Больной туберкулезом женщины родился здоровый ребенок

Обновлено: 24.04.2024

Туберкулёз — специфическое инфекционно-воспалительное заболевание с преимущественным деструктивным поражением лёгочной ткани, вызываемое микобактериями туберкулёза.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЁЗА

Туберкулёз — одно из самых распространённых заболеваний в мире. Максимально подвержены заболеванию туберкулёзом молодые: 70% больных — это лица 20–40 лет. Сочетание туберкулёза и беременности составляет 3–7 случаев на 10 000 родов.

У беременных:
· обычно обнаруживают одностороннее поражение; двусторонний туберкулёз наблюдают в 22% случаев;
· инфильтративная форма туберкулёза преобладает над очаговой и встречается в 58% случаев;
· нередко регистрируют случаи туберкулёза на стадии распада (18%), а в 64% случаев беременные оказываются выделителями микобактерий;
· внелёгочные формы туберкулёза казуистичны.

Туберкулёз часто сочетается с другими специфическими инфекциями: ВИЧ-инфекцией (15%), сифилисом (10%) и вирусными гепатитами (4%).

СКРИНИНГ

Важную роль в диагностике туберкулёза при беременности играет флюорография членов семьи. Туберкулиновые пробы широко используют при массовых обследованиях на инфицированность микобактериями. В диагностике активных форм туберкулёза они неэффективны в связи с низкой чувствительностью и специфичностью.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

Различают туберкулёз лёгких и внелёгочный туберкулёз; первичный и вторичный туберкулёз.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ТУБЕРКУЛЕЗА

К возбудителям туберкулёза относят Mycobacteriumtuberculosis, Mycobacteriumbovis и Mycobacteriumafricanum. Этитри вида микобактерий объединяют в комплекс Mycobacteriumtuberculosis.

Путь передачи возбудителя — воздушно-пылевой.

Риск заражения зависит от характера и продолжительности контакта с источником инфекции. Высока вероятность заражения среди асоциальных слоёв населения.

ПАТОГЕНЕЗ

После заражения Mycobacteriumtuberculosis альвеолярные макрофаги выделяют цитокины: ИЛ-1, ИЛ-6 и фактор некроза опухолиa. В результате начинается пролиферация лимфоцитов CD4+, играющих роль в защите от

Mycobacteriumtuberculosis. С развитием клеточного иммунитета и накоплением в первичном очаге большого количества активированных макрофагов формируется туберкулёзная гранулёма.

Патогенез осложнений гестации

Специфичности влияния туберкулёза на течение беременности, родов и послеродовый период не установлено.

Практически все изменения, обнаруживаемые у беременной, роженицы или родильницы, характеризуются как типовая реакция организма на воспаление.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ТУБЕРКУЛЕЗА У БЕРЕМЕННЫХ

Клиническое значение у беременных имеет массивное поражение лёгочной ткани, когда появляются признаки дыхательной недостаточности, а в отдельных случаях развивается РДС.

При туберкулёзном процессе у беременных отмечают увеличение количества анемий (24%), ранних и поздних гестозов (18%), ПН (20%), несвоевременного излития ОВ (12%). Неосложнённое течение беременности регистрируют в 46,0%.

Преждевременные роды при туберкулёзе наблюдают в 6% случаев, а запоздалые роды крайне редки. Физиология
родового акта характеризуется высокой стабильностью и не подвержена влиянию специфических инфекционных
заболеваний. Туберкулёз не оказывает влияния ни на один из периодов родов.

Послеродовый период у родильниц в большинстве случаев имеет благоприятное течение.

От матерей, страдающих туберкулёзом лёгких, 82,0% детей рождаются практически здоровыми. В структуре патологии новорождённых, связанной с течением беременности, в 66,7% случаев — это замедление роста и недостаточность питания плода, а в остальных — расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении. ВПР плода и родовые травмы встречаются не чаще, чем при физиологически протекающих беременности и родах.

Есть значимые различия в динамике веса среди новорождённых от здоровых матерей и матерей, страдающих туберкулёзом, но кривые снижения веса идентичны. У таких новорождённых наблюдают нарушения периода адаптации, что сопровождается изменениями со стороны ЦНС, развитием дыхательных расстройств.

ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

К основным методам диагностики туберкулёза относят микроскопию, бактериологическое исследование, рентгенологические исследования и туберкулиновые пробы. При подозрении на внелёгочный туберкулёз также показаны инвазивные диагностические процедуры.

У пациенток с туберкулёзом перед родами изменения в общем анализе крови не носят специфического характера, а количество лейкоцитов, нейтрофилов и лейкоцитарная формула практически не отличаются от нормативных показателей.

Содержание белка крови у женщин с туберкулёзом лёгких достоверно выше, чем у практически здоровых, что обусловлено гиперглобулинемией.

При туберкулёзе во время беременности и после родов обнаруживают дефицит Т-хелперов, значительное угнетение функционального состояния нейтрофилов крови, увеличение числа CD8+ Т-лимфоцитов, а также увеличение содержания циркулирующих иммунных комплексов на фоне некоторого снижения активности иммуноглобулинов класса А и М. Концентрация IgG находится в пределах физиологической нормы.

АНАМНЕЗ

Особое внимание необходимо обратить на социальный статус пациентки. Риск развития активного туберкулёза повышается на фоне силикоза, лимфом, лимфогранулематоза, лейкозов, других злокачественных новообразований, гемофилии, СД 1-го типа, иммуносупрессивной терапии, истощения. Кроме того, важна регистрация контактов беременной с больными туберкулёзом.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Данные физикального исследования при туберкулёзе лёгких скудны. У большинства при аускультации изменений не обнаруживают, в остальных случаях над поражёнными участками выслушивают влажные хрипы.
Методика физикального исследования и его картина при оценке гинекологического статуса ничем не отличается от таковой у здоровых.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При лабораторных исследованиях чаще всего находят лёгкую анемию и лейкоцитоз, а иногда гипонатриемию.

Диагноз основывается на обнаружении микобактерий в мазках мокроты или в биоптатах. Сейчас применяют новые методы (радиометрический и метод олигонуклеотидных зондов) для идентификации возбудителя и обнаружения специфических участков ДНК микобактерий с помощью ПЦР.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Подозрение на туберкулёз лёгких возникает при обнаружении изменений на обзорной рентгенограмме грудной клетки.

Для улучшения визуализации показано проведение спиральной КТ. Однако ни один рентгенологический признак не считают патогномоничным.

При подозрении на активный туберкулёз лёгких необходимо проведение рентгенологического исследования независимо от срока беременности. При рентгенографии у беременных используют средства, которые сводят к минимуму возможность лучевого повреждения плода.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Основные заболевания, с которыми следует дифференцировать туберкулёз лёгких, — очаговая пневмония и новообразования. Для уточнения диагноза туберкулёза внелёгочной локализации используют МРТ, ультрасонографию, эндоскопические методы.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Планирование и ведение беременности, родов и послеродового периода у больной туберкулёзом необходимо осуществлять совместно с фтизиатром.

ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Цель — лечение активного туберкулёзного процесса и связанных с ним осложнений, таких, как кровотечение и дыхательная недостаточность.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При обнаружении туберкулёза у беременных необходимо начать комплексную специфическую терапию. Плановую госпитализацию при туберкулёзе проводят три раза: в первые 12 недель беременности, на 30–36 и 36–40 неделях. В остальные месяцы беременности лечение проводят в туберкулёзном диспансере.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показано санаторно-курортное лечение и фитотерапия, а также богатая белками диета.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Противотуберкулёзные средства подразделяют на препараты первого и второго ряда. Курс лечения включает двухмесячный первый этап (бактерицидный) и четырехмесячный второй этап (стерилизующий).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Оперативное вмешательство выполняют при осложнениях туберкулёза лёгких по жизненным показаниям.

Прерывание беременности при туберкулёзе показано при:
· фиброзно-кавернозном туберкулёзе лёгких;
· активной форме туберкулёза костей и суставов;
· двустороннем туберкулёзе почек.

При наличии показаний прерывание беременности следует проводить в ранние сроки. Прерывание в более поздние сроки выполняют по решению клинико-экспертной комиссии.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Среди беременных к группам высокого риска относят:
· пациенток с недавно перенесённым туберкулёзом — менее одного года после окончания лечения;
· пациенток моложе 20 лет и старше 35 лет с туберкулёзом любой локализации;
· беременных с распространённым туберкулёзным процессом независимо от его фазы;
· беременных, имеющих контакты с больными туберкулёзом;
· беременных с впервые установленным виражом, гиперэргической или нарастающей туберкулиновойчувствительностью (по пробе Манту с 2 ТЕ).

Эти женщины с ранних сроков беременности должны наблюдаться акушером-гинекологом совместно с фтизиатром. Их необходимо госпитализировать при возникновении осложнений.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение туберкулёза лёгких может продолжаться не только в течение всего периода беременности, но и во время лактации. В том случае, если терапия была начата своевременно и проведена рационально, то к моменту родов и в послеродовом периоде, как правило, наблюдают положительную клиникорентгенологическую динамику течения заболевания.

СРОКИ И МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Роды стараются вести через естественные родовые пути. Показанием к КС считают тяжёлую акушерскую патологию (клинически и анатомически узкий таз, предлежание плаценты, значительное кровотечение при неподготовленных родовых путях, поперечное положение плода).

ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЁЗА У НОВОРОЖДЁННЫХ

Всех новорождённых необходимо подвергать профилактической вакцинации БЦЖ.

После выписки из родильного дома женщина и новорождённый должны находиться под наблюдением в туберкулёзном диспансере, женской и детской консультациях.

Новорождённых от матерей с активным туберкулёзом необходимо изолировать сразу после первичной обработки.

Грудное вскармливание разрешается всем родильницам с неактивным туберкулёзом. Вопрос о возможности вскармливания новорождённых родильницами, у которых прекратилось выделение микобактерий, решает консилиум с участием фтизиатра, акушера-гинеколога и педиатра. Если принято положительное решение о кормлении новорождённого грудью, то на протяжении всего периода вскармливания проводят антибактериальную терапию.

ПРОГНОЗ

Ранняя диагностика и раннее начало лечения туберкулёза у беременных обеспечивают благоприятный исход беременности и родов для матери и плода.

Источник: Акушерство. Национальное руководство. Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой 2009г.


Мы попросили рассказать заведующую ЦОЗСИР Медцинского центра г. Якутска, врача-гинеколога Веру Алиеву о симптомах и лечении этой опасной болезни.

— К сожалению, туберкулез остается в нашей республике одним из распространенных болезней, и беременные женщины входят в зону особого риска. Туберкулез у беременных может быть первичным или вторичным, иметь открытую форму, которая опасна для окружающих, и закрытую, т.е. безопасную для людей вокруг.

По местонахождению очага воспаления существует 2 типа патологии: туберкулез легких и внелегочный туберкулез.

Поэтому при взятии на диспансерный учет по беременности, женщины должны предоставить последнюю флюорографию легких, поскольку в период беременности делать этот вид обследования нежелательно во избежание осложнений, последствий для плода, ФЛГ членов своей семьи, а также согласно Приказа МЗ РФ №1130н в женской консультации проводится забор на микробиологическое исследование мокроты на КУМ.

Поводом для проведения дополнительных исследований на предмет выявления туберкулеза у беременной женщины являются жалобы на появление слабости и быстрой утомляемости, повышенное потоотделение, особенно в ночное время суток, уменьшение аппетита, потеря массы тела, продолжительное время держится небольшая температура, возникновение сухого кашля или с мокротой, одышка, болезненность в области груди.

Если женщина, будучи в положении, высказывает эти жалобы, её направляют в противотуберкулёзный диспансер для дальнейшего обследования и совместного наблюдения при подтверждении диагноза.

При выявлении туберкулеза, согласно клинических рекомендаций, дальнейшее наблюдение беременной проводится совместно с фтизиатром.

— Туберкулез во время беременности – всегда ли показание для прерывания беременности?

— Аргументировано ответить на вопрос о том, насколько целесообразно сохранение беременности у женщины, болеющей туберкулёзом, может только консилиум специалистов. Давая рекомендации, консилиум будет учитывать следующие моменты:

  • Общее состояние пациента.
  • Форма туберкулёза (открытая, закрытая, первичная, вторичная и т. д.).
  • Характер и тяжесть течения заболевания.

Прерывание беременности происходит по согласию женщины на протяжении первых 12-ти недель. При подготовке к искусственному аборту и после его проведения усиливают противотуберкулёзное лечение.

Немаловажное значение имеет отношение женщины к беременности и своей болезни. Как показывает клинический опыт, комплексное противотуберкулёзное лечение довольно-таки часто даёт возможность сохранить беременность, не отражаясь на здоровье женщины и малыша.

— Курированием беременной, болеющей туберкулёзом, занимается фтизиатр и акушер-гинеколог, согласно клинических рекомендаций. Нужно знать, что роды у таких пациентов чаще проходят с осложнениями различного рода. Кесарево сечение показано при выявлении у туберкулёзной больной сердечно-лёгочной недостаточности и/или пневмоторакса (воздух в плевральной полости). Кроме того, родоразрешение оперативным путём проводят по акушерско-гинекологическим показаниям (например, тазовое предлежание плода и т. д.). В большинстве случаев рождаются здоровые дети. Поскольку внутриутробное заражение малыша микобактерией наблюдается достаточно редко. Тем не менее, больная активной формой туберкулёза женщина, родившая здорового ребёнка, может заразить его после родов.

— Ваши пожелания своим пациентам.

Игнорировать лечение при беременности такой болезни, как туберкулёз, чревато весьма серьёзными последствиями для здоровья матери и малыша. Беременность после туберкулёза лёгких необходимо планировать, исходя из рекомендаций специалиста. Как правило, повторную беременность рекомендуют не ранее, чем через 24—36 месяцев.

Ежегодно проходите ФЛГ с супругом перед планированием беременности.

Внимание! Эти знания могут спасти вам и вашему малышу жизни!

У больной женщины диссеминированным туберкулезом (МБТ+) родился здоровый, доношеный ребенок, весом 3800г, который получил 10 баллов по шкале Апгар. Сразу после рождения ребенок был изолирован от больной матери.

Какое мероприятиенужно осуществить относительно ребенка?

Вакцинировать вакциной БЦЖ-М

Провести пробу Манту с 2 ТЕППД-Л

Ребенку 6 месяцев. В роддоме не вакцинирован в связи с острой респираторной вирусной инфекцией. В настоящий момент ребенокздоров и ему следует провести вакцинацию. Какое исследование нужно сделать ребенку для решения проведения вакцинации?

Пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови

Рентгенологическое обследование ОГК

В специализированном родильном доме у женщины больной инфильтративным туберкулезом легких (МБТ+) родился недоношенный ребенок. Масса тела ребенка 2300г, рост – 50 см. Ребенок здоров. Какой должна быть тактика относительно ребенка?

Вакцинировать вакциной БЦЖ в роддоме

Вакцинировать вакциной БЦЖ-М в роддоме и изолировать на 2 мес

Вакцинировать вакциной БЦЖ в поликлинике

Вакцинировать вакциной БЦЖ-М в поликлинике

Провести химиопрофилактику, а затем вакцинировать вакциной БЦЖ-М

У женщины родился здоровый доношенный ребенок, весом 3 кг,который получил8 баллов по шкале Апгар. Отец ребенка болееточаговым туберкулезом (МБТ+) от госпитализации отказывается.Какаядолжна бытьтактика относительно ребенка?

Вакцинировать вакциной БЦЖ и выписать домой

Вакцинировать вакциной БЦЖ, выписать домой и провести курс химиопрофилактики

Вакцинировать вакциной БЦЖ и задержать ребенка на месяц в роддоме

Вакцинировать вакциной БЦЖ-М и выписать домой

Вакцинировать вакциной БЦЖ, изоляция ребенка на два месяца от больного

У женщины, больной инфильтративным туберкулезом легких (МБТ+), родился здоровый, доношенный ребенок, весом 3800 граммов, который получил 7 баллов по шкале Апгар. Сразу после рождения ребенок былизолирован от больной матери.

Какое мероприятие нужно осуществить относительно ребенка?

Сделать рентгенограмму ОГК

Вакцинировать вакциной БЦЖ

Вакцинировать вакциной БЦЖ-М

Провести пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л

У ребенка 2-х месяцев в левой подмышечной области отмечается увеличение лимфатического узла до размера грецкого ореха с абсцедированием. Привит в роддоме вакциной БЦЖ. Общее состояние удовлетворительное.

Лечебная тактика в осложнениях вакцинации (поствакцинальный лимфаденит)

Лечение изониазидом + местное

Лечение изониазидом + рифампицином + местное

Лечение изониазидом + рифампицином

Лечение рифампицином + местное

Какое местное лечение следует провестиребенку?

Пункция лимфатического узла с эвакуацией содержимого

Введение 5% раствора салюзида в лимфатический узел

Примочки рифампицина, растворенного в димексиде

Обкалывание лимфатического узла гидрокортизоловой эмульсией

Девочка 7 лет, здоровая, привитая в роддоме вакциной БЦЖ. В 4-х месячном возрасте в месте введения вакцины образовался холодный абсцесс. Местное лечение на протяжении 2-х месяцев привело к его рассасыванию. Какое решение будет правильным относительно ребенка?

Провести ревакцинацию вакциной БЦЖ

Провести ревакцинацию вакциной БЦЖ

Ревакцинацию не проводить (противопоказанна)

Провести рентгенологически обследование ОГК

Ребенку 3 года. На четвертый день после родов был вакцинирован в роддоме вакциной БЦЖ. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л в 1, 2, 3 годы была негативной. На левом плече поствакцинальный рубчик отсутствует.

Какая должна быть тактика педиатра относительно ребенка?

Ежегодно и дальше проводить пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л

В 4 года сделать повторную вакцинацию вакциной БЦЖ

Ежегодно проводить химиопрофилактику

В 4 года сделать повторную вакцинацию вакциной БЦЖ-М

Провести рентгенологически обследование ОГК

Ребенку 7 лет. Через 6 месяцев после ревакцинации у девочки на месте введения вакцины БЦЖ (участок левого плеча) отмечается келлоидный рубец размером 5 мм. Ребенок чувствует себя хорошо. Какая тактика должна быть относительно ребенка?

Провести местное лечение

Сделать пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л

Провести рентгенологическое обследование ОГК

Наблюдать за ребенком на протяжении года

В семье у отца обнаружили инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада, МБТ (+). У ребенка 5 лет обнаружена гиперергическая проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула диаметром 20 мм. Мальчику назначен курс химиопрофилактики – изониазид + этамбутол.

Какимдолжен бытькурс химиопрофилактики у ребенка?

1 месяц раз в году

1 месяц 2 раза в год

3 месяца непрерывно

6 месяцев непрерывно

2 месяца 2 раза в год

Ребенку 6 лет. Находится в редкомконтакте с отцом (разведен), больным туберкулезомлегких МБТ(+). Девочке проведена проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л,результат - негативен.

Какой препарат следует назначить ребенку для проведения химиопрофилактики?

В семье проживает 4 человека. У отца (47 лет) диагностирован милиарный туберкулез легких, МБТ(+). Мать (40 лет) ранее болела туберкулезом. Сын и его жена инфицированы с детства. Кому в семье не проводится химиопрофилактика?

Больной И., 30 лет. Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулёз верхней доли левого лёгкого в фазе распада, МБТ (+). Больной ещё не госпитализирован. В квартире с ним проживают: Отец больного, возраст - 60 лет,

Жена больного, возраст - 30 лет. Беременность 20 недель.

Двое детей больного: 6 лет и 10 лет.

План мероприятий в очаге туберкулёзной инфекции включает в себя:

Госпитализация больного. Проведение заключительной дезинфекции. Обследование всех контактных лиц. Детям провести специфическую профилактику.

Госпитализация больного. Обследование проживающих с ним лиц. Проведение заключительной дезинфекции. Проведение химиотерапии детям.

Госпитализация больного. Проведение заключительной дезинфекции. Химиопрофилактика детям

Госпитализация больного. Госпитализация детей и беременной женщины

Госпитализация больного. Обследование всех контактных лиц. Проведение текущей дезинфекции. Проведение химиопрофилактики детям

Установите соответствие между мероприятиями противотуберкулезного инфекционного контроля:

Беременность и роды сопровождаются перестройкой функ­ ций эндокринной системы, изменениями иммунитета, метабо­ лизма и являются факторами риска в отношении заболевания туберкулезом. Заболеваемость беременных и родильниц в 1,5— 2 раза выше общей заболеваемости женщин туберкулезом.

Туберкулез может развиться в любой период беременности, но чаще проявляется в первые 6 мес после родов.

Туберкулез, возникший у женщин во время беременности и в послеродовом периоде, обычно протекает тяжелее, чем выявленный до беременности.

Развитие туберкулеза во время беременности может быть ассоциировано с ВИЧ-инфекцией. В этих случаях туберкулез­ ное поражение обнаруживают не только в легких, но и в дру­ гих органах.

Женщины, больные туберкулезом, в период беременности и после родов подлежат совместному наблюдению фтизиат­ ром и акушером-гинекологом.

У женщин, заболевших туберкулезом во время беременно­ сти, обнаруживают различные формы туберкулеза легких. У молодых ранее неинфицированных женщин, подвергшихся первичному инфицированию МБТ, нередко выявляют первич­ ный туберкулез. Однако чаще туберкулез у беременных возни­ кает в результате реактивации эндогенной туберкулезной ин­ фекции. В этом случае диагностируют диссеминированный ту­ беркулез или различные формы вторичного туберкулеза. Тяже­ лое течение заболевания с выраженной туберкулезной инток­ сикацией может оказать неблагоприятное влияние на развитие плода и приводить к самопроизвольному выкидышу.

В I триместре беременности первые проявления туберкуле­ за, обусловленные умеренно выраженной интоксикацией (слабость, недомогание, снижение аппетита, похудание), не­ редко связывают с токсикозом беременности. Такая оценка ситуации затрудняет своевременную диагностику туберкулеза, способствует прогрессированию патологического процесса. Во второй половине беременности туберкулез, несмотря на выра­ женные морфологические изменения в легких, также часто протекает без выраженных клинических симптомов, что суще­ ственно затрудняет его выявление.

Туберкулез у беременных обнаруживают при обследовании

Рентгенологическое исследование во время беременности производят в сложных диагностических ситуациях в виде исключения, защищая плод просвинцованным щитом или фартуком.

При подозрении на туберкулез или подтверждении диагно­ за обследуют членов семьи беременной.

Рекомендации фтизиатра и акушера-гинеколога о целесо­ образности сохранения беременности у больной туберкулезом базируются на оценке ее общего состояния, формы, фазы и особенностей туберкулезного процесса. Особое внимание вра­ чи уделяют отношению женщины к беременности и заболева­ нию туберкулезом, учитывают имеющиеся возможности меди­ цинского наблюдения и лечения пациентки.

В большинстве случаев туберкулез не является основанием для искусственного прерывания беременности. Комплексная противотуберкулезная терапия часто позволяет сохранить бе­ ременность без ущерба для здоровья матери и ребенка. Бере­ менность обычно сохраняют у пациенток с активным туберку­ лезом легких без деструкции и бактериовыделения, при тубер­ кулезном плеврите, а также у женщин, которые ранее без ос­ ложнений перенесли оперативные вмешательства по поводу туберкулеза легких.

Показания к прерыванию беременности у больных тубер­ кулезом:

• прогрессирующее течение впервые выявленного туберку­ леза легких, туберкулезный менингит, милиарный тубер­ кулез;

• фиброзно-кавернозный, диссеминированный или цирротический туберкулез легких;

• туберкулез легких в сочетании с сахарным диабетом, хроническими заболеваниями других систем и органов с выраженными функциональными нарушениями (легоч- но-сердечная, сердечно-сосудистая, почечная недоста­ точность);

• туберкулез легких, при котором требуется оперативное вмешательство.

Прерывать беременность следует с согласия женщины в те­ чение первых 12 нед. В период подготовки к прерыванию бе­ ременности и после ее прерывания необходимо усилить про­ тивотуберкулезную терапию. Повторная беременность реко­ мендуется не раньше, чем через 2—3 года.

Беременные с установленным диагнозом туберкулеза со­ стоят на учете и находятся под наблюдением участкового фти­ зиатра и акушера-гинеколога. Для родов больную туберкуле­ зом женщину направляют в специальный родильный дом. Ес­ ли такого родильного дома нет, акушер-гинеколог и фтизиатр должны заранее поставить в известность родильное отделение для проведения организационных мер, исключающих контакт больной со здоровыми роженицами. Роды у больных актив­ ным туберкулезом часто протекают более тяжело, чем у здоро­ вых женщин, с большей кровопотерей и другими осложне­ ниями.

При туберкулезе легких с легочно-сердечной недостаточно­ стью, наличии искусственного пневмоторакса целесообразно оперативное родоразрешение кесаревым сечением.

Внутриутробное заражение плода МБТ происходит редко. Механизм такого заражения гематогенный через пупочную вену или аспирационный инфицированной амниотической жидкостью.

Дети, родившиеся от больных туберкулезом женщин, как правило, не инфицированы МБТ. Однако после рождения контакт ребенка с больной туберкулезом матерью в плане первичного инфицирования МБТ и заболевания туберкуле­ зом весьма опасен.

Новорожденных от больных туберкулезом матерей вакци­ нируют в зависимости от их состояния вакцинами БЦЖ или БЦЖ-М. Сроки вакцинации устанавливают совместно врачнеонатолог и врач-фтизиатр. После вакцинации мать и ребен­ ка разобщают на 6 нед, т. е. на срок формирования у ребенка противотуберкулезного иммунитета. При наличии противопо­ казаний к вакцинации или невозможности разобщения ребен­ ку проводят химиопрофилактику.

Родильнице через 1—2 сут после родов производят рентге­ нологическое исследование легких и с учетом бактериологи­ ческих данных определяют дальнейшую тактику в отношении возможностей грудного вскармливания и необходимого ле­ чения.

Грудное вскармливание новорожденных разрешают только матерям с неактивным туберкулезом, не выделяющим МБТ. Мать в это время не должна принимать противотуберкулезные препараты, чтобы не влиять на формирование иммунитета по­ сле вакцинации ребенка БЦЖ.

Лечение туберкулеза у беременных, а также у кормящих

матерей проводят в соответствии со стандартными режимами химиотерапии и индивидуализацией лечебной тактики. Пре­ параты назначают в оптимальных дозах, используя обычные методы их введения. При выборе препаратов нужно учитывать возможные побочные реакции на ПАСК и этионамид в виде диспепсических расстройств, поэтому их не следует назначать при токсикозе беременности.

Высказывается мнение о токсическом воздействии некото­ рых препаратов на плод. Установлен эмбриотоксический эф­ фект стрептомицина и канамицина, которые могут вызывать глухоту у детей, матери которых лечились этими препаратами. Не рекомендуется лечить беременных этамбутолом, этионамидом, рифампицином в связи с возможностью развития у плода уродств. Наименее опасным для беременной и плода является изониазид. Его следует назначать с лечебной целью и для профилактики обострений туберкулеза.

При обнаружении у беременной прогрессирующей тубер­ кулемы, кавернозного или фиброзно-кавернозного туберкуле­ за с бактериовыделением не исключена возможность опера­ тивного вмешательства на легком с целью быстрого прекра­ щения бактериовыделения.

До выписки из родильного дома окружающим ребенка ли­ цам проводят контрольные рентгенологические исследования.

Своевременное выявление туберкулеза и его лечение во время беременности и после родов позволяют излечить большинство женщин и добиться рождения здорового ре­ бенка.

Беременность влияет на течение туберкулезного процесса
В период беременности активация туберкулезного процесса происходит преимущественно в первые месяцы и сопровождается ухудшением состояния больных. Значительно реже она развива­ется в конце беременности и протекает нередко мало или бессимптомно.

После родов туберкулез чаще диагностируется в период от 7 месяцев до 1,5 лет.

Меха­низм влияния беременности и родов на течение туберкулезного процесса до кон­ца не изучен.

Важнейшее значение имеет состояние иммунитета, интенсивность и напряженность которого меняется на про­тяжении всей беременности и после ро­дов; также состояние эндокринной систе­мы, эндокринная перестройка, возника­ющая во время беременности и после родов, кроме того, изменение функцио­нального состояния нервной системы.

Все перечисленные факторы взаимосвязаны между собой.

Кроме перечисленных био­логических факторов в прогрессировании туберкулезного процесса, безуслов­но, играет определенную роль физичес­кое и психическое перенапряжение, свя­занное с уходом за родившимся ребен­ком.

Вышеперечисленные факторы име­ют значение не только при развитии ту­беркулеза у родильниц, но сохраняет свою роль в течение длительного процес­са после родов.

Беременность и роды повышают риск заболевания туберкулезом
В настоящее время бере­менность и роды приобретают значение фактора, повышающего риск заболева­ния туберкулезом. Установлено, что по­казатель заболеваемости туберкулезом органов дыхания у женщин в период бе­ременности и после родов в 5 раз превы­шает аналогичный показатель у женщин детородного возраста.

Клиника туберкулеза органов дыха­ния, диагностированного в период бере­менности и после родов, отличается от его особенностей у остальных лиц. В период после родов в 3 раза чаще встречаются распространенные и диссеминированные процессы.

В то же время плевриты чаще диагностируются преимущественно во время беременности и составляют пятую часть всех выявленных в этот период форм туберкулеза.

Значительно чаще, чем у остальных больных, в период бере­менности, особенно после родов, уста­навливаются деструктивные изменения и бактериовыделение, нередко массивное.

Таким образом, после родов отмечается особенно тяжелое течение туберкулеза, связанное с гематогенным распростра­нением процесса, характеризующееся деструктивными изменениями и бактериовыделением.

Как выявляют туберкулез?
Существуют два основных метода выявления туберкулеза:

2) метод микроскопического иссле­дования мокроты на МТ (микобактерии туберкулеза).

В настоящее время имеет место не­гативное отношение врачей к рентгеноло­гическому исследованию беременных женщин боязни его вредного воз­действия на плод, в результате чего ту­беркулезу беременных женщин диагно­стируется только по обращаемости и ус­танавливается в четыре раза реже, чем после родов.

Пациенты затягивают с обращением к врачу
Даже при наличии жалоб большинство женщин в послеродовом периоде не сразу обращаются за меди­цинской помощью и проходят своевре­менно обследование на туберкулез.

Раз­рыв между появлением жалоб и обраще­нием за медицинской помощью в лечеб­ное учреждение в среднем составляет от 3 до 6 месяцев. Это является одной из причин несвоевременного выявления ту­беркулеза и неблагоприятного еготечения.

Делать рентген или нет?
При решении вопроса о целесооб­разности проведения рентгенологичес­кого обследования следует учитывать следующее:

- отрицательное влияние внешних факторов на плод проявляется в основ­ном в первые недель беременно­сти.

- среди множества методов рентгено­логического обследования наименьшее воздействие радиации имеет место при рентгенографии, наибольший при рент­геноскопии.

Уровень лучевой нагрузки при флюорографическом обследовании в 2 раза выше, чем при рентгенографии.

Таким образом, при появлении у бере­менных женщин жалоб, возможных при туберкулезе, им показано обследование мокроты на БК и строго по показаниям рентгенологическое обследование мето­дом рентгенографии.

При обнаружении туберкулеза необходимо своевременно начать химиотерапию. При отсутствии в дальнейшем клинического ухудшения на фоне лечения, контрольное рентгено­логическое исследование целесообраз­но проводить только после родов.

Женщины после родов имеют осо­бенно высокий риск заболевания тубер­кулезом и подлежат обязательному рент­ген — флюорографическому обследова­нию. Его следует обязательно проводить перед выпиской родильницы из родиль­ного дома.

Учитывая, что у значительной части больных женщин туберкулез воз­никает в течение ,5 лет после родов, необходима обязательная повторная профилактическая флюорография.

Вра­чи акушеры — гинекологи и участковые терапевты должны организовать эти ос­мотры, а фтизиатры и врачи УГСЭН оказывать им методическую и консуль­тативную помощь, а также контролиро­вать своевременность ­графического обследования, как про­филактического, так и при появлении жалоб.

Как лечиться?
Терапия беременных женщин прин­ципиально не отличается от лечения дру­гих больных туберкулезом, однако, при наличии беременности следует воздер­жаться от препаратов, оказывающих не­гативное действие на плод и патогенети­ческой терапии.

Наш опыт показывает, что после родов женщины лечатся нерегулярно, если отсутствует регулярный контрольза прие­мом препаратов. Нередко они само­вольно покидают стационар и прекра­щают химиотерапию.

Это ухудшает ре­зультаты лечения, способствует частым обострениям и формированию боль­ших остаточных изменений после окон­чания эффективного курса лечения и формированию лекарственно устойчи­вых штаммов микобактерий туберкуле­за.

Химиотерапия не влияет на течение беременности и не изменяет срок на­ступления родов. Принимаемые бере­менными женщинами противотуберку­лезные препараты попадают в кровь плода, но концентрация их значительно ниже, чем в крови больной.

Тератоген­ным действием и токсическим влияни­ем на плод перечисленные препараты не обладают, за исключением стрепто­мицина, которые в первые три месяца беременности иногда может вызвать на­рушение восприятие звуков и глухоту у плода. Поэтому от его назначения сле­дует отказаться.

Как влияет туберкулез на роды?
Течение беременности зависит от характера туберкулезного процесса. При остро протекающем заболевании (вклю ­чая туберкулезный менингит) и хрони­ческой интоксикации у больных с далеко зашедшими формами (, хроническая диссеминированная в фазе распада, эмпиема), ток­сикозы и самопроизвольное прерыва­ние беременности, а также преждевре­менные роды встречаются чаще, чем у больных при отсутствии интоксикации у здоровых женщин.

Средняя продолжительность родов у больных туберкулезом меньше, чему здоровых женщин. При туберкулезных процессах с выраженной интоксикацией роды протекают быстрее, чем при ее отсутствии.

Осложнения во время родов у больных туберкулезом встречаются не­сколько чаще, чему здоровых женщин. В основном за счет слабости родовых сил и кровотечений. В настоящее время веде­ние родову больных туберкулезом ничем не отличается отведения родовуздоровых женщин. Оперативное родоразрешение производится строго при наличии акушерских показаний.

Прерывать ли беременность?
При решении вопроса о целесооб­разности прерывания беременности сро­ком до 12 недель (искусственный аборт) необходимо учитывать данные о порядке разрешения операции искусственного прерывания беременности по медицинс­ким показаниям. Кроме характера тубер­кулезного процесса, массивности бактериовыделения и возможности эффектив­ного лечения, следует учитывать следую­щее:

а) желание женщины сохранить бере­менность;

б) какая беременность по счету;

в) наличие бере­менности;

Ис­кусственный аборт рекомендуется в ос­новном больным, страдающим бацил­лярными, далеко зашедшими формами туберкулеза ( и хронический диссеминированный тубер­кулез в фазе распада), у которых наибо­лее часто возникает обострение туберку­лезного процесса после родов и прогноз в смысле излечения неблагоприятный. При острых туберкулезных процессах прерывание беременности нецелесооб­разно.

Необходимо также помнить, что после прерывания беременности уменьшается возможность рождения жизнеспособного плода, так как увеличивается риск развития тяжелой гемолитической болезни.

У большинства больных туберкулезом женщин беремен­ность может быть сохранена без ущерба для ее здоровья. Однако, в случаях, когда туберкулез впервые диагностируется у женщин с небольшим сроком беременно­сти, имеющих детей, живущих в небла­гоприятных условиях и не возражающих против прерывания беременности, оп­равданно ее направление на аборт.

Это устраняет сложности, возникающие при лечении туберкулеза у беременных жен­щин. Больных туберкулезом женщин сле­дует предупредить о нежелательности бе­ременности в период лечения.

должны рекомендовать им наи­более рациональные средства контрацеп­ции с учетом принимаемых противоту­беркулезных препаратов.

Прерывание беременности больших сроков оправданно лишь у женщин с дале­ко зашедшими формами туберкулеза при неблагоприятных условиях.

В первые недель больная мать должна избегать контактов с новорожденным
При решении вопроса о разрешении женщине, больной туберкулезом, грудно­го вскармливания необходимо, прежде всего, учитывать интересы новорожденно­го.

Грудное молоко больных туберкулезом женщин не является источником инфици­рования новорожденных. Для ребенка опа­сен постоянный контакт с бациллярной больной мамой. Больная должна иметь минимальный контакт с новорожденным, за которым по возможности должны уха­живать здоровые члены семьи.

Избегать контакта новорожденного с больной туберкулезом матерью необхо­димо в первые недель после родов, пока не образуется противотуберкулез­ный иммунитет у ребенка.

С этой целью больные женщины должны в обязательном порядке госпитализироваться в противо­туберкулезные стационары, а новорожден­ный остается на указанный срок в родиль­ном доме или переводится в детский дом.

Следует учитывать, что противотуберку­лезный иммунитет относителен и не может полностью предупредить развитие забо­левание у ребенка. Во время временной изоляции новорожденного от бацилляр­ной матери мы практически переводим его на искусственное вскармливание.

До­казано, что сама лактация существенно не влияет на течение туберкулезного процес­са. В случаях, когда кормящая женщина принимает противотуберкулезные препа­раты, возникает вопрос, попадают ли они с грудным молоком в организм ребенка? Да, попадают, но содержатся в очень низ­кой концентрации. Токсическое влияние туберкулостатических препаратов на ре­бенка при этом отсутствует.

Туберкулез по наследству не передается
В настоящее время наследственная пе­редача туберкулеза отрицается. По на­следству может передаваться лишь чув­ствительность или устойчивость к туберкулезной инфекции. Женщины, больные ту­беркулезом, рожают, как правило, здоро­вых детей (свободных от туберкулезной инфекции).

Их средняя длина тела и масса тела не отличаются от аналогичных здоро­вых детей, рожденных здоровыми мате­рями. Только острые туберкулезные про­цессы и хроническая интоксикация при туберкулезе спо­собствуют снижению рассматриваемых показателей иувеличению частоты рожде­ния мертвого плода.

Передача туберкулезной инфекции новорожденному ребенку происходит воз­ путем от больной бациллярной формой туберкулеза мамы при осуществлении ухода за ребенком и вовремя кормления грудью.

Таким образом, целью эффективной профилактики туберкулеза у детей явля­ется своевременная диагностика, и лечение туберкулеза у матери.

В связи с техническими особенностями сайта Ваши комментарии иногда могут запаздывать с публикацией. Благодарим за понимание!

Читайте также: