Бифидумбактерин для лечения дисбактериоза влагалища

Обновлено: 23.04.2024

Нормальная микрофлора влагалища женщин репродуктивного возраста является одним из показателей здоровья, так как играет большую роль в поддержании микроэкологического статуса. Взаимодействие между представителями нормальной микрофлоры и клетками вагинального эпителия осуществляется на клеточном и молекулярном уровнях и постоянно контролируется со стороны ряда систем макроорганизма. Результатом этого взаимодействия являются создание и поддержание высокой колонизационной резистентности вагинального эпителия к внедрению патогенных и условно-патогенных микроорганизмов [1–6].

Бактериальный вагиноз выделен из категории неспецифических вагинитов в отдельную нозологическую форму. К нему относят патологические состояния во влагалище, сопровождающиеся нарушениями качественного и количественного состава нормальной микрофлоры и не связанные с бактериальными инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), грибами или простейшими.

Согласно современным представлениям, бактериальный вагиноз — инфекционный невоспалительный синдром полимикробной этиологии, который связан с дисбиозом вагинального биотопа. Нарушение микроэкологии влагалища при бактериальном вагинозе характеризуется резким снижением количества или отсутствием лактобактерий, продуцирующих перекись водорода и увеличением количества Gardnerella vaginalis, грамотрицательных анаэробных бактерий (Bacteroides spp., Mobiluncus spp., Fusobacterium spp., Peptostreptoicoccus spp., M. hominis, U. urealyticum).

Гарднереллы, как и лактобациллы, обладают выраженной способностью к адгезии на поверхности вагинальных эпителиоцитов. Gardnerella vaginalis могут продуцировать токсические биопродукты, к которым относятся муколитические ферменты и гемолизин, являющийся лейкотоксическим фактором. Гемолизин, воздействуя на эритроциты, вызывает образование многочисленных пор в эритроцитарной мембране, а также оказывает влияние на лейкоциты, вызывая их структурные и функциональные нарушения. Этим и объясняется отсутствие существенной лейкоцитарной инфильтрации, т. е. активности лейкоцитов в присутствии Gardnerella vaginalis.

Определенную роль в патогенезе бактериального вагиноза играют представители семейства Mycoplasmataceae — Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum. 70% выделенных штаммов Ureaplasma urealyticum относятся к биовару Parvo, 23,3% — к биовару Т960. Большинство пациенток, у которых была выделена Ureaplasma urealyticum, относящаяся к биовару Parvo, имели в прошлом раннее начало половой жизни, частую смену половых партнеров, наличие одновременно нескольких половых партнеров, большое количество беременностей и абортов, а также сопутствующие гинекологические заболевания и ИППП.

При обследовании половых партнеров пациенток с бактериальным вагинозом морфотипы ассоциированных с бактериальным вагинозом микроорганизмов выявлялись у 25% мужчин, при этом клинические проявления (баланопостит) наблюдались только у 3,1% [2].

В результате субмикроскопического исследования вагинального экссудата пациенток с бактериальным вагинозом определены структурно-функциональные особенности микробных клеток, участвующих во взаимодействии друг с другом, при этом клетки организма-хозяина представлены преимущественно плоским эпителием. Установлена грамвариабельность Gardnerella vaginalis вне зависимости от характера микробных ассоциаций. Анализ электронограмм продемонстрировал, что структурная организация Gardnerella vaginalis, адгезированных на поверхности эпителиальных клеток, не зависела от сочетания бактериального вагиноза с другими инфекционными агентами.

При сочетании бактериального вагиноза с Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum наблюдали значительное количество микроорганизмов в межклеточном пространстве и бактерий, морфологически идентичных микоплазмам [2].

Пациентки предъявляют жалобы на обильные выделения из половых путей белого или серого цвета, часто с неприятным запахом, особенно после полового акта или во время менструации. При длительно текущем процессе выделения приобретают желтовато-зеленую окраску, становятся более густыми, нередко напоминают творожистую массу, обладают свойством пениться; слегка тягучие и липкие, они равномерно распределяются по стенкам влагалища. Количество белей варьирует от умеренных до весьма обильных, составляя в среднем 20 мл в сутки. Жалобы на зуд и дизурические расстройства встречаются редко: они могут совсем отсутствовать или появляться периодически. Эти симптомы обнаруживаются у 16–23% пациенток с нарушениями микрофлоры влагалища. Характерным признаком бактериального вагиноза является отсутствие воспалительного процесса стенок влагалища. Нередко женщины с бактериальным вагинозом жалуются на обильное менструальное кровотечение, боли в низу живота. В то же время у части пациенток какие-либо субъективные ощущения отсутствуют.

Диагностика бактериального вагиноза основана на данных анамнеза, оценке субъективных и объективных симптомов заболевания, результатах лабораторных тестов — микроскопического исследования материала, аминного теста и рН вагинального экссудата [3].

При сборе анамнеза выясняют:

проведение в прошлом терапии антибиотиками, цитостатиками, кортикостероидами, противовирусными и противогрибковыми препаратами;
наличие гинекологических, эндокринных заболеваний, заболеваний желудочно-кишечного тракта и др.;
соблюдение правил личной и половой гигиены;
данные о половых партнерах, практике сексуальных контактов и состоянии органов мочеполовой системы половых партнеров;
применение и методы контрацепции.

Диагноз бактериального вагиноза устанавливается на основании наличия трех критериев из нижеперечисленных:

гомогенные выделения беловато-серого цвета, равномерно адгезированные на слизистой оболочке вульвы и влагалища, имеющие неприятный запах;
рН влагалищного экссудата > 4,5;
положительный результат аминного теста (появление рыбного запаха при смешивании на предметном стекле влагалищного отделяемого с 10%-ным раствором КОН в равных пропорциях);
изменения микроценоза влагалища, выявляемые при микроскопическом исследовании вагинального экссудата.

Обследование пациентки следует проводить не ранее, чем через 72 ч после последнего полового контакта (без использования презерватива); оно не проводится также во время менструации. В течение 3 нед до обследования женщина не должна получать терапию системными и местнодействующими антибактериальными препаратами [3].

При микроскопическом исследовании нативного и окрашенного по Граму вагинального мазка определяются следующие признаки:

Оценка общей микробной обсемененности вагинального отделяемого проводится по 4-балльной системе — по числу микробных клеток, обнаруживаемых в одном поле зрения при иммерсионной микроскопии:

1 балл (+) — до 10 микробных клеток в поле зрения, незначительное их количество (скудный рост);

2 балла (++) — от 11 до 100 микробных клеток в поле зрения, умеренное их количество;

3 балла (+++) — от 100 до 1000 микробных клеток в поле зрения, большое их количество;

4 балла (++++) — более 1000 микробных клеток в поле зрения, массивное их количество.

Так как Gardnerella vaginalis может быть обнаружена у здоровых женщин, культуральное исследование и ПЦР-диагностику для идентификации Gardnerella vaginalis не проводят. Культуральное исследование проводят при наличии показаний для определения видового и количественного состава вагинального микроценоза и исключения возбудителей ИППП.

При культуральном исследовании могут быть обнаружены изменения, характерные для бактериального вагиноза: общая микробная обсемененность превышает 10 9 КОЕ/мл; при использовании только аэробных условий культивирования рост микроорганизмов отсутствует или наблюдается рост сопутствующих условно-патогенных микроорганизмов (чаще в небольшом титре); полимикробный характер микрофлоры с абсолютным преобладанием облигатно-анаэробных видов и Gardnerella vaginalis; отсутствие роста лактобацилл или резкое снижение их титра (< 10 4 КОЕ/мл).

На основании проведенных исследований в настоящее время рекомендуется в план ведения пациенток включать:

анализ субъективных и объективных проявлений заболевания, данных акушерско-гинекологического и полового анамнеза с акцентом на перенесенные или сопутствующие заболевания урогенитальной системы;
комплексную оценку микробиоценоза влагалища, включающую идентификацию возбудителей ИППП;
идентификацию Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum культуральным методом с количественной оценкой возбудителей;
определение биопринадлежности Ureaplasma urealyticum для решения вопроса о выборе тактики дальнейшего ведения пациентки;
целесообразно привлекать специалистов смежных дисциплин (гинекологов, урологов) при наличии сопутствующих заболеваний урогенитальной системы;
клинико-микробиологическое обследование половых партнеров (профилактическое лечение половых партнеров пациенток с бактериальным вагинозом в настоящее время признано нецелесообразным).

Целью лечения является уменьшение выраженности клинических симптомов, нормализация лабораторных показателей, предотвращение развития возможных осложнений в период беременности, а также в послеродовом периоде и при выполнении инвазивных гинекологических процедур.

Результаты лабораторных исследований в норме следующие.

Лечение

Основное направление терапии — применение местных или системных антибактериальных препаратов с антианаэробным эффектом.

Показано применение клиндамицина. Препарат является 7-дезоксипроизводным линкомицина, ингибирует синтез белков в микроорганизмах, оказывает бактериостатическое или бактерицидное действие в зависимости от концентрации в макроорганизме и чувствительности микроорганизма. Препарат эффективен в отношении грамположительных микроорганизмов (стафилококков, стрептококков, пневмококков, палочки дифтерии), гарднерелл, микоплазм. Устойчивость микроорганизмов к клиндамицину вырабатывается медленно. При приеме внутрь клиндамицин всасывается лучше, чем линкомицин. После внутримышечного введения максимум его концентрации в крови отмечается через 2–2,5 ч. Препарат хорошо проникает в жидкости и ткани организма, выводится с мочой и желчью. При нарушении функции почек и печени выведение клиндамицина замедляется. При бактериальном вагинозе можно назначать одну из лекарственных форм клиндамицина: крем 2%-ный 5 г в аппликаторе (разовая доза) интравагинально 1 раз в день (на ночь) в течение 6 дней; овули 100 мг интравагинально на ночь в течение 3 дней; капсулы 300 мг внутрь 2 раза/сут в течение 7 дней.

Клиндамицин разрешенн к применению у беременных в виде 2%-го крема 5 г (разовая доза) интравагинально 2 раза/сут в течение 5 дней.

Также при бактериальном вагинозе можно назначать метронидазол. Он обладает широким спектром действия в отношении простейших, подавляет развитие Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica и лямблий. В отношении анаэробных бактерий препарат высокоэффективен. Метронидазол хорошо всасывается при приеме внутрь, проникает в органы и ткани, проходит через плаценту и гематоэнцефалический барьер, накапливается в печени. Период полувыведения препарата составляет 8–10 ч, полностью выводится из организма через 1–2 сут после введения. Метронидазол в основном выводится с мочой в неизмененном виде и в виде метаболитов, частично — с калом. При применении метронидазола могут отмечаться потеря аппетита, сухость и неприятный вкус во рту, тошнота, рвота, диарея, головная боль, крапивница, зуд. Эти явления проходят после окончания лечения или отмены препарата. Возможна лейкопения. Препарат противопоказан при беременности и кормлении грудью, нарушениях кроветворения, остром течении заболеваний центральной нервной системы. Во избежание развития тяжелых побочных реакций следует предупреждать пациентов о недопустимости приема алкоголя и содержащих его продуктов как в ходе терапии метронидазолом, так и в течение 24 ч после ее окончания. При бактериальном вагинозе можно применять одну из следующих схем лечения с использованием метронидазола:

гель 0,75% 5 г (разовая доза) интравагинально (на ночь) в течение 5 дней;
таблетки 500 мг внутрь 2 раза/сут в течение 7 дней;
таблетки 2 г внутрь однократно.

Также используют и другие производные метронидазола:

тинидазол (Тинидазол-Акри, Веро-тинидазол), таблетки 2 г внутрь однократно;
орнидазол (Орнидазол-Веро), таблетки 500 мг внутрь 2 раза/сут в течение 5 дней.

Ранее было проведено сравнительное изучение эффективности местнодействующих пробиотиков. Поскольку не было выявлено достоверных отличий в результатах лечения у пациенток, получавших и не получавших эти средства, в настоящее время их не рекомендуют при лечении бактериального вагиноза [3].

При сочетании бактериального вагиноза с ИППП, одновременно применяют антибактериальные препараты в соответствии с нозологической формой заболевания [2]. При неосложненной гонорейной инфекции назначают цефтриаксон однократно внутримышечно в дозе 250 мг (препарат является цефалоспориновым антибиотиком III поколения; после внутримышечного введения пик концентрации в крови отмечается через 1,5 ч; из организма выводится медленно). При обнаружении хламидий и/или микоплазм показано применение антибиотиков — макролидов, тетрациклинов.

Высокий терапевтический эффект, хорошая переносимость способствовали значительному распространению применения макролидов. Их антимикробный эффект обусловлен нарушением синтеза белка в рибосомах микробной клетки. Как правило, макролиды оказывают бактериостатическое действие, но в высоких концентрациях способны вызывать и бактерицидный эффект. Кроме антибактериального действия, макролиды обладают умеренной иммуномодулирующей и противовоспалительной активностью. Представителем III поколения макролидов является джозамицин (Вильпрафен). Этот антибиотик быстро абсорбируется из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), хорошо проникает через биологические мембраны и накапливается в тканях. Максимальная концентрация достигается через 1–2 ч после приема. Через 45 мин после приема дозы 1 г средняя концентрация джозамицина в плазме составляет 2,41 мг/л; связывание с белками плазмы не превышает 15%. Прием препарата с интервалом в 12 ч обеспечивает сохранение эффективной концентрации джозамицина в тканях в течение суток. Равновесное состояние достигается через 2–4 дня регулярного приема. Концентрация джозамицина в полиморфонуклеарных лейкоцитах человека, моноцитах и альвеолярных макрофагах примерно в 20 раз выше, чем в других клетках организма. Препарат биотрансформируется в печени до менее активных метаболитов. Джозамицин выводится главным образом с желчью, выведение же с мочой составляет менее 20%. Препарат назначается по 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней.

Из группы тетрациклинов при ИППП наиболее эффективен доксициклин; в последние годы широко применяется Юнидокс Солютаб. Препарат отличается от Доксициклина гидрохлорида нейтральной реакцией, оказывает меньшее раздражающее действие на слизистую оболочку пищеварительного тракта и обладает улучшенными противомикробными и фармакокинетическими свойствами. Юнидокс Солютаб блокирует рибосомальную полимеразу и тормозит синтез белка в микроорганизмах.

Таблетки Юнидокс Солютаб обладают контролируемой растворимостью. Их можно не только принимать внутрь целиком или по частям, но и быстро приготовить из них сироп, суспензию (растворив таблетку в 20 мл воды) или раствор (растворив таблетку в 100 мл воды), которые обладают приятным вкусом. Таблетки растворяются в воде в течение 5–10 с, в биологических жидкостях — в течение 1 мин, превращаясь в равномерную суспензию.

Юнидокс Солютаб всасывается полностью. Биодоступность препарата составляет 95%. Через 2 ч после приема (200 мг в первый день и 100 мг в последующие дни) уровень в сыворотке составляет от 1,5 до 3 мг/мл. Препарат на 80–90% связывается с белками плазмы, хорошо проникает в ткани, накапливается в ретикулоэндотелиальной системе. Период полувыведения составляет 16–18 ч, после приема повторных доз — 22–23 ч.

Ранее были отмечены преимущества, заключающиеся в отсутствии побочных эффектов по типу эзофагитов, встречающихся при применении обычных форм Доксициклина гидрохлорида, способности накапливаться в высоких концентрациях в репродуктивных органах и активно воздействовать на инфекционный агент.

Юнидокс Солютаб назначают в дозе 200 мг в течение 10 дней.

Лабораторный контроль эффективности терапии следует проводить непосредственно по окончании этиотропного лечения: при микроскопии вагинальных мазков, окрашенных по Граму, необходимо констатировать степень эрадикации микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом; при посеве вагинального отделяемого — выявлять случаи колонизации факультативно анаэробными условно-патогенными микроорганизмами.

При сочетании бактериального вагиноза с урогенитальным хламидиозом и/или микоплазмозом лабораторный контроль необходимо повторить через 3 нед по окончании терапии.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

И. В. Хамаганова, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва

Приведенная научная информация является обобщающей и не может быть использована для принятия решения о возможности применения конкретного лекарственного препарата.

Владелец регистрационного удостоверения:

Коды АТХ

A07FA (Противодиарейные препараты биологического происхождения, регулирующие равновесие кишечной микрофлоры)
G02CC (Противовоспалительные препараты для интравагинального применения)

Лекарственная форма

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Бифидумбактерин

Суппозитории для вагинального или ректального введения	1 супп.
бифидобактерии бифидум (Bifidobacterium bifidum)	не менее 10 млн. КОЕ

1 шт. - бумага парафинированная (10) - пачки картонные.
5 шт. - упаковки ячейковые контурные (2) - пачки картонные.
10 шт. - упаковки ячейковые контурные (1) - пачки картонные.

Клинико-фармакологические группы

Фармакологическое действие

Живые бифидобактерии обладают высокой антагонистической активностью против широкого спектра патогенных и условно-патогенных микроорганизмов кишечника (включая стафилококки, протей, энтеропатогенную кишечную палочку, шигеллы, некоторые дрожжеподобные грибы), восстанавливают равновесие кишечной и влагалищной микрофлоры, нормализуют пищеварительную и защитную функции кишечника, активизируют обменные процессы, повышают неспецифическую резистентность организма.

Показания активных веществ препарата Бифидумбактерин

Лечение дисбактериозов и воспалительных процессов дистальных отделов кишечника у взрослых и детей старше 3 лет: хронические колиты разной этиологии с выраженными патологическими процессами в дистальных отделах кишечника; долечивание лиц, перенесших острые кишечные инфекции, при наличии дисфункции кишечника, выделения возбудителей или выраженного дисбактериоза разной этиологии.

Лечение дисбактериозов и воспалительных процессов в гинекологии у взрослых: неспецифические кольпиты (не связанные с гонококковой, трихомонадной и иной специфической инфекцией); назначают как самостоятельное средство или после окончания курса антибактериальной терапии; дисбиозы влагалища, в том числе бактериальный вагиноз (гарднереллез); подострые и хронические стадии воспалительных процессов женской половой сферы; гормонально зависимые кольпиты, в т.ч. сенильные; подготовка к плановым гинекологическим операциям с целью профилактики послеоперационных инфекционных осложнений;

Предродовая подготовка беременных группы риска по развитию воспалительных заболеваний с целью профилактики и лечения дисбактериозов влагалища.

В качестве вспомогательного средства при лечении урогенитальных инфекций и иных заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП): в т.ч. гонореи, урогенитального хламидиоза, генитального герпеса.

Применяют для восстановления нормальной микрофлоры в сочетании со специфической антимикробной, противовирусной и иммуномодулирующей терапией и после терапии.

Открыть список кодов МКБ-10

Код МКБ-10	Показание
A04.9	Бактериальная кишечная инфекция неуточненная
A08.4	Вирусная кишечная инфекция неуточненная
A09.0	Другие и неуточненные гастроэнтериты и колиты инфекционного происхождения (инфекционная диарея БДУ)
A54	Гонококковая инфекция
A56.0	Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта
A56.1	Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов
A60	Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция [herpes simplex]
K52.9	Неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточненный
K63.8	Другие уточненные болезни кишечника
N76	Другие воспалительные болезни влагалища и вульвы
N77.1	Вагинит, вульвит и вульвовагинит при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках
N89.8	Другие невоспалительные болезни влагалища
N95.2	Постменопаузный атрофический вагинит
Z29.8	Другие уточненные профилактические меры
Z51.4	Подготовительные процедуры для последующего лечения или обследования, не классифицированные в других рубриках

Режим дозирования

Способ применения и режим дозирования конкретного препарата зависят от его формы выпуска и других факторов. Оптимальный режим дозирования определяет врач. Следует строго соблюдать соответствие используемой лекарственной формы конкретного препарата показаниям к применению и режиму дозирования.

Применяют интравагинально, ректально.

Дозу и схему лечения устанавливают индивидуально, в зависимости от возраста, показаний, применяемой лекарственной формы.

Побочное действие

Противопоказания к применению

Для применения по показаниям противопоказания отсутствуют.

Применение при беременности и кормлении грудью

Применение при нарушениях функции печени

Препарат разрешен для применения при нарушении функции печени

Применение при нарушениях функции почек

Препарат разрешен для применения при нарушении функции почек

Применение у детей

Применение у пожилых пациентов

Особые указания

Рекомендуется сочетанное применение лекарственных форм для местного применения и для приема внутрь.

Лекарственное взаимодействие

Действие препаратов, содержащих бифидобактерии бифидум усиливают витамины (особенно группы B), снижают - антибиотики.

Владелец регистрационного удостоверения:

Код ATX: A07FA (Противодиарейные препараты биологического происхождения, регулирующие равновесие кишечной микрофлоры)

Лекарственная форма

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Бифидумбактерин

Суппозитории вагинальные и ректальные желтовато-серого или светло-желтого с коричневым оттенком цвета, торпедовидной или цилиндрической формы, диаметром от 8 мм до 12 мм ; допускается неоднородность окраски в виде вкраплений или "мраморности".

1 супп.
Bifidobacterium bifidum	10 млн.КОЕ

Вспомогательные вещества: жир кондитерский - 75-80%, парафин твердый нефтяной - 5-7%, эмульгатор Т-2 - 5-7%; компоненты среды высушивания (желатин пищевой - 0.5-1.5%, сахароза - 5-7%, молоко коровье, в пересчете на сухое вещество - 1-2.5%).

5 шт. - упаковки ячейковые контурные (2) - пачки картонные.

Фармакологическое действие

Показания активных веществ препарата Бифидумбактерин

Открыть список кодов МКБ-10

Код МКБ-10	Показание
A04.9	Бактериальная кишечная инфекция неуточненная
A08.4	Вирусная кишечная инфекция неуточненная
A09.0	Другие и неуточненные гастроэнтериты и колиты инфекционного происхождения (инфекционная диарея БДУ)
A54	Гонококковая инфекция
A56.0	Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта
A56.1	Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов
A60	Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция [herpes simplex]
K52.9	Неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточненный
K63.8	Другие уточненные болезни кишечника
N76	Другие воспалительные болезни влагалища и вульвы
N77.1	Вагинит, вульвит и вульвовагинит при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках
N89.8	Другие невоспалительные болезни влагалища
N95.2	Постменопаузный атрофический вагинит
Z29.8	Другие уточненные профилактические меры
Z51.4	Подготовительные процедуры для последующего лечения или обследования, не классифицированные в других рубриках

Режим дозирования

Применяют интравагинально, ректально.

Побочное действие

Противопоказания к применению

Для применения по показаниям противопоказания отсутствуют.

Применение при беременности и кормлении грудью

Применение при нарушениях функции печени

Препарат разрешен для применения при нарушении функции печени

Применение при нарушениях функции почек

Препарат разрешен для применения при нарушении функции почек

Применение у детей

Применение у пожилых пациентов

Особые указания

Рекомендуется сочетанное применение лекарственных форм для местного применения и для приема внутрь.

Лекарственное взаимодействие

Общая численность микроорганизмов, заселяющих различные органы человека, достигает порядка 1015, т. е. число микробных клеток примерно на два порядка превышает численность собственных клеток макроорганизма. Значительная часть (более 60%) микрофлоры заселяет различные отделы желудочно-кишечного тракта, примерно 15% приходится на ротоглотку, на урогенитальный тракт — 11%(из них на вагинальный отдел — 9%), 14% — на кожные покровы. Одновременная эволюция организма хозяина и микроорганизмов благодаря двунаправленному обмену способствовала закреплению взаимовыгодных коллективных взаимодействий. Резидентные микроорганизмы, взаимодействующие с человеком на протяжении тысячелетий, контактируют с толл-подобными рецепторами (toll-like receptors (TLR)) слизистых оболочек пищеварительного тракта. Активация TLR влияет на секрецию цитокинов мукоцитами, воздействуя, таким образом, на дальнейший процессинг и презентацию антигенов бактерий клеткам хозяина, выработку и секрецию иммуноглобулина А, связанного с секреторным компонентом лизоцима, лактоферрина и других биологически активных веществ.

Взаимодействие между физиологической микрофлорой и организмом хозяина происходит на поверхности слизистых оболочек, из которых самой большой по площади является слизистая оболочка кишечника.

Попытки воздействовать на кишечный биоценоз и через него — на здоровье человека имеют долгую историю. Еще И. И. Мечников в 1910 г. предлагал использовать кисломолочные продукты для омоложения и продления жизни.

Сегодня фармацевтический рынок предлагает практическому врачу широкий спектр лекарственных средств, способствующих нормализации микробиоценоза толстой кишки. Все средства, положительно влияющие на состав кишечной микрофлоры, можно разделить на пробиотики, пребиотики и синбиотики.

Пробиотики представляют собой гетерогенную группу непатогенных бактерий. С 30-х годов прошлого столетия ведут отсчет препараты, содержащие лактобактерии и бифидобактерии, так называемые пробиотики. В соответствии с определением рабочей группы ВОЗ к ним относят живые микроорганизмы, которые при применении в адекватных количествах вызывают улучшение здоровья организма-хозяина.

Препараты, входящие в группу пробиотиков, должны соответствовать следующим требованиям:

устойчивость к физико-химическим факторам (кислотность, осмотический шок, температура, действие желчных кислот и т. п.);

В ходе международного конгресса гастроэнтерологов (Монреаль, 2005 г.) было дано определение пробиотиков как препаратов на основе кишечных комменсалов, способных осуществлять биологический контроль в организме и обладающих регуляторными, триггерными свойствами. Такой биологический потенциал пробиотиков объясняется многочисленными метаболическими эффектами энтеральной микрофлоры, включая синтез витаминов В и К, короткоцепочечных жирных кислот, инактивацию пищевых канцерогенов, бактериальную ферментацию некоторых лекарственных препаратов, синтез сигнальных молекул и др.

К пробиотикам относят такие препараты, как Линекс, Энтерол, Бактисубтил, Бифидумбактерин, Лактобактерин и др. Пробиотики подразделяются по количеству входящих в состав препарата культур на монокомпонентные (Бифидумбактерин, Энтерол, Бактисубтил и т. д.) и поликомпонентные (Линекс), а также по свойству пробиотической культуры на самоэлиминирующиеся антагонисты (Энтерол, Бактисубтил) и на бифидосодержащие, лактосодержащие и колисодержащие. Например, препарат Линекс относится к поликомпонентным бифидо- и лактосодержащим пробиотикам, так как в его состав входят три микроорганизма — Bifidobacterium infantis, Lactobacillus acidophilus и Enterococcus faecium. Комбинированные пробиотики отличаются большей эффективностью в сравнении с монокомпонентными: лактобактерии и энтерококк преимущественно колонизируют тонкую кишку, а бифидобактерии — толстую, поэтому пробиотические культуры наиболее физиологично поддерживают колонизационную резистентность и способствуют выполнению функций индигенной кишечной микрофлоры.

Пребиотики представляют собой стабилизаторы среды обитания и стимуляторы роста нормальной микрофлоры. В эту группу входят препараты, относящиеся к различным фармакотерапевтическим группам, но обладающие общим свойством — стимулировать рост и развитие нормальной микрофлоры кишечника. К пребиотикам относят лактулозу, глюкозу, протеины, камедь, аминокислоты, витамины и минералы, каолин, пищевые волокна, инулин и олигофруктозу.

Комбинированные средства, сочетающие в себе как про-, так и пребиотический компоненты, относят к синбиотикам (например, Линекс Био).

Действие пероральной пробиотической терапии не сводится к простому заселению кишечника, как это зачастую представляется. Их влияние более сложно и многопланово. Это и конкуренция с патогенной и условно-патогенной микрофлорой; адгезия к слизистой оболочке кишечника и взаимодействие с эпителиоцитами; иммуномодулирующий эффект. Микробные липополисахариды и гликопептиды пробиотической флоры взаимодействуют с TLR с последующей передачей стимулирующего импульса на белок NFkB, вследствие чего последний транспортируется в ядро клетки. Активация NFkB приводит к переключению дифференцировки Th0-лимфоцитов на Thl-путь и стимуляции выработки провоспалительных цитокинов. Пробиотические штаммы лактобактерий (LGG, L. acidophylus), E. faecium, Str. thermophylus воспринимаются TLR и стимулируют ответ хозяина, усиливая выработку Th1 и IL-1, INF-альфа. Они стимулируют фагоцитарную активность нейтрофилов и выработку sIgА. В то же время бифидобактерии оказывают стимулирующее воздействие на Th-reg и, соответственно, выработку TGF-бета, IL-10, способствуя формированию иммунологической толерантности. Этот процесс сопровождается снижением синтеза IgE и усилением синтеза sIgA. Наиболее активно повышают уровень IL-10 В. longum, B. bifidum, B. infantis. Пробиотики, в состав которых входят симбионтные штаммы бактерий, аэробы и анаэробы, вероятно, могут оказывать более многоплановое и мощное иммуномодулирующее действие, чем монокомпонентные препараты.

Иммунорегулирующее действие пробиотиков расширяет возможности их использования и раскрывает широкие перспективы для применения в разных клинических ситуациях. Например, с позиций гастроэнтеролога эффективность пробиотических средств изучается в лечении заболеваний, ассоциированных с инфекцией Helicobacter pylori, воспалительных заболеваний кишечника, диффузных заболеваний печени, а также функциональной патологии кишечника. Мы имеем собственный опыт применения поликомпонентного пробиотика Линекс в лечении пациентов с язвенной болезнью, ассоциированной с инфекцией H. pylori. Эффективность включения Линекса в качестве препарата сопровождения к стандартной эрадикационной терапии тестировалась в открытом когортном проспективном рандомизированном (метод простой рандомизации с помощью конвертов) исследовании с включением 30 пациентов. Полученные нами данные свидетельствуют, что комбинация стандартной антихеликобактерной терапии с пробиотиком существенно снижает частоту развития синдрома кишечной диспепсии посредством протективного действия в отношении кишечного микробиоценоза, повышает приверженность пациентов к лечению и, таким образом, способствуют эрадикации инфекта.

Иммуногенный потенциал пробиотических средств привлекает внимание не только специалистов-гастроэнтерологов, но и врачей других специальностей, являясь отражением необходимости междисциплинарного подхода к восстановлению микроэкологического статуса макроорганизма. Так, проблема лечения и профилактики рецидивирующего бактериального вагиноза все чаще заставляет искать возможности восстановления физиологической микрофлоры влагалища путем нормализации кишечного биотопа для достижения адекватного функционирования местного иммунного ответа слизистых оболочек.

Бактериальный вагиноз — общий инфекционный невоспалительный синдром, связанный с дисбиозом влагалищного биотопа и сопровождающийся чрезмерно высокой концентрацией облигатно- и факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов и резким снижением или отсутствием молочнокислых бактерий в отделяемом влагалища. Трудности в курации пациенток с бактериальным вагинозом определяются нередким сочетанием с папилломавирусной инфекцией (ПВИ) гениталий у женщин и другими инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП). Восстановление микробиоценоза влагалища уменьшает риск ИППП, и способствует улучшению репродуктивного здоровья и качества жизни женщин.

Пероральная терапия пробиотиками в лечении бактериального вагиноза

Предпосылкой к разработке схем терапии бактериального вагиноза с включением в антибактериальную терапию приема пробиотических культур послужило появление доказательств об эффективности определенных штаммов пробиотических культур при прямом введении во влагалище или когда они восходят из прямой кишки после перорального приема, а также благодаря их иммуногенному потенциалу. Как минимум для двух штаммов лактобактерий (Lactobacullus rhamnosus GR-1 и L. fermentum RC-1) доказана возможность колонизации влагалища восходящим путем. Основной акцент в отношении лактобактерий сделан в связи с тем, что именно лактобациллы доминируют в микробном пейзаже влагалища. Эти физиологические бактерии продуцируют кислоты, бактериоцины, перекись кислорода, биосульфактанты, препятствуют колонизации патогенной и грибковой флоры (рис. 1).

Результаты проведенных контролируемых исследований подтверждают положительный эффект применения пробиотиков, в том числе и перорально, при бактериальном вагинозе, рецидивирующих инфекциях мочеполового тракта и вульвовагинальном кандидозе у женщин. В 2007 году был опубликован систематизированный обзор, включивший результаты адекватных контролируемых исследований, посвященных оценке эффективности пробиотической терапии в лечении больных бактериальным вагинозом. Результаты клинических исследований с пероральным приемом пробиотиков разнились в зависимости от стартового фона микробиоценоза (не только влагалища, но и кишечника), наличия сопутствующей соматической патологии, а также вида назначенных пробиотических культур. Вместе с тем была отмечена эффективность, статистически достоверно превышающая эффект плацебо, перорального приема культур L. аcidophilus, L. rhamnosus GR-1, L. fermentum RC-14 при условии их приема от 14 дней до 2 месяцев в лечении бактериального вагиноза.

Эффективность пробиотических культур, содержащих лактобактерии, в качестве средств сопровождения к антибактериальной терапии, статистически достоверно выше плацебо и составляет от 60% (р = 0,004) до 88% (р < 0,005) при условии приема лактобактерий не менее 14 дней.

Пробиотическая терапия как сопровождение к антибактериальной терапии при бактериальных вагинозах рассматривается сегодня не только с позиций купирования бактериального вагиноза, но и с позиций профилактики последующего обострения при рецидивирующем течении заболевания. Связано это с тем, что при бактериальных вагинозах назначаются антибактериальные средства, которые уменьшают число не только патогенной флоры, но и физиологической, что в свою очередь сопровождается риском рецидива вагиноза.

Систематизированный обзор, опубликованный в 2008 году, обобщил опыт применения пробиотических культур в профилактике рецидивов урогенитальных инфекций. По результатам проведенных исследований было отмечено снижение эпизодов рецидивов бактериального вагиноза на 35% в сранении с плацебо (р = 0,004).

Эффект пероральной пробиотической терапии в предотвращении рецидивов бактериального вагиноза тестировался в нескольких исследованиях. Анализируя результаты сочетанной антибактериальной и пробиотической терапии, эксперты сделали два очень важных заключения: пробиотическая терапия снижает риск рецидива вагиноза, при этом наиболее эффективной следует признать терапию средствами, включавшими штаммы лактобацилл. Внимания заслуживают результаты двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования с включением 100 женщин с рецидивирующим течением бактериального вагиноза. Все пациентки были пролечены клиндамицином, в основной группе в качестве препарата сопровождения были перорально назначены лактобактерии, а в группе сравнения клиндамицин принимался ими в сочетании с плацебо. Частота достигнутой ремиссии при окончании антибактериальной терапии была сопоставимой в обеих группах. Вместе с тем при наблюдении пациенток на протяжении последующих трех месяцев было отмечено статистически достоверное снижение риска рецидива бактериального вагиноза (0,73(0,54–0,98),(p<0,05). Таким образом, наиболее ценным эффектом сопутствующей пробиотической терапии следует признать ее противорецидивное действие (рис. 2).

Одновременное применение пробиотиков во время лечения антибиотиками способствует нормализации микроэкологического статуса макроорганизма и повышает эффективность стандартной терапии бактериального вагиноза, прежде всего за счет снижения риска последующих рецидивов. Вместе с тем практическому врачу следует помнить, что сведения об эффективности препаратов, полученные в хорошо спланированных, адекватных исследованиях, нельзя экстраполировать в отношении всех пробиотиков, поскольку они были получены в отношении конкретного пробиотического штамма бактерий. Предпочтение следует отдавать комбинированным пробиотическим препаратам, содержащим лактобактерии наиболее эффективных штаммов. На отечественном рынке одним из таких пробиотических препаратов является Линекс, назначаемый по 2 капсулы 3 раза в день после еды на протяжении 14 дней.

М. А. Ливзан, доктор медицинских наук, профессор Е. Б. Рудакова, доктор медицинских наук, профессор ОмГМА, Омск

Читайте также: