Боль в пояснице при бруцеллезе
Обновлено: 19.04.2024
Бруцеллез - зоонозная инфекция, характеризующаяся полиорганными патологиями и склонностью к хронизации. Значимым патогенетическим компонентом бруцеллеза является аллергическая реактивность. Передача бруцелл происходит в основном пищевым и водным путем, наиболее часто через молоко и мясо зараженных животных. У скотоводов может реализоваться воздушный и контактный путь передачи бруцеллеза. Диагноз устанавливается при выявлении возбудителя в крови, пунктате лимфатического узла или цереброспинальной жидкости. Серологическая диагностика может считаться достоверной при положительном результате сразу нескольких различных способов: ИФА, РЛА, РНГА, РИФ, РСК и др.
Общие сведения
Бруцеллез - зоонозная инфекция, характеризующаяся полиорганными патологиями и склонностью к хронизации. Значимым патогенетическим компонентом бруцеллеза является аллергическая реактивность. Бруцеллез классифицируют по характеру течения, различая острую (продолжительность до полутора месяцев), подострую (не более четырех месяцев), хроническую (более четырех месяцев) и резидуальную (отдаленные последствия) формы.
Причины бруцеллеза
Бруцеллез вызывается неподвижными полиморфными грамотрицательными микроорганизмами рода Brucella. Вид бруцелл, вызывающих инфекцию, оказывает влияние на тяжесть течения, наиболее тяжело протекает бруцеллез, обусловленный заражением Brucella melitensis. Бруцеллы высокоинвазивны, размножаются внутри клеток организма хозяина, но способны сохранять активность и вне клетки. В окружающей среде устойчивы, сохраняются в воде более двух месяцев, три месяца – в сыром мясе (30 дней - в засоленном), около двух месяцев - в брынзе и до четырех – в шерсти животных. Губительно для бруцелл кипячение, нагревание до 60 °С убивает их через 30 минут.
Резервуаром бруцеллеза являются животные, источником заражения для человека преимущественно являются козы, овцы, коровы и свиньи. В некоторых случаях возможна передача от лошадей, верблюдов, некоторых других животных. Выделение возбудителя больными животными происходит с испражнениями (кал, моча), молоком, амниотической жидкостью. Передача инфекции осуществляется преимущественно фекально-оральным механизмом, чаще всего пищевым и водным путем, в некоторых случаях возможна реализация контактно-бытового (при внедрении возбудителя через микротравмы кожи и слизистых оболочек) и аэрогенного (при вдыхании инфицированной пыли) пути.
Значительную эпидемиологическую опасность представляют собой молоко, полученное от больных животных и молочные продукты (брынза, кумыс, сыры), мясо, изделия из животного сырья (шерсть, кожа). Животные загрязняют испражнениями почву, воду, корм, что также может способствовать заражению человека непищевым путем. Контактно-бытовой и воздушно-пылевой пути реализуются при уходе за животными и обработке животного сырья.
При бруцеллезе у беременных существует вероятность внутриутробной передачи инфекции, кроме того, возможна постнатальная передача при лактации. Люди обладают высокой восприимчивостью к бруцеллезу, после перенесения инфекции в течение 6-9 месяцев сохраняется иммунитет. Повторное инфицирование бруцеллами отмечается в 2-7% случаев.
Симптомы бруцеллеза
Инкубационный период бруцеллеза в среднем составляет 1-4 недели, но при формировании латентного носительства удлиняется до 2-3 месяцев. Острый бруцеллез обычно развивается быстро, у пожилых лиц начало может быть постепенным (в этом случае больные отмечают продромальные явления в виде общего недомогания, бессонницы, разбитости, артралгий и миалгий с постепенным нарастанием интоксикации на протяжении нескольких дней). Температура тела резко поднимается до высоких цифр, потрясающий озноб чередуется с проливным потом, развивается интоксикация, чаще всего умеренная, несмотря на выраженную температурную реакцию.
Лихорадочный период чаще всего составляет несколько дней, иногда затягиваясь до 3 недель или месяца. Больные отмечают расстройства сна, аппетита, головные боли, эмоциональную лабильность. На пике температурной кривой отмечается гиперемия и отечность лица и шеи на фоне общего побледнения. Выявляется умеренная полилимфоаденопатия – лимфатические узлы, преимущественно шейные и подмышечные, несколько увеличены в размерах и умеренно болезненные на ощупь. При острой форме также могут отмечаться более характерные для подострого течения бруцеллеза фиброзиты и целлюлиты – плотные болезненные образования по ходу сухожилий и мышц размером с горошину (иногда достигают размеров мелкого куриного яйца).
Подострый бруцеллез
Данная форма заболевания часто сопровождается фиброзами и целлюлитами. При тяжелом течении возможно развитие инфекционно-токсического шока, осложнения в виде воспаления оболочек сердца (перикардит). Подострая форма бруцеллеза сопровождается проявлениями аллергии – высыпаниями, дерматитом, сосудистыми реакциями и т.п.). Первым делом обычно страдает суставной аппарат: развиваются реактивные полиартриты, бурситы и тендовагиниты. Для мужчин характерно поражение яичек и их придатков, у женщин возможны нарушения менструаций, эндометриты. Бруцеллез при беременности может способствовать ее преждевременному прерыванию.
Хронический бруцеллез
Протекает волнообразно, с проявлением симптоматики полиорганных поражений. При этом общеинтоксикационный синдром (лихорадка и интоксикация) обычно выражены умерено, температура редко превышает субфебрильные значения. Промежутки между обострениями заболевания могут продолжаться 1-2 месяца. В случае формирования нового инфекционного очага внутри организма происходит ухудшение общего состояния. Симптоматика хронического бруцеллеза зависит от преимущественного поражения той или иной функциональной системы возбудителем и выраженности аллергического компонента.
Часто развиваются воспаления суставов (артриты) и окружающих тканей, соединительнотканные патологии (фиброзы, целлюлит) в области поясницы и крестца, локтевых суставов. Иногда развивается спондилит, значительно ухудшающий состояние больных ввиду интенсивных болей и ограничения в движении. Суставы часто подвергаются деструкции и деформации.
Нередки у больных бруцеллезом невриты (в том числе воспаления зрительного и слухового нерва) и радикулиты, воспаления нервных сплетений, парестезии. Длительное течение заболевания способствует развитию реактивного невроза. При хроническом бруцеллезе также характерны аллергические воспаления половых желез и расстройства фертильности (бесплодие у женщин, импотенция у мужчин). Длительность заболевания может составлять 2-3 года и увеличиваться при повторном инфицировании.
Резидуальный бруцеллез
Резидуальный бруцеллез – отсроченные последствия инфекции – связан с формированием патологической реактивности. Ввиду перестройки иммунологической структуры организма возможны специфические реакции организма – субфебрильная температура тела, психологические девиации, патологии суставов, соединительнотканных образований.
Кроме того, бруцеллез может оставлять после себя серьезные дегенеративные изменения фиброзной ткани, в особенности значимые в области нервных стволов и сплетений – высока вероятность развития контрактур, возникновения неврологической симптоматики (парезы, нейропатии). Длительное течение заболевания способствует формированию стойких функциональных нарушений со стороны опорно-двигательных структур ввиду необратимой деструкции суставных тканей и связочного аппарата (анкилоз и спондилез, контрактуры, мышечные атрофии). Нередко такие последствия бруцеллеза являются показанием к хирургической коррекции.
Диагностика
Бактериологическая диагностика производится в условиях специализированных лабораторий, оборудованных для работы с возбудителями особо опасных инфекций. Бруцеллы выделяют из крови, ликвора, пунктатов лимфоузлов, производя бакпосев биологического материала на питательных средах. Ввиду значительных трудозатрат выделение возбудителя редко производят в диагностических целях, достаточным для подтверждения диагноза является определение антигенов к бруцеллам в крови пациента и серологических тестов.
Антигены выявляются с помощью ИФА, РКА, РЛА и РАГА. Исследованию подвергается обычно сыворотка крови, но возможно обнаружение антигенов и в спинномозговой жидкости. Определение антител осуществляют при помощи РА, РНГА, РСК, РИФ, а также реакции Райта и теста на взаимодействие бруцелл с сывороткой больного. Достаточным для диагностирования считается положительный результат не менее чем в 3-4 различных серологических тестах. Начиная с 20-25 дня болезни и в течение длительного периода (несколько лет) после выздоровления отмечается положительная реакция на кожную пробу Бюрне (подкожное введение бруцеллина).
Лечение бруцеллеза
Амбулаторное лечение показано при легком течении инфекции. В случае тяжелого течения и угрозы осложнений производят госпитализацию. На период лихорадки больным показан постельный режим. Этиотропная терапия подразумевает назначение антибиотиков различных групп, один из препаратов обязательно должен обладать способностью проникновения сквозь клеточную стенку. Эффективно применение следующих антибиотиковых пар: рифампицин с доксициклином или офлоксацином, доксициклин со стрептомицином. В случае развития рецидива назначают повторный курс антибиотикотерапии.
В дополнение к базовой терапии назначают патогенетические и симптоматические средства: дезинтоксикационную терапию (в зависимости от тяжести интоксикации), иммуностимулирующие средства (экстракт тимуса крупного рогатого скота, пентоксил), новокаиновые блокады при спондилите и интенсивном радикулите, противовоспалительные средства (нестероидные препараты и кортикостероиды в зависимости от течения и суставных проявлений).
Ранее в комплексной терапии бруцеллеза применяли лечебную вакцину, но в настоящее время от этой практики отказываются ввиду выраженного подавления иммунитета и способности вакцины провоцировать аутоиммунные процессы. Во время ремиссий больным рекомендовано санаторно-курортное лечение, физиотерапевтическое воздействие (УВЧ, кварц, радоновые ванны и др.) и лечебная физкультура.
Прогноз и профилактика
Обычно бруцеллез не становится причиной смерти больных, прогноз, как правило, благоприятен. В случаях длительного течения и развития стойких деструктивных дефектов суставного аппарата возможно ограничение трудоспособности.
В комплекс профилактических мер, направленных на снижение заболеваемости бруцеллезом людей включается ветеринарный контроль за состоянием здоровья сельскохозяйственных животных, а также санитарно-гигиеническое нормирование условий производства, хранение и транспортировки пищевых продуктов, ежегодные профилактические обследования работников сельского хозяйства.
Сельскохозяйственный скот подлежит плановой вакцинации, Также специфическая профилактика с помощью прививок живой бруцеллезной вакциной показана лицам, непосредственно работающим с животными. К средствам индивидуальной профилактики также относится спецодежда для работы с животным сырьем, строгое следование правилам личной гигиены.
Лучевая диагностика бруцеллезного спондилита
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Бруцеллезный спондилит (БС)
2. Определения:
• Гранулематозное инфекционное поражение позвоночника и паравертебральных мягких тканей, вызванное возбудителем бруцеллеза
б) Лучевая диагностика:
1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак
о Передне-верхний эпифизит L4 ± сакроилиит
• Локализация:
о Нижнепоясничный отдел (L4) > шейный = грудной отдел:
- Задние элементы не поражаются
о Крестцово-подвздошные суставы
о Фокальный БС: поражение передних отделов замыкательных пластинок позвонков грудопоясничного перехода
о Диффузный БС: поражение целиком тела позвонка
• Размеры:
о Множественное поражение (не)смежных позвонков
• Морфология:
о Несмотря на развитие спондилита форма позвонков не изменяется:
- Деформация позвоночника развивается редко
о Деструкция межпозвонковых дисков
о Эпидуральный мягкотканный компонент
о Поражение паравертебральных мягких тканей встречается редко
2. Рентгенография при бруцеллезном спондилите:
• Неровность контура замыкательных пластинок, остеолиз
• Фокальный склероз позвонков
• Формирование межтелового костного блока на поздних стадиях БС
• В течении первых нескольких недель с момент дебюта заболевания рентгенологические изменения могут отсутствовать
3. КТ при бруцеллезном спондилите:
• Деструкция замыкательных пластинок с фрагментацией тел позвонков
• Хронические кальцифицированные паравертебральные абсцессы: БС < туберкулезный спондилит
• Диффузно или по периферии накапливающий контраст эпидуральный, паравертебральный мягкотканный компонент
4. МРТ при бруцеллезном спондилите:
• Т1-ВИ:
о Гипоинтенсивность сигнала костного мозга нескольких смежных позвонков
о Гипоинтенсивные внутрикостные, экстрадуральные и паравертебральные абсцессы
• Т2-ВИ:
о Гиперинтенсивность сигнала костного мозга, межпозвонковых дисков, флегмон/абсцессов
• Д-ВИ:
о Изменения сигнала тел позвонков, замыкательных пластинок и межпозвонковых дисков
о Острая фаза → гиперинтенсивность сигнала, хроническая фаза → гипоинтенсивность сигнала
• Т1-ВИ с КУ:
о Контрастное усиление сигнала костного мозга, подсвязочных пространств, дисков, твердой мозговой оболочки
о Диффузное усиление сигнала мягких тканей (флегмона)
о Периферическое усиление сигнала (абсцесс):
- Эпидуральный абсцесс → оттеснение или сдавление спинного мозга
• Может выявляться экстрадуральный очаг инфекции без признаков деструкции костной ткани
(Слева) Аксиальный КТ-срез с КУ: деструкция позвонка с формированием двусторонних абсцессов поясничных мышц. Видны признаки эпидурального распространения процесса со стенозированием спинномозгового канала.
(Справа) Аксиальный КТ-срез с КУ: деструкция позвонка с формированием двусторонних абсцессов поясничных мышц. Видны признаки эпидурального распространения процесса со стенозированием спинномозгового канала. В острую фазу процесса на диффузионно-взвешенных МР-И будет отмечаться гиперинтенсивность сигнала тел позвонков, замыкательных пластинок и межпозвонковых дисков, тогда как при хроническом процессе будет гипоинтенсивность сигнала.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Туберкулезный спондилит:
• Выраженная кифотическая деформация позвонков при относительном сохранении межпозвонковых дисков, массивные паравертебральные абсцессы
2. Пиогенный спондилит:
• Преимущественное поражение нижнепоясничного отдела позвоночника
• Первоначальное поражение смежной с замыкательными пластинками субхондральной кости:
о Типично поражение межпозвонковых дисков
3. Грибковый спондилит:
• Картина может быть неотличима от БС
4. Нейрогенная спондилоартропатия (Шарко):
• Деструктивная спондилоартропатия поясничного отдела позвоночника, развивающаяся на фоне нарушения болевой и проприоцептивной чувствительности при сохранении его подвижности
г) Патология. Общие характеристики:
• Этиология:
о Гематогенная диссеминация возбудителя с поражением позвоночника:
- Прямое распространение процесса на смежные диски и позвонки
о Интрамедуллярный абсцесс
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: гипоинтенсивный эпидуральный мягкотканный компонент, отслаивающий заднюю продольную связку и распространяющийся от уровня L4-L5 до S2. Тела позвонков, замыкательные пластинки и межпозвонковые диски характеризуются гипоинтенсивностью Т1/гиперинтенсивно-стью Т2-сигнала в острую фазу процесса и гипоинтенсивностью Т1/гетерогенным Т2-сигналом в подострую и хроническую фазы процесса.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: гетерогенное контрастное усиление сигнала мягких тканей вентрального отдела эпидурального пространства, представляющее собой эпидуральный абсцесс на фоне бруцеллезного спондилита.
д) Клинические вопросы:
1. Клиническая картина бруцеллезного спондилита:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Хроническая боль в спине (ок. 95% случаев), локальная болезненность, лихорадка (до 92% случаев)
• Другие симптомы/признаки:
о Парапарез, кифоз, чувствительные нарушения
о Нарушение функции мочевого пузыря и кишечника
о Неврологический дефицит при БС встречается реже, чем при ТС
2. Демография:
• Эпидемиология:
о На территории США регистрируется нечасто: 100-200 случаев в год:
- Часто регистрируется на территории стран Средиземноморья, Южной и Центральной Америки, Среднего Востока (заболеваемость 6-58%)
3. Течение заболевания и прогноз:
• Прогноз заболевания зависит от ранней диагностики и назначения соответствующей терапии
4. Лечение:
• Высокой эффективностью обладает специфическая антибруцеллезная терапия
• Хирургическая санация очага показана редко
е) Диагностический поиск. Нюансы интерпретации изображений:
• БС обязательно включается в круг дифференциальной диагностики при выявлении спондилита L4 в сочетании с двусторонним сакроилиитом
Бруцеллез костей и суставов - лучевая диагностика
а) Терминология:
• Зооноз, вызывает бактерия рода Brucella:
о Системная инфекция, которая может поражать любой орган
о Патологические изменения опорно-двигательного аппарата (ОДА) могут иметь острое, подострое или хроническое течение
(Слева) Сагиттальная Т2 FS МР-И: гиперинтенсивный сигнал от прилегающих замыкательных пластинок первого и второго поясничных позвонков, с частичной деструкцией межпозвонкового диска. Это указывает на его инфицирование. Был предположен туберкулез (из-за локализации и медленной деструкции диска).
(Справа) Аксиальное постконтрастное Т1 МР-И, этот же пациент: абсцесс в правой поясничной мышце. Пациент пил непастеризованное молоко; серологический тест подтвердил наличие бруцеллеза. Сравнительно медленный деструктивный процесс является характерным для этого заболевания.
б) Визуализация:
• Чаще всего поражаются крестцово-подвздошные сочленения:
о 28% при бруцеллезе
о 53% пациентов с поражением ОДА имеют сакроилеит
о В 2/3 случаев односторонний, в 1/3 - двусторонний
о Эрозии неправильной формы вдоль синовиальной части крестцово-подвздошного сочленения
о Умеренная склеротическая реакция
• Спондилодисцит является характерным проявлением при поражении ОДА:
о 10,5% при бруцеллезе
о 19% пациентов, больных бруцеллезом с поражением ОДА имеют спондилодисцит
о Часто поражается поясничный отдел позвоночника
о Может быть смежное поражение >1 диска
о Может быть не смежное, многоочаговое поражение
о Снижение высоты межпозвонкового диска
о Неровность, деструкция прилегающих замыкательных пластинок
о Относительно медленное снижение высоты межпозвонкового диска и костный склероз, чем при других типичных бактериальных дисцитах
о Гиббусная деформация
о Подвздошно-поясничное образование ± дистрофическая кальцификация
• Плечо (16% случаев поражения ОДА)
• Остеомиелит:
о Медленные деструктивные изменения без значительного реактивного склероза
• Септический артрит:
о Сужение суставной щели, выпот
о Деминерализация/прямое разрушение субхондральной кости
• КТ: разрушение кости (включая замыкательные пластинки при дисците):
о Относительно мягкое склеротическое реактивное костеобразование
о Абсцесс: ↓ сигнала от скоплений/ кольцо усиления
• МР-признаки при бруцеллезе: неспецифичны:
о Т1 ВИ: сливающийся слабый сигнал в очагах поражения
о Чувствительные к жидкости последовательности: неравномерное ↑ интенсивности сигнала
о Постконтрастная визуализация: неравномерное усиление
о Толстое кольцо усиление вокруг скопления абсцессов
о Эпидуральное и паравертебральное распространение
о Септический артрит: такой же тип сигнала плюс выпот и разрушение суставного хряща/кости
в) Дифференциальная диагностика:
• Туберкулез:
о Идентичные признаки дисцита преимущественно в грудопоясничном отделе
о Разрушение межпозвонковых дисков, гиббусная деформация
о Подвздошно-поясничные абсцессы, часто содержат кальцификацию
о Могут быть множественные уровни поражения позвоночного столба, с поражением кожных покровов
о Клинический анамнез и обследование на туберкулез помогают дифференцировать туберкулез от бруцеллеза
г) Патология:
• Этиология: прямой или непрямой контакт с животными:
о Путь передачи, обычно, через молоко или молочные продукты
о В США, заражение работников мясокомбинатов
• Проводится серологическое исследование (титр агглютинации бруцелл) или посев крови:
о Посев крови часто ложноотрицательный
д) Клинические особенности:
• Проявления:
о Усталость, лихорадка, потоотделение, головная боль
о Артралгия (84%), боль в спине (65%)
• Возраст: в широких пределах, в 40-60 лет наиболее часто
• Пол: мужчины < женщины
• Этническая принадлежность: средиземноморский и аравийский регионы > Индостан > Мексика, Центральная и Южная Америка
• Течение заболевания: у 40% пациентов в большом проспективном исследовании развились патологические изменения ОДА:
о Может быть острое начало и быстрое прогрессирование
о Чаще хроническое и медленно прогрессирующее течение
Клиника и проявления бруцеллеза. Подострая форма бруцеллеза
В современных условиях общепринята клиническая классификация бруцеллеза, предложенная Г.П. Рудневым. Различают острую (длительностью до 1,5-3 мес), подострую (3-6 мес), хроническую (более 6 мес) и резидуальную (клиника последствий, сохраняющихся многие годы) формы бруцеллеза.
При осмотре больного находят увеличенные различные группы лимфоузлов по типу микрополиаденопатии; увеличение печени и селезенки. Вскоре температура повышается до высоких цифр, сопровождается обильным потоотделением, которое переходит в постоянную потливость вне связи с повышенной температурой тела. Даже высокую температуру больные переносят на ногах, продолжают работать, хлопотать по дому, т.е. нет выраженной интоксикации, как это наблюдается при тифе.
Лихорадочная реакция продолжается несколько дней, может удлиняться до 3-4 недель и более, принимая волнообразный характер (тип лихорадочной кривой, патогномоничной бруцеллезу), а также быть постоянной, ремиттирующей, неправильной или интермиттирующей (как при малярии и висцеральном лейшманиозе). Иногда уже в это время, но чаще в подостром и хроническом периодах бруцеллеза, в подкожной клетчатке при пальпации обнаруживают чувствительные плотные или тестоватой консистенции узелки, иногда продолговатой веретенообразной формы, размером от горошины до лесного ореха - фиброзиты и целлюлиты.
Излюбленной их локализацией является область крестца и крестцово-подвздошного сочленения, но они могут определяться и в других местах и подкожной клетчатке. К концу острого периода наблюдаются локализованные поражения опорно-двигательного аппарата, половой сферы, периферической нервной системы с соответствующей органной симптоматикой. Темп развития и тяжесть болезненных проявлений, их локализация зависят от вида возбудителя, инфицирующей дозы и пути заражения. Так, у работников мясокомбинатов при контактном пути заражения через кожу пальцев рук эти проявления следует искать вокруг локтевых суставов, в плечевой бороздке по ходу нервно-сосудистого пучка, подмышечных впадинах.
Подострая форма. Отличается волнообразным рецидивирующим ухудшением общего состояния больного и отчетливым появлением очаговой симптоматики, которая при переходе в хроническую стадию болезни послужит прообразом будущих локальных стойких поражений со стороны различных органов и систем, что позволит определить и сформулировать клинический диагноз хронического бруцеллеза с уточнением его формы.
В стадии подострого бруцеллеза больные предъявляют многочисленные жалобы астеновегетативного характера, которые ассоциируются с той или иной органопатологией. В это время клинически выражены аллергические реакции (сыпь, неустойчивый, различного характера дермографизм), полиорганные поражения Наиболее часто (более 60%) поражается опорно-двигательный аппарат (артриты и полиартриты, синовиты, бурситы, тендовагиниты), у мужчин - орхиты и орхиоэпидидимиты, снижение либидо; у женщин - эндометриты, самопроизвольные аборты, нарушения менструального цикла.
Поражения нервной системы могут проявляться ишиорадикулоневритом, радикулитами других локализаций, плекситами и невритами, реже менингитами. Со стороны сердечно-сосудистой системы можно выявить миокардит, эндокардит. Среди других поражений - ангины, фарингиты, трахеобронхиты, пневмонии; иногда дебютом бруцеллеза может быть впервые возникший бронхоспазм. При плановом обследовании среди лиц с нераспознанным бруцеллезом впервые можно обнаружить поражения органов зрения и слуха (II и VIII пар черепных нервов).
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
… хронический бруцеллез с воспалением межпозвонковых суставов, нервных корешков может напоминать остеохондроз позвоночника.
Бруцеллез - заболевание, характеризующееся поражением опорно-двигательного аппарата, нервной, половой и других систем.
Бруцеллез характеризуется генерализованным поражением ретикулоэндотелиальной системы, большим клиническим полиморфизмом и хроническим рецидивирующим течением.
Бруцеллы устойчивы во внешней среде. В воде они сохраняются свыше 2 месяцев, в молоке - 40 дней, в брынзе - 2 месяца, в сыром мясе - 3 месяца, в засоленном - до 30 дней, в шерсти - до 4 месяцев. Бруцеллы погибают при нагревании и под воздействием многих дезинфицирующих веществ.
. От больного человека здоровому бруцеллы не передаются. Резервуаром и источником инфекции являются домашние животные (овцы, козы, коровы, свиньи, реже собаки). Заражение человека от больных животных происходит контактным, пищевым и воздушным путями. Заражение контактным путем особенно часто происходит при попадании на кожу околоплодной жидкости (помощь при отелах, ягнении, при уходе за новорожденными телятами, ягнятами). Часто заражаются ветеринарные работники, телятницы, чабаны и др. Заражение может наступить и при контакте с мясом инфицированных животных, с навозом. . Бруцеллы проникают через малейшие повреждения кожи. Пищевое заражение часто происходит через сырое молоко, а также при употреблении молочных продуктов (брынза, сыр, масло). Заражение воздушным путем может наступить при попадании в дыхательные пути пыли, содержащей бруцеллы (в местах выпаса и в загонах для содержания овец), а также в лабораториях при нарушении техники безопасности. Этот путь инфицирования наблюдается относительно редко. Чаще заболевают лица трудоспособного возраста (18 - 50 лет). В большинстве случаев это профессиональные заболевание.
Заболевание возникает при попадании в организм от 10 микробов. Воротами инфекции являются микротравмы кожи, слизистые оболочки органов пищеварения и дыхательных путей. На месте ворот инфекции каких-либо изменений не развивается. По лимфатическим путям бруцеллы достигают лимфатических узлов. Размножение и накопление микробов при бруцеллезе происходит преимущественно в лимфатических узлах, из которых бруцеллы периодически поступают в кровь.
После инкубационного и продромального периода, который продолжается от 2 недель до 2 месяцев, у больного развивается волнообразная лихорадка, кожные сыпи, стоматиты, лимфаденопатия, спленомегалия, могут поражаться легкие, почки и мочеполовая система, желудочно-кишечный тракт, наблюдаются миокардиты, васкулиты, тиреоидит. Острый период длительностью 2-3 месяца сопровождается головной болью, потливостью, анемией, лимфопенией с лимфоцитозом и моноцитозом, небольшим повышением СОЭ.
После латентного периода на фоне сохраняющейся гепатоспленомегалии возникает рецидив заболевания с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата. Токсико-аллергическое серозно-геморрагическое воспаление и метастатические гнойные очаги образуются в мышцах, связках, суставах, костях. Развиваются миозиты, целлюлиты, фиброзиты, артралгии, бурситы, артриты с контрактурами, тендовагиниты, хронические артрозоартриты.
Для бруцеллеза характерна выраженная аллергическая перестройка организма . Бруцеллез отличается склонностью к хроническому течению, что связано с длительным пребыванием бруцелл в организме. После перенесенного бруцеллеза формируется иммунитет, но он не очень длительный и через 3-5 лет возможно повторное заражение. Не каждое инфицирование приводит к развитию болезни. Ответная реакция зависит, вероятно, от состояния иммунной системы. У некоторых лиц инфекция протекает без каких-либо проявлений, у других развивается бурный инфекционный процесс или с самого начала протекает как хронический. Улиц с очень слабым иммунитетом даже живая бруцеллезная вакцина может вызвать реакцию, напоминающую заболевание бруцеллез.
Специфический спондилит при бруцеллезной инфекции, как правило, развивается на поздней стадии заболевания и наблюдается, главным образом при хроническом рецидивирующем его течении. В большинстве случаев поражается поясничный отдел позвоночника (излюбленная локализация - третий и четвертый поясничные позвонки), реже - шейный. Обычно одновременно вовлекаются два позвонка и более, причем не обязательно соседних. Патологический процесс, имеющий характер гранулематозного воспаления, может локализоваться в телах позвонков, межпозвонковых дисках, связках, а в отдельных случаях отмечается поражение межпозвонковых суставов. У больного возникает интенсивная локальная боль в позвоночнике, которая беспокоит как при движениях, так и в покое, а при поражении поясничного отдела иногда иррадиирует в нижние конечности. Пальпация остистых отростков соответствующих позвонков резко болезненна. Отмечается напряжение паравертебральных мышц. В ряде случаев появляются симптомы компрессионной радикулопатии.
Для хронической стадии заболевания типично сочетанное поражение крестцово-подвздошного сочленения и позвоночника. Сакроилеит нередко предшествует спондилиту. Появляются боли в крестце, пояснице, усиливающиеся при нагрузке на подвздошные кости, в положении лежа на боку, сидя. Имеется локальная болезненность при пальпации в проекции илиосакральных сочленений с обеих сторон. На спондилограммах определяется остеопороз сочленовных поверхностей, сужение суставных щелей, позже развивается субхондральный склероз и анкилоз суставов. Процесс, как правило, двусторонний.
Изменения в позвоночнике бруцеллезной этиологии весьма разнообразны. Рентгенологические изменения при бруцеллезном спондилите проявляются наличием мелких (3 - 4 мм в диаметре) очажков деструкции, окруженные склеротическим валом, находящихся чаще всего возле углов тени тела пораженного позвонка вблизи от замыкающей пластинки. Очажки эти склонны к слиянию. Остеопороз в окружающем губчатом веществе, как правило, отсутствует или выражен умеренно. Преобладающее повреждение диска проявляется снижением его высоты. Площадки позвонков становятся зазубренными. Через несколько месяцев по краям тел формируются клювовидные остеофиты, напоминающие таковые при деформирующем спондилезе, которые, однако, не бывают массивными и не соединяются по типу мостиков с аналогичными краевыми костными разрастаниями тела соседнего пораженного позвонка. Полной облитерации межпозвонкового пространства не происходит. Паравертебральные мягкотканые массы ограничиваются двумя-тремя позвоночными сегментами и склонны к обызвествлению. Характерно также появление периостальных наслоений вдоль передних и боковых поверхностей тела позвонка (оссифицирующий периостит). Нередко отмечается также обызвествление продольных связок (оссифицирующий лигаментит) на уровне пораженных дисков с отложением солей кальция в передней продольной и других связках. В случае сохранности дисков и множественного артрозоартрита межпозвонковых суставов и анкилозирующего сакроилеита картина похожа на проявления болезни Бехтерева.
В некоторых случаях рентгенологическая картина деструктивных изменений позвоночника при бруцеллезе напоминает таковую у больных туберкулезным спондилитом. Однако в отличие от туберкулезного поражения позвоночника при бруцеллезном спондилите хрящевой диск разрушается не полностью, поэтому костный блок между смежными пораженными позвонками не развивается. Как правило, не бывает при бруцеллезном спондилите и патологической компрессии тела позвонка. В редких случаях при бруцеллезе на отдельном участке позвоночного столба поражаются межпозвонковые суставы (специфический спондилоартрит) с последующим образованием грубых сращений между позвонками, которые отличаются от таковых при анкилозирующем спондилоартрите (болезни Бехтерева) тем, что не бывают распространенными и обычно асимметричны.
Оценивая неврологические осложнения бруцеллеза позвоночника, которые представлены рефлекторными мышечно-тоническим нарушениями с регионарной обездвиженностью позвоночника, корешковыми и спинальными синдромами, спондилоартралгией, необходимо принять во внимание тот факт, что бруцеллез сам по себе сопровождается разнообразными токсико-аллергическими повреждениями центральной и периферической нервной системы, к которым относятся: сосудистые церебральные нарушения от транзиторных ишемических атак до инфарктов, боковой амиотрофический синдром, полирадикулоневропатии, множественный мононеврит, туннельные синдромы, ишиалгия и синдром конского хвоста, описаны случаи мультисистемой дегенерации.
Диагноз бруцеллезного спондилита подтверждают с учетом эпидемиологии, наличия в анамнезе острой фазы болезни с ундулирующей лихорадкой, а также на основании выявления возбудителя при посеве крови, а также повышенного титра специфических антител и его нарастания в динамике при серологическом исследовании (реакции Райта и Хеддльсона), на основании внутрикожной пробы с бруцеллином (проба Бюрне). Потребность в биопсии кости возникает редко.
(1) Выделение возбудителя возможно только в специальных лабораториях. Для получения достоверных результатов наблюдают за ростом культуры не менее 3–4 недель (с периодическим пересевом). При остром бруцеллёзе посев крови положителен в 70% случаев, костного мозга - в 90%.
(2) Для диагностики бруцеллезного спондилита используют реакцию агглютинации (реакция Райта), агглютинацию на стекле (реакция Хеддельсона), реже РСК, РНГА и др. Повышение титров АТ в реакции агглютинации до 1:160 и выше, а также увеличение титров АТ в 4 раза и более в парных сыворотках должно насторожить лечащего врача. Разработаны методы ИФА, позволяющие быстрее выявлять антитела и антигены возбудителя в различных субстратах.
(3) В необходимых случаях проводят пробу Бюрне. Аллергическая кожная проба (проба Бюрне), особенно при отрицательных результатах бактериологических и серологических исследований; обычно положительна у 70–85% пациентов к концу 1-го месяца заболевания. В качестве антигена применяют бруцеллин (мелитин, абортин) - протеиновый экстракт культуры бруцелл. Пробу также применяют при проведении эпидемиологических обследований; положительна после вакцинации. У пациентов проба Бюрне становится положительной в конце 1- и на 2-й неделе болезни. Отрицательные результаты пробы позволяют исключить бруцеллёз (кроме ВИЧ-инфицированных, у которых исчезают все реакции ГЗТ).
Лечение. Неврологические осложнения бруцеллеза, в том числе вертеброгеные, хорошо поддаются адекватной терапии антибиотиками. Однако это положение, к сожалению, не распространяется на хронические формы заболевания с сочетанным поражением опорно-двигательного аппарата и нервной системы. Лечение больной проходит в инфекционном стационаре. Рекомендуются антибиотики. Комбинированная антибиотикотерапия: применяют одно из следующих сочетаний - рифампицин по 600–900 мг/сутки внутрь и доксициклин по 200 мг/сутки не менее 6 недель (или несколько месяцев при осложнённом течении заболевания). При рецидиве лечение повторяют; доксициклин по 100 мг внутрь 2 раза/сутки или тетрациклин по 500 мг внутрь 4 раза/сутки в течение 3–6 недель и стрептомицин по 1 г в/м 1–2 раза/сутки в течение 2 недель. Это сочетание эффективнее предыдущего, особенно при спондилите, но токсичнее; ко-тримоксазол и рифампицин по 15 мг/кг внутрь в 2–3 приёма. Применяют у детей до 8 лет: офлоксацин по 200–300 мг 2 раза/сутки и рифампицин. Глюкокортикоиды, например преднизолон по 20 мг внутрь 3 раза/сутки в течение 5–7 дней, назначают одновременно с антибиотиками при возникновении реакции Херксхаймера, тяжёлом течении заболевания, развитии панцитопении. Внутривенно вводят вакцину 1-2 мл, через 2 дня 5 мл и в дальнейшем с тем же интервалом увеличивают дозу до 125 мл. Следует помнить, что вакцина может вызвать ухудшение общего состояния вплоть до коллапса и шока. Лечение вакциной противопоказано при эндокринных, нервных и психических нарушениях. Одновременно с вакциной можно назначать противовоспалительные и обезболивающие лекарственные средства. Рекомендуется физиотерапия: электрофорез, индуктотермия, диадинамические токи и др. После устранения воспалительного процесса проводят санаторное лечение с применением грязевых аппликаций и сероводородных ванн.
Течение бруцеллезного спондилита в целом благоприятное. Как правило, полного разрушения позвонков и межпозвонковых дисков не происходит, натечных абсцессов не бывает, горб не формируется. На протяжении нескольких месяцев воспалительный процесс в позвоночнике постепенно стихает, однако в последующем в нем могут длительно сохраняться боли и ограничение подвижности.
Читайте также: