных вторичной инфекцией. Немаловажным является быстрота их действия и глубина проникновения, что является отличительной чертой фагов [13].

Как было описано выше, одним из факторов развития антибиотикорезистентности является формирование бактериями биопленок. Имеются данные о разрушающем действии фагов на биопленку, что может быть еще одним предиктором эффективности комбинированных методик с применением бактериофагов [16, 17].

Секстафаг показан для лечения различных клинических разновидностей пиодермий, в том числе глубоких, так как для него характерны глубокое проникновение и высокая биодоступность. Секстафаг может применяться в комплексе лечебных мероприятий или в виде монотерапии, например, при единичных элементах поверхностных пиодермий. Немаловажным преимуществом пиобактериофага является возможность его назначения per os и наружно, что, безусловно, способствует повышению терапевтической эффективности за счет общего воздействия на состояние микробиоты организма. Местно препарат может использоваться в виде орошения, примочек. При глубоких пиодермиях бактериофаг пункционно вводят в полость очага после удаления гноя, при этом необходимо помнить, что количество вводимого препарата должно быть несколько меньше объема удаленного гноя.

Профилактическое использование препарата Секстафаг показано пациентам с рецидивирующим течением пиодермии, что наиболее характерно для больных со сниженной иммунной реактивностью (сахарный диабет, метаболический синдром, эндокринопатии).

В отношении воспалительных заболеваний кожи, когда контаминация патологическими бактериями не только осложняет течение дерматоза, но и может быть одним из патогенетических звеньев, применение поливалентного бактериофага показано с различных позиций. Классический пример: атопический дерматит, при котором в развитии и поддержании хронического воспалительного процесса в коже немаловажную роль играет S. аureus и его токсины, выступающие в роли суперантигенов, поэтому лизирование данных бактерий приводит к клинической ремиссии. Таким образом, при хронических дерматозах, осложненных вторичной инфекцией, целесообразность применения поливалентного пиобактериофага обусловлена патогенетической направленностью действия препарата, а отсутствие противопоказаний и побочных эффектов позволяют рекомендовать его пациентам детского возраста и беременным, что особенно важно, когда арсенал терапевтических средств крайне ограничен.

Результаты клинических испытаний Фагодерма показали выраженное противовоспалительное и ранозаживляющее действие геля. Применение геля при акне способствовало элиминации патогенов на обрабатываемой поверхности [21], санации очага воспаления от патогенов в 45% случаев, снижению количества возбудителей до уровня нормофлоры кожи в 55% случаев [20].

Гель Фагодерм особенно эффективен в качестве профилактического средства у пациентов с рецидивирующим течением пиодермий, а также для профилактики инфицирования очагов при хронических дерматозах, после различных косметологических и хирургических манипуляций, когда существует риск контаминации патогенными бактериями.

Таким образом, сегодня одним из перспективных направлений современной дерматовенерологии можно считать применение системных и топических бактериофагов, что определяет актуальность данной терапии как при пиодермиях, так и при вторично инфицированных дерматозах. Высокая эффективность препаратов, патогенетическая направленность, отсутствие токсичности и побочных эффектов предопределяют целесообразность применения данных средств в комплексном лечении больных пиодермиями и хроническими дерматозами, при которых контаминация патогенными микроорганизмами является патогенетически значимой.

Тип упаковки Раствор для приема внутрь, местного и наружного применения, фл. 20 мл №4 Производитель Филиал АО "НПО "Микроген" в г. Пермь "Пермское НПО "Биомед" | Филиал АО НПО "Микроген" в г. Н.Новгород "ИМБИО"

Тип упаковки Раствор для приема внутрь, местного и наружного применения, фл.100 мл Производитель Филиал АО "НПО "Микроген" в г. Пермь "Пермское НПО "Биомед" | Филиал АО НПО "Микроген" в г. Н.Новгород "ИМБИО"

Препарат показан для лечения и профилактики гнойно-воспалительных и энтеральных заболеваний, вызванных бактериями рода стафилококков

Лекарственная форма Раствор для приема внутрь, местного и наружного применения, фл. 20 мл №4 Производитель

Филиал АО "НПО "Микроген" в г. Пермь "Пермское НПО "Биомед"

Филиал АО НПО "Микроген" в г. Н.Новгород "ИМБИО"

Стерильный очищенный фильтрат фаголизатов бактерий рода Staphylococcus (с активностью по Аппельману - не менее 10 -5 ) - до 1 мл.

Представляет собой прозрачную жидкость желтого цвета различной интенсивности, возможен зеленоватый оттенок.

Препарат вызывает специфический лизис бактерий Staphylococcus.

Лечение и профилактика гнойно-воспалительных и энтеральных заболеваний, вызванных бактериями рода Staphylococcus у взрослых и детей:

заболевания уха, горла, носа, дыхательных путей и легких (воспаления пазух

носа, среднего уха, ангина, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит, пневмония, плеврит);

хирургические инфекции (нагноения ран, ожоги, абсцесс, флегмона, фурункулы, карбункулы, гидроаденит, панариции, парапроктит, мастит, бурсит, остеомиелит);

урогенитальные инфекции (уретрит, цистит, пиелонефрит, кольпит, эндометрит, сальпингоофорит);

энтеральные инфекции (гастроэнтероколит, холецистит), дисбактериоз кишечника;

генерализованные септические заболевания;

гнойно-воспалительные заболевания новорожденных (омфалит, пиодермия, конъюнктивит, гастроэнтероколит, сепсис и др.);

другие заболевания, вызванные стафилококками.

При тяжелых проявлениях стафилококковой инфекции препарат назначается в составе комплексной терапии.

С профилактической целью препарат используют для обработки послеоперационных и свежеинфицированных ран, а также для профилактики внутрибольничных инфекций по эпидемическим показаниям.

Важным условием эффективной фаготерапии является предварительное определение чувствительности возбудителя к бактериофагу и раннее применение препарата.

Индивидуальная непереносимость или чувствительность к любому из компонентов препарата.

Целесообразно применение препарата при наличии инфекций, вызванных фагочувствительными штаммами стафилококков (по рекомендации врача).

Препарат используют для приема внутрь (через рот), ректального введения, аппликаций, орошений, введения в полости ран, вагины, матки, носа, пазух носа и дренированные полости. Перед употреблением флакон с бактериофагом необходимо взболтать и просмотреть. Препарат должен быть прозрачным и не содержать осадка.

Разработана комплексная антиэндотоксиновая терапия, включающая энтеросорбенты, пробиотики, которая оказалась более эффективной у больных псориазом в прогрессирующей стадии с тяжелым течением по сравнению с пациентами среднетяжелым псориазом в стационарной

Complex anti-endotoxin therapy, which includes enterosorbents, probiotics was developed It turned out to be more effective in patients suffering from psoriasis in the progressive stage with severe clinical course in comparison with the patients suffering from moderately severe psoriasis in hospital stage of the disease.

Псориаз является наиболее распространенным хроническим дерматозом. По данным разных авторов, его распространенность в странах центральной Европы составляет от 0,1% до 10% [1–3]. Среди стационарных больных дерматологических отделений на его долю приходится от 6,5% до 30% случаев, а среди всех больных дерматологического профиля до 5%. В последние годы наблюдается рост заболеваемости в молодом возрасте, преобладание в структуре заболевания тяжелых, инвалидизирующих, нарушающих психический статус больных, резистентных к терапии форм [4–6]. В настоящее время в отношении псориаза сложилось представление как о системном, мультифакториальном, генетически детерминированном заболевании [7]. Установлено, что наряду с изменениями в эпидермисе [8], соединительной ткани, нарушениях в микроциркуляторном русле кожи [9, 6] наблюдаются характерные изменения со стороны органов желудочно-кишечного тракта и компонентов иммунной системы [6, 10].

Целью настоящего исследования было изучение уровня системной эндотоксинемии у больных псориазом.

Материалы и методы исследования

Клинико-лабораторное обследование пациентов выполнялось по общепринятым в дерматовенерологии правилам с осмотром, пальпаторным и инструментальным исследованиями. Для определения тяжести течения псориаза использовался индекс PASI (Psoriasis Area and Severity Index). Лабораторные методы исследования, необходимые для оценки общесоматического состояния, включали анализы периферической крови и мочи, серологическое обследование на лямблии, гельминты, сифилис, ВИЧ-инфекцию и вирусный гепатит, биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, холестерин, аспартатаминотрансферазу, аланинаминотрансферазу). Кроме того, для уточнения сопутствующей патологии внутренних органов был проведен ряд инструментальных исследований, таких как фиброгастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование. Концентрацию эндотоксина в сыворотке крови определяли в гель-тромб тесте с использованием реактива — Limulus Amebocyte Lysate, согласно инструкции фирмы производителя (SIGMA, USA).

Терапию исследуемым больным проводили по двум направлениям: в первой группе 15 пациентов получали стандартную терапию, 14 человек комплексную; во второй группе 8 пациентов стандартную терапию, 8 человек комплексную.

1-й этап — санирующий, направлен на снижение уровня условно-патогенной кишечной микрофлоры. С этой целью использовались фаги, самоэлиминирующиеся антагонисты (Бактисубтил, Споробактерин, Флонивин БС), Энтерол, кишечные антисептики и в случае крайней необходимости — антибиотики.

Антибактериальные и противогрибковые препараты использовались в терапии дисбактериоза кишечника по следующим показаниям: выраженная дисфункция кишечника (гнилостная диспепсия, энтероколит, гемоколит, спастический колит с болевым синдромом); наличие внекишечных очагов фокальной инфекции (тонзиллит, хронический бронхит, пиелонефрит и др.); инфекционно-токсический синдром; синдром мальабсорбции. В качестве антимикотиков использовался Флюкостат в средней дозе 50 мг один раз в сутки 7 дней. Антибактериальные препараты подбирались индивидуально, учитывая чувствительность флоры. Чаще всего назначался цефтриаксон по 750 мг, три раза в сутки, 7–10 дней и гентамицин в суточной дозе 3 мг/кг, 2 раза в сутки, 7–10 дней.

С целью повышения санирующего эффекта, а также для восстановления нормального микробиоценоза были использованы бактериофаги, которые обладали высокой специфичностью к определенным условно-патогенным микроорганизмам. В отличие от химиотерапевтических средств, бактериофаги действовали избирательно на определенные виды бактерий, не причиняя вреда нормальной микрофлоре.

2-й этап — энтеросорбция. Назначались препараты энтеросорбенты, которые удаляли из кишечника шлаки и вредные метаболиты, образовавшиеся в результате жизнедеятельности условно-патогенной флоры (в течение 10 дней: Полифепан, Смекта, Энтеросгель).

3-й этап — пробиотическая терапия, была направлена на воспитание нормальной микрофлоры и включала препараты физиологических кишечных симбиотов — пробиотики (Бифидум бактерин, Бифиформ, Лактобактерин).

Пробиотическая терапия заключалась в применении препаратов физиологических кишечных симбиотов?пробиотиков, назначаемых в соответствии с результатами бактериологических исследований. В основном больные получали Бифидумбактерин, Лактобактерин и лактулозу сироп в течение 3–4 недель.

В качестве заместительной терапии использовались ферменты. Фестал, Мезим форте или Мезим назначались по 1 драже 3 раза в день во время еды в течение 14 дней.

Результаты исследования

Анализ данных интеркуррентной патологии 58 больных псориазом позволил выявить заболевания желудочно-кишечного тракта в 60,3% случаев, представленные такими нозологическими формами, как гастроэнтерит, энтерит, энтероколит.

По результатам нашего исследования содержание эндотоксина в сыворотке крови у всех больных до начала лечения значительно превышало средние показатели нормы. При этом, если у здоровых лиц уровень эндотоксина в среднем составлял 0,1 ± 0,026 EU/мл, являясь достаточно стабильным показателем, не превышающим 3 EU/мл, то у больных его концентрация достоверно коррелировала с тяжестью процесса. Так, у больных псориазом первой, обследуемой, группы уровень эндотоксина в сыворотке крови регистрировался в интервале от 35,8 ± 8,3 до 1014 ± 86,0 EU/мл (р < 0,05). Уровень эндотоксина в сыворотке крови у больных псориазом второй группы был достоверно выше нормы (р < 0,01), и его значения регистрировались в интервале от 3 до 20 EU/мл.

После проведенной нами терапии у больных псориазом уровень сывороточного эндотоксина достоверно снизился и в первой группе составил в среднем 10,1 ± 5,6 EU/мл. Во второй группе больных псориазом уровень сывороточного эндотоксина в среднем достигал 4,3 ± 4,2 EU/мл.

В результате проведенной комплексной терапии наблюдалось снижение индекса PASI во всех группах больных псориазом. Так, в первой группе индекс PASI в среднем соответствовал 8, что в 7 раз ниже значений индекса PASI до начала лечения. У больных псориазом второй группы индекс PASI снизился в 6 раз и соответствовал 4.

Следовательно, в результате комплексной терапии наряду со снижением уровня сывороточного эндотоксина регистрировался регресс клинических проявлений у всех больных, что позволяет предположить, что эндотоксин может быть пусковым фактором, способствующим дебюту и рецидивам псориаза.

Таким образом, введение в стандартную терапию энтеросорбентов, ферментов, нормальной флоры, при наличии патологии желудочно-кишечного тракта у обследуемых нами больных псориазом привело не только к снижению сывороточного эндотоксина, но и к значительному регрессу патологических клинических проявлений псориаза.

Выводы

Установлен высокий уровень сывороточного эндотоксина у всех обследуемых больных псориазом как при тяжелом (от 35,8 ± 8,3 до 1014 ± 86,0 EU/мл), так и при среднетяжелом (3 до 20 EU/мл) вариантах течения данного дерматоза.
Разработана комплексная антиэндотоксиновая терапия, включающая энтеросорбенты, пробиотики, которая оказалась более эффективной у больных псориазом в прогрессирующей стадии с тяжелым течением по сравнению с пациентами среднетяжелым псориазом в стационарной стадии заболевания, что проявлялось в положительной клинической динамике. Включение антиэндотоксиновой терапии в комплекс лечения больных псориазом способствовало более быстрому и значительному регрессу высыпаний на коже: снижение уровня индекса PASI пациентов первой группы достигло 8, что в 7 раз ниже значений индекса до начала лечения.

Литература

Короткий Н. Г., Уджуху В. Ю., Абдуллаева А. Э. Терапевтические возможности тимодепрессина у больных псориазом и механизм его лечебного действия // Вестник дерматологии и венерологии. 2002, № 4, с. 58–60.
Герасимова Н. А., Кохан М. М., Белых О. А. и соавт. Гельминтозы и протозоонозы кишечника у больных хроническими дерматозами // Вестник дерматологии и венерологии. 2010, № 6, с. 51–57.
Кунгуров Н. В., Зильберберг Н. В., Кохан М. М. и соавт. Опыт эффективной терапии больных тяжелым псориазом // Вестник дерматологии и венерологии. 2012. № 1, с. 76–83.
Короткий Н. Г. Первый опыт применения анти-ФНО (ремикейд) при лечении тяжело протекающего псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. 2003, № 4, с. 35–39.
Знаменская Л. Ф. Препараты ингибиторов фактора некроза опухолей альфа в терапии больных псориазом // Вестник дерматологии и венерологии. 2010, № 6, с. 7–15.
Катунина О. Р., Резайкина А. В. Толл-подобные рецепторы — возможная молекулярная мишень для биологической терапии псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. 2012, № 3, с. 55–57.
Курдина М. И., Антропова Ю. Г., Ильинская О. П. и соавт. Экспрессия урокиназы и ее рецепторов в кожи больных псориазом // Вестник дерматологии и венерологии. 2002, № 1, с. 9–12.
Львов А. Н., Катунина О. Р., Миченко А. В. и соавт. Перспективы изучения патогенезавоспаления и зуда при атопическом дерматите и псориазе // Вестник дерматологии и венерологии. 2012, № 3, с. 22–29.
Хайрутдинов В. Р. Роль CD11 c-позитивных дендридных клеток в патогенезе псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. 2012, № 3, с. 58–64.
Корнеева А. А., Кожушная О. С., Волнухин В. А. и соавт. Изучение генетических факторов предрасположенности к развитию псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. 2021, № 3, с. 30–37.
Матусевич С. Л., Медведева И. В. Возможности использования адеметионина в терапии больных псориазом с патологией органов гепатобилиарной системы // Вестник дерматологии и венерологии. 2010, № 6, с. 77–82.
Бондаренко В. М., Боев Б. В., Лыкова Е. А. и др. Дисбактериозы желудочно-кишечного тракта // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатоп. и колопроктол. 1999, с. 66–70.

З. Ш. Гараева, кандидат медицинских наук

ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань

Читайте также: