Берут ли пункцию на туберкулез

Обновлено: 24.04.2024

Пункция легкого при туберкулезе. Биопсия при туберкулезе.

Пункция легкого может иногда сопровождаться кровотечением, пневмотораксом, воздушной эмболией. Отдельные авторы указывают на возможность имплантации элементов опухоли по ходу пункционного канала. Вот почему к этому методу исследования надо прибегать лишь в тех случаях, когда другими способами не удается установить диагноз болезни и если имеются показания для оперативного вмешательства.

Пункцию производят специальной иглой, например иглой Менгини или Эбрамса (в модификации Н. С. Тюхтина), снабженной мапдреном, в положении больного лежа, после местной анестезии новокаином, под контролем рентгеноскопии.

В последнее время все чаще применяют чрезбронхиальную катетеризацию пораженных участков легкого с последующим цитологическим исследованием полученного материала. При этом пользуются методом, предложенным Friedel (1961) или разработанным Tsubai с соавт. (1951), а затем А. М. Ципельзоном, М. 3. Упитером (1967) способом катетеризации под местной анестезией.

Результативность метода зависит от характера анатомического субстрата, размеров и локализации патологического образования. Friedel (1961) диагностировал таким путем периферический рак у 51 из 61 больного, а у 13 из 60 больных туберкулезом обнаружил микобактерии.

При опухолях в периферических отделах легкого Р. Д. Блиновой (1972) удалось верифицировать диагноз у 51,6% больных, а при локализации их в средней зоне — у 77,3%. М. Г. Виннер и М. Л. Шулутко (1971) на основании результатов исследования материала, полученного при катетеризации у 350 больных, приходят к заключению, что в наибольшей мере она оправдывает себя при шаровидных образованиях размером не менее 1,5—2 см, располагающихся в центральных отделах и в прикорневой зоне легкого. Большее дифференциально-диагностическое значение имеет этот метод при раке и оно сравнительно невелико при туберкулезе, доброкачественных опухолях, хронической пневмонии. К такому же выводу приходим и мы, а также Ф. А. Астраханцев и Т. Н. Нечаева (1968), В. А. Климанский и соавт. (1967), В. П. Филиппов (1967) и др.

Характер поражения лимфатических узлов средостения часто может быть установлен при цитологическом исследовании ткани, извлеченной посредством трансбронхиальной пункции. Этот метод, предложенный еще в 1949 г. аргентинским врачом Schipatti, за последнее время получил широкое признание.

Трансбронхиальную пункцию выполняют при бронхоскопии, производимой под местной анестезией или под общим наркозом. Бронхоскоп устанавливают над бифуркацией трахеи и после ее туалета вводят специальную полую иглу с мапдреном. Под контролем глаза пунктируют стенку главного бронха в промежутке между хрящевыми кольцами, отступя на 1 см вправо от шпоры бифуркации. Иглу вводят па глубину 1,5—3 см, после чего удаляют мандрен и шприцем отсасывают содержимое. При необходимости производят повторные пункции. Указанный метод может Сыть использован при распознавании туберкулеза, рака, саркоидоза, лимфогранулематоза, лимфо- и ретикулосаркомы и т. д.

По данным Otto (1969), положительные результаты такого вида биопсии отмечаются в среднем у 68% больных, причем несколько чаще при саркоидозе (74%) и лимфогранулематозе (70%) и реже при раке (58%). Пользуясь тем же способом исследования, Simecek (1967) диагностировал рак в 56,6,%, а саркоидоз в 92,8% случаев. По материалам В. В. Борисова (1973), результаты трансбронхиальной пункции при туберкулезе, раке, саркоидозе и хронических воспалительных неспецифических процессах оказались положительными в среднем в 84,3% исследований.

При правильных показаниях и отработанной технике этот метод исследования редко сопровождается серьезными осложнениями. Об этом свидетельствуют, например, данные Brandt и соавт., применивших его у 1583 больных. Только в отдельных случаях авторы наблюдали кровотечение, проникновение воздуха в плевральную полость и область средостения с последующим развитием медиастинита. Во избежание осложнений не следует производить трансбронхиальную пункцию у больных с выраженным атеросклерозом и гипертонической болезнью, при нарушении свертывающей и противосвертывающей систем, при подозрении на аневризму легочной артерии и т. д. При соблюдении этих условий данный метод, как полагают Ф. А. Астраханцев и Т. Н. Нечаева (1968), Otto (1969) и др., может заменить медиастиноскопию. Однако мы не можем полностью присоединиться к такой точке зрения. По нашим наблюдениям, медиастиноскопия оказалась результативной у 95,3% больных саркоидозом, между тем как чрезбронхиальная пункция — лишь у 47,7%. Очевидно, нет основания противопоставлять, а скорее следует сочетать эти методы исследования.

Практическое применение имеет хирургическая биопсия с гистологическим изучением удаленной ткани. При поражении глубоких лимфатических узлов в нижнем отделе шейной области или в верхнем средостении производят прескаленную биопсию (операцию Даниельса). Из 117 больных, которым в нашей клинике была произведена эта операция, у 19 оказался «саркоидоз, у 17 — туберкулез, у 7 — рак, у 4 — лимфогранулематоз и у 1—саркома. На основании приведенных данных следует признать, что прескаленная биопсия, хотя и позволяет в части случаев верифицировать диагноз, по своей эффективности все же уступает медиастиноскопии и трансбронхиальной пункции внутригрудных лимфатических узлов.

Распознавание болезни часто становится возможным при гистологическом исследовании удаленных хирургическим путем участков макроскопически измененной кожи, подкожных узелков, слизистой оболочки бронхов, пораженных мышц, сухожилий и т. д. При саркоидозе при таком способе исследования иногда удается обнаружить типичные гранулемы даже в визуально не измененной слизистой оболочке бронхов. В то же время отрицательный результат хирургической биопсии не исключает наличия той или иной болезни, например узелкового периартериита.

Высокоэффективен метод пункционной трепанбиопсии и гистологического исследования париетальной плевры, предложенный De Fransis (1955). Применив его у 136 больных, Н. С. Тюхтин и соавт. (1971) у 48,5 % из них установили диагноз рака, туберкулеза, мезотелиомы и мела-номы плевры. На большом материале (545 биопсий плевры у 300 больных) 3. Д. Берлова (1975) имела возможность верицифировать диагноз туберкулезного, опухолевого или неспецифического воспалительного поражения плевры в 61,1—77,9% случаев. Еще лучшие результаты могут быть получены при плевроскопии, эксцизии и гистологическом изучении участка пораженной плевры (Sattler, 1967). При невозможности распознать природу патологического процесса в плевре указанными способами прибегают к торакотомии. В последнее время все чаще применяют так называемую малую или минимальную открытую биопсию легкого главным образом при диссеминированных процессах неясной этиологии. К этому способу следует прибегать лишь по прямым показаниям ввиду возможности серьезных осложнений (пневмоторакс, пневмония, нагноение и др.) и при безуспешности других диагностических методов, в частности пункционной биопсии.

Используя, таким образом, весь комплекс клинико-рентгенологических, лабораторных, инструментальных и хирургических способов, в настоящее время удается распознать различные, в том числе редко встречающиеся, заболевания органов дыхания. Подтверждением этому могут служить данные И. А. Жараховича (1974). Важно своевременно производить эти методы исследования, в определенной последовательности, с учетом не только показаний, но и противопоказаний.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Цитологические методы диагностики туберкулеза. Гистологические методы диагностики туберкулеза.

Цитологические и гистологические методы играют важную, а нередко и решающую роль в распознавании заболеваний органов дыхания. Большое значение имеет исследование клеточного состава мокроты. В нативных и специально окрашенных препаратах находят лейкоциты, эритроциты, клетки плоского и цилиндрического эпителия, альвеолярные макрофаги, пылевые, эпителиоидные, гигантские и опухолевые клетки, кристаллы холестерина и Шарко—Лейдена, неизмененные, обызвествленные коралловидные волокна, микобактерии туберкулеза, неспецифическую флору, друзы актиномицетов, аспергиллы, дрожжевые грибы, сферулы кокцидиоидногэ микоза и т. д.

Следует иметь в виду, что обызвествленные очаги в легких определяются иногда при хроническом абсцессе легкого и гистоплазмозе. Клетки метаплазированного эпителия бронхов со значительной атипией, весьма сходные с элементами злокачественного новообразования, встречаются при хронической пневмонии или бронхите.

Эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова— Лангханса можно обнаружить не только при туберкулезе, но и при саркоидозе. Вот почему результаты цитологического анализа мокроты приобретают важное диагностическое значение, если они подтверждаются другими методами исследования.

Частота обнаружения тех или иных клеточных элементов в мокроте или в смывах из бронхов зависит от фазы и динамики процесса, локализации патологического образования в легких, например, при центральном или периферическом раке. Результативность цитологического диагноза, указывал в 1961 г. Umiker, обратно пропорциональна расстоянию опухоли от бифуркации трахеи. Этими факторами следует объяснить различную частоту выявления клеток опухоли при раке легких: в 70—87,6% по данным А. Я. Альтгаузена (1962), Н. Н. Шиллер-Волковой и соавт. (1964), в 24,6—38—45% по наблюдениям Р. Д. Блиновой (1972).

Тот же метод исследования оправдывает себя в диагностике периферических лимфаденитов. При туберкулезе характер обнаруживаемых тканевых изменений зависит от фазы процесса (Е. Д. Тимашева, 1953; М. Г. Абрамов, 1974). В I гиперпластической стадии определяется лишь гиперплазия лимфаденоидной ткани, во II стадии (гранулематозной) находят элементы туберкулезного бугорка, в III — массивный казеозный некроз, в IV — гной, в V (фиброзной) — соединительнотканные волокна, мелкие клеточные элементы.

При раке в пунктатах из лимфатических узлов обнаруживают клетки опухоли, при саркоидозе — эпителиоидные и гигантские клетки без признаков творожистого некроза, при лимфогранулематозе — клетки Березовского—Штернберга и большое число эозинофилов, при лимфолейкозе— картину мономорфной гиперплазии лимфоидной ткани и т. д.

Те или иные патологические изменения удается обнаружить при цитологическом исследовании пунктатов печени, селезенки, костного мозга. Пользуясь этим методом, Olderhauser и соавт. выявили туберкулезные бугорки в печени у 25,3 % больных диссеминированным туберкулезом и у 7,3% — при других его формах. Почти в 60% случаев при пункции печени находят гранулемы, характерные для саркоидоза, особенно при I его стадии (Scadding, 1967, и др.). Сочетая этот способ исследования с пери-тонеоскопией, Tachibana и соавт. (1971) выявили такие тканевые изменения в печени у 70%, a Liehr (1971) — у 90% больных саркоидозом.

Известное значение в дифференциальной диагностике приобретает цитологическое изучение материала, полученного при трансторакальной пункции легкого. Этот метод исследования, который впервые использовал Leyden .еще в 1883 г., в последнее время получил более широкое применение. В пунктате, помимо альвеолярного и бронхиального эпителия, можно обнаружить при туберкулезе эпителиоидные и гигантские клетки и элементы творожистого некроза, при саркоидозе — эпителиоидные и гигантские клетки, при раке и других злокачественных новообразованиях — клетки опухоли и т. д.

Sabow и соавт. при изучении пунктатов установили диагноз рака легкого у 117 больных, между тем как при бронхоскопии — у 81, а при цитологическом исследовании мокроты — лишь у 59 из них. По данным Р. Д. Блиновой (1972), диагноз рака удается верифицировать при пункции легкого у 91,9% больных, по наблюдениям И. С. Мечевой (1973), Н. А. Шмелева (1959) и др. — у 57—80%, а по материалам М. Г. Виннера и М. Л. Шулутко (1971) — у 50% больных. Менее результативна диагностическая пункция при аденоме, гамартохондроме и других доброкачественных образованиях легких. Однако Otto и Frick (1971) на обширном материале (1000 диагностических пункций легкого, произведенных на протяжении 1967—1971 гг. у больных со злокачественными и доброкачественными новообразованиями, туберкулезом, микозами, пневмокониозом, хроническим воспалительным процессом и т. д.) удалось подтвердить диагноз в среднем в 3/4 случаев.

Пункцию легкого целесообразно производить при периферической локализации процесса и достаточной величине патологического образования в легком. Не рекомендуется пользоваться этим методом при подозрении на асбсцесс или гангрену, кисту или эхинококкоз ввиду возможности инфицирования плевральной полости, а также при аневризме легочных сосудов. Его нельзя применять у больных с геморрагическим диатезом, при легочно-сердечной недостаточности у пожилых людей.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Несмотря на большой клинический опыт отечественных фтизиатров и многообразие методов диагностики, в некоторых случаях возникает необходимость применения таких методов исследования, которые требуют специальных условий и навыков хирургического персонала.

Цель хирургических методов исследования - установление или уточнение диагноза туберкулёза, степени распространённости и активности процесса, наличия или отсутствия осложнений. В некоторых случаях хирургические методы исследования могут быть использованы для установления сопутствующих или конкурентных заболеваний.

Задачи хирургических методов исследования:

получение патологического материала для цитологического, бактериологического или морфологического исследований;
непосредственный осмотр и пальпация (в том числе инструментальная) лёгкого, плевральной полости, средостения, лимфатических узлов и других органов;
введение диагностических веществ или лекарственных препаратов в полостные образования и свищевые ходы.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Игловые методы исследования туберкулеза

К игловым методам исследования относят пункцию плевральной полости и трансторакальную игловую биопсию.

Подведение иглы к исследуемому органу или ткани требует предварительной оценки топографоанатомических взаимоотношений и установления точной локализации места пункции с помощью методов лучевой диагностики: полипозиционной рентгеноскопии, рентгенографии, КТ и УЗИ.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Пункция плевральной полости

Пункция плевральной полости - введение иглы через мягкие ткани грудной стенки в плевральную полость для получения и удаления жидкости или воздуха.

Основные показания: экссудативный или осумкованный плеврит, эмпиема плевры, внутриплевральное кровотечение, пневмоторакс, гидропневмоторакс.

Каждый врач-фтизиатр обязан владеть методикой выполнения плевральной пункции. Специальная подготовка больного не нужна. Плевральную пункцию проводят в сидячем положении больного (если позволяет состояние пациента). Для расширения межрёберных промежутков плечо отводят вверх и вперёд. Манипуляцию выполняют под местной инфильтрационной анестезией кожи и мягких тканей грудной стенки. При наличии в плевральной полости свободной жидкости классическое место для прокола грудной стенки - седьмой или восьмой межрёберный промежуток между средней подмышечной и лопаточной линиями. Пункцию осумкованной жидкости проводят с учётом данных рентгенологического исследования или УЗИ. При пневмотораксе пункцию проводят в передне-верхних отделах плевральной полости.

Плевральную пункцию проводят стандартными иглами различной длины и толщины. соединёнными со шприцем переходным краном или силиконовой трубкой (во избежание попадания воздуха в плевральную полость). Иглу проводят через межреберье по верхнему краю нижележащего ребра. В ходе пункции желательно полностью удалять всё содержимое плевральной полости для достижения герметичности. Для постепенного смещения органов средостения большое количество жидкости следует удалять медленно. В отдельных случаях (гнойный плеврит, продолжающееся внутриплевральное кровотечение, отсутствие герметичности лёгочной ткани) плевральную пункцию заканчивают торакоцентезом с промыванием полости растворами антисептиков и дренированием. Из жидкости, получаемой во время пункции, в стерильные пробирки отбирают пробы для бактериологического исследования, определения относительной плотности жидкости, клеточного состава, количества белка и глюкозы.

Наиболее частое осложнение плевральной пункции - прокол лёгкого с развитием пневмоторакса или кровотечения. Пневмоторакс ликвидируют повторными плевральными пункциями, кровотечение обычно прекращается самостоятельно или после приёма гемостатических средств. Профилактика осложнений: тщательное определение места пункции и направления иглы, строгое соблюдение методики пункции.

Игловая биопсия

Игловая биопсия - иногда единственный метод, позволяющий установить точный морфологический диагноз при поражениях лёгкого, плевры, периферических и внутригрудных лимфатических узлов. Для получения биоптата применяют специальные иглы. Могут быть использованы различные подходы: обычная пункция поверхностных образований, трансбронхиальный, трансторакальный, эндохирургический доступы.

Игловая аспирационная биопсия - диагностическая манипуляция, прокол исследуемого органа или ткани с целью получения клеточного материала для цитологического исследования путём аспирации его в просвет иглы.

Показания для игловой аспирационной биопсии: поверхностно расположенные или периферические лимфатические узлы, внутригрудные и внутрилёгочные образования. непосредственно прилежащие к грудной стенке.

Пункцию поверхностных образований проводят с учётом данных осмотра и пальпации, обычно без анестезии. Используют обычные иглы для внутримышечных инъекций с канюлей от одноразового шприца.

При глубоком (внугриплевральном или внутрилёгочном) расположении патологического образования исследование проводят под местной анестезией, под контролем рентгеноскопии или КТ. Используют тонкие иглы длиной 10-16 см. Место прокола определяют по кратчайшему расстоянию до исследуемого участка тканей. В лёгкое иглу вводят во время неглубокого вдоха, после чего больного просят дышать поверхностно и не кашлять. Для предупреждения обтурации её просвета участками кожного эпидермиса или мягких тканей грудной стенки иглу вводят с мандреном. Положение иглы в тканях контролируют с помощью рентгеноскопии или КТ. Это позволяет наиболее точно определить и при необходимости изменить положение. Мандрен извлекают, иглу соединяют со шприцем и проводят аспирацию содержимого. Содержимое иглы извлекают на обезжиренное препаратное стекло и готовят мазок для цитологического исследования, которое проводят сразу во время пункции (при необходимости аспирацию тканей можно сразу повторить).

Эффективность цитологической верификации диагноза с помощью игловой аспирационной биопсии наиболее высока при диагностике опухолевых процессов и достигает 97%. При неопухолевых заболеваниях методика менее эффективна, так как для точного диагноза требуется гистологическое исследование.

Осложнения при аспирационной биопсии возникают обычно только при трансторакальной пункции. Наиболее частые осложнения - кровотечение и пневмоторакс. Во избежание таких осложнений не следует пунктировать глубоко расположенные, прикорневые очаги поражения. Биопсию следует проводить максимально быстро, не допуская большой амплитуды дыхания в процессе исследования.

Противопоказания к трансторакальной аспирационной биопсии - нарушения свёртывания крови, выраженная эмфизема, тяжёлые сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, артериальная гипертония.

Игловая пункционная (трепанационная) биопсия - диагностический прокол исследуемого патологического образования с целью получения тканевого материала для его гистологического исследования с помощью специальных игл.

Показания для игловой пункционной биопсии во фтизиатрической практике: округлые образования лёгких (исключение опухолевой природы образования), поверхностно расположенные внутрилёгочные инфильтраты или группы очагов, хронические рецидивирующие плевриты неясного генеза, сопровождающиеся резким утолщением плевры.

Противопоказания - аналогичны противопоказаниям к аспирационной биопсии. Трансторакальную пункционную биопсию проводят с помощью специальных биопсийных игл различной конструкции. Главные требования, предъявляемые к иглам: надёжность использования, атравматичность и безопасность для больного, возможность получения фрагмента ткани, достаточного для гистологического исследования.

Строение большинства биопсийных игл одинаково: они состоят из самой иглы и стилета, с помощью которого проводят забор материала. Во время манипуляции стилет выводят из иглы, захватывают и отсекают участок ткани, после чего втягивают его в просвет иглы. Механизм захвата и отсечения биоптата зависит от конструкции стилета: чаще используют расщеплённые, крючковые и окончатые стилеты. В некоторых случаях для забора материала используют буры, в том числе ультразвуковые.

Трансторакальная пункционная биопсия более травматична, чем аспирационная. В связи с этим важна точность попадания иглы в исследуемую ткань, это контролируют с помощью лучевых методов диагностики. Наиболее точные методы - КТ и полипозиционное ультразвуковое сканирование с использованием пункционных адаптеров.

Полученный при пункционной биопсии участок ткани может быть исследован с помощью цитологических, гистологических, бактериологических, иммуногистохимических, электронно-микроскопических методов, что значительно повышает эффективность и достоверность диагностики. Верификация диагноза с помощью трансторакальной игловой биопсии возможна в 80-90% случаев. Эффективность метода при диагностике злокачественных опухолей выше, чем при установлении диагноза воспалительных заболеваний.

Осложнения при исследовании мягких тканей грудной стенки и плевры встречаются крайне редко. Пункционная биопсия лёгкого - более опасная манипуляция и в некоторых случаях может осложняться пневмотораксом, лёгочным кровотечением, плевритом, гемотораксом, имплантационными метастазами, воздушной эмболией.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Открытые диагностические операции

Открытые диагностические операции проводят при необходимости биопсии как поверхностно расположенных, так и внутригрудных образований. Во фтизиохирургической практике выполняют биопсию периферических лимфатических узлов, парастернальную медиастинотомию, диагностическую торакотомию с открытой биопсией лёгкого и плевры.

Биопсия периферических лимфатических узлов

Биопсия периферических лимфатических узлов показана в случаях, когда ранее проведённые манипуляции не позволили установить диагноз, чаще исследуют шейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы. Операцию проводят под местной анестезией или внутривенным наркозом.

Прескаленная (трансцервикальная) биопсия - хирургическое удаление клетчатки и лимфатических узлов, расположенных на поверхности передней лестничной мышцы шеи. Разрез 3-5 см проводят параллельно ключице над ней. Для гистологического исследования удаляют клетчатку с лимфатическими узлами. Осложнення: повреждение подключичной или наружной ярёмной вены, вскрытие плевральной полости с развитием пневмоторакса.

При биопсии подмышечных лимфатических узлов разрез 3-5 см проводят в подмышечной ямке. Увеличенные лимфатические узлы не всегда легко удаётся выделить из-за значительного количества подкожной жировой клетчатки. Удалять их следует осторожно, чтобы не повредить подмышечные сосуды и нервы.

Более доступны паховые лимфатические узлы, которые располагаются непосредственно под кожей и относительно легко могут быть удалены через небольшой разрез.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47]

Открытая биопсия лёгкого

Открытая биопсия - получение биоптата лёгкого, плевры или лимфатических узлов путём вскрытия грудной полости или средостения. Метод применяют при диффузных и диссеминированных заболеваниях лёгких, плевритах и внутригрудной лимфаденопатии неясного генеза, а также в случаях, когда ранее проведённые манипуляции не позволили установить диагноз.

Операцию проводят под наркозом из межрёберного или из парастернального доступа. Во время операции используют обычные хирургические инструменты. При небольшом разрезе (мини-торакотомия) для лучшего осмотра плевральной полости и биопсии глубоко расположенных участков лёгкого или прикорневых лимфатических узлов иногда используют видеотехнику и эндохирургические инструменты (видео-ассистирующие операции). При диффузных или диссеминированных поражениях лёгких проводят краевую резекцию поражённого участка лёгкого. При поражении плевры проводят щипцовую биопсию из нескольких отделов плевры. При поражении лимфатических узлов - лимфаденэктомию одного или нескольких узлов корня лёгкого и средостения.

Преимущества открытой биопсии: высокая степень надёжности, возможность получения крупных биоптатов из одного и нескольких участков плевры, лёгкого или лимфатических узлов. Полученный материал помещают в идентифицированные контейнеры и используют для различных исследований (морфологические, бактериологические, иммунные). После операции в плевральной полости на 1-2 дня оставляют дренирующую силиконовую трубку. Осложнения открытой биопсии аналогичны осложнениям стандартных операций на лёгких (пневмоторакс, гидроторакс, гемоторакс. дыхательная недостаточность, инфекция), но встречаются значительно реже (менее 1% случаев).

Эндохирургические операции

Эндохирургические операции широко применяют в диагностике. Для их проведения используют проколы или небольшие разрезы, через которые в плевральную полость или средостение вводят осветительные и оптические приборы, телекамеру, специальные эндохирургические инструменты. Во фтизиатрии наиболее широкое применение получили торакоскопия (плевроскопия) и медиастиноскопия.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56]

Торакоскопия

Торакоскопия позволяет детально изучить любые отделы плевральной полости и (при необходимости) взять биопсию из различных участков плевры, лёгкого и средостения.

Для видеоторакоскопии применяют торакоскопы с разным углом зрения, видеокамеру. осветитель, монитор с цветным изображением, записывающую аппаратуру, дополнительное хирургическое оснащение для проведения различных лечебных манипуляций.

Отсутствие плевральных сращений и коллапс лёгкого на 1/2 - 1/3 объёма - необходимые условия для выполнения видеоторакоскопии. Операцию чаще проводят под наркозом с раздельной интубацией бронхов и выключением одного лёгкого из вентиляции. При наличии в грудной клетке стойкой остаточной полости ригидное лёгкое поджато, исследование выполняют под местной анестезией. В плевральную полость через троакар (торакопорт) вводят оптический торакоскоп. соединяют его с видеокамерой и проводят осмотр плевральной полости. Для выполнения различных хирургических манипуляций вводят дополнительно 2-3 манипуляционных троакара, через которые специальными эндохирургическими инструментами выполняют биопсию или необходимые лечебные манипуляции (разделение спаек, санация полостей, удаление патологических образований). Торакоскопическую картину плевральной полости фотографируют или записывают на цифровую видеокамеру.

Видеоторакоскопию широко применяют в диагностике различных экссудативных плевритов и диссеминированных поражений лёгких неясной этиологии.

При экссудативном плеврите видеоторакоскопию выполняют в любые сроки. В начальных стадиях заболевания (до 2 мес) она имеет только диагностическое значение. В более поздние сроки (2-4 мес), после организации экссудата с отложением фибрина, развития спаек и осумкования полостей с помощью видеоторакоскопии проводят санацию плевральной полости с частичной плеврэктомией и декортикацией лёгкого.

Осложнения: кровотечение, подкожная эмфизема, длительное отсутствие аэростаза. Частота осложнений при выполнении специалистом с большим опытом проведения манипуляции не превышает 1%. Противопоказания к видеоторакоскопии: дыхательная недостаточность и облитерация плевральной полости. Недостатки метода: необходимость раздельной вентиляции лёгких и невозможность пальпации лёгкого и других структур грудной полости.

Медиастиноскопия

Медиастиноскопия - диагностическая операция с осмотром переднего средостения с помощью медиастиноскопа или соединённого с монитором видеомедиастиноскопа.

Медиастиноскопию выполняют под обшей анестезией. На передней поверхности шеи по краю рукоятки грудины разрезают кожу и мягкие ткани шеи до передней стенки трахеи. Пальцем формируют туннель в претрахеальном пространстве, в который вводят медиастиноскоп и под контролем зрения проводят пункцию или удаление (паратрахеальных и бифуркационных лимфатических узлов. Преимущества видеотехники: доступность изображения не только хирургу, но и ассистенту, возможность (обучения, оптимальная освещённость и чёткость изображения, возможность его увеличения и сохранения в компьютерной базе данных. Совершенный инструмент для медиастиноскопических операций способствует повышению безопасности операции.

Медиастиноскопию во фтизиатрии используют для уточнения причины медиасти-нальной лимфаденопатии неясной этиологии. Часто её выполняют при саркоидозе, туберкулёзе и лимфогранулематозе. Частота осложнений при медиастиноскопии не превышает 1-2%. Возможны кровотечение, пневмоторакс, повреждение нервов гортани.

Люмбальная пункция (поясничная пункция, пункция субарахноидального пространства спинного мозга, спинномозговая пункция, поясничный прокол) - введение иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга с диагностической или лечебной целью.

Поясничный прокол является одним из широко используемых методов исследования в неврологии. В некоторых случаях (инфекционные заболевания ЦНС, субарахноидальное кровоизлияние) установление диагноза целиком основано на результатах поясничной пункции. Данные ее дополняют клиническую картину и подтверждают диагноз при полиневропатиях, рассеянном склерозе и нейролейкемии. Следует отметить, что широкое внедрение нейровизуализационных методик резко сократило число диагностических поясничных проколов. Пункция иногда может быть использована в терапевтических целях для подоболочечного введения антибиотиков и химиотерапевтических препаратов, а также для снижения внутричерепного давления при доброкачественной внутричерепной гипертензии и при нормотензивной гидроцефалии.

Общий объем церебро-спинальной жидкости составляет у взрослых около 120 мл. Говоря об извлечении небольших объемов ее (от 10 до 20 мл) для диагностических целей, следует иметь в виду, что суточный объем секреции равен 500 мл. Таким образом, полное обновление церебро-спинальной жидкости происходит 5 раз в сутки.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Показания

Люмбальную пункцию проводят с диагностической или лечебной целью.

С диагностической целью пункцию проводят для исследования ликвора. При анализе ликвора обязательно определяют цвет, прозрачность, клеточный состав. Возможно изучение биохимического состава ликвора, проведение микробиологических тестов, в том числе его посев на специальные среды. Во время люмбальной пункции проводят измерение ликворного давления, исследуют проходимость субарахноидального пространства спинного мозга с помощью компрессионных тестов.
С лечебной целью люмбальную пункцию выполняют для выведения ликвора и нормализации ликвороциркуляции, контроля состояний, связанных с сообщающейся гидроцефалией, а также для санации ликвора при менингитах различной этиологии и введения лекарственных препаратов (антибиотиков, антисептиков, цитостатиков).

Выделяют абсолютные и относительные показания к проведению люмбальной пункции.

Абсолютные показания: подозрение на инфекцию ЦНС (менингит, энцефалит, вентрикулит), онкологическое поражение оболочек головного и спинного мозга, нормотензивную гидроцефалию; диагностика ликвореи и выявление ликворных фистул с помощью введения в субарахноидальное пространство красителей, флюоресцирующих и рентгеноконтрастных веществ; диагностика субарахноидального кровоизлияния при невозможности проведения КТ.
Относительные показания: лихорадка неясного генеза у детей до 2 лет, септическая эмболия сосудов, демиелинизирующие процессы, воспалительные полиневропатии, паранеопластические синдромы, системная красная волчанка и др.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Техника проведения люмбальной пункции

Люмбальную пункцию можно выполнять в положении больного лёжа или сидя. Последнее положение в настоящее время используют крайне редко. Обычно пункцию проводят в положении больного лёжа на боку с наклоном головы вперёд и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Конус спинного мозга у здорового взрослого человека в большинстве случаев расположен между средними отделами позвонков L₁ и L₂. Дуральный мешок обычно заканчивается на уровне S₂. Линия, соединяющая гребни подвздошных костей, пересекает остистый отросток L₄ либо промежуток между остистыми отростками L₄ и L₅ (линия Якоби).

Взрослым люмбальную пункцию обычно проводят в промежутке L₃-L₄, у детей следует стараться проводить процедуру через промежуток L₄-L₅. Проводят обработку кожных покровов в области прокола раствором антисептика, затем местное обезболивание путём введения анестетика внутрикожно, подкожно и по ходу прокола. Специальной иглой с мандреном выполняют пункцию субарахноидального пространства в сагиттальной плоскости параллельно остистым отросткам (под небольшим углом). Срез иглы должен быть ориентирован параллельно длиннику тела. Костная преграда, как правило, возникает при отклонении от средней линии. Часто при прохождении иглы через жёлтые связки и твёрдую мозговую оболочку отмечают ощущение провала. При отсутствии такого ориентира положение иглы можно проверить по появлению ликвора в павильоне иглы, для этого нужно периодически вынимать мандрен. При появлении типичных корешковых болей в процессе введения иглы процедуру следует немедленно прекратить, игру извлечь на достаточное расстояние и провести пункцию с некоторым наклоном иглы в сторону контралатеральной ноги. Если игла упирается в тело позвонка, необходимо подтянуть её на 0,5-1 см. Иногда просвет иглы может прикрыть корешок спинного мозга, в этом случае может помочь лёгкое вращение иглы вокруг её оси и её подтягивание на 2-3 мм. Иногда даже при попадании иглы в дуральный мешок ликвор получить не удаётся в связи с выраженной ликворной гипотензией. В этом случае помогает приподнимание головного конца, можно попросить больного покашлять, применить компрессионные пробы. При многократных пункциях (особенно после химиотерапии) в месте проколов развивается грубый спаечный процесс. Если при соблюдении всех правил появления ликвора добиться не удалось, целесообразна попытка провести пункцию на другом уровне. Редкими причинами невозможности осуществить люмбальную пункцию бывают опухоль позвоночного канала и далеко зашедший гнойный процесс.

Измерение ликворного давления и компрессионные тесты

Сразу после появления ликвора в павильоне иглы возможно измерение давления в субарахноидальном пространстве с помощью подсоединения к игле пластиковой трубочки или специальной системы. Пациент в процессе измерения давления должен быть максимально расслаблен. Нормальное давление жидкости в положении сидя составляет 300 мм вод.ст., лёжа - 100-200 мм вод.ст. Косвенно уровень давления можно оценить по скорости вытекания ликвора (60 капель в минуту условно соответствует нормальному давлению). Давление увеличивается при воспалительных процессах мозговых оболочек и сосудистых сплетений, нарушении оттока жидкости в связи с повышением давления в венозной системе (венозный застой). Для определения проходимости субарахноидальных пространств используют ликвородинамические пробы.

Проба Квеккенштедта. После определения начального давления ликвора производят компрессию яремных вен не дольше 10 с. При этом в норме давление возрастает в среднем на 10-20 см вод.ст. и нормализуется через 10 с после прекращения компрессии.
При пробе Стукея в течение 10 с кулаком надавливают на живот в области пупка, создавая застой в системе нижней полой вены, куда оттекает кровь из грудного и пояснично-крестцового отделов спинного мозга, эпидуральных вен. В норме при этом давление также повышается, но медленнее и не так значительно, как при пробе Квеккенштедта.

Примесь крови в ликворе

Противопоказания к проведению

При наличии объёмного образования головного мозга, окклюзионной гидроцефалии, признаках выраженного отёка мозга и внутричерепной гипертензии существует риск осевого вклинения при проведении люмбальной пункции, его вероятность повышается при использовании толстых игл и выведении большого количества ликвора. В этих условиях люмбальную пункцию проводят только в случаях крайней необходимости, а количество выводимого ликвора должно быть минимальным. При появлении симптомов вклинения во время пункции (в настоящее время это крайне редкая ситуация) рекомендовано срочное эндолюмбальное введение необходимого количества жидкости. Другие противопоказания к проведению люмбальной пункции не считают столь абсолютными. К ним относят инфекционные процессы в пояснично-крестцовой области, нарушения свёртывания крови, приём антикоагулянтов и антиагрегантов (риск эпидурального или субдурального кровоизлияния со вторичным сдавлением спинного мозга). Осторожность при проведении люмбальной пункции (выведение минимального количества ликвора) необходима при подозрении на кровоизлияние из разорвавшейся аневризмы сосудов мозга (риск повторного разрыва) и блокаде субарахноидального пространства спинного мозга (риск появления или усиления неврологического дефицита).

[13], [14], [15], [16]

Нормальные показатели

Для стандартного исследования ликвор берут в три пробирки: на общий, биохимический и микробиологический анализы.

Стандартный клинический анализ ликвора включает оценку плотности, рН, цвета и прозрачности ликвора до и после центрифугирования, оценку общего цитоза (в норме не более 5 клеток на 1 мкл), определение содержания белка. В зависимости от необходимости и возможностей лаборатории исследуют также количество лимфоцитов, эозинофилов, нейтрофилов, макрофагов, изменённых клеток, полибластов, плазмоцитов, клеток арахноэндотелия, клеток эпидермы, зернистых шаров, опухолевых клеток.

Относительная плотность спинномозговой жидкости в норме составляет 1,005-1,008, она повышена при воспалительных процессах, снижена при избыточном образовании жидкости. В норме рН составляет 7,35-7,8, он снижается при менингитах, энцефалитах, параличе, повышается при параличе (до лечения), сифилисе мозга, эпилепсии, хроническом алкоголизме.

При биохимическом анализе ликвора оценивают содержание глюкозы (в норме в пределах 2,2-3,9 ммоль/л) и лактата (в норме в пределах 1,1-2,4 ммоль/л). Оценку следует проводить с учётом того, что содержание глюкозы ликвора зависит от концентрации глюкозы крови (40-60% этого значения). Снижение содержания глюкозы - частый признак менингитов различной этиологии (чаще бактериального происхождения, в том числе туберкулёзного), повышение концентрации глюкозы ликвора возможно при ишемическом и геморрагическом инсульте.

Пониженное содержание хлоридов в ликворе характерно для менингита, особенно туберкулёзного, для нейросифилиса, бруцеллёза, повышение - для опухолей мозга, абсцесса мозга, эхинококкоза.

В микробиологической лаборатории можно окрасить мазок или осадок ликвора в зависимости от предполагаемой этиологии возбудителя: по Граму - при подозрении на бактериальную инфекцию, на кислотоустойчивые микроорганизмы - при подозрении на туберкулёз, тушью - при подозрении на грибковое поражение. Посевы ликвора проводят на специальные среды, в том числе и на среды, сорбирующие антибиотики (в случае массивной антибиотикотерапии).

Существует большое количество тестов для выявления специфических заболеваний, например реакция Вассермана, РИФ и РИБТ для исключения нейросифилиса, тесты на различные антигены для типирования опухолевых антигенов, определение антител к различным вирусам и т.д. При бактериологическом исследовании можно выделить менингококки, пневмококки, гемофильные палочки, стрептококки, стафилококки, листерии, микобактерии туберкулёза. Бактериологические исследования ликвора направлены на выявление возбудителей различных инфекций: кокковой группы (менинго-, пневмо-, стафило- и стрептококки) при менингитах и абсцессах мозга, бледной трепонемы - при нейросифилисе, микобактерии туберкулёза - при туберкулёзном менингите, токсоплазм - при токсоплазмозе, пузырьков цистицерка - при цистицеркозе. Вирусологические исследования ликвора направлены на установление вирусной этиологии заболевания (некоторые формы энцефалитов).

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Читайте также: