Блефарорафия при язвенном кератите

Обновлено: 27.03.2024


Для цитирования: Каспаров А.А. Современные аспекты лечения герпес-вирусного кератита. РМЖ. Клиническая офтальмология. 2000;1(2):59.

В странах умеренного пояса вирусные кератиты доминируют среди различных проявлений патологии роговицы. Наиболее часто это заболевание роговицы вызывает вирус простого герпеса. Герпес-вирусный кератит (ГК) прочно занимает первое место среди причин корнеальной слепоты. Клиническая тяжесть заболевания, высокая функциональная ценность глаза и социальные последствия во многом объясняют тот факт, что ГК человека, как правило, был первой мишенью для испытания новейших противовирусных средств, включая ИДУ (5-йод-2-дезоксиуридин), человеческий интерферон, и вирусный индуктор интерферона интерфероноген [1–3]. За прошедшие 30 лет сформировались три основных направления противовирусной терапии ГК:

1) химиотерапия;
2) неспецифическая (индукторы интерферона, иммуномодуляторы, интерфероны);
3) специфическая (герпетическая вакцина, противогерпетический иммуно- глобулин).
Исследования, проводившиеся в ряде научных центров нашей страны (Клиника глазных болезней ММА им.
И.М. Сеченова, НИИ глазных болезней, НИИ вирусологии им.Д.И. Ивановского, НИИ полиомиелита и вирусных энцефалитов, МНИИ глазных болезней им.Гельмгольца Минздрава РФ), впервые привели к разработке и внедрению в клиническую практику трех новых эффективных направлений в лечении ГК [4–10].
1. Метод неспецифической противовирусной терапии, высокоэффективный в лечении различных проявлений офтальмогерпеса, основан на местном и системном введении индукторов интерферона интерфероногенов, обладающих широким спектром противовирусного иммуномодулирующего действия. Налажен производственный выпуск первого отечественного высокоактивного интерфероногена полудана (комплекс поли А: поли У). В настоящее время полудан выпускается в виде ампул и флаконов-капельниц.
2. В основу не существовавшей ранее эффективной методики противорецидивной терапии положен принцип специфической иммунокоррекции посредством системного курсового введения герпетической вакцины в сочетании с кратковременными инстилляциями интерферонoгeнов. Организован производственный выпуск вакцины в Одессе и Санкт-Петербурге. Предложена очаговая аллергическая проба с герпетической вакциной, впервые открывшая возможность неинвазивной этиологической диагностики внутриглазного герпеса. На Международной конференции по глазным инфекциям (Иерусалим, 1995 г.) [5] указанные методики получили название “Русский метод иммунодиагностики и иммунотерапии” (J. Gordon).
3. Система щадящих микрохирургических методик, адаптированных к лечению активного ГК и его исходов (аргонлазеркоагуляция, микродиатермокоагуляция, внутриглазная инфузия полудана, бесшовный метод кератопластики, эксцентричная неперфорирующая миникератопластика, полная стромэктомия + кератопластика, тройная процедура и др.). Разработаны рациональные методы послеоперационной терапии, микродиатермокоагулятор для лечения язв роговицы и набор инструментария для лечебной кератопластики (совместно с Казанским медико-инструментальным заводом).
Учитывая характер данного офтальмологического издания, представляется целесообразным сделать акцент на практических аспектах лечения ГК. Лечение типичной формы ГК – эпителиального древовидного кератита – мы начинаем с частых инстилляций (6–8 раз в день) одного или двух из нижеследующих противовирусных средств: полудана, пирогенала в концентрации 20 мг в 1 мл дистиллированной воды, рекомбинантного интерферона реаферона либо 3–5 разовых аппликаций 3% мази ацикловира.
Рандомизированные исследования, проведенные в группах больных древовидным кератитом (общая численность 700 человек), показали, что большая часть приведенных противовирусных препаратов, включая 0,25–0,5% мази флореналь и теброфен, обладает примерно одинаковым терапевтическим потенциалом с Офтан ИДУ (0,1% 5-йод-2-дезоксиуридин). Первое противовирусное средство Офтан ИДУ приводит к выздоровлению 2/3 больных древовидным кератитом, и при использовании его в сроки до 3 нед дает меньше побочных реакций, чем мази флореналь, теброфен и бонафтон. Определенными преимуществами перед Офтаном ИДУ обладают полудан и ацикловир. Они заключаются в лучшей переносимости, возможности более длительного применения, а также использования других путей введения (периокулярные инъекции для полудана и пероральное применение для ацикловира), что особенно показано в случаях сочетанного поражения эпителия, стромы и наличия сопутствующего иридоциклита у больных древовидным кератитом.
Целесообразно комбинированное применение интерферона или интерфероногенов с химиотерапевтическими препаратами (Офтан ИДУ, ацикловир), обеспечивающее синергидный эффект. При этом число местных аппликаций каждого из препаратов снижают вдвое (см. таблицу).
Согласно данным Центра по офтальмогерпесу, работающему на базе НИИ глазных болезней РАМН, наилучшим образом отвечают современным требованиям, предъявляемым к лечению активных проявлений герпетической болезни глаз, два химиотерапевтических противовирусных препарата: полудан и ацикловир. Характерно, что оба препарата наряду с выраженным ингибирующим воздействием на вирус простого герпеса обладают минимальным побочным действием (токсико-аллергические реакции). Это позволяет применять их достаточно длительно не только местно в виде инстилляций и аппликаций, но и системно, что является основной предпосылкой для успешной терапии тяжелых проявлений офтальмогерпеса.
Полудан – биосинтетический полирибонуклеотидный комплекс, обеспечивающий при субконъюнктивальном введении выработку интерферона не только в тканях глаза, но и в крови (рис. 1, 2). Ацикловир – ациклический аналог дезоксигуанозина. В эксперименте на модели экспериментального герпетического кератита кроликов, а также в клинике установлено возрастание терапевтического эффекта при комбинированном применении этих двух базовых препаратов, обладающих различным механизмом ингибирующего воздействия на внутриклеточный вирус. Это выразилось в достоверном сокращении сроков лечения и увеличении числа вылеченных больных при снижении дозы каждого из препаратов. Сравнительные контрольные исследования показали, что совместное применение этих двух базовых препаратов представляется наиболее эффективным.
Третий базовый препарат – это герпетическая вакцина, ставшая основой впервые разработанной противорецидивной терапии офтальмогерпеса. Препарат создан в Институте вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН, а новые его возможности раскрыты в НИИ глазных болезней РАМН.
Препарат используют у больных, страдающих частыми обострениями офтальмогерпеса, применяя в межрецидивный период в виде повторяющихся каждые полгода курсов внутрикожных инъекций. Противорецидивный эффект вакцинации, заключающийся в активации клеточного иммунитета, усиливается при сочетании с местным применением индуктора интерферона полудана и системным использованием средств неспецифической иммунотерапии (тималин, тактивин и др.).
При отсутствии четких признаков ремиссии процесса при лечении противовирусными медикаментами в течение первых 3–5 дней, а нередко и в первый день обращения мы прибегаем к микродиатермокоагуляции – соскобу. Комбинированное лечение способствует существенному сокращению среднего срока лечения. Процедуру проводят с использованием специально созданного для роговицы электрохирургического высокочастотного аппарата АХВЧ-5-1-O (НПО “Экран”), обладающего плавной регулировкой, звуковой и световой сигнализацией, набором микроэлектродов. Данная методика эффективна в лечении вирусных и гнойных язв роговицы, обладает рядом преимуществ перед другими микрохирургическими приемами (механический соскоб, криопексия, лазеркоагуляция и др.), учитывая доступность прибора по цене, а также возможность использования в глазном кабинете поликлиники. Использование эксимерного лазера не решает проблему излечения активных стромальных кератитов, однако является весьма успешным в устранении поверхностных помутнений в центральной зоне роговицы после вирусных кератитов.
Лечение стромального ГК требует не только местного (инстилляции, аппликации), но и системного введения противовирусных средств. К ним в первую очередь могут быть отнесены обладающие противовирусной и иммуномодулирующей активностью полудан и реаферон, а из химиотерапевтических средств – ацикловир и его производное вальтрекс в таблетках. Следует отметить широту противовирусного спектра полудана, реаферона, оказавшихся эффективными в лечении аденовирусных кератоконъюнктивитов [9, 11].
Полудан в течение последних 10 лет зарекомендовал себя как эффективное и нетоксичное противовирусное средство. Препарат, применяемый для лечения герпетических кератоиридоциклитов в виде повторных периокулярных и внутриглазных инъекций, позволяет получить выраженный терапевтический эффект у 50–60% больных. По своей эффективности полудан не уступает ацикловиру, при этом стоимость курсовой дозы полудана (20 ампул по 10 ед.) в 2–3 раза ниже таковой при использовании ацикловира перорально (40–50 таблеток по 200 мг). Комбинированное применение обоих препаратов позволяет добиться успеха у 70% больных с признаками герпетического кератоиридоциклита (увеакератита). Исследования, проведенные НИИ глазных болезней РАМН совместно с кафедрой иммунологии РГМУ (Л.В. Ковальчук, А.С. Павлюк, Т.Ю. Ульянова), показали, что введение полудана приводило к значительному усилению активности естественных киллеров, исходно сниженной у больных офтальмогерпесом. Исследования влияния полудана на иммунологические показатели в системе in vitro показывают, что препарат стимулирует не только естественную цитотоксичность (рис. 3), но и функционирование других иммунокомпетентных клеток, в регуляции активности которых существенную роль играет интерферон [7, 9]. Впервые установлено антиапоптозное влияние полудана на культуру лимфоцитов [12]. На основе соединения полудана с аутокровью больного разработана (совместно с Е.А. Каспаровой) экспресс-аутоцитокинотерапия, позволившая повысить эффективность лечебных мероприятий при тяжелых формах герпес-вирусного кератоиридоциклита [8] (рис. 4).
Методика применения реаферона сходна с таковой при использовании полудана, терапевтическая эффективность ее несколько ниже, однако побочные аллергические реакции встречаются чаще.
В комплексном лечении стромальных форм ГК с определенным успехом используют иммуномодуляторы – тималин, тактивин, левамизол, ликопид, нуклеинат натрия и др.
В процессе изучения находятся следующие отечественные интерфероногены и иммуномодуляторы: ридостин, циклоферон, амиксин, ларифан, xeлeпин, актимол и дp. [5]. Клинические испытания первого отечественного химиопрепарата для перорального применения бонафтона не подтвердили его терапевтическую эффективность, но свидетельствовали о токсичности препарата [7].
Наш опыт подтверждает необходимость использования при лечении ГК минимума лекарственных средств помимо противовирусных препаратов: инстилляций мидриатиков, растворов антибиотиков или антисептиков при наличии патогенной микрофлоры в мазке с конъюнктивы или профилактически при обширных язвенных дефектах. Опыт показывает, что медикаментозная аллергия развивается как вследствие индивидуальной непереносимости противовирусных средств, так и при перегруженности лечения антибиотиками, витаминными препаратами и т.д. В этих случаях необходимо определить минимум хорошо переносимых противовирусных средств (растворы пирогенала или полудана), внутрь назначить антигистаминные препараты, местно – примочки с раствором борной кислоты и инстилляции кромогликата натрия (лекролина). Применение кортикостероидов противопоказано при язвенных формах ГК. В то же время, учитывая, что герпес-вирусная инфекция роговицы сопровождается целым рядом местных иммунных реакций, применение кортикостероидов показано в качестве патогенетической терапии при стромальных формах, протекающих без изъязвления. Мы предпочитаем в таких случаях применять инстилляции 0,01% дексаметазона “под зонтиком” противовирусной терапии через 1–2 нед после ее начала. Использование больших доз кортикостероидов (субконъюнктивальные инъекции) без должного противовирусного прикрытия способно привести к тяжелейшим последствиям вплоть до гибели глаза (перфорация роговицы, вторичная глаукома, гнойный иридоциклит, эндофтальмит).
При всех успехах противовирусной терапии у 30–35% больных с герпетическими кератоиридоциклитами не удается добиться излечения медикаментозным путем. В этих случаях лечение необходимо дополнять микрохирургическими методами. Наш опыт, включающий свыше 1000 операций при активном ГК и его исходах, свидетельствует о высокой эффективности ранней послойной лечебной кератопластики. Успех операции во многом определяется использованием щадящих методик операции, радикальным иссечением зоны воспаления с помощью усовершенствованного инструментария и рациональной послеоперационной терапией (интерфероногены, ацикловир, противогерпетическая вакцинация). Купирование процесса удается у 92% больных, повышение остроты зрения в пределах 0,2–1,0 с переносимой коррекцией – у 60% больных (рис. 5).
Основой противорецидивного лечения является противогерпетическая вакцинация, показанная двум группам риска: 1) больным с наличием частых обострении ГС (1 раз и более в год); 2) больным, перенесшим лечебную кератопластику. Для вакцинации используют культуральную инактивированную герпетическую вакцину, выпускаемую Санкт-Петербургским НИИ вакцин и сывороток. Схемы вакцинации подробно описаны в нашей монографии “Офтальмогерпес”. В сочетании с вакциной местно и системно применяют интерфероногены и иммуномодуляторы. Комплексное противорецидивное лечение проводится в течение 3–5 лет, способствует прекращению (60%) рецидивов или их урежению (26% больных). Лишь у 10–11% больных частота рецидивов не изменялась.
В последние годы с целью профилактики рецидивов генитального герпеса и офтальмогерпеса предпринимаются попытки длительного лечения (свыше 1 года) ацикловиром перорально. Применение такого рода лечения при ГК нам представляется весьма проблематичным как с медицинской, так и с экономической точки зрения.
В заключение хотелось отметить, что дифференцированное и своевременное использование представленных методов и средств лечения ГК во многом решеют проблему успешного контроля и управляемости герпес-вирусной инфекции роговицы.

Литература
1. Куничева Г.С., Каспаров А.А., Вильнер Л.М., Зейтленок Н.А. Клинический опыт применения интерфероногена при лечении аденовирусных и герпетических поражениях глаз // Вестн.офтальмол. 1966; 6: 17–20.
2. Kaufmnan H.E. Nesburn А.В., Maloney S.D. DU therapy of herpes simplex // Arch.Ophthalmol. 1962; 67 (5): 583–91.
3. Tommila V. Treatment of dendritic keratitis with interferon // Aсta Ophthalmol. 1963; 41 (5): 478–82.
4. Баринский И.Ф., Шубладзе А.К., Каспаров А.А., Грибенюк В.Н. Герпес (этиология, диагностика, лечение), М., Медицина, 1986; 269.
5. Ершов Ф.И. Антивирусные препараты. М., Медицина, 1998; 192.
6. Каспаров А.А. Значение индукторов интерферона в современной противовирусной терапии герпетической болезни глаз // Вести.офтальм. 1972; 2: 63–7.
7. Каспаров А.А. Офтальмогерпес. М., Медицина, 1994; 224.
8. Каспаров А.А., Каспарова Евг.А. Локальная экспресс-ауто-цитокинотерапия (ЛЭАКЦТ) – перспективное направление в противовирусной иммунотерапии заболеваний глаз // В кн.: Актуальные проблемы инфекционной патологии глаз, Уфа, 1999; 28–30.
9. Краснов М.М., Каспаров А.А., Воробьева О.К. и др. Полудан в лечении вирусных заболеваний глаз // Вестн. офтальмол. 1997; 5: 35–9.
10. Майчук Ю.Ф. Вирусные заболевания глаз. М., Медицина, 1982; 272.
11. Каспарова Е.А. Клинические особенности и иммунотерапия осложненных форм аденовирусного кератоконъюнктивита: Автореф. дис. канд.мед.наук, М., 1998.
12. Митягина О.Н., Павлюк А.С. Влияние иммуномодулятора “полудана” на клеточную регенерацию и состояние апоптоза в эксперименте// Тезисы 1-го российского симпозиума по рефракционной хирургии, М., 1999; 66.

это тяжелое воспалительное заболевание, характеризующееся наличием гнойного инфильтрата роговицы желтоватого цвета, сопровождающегося значительным некрозом и распадом ткани, вследствие которого возникает дефект эпителия, поверхностных, средних и глубоких слоев стромы роговицы.

Язва роговицы относится к разряду тяжелых глазных заболеваний, трудно поддающихся лечению и почти всегда заканчивающихся нарушением зрения, вплоть до слепоты. Среди воспалительных заболеваний глаз наибольшие трудности в лечении представляют кератиты и язвы роговицы бактериальной этиологии, составляющие 12,9% среди патологии роговицы. Тяжелые случаи бактериальных язв могут приводить к перфорации роговицы, эндофтальмиту и потере глаза.
Изъязвление может захватывать любую часть роговицы, но поражение центральной зоны протекает тяжелее, труднее лечится, а рубцевание в этой зоне всегда приводит к потере зрения.
В целом в последнее время заметно меняется соотношение грамположительных и грамотрицательных возбудителей бактериальных кератитов и язв роговицы, происходит сдвиг в сторону увеличения удельного веса грамотрицательных возбудителей.

Кодирование по МКБ 10

Н16.0 - Язва роговицы.

Классификация


Классификация бактериальной язвы роговицы

Все язвенные поражения можно разделить на две группы: инфекционные и неинфекционные. Среди инфекционных поражений роговицы по частоте на первом месте стоят герпесвирусные и бактериальные.

Наиболее часто встречающиеся клинические формы бактериальной язвы роговицы:

  1. Синегнойная язва роговицы.
  2. Стафилококковая, стрептококковая и пневмококковая язва роговицы.
  3. Гонококовая язва роговицы.

Основываясь на клинических данных, язвы роговицы разделяют по тяжести течения на легкую, среднюю и тяжелую степени. При оценке степени тяжести роговичных проявлений учитывают глубину, площадь и степень выраженности инфильтрации роговицы, а также глубину и площадь изъязвления. Кроме того, оценивают степень тяжести увеальных явлений, учитывая наличие преципитатов на эндотелии, состояние влаги передней камеры и наличие гипопиона.

К легкой степени тяжести относятся инфильтраты до 3 мм в диаметре, площадью изъязвления до 1/4 площади роговицы и глубиной изъязвления не более 1/3 толщины стромы роговицы. К средней степень тяжести относят инфильтраты от 3 до 5 мм в диаметре, с изъязвлением от 1/4 до 1/2 площади роговицы и глубиной не более 2/3 толщины стромы роговицы. К тяжелой степени относят инфильтраты более 5 мм в диаметре, с изъязвлением более 1/2 площади роговицы, глубиной более 2/3 толщины стромы роговицы.

Увеальные явления также разделяют по степени тяжести на легкую – при наличии небольшой опалесценции влаги передней камеры или единичных преципитатов, среднюю – при наличии мутной влаги передней камеры или большом количестве преципитатов, и тяжелую – при наличии гипопиона в передней камере.

Этиология и патогенез


Этиология и патогенез

Факторы риска развития бактериальной язвы роговицы:

Выделяют пять категорий факторов риска, способствующих развитию бактериальных язв роговицы.
1. Экзогенные факторы:
- Контактные линзы, особенно при длительном ношении, загрязнение контейнеров для контактных линз.
- Травма роговицы, в том числе инородными телами, химическим, термическим и лучевым факторами.
- Ранее выполненные хирургические вмешательства на роговице, расхождение швов.
- Местная лекарственная терапия: кортикостероиды, антибиотики, анестетики.
- Загрязненные глазные препараты и инструменты.

2. Нарушение вспомогательного аппарата глаз:
- Конъюнктивит, особенно острый бактериальный.
- Блефарит, каналикулит, дакриоцистит.
- Неправильный рост ресниц, заворот или выворот век.
- Недостаток слезной жидкости, Синдром сухого глаза.
- Поражение нервов III, V, VII.

3. Роговичные нарушения:
- Понижение чувствительности роговицы.
- Буллезная кератопатия.
- Эрозии и микроэрозии.
- Вторичная инфекция (вирусы или бактерии).

4. Общие заболевания:
- Сахарный диабет.
- Нарушение питания, заболевания, приводящие к истощению.
- Заболевания иммунного генеза, в том числе болезни иммунодефицита.
- Атопический дерматит и другие кожные заболевания.
- Витаминная недостаточность (A, B12 и другие).

5. Иммуносупрессивная терапия:
- Системная терапия кортикостероидами.
- Местная иммуносупрессивная терапия: кортикостероиды, циклоспорин, митомицин.
- Общая и лучевая терапия при опухолях, трансплантации органов, системных иммунных заболеваниях.

Эпидемиология


Эпидемиология

Наиболее частыми возбудителями бактериальных язв роговицы (более 80% всех случаев) являются: Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus, Pseudomonas aeruginosa, реже встречаются Escherichia coli, Neisseria, Proteus vulgaris, Moraxella.
Наиболее часто встречающиеся клинические формы бактериальной язвы роговицы: синегнойная, стафилококковая, стрептококковая, пневмококковая, гонококковая язва роговицы.
Несмотря на большие успехи антибактериальной химиотерапии, лечение бактериальных заболеваний роговицы представляет в значительной части случаев большие трудности. Это, в первую очередь, связано с широким распространением резистентных форм микроорганизмов и возросшей этиологической ролью грамотрицательных бактерий. За последние годы за рубежом отмечается тенденция роста резистентности грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов к фторхинолоновым антибиотикам.
По данным зарубежной литературы и исследований, проведенных в ФГБУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца Минздрава России, наибольшая резистентность бактериальной микрофлоры отмечается к пенициллинам (42,8%), гентамицину (27,3%), макролидам (27,3%) и тетрациклинам (19,5%). К хинолоновым антибиотикам резистентность развивается в 2,6% случаев [3, 4, 5].

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Воспалительные инфильтраты при бактериальных кератитах имеют желтоватый, а при значительной васкуляризации - ржавый оттенок. Границы инфильтрата нечеткие, что определяется выраженным отеком окружающих участков стромы роговицы; могут появляться зоны изъязвления поверхности и истончения стромы.

При переходе воспалительного процесса на глубжележащие оболочки глаза - радужку, цилиарное тело - развивается кератоирит, кератоиридоциклит, кератоувеит; это сопровождается отложением преципитатов на задней поверхности роговицы, появлением фибрина во влаге передней камеры, гипопиона. В случае перфорации гнойной язвы роговицы могут возникнуть тяжелые осложнения: гнойный эндофтальмит, вторичная глаукома, субатрофия глазного яблока, симпатическая офтальмия.

Прогрессирование болезни зависит от вирулентности возбудителя и защитных возможностей организма. Так, Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка) и Neisseria gonorrhoeae (гонококк) вызывают бурное разрушение стромы роговицы. Другие возбудители, например стафилококк, стрептококк и пневмококк приводят к медленно развивающемуся ограниченному очагу воспаления. Важное значение в исходе заболевания имеет выбор лекарственных средств и возможно раннее начало рациональной терапии. Клиническая форма и тяжесть течения заболевания определяют и тактику лекарственной терапии.
Рациональная химиотерапия включает выбор препарата, выбор лекарственной формы и выбор дозы и схемы применения. Совершенно очевидно, что выбор препарата определяется в соответствии с возбудителем, доказанным лабораторно или наиболее вероятным на основании клиники заболевания.
Лечение язвенных поражений представляет большие трудности и должно включать два принципиальных направления: специфическое и патогенетическое.

Язва роговицы, вызванная синегнойной палочкой
Инфицированию синегнойной палочкой способствуют особенности возбудителя: сапрофитное существование в конъюнктивальной полости и на коже век, микротравмы эпителия роговицы, склонность возбудителя к адгезии на поверхности и в местах дефекта или кармана отслоившегося эпителия роговицы.
Четко определяются две основные группы экзогенных факторов развития синегнойной язвы роговицы: травматические повреждения роговицы, в том числе микротравмы, возникающие при ношении контактных линз и нарушении гигиены ухода за ними (частота риска составляет 0,21% в год, увеличиваясь в 10-15 раз у тех, кто оставляет линзы на ночь); длительное течение герпетических кератитов и дистрофий роговицы при нерациональном применении кортикостероидов, противовирусных средств, антибиотиков, анестетиков.
При синегнойной инфекции язва роговицы развивается бурно, сопровождается сильной режущей болью, слезотечением, светобоязнью. Слизисто-гнойное отделяемое умеренное, одним концом фиксировано к язве. Быстро развивается увеит, появляется гипопион, уровень которого может достигать до ½ глубины передней камеры. Язва с гнойным кратерообразным дном уже через 2-3 дня может привести к перфорации роговицы при отсутствии адекватной терапии.
Бурное течение синегнойной язвы роговицы приводит к тому, что уже при первичном обращении пациента язва роговицы достигает тяжелой степени тяжести, реже – средней степени тяжести. Поэтому необходимо поддерживать минимальную ингибирующую концентрацию препарата, усиливая интенсивность режима форсированных инстилляций в первые 1 - 2 дня лечения, одновременно сократив длительность их применения. При сокращении продолжительности применения схемы форсированных инстилляций практически отсутствует риск возникновения вторичной грибковой инфекции, возникающей на фоне длительной интенсивной антибактериальной терапии.

Язва роговицы, вызванная стафилококком, стрептококком, пневмококком
При язве роговицы, вызванной стафилококком, стрептококком и пневмококком очаг инфильтрации роговицы ограниченный, изъязвляется постепенно, редко приводит к перфорации, раздражение глаза умеренное, явления ирита обычно слабо выражены.

Язва роговицы, вызванная гонококком
Возникновению данного заболевания предшествует характерный анамнез, обычно поражены оба глаза, начинается с обильного гнойного отделяемого из конъюнктивальной полости. Язва протекает бурно, сопровождается быстрым разрушением стромы, что может привести к перфорации уже через сутки.

Диагностика


Жалобы и анамнез

- Длительность заболевания, выраженность тяжести симптомов.
- Жалобы: боль, светобоязнь, слезотечение, отделяемое, снижение остроты зрения.
- Факторы риска.
- Другие заболевания (общие и системные).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)


Физикальное обследование

  • При синегнойной инфекции язва роговицы развивается бурно, сопровождается сильной режущей болью, слезотечением, светобоязнью. Слизисто-гнойное отделяемое умеренное, одним концом фиксировано к язве. Быстро развивается увеит, появляется гипопион, уровень которого может достигать до ½ глубины передней камеры. Язва с гнойным кратерообразным дном уже через 2-3 дня может привести к перфорации роговицы при отсутствии адекватной терапии [1, 2, 3, 5].


Бактериальная язва роговицы, вызванная стафилококком, стрептококком, пневмококком

  • При язве роговицы, вызванной стафилококком, стрептококком и пневмококком очаг инфильтрации роговицы ограниченный, изъязвляется постепенно, редко приводит к перфорации, раздражение глаза умеренное, явления ирита обычно слабо выражены [1, 2, 3, 5].


Бактериальная язва роговицы, вызванная гонококком

  • Возникновению данного заболевания предшествует характерный анамнез, обычно поражены оба глаза, начинается с обильного гнойного отделяемого из конъюнктивальной полости. Язва протекает бурно, сопровождается быстрым разрушением стромы, что может привести к перфорации уже через сутки [1, 2, 3, 5].


Лабораторная диагностика

- Мазок с конъюнктивы, окраска — метиленовым синим и по Граму.
- Посев с конъюнктивы на питательные среды: мясопептонный бульон, кровяной и шоколадный агар.
- Соскоб платиновой петлей с язвенной поверхности и краев язвы. Микроскопия материала соскоба, нанесенного на предметное стекло, или посев материала на элективные питательные среды наиболее результативны в дифференциальной диагностике с грибами и амебами.
- Мазок-отпечаток с язвы роговицы берется при глубоких язвах роговой оболочки. При этом на препарате не нарушается расположение микроорганизмов относительно патологического фокуса воспаления.
- Выделенная микрофлора исследуется на патогенность и на чувствительность к антибиотикам [1, 2, 3, 5].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)


Инструментальная диагностика

Лечение

  • Рекомендована этиопатогенетическая фармакотерапия при бактериальной язке роговицы. [1,3].

Комментарии: Принципы этиопатогенетической фармакотерапии при бактериальной язве роговицы:

  1. Специфическая терапия:
  1. Антибактериальная.
  2. Антисептическая.
  1. Патогенетическая терапия:
  1. Метаболическая.
  2. Антиаллергическая.
  3. Противовоспалительная.
  4. Гипотензивная.
  5. Мидриатики.

Кроме общепринятых инстилляций глазных капель в Отделе инфекционных и аллергических заболеваний глаз МНИИ ГБ им. Гельмгольца используется методика форсированных инстилляций: в течение суток первые 2 часа инстилляции производились каждые 15 минут, затем – каждый час. Начиная со вторых суток – каждые 2 часа. На фоне отмечающейся положительной динамики, на 3 – 4 сутки, инстилляции проводились каждые 3 часа с последующим снижением их кратности.

Специфическая терапия

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Бурное течение синегнойной язвы роговицы приводит к тому, что уже при первичном обращении пациента язва роговицы достигает тяжелой степени тяжести, реже – средней степени тяжести. Поэтому необходимо поддерживать минимальную ингибирующую концентрацию препарата, усиливая интенсивность режима форсированных инстилляций в первые 1 - 2 дня лечения, одновременно сократив длительность их применения. При сокращении продолжительности применения схемы форсированных инстилляций практически отсутствует риск возникновения вторичной грибковой инфекции, возникающей на фоне длительной интенсивной антибактериальной терапии.
Главным в лечении является форсированное сочетанное введение новых антибиотиков - местно, в виде парабульбарных инъекций и системно. Форсированные инстилляции антибактериальных препаратов предупреждают бурное разрушение всех слоев роговицы размножающимися возбудителями (Pseudomonas aeruginosa) в первые сутки от начала лечения и предотвращают развитие перфорации роговицы, таким образом, позволяют сохранить и восстановить зрительные функции. Результат достигается за счет постоянного поддержания минимальной ингибирующей концентрации антибактериального препарата в слезе и роговице с помощью форсированных инстилляций в определенном режиме.

  • Рекомендуется специфическая терапия при язве роговицы, вызванной стафилококком, стрептококком, пневмококком [1,3].
  • Рекомендуется специфическая терапия при язве роговицы, вызванной гонококком [1,3].

Патогенетическая терапия

Комментарии: нестероидные противовоспалительные средства, как и кортикостероиды, замедляют эпителизацию, поэтому назначать их рекомендуется после полной эпителизации, и под постоянным контролем целостности роговицы.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)


Хирургическое лечение бактериальных язв роговицы

Кафедра офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

О медицинской терминологии. Блефарорафия

Журнал: Вестник офтальмологии. 2016;132(5): 93‑95

Кафедра офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Кафедра офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург


В офтальмологической литературе нет однозначности в классификационном подходе к названию операции сшивания век. Это может создавать определенные неудобства при общении специалистов, а также при ретроспективном научном анализе случаев применения этой операции в клинике.

Цель работы — проанализировать существующую терминологию в отношении операции сшивания век и рассмотреть возможности нового подхода к ее классификации.

В соответствии с принятой в настоящее время терминологией блефарорафия может быть частичной и полной. Частичная в свою очередь — латеральной (b. lateralis), при которой сшивание век производят у наружного угла глазной щели, а также медиальной (b. medialis), когда швы на веки накладывают у ее внутреннего угла. Наряду с этим она может быть срединной, когда сшивание век выполняется только в средней трети [3, 4, 6]. Полная блефарорафия выполняется таким образом, что с целью сохранения дренажа конъюнктивального мешка участки у наружной и внутренней спайки век все же оставляют несшитыми.

Блефарорафия также может быть временной и постоянной [3, 4, 6]. Временная блефарорафия — сближение век с помощью швов без сращения свободных краев. Выполняется с целью закрытия глазной щели на короткое время (7—14 сут). Глазная щель закрывается, чтобы защитить глазную поверхность от вредных внешних воздействий или для противодействия образованию рубцового выворота век при обширных ранениях век, обширных пластических операциях и т. п. Закрытие глазной щели также уменьшает испарение слезы и подсыхание эпителия глазной поверхности, способствует эпителизации роговицы [3—5].

Постоянная блефарорафия — операция, имеющая целью формирование рубцового сращения между свободными краями век (анкилоблефарон). Выполняется для закрытия глазной щели на продолжительное время или навсегда [3, 4].

Постоянная частичная блефарорафия чаще всего употребляется с целью улучшения увлажнения глазной поверхности, уменьшения испаряемости слезы при лагофтальме на почве паралича лицевого нерва или экзофтальме при базедовой болезни, а также при паралитическом кератите или ксерозе [6].

Таким образом, в соответствии с нашими предложениями:

2. Блефарорафия может быть простой и анкилозирующей; и та и другая могут быть полной или частичной. Частичная может быть латеральной, срединной и медиальной.

3. Анкилозирующая блефарорафия может быть временной и постоянной.

Примеры диагноза: полная простая блефарорафия; срединная простая блефарорафия; временная полная анкилозирующая блефарорафия; постоянная латеральная анкилозирующая блефарорафия и т. п.

Исходя из вышеизложенного, нами на рассмотрение офтальмологам предлагается модификация классификации операции сшивания век (см. схему).

Новый подход к лечению нейропаралитического кератита в сочетании с лагофтальмом

Журнал: Вестник офтальмологии. 2015;131(6): 26‑33

Цель — разработка новых подходов к лечению нейропаралитического кератита в сочетании с лагофтальмом. Материал и методы. В исследовании приняли участие 34 пациента (36 глаз) с нейропаралитическим язвенным кератитом. В 1-ю группу вошли 20 пациентов (21 глаз), которым была проведена аутоконъюнктивопластика (АКП) в сочетании с пластикой век. Во 2-ю группу были включены 12 пациентов (13 глаз) с гнойными язвами роговицы на фоне лагофтальма, которым дополнительно проводили пересадку роговицы. В 3-ю группу вошли 2 пациента (2 глаза) с центральным изъязвлением роговицы на единственном зрячем глазу. Этим пациентам дополнительно была выполнена верхняя секторальная иридэктомия (патент РФ №2299048 от 15 июля 2005 г.). Результаты. В 1-й группе эпителизация и выздоровление роговицы были достигнуты у всех 20 больных в сроки 3,00±0,69 нед. Острота зрения через 1 год после операции увеличилась до 0,25±0,13 по сравнению с 0,14±0,06 в дооперационном периоде. Острота зрения повысилась с 0,09±0,05 до 0,21±0,13. В 3-й группе за счет предварительной иридэктомии удалось обеспечить повышение остроты зрения с 0,01 до 0,02 и с 0,2 до 0,6. Применение АКП позволило достичь быстрой и стабильной эпителизации дефекта. Выводы. Хирургический метод лечения нейропаралитического кератита на фоне лагофтальма, включающий одновременную операцию на веках и роговице, является более эффективным, чем применявшиеся ранее. Данная система методов позволяет купировать острые проявления нейропаралитического кератита, в 64% случаев сохранить остроту зрения, в 65% — избежать рецидивов кератита и лагофтальма; сохранить глаз в 100 % случаев.

Нейропаралитический кератит, по определению Terminologia medica poliglotta, — паралич нервного происхождения, возникающий вследствие заболевания нерва или нервов, иннервирующих пораженную параличом часть тела. В данной работе мы рассматриваем паралич тройничного и лицевого нервов, включающий два клинических компонента: поражение роговицы — нейропаралитический кератит и лагофтальм.

Исходы кератита при лагофтальме чаще всего неблагоприятны, несмотря на проводимые терапевтические мероприятия. Высыхание роговицы, нарушение ее трофики и инфицирование нередко приводят к развитию грубых бельм или к гибели глаза вследствие присоединяющегося эндофтальмита. Поражение роговицы при данной патологии может варьировать от персистирующего эпителиального дефекта до глубоких язв и перфорации.

В большинстве случаев паралич лицевого нерва развивается как осложнение после удаления опухоли мостомозжечкового угла [1, 2]. В этих случаях крайне редко наблюдается изолированное поражение лицевого нерва, при этом, как правило, выявляется поражение тройничного нерва. Паралич тройничного нерва сопровождается нарушением продукции слезы и нервной регуляции трофических процессов [3].

Большинство авторов [4—10] предлагают способы лечения лишь одного из компонентов данной патологии, в основном направленные на восстановление смыкания век. В литературе также описаны применение магнитов в качестве имплантатов, золотых грузиков [9], использование мюллеротомии [10], имплантации пружин в толщу век [11], подвешивания век на силиконовой нити, транспозиции пальпебральных мышц [12], разнообразных статических методов коррекции положения нижнего века [13, 14].

Однако хирургическая коррекция лагофтальма сама по себе не способна обеспечить излечение имеющегося нейропаралитического кератита [15, 16]. В свою очередь, лечебное воздействие лишь на больную роговицу без коррекции лагофтальма также неэффективно. Так, по наблюдениям А.А. Каспарова и Ел. А. Каспаровой [17], мягкие контактные линзы в связи с выворотом нижнего века плохо удерживаются на глазу. По данным тех же авторов, лечебная кератопластика дает лишь частичный эффект, поскольку в послеоперационном периоде развивается аналогичное исходному поражение трансплантата.

Таким образом, назрела необходимость в разработке нового метода, позволяющего одновременно воздействовать на оба компонента патологии: нейропаралитический кератит и лагофтальм.

Цель данного исследования — разработка новых подходов к лечению нейропаралитического кератита в сочетании с лагофтальмом.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 34 пациента (36 глаз) в возрасте от 16 до 80 лет с нейропаралитическим язвенным кератитом на фоне лагофтальма. Время, прошедшее после неврологической операции или инсульта, в среднем составило от 0,7 до 25 лет. Глубина поражения роговицы была на уровне стромы у 29 пациентов (31 глаз), десцеметоцеле — у 2 (2 глаза), перфорация роговицы — у 2 (2 глаза), глубокая эрозия — у 1 пациента (1 глаз).

Всем больным до и после операции проводили визометрию, биомикроскопию, периметрию, тонометрию транспальпебрально, исследование эпителизации передней поверхности глаза с флюоресцеином, слезопродукции при помощи теста Ширмера, исследование чувствительности роговицы альгезиметром В.Л. Радзиховского (10 мг) в 13 точках по схеме А.Я. Самойлова. Исследование проводили в горизонтальном положении больного. Была предложена следующая система оценки чувствительности роговицы (табл. 1).


Таблица 1. Критерии субъективной оценки чувствительности роговицы при альгезиметрии

Также осуществляли измерение ширины глазной щели при помощи линейки и гистологическое исследование дисков роговицы, удаленных при сквозной кератопластике (СКП) (4 глаза).

Обследование проводили до лечения и перед выпиской из стационара, а затем через 1, 3 и 6 мес, период наблюдений составил от 6 мес до 5 лет.

В зависимости от тяжести поражения роговицы и выполняемого хирургического вмешательства больные были разделены на 3 группы:

В 1-ю группу вошли 20 пациентов (21 глаз) с нейропаралитическим кератитом периферической локализации (в нижней половине роговицы), которым была проведена аутоконъюнктивопластика (АКП) по Кунту или с жесткой фиксацией в сочетании с пластикой век (наружной блефарорафией или пластикой по Кунту—Шимановскому) (табл. 2). Во 2-ю группу были включены 12 пациентов (13 глаз) с гнойными язвами роговицы на фоне лагофтальма, 2 из которых (2 глаза) до обращения к нам перенесли паллиативное хирургическое вмешательство по поводу лагофтальма: блефарорафию (1 глаз) и реконструкцию век по Я.О. Груше (1 глаз). Пациентам из этой группы проводили сквозную или послойную пересадку роговицы в комбинации с АКП и частичной наружной блефарорафией.


Таблица 2. Виды хирургических вмешательств, проведенных пациентам 1-й и 2-й групп Примечание. n — число глаз; ИИОЛ — имплантация интраокулярной линзы; НБР — наружная блефарорафия; СТЭ — инустрабекулоэктомия; ЭЭК — экстракапсулярная экстракция катаракты; ИРЭ — радиальная иридэктомия.

В 3-ю группу вошли 2 пациента (2 глаза), у которых имелось нейропаралитическое поражение роговицы в проекции зрачка. Этим пациентам была выполнена АКП с жесткой фиксацией лоскута, одномоментно — верхняя секторальная иридэктомия и частичная наружная блефарорафия (патент РФ № 2299048 от 15 июля 2005 г.).

Результаты и обсуждение

Результаты до- и послеоперационного исследования в 1-й и 2-й группе (средний срок наблюдения 39,43±8,3 мес; от 12 до 72 мес) представлены в табл. 3.


Таблица 3. Результаты анализа клинических данных (M±m) пациентов 1-й и 2-й групп (n=33)

Эпителизация и выздоровление роговицы были достигнуты у всех 20 больных 1-й группы в сроки 3,00±0,69 нед. Завершение эпителизации совпадало с естественной дислокацией лоскута конъюнктивы.

Сразу после операции величина лагофтальма была от 0 до 2 мм. У пациентов, которым проводили АКП без жесткой фиксации, конъюнктивальный лоскут дислоцировался книзу в течение 2—6 нед, открывая эпителизированную поверхность. В течение всего периода наблюдения не отмечалось рецидивов кератита. В 38% случаев (8 пациентов — 8 глаз) в послеоперационном периоде в течение 0,5—2 лет произошла декомпенсация рубца, выразившаяся в рецидиве лагофтальма. Это было свидетельством неполноценного формирования рубца вследствие снижения репарационной способности тканей, что связано с характерными для этих больных нейротрофическими нарушениями, нам пришлось прибегнуть к повторной блефарорафии.

Таким образом, метод АКП в сочетании с НБР позволил достигнуть у пациентов с нейропаралитическим кератитом периферической локализации быстрого закрытия эпителиального дефекта и предотвратить развитие гнойных осложнений, сохранить зрение всем пациентам и повысить его у 40%, сузить глазную щель у 60%, избежать рецидивов кератита в 62% случаев (рис. 1, 2).


Рис. 1. Биомикроскопическая картина глаз больной А., 16 лет. а — ОD до операции, нейропаралитический язвенный кератит, десцеметоцеле, лагофтальм 10 мм; б — через 3 нед после операции блефарорафии, амниоконъюнктивопластики, лагофтальм 5 мм, полная эпителизация; в — OS до операции, нейропаралитический лагофтальм 10 мм, помутнение роговицы; г — через 3 нед после операции наружной тарзорафии, лагофтальм 7 мм.


Рис. 2. Состояние правого глаза после удаления невриномы слухового нерва больной К., 22 года. Нейропаралитический лагофтальм, язвенный кератит. а — биомикроскопическая картина правого глаза до операции; б — спустя 1 нед после операции АКП с жесткой фиксацией; в — спустя 6 мес после операции АКП с жесткой фиксацией; г — фотография больной.

Результаты до- и послеоперационного исследований в 1-й и 2-й группе (средний срок наблюдения 39,43±8,3 мес; от 12 до 72 мес) представлены в табл. 3.

При гистологическом исследовании были выявлены следующие изменения: некробиоз радужки, дисплазия эпителия роговицы, субэпителиальная фиброваскулярная мембрана, периваскулиты, гомогенизация стромы, истончение десцеметовой оболочки. Данные изменения — сочетание некроза и незавершенной репарации характерны для нейродистрофического кератита.

У 1 больного (1 глаз) тотальный лоскут конъюнктивы, фиксированный поверх роговичного трансплантата, прирос в нижней трети роговицы, у 11 больных он дислоцировался книзу спустя 2,67±0,38 нед и открыл полностью эпителизированную поверхность. У 4 из 9 больных после СКП (4 глаза) через 1,5±0,5 года (от 1 до 2 лет) развился рецидив гнойной язвы, причем у 2 из них (2 глаза) рецидив произошел дважды после повторной СКП. Это вынудило нас прибегнуть к рекератопластике и временному сшиванию век у этих пациентов.

У 1 пациентки (1 глаз) на трансплантате появился участок чистого лизиса ткани. Была проведена амниопластика в сочетании с биопокрытием донорской роговицей участка поражения.

Таким образом, у большинства пациентов (54%) в результате хирургического иссечения гнойной язвы и реконструктивной операции на веках удалось достигнуть прозрачного приживления трансплантата, повышения остроты зрения с 0,09±0,05 до 0,21±0,13, уменьшения лагофтальма с 5,86±1,35 до 3,01±0,75 мм и отсутствия рецидивов. У 46% пациентов в результате рецидивирующей гнойной язвы и неоднократно проведенной комбинированной СКП с АКП возникло непрозрачное приживление трансплантата, образование рубцовой ткани. Этот исход мы также оцениваем как положительный, поскольку удалось сохранить глаз как орган и получить остроту зрения от правильной светопроекции до 0,02.

Таким образом, учитывая крайнюю тяжесть патологии, можно отметить, что сужение глазной щели не дает полной гарантии отсутствия возникновения язвенного кератита. Гнойная язва на глазу с нарушением нервной трофики склонна к рецидивам даже после пересадки роговицы. Поэтому необходимы как можно более ранняя диагностика начинающихся изменений на роговице с нарушенной трофикой и своевременное принятие мер. СКП в сочетании с АКП в виде тотального покрытия трансплантата и тарзорафия повышают вероятность благоприятного исхода, способствуют эпителизации кератотрансплантата на глазах с нарушенной трофикой, а также позволяют сохранить зрение (рис. 3—5).


Рис. 3. Биомикроскопическая картина левого глаза пациентки Ш., 41 год. Нейропаралитический язвенный кератит, осложненный присоединением инфекции, глубина дефекта 2/3 глубины роговицы, лагофтальм. а — до операции; б — через 2 мес после пересадки роговицы, конъюнктивальное покрытие наполовину дислоцировалось; в — через 5 лет после пересадки роговицы по поводу нейропаралитического язвенного кератита.


Рис. 4. Состояние левого глаза после удаления опухоли мозжечка у пациентки Р., 35 лет. Лагофтальм, гнойная язва роговицы. а — биомикроскопическая картина левого глаза до операции; б — через 1 мес после операции СКП, АКП, частичной блефарорафии; в — фотография больной.


Рис. 5. Нейропаралитический язвенный кератит в проекции зрачка на единственном зрячем глазу (OD) больной С., 72 года. а — биомикроскопическая картина глаза до операции; б — через 6 мес после операции (полная эпителизация, область поражения закрыта приросшим конъюнктивальным лоскутом, зрение 0,6, лагофтальм уменьшен почти вдвое); в — фотография больной.

В 3-й группе (2 пациента — 2 глаза) острота зрения до операции у 1 пациентки составляла сотые доли, у второй — 0,2. Отмечалось снижение базальной секреции слезы на пораженном глазу высокой степени (2 и 5 мм), на парном — умеренное (5 и 10 мм). Время разрыва слезной пленки составляло 0,5 и 0,7 с. Чувствительность роговицы практически отсутствовала во всех квадрантах. Ширина глазной щели до операции составляла 12 и 7 мм, величина лагофтальма — 10 и 5 мм.

У 1 пациентки все 3 компонента операции (пластика век, жесткая фиксация конъюнктивы и секторальная иридэктомия) были выполнены одномоментно.

У 2-й больной спустя год после операции АКП по Кунту + тарзорафия произошел рецидив лагофтальма и нейротрофического язвенного кератита в центральной зоне роговицы. В связи с этим пришлось прибегнуть к повторному ушиванию глазной щели, АКП с жесткой фиксацией и секторальной иридэктомии.

Зрение после операции составило 0,02 и 0,6, ширина глазной щели 5 и 6 мм, лагофтальм 4 и 3 мм. В течение всего периода наблюдения (в среднем 5±0,71 года) отмечалась полная эпителизация, лоскут конъюнктивы прирос и составил одно целое с тканью роговицы, зрение снизилось незначительно (с 0,6 до 0,5) за счет изменений в хрусталике. Осложнений не было. Чувствительность и слезопродукция не изменились.

Наш метод позволил за счет предварительной иридэктомии обеспечить высокую остроту зрения у пациентов с язвенным кератитом, поразившим центр роговицы, применение АКП позволило достичь быстрой и стабильной эпителизации дефекта, уменьшить поверхность, подвергающуюся высыханию в условиях недостатка секреции слезы, и избежать осложнений.

Таким образом, основываясь на клиническом опыте, мы считаем, что для выбора лечения, в зависимости от клинических характеристик поражения роговицы, его анатомо-топографического положения и локализации, следует руководствоваться следующим алгоритмом:

— в случае развития дефекта эпителия роговицы при нейротрофическом, нейропаралитическим язвенном кератите, а также язвах и эрозиях после кератопластики следует применять эпителизирующие средства и заместители слезы;

— если слеза и эпителизирующие препараты не дали эффекта в течение 10 дней, рекомендуется АКП. В случае неглубокого дефекта ткани в сочетании с центральной его локализацией — АКП по Кунту, при глубоком дефекте, локализованном на периферии, — АКП с жесткой фиксацией;

— при имеющемся лагофтальме рекомендуется одновременно с АКП произвести операцию на веках;

— при глубоком поражении роговичной ткани в центре возможно для сохранения зрения сочетать АКП с жесткой фиксацией и секторальную иридэктомию;

— в случае язвы роговицы, осложненной гнойной инфекцией, необходимо прибегать к пересадке роговицы одновременно с покрытием аутоконъюнктивой и операцией для сужения глазной щели.

Выводы

1. Хирургический метод лечения нейропаралитического кератита на фоне лагофтальма, включающий одновременную операцию на веках и роговице, является более эффективным, чем применявшиеся ранее.

2. Кератопластика является наиболее радикальным методом, позволяющим спасти глаз при присоединении гнойной инфекции, и у части больных (4 из 13) получить достаточно высокую остроту зрения.

3. Новая модификация, предложенная нами для лечения случаев поражения нейропаралитическим язвенным кератитом оптического центра роговицы (включающая секторальную иридэктомию, центральную АКП с жесткой фиксацией и пластику век по Кунту—Шимановскому), дает возможность сохранить и даже повысить остроту зрения, избежать осложнений и рецидивов язвы роговицы.

4. Данная система методов позволяет купировать острые проявления нейропаралитического кератита, в 64% случаев сохранить остроту зрения, в 65% — избежать рецидивов кератита и лагофтальма, сохранить глаз в 100% случаев.

Читайте также: