Биопсия легкого как делают при туберкулезе

Обновлено: 28.03.2024

Цитологические методы диагностики туберкулеза. Гистологические методы диагностики туберкулеза.

Цитологические и гистологические методы играют важную, а нередко и решающую роль в распознавании заболеваний органов дыхания. Большое значение имеет исследование клеточного состава мокроты. В нативных и специально окрашенных препаратах находят лейкоциты, эритроциты, клетки плоского и цилиндрического эпителия, альвеолярные макрофаги, пылевые, эпителиоидные, гигантские и опухолевые клетки, кристаллы холестерина и Шарко—Лейдена, неизмененные, обызвествленные коралловидные волокна, микобактерии туберкулеза, неспецифическую флору, друзы актиномицетов, аспергиллы, дрожжевые грибы, сферулы кокцидиоидногэ микоза и т. д.

Следует иметь в виду, что обызвествленные очаги в легких определяются иногда при хроническом абсцессе легкого и гистоплазмозе. Клетки метаплазированного эпителия бронхов со значительной атипией, весьма сходные с элементами злокачественного новообразования, встречаются при хронической пневмонии или бронхите.

Эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова— Лангханса можно обнаружить не только при туберкулезе, но и при саркоидозе. Вот почему результаты цитологического анализа мокроты приобретают важное диагностическое значение, если они подтверждаются другими методами исследования.

Частота обнаружения тех или иных клеточных элементов в мокроте или в смывах из бронхов зависит от фазы и динамики процесса, локализации патологического образования в легких, например, при центральном или периферическом раке. Результативность цитологического диагноза, указывал в 1961 г. Umiker, обратно пропорциональна расстоянию опухоли от бифуркации трахеи. Этими факторами следует объяснить различную частоту выявления клеток опухоли при раке легких: в 70—87,6% по данным А. Я. Альтгаузена (1962), Н. Н. Шиллер-Волковой и соавт. (1964), в 24,6—38—45% по наблюдениям Р. Д. Блиновой (1972).

туберкулез легкого

Тот же метод исследования оправдывает себя в диагностике периферических лимфаденитов. При туберкулезе характер обнаруживаемых тканевых изменений зависит от фазы процесса (Е. Д. Тимашева, 1953; М. Г. Абрамов, 1974). В I гиперпластической стадии определяется лишь гиперплазия лимфаденоидной ткани, во II стадии (гранулематозной) находят элементы туберкулезного бугорка, в III — массивный казеозный некроз, в IV — гной, в V (фиброзной) — соединительнотканные волокна, мелкие клеточные элементы.

При раке в пунктатах из лимфатических узлов обнаруживают клетки опухоли, при саркоидозе — эпителиоидные и гигантские клетки без признаков творожистого некроза, при лимфогранулематозе — клетки Березовского—Штернберга и большое число эозинофилов, при лимфолейкозе— картину мономорфной гиперплазии лимфоидной ткани и т. д.

Те или иные патологические изменения удается обнаружить при цитологическом исследовании пунктатов печени, селезенки, костного мозга. Пользуясь этим методом, Olderhauser и соавт. выявили туберкулезные бугорки в печени у 25,3 % больных диссеминированным туберкулезом и у 7,3% — при других его формах. Почти в 60% случаев при пункции печени находят гранулемы, характерные для саркоидоза, особенно при I его стадии (Scadding, 1967, и др.). Сочетая этот способ исследования с пери-тонеоскопией, Tachibana и соавт. (1971) выявили такие тканевые изменения в печени у 70%, a Liehr (1971) — у 90% больных саркоидозом.

Известное значение в дифференциальной диагностике приобретает цитологическое изучение материала, полученного при трансторакальной пункции легкого. Этот метод исследования, который впервые использовал Leyden .еще в 1883 г., в последнее время получил более широкое применение. В пунктате, помимо альвеолярного и бронхиального эпителия, можно обнаружить при туберкулезе эпителиоидные и гигантские клетки и элементы творожистого некроза, при саркоидозе — эпителиоидные и гигантские клетки, при раке и других злокачественных новообразованиях — клетки опухоли и т. д.

Sabow и соавт. при изучении пунктатов установили диагноз рака легкого у 117 больных, между тем как при бронхоскопии — у 81, а при цитологическом исследовании мокроты — лишь у 59 из них. По данным Р. Д. Блиновой (1972), диагноз рака удается верифицировать при пункции легкого у 91,9% больных, по наблюдениям И. С. Мечевой (1973), Н. А. Шмелева (1959) и др. — у 57—80%, а по материалам М. Г. Виннера и М. Л. Шулутко (1971) — у 50% больных. Менее результативна диагностическая пункция при аденоме, гамартохондроме и других доброкачественных образованиях легких. Однако Otto и Frick (1971) на обширном материале (1000 диагностических пункций легкого, произведенных на протяжении 1967—1971 гг. у больных со злокачественными и доброкачественными новообразованиями, туберкулезом, микозами, пневмокониозом, хроническим воспалительным процессом и т. д.) удалось подтвердить диагноз в среднем в 3/4 случаев.

Пункцию легкого целесообразно производить при периферической локализации процесса и достаточной величине патологического образования в легком. Не рекомендуется пользоваться этим методом при подозрении на асбсцесс или гангрену, кисту или эхинококкоз ввиду возможности инфицирования плевральной полости, а также при аневризме легочных сосудов. Его нельзя применять у больных с геморрагическим диатезом, при легочно-сердечной недостаточности у пожилых людей.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Пункция легкого при туберкулезе. Биопсия при туберкулезе.

Пункция легкого может иногда сопровождаться кровотечением, пневмотораксом, воздушной эмболией. Отдельные авторы указывают на возможность имплантации элементов опухоли по ходу пункционного канала. Вот почему к этому методу исследования надо прибегать лишь в тех случаях, когда другими способами не удается установить диагноз болезни и если имеются показания для оперативного вмешательства.

Пункцию производят специальной иглой, например иглой Менгини или Эбрамса (в модификации Н. С. Тюхтина), снабженной мапдреном, в положении больного лежа, после местной анестезии новокаином, под контролем рентгеноскопии.

В последнее время все чаще применяют чрезбронхиальную катетеризацию пораженных участков легкого с последующим цитологическим исследованием полученного материала. При этом пользуются методом, предложенным Friedel (1961) или разработанным Tsubai с соавт. (1951), а затем А. М. Ципельзоном, М. 3. Упитером (1967) способом катетеризации под местной анестезией.

Результативность метода зависит от характера анатомического субстрата, размеров и локализации патологического образования. Friedel (1961) диагностировал таким путем периферический рак у 51 из 61 больного, а у 13 из 60 больных туберкулезом обнаружил микобактерии.

туберкулез легкого

При опухолях в периферических отделах легкого Р. Д. Блиновой (1972) удалось верифицировать диагноз у 51,6% больных, а при локализации их в средней зоне — у 77,3%. М. Г. Виннер и М. Л. Шулутко (1971) на основании результатов исследования материала, полученного при катетеризации у 350 больных, приходят к заключению, что в наибольшей мере она оправдывает себя при шаровидных образованиях размером не менее 1,5—2 см, располагающихся в центральных отделах и в прикорневой зоне легкого. Большее дифференциально-диагностическое значение имеет этот метод при раке и оно сравнительно невелико при туберкулезе, доброкачественных опухолях, хронической пневмонии. К такому же выводу приходим и мы, а также Ф. А. Астраханцев и Т. Н. Нечаева (1968), В. А. Климанский и соавт. (1967), В. П. Филиппов (1967) и др.

Характер поражения лимфатических узлов средостения часто может быть установлен при цитологическом исследовании ткани, извлеченной посредством трансбронхиальной пункции. Этот метод, предложенный еще в 1949 г. аргентинским врачом Schipatti, за последнее время получил широкое признание.

Трансбронхиальную пункцию выполняют при бронхоскопии, производимой под местной анестезией или под общим наркозом. Бронхоскоп устанавливают над бифуркацией трахеи и после ее туалета вводят специальную полую иглу с мапдреном. Под контролем глаза пунктируют стенку главного бронха в промежутке между хрящевыми кольцами, отступя на 1 см вправо от шпоры бифуркации. Иглу вводят па глубину 1,5—3 см, после чего удаляют мандрен и шприцем отсасывают содержимое. При необходимости производят повторные пункции. Указанный метод может Сыть использован при распознавании туберкулеза, рака, саркоидоза, лимфогранулематоза, лимфо- и ретикулосаркомы и т. д.

По данным Otto (1969), положительные результаты такого вида биопсии отмечаются в среднем у 68% больных, причем несколько чаще при саркоидозе (74%) и лимфогранулематозе (70%) и реже при раке (58%). Пользуясь тем же способом исследования, Simecek (1967) диагностировал рак в 56,6,%, а саркоидоз в 92,8% случаев. По материалам В. В. Борисова (1973), результаты трансбронхиальной пункции при туберкулезе, раке, саркоидозе и хронических воспалительных неспецифических процессах оказались положительными в среднем в 84,3% исследований.

При правильных показаниях и отработанной технике этот метод исследования редко сопровождается серьезными осложнениями. Об этом свидетельствуют, например, данные Brandt и соавт., применивших его у 1583 больных. Только в отдельных случаях авторы наблюдали кровотечение, проникновение воздуха в плевральную полость и область средостения с последующим развитием медиастинита. Во избежание осложнений не следует производить трансбронхиальную пункцию у больных с выраженным атеросклерозом и гипертонической болезнью, при нарушении свертывающей и противосвертывающей систем, при подозрении на аневризму легочной артерии и т. д. При соблюдении этих условий данный метод, как полагают Ф. А. Астраханцев и Т. Н. Нечаева (1968), Otto (1969) и др., может заменить медиастиноскопию. Однако мы не можем полностью присоединиться к такой точке зрения. По нашим наблюдениям, медиастиноскопия оказалась результативной у 95,3% больных саркоидозом, между тем как чрезбронхиальная пункция — лишь у 47,7%. Очевидно, нет основания противопоставлять, а скорее следует сочетать эти методы исследования.

Практическое применение имеет хирургическая биопсия с гистологическим изучением удаленной ткани. При поражении глубоких лимфатических узлов в нижнем отделе шейной области или в верхнем средостении производят прескаленную биопсию (операцию Даниельса). Из 117 больных, которым в нашей клинике была произведена эта операция, у 19 оказался «саркоидоз, у 17 — туберкулез, у 7 — рак, у 4 — лимфогранулематоз и у 1—саркома. На основании приведенных данных следует признать, что прескаленная биопсия, хотя и позволяет в части случаев верифицировать диагноз, по своей эффективности все же уступает медиастиноскопии и трансбронхиальной пункции внутригрудных лимфатических узлов.

Распознавание болезни часто становится возможным при гистологическом исследовании удаленных хирургическим путем участков макроскопически измененной кожи, подкожных узелков, слизистой оболочки бронхов, пораженных мышц, сухожилий и т. д. При саркоидозе при таком способе исследования иногда удается обнаружить типичные гранулемы даже в визуально не измененной слизистой оболочке бронхов. В то же время отрицательный результат хирургической биопсии не исключает наличия той или иной болезни, например узелкового периартериита.

Высокоэффективен метод пункционной трепанбиопсии и гистологического исследования париетальной плевры, предложенный De Fransis (1955). Применив его у 136 больных, Н. С. Тюхтин и соавт. (1971) у 48,5 % из них установили диагноз рака, туберкулеза, мезотелиомы и мела-номы плевры. На большом материале (545 биопсий плевры у 300 больных) 3. Д. Берлова (1975) имела возможность верицифировать диагноз туберкулезного, опухолевого или неспецифического воспалительного поражения плевры в 61,1—77,9% случаев. Еще лучшие результаты могут быть получены при плевроскопии, эксцизии и гистологическом изучении участка пораженной плевры (Sattler, 1967). При невозможности распознать природу патологического процесса в плевре указанными способами прибегают к торакотомии. В последнее время все чаще применяют так называемую малую или минимальную открытую биопсию легкого главным образом при диссеминированных процессах неясной этиологии. К этому способу следует прибегать лишь по прямым показаниям ввиду возможности серьезных осложнений (пневмоторакс, пневмония, нагноение и др.) и при безуспешности других диагностических методов, в частности пункционной биопсии.

Используя, таким образом, весь комплекс клинико-рентгенологических, лабораторных, инструментальных и хирургических способов, в настоящее время удается распознать различные, в том числе редко встречающиеся, заболевания органов дыхания. Подтверждением этому могут служить данные И. А. Жараховича (1974). Важно своевременно производить эти методы исследования, в определенной последовательности, с учетом не только показаний, но и противопоказаний.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Биопсия легкого – прицельный забор патологического участка легочной ткани с целью получения клеточного биоптата. Биопсия показана при периферических очаговых образованиях в легком, если морфологическую верификацию диагноза невозможно произвести другими способами, альвеолитах, саркаидозе, туберкулезе, канцероматозе и других диффузных поражениях легких. Может выполняться чрескожным (пункционным), чрезбронхиальным (эндоскопическим) и операционным (торакотомия, торакоскопия) методами. Среди возможных осложнений манипуляции – кровохарканье, пневмоторакс, кровотечение. Стоимость биопсии различается в зависимости от способа взятия материала.


Биопсия легкого – прицельный забор патологического участка легочной ткани с целью получения клеточного биоптата. Биопсия показана при периферических очаговых образованиях в легком, если морфологическую верификацию диагноза невозможно произвести другими способами, альвеолитах, саркаидозе, туберкулезе, канцероматозе и других диффузных поражениях легких. Может выполняться чрескожным (пункционным), чрезбронхиальным (эндоскопическим) и операционным (торакотомия, торакоскопия) методами. Среди возможных осложнений манипуляции – кровохарканье, пневмоторакс, кровотечение. Стоимость биопсии различается в зависимости от способа взятия материала.

Виды биопсии

В каждой клинической ситуации выбирается оптимальный вариант биопсии легких. По способу проведения она может быть закрытой (чрескожной или эндоскопической) или открытой (операционной):

  1. Эндоскопическая. Осуществляется трансбронхиальным путем в ходе бронхоскопии под рентген-хирургическим контролем.
  2. Чрескожная пункционная. Выполняется посредством трансторакальной пункции. В зависимости от принципа забора тканей может быть аспирационной и трепанационной (с использованием иглы Сильвермана или режущей иглы-троакара).
  3. Открытая (операционная). Производится в процессе диагностической торакоскопии или торакотомии.

Диагностическая достоверность биопсии легких в отношении злокачественных (первичных и метастатических) узлов близка к 80-85%, тогда как при доброкачественных поражения составляет всего 40-60%. Преимуществами закрытой биопсии легких являются отсутствие необходимости в диагностической торакотомии, возможность дооперационного планирования доступа и объема резекции легкого, что особенно важно у пациентов с высокими операционными рисками.

Возможности пункционной биопсии легких ограничены: не всегда в процессе пункции удается достичь патологического очага и получить достаточное количество информативного материала для цитологической или гистологической верификации диагноза. Преимуществами открытой биопсии легких служит возможность выбора оптимального участка забора биоптата и получения достаточного для изучения образца. Способ биопсии легких определяется торакальным хирургом после проведения рентгенографии легких, КТ легких, МРТ легких.

Показания и противопоказания

Показанием к биопсии легких является необходимость цито-морфологической верификации неясного диагноза при патологических периферически расположенных внутрилегочных изменениях. Биопсии могут подвергаться солитарные образования легких; множественные интрапульмональные тени более 2 см диаметром; диссеминированные мелкоочаговые затемнения легкого; медиастинальные образования, не доступные медиастиноскопии.

С помощью биопсии легких может быть морфологически подтвержден диагноз саркоидоза, фиброзирующего альвеолита, абсцесса легких, затяжной пневмонии, туберкулеза и др.

Проведение пункционной биопсии легких исключается при легочной гипертензии, единственном легком после пневмонэктомии, выраженной эмфиземе, буллезной болезни, геморрагических диатезах, неконтактности пациента.

Методика биопсии легких

Пункционная биопсия

При планировании пункционной биопсии легких производят многоосевую рентгеноскопию для выбора оптимального места прокола. При этом стараются найти точку, обеспечивающую кратчайшее расстояние от места прокола до патологического очага при направлении иглы, перпендикулярном к грудной клетке. Найденная точка отмечается на коже грудной клетки. Для того чтобы исключить попадание в пункционный материал некротизированных тканей, которые часто располагаются в центре патологических образований, метка ставится ближе к периферии пунктируемого очага.

Пациента укладывают горизонтально (на спину, живот или бок – с учетом удобного доступа к образованию в легком) с возвышенным ножным концом. Кожа грудной клетки обрабатывается, как перед плевральной пункцией. Являясь малоинвазивным вмешательством, пункционная биопсия легких проводится с использованием премедикации и местного обезболивания грудной клетки.

Пункционная биопсия легких выполняется под обязательным ультразвуковым или рентгенологическим наведением. По имеющейся метке к патологическому очагу или участку легочной ткани подводят биопсийную иглу, которой трепанируют или аспирируют образование. Во время биопсии легкого пациента просят не двигаться, не кашлять и кратковременно задержать дыхание. При аспирационной биопсии легких удается получить небольшие количество жидкостного содержимого; при использовании режущей иглы – столбик патологических тканей. Возможно проведение комбинированной аспирационно-трепанационной биопсии легких.

После биопсии легких на место ввода иглы накладывается повязка. По окончании пункционной биопсии легких и через сутки необходимо выполнить контрольную рентгеноскопию грудной клетки для исключения пневмоторакса. Пункционная биопсия легких продолжается от 30 до 60 минут, после чего пациента переводят в палату для наблюдения в течение 1-2-х часов.

Эндоскопическая биопсия

При трансбронхиальной биопсии забор фрагмента перибронхиальной легочной ткани осуществляется через прокол стенки бронха. В процессе бронхоскопии биопсийные щипцы проводят в периферические отделы бронхов, прокалывают бронхиальную стенку и забирают от 3 до 7 фрагментов легочной ткани из разных участков. Трансбронхиальная биопсия легкого выполняется под рентгеновским контролем, позволяющим произвести прицельный забор диагностического материала.

Осложнения

В трети случаев после проведения биопсии легких развиваются осложнения, включающие пневмоторакс, местное кровотечение, кровохарканье. Обычно эти состояния не опасны и быстро купируются. При посттравматическом пневмотораксе может потребоваться плевральная пункция или дренирование плевральной полости для эвакуации воздуха. Более опасно развитие в процессе биопсии легких воздушной эмболии сосудов мозга.

Поздними осложнениями пункционной биопсии легких могут являться флегмона грудной стенки при переносе инфекции с иглой, имплантационные метастазы при пунктировании злокачественных образований (рак легких). Статистически чаще осложнения после биопсии легких развиваются у пожилых больных с нарушенной эластичностью легких.

Туберкулез легких – это инфекционная патология, вызываемая бациллой Коха, характеризующаяся различными в клинико-морфологическом отношении вариантами поражения легочной ткани. Многообразие форм туберкулеза легких обусловливает вариабельность симптоматики. Наиболее типичны для туберкулеза легких респираторные нарушения (кашель, кровохарканье, одышка) и симптомы интоксикации (длительный субфебрилитет, потливость, слабость). Для подтверждения диагноза используются лучевые, лабораторные исследования, туберкулинодиагностика. Химиотерапия туберкулеза легких проводится специальными туберкулостатическими препаратами; при деструктивных формах показано хирургическое лечение.

МКБ-10

Туберкулез легких
КТ ОГК. Каверна в S3 верхней доли левого легкого.

Общие сведения

На сегодняшний день туберкулез легких представляет не только медико-биологическую, но и серьезную социально-экономическую проблему. По данным ВОЗ, туберкулезом инфицирован каждый третий житель планеты, смертность от инфекции превышает 3 млн. человек в год. Легочный туберкулез является самой частой формой туберкулезной инфекции. Удельный вес туберкулеза других локализаций (суставов, костей и позвоночника, гениталий, кишечника, серозных оболочек, ЦНС, глаз, кожи) в структуре заболеваемости значительно ниже.

Туберкулез легких

Причины

Характеристика возбудителя

Отличительной чертой МБТ является их высокая устойчивость к внешним воздействиям (высоким и низким температурам, влажности, воздействию кислот, щелочей, дезинфектантов). Наименьшую стойкость возбудители туберкулеза легких демонстрируют к солнечному свету. Для человека опасность представляют туберкулезные бактерии человеческого и бычьего типа; случаи инфицирования птичьим типом микобактерий крайне редки.

Пути заражения

Основной путь заражения при первичном туберкулезе легких – аэрогенный: от больного открытой формой человека микобактерии распространяются с частичками слизи, выделяемыми в окружающую среду при разговоре, чихании, кашле; могут высыхать и разноситься с пылью на значительные расстояния. В дыхательные пути здорового человека инфекция чаще попадает воздушно-капельным или пылевым путем.

Меньшую роль в инфицировании играют алиментарный (при употреблении зараженных продуктов), контактный (при использовании общих предметов гигиены и посуды) и трансплацентарный (внутриутробный) пути. Причиной вторичного туберкулеза легких выступает повторная активация ранее перенесенной инфекции либо повторное заражение.

Факторы риска

Однако попадание МБТ в организм не всегда приводит к заболеванию. Факторами, на фоне которых туберкулез легких развивается особенно часто, считаются:

  • неблагоприятные социально-бытовые условия
  • курение и другие химические зависимости
  • недостаточное питание
  • иммуносупрессия (ВИЧ-инфекция, прием глюкокортикоидов, состояние после трансплантации органов)
  • онкологические заболевания и др.

В группе риска по развитию туберкулеза легких находятся мигранты, заключенные, лица, страдающие наркотической и алкогольной зависимостью. Также имеет значение вирулентность инфекции и длительность контакта с больным человеком.

Патогенез

При снижении местных и общих факторов защиты микобактерии беспрепятственно проникают в бронхиолы, а затем в альвеолы, вызывая специфическое воспаление в виде отдельных или множественных туберкулезных бугорков или очагов творожистого некроза. В этот период появляется положительная реакция на туберкулин - вираж туберкулиновой пробы. Клинические проявления туберкулеза легких на этой стадии часто остаются нераспознанными. Небольшие очажки могут самостоятельно рассасываться, рубцеваться или обызвествляться, однако МБТ в них длительно сохраняются.

Классификация

Первичный туберкулез легких - это впервые развившаяся инфильтрация легочной ткани у лиц, не имеющих специфического иммунитета. Диагностируется преимущественно в детском и подростковом возрасте; реже возникает у лиц старшего и пожилого возраста, которые в прошлом перенесли первичную инфекцию, закончившуюся полным излечением. Первичный туберкулез легких может принимать форму:

  • первичного туберкулезного комплекса (ПТК)
  • туберкулеза внутригрудных лимфоузлов (ВГЛУ)
  • хронически текущего туберкулеза.

Вторичный туберкулез легких развивается при повторном контакте с МБТ или в результате реактивации инфекции в первичном очаге. Основные вторичные клинические формы представлены:

Отдельно различают кониотуберкулез (туберкулез, развивающийся на фоне пневмокониозов), туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов; туберкулезный плеврит. При выделении больным МБТ в окружающую среду с мокротой говорят об открытой форме (ВК+) туберкулеза легких; при отсутствии бацилловыделения – о закрытой форме (ВК–). Также возможно периодическое бацилловыделение (ВК±).

Течение туберкулеза легких характеризуется последовательной сменной фаз развития:

  • 1) инфильтративной
  • 2) распада и обсеменения
  • 3) рассасывания очага
  • 4) уплотнения и обызвествления.

Симптомы туберкулеза легких

Первичный туберкулезный комплекс

Первичный туберкулезный комплекс сочетает в себе признаки специфического воспаления в легком и регионарный бронхоаденит. Может протекать бессимптомно или под маской простудных заболеваний, поэтому выявлению первичного туберкулеза легких способствуют массовые скрининги детей (проба Манту) и взрослых (профилактическая флюорография).

Чаще возникает подостро: больного беспокоит сухой кашель, субфебрилитет, утомляемость, потливость. При острой манифестации клиника напоминает неспецифическую пневмонию (высокая лихорадка, кашель, боль в груди, одышка). В результате лечения происходит рассасывание или обызвествление ПТК (очаг Гона). В неблагоприятных случаях может осложняться казеозной пневмонией, образованием каверн, туберкулезным плевритом, милиарным туберкулезом, диссеминацией микобактерий с поражением почек, костей, мозговых оболочек.

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов

Признаки туберкулезной интоксикации включают отсутствие аппетита, снижение массы тела, утомляемость, бледность кожи, темные круги под глазами. На венозный застой в грудной полости может указывать расширение венозной сети на коже грудной клетки. Данная форма нередко осложняется туберкулезом бронхов, сегментарными или долевыми ателектазами легких, хронической пневмонией, экссудативным плевритом. При прорыве казеозных масс из лимфоузлов через стенку бронхов могут формироваться легочные очаги туберкулеза.

Очаговый туберкулез легких

Клиническая картина очагового туберкулеза малосимптомна. Кашель отсутствует или возникает редко, иногда сопровождается выделением скудной мокроты, болями в боку. В редких случаях отмечается кровохарканье. Чаще больные обращают внимание на симптомы интоксикации: непостоянный субфебрилитет, недомогание, апатию, пониженную работоспособность. В зависимости от давности туберкулезного процесса различают свежий и хронический очаговый туберкулез легких.

Течение очагового туберкулеза легких относительно доброкачественное. У больных с нарушенной иммунной реактивностью заболевание может прогрессировать в деструктивные формы туберкулеза легких.

Инфильтративный туберкулез легких

Клиническая картина инфильтративного туберкулеза легких зависит от величины инфильтрата и может варьировать от нерезко выраженных симптомов до острого лихорадочного состояния, напоминающего грипп или пневмонию. В последнем случае отмечается выраженная высокая температура тела, ознобы, ночная потливость, общая слабость. Со стороны органов дыхания беспокоит кашель с мокротой и прожилками крови.

В воспалительный процесс при инфильтративной форме туберкулеза легких часто вовлекается плевра, что обусловливает появление болей в боку, плеврального выпота, отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании. Осложнениями инфильтративного туберкулеза легких могут стать казеозная пневмония, ателектаз легкого, легочное кровотечение и др.

Диссеминированный туберкулез легких

Может манифестировать в острой (милиарной), подострой и хронической форме. Тифоидная форма милиарного туберкулеза легких отличается преобладанием интоксикационного синдрома над бронхолегочной симптоматикой. Начинается остро, с нарастания температуры до 39-40 °С, головной боли, диспепсических расстройств, резкой слабости, тахикардии. При усилении токсикоза может возникать нарушение сознания, бред.

При легочной форме милиарного туберкулеза легких с самого начала более выражены дыхательные нарушения, включающие сухой кашель, одышку, цианоз. В тяжелых случаях развивается острая сердечно-легочная недостаточность. Менингеальной форме соответствуют симптомы поражения мозговых оболочек.

Подострое течение диссеминированного туберкулеза легких сопровождается умеренной слабостью, понижением работоспособности, ухудшением аппетита, похуданием. Эпизодически возникают подъемы температуры. Кашель продуктивный, не сильно беспокоит больного. Иногда первым признаком заболевания становится легочное кровотечение.

Хронический диссеминированный туберкулез легких при отсутствии обострения бессимптомен. Во время вспышки процесса клиническая картина близка к подострой форме. Диссеминированный туберкулеза легких опасен развитием внелегочного туберкулеза, спонтанного пневмоторакса, тяжелых легочных кровотечений, амилоидоза внутренних органов.

Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Характер течения кавернозного туберкулезного процесса волнообразный. В фазу распада нарастают интоксикационные симптомы, гипертермия, усиливается кашель и увеличивается количество мокроты, возникает кровохарканье. Часто присоединяется туберкулез бронхов и неспецифический бронхит.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких отличается формированием каверн с выраженным фиброзным слоем и фиброзными изменениями легочной ткани вокруг каверны. Протекает длительно, с периодическими обострениями общеинфекционной симптоматики. При частых вспышках развивается дыхательная недостаточность II-III степени.

Осложнениями, связанными с деструкцией легочной ткани, являются профузное легочное кровотечение, бронхоплевральный свищ, гнойный плеврит. Прогрессирование кавернозного туберкулеза легких сопровождается эндокринными расстройствами, кахексией, амилоидозом почек, туберкулезным менингитом, сердечно-легочной недостаточностью – в этом случае прогноз становится неблагоприятным.

Цирротический туберкулез легких

Является исходом различных форм туберкулеза легких при неполной инволюции специфического процесса и развитии на его месте фиброзно-склеротических изменений. При пневмоциррозе бронхи деформированы, легкое резко уменьшено в размерах, плевра утолщена и нередко обызвествлена.

Изменения, происходящие при цирротическом туберкулезе легких, обусловливают ведущие симптомы: выраженную одышку, тянущую боль в груди, кашель с гнойной мокротой, кровохарканье. При обострении присоединятся признаки туберкулезной интоксикации и бацилловыделение. Характерным внешним признаком пневмоцирроза служит уплощение грудной клетки на стороне поражения, сужение и втянутость межреберных промежутков. При прогрессирующем течении постепенно развивается легочное сердце. Цирротические изменения в легких необратимы.

Туберкулома легкого

Представляет собой инкапсулированный казеозный очаг, сформировавшийся в исходе инфильтративного, очагового или диссеминированного процесса. При стабильном течении симптомы не возникают, образование выявляется при рентгенографии легких случайно. В случае прогрессирующей туберкуломы легкого нарастает интоксикация, появляется субфебрилитет, боль в груди, кашель с отделением мокроты, возможно кровохарканье. При распаде очага туберкулома может трансформироваться в кавернозный или фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Реже отмечается регрессирующее течение туберкуломы.

Диагностика

Диагноз той или иной формы туберкулеза легких выставляется врачом-фтизиатром на основании совокупности клинических, лучевых, лабораторных и иммунологических данных. Для распознавания вторичного туберкулеза большое значение имеет подробный сбор анамнеза. Для подтверждения диагноза проводится:

  • Лучевая диагностика.Рентгенография легких является обязательным диагностической процедурой, позволяющей выявить характер изменений в легочной ткани (инфильтративный, очаговый, кавернозный, диссеминированный и т. д.), определить локализацию и распространенность патологического процесса. Выявление кальцинированных очагов указывает на ранее перенесенный туберкулезный процесс и требует уточнения данных с помощью КТ или МРТ легких.
  • Анализы. Обнаружение МБТ достигается неоднократным исследованием мокроты (в т. ч. с помощью ПЦР), промывных вод бронхов, плеврального экссудата. Но сам по себе факт отсутствия бацилловыделения не является основанием для исключения туберкулеза легких. Современные иммунологические тесты позволяют выявить туберкулезную инфекцию почти со 100%-ной вероятностью. К ним относятся QuantiFERON и Т-спот. ТБ.
  • Туберкулинодиагностика. К методам туберкулинодиагностики относятся диаскин-тест, пробы Пирке и Манту, однако сами по себе данные методы могут давать ложные результаты. Иногда для подтверждения туберкулеза легких приходится прибегать к пробному лечению противотуберкулезными препаратами с оценкой динамики рентгенологической картины.

По результатам проведенной диагностики туберкулез легких дифференцируют с пневмонией, саркоидозом легких, периферическим раком легкого, доброкачественными и метастатическими опухолями, пневмомикозами, кистами легких, абсцессом, силикозом, аномалиями развития легких и сосудов. Дополнительные методы диагностического поиска могут включать бронхоскопию, плевральную пункцию, биопсию легкого.

КТ ОГК. Каверна в S3 верхней доли левого легкого.

Лечение туберкулеза легких

Во фтизиатрической практике сформировался комплексный подход к лечению туберкулеза легких, включающий медикаментозную терапию, при необходимости - хирургическое вмешательство и реабилитационные мероприятия. Лечение проводится поэтапно: сначала в тубстационаре, затем в санаториях и, наконец, амбулаторно. Режимные моменты требуют организации лечебного питания, физического и эмоционального покоя.

  • Противотуберкулезная терапия. Ведущая роль отводится специфической химиотерапии с помощью препаратов с противотуберкулезной активностью. Для терапии различных форм туберкулеза легких разработаны и применяются 3-х, 4-х и 5-тикомпонентные схемы (в зависимости от количества используемых препаратов). К туберкулостатикам первой линии (обязательным) относятся изониазид и его производные, пиразинамид, стрептомицин, рифампицин, этамбутол; средствами второго ряда (дополнительными) служат аминогликозиды, фторхинолоны, циклосерин, этионамид и др. Способы введения препаратов различны: перорально, внутримышечно, внутривенно, эндобронхиально, внутриплеврально, ингаляторно. Курсы противотуберкулезной терапии проводят длительно (в среднем 1 год и дольше).
  • Патогенетическая терапия. При туберкулезе легких включает прием противовоспалительных средств, витаминов, гепатопротекторов, инфузионную терапию и пр. В случае лекарственной резистентности, непереносимости противотуберкулезных средств, при легочных кровотечениях используется коллапсотерапия.
  • Хирургическое лечение. При соответствующих показаниях (деструктивных формах туберкулеза легких, эмпиеме, циррозе и ряде др.) применяются различные оперативные вмешательства: кавернотомию, торакопластику, плеврэктомию, резекцию легких.

Профилактика

Профилактика туберкулеза легких является важнейшей социальной проблемой и приоритетной государственной задачей. Первым шагом на этом пути является обязательная вакцинация новорожденных, детей и подростков. При массовых обследованиях в дошкольных и школьных учреждениях используется постановка внутрикожных туберкулиновых проб Манту. Скрининг взрослого населения осуществляется путем проведения профилактической флюорографии.

Читайте также: