Болезнь лейшманиоз в сирии

Обновлено: 26.04.2024

Лейшманиоз представляет собой протозойную инфекцию с трансмиссивным механизмом распространения, характеризующуюся поражением кожных покровов или внутренних органов внутриклеточными паразитами – лейшманиями. Лейшманиозы подразделяют на висциральные, протекающие с поражением легких, печени, селезенки, сердца, и кожные, проявляющиеся трансформирующимися в очаги изъязвления папулами. Диагностика лейшманиоза осуществляется путем выявления лейшманий в крови пациента (при висцеральной форме) или в отделяемом кожных элементов (при кожной форме).

Общие сведения

Характеристика возбудителя

Лейшманиоз вызываются семнадцатью из более чем двадцати видов простейших паразитов рода Leishmania. Лейшмании развиваются внутри клеток хозяина (преимущественно в макрофагах и элементах ретикулоэндотелиальной системы). В течение своего жизненного цикла им необходимо сменить двух хозяев. В организме позвоночных животных лейшмании находятся в безжгутиковой форме, развиваясь в жгутиковую форму в теле членистоногого. Лейшмании отличаются резистентностью к антибиотикам, и чувствительны к препаратам пятивалентной сурьмы.

Подавляющее большинство лейшманиозов – зоонозы (резервуаром и источником инфекции являются животные), только два вида – антропонозы. Виды животных, участвующих в распространении лейшманиоза, довольно ограничены, поэтому инфекция является природно-очаговой, распространяется в пределах обитания соответствующей фауны: грызунов песчаниковых видов, псовых (лисы, собаки, шакалы), а также переносчиков – москитов. Преимущественно очаги лейшманиоза располагаются в странах Африки и Южной Америки. Большинство из них - развивающиеся, среди 69 стран, где распространен лейшманиоз, 13 являются беднейшими странами мира.

Человек является источником инфекции в случае поражения кожной формой лейшмании, при этом москиты получают возбудителя с отделяемым кожных язв. Висцеральная лейшмания в подавляющем большинстве случаев является зоонозной, москиты заражаются от больных животных. Заразность москитов отсчитывается с пятого дня попадания лейшманий в желудок насекомого и сохраняется пожизненно. Человек и животные контагиозны в течение всего срока пребывания возбудителя в организме.

Лейшманиоз передается исключительно с помощью трансмиссивного механизма, переносчики – москиты, получают инфекцию, питаясь кровью больных животных, и переносят здоровым особям и людям. Человек обладает высокой восприимчивостью к инфекции, после перенесения кожного лейшманиоза сохраняется продолжительный стойкий иммунитет, висцеральная форма такового не формирует.

Патогенез

Возбудитель проникает в толщу кожи человека при укусе москита, формируя в области входных ворот лейшманиозную гранулему. Впоследствии, при висцеральной форме инфекции гранулема рассасывается, а при кожной - прогрессирует в язву. Лейшмании разносятся по организму с током лимфы, поражая регионарные лимфатические узлы. Вдоль лимфатического сосуда паразиты могут формировать лейшманиомы – ряд последовательно располагающихся специфических язв.

В Южной Америке отмечаются формы лейшмании, протекающие с поражением слизистых оболочек ротовой полости, носоглотки и верхних дыхательных путей с грубой деформацией глубоких тканей и развитием полипозных образований. Висцеральная форма лейшманиоза развивается в результате рассеивания возбудителя по организму и попадания в печень, селезенку, костный мозг. Реже – в кишечную стенку, легкие, почки и надпочечники.

Возникающий иммунный ответ подавляет инфекцию, при этом заболевание протекает латентно, либо с маловыраженной симптоматикой. При иммунодефиците, сниженных защитных свойствах лейшманиоз прогрессирует, протекает с выраженной клиникой интоксикационного синдрома, лихорадкой. Размножение паразитов в печени способствуют замещению гепатоцитов фиброзной тканью, в селезенке отмечают атрофию пульпы с участками инфарктов и некротизации. Вследствие поражения костного мозга развивается анемия. В целом висцеральный лейшманиоз, прогрессируя, вызывает общую кахексию.

Классификация

Лейшманиозы подразделяются на висцеральные и кожные формы, каждая форма, в свою очередь, разделяется на антропонозы и зоонозы (в зависимости от резервуара инфекции). Висцеральные зоонозные лейшманиозы: детский кала-азар (средиземноморско-среднеазиатский), лихорадка дум-дум (распространена в восточной Африке), носоглоточный лейшманиоз (кожно-слизистый, лейшманиоз Нового Света).

Индийский кала-азар является висцеральным антропонозом. Кожные формы лейшманиоза представлены болезнью Боровского (городской антропонозный тип и сельский зооноз), пендинской, ашхабадской язвами, багдадским фурункулом, эфиопским кожным лейшманиозом.

Симптомы лейшманиоза

Висцеральный средиземноморско-азиатский лейшманиоз

Инкубационный период этой формы лейшманиоза составляет от 20 дней до нескольких (3-5) месяцев. Иногда (довольно редко) затягивается до года. У детей раннего возраста в этот период может отмечаться первичная папула в месте внедрения возбудителя (у взрослых встречается в редких случаях). Инфекция протекает в острой, подострой и хронической формах. Острая форма обычно отмечается у детей, характеризуется бурным течением и без должной медицинской помощи заканчивается летально.

Чаще всего встречается подострая форма заболевания. В начальном периоде отмечается постепенное нарастание общей слабости, разбитости, повышенной утомляемости. Отмечается снижение аппетита, побледнение кожи. В этом периоде при пальпации можно выявить некоторое увеличение размеров селезенки. Температура тела может подниматься до субфебрильных цифр.

Подъем температуры до высоких значений говорит о вступлении заболевания в период разгара. Лихорадка имеет неправильный или волнообразный характер, продолжается в течение нескольких дней. Приступы лихорадки могут сменяться периодами нормализации температуры или снижения до субфебрильных значений. Такое течение обычно продолжается 2-3 месяца. Лимфатические узлы увеличены, отмечается гепато- и, в особенности, спленомегалия. Печень и селезенка при пальпации умеренно болезненны. При развитии бронхоаденита отмечается кашель. При такой форме нередко присоединяется вторичная инфекция дыхательной системы и развивается пневмония.

С прогрессированием заболевания отмечается усугубление тяжести состояния больного, развивается кахексия, анемия, геморрагический синдром. На слизистых оболочках ротовой полости возникают некротизированные участки. Ввиду значительного увеличения селезенки происходит смещение сердца вправо, тоны его глухие, ритм сокращений ускорен. Отмечается склонность к падению периферического артериального давления. С прогрессированием инфекции формируется сердечная недостаточность. В терминальном периоде больные кахексичны, кожные покровы бледные и истонченные, отмечаются отеки, выражена анемия.

Хронический лейшманиоз протекает латентно, либо с незначительной симптоматикой. Антропонозный висцеральный лейшманиоз может сопровождаться (в 10% случаев) появлением на коже лейшманоидов – мелких папиллом, узелков или пятен (иногда просто участки со сниженной пигментацией), содержащих возбудителя. Лейшманоиды могут существовать годами и десятилетиями.

Кожный зоонозный лейшманиоз (болезнь Боровского)

Распространен в тропическом и субтропическом климате. Инкубационный период его составляет 10-20 дней, может сокращаться до недели и удлиняться до полутора месяцев. В области внедрения возбудителя при этой форме инфекции обычно формируется первичная лейшманиома, первоначально имеющая вид розовой гладкой папулы около 2-3 см в диаметре, в дальнейшем прогрессирующей в безболезненный или малоболезненный при надавливании фурункул. Спустя 1-2 недели в лейшманиоме формируется некротический очаг, и вскоре образуется безболезненное изъязвление с подрытыми краями, окруженное валиком инфильтрированной кожи с обильным отделяемым серозно-гнойного или геморрагического характера.

Диффузно-инфильтрирующий лейшманиоз

Отличается значительной распространенной инфильтрацией кожи. Со временем инфильтрат регрессирует, не оставляя последствий. В исключительных случаях отмечаются мелкие язвы, заживающие без заметных рубцов. Такая форма лейшманиоза достаточно редка, обычно отмечается у пожилых лиц.

Туберкулоидный кожный лейшманиоз

Наблюдается в основном у детей и молодых людей. При этой форме вокруг послеязвенных рубцов или на них появляются мелкие бугорки, могущие увеличиваться в размерах и сливаться друг с другом. Изъязвляются такие бугорки редко. Язвы при этой форме инфекции оставляют значительные рубцы.

Антропонозная форма кожного лейшманиоза

Характеризуется продолжительным инкубационным периодом, который может достигать нескольких месяцев и лет, а также медленным развитием и умеренной интенсивностью кожных поражений.

Осложнения лейшманиоза

Длительно протекающий лейшманиоз прогрессирует с развитием пневмонии, нефритов, агранулоцитоза, геморрагического диатеза, а также может осложняться гнойно-некротическими воспалениями.

Диагностика лейшманиоза

Общий анализ крови при лейшманиозе показывает признаки гипохромной анемии, нейтропении и анэозинофилии при относительном лимфоцитозе, а также пониженную концентрацию тромбоцитов. СОЭ повышена. Биохимический анализ крови может показать гипергаммаглобулинемию. Выделение возбудителя кожного лейшманиоза возможно из бугорков и язв, при висцеральном - лейшмании обнаруживаются в посеве крови на стерильность. При необходимости для выделения возбудителя производят биопсию лимфоузлов, селезенки, печени.

В качестве специфической диагностики осуществляют микроскопическое исследование, бакпосев на питательной среде NNN, биопробы на лабораторных животных. Серологическая диагностика лейшманиоза проводится с применением РСК, ИФА, РНИФ, РЛА. В периоде реконвалесценции отмечается позитивная реакция Монтенегро (кожная проба с лейшманином). Производится при эпидемиологических исследованиях.

Лечение лейшманиоза

Этиологическое лечение лейшманиоза заключается в применении препаратов пятивалентной сурьмы. При висцеральной форме их назначают внутривенно с нарастанием дозировки на 7-10 дней. В случае недостаточной эффективности терапию дополняют амфотерицином В, вводимым с 5% раствором глюкозы внутривенно медленно. На ранних стадиях кожного лейшманиоза бугорки обкалывают мономицином, сульфатом берберина или уротропином, а также назначают эти препараты в виде мазей и примочек.

Сформировавшиеся язвы являются показанием к назначению мирамистина внутримышечно. Для ускорения заживления язв эффективна лазерная терапия. Препаратами резерва при лейшманиозе являются амфотерицин В и пентамидин, их назначают в случаях рецидивирования инфекции и при резистентности лейшманий к традиционным средствам. Для повышения эффективности терапии можно добавить человеческий рекомбинантный гаммаинтерферон. В некоторых случаях бывает необходимо хирургическое удаление селезенки.

Прогноз и профилактика лейшманиоза

При легко протекающем лейшманиозе возможно самостоятельное выздоровление. Благоприятен прогноз при своевременном выявлении и должных медицинских мерах. Тяжелые формы, инфицирование лиц с ослабленными защитными свойствами, отсутствие лечения значительно ухудшают прогноз. Кожные проявления лейшманиоза оставляют косметические дефекты.

Профилактика лейшманиоза включает меры по благоустройству населенных пунктов, ликвидацию мест расселения москитов (свалок и пустырей, затопленных подвальных помещений), дезинсекцию жилых помещений. Индивидуальная профилактика заключается в использовании репеллентов, других средств защиты от укусов москитов. При обнаружении больного производят химиопрофилактику пириметамином в коллективе. Специфическая иммунная профилактика (вакцинация) производится лицам, планирующим посещение эпидемически опасных районов, а также неимунному населению очагов инфекции.

В индустриальном мире люди редко сталкиваются с этим паразитарным заболеванием, но в развивающихся странах Африки, Азии и Америки лейшманиоз –пугающе привычная часть повседневной жизни.

Это болезнь, которая может не только изуродовать и привести к изоляции человека, но и убить его.

Согласно статистике Всемирной организации здравоохранения, лейшманиозом в настоящее время страдает 12 миллионов человек из 98 стран мира. Около 20-30 тысяч из них ежегодно умирает, а многие миллионы навсегда остаются с уродливыми рубцами на лице и теле.

Индия
Бангладеш
Бразилия
Судан
Непал

Что такое лейшманиоз и кто в группе риска?

Лейшманиоз вызывается безобидным на вид микроскопическим паразитом рода Leishmania. Всего около 20 видов этого организма способны вызвать заболевание у человека.

В большинстве случаев источником инфекции является больное животное, но иногда им может быть и человек. Жизненный цикл паразита начинается именно здесь, а вторая часть его цикла проходит в пищеварительной системе самок комара, через слюну которых и заражается очередная жертва.

Судя по всему, Leishmania паразитирует на роде человеческом с незапамятных времен. Как считают современные ученые, упоминания о лейшманиозе содержатся еще в Пятикнижии (описывается как язвы и нарывы, возникшие у людей и животных на земле Египетской).

Лейшманиоз распространен повсюду, где живут переносчики этого заболевания: от тропических лесов до пустынь. В целом, наиболее уязвимыми являются бедные страны мира, где много ослабленных и недоедающих людей, царит нищета и антисанитария, нет контроля над насекомыми.

2. Висцеральный лейшманиоз (VL). Болезнь также известна под названием кала-азар (черная лихорадка). Симптомы VL включают жар, потерю веса, увеличение печени и селезенки. Без лечения висцеральный лейшманиоз приводит к смерти. Данная клиническая форма распространена в Бразилии, Бангладеш, Эфиопии, Индии, Южном Судане и Судане. Ежегодно регистрируется порядка 200-400 тысяч новых случаев VL.

3. Слизисто-кожный лейшманиоз (ML). Самая редкая клиническая форма лейшманиоза. Без своевременного лечения может закончиться разрушением слизистых оболочек носа, полости рта и горла, и в итоге смертью больного. Примерно 90% случаев ML приходится на Боливию, Бразилию и Перу. Количество ежегодно регистрируемых случаев под вопросом.

Социальные последствия кожного лейшманиоза

Кроме очевидных разрушительных последствий лейшманиоза для организма, кожный лейшманиоз из-за своего вида до сих пор имеет серьезные последствия для социальной жизни. Страхи и предрассудки в развивающихся странах очень сильны.

Поскольку язвы при CL появляются на месте укуса насекомого, то обычно это открытые участки кожи – лицо, руки, ноги. Иными словами, ужасные язвы всегда на виду у других людей.

Неудивительно, что больных изгоняют из общества и всячески третируют. Женщина, которая переболела лейшманиозом, при таком отношении имеет мало шансов когда-нибудь выйти замуж и создать семью.

Кожный лейшманиоз в развивающихся странах, где суеверия ставят выше знаний, до сих пор приводит больных в психиатрические лечебницы, а многие просто сводят счеты с жизнью, будучи отвергнуты всеми.

Война и лейшманиоз

Хотя лейшманиоз передается только при укусе насекомых, массовые перемещения голодных и ослабленных беженцев формируют мощный вектор для распространения инфекции.

Плохие условия проживания и антисанитария
Сон под открытым небом в местах, где кишат кровососущие
Низкое качество питания: дефицит железа, белка, витамина А и цинка
Массовое переселение в районы с новыми штаммами паразита

Афганистан

В 2004 году не знающая мира афганская земля столкнулась с вспышкой лейшманиоза. В одном только Кабуле было зафиксировано не менее 67500 случаев болезни (точно никто не знает), что принесло городу сомнительную славу крупнейшего центра лейшманиоза на планете.

Наличие на улицах груд никем не убираемого мусора – это крупнейший фактор риска инфекции, потому что в этих отходах обожают рыться большие песчанки (Rhombomys opimus), природный резервуар паразитов.

На протяжении последнего десятилетия разрушенный и неухоженный Кабул остается одним из самых неблагополучных в плане лейшманиоза городов мира.

Сирия

Лейшманиоз в Сирии известен с древнейших времен.

Но на протяжении многих десятилетий, пока Сирия оставалась благополучным и процветающим государством, не знавшим мятежей и переворотов, власти страны отлично справлялись с лейшманиозом.

Сегодня, после долгой и кровопролитной гражданской войны, точное число случаев лейшманиоза в Сирии назвать не может никто. Но очевидно, что условия для эпидемии сложились отличные: разрушена медицина, инфраструктура и коммунальные службы, врачи массово эмигрируют, многие люди едва выживают.

Согласно информации ВОЗ, за время войны было выведено из строя 40% машин скорой помощи Сирии, а 57% государственных больниц были сильно повреждены, причем 37% полностью не работают. Около 80000 врачей уехали из страны, а сотни были казнены, взяты в плен или погибли под пулями.

Лечение и борьба с лейшманиозом

Современные лекарственные препараты очень эффективны против лейшманиоза, а санитарные мероприятия и местные проекты помогают неблагополучным странам искоренять популяцию насекомых-переносчиков.

Можно смело сказать: лейшманиоз сегодня победим. Нужна только политическая воля и большие деньги.

Для лечения висцерального лейшманиоза с большим успехом применяются такие препараты, как липосомальный амфотерицин В, а также комбинации пятивалентной сурьмы, паромомицина и милтефозина.

Для лечения кожного лейшманиоза используют паромомицин, флуконазол или пентамидин.

Все это, параллельно с информационными и образовательными программами для населения, повышением доступности медицинской помощи и препаратов вполне способно остановить лейшманиоз и существенно улучшить качество жизни больных людей.

Некоторые обеспокоенные лейшманиозом страны предпринимают попытки истребления бродячих животных, особенно собак. Хотя нет сомнений, что паразиты могут жить в организме собак, эффективность и гуманность этой меры остается предметом жарких дискуссий.

Будущее лейшманиоза

Под конец нужно отметить, что перспективы борьбы с лейшманиозом не для всех выглядят радужно.

Некоторые эксперты считают, что вырубка лесов и продвижение человека вглубь неблагоприятных районов будет усугублять эту проблему. Вдобавок к этому глобальное потепление постепенно расширит ареал обитания кровососущих, оказав колоссальное влияние на распространение лейшманиоза.

Подольют масла и политические проблемы на Ближнем Востоке, которые все еще далеки от разрешения. Войны и революции исключают эффективную борьбу с лейшманиозом, а это значит, что семизначные цифры в статистике ВОЗ в обозримом будущем никуда не исчезнут.

Константин Моканов: магистр фармации и профессиональный медицинский переводчик

Боевики запрещенной в РФ и ряде других стран группировки "Исламское государство" освоили новый способ террора. Они бросают на сирийских улицах тела убитых, способствуя распространению плотоядных жуков. От насекомых страдают мирные жители, пишет Daily Mail.

О новой тактике террористов рассказали представители Красного полумесяца. По их данным, в Сирии за последний год было зафиксировано более 500 случаев заболевания лейшманиозом. Эту болезнь переносят насекомые.

"Ужасные преступления "Исламского государства", среди которых – убийство мирных граждан и разбрасывание их тел на улицах, стали главным фактором, влияющим на распространение лейшманиоза", – отмечает представитель "Красного полумесяца" Дилкаш Иса.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), между тем, констатировала, что система здравоохранения в Сирии была полностью разрушена в результате гражданской войны. По данным организации, медицинская и гуманитарная помощь требуется 13 миллионам сирийцев.

"Несмотря на все наши усилия, ситуация со здравоохранением в стране ухудшается. Более четырех лет кризиса привели к развалу системы медицинской помощи", – говорится в заявлении ВОЗ. По ее информации, 58% больниц в Сирии были частично либо полностью уничтожены.

Всемирная организация здравоохранения выделяет три основные формы лейшманиоза, переносчиками которого являются 20 видов паразитов. Наиболее распространенная форма – кожный лейшманиоз. Он проявляется в виде язв на коже, после которых на теле человека остаются шрамы.

Висцеральный лейшманиоз поражает внутренние органы и может привести к смерти, если пациент вовремя не получит необходимую медицинскую помощь. Симптомы этого заболевания – приступы лихорадки, потеря веса, увеличение печени и селезенки.

Еще одна форма заболевания, наиболее разрушительная, характеризуется поражением слизистых оболочек носа, рта и горла.

Ахмед Таббаби, Департамент гигиены и охраны окружающей среды Министерства здравоохранения Туниса, Тунис

Введение

Лейшманиоз – это большой комплекс протозойных трансмиссивных заболеваний, поражающих как людей, так и животных. Он вызывается паразитами – лейшманиями и распространяется при укусе некоторых видов песчаных мух. Эти организмы в основном сохраняются и циркулируют у животных.

Действительно, каждый вид лейшмании имеет специфических хозяев-резервуаров - млекопитающих и переносчиков (1). Следует отметить, что профилактика лейшманиоза затруднена из-за значительных побочных эффектов, которые вызывают препараты, используемые для лечения, и их ограниченной доступности за пределами эндемичных регионов.

Существует несколько различных форм лейшманиоза у людей. Он протекает в основном в двух формах: кожный и висцеральный лейшманиоз, который вызывает кожные язвы и поражает некоторые внутренние органы соответственно.

Важно отметить, что один вид может вызывать как висцеральный, так и кожный лейшманиоз и может вызывать поражения с различными проявлениями у одного и того же человека (2-5). Однако, как правило, различные виды лейшмании связаны с конкретной формой поражения.

Необходимы дальнейшие исследования для определения факторов, вызывающих различные проявления болезни у одного и того же вида, но, по-видимому, на конкретные факторы, вероятно, влияют генетические особенности, обнаруживаемые между видами лейшманий (6, 7), иммунный ответ хозяина (8) и, менее вероятно, различные виды переносчиков песчаных мух, поскольку существует специфичность переносчика паразита (9-11), хотя эта специфичность может быть вариабельной и не всегда строгой.

Смертность от лейшманиоза занимает третье место среди всех тропических болезней после сонной болезни и болезни шагаса. Однако заболеваемость, обусловленная этим заболеванием, часто недооценивается клиницистами и учеными. Такая недооценка истинного бремени лейшманиоза для здоровья обусловлена несколькими причинами.

Во-первых, обязательная отчетность по лейшманиозу охватывает только 32 из 88 эндемичных стран.

Во-вторых, известно, что болезнь чаще встречается в условиях бедности и обычно скрывается заболевшими людьми и их семьями из-за низкого уровня смертности. Наконец, другие факторы, включая главным образом экономические проблемы и гражданские войны, сыграли огромную роль в распространении и недооценке лейшманиоза.

По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно выявляется 2 миллиона новых случаев заболевания (75% - кожным лейшманиозом и 25% - висцеральным лейшманиозом) и 12 миллионов человек инфицированы во всем мире в данный момент (12).

В настоящем обзоре на основе имеющихся и разрозненных докладов кратко изложена текущая ситуация с распространенностью и распределением лейшманиоза в MENA . Были обобщены данные с Ближнего Востока и Северной Африки, чтобы хорошо понять особенности этих регионов. На основе последних данных консорциума был проведен обзор результатов эпиднадзора за течением лейшманиоза и борьбы с ним для подготовки стран региона к будущим вызовам общественного здравоохранения.

Методология

Данные, представленные в настоящем обзоре, собраны главным образом из докладов ВОЗ по каждой стране и из обширного поиска литературы по PubMed с использованием термина “Лейшманиоз”, за которым следует название каждой эндемичной страны. Аналогичные поиски проводились с использованием терминов “глобальное распространение”, “заболеваемость”, “профилактика и борьба с лейшманиозом”, “песчаная муха”, “лейшманиоз Северной Африки” и “Лейшманиоз Ближнего Востока”.

Особенности региона Ближнего Востока и Северной Африки

Регион Ближнего Востока и Северной Африки состоит примерно из 20 стран, включая Марокко, Алжир, Тунис, Ливию, Египет, Йемен, Объединенные Арабские Эмираты, Сирию, Саудовскую Аравию, Катар, Палестинскую автономию, Оман, Ливан, Кувейт, Иорданию, Израиль, Ирак, Иран, Джибути и Бахрейн (13).

Как показано на рисунке 1, наше исследование было сосредоточено на наиболее важных 12 странах, где ситуация серьезна и данные наиболее доступны. Ветры беспорядков проносятся по MENA с 2011 года. Они начались в Тунисе и в течение нескольких недель распространилась на Египет, Йемен, Ливию и Сирию (13).

MENA составляет небольшую долю мирового населения (5%), с преобладанием молодого населения. Самыми крупными странами являются Египет, Иран, Алжир, Марокко и Ирак (14). Следует отметить, что MENA показал самый высокий уровень безработицы в мире (24%), связанный с замедлением экономического роста (3%).

Во всем мире Всемирный банк классифицировал большинство стран MENA как страны с доходом ниже среднего (17). Два других фактора, включая современные конфликты, возникающие в географическом и политическом аспектах, а также отсутствие ветеринарии и общественного здравоохранения, были добавлены к фактору бедности и усиливают распространение лейшманиоза в этих районах (18).

Кожный и висцеральный лейшманиоз

Важно помнить, что ежегодно в 88 регионах регистрируется около двух миллионов случаев лейшманиоза (19). Авторы предположили, что эта распространенность была недооценена и неточна из-за неправильного диагноза и неадекватных принципов отчетности, а истинные цифры были по меньшей мере в пять-восемь раз больше (12, 19) из-за того, что более половины эндемичных стран не сообщают о болезни. Заболеваемость все еще растет в странах с политической нестабильностью, включая MENA (20), хотя за последнее десятилетие она сократилась вдвое во всем мире (21).

Однако при различном цикле передачи и степени выраженности клинических проявлений, все виды лейшманиоза передаются человеку через укус инфицированных песчаных мух. Метациклические промастиготы в передней или средней кишке песчаной мухи перемещаются в кожу во время укуса зараженных песчаных мух. Сразу после этого промастиготы быстро поглощаются фагоцитарными клетками, включая макрофаги и нейтрофилы. Формы промастигот дифференцируются в делящиеся афлагеллированные амастиготы в фаголизосоме.

Важно отметить, что зараженный хозяин является источником паразита, который существует у песчаных мух. После лизиса клеток-хозяев амастиготы превращаются в проциклические промастиготы. Они используют свои жгутики для прикрепления к органам мухи с помощью поверхностных гликонконъюгатов, что является ключевым шагом в развитии инфекции.

Около двадцати пяти видов Flebotomus ssp участвуют в передаче L. major, L. tropica, L. infantum и L. donovani, соответствующих видов в районах MENA среди примерно 20 видов Leishmania spp., заражающих людей во всем мире. Кожные и висцеральные формы лейшманиоза являются наиболее важной протозойной инфекцией в регионе MENA (22, 23).

Висцеральный лейшманиоз (ВЛ) в MENA вызывается L. donovani, L. infantum и иногда L. tropica. Однако возбудителями кожного лейшманиоза (КЛ) являются L. major, L. tropica и L. infantum, форма поражения которых несколько отличается в зависимости от вида. В передаче ЗЛ участвуют различные животные-резервуары, а именно грызуны и псовые. Во всем мире ZCL, вызванный L. major, передается в основном P. papatasi, а также грызунами Psammomys и Meriones.

Антропонозный кожный лейшманиоз (ACL), вызываемый L. tropica, передается P. sergenti, gundi и hyraxes, хотя цикл в основном антропонозный, как и при VL, L. donovani. Зоонозный висцеральный лейшманиоз ( ZVL ), вызываемый L. infantum, в основном зоонозен, где животное рассматриваются как первичный резервуар, а человек – как случайный хозяин; однако были охарактеризованы и антропонозные циклы.

Кожный лейшманиоз

В MENA существуют две формы кожного лейшманиоза: антропонозная и зоонозная, вызываемые соответственно паразитами Leishmania (L.) tropica и L. major.

Зоонозный кожный лейшманиоз

Очаги ZCL встречаются во всех странах MENA с более высокими показателями в Иране, Саудовской Аравии, Марокко, Тунисе, Сирии, Ливии и Ираке (24-29). Иран и Саудовская Аравия имеют самый высокий уровень ZCL. Болезнь вызывается L. major, которая передается главным образом через P. papatasi и близких по виду, P. duboscqi и P. salehi.

Ph ebotomus caucasicus был упомянут в качестве переносчика в Иране (30-34). Важно отметить, что P. papatasi считается одним из наиболее распространенных инвазивных видов песчаных мух в MENA и во всем мире. Частое нахождение этих переносчиков в жилье у человека обеспечивает передачу их человеку из домашних и животных резервуаров.

Виды грызунов Psammomys obesus, Meriones libycus, Meriones shawi, Nesokia indica и Rhombomys opimus являются животными резервуарами (31).

Psammomys obesus встречается как резервуар L. major в большинстве очагов между Марокко на западе и Сирией и Саудовской Аравией на Востоке. Большая песчанка Rhombomys opimus участвует в переносе L. major в центральном и Северо-Западном Иране. Этот паразит был передан через Meriones shawi в Южном Марокко и несколько видов Meriones в Юго-Восточном и Юго-Западном Иране, где бандикутская крыса Nesokia indica рассматривалась как второй резервуар.

Антропонозный кожный лейшманиоз

Антропонозный лейшманиоз, вызываемый L. tropica и его близкородственными видами Leishmania killicki (35-37) и распространяющийся через P. sergenti и родственные виды, встречается исключительно у человека, главным образом в городских районах.

Leishmania tropica обычно считается антропонозной. Однако относительная малочисленность случаев КЛ в некоторых странах MENA и их распределение в регионе позволяют предположить, что это может быть зооноз. Заражение происходит как в старых районах, так и в новых пригородных поселках, а также в периферийных деревнях.

В Тунисе североафриканский гунди (Ctenodactylus gundi) рассматривался как возможный резервуар L. killicki с конца прошлого века (36, 47) и недавно считался естественным хозяином этого паразита после идентификации L. killicki у инфицированных гунди (49, 50).

Тем не менее, это был скалистый даман (Procavia capensis) в Северном Израиле (51, 52). Действительно, предыдущие исследования показали, что скалистые даманы являются доказанным резервуаром L. tropica. Его роль как резервуара была подтверждена искусственным заражением и in natura (51, 53-55).

Висцеральный лейшманиоз

Существует два различных способа передачи висцерального лейшманиоза в MENA : зоонозный висцеральный лейшманиоз (ZVL) вызывается L. infantum и антропонозный висцеральный лейшманиоз (AVL), вызываемый L. donovani.

Зоонозный висцеральный лейшманиоз

Зоонозный висцеральный лейшманиоз ( ZVL ) вызывается L. infantum, распространяющимся через несколько видов Ph lebotomus spp. подрода Larroussius и главным образом P. perniciosus более чем в половине стран MENA , включая Египет, Иран, Ирак, Иорданию, Ливан, Ливию, Марокко, Саудовскую Аравию, Сирию, Тунис и Йемен (30, 31, 56).

В ряде стран и районов, P. perniciosus, P. longicupis, P. langeroni, P. perfiliewi, P. ariasi, P. galilaeus, P. syriacus, P. tobbi и P. halepensis являются доказанными и потенциальные факторами передачи, а собачьи виды Canisfamiliaris являются основными животными источниками. Однако другие дикие и домашние животные, включая псовых и грызунов, рассматривались как вторичные резервуары после того, как их обнаружили естественно инфицированными (57).

Эта болезнь тесно связана с низким социально-экономическим уровнем и проживанием в домах с испорченными стенами плохого качества (61). Эти условия подходят для передачи L. Infantum (59, 62, 63).

Действительно, собаки играют важную роль в этих сельскохозяйственных районах, включая охрану домов и выгул стада. Кроме того, песчаные мухи тесно связаны с этими биотопами своими различными источниками кровососания и подходящим биотопом для откладывания яиц (38, 64).

Антропонозный висцеральный лейшманиоз

Стратегии по лейшманиозу в MENA

Основной целью Всемирной организации здравоохранения (71) в плане эпиднадзора и контроля за лейшманиозом является снижение распространенности заболевания. Для достижения этой цели деятельность каждой страны в области развития здравоохранения должна включать эти меры эпиднадзора и контроля.

Ранняя диагностика и лечение, борьба с популяциями песчаных мух, борьба с резервуарами, особенно с зоонозными формами, санитарное просвещение и обучение, межсекторальное сотрудничество и партнерские действия – вот глобальные цели организации (31).

Здесь различные цели этой организации будут подробно описаны следующим образом: во-первых, деятельность каждой страны по развитию здравоохранения должна включать в себя санитарное просвещение, участие общин и оценку рисков с особым вниманием к управлению программами здравоохранения, выявлению случаев заболевания и снижение их, эпиднадзору за болезнями.

Во-вторых, выявление новых возникающих очагов имеет большое значение для грамотного проведения профилактических мероприятий, диагностики и ведения больных.

Система мониторинга должна извлекать уроки из уже существующих систем (сильные и слабые стороны, неудачи и успехи) и улучшать их. Данные должны быть собраны максимально корректно профессиональными сотрудниками.

В-третьих, деятельность каждой страны в области развития здравоохранения должна создавать региональную сеть для обмена информацией и опытом, предоставления лекарств большему числу пациентов, которые в них нуждаются, и расширения сотрудничества на субрегиональном уровне.

В-четвертых, наконец, деятельность каждой страны в области развития здравоохранения должна поощрять и развивать трансграничное сотрудничество, многосекторальное и межсекторальное сотрудничество для подготовки страны к будущим международным вызовам в области общественного здравоохранения.

Поскольку лейшманиоз в течение многих лет был одной из основных проблем общественного здравоохранения в MENA , значительные научные усилия и были направлены на борьбу с этой серьезной, но игнорируемой проблемой здравоохранения. Недавно Mc-Dowell и соавт. (2011) предложили международную программу исследований лейшманиоза в MENA (22).

Фактически сотрудничество между США и эндемичными странами MENA было улучшено в 2009 году во время конференции по исследованиям в области лейшманиоза, состоявшейся в Тунисе (22). Возможность глобализации этого заболевания путем ввоза через иммигрантов, путешественников, работников неправительственных организаций и даже туристов вызывает интерес США и других развитых стран к лейшманиозу.

В ноябре 2016 года ученые стран-членов Международной сети Института Пастера, включая Марокко, Алжир, Тунис и Иран, которые имеют сходные проблемы, касающиеся CL (паразиты, переносчики и резервуарные животные), встретились в Тегеране с учеными Института Пастера в Париже и предложили новый консорциум для разработки интегративного исследовательского подхода для лучшего понимания этой болезни (22, 72).

Генетика лейшмании, иммунный ответ хозяина и трансмиссия были тремя основными темами, которые требуют дополнительных исследований в зависимости от разных факторов. В этом контексте ученые настаивают на том, что важные открытия будут сделаны благодаря динамическому взаимодействию между этими факторами (73).

Действительно, первая тема (генетика лейшмании) может породить новые вакцины-кандидаты и лекарственные мишени против CL, используя генетику лейшмании и эволюционную способность. Вторая тема (иммунный ответ хозяина) может породить разработку новых биомаркеров для разработки вакцин и иммунотерапии, объясняющих иммунный ответ хозяина на инфекции.

Третья тема (трансмиссия) может породить новое понимание энтомологической оценки риска и борьбы с переносчиками, а также прогнозирования риска как части задач, посвященных биологии трансмиссии и динамике передачи. Однако большое значение для этого консорциума будет иметь санитарное просвещение и профессиональная подготовка как на национальном, так и на международном уровнях.

Таким образом, существует много проблем, стоящих перед успешным контролем кожного и висцерального лейшманиоза. Лейшманиоз все еще является эндемичным заболеванием во многих бедных и участвующих в войнах районах, что затрудняет такие действия (70). Однако продолжаются исследования в области лечения лейшманиоза и, возможно, вакцинации против этого заболевания.

Читайте также: