Больные с острым отравлением

Обновлено: 19.04.2024

Ключевые слова: токсикогипоксическая энцефалопатия, гипоксия, антиоксидантная система, перекисное окисление липидов, реамберин.

Oxidative Distress and Its Correction with Reamberin in Patients with Acute Poisoning by a Mixture of Psychotropic Substances

G. A. Livanov, B. V. Batotsyrenov, S. A. Vasilyev, A. Yu. Andrianov, D. V. Baranov, I. V. Nezhentseva
I. I. Dzhanelidze Research Institute of Emergency Care, Saint Petersburg

Objective: to determine the impact of reamberin incorporation into intensive care on the antioxidant defense system and the activity of lipid peroxidation in patients with toxic-hypoxic encephalopathy. Subjects and methods. The investigation enrolled 84 patients with acute severe poisoning by a mixture of psychotropic substances (hypnotics, neuroleptics, antidepressants, 1,4-benzodiazepine derivatives, ethanol). Oxygen balance parameters (oxygen consumption, oxygen utilization quotient, and arteriovenous oxygen difference) were calculated. The antiradical defense system was evaluated determining the levels of reduced glutathione and free sulfhydryl groups of proteins activity of the antiradical enzymes glutathione peroxidase, glutathione-S-transferase, and catalase in red blood cells. Lipid peroxidation rate in red blood cells was determined by measuring the concentration of malondialdehyde. Results. The incorporation of reamberin into intensive care was found to be accompanied by a reduction in tissue hypoxia, more rapid recovery of the antioxidant defense system, and a decrease in the activity of lipid peroxidation processes. Сorrection of metabolic disturbances in its turn leads to the improved clinical course of acute poisoning, which manifests itself as a reduction in the duration of coma, the length of stay in the intensive care unit, and mortality. Conclusion. The reduction in the severity of metabolic disturbances associated with the development of hypoxia and free radical disorders leads to substantial improvement of the clinical course and outcomes of toxic-hypoxic encephalopathy.

Key words: toxic-hypoxic encephalopathy, hypoxia, antioxidant system, lipid peroxidation, reamberin.

Введение

Механизмы повреждения структур головного мозга интенсивно исследуются при критических состояниях 6. Острые отравления смесью лекарственных препаратов формируют наиболее тяжелую группу больных в структуре заболеваний химической этиологии. Это обусловлено рядом причин, ведущими из которых являются единовременное поступление высоких доз токсикантов, что определяет частоту развития осложнений, достигающую 60%, а также высокую летальность в этой группе больных, составляющую 4-5% (при общей летальности в токсикологических центрах от 1,1 до 1,2%) [9-11

По нашим данным, в отделении реанимации и интенсивной терапии №3 (токсикология) Санкт-Петербургского Научно-исследовательского института скорой помощи им. И. И. Джанелидзе за период 2010 года из 1945 больных с острыми отравлениями психотропными препаратами 541 больной находился в критическом состоянии, из них умерло 26 больных (4,8%). За период 2011 года из 1716 больных с острыми отравлениями психотропными препаратами 621 поступили в отделение реанимации и интенсивной терапии, из них умер 31 больной (5%).

Следует учесть, что помимо непосредственно токсических механизмов действия ядов, тяжесть клинического течения и исходы определяет глубина метаболических расстройств, в частности, развитие окислительного стресса [12].

Таким образом, количество доставляемых тяжелых больных с отравлениями смесью психотропных веществ, высокая частота развития осложнений и летальность определяют актуальность работы.

В настоящее время в клинической токсикологии разработаны эффективные методы, направленные на максимально быстрое удаление токсикантов из сред организма, включающие энтеросорбцию, кишечный лаваж [13, 14], использование хирургических методов гемокоррекции [15, 16]. Однако наряду со снижением уровня экзотоксикоза, в комплексе интенсивной терапии имеется необходимость использования мер по снижению тяжести метаболических расстройств, в том числе - нарушений свободнорадикального окисления [17].

На наш взгляд, на фоне основного лечения перспективным направлением в этой области является использование субстратного антигипоксанта реамберина [18, 19].

Цель настоящей работы - изучение влияния включения реамберина в интенсивную терапию на состояние системы антиоксидантной защиты и активности процессов перекисного окисления липидов у больных с токсикогипоксической энцефалопатией вследствие тяжелых острых отравлений смесью психотропных препаратов.

Материал и методы

Исследование проводилось в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии №3 (токсикология) Центра лечения острых отравлений ГБУ СПб НИИ скорой помощи в процессе лечения 84 пациентов (48 мужчин и 36 женщин), поступивших с острыми отравлениями смесью психотропных веществ в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. При химикотоксикологическом исследовании в крови и моче больных были обнаружены сочетания, состоявшие из производных барбитуровой кислоты (обнаружены у 34 больных), нейролептических препаратов (обнаружены у 38 больных), антидепрессантов (выявлены у 21 больного), производных 1,4 бензодиазепинов (обнаружены у 31 больного), этанол был обнаружен у 77 исследованных больных.

Всем больным с острыми тяжелыми отравлениями смесью психотропных веществ проводили комплексную терапию, включающую проведение ИВЛ по общепринятым методикам, зондовое промывание желудка, проведение инфузионной терапии [20], санацию трахео-бронхиального дерева при аспирационном синдроме, зондовое промывание желудка, по показаниям хирургические методы гемокоррекции (гемосорбция).

Всем больным назначали витамины: аскорбиновую кислоту, витамины группы В. Глюкокортикоидные препараты назначали внутривенно по показаниям.

Инфузионную терапию проводили с целью увеличения ОЦК, улучшения микроциркуляции, коррекции водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, уменьшения проявлений экзо- и эндотоксикоза. Объемы применяемых растворов зависели от тяжести состояния больного. Использовали сочетание коллоидных и кристаллоидных растворов в соотношении 1:3. Добивались снижения показателя гематокрита до 35-36%. Антибактериальную терапию с использованием антибиотиков широкого спектра действия назначали при клинических проявлениях пневмонии. При наличии показаний проводили симптоматическую терапию.

В ходе проведения исследования больные были разделены на 2 группы.

Группа больных, которым наряду со стандартной интенсивной терапией проводили инфузию реамберина (I), (50 больных), и группа II (34 больных), лечение которых проводили по традиционной схеме. Отличий по полу, возрасту и тяжести состояния больных на момент поступления между исследуемыми группами отмечено не было.

Реамберин вводили 1 раз в сутки внутривенно капельно медленно в дозе 1,5% - 400 мл в первые 2 суток нахождения больных в реанимационном отделении на фоне базисной терапии.

Параметры кислородного баланса определяли на момент поступления в отделение, на 2-е и 3-и сутки нахождения больных в стационаре. Определение газов крови и выдыхаемого воздуха проводили с помощью газоанализатора Stat Profile Ultra (Nova biomedical, США). Расчет параметров кислородного баланса проводили по формулам, которые приведены в монографии Рябова Г. А. (1988) [21].

Исследование состояния системы антирадикальной защиты проводили на основе определения содержания восстановленного глутатиона (ВГ), концентрации свободных сульфгидрильных групп белков (СГ) и активности антирадикальных ферментов - глутатион-пероксидазы (ГП), глутатион-S-трансферазы (ГТ) и каталазы в эритроцитах. Для оценки интенсивности процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) проводили определение концентрации малонового диальдегида (МДА) в эритроцитах.

Преимущество исследования показателей системы глутатиона и интенсивности протекания процессов ПОЛ в эритроцитах по сравнению с плазмой крови обусловлено наличием межорганного обмена глутатиона, что позволяет не просто фиксировать факт изменения уровня восстановленного глутатиона, продуктов ПОЛ и активности ферментов антирадикальной защиты (часто обусловленных цитолизом клеток печени, почек и т. д.), но и косвенно оценить состояние баланса про- и антиоксидантных систем в тканях печени, почек и головного мозга [22].

Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывали с помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.5).

Результаты и обсуждение

На момент поступления у всех пострадавших отмечались нарушения внешнего дыхания в связи с развитием комы II-III степени, что совпадает с данными, имеющимися в литературе [14, 16, 19]. Недостаточность эффективности кислородотранспортных систем подтверждалась снижением потребления кислорода (VО₂). Нарушения тканевого компонента транспорта кислорода характеризовались снижением коэффициента утилизации кислорода (КУО₂) и артериовенозной разницы по кислороду (avDО₂).

Таблица 1. Показатели кислородного баланса организма у больных с токсикогипоксической энцефалопатией вследствие острого отравления смесью психотропных веществ в I группе исследования (n=50) и II группе сравнения (n=34)

Таблица 2. Динамика изменения концентрации восстановленного глутатиона (ВГ), сульфгидрильных групп белков (СГ) и малонового диальдегида (МДА) в эритроцитах больных с токсикогипоксической энцефалопатией вследствие острых отравлений смесью психотропных веществ в I группе исследования (n=50)и II группе сравнения (n=34)

На 2-е сутки в I группе исследования наблюдали повышение V0₂ с отличиями как от исходного состояния, так и от этого показателя у больных II группы. Во II группе (без использования реамберина) на 2-е сутки исследования была отмечена тенденция к снижению V0₂, что свидетельствовало о прогрессировании гипоксии у данной категории больных.

На 3-и сутки во II группе показатель VO₂ продолжал оставаться низким. В I группе этот показатель приближался к нормальным величинам (табл. 1).

Наличие тяжелой гипоксии тканей подтверждалось снижением коэффициента утилизации кислорода (КУО₂) и артериовенозной разницы по кислороду avD0₂). В I группе исследования было отмечено повышение КУО₂ и аvDО₂, что свидетельствовало о нормализации усвоения кислорода тканями. Во II группе на 2-е сутки отмечали снижение аvDО₂, что говорило о прогрессировании нарушений тканевого компонента транспорта кислорода (табл. 1).

Таким образом, токсикогипоксическая энцефалопатия вследствие острых отравлений смесью психотропных веществ сопровождается нарушениями транспорта кислорода, проявляющимися, в конечном счете, в недостатке кислорода в тканях организма, и характеризуются снижением потребления кислорода и его утилизации. В I группе отмечали улучшение показателей кислородного баланса организма: повышении потребления кислорода, коэффициента утилизации кислорода и артериовенозной разницы по кислороду.

В свою очередь, нарушение процессов доставки и утилизации кислорода в тканях, наряду с процессами биотрансформации токсикантнов системой микросомальных монооксигеназ, лежат в основе активации свободнорадикальных процессов и истощении резервов антиоксидантной защиты.

В эритроцитах обеих групп больных на момент поступления отмечали снижение содержания восстановленного глутатиона (ВГ) и повышение уровня малонового диальдегида (МДА) по сравнению с показателями здоровых доноров, при отсутствии межгрупповых различий на момент поступления (табл. 2).

Кроме того, включение реамберина в интенсивную терапию приводило к связыванию молекул метаболитов токсикантов, что могло предотвращать расходование восстановленной формы глутатиона в процессе конъюгации. Третья причина восстановления уровня ВГ - компенсация части приходящейся на данное соединение антиоксидантной нагрузки за счет стимулированного сукцинатом синтеза низкомолекулярных антиоксидантов [24].

Таким образом, в I группе больных отмечали более существенное снижение интенсивности протекания процессов ПОЛ. Возможные причины данного положительного эффекта связаны как с восстановлением пула водорастворимых антиоксидантов (ВГ является одним из основных представителей данной группы) и жирорастворимых антиоксидантов в тканях различных органов, так и с увеличением активности ферментов антиперекисной защиты (табл. 2).

Включение реамберина в комплекс интенсивной терапии отравлений смесью психотропных препаратов приводило к полному или частичному восстановлению активности ферментов антиперекисной защиты. На 2-е сутки исследования в I группе больных активность ГП в эритроцитах не отличалась от показателей здоровых доноров. Активность каталазы также повышалась на 20,5% (p<0,05) и хотя не достигала уровня, характерного для здоровых лиц, но превышала соответствующий показатель у больных II группы на 22,3% (p<0,05).

Таблица 3. Динамика изменений ферментативной активности каталазы (К) и глутатион-пероксидазы (ГП) в эритроцитах больных с токсикогипоксической энцефалопатией вследствие острых отравлений смесью психотропных веществ в I группе исследования (n=50) и II группе сравнения (n=34)

Таблица 4. Клиническое течение острых отравлений смесью психотропных веществ в зависимости от проводимой терапии в I группе исследования (n=50) и II группе сравнения (n=34) (M±m)

Необходимо отметить, что реамберин включает в себя особую форму сукцината натрия, обладающую повышенной способностью к проникновению через мембранные структуры и утилизации. В настоящее время сукцинат натрия относят к препаратам, обладающим антиоксидантной активностью [19], тем не менее эта активность связывается только с прямым действием сукцината - антигипоксическим и антиишемическим. Действительно, использование реамберина приводит к стимуляции потребления кислорода и повышению восстановительного потенциала клетки. Но, как видно из таблицы 3, в результате применения данного препарата идет активация и высокомолекулярного ферментативного звена антиоксидантной системы. Причем механизмы повышения активности каталазы и глутатион-пероксидазы под воздействием производных янтарной кислоты отличаются.

Восстановление активности каталазы (представителя тиол-зависимых ферментов) объясняется участием сукцината в поддержании тиол-дисульфидного равновесия в клетке [24]. В таблице 2 представлено влияние реамберина на динамику изменений концентрации белковых тиолов в эритроцитах пациентов. Действительно, применение препарата вызывало положительную тенденцию к росту количества SH-групп.

Механизм восстановления активности ГП, по-видимому, более сложен: во-первых, за счет роста концентрации субстрата глутатион-пероксидазной реакции - ВГ, во-вторых, за счет восстановления селено-цистеина, входящего в активный центр данного фермента.

Таким образом, выявленные изменения свидетельствуют об антиоксидантных эффектах действия препарата реамберин, заключающихся в снижении интенсивности протекания процессов перекисного окисления липидов, повышении содержания восстановленного глутатиона, восстановлении тиол-дисульфидного статуса клетки, повышении активности антиоксидантных ферментов (каталазы и глутатион-пероксидазы).

В группе больных, в интенсивную терапию которых был включен реамберин отмечали уменьшение длительности коматозного состояния, составившее 34,3±2,5 часа (во II группе это время составило 46,8±3,2 часа) (табл. 4). Отличия также были выявлены во времени нахождения больных в отделении реанимации, составившие 55,7±3,8 часа в I группе и 76,4±3,3 часа во II группе. В исследуемой группе умерли 3 больных из 50 (6%), в группе сравнения 4 больных из 34 (11,8%).

Таким образом, включение реамберина в комплекс интенсивной терапии токсикогипоксической энцефалопатии вследствие тяжелых форм острых отравлений смесью психотропных веществ приводило к снижению интенсивности протекания процессов перекисного окисления липидов, повышению содержания восстановленного глутатиона, восстановлению тиол-дисульфидного статуса клетки и активности антиоксидантных ферментов (каталазы и глутатион-пероксидазы). В свою очередь, снижение глубины метаболических расстройств оказывало влияние на клиническое течение и исходы тяжелых отравлений смесью психотропных веществ, что проявлялось в уменьшении длительности коматозного состояния, снижении сроков пребывания больных в реанимационном отделении и уменьшении общей летальности.

Острые отравления. Общие принципы лечения острых отравлений.

Показаниями для госпитализации пациентов с острыми отравлениями в ОРИТ являются отсутствие сознания, тяжелый судорожный синдром, ОДН (РаСО2 более 45 мм рт. ст., РаО2 менее 50 мм рт. ст. на фоне спонтанного дыхания атмосферным воздухом), артериальная гипотензия (систолическое артериальное давление ниже 80-90 мм рт. ст.), тахикардия более 125 в минуту, удлинение комплекса QRS до 0,12 с.

Общие принципы лечения острых отравлений.

Промывание желудка. После введения зонда в желудок (у больных в бессознательном состоянии обязательна интубация трахеи) промьюают желудок путем фракционного введения 300-400 мл теплой воды до тех пор, пока вытекающая из зонда жидкость не становится чистой. Обычно требуется 6-10 л воды. Промывание желудка в первые сутки после тяжелых отравлений осуществляется 3-4 раза.

Вызов рвоты. Вызов рвоты путем раздражения задней стенки глотки или энтерального приема больным максимально возможного количества воды допустим только у пациентов, находящихся в сознании. В случае отравления едкими веществами и выраженной артериальной гипертензии этот метод противопоказан.

После промывания желудка для уменьшения всасывания и ускорения пассажа токсического вещества по кишечнику рекомендуется использование адсорбирующих веществ и слабительных средств.

В качестве адсорбирующего вещества, наиболее эффективного в течение первого часа отравления, используется активированный уголь, который вводится через зонд в начальной дозе 1 г/кг массы тела, а затем по 50 г каждые 4 часа до его появления в экскрементах. Активированный уголь хорошо адсорбирует бензодиазепины, снотворные, сердечные гликозиды, антигистаминные препараты, антидепрессанты. При отравлении алкоголем, кислотами, щелочами, препаратами железа, фосфорорганическими соединениями эффективность угля значительно ниже.

К слабительным средствам, используемым при отравлениях, относится 25% раствор сульфата магния, применяемый в объеме 100-150 мл и вазелиновое масло (150 мл), которое, не всасываясь в ЖКТ, активно связывает жирорастворимые токсические вещества.
Наряду со слабительными средствами при отравлениях используют сифонные клизмы.

Эффективным, но значительно более трудоемким является очрпцение ЖКТ методом кишечного лаважа. Для выполнения этой процедуры под контролем фиброгастроскопа на 50 см за связку Трейца вводится двухпросветный зонд. В один просвет зонда вводится подогретый до 40 °С солевой раствор, содержащрш 2,5 г однозамещенного фосфата натрия, 3,4 г хлорида натрия, 2,9 г ацетата натрры, и 2 г хлорида калия на 1000 мл воды, а также 150 мл 25% раствора сульфата магния. Инфузия раствора осуществляется со скоростью 100 мл в мршуту. Через некоторое время от начала инфузии по второму просвету зонда начинает отходить кишечное содержимое, а спустя 60—90 минут у больного появляется жидкий стул. Для полного очищения кишечника трубуется введение 25-30 л солевого раствора (400-450 мл/кг).

Для усиления элиминации яда из организма, особенно при отравлении водорастворимыми лекарственными веществами, весьма эффективен метод форсированного диуреза. Методика выполнения форсированного диуреза описана в главе IV. Метод применяется почти при всех видах отравлений, но особенно эффективен при экзогенной интоксикации барбитуратами, опиоидами, фосфорорганическими соединениями, солями тяжелых металлов.

В ряде случаев достаточно эффективной является проведение антидотной терапии. Токсические вещества и антидоты к ним представлены на таблице.
Наиболее распространенными методами эфферентной терапии острых отравлений являются гемодиализ и гемосорбция.

Гемодиализ показан при отравлениях лекарственными веществами с небольшой молекулярной массой, низкими белковым связыванием и жирорастворримостью: барбитуратами, солями тяжелых металлов, мышьяка, фосфороорганическими соединениями, хинином, метанолом, салицилатами. Хорошую эффективность гемодиализ показал при отравлениях анилином, атропином, противотуберкулезными препаратами, уксусной эссенцией.

Гемосорбция (1,5-2,0 ОЦК), выполненная в первые 10 часов от отравления, эффективно купирует экзогенную интоксикацию барбитуратами, пахикарпином, хинином, фосфорорганическими соединениями, эуфиллином.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Принципы помощи пациенту при отравлении

Тяжесть состояния и смертность в результате передозировки уменьшаются при интенсивном и адекватном симптоматическом поддерживающем лечении. Для связанных с ним мероприятий, включающих мониторинг жизненно важных показателей, состояния сердца, дыхательных путей и психики, требуется хорошо подготовленный персонал отделения неотложной медицинской помощи.

Принципы помощи пациенту при отравлении:

1. Стабилизация состояния. Первоначальный осмотр пациента призван обеспечить корректировку отклонений, непосредственно угрожающих его жизни и связанных с дыхательными путями, дыханием, кровообращением и индуцированным токсином угнетением центральной нервной системы (ДП—Д—К—НС). Если пациент в сознании, сохраняет нормальные речь и пульс и не нуждается в срочной очистке глаз и кожи, можно переходить к его тщательному обследованию.

Первоочередного внимания требуют нарушения оксигенации крови и кровообращения, выявляемые с помощью импульсной оксигемометрии. К другим причинам дисфункции легких, в том числе к связанным со злоупотреблением психоактивными веществами, относятся аспирационная пневмония, некардиогенная и кардиогенная эмболизация легочной артерии, ателектазы, пневмоторакс, пневмофиброз и, редко, индуцированная столбняком дыхательная недостаточность.

После коррекции этих отклонений переходят к оценке неврологического статуса. Всем пациентам с угнетенным сознанием вводят внутривенно 2 мг налоксона, 100 мг тиамина и декстрозу: взрослым — 50 мл 50 % раствора после теста Dextrostix, детям — 1 мл/кг в разведении 1:1.

2. Полное обследование больного (анамнез, физикальное обследование, лабораторные анализы). Полное обследование призвано идентифицировать токсин или возможный токсидром, оценить тяжесть вызванной отравлением клинической картины и выявить сочетанные осложнения и травмы. Лабораторные данные дополняют анамнестические сведения и результаты физикального обследования.

3. Адекватные меры по уменьшению всасывания токсина. К современным методикам относятся очистка кожи, промывание желудка и пероральное введение активированного угля, а также, по показаниям, слабительных средств.

4. Адекватные меры по усилению выведения всосавшегося токсина. Они могут включать изменение рН мочи, налаживание диуреза, гемодиализ, гемоперфузию, перитонеальный диализ, серийное (импульсное) введение активированного угля.

5. Назначение специфических антидотов. Специфические антидоты эффективны менее чем в 5 % случаев отравлений.

6. Реабилитация и выписка. После диагностики и первоначального лечения необходимо в течение адекватного периода наблюдать больного. Возможно, требуется обучить его мерам профилактики отравлений или психиатрическая консультация. Необходимо также определить медицинское учреждение, которое будет следить за состоянием выписанного пациента.

Бригада "скорой помощи", знакомая с медицинской токсикологией, должна уметь выявлять и лечить патологическую сонливость, возбуждение, буйное состояние, кому, дыхательную недостаточность (угнетение дыхания, аспирационную пневмонию, респираторный дистресс-синдром взрослых), отек мозга, эпилептические припад ки, инфекции, нарушения кислотно-щелочного и электролитного баланса и осмолярности, стойкую гипертензию, гипотензию, гипертермию, гипотермию; поддерживать водный баланс; решать психиатрические проблемы и проводить санитарно-просветительную работу среди родителей.

Помощь больному с отравлением предусматривает также консультации со специалистами узкого профиля в больнице и за ее пределами. Для лечения пациента и обеспечения оптимального ухода за ним необходимы регулярное ознакомление с медицинской литературой и свободный доступ в региональные центры борьбы с отравлениями.

Всегда в наличии должны быть оборудование и лекарственные средства для купирования острых анафилактических реакций, нарушений дыхания (искусственная вентиляция легких с положительным давлением в конце выдоха, бронхоскопия, кислород), эпилептических припадков и возбуждения (диазепам, фенитоин, нервно-мышечные блокаторы), а также жидкостного дисбаланса. Перед выпиской пациента у врача должна быть возможность оказать ему психиатрическую помощь.

Бригада должна иметь опыт проведения эндоскопии, канюлирования центральных вен, катетеризации правого сердца и физиотерапии грудной клетки.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Студент медицинского факультета УЛГУ. Интересы: современные медицинские технологии, открытия в области медицины, перспективы развития медицины в России и за рубежом.

Запись опубликована: 27.06.2019
Reading time: 2 минут чтения

Интоксикация — это отравление организма, вызванное воздействием какого-либо вещества.

Стадии отравления

В зависимости от тяжести интоксикации принято выделять три стадии течения патологического процесса.

Первая стадия (легкая степень). Симптоматика в этом случае ограничивается изменением дыхания: оно становится частым и неритмичным. Характерно появление преходящих хрипов при дыхании. Наблюдается появление немотивированной эйфории, апатии и их чередование. Такие изменения психоэмоционального фона провоцируются отёком головного мозга. Для этой стадии характерны сердечно-сосудистые нарушения в виде тахикардии и/или незначительная артериальная гипотензия.
Вторая стадия. Такое состояние характеризуется головными болями, ознобом, мышечными спазмами и судорогами. Больной жалуется на бессонницу на фоне слабости и усталости, снижение аппетита вплоть до его отсутствия, тошноту.
Третья стадия. Это тяжёлая лихорадка, способная привести к летальному исходу. Человека беспокоят мышечные боли, озноб, выраженная тахикардия и снижение артериального давления. Галлюцинации и бредовые состояния на этой стадии не редкость. При отсутствии адекватной терапии возможна кома.

Клиническая картина острой интоксикации

Характерная черта этого расстройства — появляется оно сразу, незамедлительно. В этом случае важно оказать помощь на ранней стадии.

Возникновение острой интоксикации связано с проникновением в организм большого количества веществ, обладающих токсическим действием, употреблением пищи или воды ненадлежащего качества или выраженной передозировкой лекарственных препаратов. Характер течения и степень тяжести интоксикации определяется разновидностью токсического вещества, попавшего в организм.

Проявления острой интоксикации

Наиболее характерные проявления острой интоксикации:

выраженная резкая боль в области желудка;
неудержимая рвота;
остро появившийся жидкий стул.

Рвота и понос в этой ситуации — реакция организма на отравление, с помощью которой он старается очиститься от токсического вещества. Поэтому первое время после появления такой симптоматики нет смысла стараться ее заблокировать.

Особенности клинической картины в зависимости от происхождения интоксикации могут варьироваться. Это помогает при диагностике, когда необходимо отличить экзогенную интоксикацию от эндогенной.

Экзогенная интоксикация

Токсические вещества, вызывающие расстройства, могут проникать в организм различными способами: через пищеварительный тракт, слизистые оболочки, кожный покров, через дыхательные пути.

Заподозрить экзогенную интоксикацию помогут следующие симптомы:

Выраженная гипертермия.
Лихорадочное состояние.
Острая реакция со стороны пищеварительного тракта: рвота, диарея, выраженная изжога. При отравлении растворами, имеющими щелочную или кислую реакцию, в рвоте могут присутствовать сгустки крови.
Судорожные сокращения мышц конечностей.
Ухудшение картины рефлексов.

В случае трансдермального проникновения яда в организм или попадания его через слизистую оболочку, в большинстве случаев наблюдается местная реакция в виде выраженных аллергических проявлений: покраснений, очагов высыпаний, напоминающих ожоги.

Важным признаком экзогенной интоксикации синдрома является острое кислородное голодание всех тканей организма. Оно обусловлено способностью токсинов блокировать возможность эритроцитов переносить кислород. Гипоксия приводит к расстройству всех систем жизнеобеспечения организма человека:

снижается частота пульса;
развивается распространённый отёчный синдром, наиболее опасны отёк лёгких и головного мозга.

Эндогенная интоксикация

Интоксикационный синдром эндогенного происхождения — не самостоятельное заболевание. Он сопровождает многие заболевания и является частью их патогенеза.

Эндотоксинами или аутоядами называются вещества, которые вырабатываются внутри организма в результате распада молекул или клеточных структур. Обладая токсическими свойствами, эти вещества вызывают развитие недостаточности работы жизненно важных органов: почек, печени, сердца.

Проявления эндогенной интоксикации:

головная боль;
нарушение сна;
исчезновение аппетита.

Такой симптомокомплекс часто наблюдается при интоксикационном синдроме, сопровождающем инфекционно-воспалительные заболевания.

В случае более выраженной степени интоксикации добавляются следующие симптомы:

снижение суточного объёма мочи;
головокружение;
ощущение прогрессирующей накопившейся хронической усталости;
нарушение ритма работы сердца;
галлюцинации — признак тяжёлого интоксикационного синдрома, который сопровождается лихорадкой, в частности, этот симптом характерен для ожоговых травм при поражении большой площади тела с глубиной ожогов 3–4 степени.

В некоторых случаях к указанной симптоматике общего характера добавляются специфические признаки, которые могут помочь при диагностике. Например, желтушное окрашивание склер и кожных покровов при поражении печени билирубином.

Медицинская помощь при отравлении с разными типами интоксикации

Остановить прогрессирование патологических изменений при интоксикации независимо от её характера можно, если прекратить воздействие отравляющего вещества на организм и максимально быстро провести комплекс мероприятий по выведению его из организма больного. В зависимости от механизма отравления для этого применяются следующие методы:

промывание желудка;
приём сорбентов;
форсированный диурез;
гемодиализ.

В некоторых случаях эти методы дополняют друг друга.

Одновременно необходимо принимать меры по восстановлению жизненно важных функций организма больного. Особенно это важно при тяжёлой степени отравления. Нарушение водно-электролитного баланса и обезвоживание, возникшие в результате рвоты и диареи, корректируется при помощи обильного питья и/или инфузионной терапии.

При этом существует опасность усугубления отёка головного мозга и лёгких, поэтому за больным необходимо постоянное наблюдение с целью своевременной коррекции нарушений.

На фоне адекватной инфузионной терапии сердечно-сосудистые нарушения могут начать регрессировать самостоятельно. В противном случае приходится брать под контроль давление и удерживать его с помощью соответствующих медикаментов.

При лечении интоксикации на любой стадии может понадобиться и симптоматическая терапия:

Цель работы - оценка результатов использования реамберина в комплексе интенсивной терапии тяжелых форм острых отравлений метадоном. Материал и методы. Материалы исследования получены в процессе обследования и лечения 68 больных с острыми тяжелыми отравлениями метадоном. Проводилась оценка особенностей клинических проявлений интоксикации и нарушений тканевого компонента транспорта кислорода. Результаты. Было установлено, что тяжесть состояния больных, помимо непосредственно токсического действия метадона, определяется глубиной и выраженностью гипоксии, клинически проявляющейся как развитием отека-набухания головного мозга, так и отеком легких и, в случаях запредельной гипоксии и тяжелейшими нарушениями сердечно-сосудистой системы. Выявлено, что включение в программу интенсивной терапии тяжелых форм острых отравлений метадоном антигипоксанта реамберина приводит к более быстрому уменьшению гипоксии тканей, что в свою очередь существенно снижает глубину развившихся осложнений и улучшает клиническое течение острых отравлений. Выводы. Таким образом, коррекция метаболических последствий уменьшение гипоксических повреждений приводит к уменьшению длительности коматозного периода, времени пребывания больных на ИВЛ, сокращению частоты и тяжести вторичных легочных осложнений и летальности.

Ключевые слова: острые отравления, метадон, реамберин, гипоксия.

The Clinical Course and Correction of Metabolic Disturbances in Patients with Severe Methadone Poisoning

B.V. Batotsyrenov, G.A. Livanov, A.Yu. Andrianov, S.A. Vasilyev, O.A. Kuznetsov
I. I. Dzhanelidze Saint Petersburg Research Institute of Emergency Care, Saint Petersburg

Objective: to study the clinical patterns due to course of severe methadone poisoning and to assess the results of reamberine use in the complex of intensive therapy for this condition. Subjects and methods. Sixty-eight patients with acute severe methadone poisoning were examined and treated. The clinical manifestations of intoxication and impairment in the tissue component of oxygen transport were evaluated. Results. The severity of its clinical picture, besides directly toxic effect of methadone was characterized by the depth and magnitude of hypoxia that clinically manifested both as cerebral edema/swelling and pulmonary edema and, in cases of hyperhypoxia, as severest disorders in the cardiovascular system. The incorporation of the antihypoxant reamberine into an intensive care program for severe acute methadone poisoning was found to result in a rapider reduction of tissue hypoxia, which substantially diminished the degree of occurring complications and improved the clinical course of acute intoxications. Conclusion. Thus, correction of metabolic aftereffects and alleviation of hypoxic lesions result in a reduction in the duration of coma, the length of stay on mechanical ventilation, the rate and severity of secondary pulmonary complications and mortality rates.

Key words: acute intoxications, methadone, reamberine, hypoxia.

Введение

Таким образом, для больных с тяжелым отравлением метадоном характерна как тенденция к увеличению числа поступающих, так и сохранение высокой летальности. Необходимо отметить, что из группы наркотических средств острые отравления метадоном относятся к наиболее тяжелым формам острых отравлений наркотическими веществами, что обусловлено более выраженными явлениями токсикогипоксической энцефалопатии и длительностью действия наркотика. Увеличивается число осложненных форм острых отравлений метадоном, наиболее частыми из которых являются тяжелые поражения ЦНС в виде токсикогипоксической энцефалопатии с развитием коматозного состояния и развивающихся при этом грубых нарушений функции внешнего дыхания вплоть до апноэ [3, 4].

Как правило, основу интенсивной терапии тяжелых форм острых отравлений метадоном составляют лечение ОДН по общепринятым методикам [2, 9, 10]: коррекция грубых метаболических расстройств и развившихся осложнений со стороны головного мозга [11]. Таким образом, одним из наиболее важных остается вопрос лечения гипоксии и коррекции постгипоксических нарушений. Следует отметить, что антидотная терапия налоксоном, по нашим данным, требует особого отношения и чревата усугублением тяжести постгипоксических расстройств: отека-набухания головного мозга, отека легких и усугубления гемодинамических расстройств.

Цель настоящей работы - оценка результатов использования реамберина в комплексе интенсивной терапии тяжелых форм острых отравлений метадоном.

Материал и методы

Исследование проводилось в условиях отделения реанимации Центра лечения острых отравлений НИИ Скорой помощи в процессе лечения 68 больных (44 мужчина и 22 женщины), поступивших с острыми отравлениями метадоном в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Больные были разделены на 2 группы. Группа больных, которым наряду со стандартной интенсивной терапией проводилась инфузия реамберина (I) (35 больных) и группа II (33 больных), лечение которых проводили по традиционной схеме без использования реамберина.

Отличий по полово-возрастным характеристикам, а также по тяжести состояния больных при поступлении между исследуемыми группами не было (табл. 1, 2). Одним из тяжелых осложнений отравления метадоном является развитие позиционного синдрома. Эти материалы в настоящую работу не были включены, так как они требуют отдельного рассмотрения.

Таблица 1. Клинические проявления у больных с тяжелыми отравлениями метадоном при поступлении в стационар

Клинические проявления	Значения показателей в группах
Клинические проявления	I (n=35)	II (n=33)
Кома II-III степени, абс. (%)	35(100)	33 (100)
Миоз, абс. (%)	35 (100)	33 (100)
Мышечная атония, абс. (%)	35 (100)	33 (100)
ОДН с необходимостью проведения ИВЛ, абс. (%)	35 (100)	33 (100)
Отек-набухание головного мозга, абс. (%)	11 (31,4)	9 (27,3)
Отек легких, абс. (%)	5 (14,3)	4 (12,1)
Аспирация желудочным содержимым, абс. (%)	4 (11,4)	5 (15,2)
Нарушения сердечно-сосудистой системы, абс. (%)	6 (17,1)	3 (9,1)

Таблица 2. Клинические критерии эффективности использования реамберина в интенсивной терапии острых отравлений метадоном (M±m)

Показатель, ед. измерения	Значения показателей в группах
Показатель, ед. измерения	I (n=35)	II (n=33)
Возраст больных, годы	22,6 2,1	21,5 2,6
Длительность пребывания в коматозном состоянии, ч	34,3±4,8*	51,8 13,2*
Частота развития вторичных легочных осложнений, абс. (%)	9 (25,7)	16 (48,5)
Длительность пребывания больных в ОРИТ, ч	58,4±9,5*	88,4±11,8*
Число умерших, абс. (%)	3 (8,6)*	6 (18,2)*

Примечание. * - p

Реамберин вводили 2 раза в сутки внутривенно капельно медленно в дозе 1,5% - 400 мл в первые 3 суток нахождения больных в реанимационном отделении на фоне базисной терапии (ИВЛ, инфузионная терапия, коррекция нарушений кислотно-основного состояния, антибактериальная терапия по показаниям, введение гормональных препаратов, витаминотерапия).

Исследовали особенности клинического течения (длительность пребывание в коматозном состоянии, продолжительность проведения ИВЛ, сроков нахождения в реанимационном отделении, частоту развития вторичных легочных осложнений, летальность) и динамику общего состояния по шкале оценки степени тяжести АРАСНЕ-II.

Вычисляли среднее значение показателя, среднеквадратическое отклонение, ошибку среднего. Оценка достоверности проводилась по t-критерию Стъюдента. Различия считались достоверными, если р составлял 95 и более процентов (р<0,05-0,01).

Результаты и обсуждение

При исследовании кислотно-основного состояния и газового состава крови практически у всех больных отмечали явления декомпенсированного смешанного ацидоза до 7,04±0,02 с уровнем парциального напряжения углекислого газа в среднем 63,5±7,2 мм рт. ст. и выраженной гипоксемии - 51,3±10,5 мм рт. ст. После 2 часов от проводимой терапии у всех больных отмечалась нормализация показателей кислотно-основного состояния. Однако продолжали сохранятся нарушения показателей, отражающих гипоксию тканей.

Недостаточность эффективности кислородотранспортных систем подтверждалась развитием гипоксии уже с момента поступления больных в стационар. Это проявлялось снижением потребления кислорода VО₂), коэффициента утилизации кислорода (КУО₂) и артериовенозной разницы по кислороду (avDО₂) (табл. 2).

Подтверждением тяжелой гипоксии тканей являлись высокие значения уровня лактата у всех поступивших больных с тяжелыми отравлениями метадоном. В среднем в I исследуемой группе уровень лактата составил 5,1±1,08 ммоль/л, во II группе 4,8±1,1 ммоль/л.

При лечении отравлений метадоном, необходимо отметить, что одним из ведущих методов является восстановление дыхания за счет ИВЛ. Особенности клинического течения острого отравления метадоном, в отличие, например, от отравлений героином обусловлено, прежде всего, временным фактором, так как действие препарата может продолжаться от 24 до 72 часов в зависимости от дозы и толерантности пациента. Тем более, что далеко не решен вопрос о путях коррекции уже имеющихся гипоксических поражений.

Одним из путей коррекции метаболических пост-гипоксических нарушений является применение реамберина. Результаты лечения больных с острыми отравлениями метадоном позволяют считать, что включение реамберина в комплекс мер интенсивной терапии положительно влиял на течение тяжелых форм острых отравлений. Клиническое подтверждение этому наблюдали в группе больных с включением в интенсивную терапию реамберина. Этот эффект, в первую очередь, проявлялся в сокращении длительности пребывания больных в коматозном состоянии, уменьшении времени проведения ИВЛ, оживлении подавленных рефлексов нередко к концу первых или к началу вторых суток от момента начала проведения интенсивной терапии. Кома III трансформировалась в сопорозное или оглушенное состояние, 15 больных (42,9%) на этом фоне были переведены на самостоятельное дыхание. Заметно уменьшалась выраженность ОДН за счет уменьшения явлений энцефалопатии. Наиболее эффективным введение реамберина было в случаях, когда его применение начинали через 4-6 часов после приема яда после восстановления процессов доставки кислорода тканям, однако и в более поздние сроки наблюдался отчетливый положительный эффект. После выхода из комы у отравленных метадоном тяжелой степени нередко сохранялось ОДН до 3-х суток, несмотря на то, что 10 (28,6%) больных I группы и 7 больных (21,2%) II группы пришли в сознание. В группе больных, получавших реамберин, заметно сокращалась длительность периода нарушений сознания (табл. 2). При оценке тяжести состояния больных по шкале APACHE-II на 3 сутки в I группе динамика опережала таковую у больных II группы и составила 11,3±2,1 балла против 16,2±1,9 баллов.

При использовании реамберина в случаях тяжелых форм острых отравлений метадоном отмечали повышение потребления кислорода с отличиями как от исходного состояния, так и от больных II группы. В группе II на 2-е сутки исследования сохранялось снижение потребления кислорода, что свидетельствовало о сохранении метаболических последствий гипоксии тканей у данной категории больных. На 3-и сутки во II группе показатели потребления (VO₂) и утилизации кислорода (КУ0₂) продолжали оставаться низкими. Тогда как в I группе показатели приближались к нормальным величинам (табл. 3). Наличие тяжелой гипоксии тканей подтверждалось снижением артериовенозной разницы (аvDО₂) по кислороду. После инфузии реамберина было отмечено повышение коэффициента утилизации кислорода и артериовенозной разницы по кислороду, что свидетельствовало о нормализации усвоения кислорода тканями. В группе без реамберина на 2-е сутки отмечалось снижение артериовенозной разницы по кислороду, что говорило о прогрессировании гипоксических нарушений (табл. 3).

Динамика изменений концентрации лактата также свидетельствовала об эффективной коррекции тканевого метаболизма при гипоксии у больных с токсикогипоксической энцефалопатией, получавших реамберин. На 2-е сутки в I группе отмечали снижение уровня лактата до 2,41±0,57 ммоль/л (показатели здоровых доноров - 1,21±0,21 ммоль/л), тогда как во II группе уровень лактата имел тенденцию к дальнейшему росту и составил 4,23±0,88 ммоль/л, что характеризовало наличие метаболических нарушений. На 3-и сутки в I группе продолжала сохраняться тенденция к снижению уровня лактата и его значения составили 2,02±0,47 ммоль/л, тогда как во II группе сохранялся повышенный уровень лактата - 3,97±0,45 ммоль/л.

Таблица 3. Показатели кислородного баланса организма на фоне проводимого лечения реамберином (I) (n=35) и в группе сравнения (II) (n=33)

Для тяжелых отравлений метадоном характерно развитие синдромокомплекса, включающего ряд характерных признаков для данной патологии. Это развитие коматозного состояния с грубыми нарушениями функции внешнего дыхания вплоть до апноэ, мышечной атонией и миозом. В случаях уже развившихся осложнений при отравлениях метадоном клиническая картина дополняется явлениями отека-набухания головного мозга, аспирационным синдромом, отеком легких и сердечно-сосудистой недостаточностью как следствием декомпенсации на нарастающие явления гипоксии.

Интенсивная терапия тяжелых форм острых отравлений метадоном включает в себя следующий комплекс мер. Во-первых, обязательное восстановление функции внешнего дыхания путем проведения ИВЛ. Во-вторых, инфузионную терапию, направленную на увеличение ОЦК, улучшение микроциркуляции, коррекцию водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, уменьшение проявлений экзо- и эндотоксикоза. В-третьих, профилактику и лечение осложнений со стороны ЦНС и дыхательной системы. В-четвертых, использование в интенсивной терапии препаратов, уменьшающих глубину и тяжесть метаболических расстройств. Следует отметить, что одним из ведущих механизмов поражения ЦНС у больных с острыми отравлениями метадоном является развитие гипоксии, глубина которой во многом определяет течение и исход заболевания. Полученный эффект от включения в интенсивную терапию реамберина позволяет говорить о том, что уменьшение гипоксических повреждений позволяет улучшить клиническое течение и повлиять на исход отравления метадоном.

Применение реамберина приводило к уменьшению длительности коматозного состояния по сравнению с 51,8±13,2 часа во II группе до 34,3±4,8 часа у больных I группы (табл. 2). Отличия также были выявлены во времени нахождения больных в отделении реанимации, составившее 58,4±9,5 часа в I группе и 88,4±11,8 часа во II группе. В исследуемой группе умерли 3 человека из 35, в группе сравнения - 6 больных из 33.

Таким образом, острые тяжелые отравления метадоном сопровождаются тяжелыми нарушениями транспорта кислорода, проявляющиеся, в конечном счете, в недостатке кислорода в тканях организма и характеризуются снижением потребления кислорода, коэффициента его утилизации, повышением лактата. В комплекс мер интенсивной терапии острых отравлений метадоном, включающий ИВЛ, инфузионную и симптоматическую терапии, необходимо включение препаратов, позволяющих снизить степень метаболических расстройств. В данной работе, применение реамберина у больных в критическом состоянии уменьшало степень гипоксических повреждений. В свою очередь, это позволяло улучшить клиническое течение, что проявлялось уменьшением длительности коматозного состояния, снижением сроков пребывания больных в реанимационном отделении. На наш взгляд, это связано с механизмами действия реамберина, который оказывает антигипоксантное действие, заключающееся в уменьшении метаболических расстройств, связанных с пережитой и переживаемой гипоксией.

Читайте также: