Бактериологические исследования при гнойно септических

Обновлено: 27.03.2024

Патологоанатомическая диагностика сепсиса : методические рекомендации / О.Д.Мишнёв, А.И.Щёголев, О.А.Трусов. — Москва, 2004.

библиографическое описание:
Патологоанатомическая диагностика сепсиса : методические рекомендации / Мишнёв О.Д., Щёголев А.И., Трусов О.А. — 2004.

код для вставки на форум:

Российское общество патологоанатомов

О.Д.Мишнев, А.И.Щеголев, О.А.Трусов

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА СЕПСИСА

Введение

Сепсис – полиэтиологическое инфекционное заболевание, характеризующееся генерализованным характером, ацикличностью течения и особым образом измененной реактивностью. Сепсис развивается из местных очагов инфекции и рассматривается, как правило, в качестве осложнения заболеваний, послуживших причиной генерализации инфекции. Последние годы, несмотря на интенсивную терапию, характеризуются ростом числа больных сепсисом и высокой летальностью.

Сепсис представляет собой заболевание, в отношении этиологии, патогенеза, патологической анатомии, диагностики, лечения которого всегда были и ещё будут проводиться дискуссии. Клиницисты обращаются к патологоанатомам в надежде получить желаемое и в то же время, по их мнению, объективное и адекватное объяснение летального исхода при сепсисе. Однако, справедливости ради, следует констатировать, что, как правило, такое объяснение для них a priori, до вскрытия, в современных клиниках уже имеется, и оно может быть получено на основании комплекса клинических и лабораторных признаков доказательной медицины.

Именно эти показатели, очевидно, следует использовать и патологоанатому при анализе истории болезни и результатов вскрытия для решения своих диагностических проблем. Многие клиницисты интересуются на вскрытии, т.е. a posteriori, не столько познанием на морфологическом субстрате причины и действия, сколько прагматичным согласованием формальных параметров, определяемых при сличении клинического и патологоанатомического диагнозов. Это определяет первоочередную задачу совместной междисциплинарной работы – нахождения общих точек соприкосновения клиницистов и патологоанатомов для полноценного и современного анализа результатов патологоанатомического исследования умерших от сепсиса.

Теоретические аспекты проблемы сепсиса, представленные в мировой литературе конца ХХ – начала нынешнего века и воспринимаемые как революционные и во многом совершенные, дающие основания для разработки оптимальных методов лечения и недопущения летальных исходов при сепсисе, не были неожиданными для патологоанатомов России. В этом заслуга наших Учителей и в первую очередь И.В. Давыдовского, а также А.В.Смольянникова, Д.С.Саркисова, А.П.Авцына, Н.К.Пермякова и других, которые первоочередное внимание уделяли макробиологической составляющей сепсиса, не забывая при этом об этиопатогенетической роли возбудителей инфекции.

Принятие и выполнение решений Согласительной конференции пульмонологов и специалистов по интенсивной терапии (ACCP/SCCV), состоявшейся в 1991 году в Чикаго, привело к унификации терминологии и к упрощению клинической диагностики сепсиса. Однако отсутствие рандомизированных патологоанатомических исследований и, соответственно, клинико-морфологических сопоставлений является одной из важных причин неполного взаимопонимания клиницистов и патологоанатомов при оценке формы и танатогенеза заболевания, а также при обсуждении расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов. К сожалению, до настоящего времени предметом дискуссий является отнесение тех или иных клинических и морфологических признаков к проявлениям сепсиса.

Также следует остановиться на распространённой ныне тенденции считать условным выделение разновидностей сепсиса по входным воротам, поскольку генерализованная реакция организма на инфекцию по своей сути является единой и требует незамедлительного лечения, а в Международной классификации болезней отсутствует подразделение сепсиса на разновидности по данному основанию. Возможно, что такой прагматичный подход является обоснованным, однако мы рекомендуем патологоанатомам не забывать о морфологических особенностях различных форм сепсиса в зависимости от входных ворот.

Действительно, для патологоанатома и клинициста не будет представлять большой сложности достижение взаимопонимания при анализе результатов секции больного, погибшего от сепсиса при наличии типичных морфологических признаков и соответствующих клинических данных. Гораздо большие трудности возникнут в том случае, когда больного лечили от сепсиса (и по результатам вскрытия довольно успешно – именно так!), а смерть наступила от другой причины, видимо не связанной с сепсисом. В этом случае необходимо учитывать не только медицинские составляющие (организационные, научно–практические), но также социальные и экономические вопросы, которые в настоящее время никогда не следует упускать из вида. Также сложными для патологоанатомической диагностики являются наблюдения лечённого сепсиса в плане танатогенеза и установления непосредственной причины смерти. Наконец, наблюдения посмертно диагностированного сепсиса, который не был выявлен в клинике, должны стать предметом обсуждения на клинико–патологоанатомических конференциях.

Определения терминов и понятий

Сепсис (в переводе с греческого sēpsis – гниение) – представляет собой особую форму тяжелой генерализованной инфекции, при которой макроорганизм не способен локализовать инфекционный процесс (Белянин В.Л., Рыбакова М.Г., 2004).

Бактериемия – симптом, обозначающий наличие в крови живых микроорганизмов (не обязательно только при сепсисе).

Диссеминация – употребляется, как правило, для характеристики распространения поражений при инфекционном процессе в пределах одного органа (например, диссеминированный туберкулез легких).

Генерализация – обозначает, как правило, поражение многих органов и систем (например, генерализованная вирусная, туберкулезная инфекция).

Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) (Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), синдром системной воспалительной реакции (ССВР)) патологическое состояние, обусловленное одной из форм хирургической инфекции или альтерации ткани неинфекционной природы (травма, панкреатит, ожог, ишемия или аутоиммунные повреждения тканей и др.). Это понятие предложено классификацией ACCP/SCCV, что привело к существенному пересмотру концептуальных положений о патогенезе, клинике, лечении, профилактике возникновения сепсиса и его осложнений. ССВР (SIRS) характеризуется наличием более чем одного из четырёх следующих основных клинических признаков: гипертермия, тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз (или лейкопения). Подобные клинические признаки встречаются при сепсисе, но при этом обязательным является наличие инфекционного очага поражения в тканях или органах. Патологоанатомическая характеристика SIRS является объектом перспективных научных исследований.

Септицемия – клинико–патологоанатомическая форма сепсиса, при которой отсутствуют метастатические септические очаги. Септицемия – это сепсис без гнойных метастазов. По поводу правомочности применения этого понятия в качестве диагноза одной из форм сепсиса до сих пор продолжается дискуссия. Некоторые клиницисты и патологоанатомы советуют вообще отказаться от этого термина (Пермяков Н.К., 1992). Этот термин не представлен и в классификации ACCP/SCCV. Тем не менее, он рекомендован МКБ-10 как унифицированный для всех разновидностей сепсиса, и вплоть до нового пересмотра он должен применяться клиницистами и патологоанатомами при определении шифра большинства клинико–патологоанатомических форм сепсиса.

Септикопиемия – клинико–патологоанатомическая форма сепсиса. Для неё характерно наличие гнойного воспаления (абсцессов, апостем, флегмон, интерстициального гнойного воспаления) в различных органах и тканях, возникающего в результате гематогенного распространения микробных эмболов из септического очага. Септикопиемия – это сепсис с гнойными метастазами.

Термин септикопиемия не представлен в МКБ–10.

Термин сепсис носит обобщающий характер, как и термин септический процесс. Классификация ACCP/SCCV рекомендует в клинике использовать термин сепсис, а не септицемия или септикопиемия. В настоящее время не рекомендуется использовать термин септическое состояние, лишенный конкретной основы.

Тяжёлый сепсис (или сепсис-синдром) – форма сепсиса, предложенная в классификации ACCP/SCCV, при котором отмечаются признаки полиорганной недостаточности. В.Л.Белянин и М.Г.Рыбакова (2004) считают, что с точки зрения патоморфолога понятие тяжёлый сепсис (сепсис–синдром) нельзя признать удачной терминологической находкой.

Септический шок – другая форма тяжёлого сепсиса в классификации ACCP/SCCV, сопровождающаяся артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов.

Септический (бактериальный, инфекционный) эндокардит (острый и подострый) характеризуется, прежде всего, воспалительными поражениями клапанного аппарата сердца, развивающимися наряду с септическими проявлениями. Представляет собой самостоятельное заболевание (первоначальную причину смерти) и имеет собственный шифр. Следует отличать от поражений эндокарда при других формах сепсиса.

Септический очаг – различают первичный и метастатические септические очаги. Первичный септический очаг представляет собой фокус воспаления, преимущественно гнойного, в котором происходит накопление микроорганизмов, распространяющихся затем гематогенно и лимфогенно по тканям и органам. Метастатические септические очаги (вторичные септические очаги, метастатические очаги при сепсисе, септические метастазы, метастатические гнойники, гнойные метастазы) представляют собой очаги воспаления, возникающие вследствие гематогенного перемещения септического процесса в ткани и органы из другого очага.

Системный инфекционный процесс – поражение какой-либо системы органов (например: нервной при клещевом энцефалите; пищеварительной при шигеллезе и т.д.).

Гнойно-резорбтивная лихорадка. Понятие гнойно-резорбтивной лихорадки предложено И.В.Давыдовским для обозначения клинических и патологоанатомических проявлений местного гнойно-некротического процесса, морфологически ограниченного демаркационным валом (в отличие от септических очагов) от окружающих тканей. В настоящее время этот термин почти не используется, а состояние больного обозначается как интоксикация или разновидность эндотоксикоза.

Эндотоксикоз – очень широкое понятие для обозначения осложнений и проявлений заболеваний и состояний организма. Основным фактором патогенеза эндотоксикоза является воздействие на организм токсических продуктов, образующихся в нем в результате нарушения тех или иных функций.

Этиология

Возбудителями сепсиса могут являться многие микроорганизмы (табл. 1). Это многочисленные бактерии: стрептококки, стафилококки, менингококки, пневмококки, кишечная палочка, синегнойная палочка, клебсиеллы, протей, сальмонеллы, а также грибы преимущественно Кандида и аспергиллус. Сепсисом может осложниться течение туберкулеза, сыпного тифа, брюшного тифа и других инфекционных заболеваний, возбудителями которых являются патогенные микроорганизмы. Генерализованные вирусные инфекции не принято рассматривать в качестве сепсиса, хотя об этом имеются указания в современных зарубежных клинических исследованиях.

Таблица. 1. Наиболее вероятная этиология сепсиса в зависимости от локализации первичного очага инфекции

Постановка (или предположение) диагноза сепсиса входит в функциональные обязанности врача любой специальности вне зависимости от стажа и места работы. Следует подчеркнуть, что указанные в предыдущем разделе клинико-лабораторные критерии не являются высокоспецифичными для сепсиса. Тем не менее, регистрация этих критериев служит основанием для предположения диагноза сепсис и начала диагностического поиска инфекционного очага.В настоящее время международным экспертным сообществом настоятельно рекомендуется ежедневный скрининг тяжелых пациентов, имеющих риск инфицирования, особенно пациентов, госпитализирован-ных в ОРИТ, для своевременного выявления как минимум клинических признаков сепсиса и как можно более раннего начала адекватной антимикробной и патогенетической терапии.Минимальный объем исследований, который должен быть выполнен при подозрении на сепсис включает в себя:

− общий анализ крови с тромбоцитами (имеет место снижение уровня тромбоцитов);

− коагулограмму (отмечается удлинение АЧТВ, протромбинового и тромбинового времени, снижение содержания фибриногена и повышение уровня D-димеров);

− определение группы крови и Rh-фактора;

− биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, общий и прямой билирубины, мочевина, креатинин, натрий, калий, кальций, хлор, трансаминазы, глюкоза);

− КОС (рН и газы артериальной крови);

− рентгенографию органов грудной клетки;

− микроскопию и посев материала из предполагаемого первичного очага;

Микробиологическое исследование крови.

Клиническая значимость регистрации бактериемии:

− подтверждение диагноза и определение этиологии инфекционного процесса;

− доказательство механизма развития н(апример, катетер-ассоциированый сепсис);

− для некоторых ситуаций аргументация тяжести течения патологического процесса (например, инфекционный эндокардит);

− обоснование выбора или смены режима антибиотикотерапии;

− оценка эффективности терапии.

Отсутствие бактериемии не должно исключать возможность диагноза при наличии критериев сепсиса! При соблюдении строгих требований к правильному забору мате-риала и использовании современных микробиологических методик положительнаягемокультура при сепсисе наблюдается более чем в 50 % случаев. При выделении типичных патогенов (Staphylococcusaureus,Streptococcuspneumoniae, Klebsiellapneumoniae, Pseudomonasaeruginosa,Acinetobacterbaumannii, грибы) для постановки диагноза, как правило, достаточно одного положительного результата. Однако при выделении микроорганизмов, являющихся кожными сапрофитами и способных кон-таминировать образец (Staphylococcusepidermidis, другие коагулазонегативные стафилококки, дифтероиды), для подтверждения истинной бактериемии требуются как минимум две положительные гемокультуры.

Показания для забора крови на стерильность:

− признаки полиорганной дисфункции.

Для проведения адекватного микробиологического исследования крови следует строго соблюдать следующие правила:

1. Кровь для исследования необходимо брать до назначения антибиотиков. Если больной уже получает антибактериальную терапию, то кровь следует брать непосредственно перед очередным введением препарата.

2. Стандартом исследования крови на стерильность является забор материала из двух периферических вен с интервалом до 30 мин, при этом из каждой вены кровь необходимо отбирать в два флакона (со средами для выделения аэробов и анаэробов).

Забор крови на самом пике лихорадки не повышает чувствительности метода.

3. Дополнительно рекомендуется произвести забор крови из каждого сосудистого катетера, если он был установлен за 48 ч или более до исследования.

4. Кровь для исследования необходимо брать из периферической вены. Не показано преимуществ забора крови из артерии.

5. Брать кровь из периферической вены следует, тщательно соблюдая правила асептики. Кожу в месте венепункции дважды обрабатывают раствором йода или повидон-йода концентрическими движениями от центра к периферии в течение 1 мин. Непосредственно перед забором кожу обрабатывают 70%-ным спиртом. Каждую пробу (около 10 мл крови или в объеме, рекомендованном инструкцией производителя флаконов) забирают в отдельный шприц.

6. При наличии установленного (предполагаемого) инфекционного очага следует проводить микробиологическое исследование субстрата (мочи, ликвора, мокроты и т. д.) из вероятного очага инфекции и периферической крови. Если из предполагаемого очага инфекции и периферической крови выделяется один и тот же микроорганизм, его этиологическую роль в развитии сепсиса следует считать доказанной.

7. При наличии факторов риска грибковой этиологии сепсиса дополнительно следует выполнять посев крови на специальные селективные среды (среда Сабуро). Биологические лабораторные маркеры сепсиса. Одним из наиболее значимых ограничений использования бактериологического исследования крови для подтверждения диагноза является продолжительное время, необходимое для выполнения данного исследования (не менее 72 ч). Кроме того,гемокультура может быть ложноотрицательной у пациентов, заболевание которых вызвано медленнорастущими микроорганизмами, микроорганизмами, требующими особых условий культивирования или присутствующими в малых концентрациях, а также у пациентов, получающих на момент взятия крови для исследования антимикробную терапию. Вследствие этого в настоящее время наблюдается интенсивное развитие методик, основанных на определении различных биологических лабораторных маркеров (биомаркеров). Существующие биомаркеры сепсиса позволяют более эффективно исключать наличие инфекции, чем подтверждать ее присутствие, т. е. обладают в основном отрицательной предикативной ценностью. Помимо этого, биомаркеры потенциально могут использоваться для прогнозирования развития органной дисфункции, определения режима эмпирической антибактериальной терапии, а также для контроля за эффективностью проводимого лечения.

В табл. 1суммированыбиомаркеры сепсиса, эффективность которых продемонстрирована как минимум в одном клиническом исследовании.

Однако из перечисленных в табл.1 биомаркеров сепсиса только некоторые имеют доказательную базу, основанную на крупных международных рандомизированных исследованиях, и широко внедрены в клиническую практику:С-реактивный белок ипрокальцитонин (ПКТ) — преимущественно для идентификации бактериальной этиологии, маннан/антиманнан и 1,3-β-D-глюкан — для грибковой этиологии сепсиса. Однако стоит отметить, что даже эти маркеры не являются строго специфичными для подтверждения наличия инфекции и, соответственно, сепсиса.

Концентрация С-реактивного белка в сыворотке крови свыше 87 мг/л указывает на наличие инфекции с чувствительностью 93,4 % и специфичностью 86,1 %, а ее комбинация с лихорадкой более 38,2 °С повышает специфичность методики до 100 %. Учитывая неспецифичность С-реактивного белка, изменения его уровня в динамике обладают большей диагностической ценностью, чем однократное определение. Увеличение уровня свыше 41 мг/л указывает на развитие инфекции с чувствительностью 92,1 % и специфичностью 71,4 %, а повышение при повторном измерении свыше 87 мг/л — с чувствительностью и специфичностью 92,1 и 82,1 % соответственно.

В ряде исследований было также убедительно продемонстрировано, что повышение уровня С-реактивного белка свыше 100 мг/л с высокой степенью вероятности свидетельствует о бактериальной этиологии сепсиса, до 100 мг/л — о грибковой этиологии. Однако уровень С-реактивного белка как острофазового повышается практически при любом состоянии, сопровождающемся развитием воспалительной реакции, в том числе при ревматоидном артрите. Кроме того, его повышение происходит через 12–24 ч от начала инфекционного процесса, что резко снижает его диагностическую ценность в начальном периоде сепсиса, когда эффект от начатой антимикробной терапии максимален.

ПКТ представляет собой предшественник гормона кальцитонина и присутствует в сыворотке крови здоровых людей в очень низких концентрациях (0,033 нг/мл). Однако при развитии инфекционного процесса в течение 2–4 ч его уровень повышается более чем в 1000 раз, достигая пика через 6–8 ч. Пороговым значением, указывающим на необходимость назначения антибактериальной терапии при наличии клинической симптоматики, служит повышение уровня ПКТ свыше 0,25 мкг/л. При значении ПКТ ниже 0,25 мкг/л, но сохраняющемся подозрении на наличие бактериальной инфекции, рекомендуется повторно определить уровень ПКТ через 6–24 ч. При отсутствии повышения уровня в динамике вероятность наличия бактериальной инфекции не превышает 5 %.

Рекомендуется динамическое определение уровня ПКТ (1 раз в2–3 дня) у пациентов, находящихся на антибактериальной терапии, для контроля за эффективностью проводимого лечения и определения времени отмены антибиотика. Снижение ПКТ на 25–35 % в течение 3 дней указывает на эффективность проводимой антибактериальной терапии. Снижение ПКТ на 80–90 % от максимального уровня, зафиксированного у данного пациента, может служить основанием для отмены антибактериальных препаратов.

Определение ПКТ особенно актуально для дифференциальной диагностики бактериального сепсиса, однако необходимо учитывать, что его уровень может быть ниже порогового значения (0,25 мкг/л) у пациентов с дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточностью, а также у пациентов с тяжелыми множественными сопутствующими заболеваниями, что связано с более медленным ростом уровня ПКТ у данной категории пациентов.Кроме того, ложноотрицательные низкие уровни ПКТ могу наблюдаться на ранних этапах инфекционного процесса (в первые 6 ч), у пациентов с подострым эндокардитом, а также при локализованных инфекциях. Высокие ложноположительные уровни ПКТ могут наблюдаться у пациентов:

− в первые 72 ч после серьезной травмы, обширного хирургического вмешательства, тяжелых ожогов, применения иммуноглобулинов и прочих лекарственных средств, стимулирующий выделение провоспалительных цитокинов;

− с инвазивными грибковыми инфекциями;

− с малярией, вызванной Pl. falciparum;

− с продолжительным или тяжелым кардиогенным шоком, продолжительным нарушением кровоснабжения органов;

− с мелкоклеточным раком легкого или с C-клеточной карциномой щитовидной железы;

− с острым панкреатитом;

− с инфарктом миокарда;

− рецепиентов после пересадки почки;

− новорожденных детей в первые 48 ч после рождения.

В вышеперечисленных случаях установления как ложноотрицательных, так и ложноположительных значений ПКТ при наличии подозрения на бактериальный сепсис также рекомендуется повторить определение уровня ПКТ через 6–24 ч. При отсутствии динамики уровня ПКТ назначение/продолжение антибактериальной терапии не показано.

Ввиду того, что для выполнения микологического исследования крови необходимо время (не менее 5 суток), а его чувствительность не превышает 50–75 %, при подозрении на грибковую этиологию сепсиса и наличии возможности одновременно с посевом крови на специальную питательную среду необходимо выполнить определение уровня 1,3-β-D-глюкана илиманнана/антиманнана в сыворотке крови ввиду высокой отрицательной предикативной ценности обоих методов в отношении наиболее частых возбудителей грибковых инфекций в общесоматических стационарах Candidaspp. и Aspergillusspp. Определение маннана/антиманнана позволяет определить наличие инвазивной грибковой инфекции в среднем за 6–9 дней до появления положительной гемокультуры (чувствительность и специфичность данного метода составляют 73–80 и 80–85 % соответственно). Определение 1,3-β-D-глюкана также позволяет выявить с относительно высокими чувствительностью (> 62,5 %) и специ-фичностью (> 80 %) наличие инвазивной грибковой инфекции на 1–3 дня раньше по сравнению с методом гемокультуры.

В случае отрицательного результата определения маннана/антиманнана у пациента с факторами риска грибковой инфекции и наличием поражения легочной ткани (особенно в виде первичного септического очага) целесообразно дополнительно определить уровень галактоманнанав сыворотке крови.

Однако при этом следует помнить, что вышеуказанные методы не позволяют подтвердить или исключить грибковые инфекции, вызванные рядом сравнительно более редких возбудителей (игомицеты, Cryptococcusspp. и др.), чаще встречающихся в специализированных стационарах (гематологических, онкологических, инфекционных и т. д.). Кроме того, основным отрицательным моментом определения маннана и антител к нему является высокая частота (более 20 %) ложноположительных и ложноотрицательных реакций.

Ложноположительные результаты исследования на 1,3-β-D-глюканимеют место:

− после инфузии пациенту раствора альбумина, иммуноглобулинов;

− при использовании марлевых повязок;

− при нахождении пациента на гемодиализе.

Кроме вышеперечисленныхбиомаркеровдостаточно широко обсуждается возможность использования в диагностике сепсиса пресепсина. Данный маркер является чрезвычайно перспективным с позиций патофизиологии сепсиса, так как представляет собой продукт превращений мембранного белка (рецептора) моноцитов/макрофагов (mCD14) под воздействием эндотоксинов бактериальной клетки, уровень которого повышается только при воспалительных процессах, сопровож-дающихся фагоцитозом, и коррелирует с их выраженностью и тяжестью течения. Однако данные проведенных в отношении пресепсина клинических (в большинстве случаев небольших по объему) и лабораторных исследований несколько противоречивы, что требует более углубленного изучения данного биомаркера и не позволяет однозначно рекомендовать его для использования в клинической практике.

Другие методы диагностики сепсиса. В диагностике сепсиса также возможно использовать методики, основанные на исследовании крови с помощью полимеразной цепной реакции в реальном времени (SeptiFast®, SeptiTest® и др.) или гибридизации insitu (например, PNA-FISH — Peptidenucleicacidfluorescentinsituhybridization), которыепозволяютопределитьэтиологию септического процесса в течение нескольких часов после забора материала от пациента, причем их чувствительность и специфичность достигает 94–99 и 98 % соответственно.

Однако в настоящее время данные методики можно применять лишь как дополнение к традиционному микробиологическому исследованию, так как они отлично идентифицируют микроорганизм, но неспособны дать детальную информацию о его чувствительности к антимикробным препаратам, ограничиваясь определением лишь нескольких наиболее ключевых маркеров резистентности (например,генов отвечающих за продукцию металло-β-лактамаз или сериновыхкарбапенемаз у грамотицательных бак-терий, гена, отвечающего за модицификацию пенициллин-связывающего белка уметициллин-резистентных стафилококков и т. д.). Дополнительными негативными моментами являются: способность идентифицировать только заранее предопределенный спектр микроорганизмов и относительно высокая вероятность ложноположительных результатов исследования в связи с контаминацией.

Врач лаборант ЦДЛ городской больницы

Константин Костюк

Приемная главного врача
(+375 214) 50-62-70
(+375 214) 50-62-11 (факс)

Сравнивали результаты отбора предпочтительных антибиотиков для лечения больных гнойно-септическими инфекциями диско-диффузионным методом и ускоренным методом серийных разведений антибиотиков на основе применения цветной питательной среды.

Объектом изучения служили бактериальные культуры как эталонные, так и выделенные от больных, а также патологический материал из очагов поражения. В подавляющем большинстве парных сравнений отмечали совпадение результатов, полученных указанными двумя методами.

Comparison of the results of antibiotic effectiveness analysis in course of the investigation of bacteria cultures and ill men purulent secretion by the dilution and disk-diffusion methods

M.I. Levy, Yu.G. Suchkov, V.Ja. Prochorov, V.A. Terushkin
Experimental Laboratory Center of MMCD, Institute of epidemiology and microbiology name N.F. Gamalea, Moscow city 67 clinic hospital

The results of selection of the preferring antibiotics for purulent-septic infection ill men by the disk-diffusion method and speeded serial antibiotic dilution method based on application of colored nutrition milieu were compared.

The investigation objects were standard bacteria cultures and bacteria cultures separated from ill men as well as pathological materials from pathological focus. In most cases of pair comparison the results of both methods coincide.

Определение предпочтительных антибиотиков для лечения больных гнойно-септическими инфекциями обычно ведется диско-диффузионным методом, в основе которого лежит выделение из патологического материала этиологического агента и определение зоны задержки роста бактерий при посеве на агар в присутствии бумажных дисков, пропитанных разными антибиотиками [1, 3, 5]. Заключение выносится обычно через 3-5 дней от начала исследования, что нередко вызывает нарекания клиницистов, стремящихся к раннему этиологическому лечению. Поэтому оправданным является стремление использовать другие методы, которые могут фиксировать изменения в морфологии или жизнедеятельности бактерий, обусловленные действием антибиотиков и ведущие к гибели микробов [4]. К этим методам можно отнести и такие, которые основаны на регистрации изменения рН среды выращивания в результате жизнедеятельности бактерий [1, 2, 4, 6, 10]. Легче всего это сделать путем учета изменения цвета питательной среды, в которой имеется индикатор [2].

Мы использовали цветную питательную среду для изучения действия различных антибиотиков на разные бактериальные культуры. Учет действия вели по консервации исходного цвета питательной среды в присутствии достаточных концентраций антибиотиков, в то время как в контроле цвет среды менялся в результате беспрепятственной жизнедеятельности бактерий [2, 4, 10]. В результате удалось разработать методические рекомендации, использование которых позволило определить предпочтительные антибиотики для лечения конкретных больных уже через несколько часов от момента забора патологического материала. При этом объектом анализа служил сам патологический материал, а не бактериальные культуры, выделенные из него [4].

Предметом настоящего исследования явилось сравнение результатов, полученных диско-диффузионным методом и методом серийных разведений на основе применения агаровых пластинок с дисками в первом случае и цветной жидкой питательной среды - во втором.

Таблица 1 Результаты исследования эффективности антибиотиков двумя методами по отношению к эталонным бактериальным культурам

АнтибиотикиИсследованные эталонные культуры
Е.соli, К-12 Y.pestis, EV Y.pseudotuberculosis,
сер. 1
St.aureus 906 Ps.aeruginosa Вас.anthracis CTИ Вас.subtilis 168
(1)(2)(1)(2)(1)(2)(1)(2)(1)(2)(1)(2)(1)(2)
Бензилпенициллин-----+----++-+
Ампициллин-----+----++-+/-
Стрептомицин-+++++++++++-+
Гентамицин++++++++++++++
Линкомицин------++--+-нснс
Рифампицин+-++++++++++нснс
Тетрациклин++++++++--++нснс
Цефотаксим++----+++/--+-++
Цефазолин++++++++--++нснс
Цефалотин--++нснснснснснснснс++
Обозначения: (1) - ускоренный метод серийных разведений; (2) - диско-диффузионный метод; + - антибиотик с признаком "эффективный"; - - антибиотик с признаком "неэффективный"; +/- - антибиотик с признаком "умеренно эффективен"; нс - не ставили.

Таблица 2 Результаты исследования чувствительности штаммов стафилококка к различным антибиотикам двумя методами

Наименование
штамма
стафилококка
Антибиотики
Бензилпенициллин Ампициллин Стрептомицин Линкомицин Гентамицин Рифампицин Тетрациклин Клафоран Цефазолин
(1)(2)(1)(2)(1)(2)(1)(2)(1)(2)(1)(2)(1)(2)(1)(2)(1)(2)
Штамм Wood*++++++++++++++++++
Штамм Cowan*++++++++++++++++++
Б-243------++++++--++++
1193/74----++++++++++++++
ПВЯ----++++++++++++++
Б-331------++++++--++++
Б-334------++++++--++++
Б-78--------++----++++
V-115----++++++++++++++
Б-337------++++++--++++
278A------++++++------
Обозначения: *) - эталонный штамм, остальные штаммы стафилококка выделены от больных; (1) - ускоренный метод серийных разведений; (2) - диско-диффузионный метод; + - штамм признан чувствительным к данному антибиотику; - - штамм признан устойчивым к данному антибиотику.

Таблица 3 Сравнительное исследование гнойного отделяемого от больных с инфицированными ранами с помощью ускоренного метода серийных разведений (1) и диско-диффузионным методом - бумажными дисками с антибиотиками (2)

БольнойДиагнозАнтибиотики
Бензилпенициллин Ампициллин Гентамицин Стрептомицин Линкомицин Клафоран Цефалотин
(1)(2)(1)(2)(1)(2)(1)(2)(1)(2)(1)(2)(1)(2)
К-овИнфицированная
рана лобка
++++++++--++++
Хр-вИнфицированная
рана правой стопы
----------++--
П-ровИнфицированная
рана левой стопы
----------++--
Ив-вГематогенный остеомиелит
левого бедра
------++--++++
Ж-коИнфицированная рана
после ампутации
правого бедра
------++--+-+-
Обозначения: + - бактерии чувствительны к антибиотику; - - бактерии устойчивы к антибиотику.

Таблица 4 Суммарные данные сравнения результатов исследования бактериальных культур и гнойного отделяемого у больных двумя методами по эффективности антибиотиков

Исследованный
материал
Всего
исследовано
Совпадение
результатов,
полученных
обоими
методами
(1)*=(2)*
Несовпадение результатов,
полученных двумя методами
(1) не = (2)(1) < (2)(1) > (2)
Эталонные
бактериальные
культуры
754835
Штаммы
стафилококков
1199000
Образцы гнойного
отделяемого больных
533202
Обозначения: (1) - ускоренный метод серийных разведений; (2) - диско-диффузионный метод.

Материалы и методы

Учет результатов сравнительных исследований одного и того же объекта двумя методами позволял не только определить МПК, но и отнести ту или иную бактериальную культуру к разряду устойчивых или чувствительных к данному антибиотику, что мы и использовали при составлении таблиц. При исследовании патологического материала рассмотрение указанных выше таблиц позволяло отнести тот или иной антибиотик к разряду эффективных или неэффективных в конкретном случае. Сравнение парных результатов давало основание для признания совпадения или несовпадения оценок, полученных двумя методами - диско-диффузионным и методом серийных разведений.

Результаты исследований

B таблице 1 сопоставили результаты, полученные двумя методами при исследовании 7 эталонных культур, относящихся к разным родам бактерий. В большинстве случаев отмечено совпадение результатов, если их оценивать таким альтернативным признаком, как устойчивая или чувствительная к антибиотику культура бактерий.

На следующей стадии исследовали 9 штаммов стафилококков, выделенных от больных (для сравнения включили в эту группу 2 эталонных штамма стафилококков). Из данных таблицы 2 следует, что во всех случаях получены совпадающие результаты.

Сложнее обстояло дело с патологическим материалом от больных, так как не во всех случаях удалось провести параллельное исследование обоими методами. Мы выбрали только те варианты, где материал исследовали обоими методами одновременно (табл. 3). При этом оказалось, что в большинстве случаев наблюдалось соответствие результатов. Расхождения наблюдали в 6% (в двух случаях из тридцати пяти).

Таким образом, на материале около 200 сопоставлений двух методов отбора предпочтительных антибиотиков удалось показать, что в подавляющем большинстве случаев отмечалось соответствие результатов, полученных ускоренным методом серийных разведений и диско-диффузионным методом (табл. 4). Эти данные корреспондируют с ранее полученными, когда все культуры бактерий, выделенные из патологического материала (всего 100 штаммов), исследованные с помощью как одного, так и другого метода, дали во всех случаях совпадающие результаты [2].

Ускоренный метод имеет ряд преимуществ:

1. Выбор предпочтительного антибиотика может быть сделан гораздо быстрее, чем при использовании диско-диффузионного метода, что позволяет начинать этиотропное лечение гнойно-септических больных в тот же день, когда провели забор материала [2, 4, 7, 8, 9, 10].

2. В связи с относительно быстрым получением результатов анализа можно надеяться на то, что рассчитанная концентрация вводимого антибиотика соответствует фазе развития патологического процесса, в то время как увеличение временного интервала между забором материала и началом этиотропного лечения может приводить к несоответствию выбора антибиотика и его расчетной дозы той стадии развития патологического процесса, которая имела место к началу лечения.

3. Более точное определение МПК для расчета лечебной дозы антибиотика для конкретного больного.

Однако, ускоренный метод имеет существенный недостаток, заключающийся в том, что бактериологическая лаборатория должна обладать набором разных антибиотиков, растворы которых имеют весьма ограниченный срок хранения [5]. Поэтому небольшие бактериологические лаборатории с относительно малым объемом исследований могут испытывать известные трудности.

Относительная дешевизна ускоренного метода и наличие на рынке стандартных наборов ингредиентов, необходимых для осуществления этого анализа в любых бактериологических лабораториях, позволяет надеяться на быстрое внедрение в клиническую практику ускоренного метода выбора предпочтительных антибиотиков для лечения больных гнойносептическими госпитальными инфекциями.

Литература

1. Навашин С.М., Фомина И.Л. Рациональная антибиотикотерапия. Москва, 1982.
2. Леви М.И., Горожанкина И.А., Сагатовская Л.А. Быстрый метод определения чувствительности бактериальных культур к различным антибиотикам в жидкой среде. Антибиотики, 1967, N1, с. 57-65.
Сэнфорд Дж., Гилберт Д., Гербердинг Дж., Сэнде М. Антимикробная терапия. Москва, 1996.
4. Леви М.И., Сучков Ю.Г. Ускоренный отбор предпочтительных антибиотиков для терапии больных с гнойными осложнениями. В кн. "Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней". С.-Петербург, 1999, с. 35-36.
5. Сидоренко С.В., Колупаев В.Б. Антибиотикограмма. Диско-диффузионный метод. Интерпретация результатов. Изд. Группа "Арина", 1999.
6. Способ определения эффективности стерилизации. Патент N2102475,1999.
7. Дьяков С.И., Ильина Н.Ю., Лебедева И.К. Методы быстрого определения чувствительности микробов к антибиотикам. Антибиотики, 1983, N7, с. 545-554.
8. Дьяков С.И., Лебедева И.К., Сидоренко С.В. Современные методы и средства быстрого определения чувствительности возбудителей опасных инфекционных заболеваний к антибиотикам и химиопрепаратам. Военно-мед. журнал, 1996, N3, с. 44-47.
9. Сидоренко С.В. За покровом резистентности. Медицина для всех, 1998, N2(8). с. 4-9.
10. Леви М.И., Сучков Ю.Г., Прохоров В.Я., Терушкин В.А. Ускоренный отбор эффективных антибиотиков для лечения больных госпитальными инфекциями. Дезинфекционное дело, 1999, N3, с. 34-40.

Е.В. Коханевич, Т.А. Однокоз,
Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, кафедра акушерства, гинекологии и репродуктологии

В настоящее время в гинекологической практике гнойно-септические осложнения, развивающиеся в послеоперационный период, составляют от 1 до 6,9% (по данным А. Celoratio, В.П. Сметник, Л.П. Тумилович указать год издания). При этом частота ос­ложнений и их степень более выражены при операциях большого объема, таких, как простая и расширенная экстирпация матки с маточными трубами или с придатками матки.

В связи с этим больным, у которых предполагается выполнение операции такого объема в плане предоперационного обследования проводится бактериоскопическое, бактериологическое, цитологическое исследование влагалищных мазков, а при поло­жительной койлоцитарной реакции — ПЦР-диагностика.

В комплексной предоперационной подготовке при наличии эндоцервикозов и дисплазий эпителия шейки матки нами применялись по показаниям Лаферон, Бета-дин, Полижинакс, Тержинан.

В данной работе проанализированы результаты лечения 120 (100%) больных с симптомными фибромиомами матки, лейомиомами, сочетанными с аденомиозом, опухолями и опухолевидными образованиями придатков матки. Из них у 60 женщин (1-я группа — 50%) в предоперационный период использовали Тержинан, у других 60 женщин (2-я группа — 50%) — комплекс перечисленных выше препаратов: Лаферон, Бетадин, Полижинакс. При предоперационном обследовании у этих больных уста­новлено наличие инфекции в области шейки матки и до операции у 60 (50%) из них проводилось лечение Тержинаном.

Контрольную группу 60 (100%) человек составили больные с разрывами кист и апоплексией яичников, перекрутом ножки кисты, подслизистой лейомиомой с гемор­рагическим синдромом, нуждающиеся в неотложном хирургическом вмешательстве.

В контрольной группе после ургентных хирургических вмешательств гнойно-сеп­тические осложнения развились у 4 (6,7%) больных.

Таким образом, применение препарата Тержинан в плане предоперационной под­готовки позволяет снизить частоту гнойно-септических осложнений при гинекологи­ческих операциях и уменьшить фармакологическую нагрузку на организм женщины.

Бактериологическое исследование – способ проверки биоматериала на наличие возбудителя инфекционного заболевания. Метод бакпосева позволяет выявить и идентифицировать патогенный микроорганизм даже при относительно малых его концентрациях в тканях. Для этого исследуемые образцы высевают на питательные среды и культивируют для получения визуально видимых колоний возбудителя. Полученные штаммы бактерий типируют и проверяют на устойчивость к антибиотикам.

Бактериологическое исследование

На заметку! Бактериологические методы исследования уступают по точности иммуноферментному анализу (ИФА) и полимеразной цепной реакции (ПЦР), но в отличие от них, с высокой точностью определяют степень чувствительности выделенных штаммов бактерий к группам антибиотиков. Полученный результат позволяет подобрать максимально эффективное лечение и скорректировать дозы лекарств.

В каких случаях используют бактериологический метод

Исследование проводят для диагностики инфекционных заболеваний с хроническим (реже – острым) течением. Локализация и степень поражения может быть различной. Общие примеры:

  • ЗППП и инфекции мочевыделительной системы – хламидиоз, трихомониаз, микоплазмоз и др.;
  • кишечные инфекции – дизентерия, брюшной тиф, сальмонеллез;
  • хронические поражения органов дыхательной системы – синуситы, тонзиллиты, бронхиты, пневмонии;
  • гнойные процессы различной локализации, в том числе гнойничковые поражения кожи. В данном случае определение чувствительности микроорганизма к антибиотикам особенно актуально;
  • дисбактериоз слизистых структур – кишечника, половых органов, ротовой полости. Методика позволяет не только выявить патогенных и условно-патогенных возбудителей, но и сделать заключение о составе здоровой микрофлоры;
  • сепсис – общее заражение крови.

Последовательность действий и особенности методики

Для проведения бактериологического исследования необходимо выполнить сбор материала и культивировать его на питательных средах с последующей микроскопией полученных штаммов и проверкой чувствительности к антибиотикам.

Сбор материала

Биоматериалом для исследования могут служить кровь, моча, ликвор, мокрота, сперма, кал, мазки из глотки, влагалища, уретры, любые другие ткани и жидкости из области инфекционного процесса. Образцы собирают в асептических условиях, помещают в стерильную посуду и в течение 2-х часов доставляют в лабораторию. При необходимости пробы хранят при пониженных температурах.

Культивирование

Бактериологическое исследование

Культивирование проводят с применением механических или биологических методов. Механический подход с использованием стандартных искусственных сред – наиболее распространенный. В данном случае для высевания образцов используют жидкие и твердые питательные составы. Наиболее распространенные – агар, мясо-пептонный бульон.

Посев материала производят с помощью специальной петли или пастеровской пипетки, растирая полученный образец по поверхности или вводя его в толщу питательной среды. Выделение бактерий производят из чистых культур, которые получают повторным посевом ранее выращенных колоний на новую среду.

Биологические методы подразумевают использование специальных питательных сред, которые учитывают особенности микроорганизма, в частности, чувствительность к некоторым химическим веществам, в том числе антибиотикам. В некоторых случаях применяют метод заражения лабораторных животных или тканевых культур с отслеживанием патологических изменений. Такой подход актуален при крайне незначительном накоплении микроба в тканях человека – в этом случае его выделение посевом на питательных средах не дает результата.

Микроскопическое исследование

Микроскопическое исследование

Основной метод бактериологической диагностики – бактериоскопия. Она подразумевает визуальную оценку параметров микроорганизма под микроскопом. Для этого используют фиксированные и нефиксированные препараты.

Нефиксированные препараты позволяют исследовать живые образцы бактерий. Основные методы:

  • раздавленная капля – образец придавливают между предметным и покровным стеклами;
  • висячая капля – образец помещают в лунку на предметном стекле и герметично накрывают покровным.В качестве среды используют изотонический раствор или расплавленный агар. Методика позволяет наблюдать за живыми микроорганизмами в течение нескольких дней.

Фиксированные препараты используют для окрашивания с подробным изучением морфологических и некоторых биохимических параметров патогенов. Каплю бактериального состава размазывают по предметному стеклу и фиксируют пламенем горелки или специальными химическими составами.

Для определения свойств бактериальных препаратов используют ряд общих и специфических методик:

  • микроскопия – определение формы, размеров, окрашивания по Граму;
  • биохимические методы – исследование ферментативной способности микроорганизма к расщеплению тех или иных углеводов, аминокислот, метаболитов, в том числе способность к гемолизу, фибринолизу при попадании в кровь живых существ;
  • серологические методы идентификации – реакции агглютинации под воздействием специфической сыворотки и другие антигенные свойства;
  • биологические методы – заражение лабораторных ждивотных с проверкой патогенности и токсигенности взятых образцов, их устойчивости к антибиотикам.

Только совокупный анализ результатов всех методов диагностики – микроскопических, биохимических, серологических, биологических – дает объективный результат для вынесения точного диагноза.

Расшифровка результатов

Стандартный результат сводится к двум пунктам анализа:

  • качественный анализ с определением факта наличия/отсутствия определенного возбудителя;
  • количественный анализ с указанием числа микроорганизмов на единицу объема – выражают в КОЕ (колониеобразующие единицы). Чем выше этот показатель, тем сильнее бактериальное поражение организма данным возбудителем.

Внимание! Отрицательный результат является относительным и показывает отсутствие патогенных организмов лишь в отдельно взятой порции материала. Для большей объективности данных требуется повторное обследование.

Дополнительно указывают чувствительность микроорганизмов к основным классам антибактериальных средств – пенициллинам, тетрациклинам, цефалоспоринам, макролидам. Чем выше показатель чувствительности, тем успешнее будет лечение данным антибиотиком.

Читайте также: