Ботулизм столбняк газовая гангрена

Обновлено: 26.04.2024

Материалы предназначены исключительно для врачей и специалистов с высшим медицинским образованием. Статьи носят информационно-образовательный характер. Самолечение и самодиагностика крайне опасны для здоровья. Автор статей не дает медицинских консультаций: клинический фармаколог — это врач только и исключительно для врачей.

Автор: Трубачева Е.С., врач – клинический фармаколог

Еще одна проблема, которая чаще всего встречается летом, – это газовая гангрена, от которой, как и от столбняка, также не застрахован никто – ни пациенты, ни врачи, перед которым такой пациент образоваться может. Помните громко прогремевший случай с экстренной посадкой в Португалии и высадкой из самолета плохо пахнущего пассажира? Это была она.

Что же такое газовая гангрена? Это раневая анаэробная клостридиальная инфекция, возникающая в результате инфицирования раны несколькими видами патогенных клостридий. Заболевание характеризуется яркой клинической картиной с бурными местными клиническими проявлениями, тяжелейшей общей интоксикацией и очень высокой летальностью. Как мы видим, все определения – только в превосходной степени: и действительно, стоит один раз увидеть анаэробную раневую инфекцию, и больше никогда уже ее ни с чем не перепутать. К слову, времена, когда врач в самом лучшем случае видел такое заболевание раз в жизни 30 лет назад, к сожалению, канули в лету, сейчас анаэробные инфекции не редкость в хирургических отделениях больниц скорой помощи. Хотя в других стационарах и поликлиниках тоже необходима клиническая настороженность, и именно ради нее будет сегодняшний разговор.

Микробиологические аспекты.

Газовую гангрену способны вызвать несколько видов патогенных клостридий:

C.perfringens – на слуху больше всех, и это вполне заслуженно, так как этот вид вызывает порядка 70-80% анаэробных клостридиальных раневых инфекций. Так как он не имеет жгутиков и потому лишен подвижности, его проще определить при микроскопии мазка, и данный факт является одним из основных диагностических признаков
C.oedematiens (она же C.nowyi) – способна вызвать 20-30% случаев заболевания
C.septicum – 10-15%
C.hystolyticum – 4-8%

Все перечисленные возбудители:

являются грамположительными анаэробами
способны к спорообразованию и повсеместному распространению в природе
устойчивы к факторам внешней среды как в виде споры, так и в вегетативной форме

Клинические аспекты.

В отличие от столбняка для развития газовой гангрены требуется несколько предрасполагающих факторов:

степень местных нарушений в самой ране, а именно состояние кровообращения – при обширном повреждении, приводящем к ишемии больших массивов мышечных тканей создаются максимально благоприятные условия для развития анаэробной клостридиальной инфекции
общее состояние организма – снижение иммунного статуса
степень загрязнения раны почвой – чем больше грязи, тем выше риски

Так как газовая гангрена – это раневая инфекция, то у нее имеются четко выраженные входные ворота в виде ран, проколов кожи и иных повреждений. Хотя тут автор поспорит, ибо лично имел дело с пациентом, у которой эти самые ворота так и не нашли, как ни старались, и при этом это был классический учебный случай, который надо бы студентам показывать. При визуально неповрежденной коже. Пациент был успешно вылечен, в том числе и потому, что этот диагноз не был отметен в виду отсутствия входных ворот инфекции. Поэтому если перед вами что-то выглядит как утка, крякает как утка, то иногда стоит поверить, что это действительно утка, сколько бы скептиков рядом ни смеялось и ни уверяло, что это хомячок.

Но вернемся к нашим клостридиям. Какие формы клостридиальной инфекции мы можем наблюдать?

Клинически (на основании локального статуса и общей клинической картины) можно выделить:

Клостридиальный миозит (или то, что называют классической мионекротической формой, и именно ее имеют в виду по умолчанию, когда говорят о газовой гангрене) – в основе лежит поражение мышечной ткани, а ампутация пораженной конечности не всегда помогает избежать летального исхода
Клостридиальный целлюлит (газовая флегмона) – с поражением подкожной клетчатки, течет более благоприятно
Смешанная форма

Когда мы можем думать о газовой гангрене?

Хотя, в принципе, любая оземленная рана, особенно на нижних конечностях, должна вызывать серьезную настороженность, так как возбудители газовой гангрены, также как и возбудители столбняка, обитают повсеместно без исключений. И именно по этой причине ПХО ран должно выполняться до уровня здоровых тканей, несмотря на протесты и требования красивого незаметного шва.

Диагностические аспекты

В отличие от столбняка, возбудителей гангрены мы можем увидеть в мазке из раны. Поэтому содержимое ран надо обязательно красить, тогда в течение максимум пары часов (при наличии своей лаборатории) вы будете ориентироваться, что там в ране (помним, что самый часто выделяемый проблемный возбудитель C.perfringens отлично определяется под обычным световым микроскопом как грамположительные неподвижные с четкими обрубленными краями палочки, имеющие капсулу). Обязательно надо пользоваться данным методом диагностики, если имеется больничная микробиологическая лаборатория.

Далее должны быть проведены остальные культуральные исследования для подтверждения диагноза, но для этого, как мы говорили в прошлой статье, нужна хорошо оснащенная микробиологическая лаборатория и обученный для работы с анаэробами персонал.

Чем лечить?

Этот вопрос одновременно и очень прост, и очень сложен. Сложность вызвана крайне бурным течением заболевания, и мы можем просто не успеть ни с первичной хирургической обработкой раны (как и бывает в случае постинъекционных или постабортных форм), ни с антибактериальной терапией – вы же уже помните, что нам надо минимум 48 часов? А у пациента их может и не быть. Поэтому лечение должно начинаться максимально быстро, буквально на уровне приемного покоя или сразу в перевязочной поликлиники.

А в чем же простота, просите вы? В том, что антибактериальные препараты, убивающие возбудителей, в прямом смысле стоят копейки, так как это пенициллин и метронидазол. Главное – правильно рассчитать дозу и вводить ее строго внутривенно капельно, в идеале в виде суточных инфузий (касается пенициллина).

Автор умышленно не пишет схемы лечения, так как они уже давно написаны и надо сходить по этим двум ссылкам:

В нашей же статье мы рассмотрели вопросы, которые не освещены по приведенным ссылкам.

Облигатные анаэробы - микроорганизмы, живущие только в условиях крайне низкого содержания кислорода - в почве, иле водоемов, кишечниках позвоночных и человека. У теплокровных анаэробы составляют основную массу нормальной кишечной микрофлоры и определяют ряд важнейших функций организма.

Разнородную группу анаэробных грамположительных бактерий дифференцируют прежде всего по способности к спорообразованию и морфологическим особенностям. В патологии человека наибольшее значение имеют анаэробные спорообразующие бактерии рода Clostridium. Среди неспорообразующих грамположительных анаэробов медицинское значение имеют семейство лактобацилл (Lactobacillaceae) и род бифидобактерий (Bifidibacterium), в патологии - неспорообразующие грамотрицательные анаэробы родов Bacteroides (бактероиды) и Fusobacterium (фузобактерии).

Это подвижные крупные палочки (большинство видов), образуют овальные или круглые эндоспоры, придающие клостридиям (греч. kloster - веретено) ветеренообразную форму. Спора в диаметре больше диаметра (поперечника) вегетативной клетки. Грамположительны, хемоорганотрофы. Строгие анаэробы.

По экологическим и патогенным свойствам можно выделить три группы клостридий: - сапрофиты, вызывающие бродильные (сахаролитические) процессы;

- сапрофиты, вызывающие процессы гниения (протеолиза);

- патогенные виды - по биохимическим свойствам могут вызывать процессы гниения и брожения. Патогенные виды клостридий условно разделить на три группы - возбудителей травматических (раневых) клостридиозов - газовой гангрены, столбняка, возбудителей энтеральных клостридиозов (токсикоинфекций) - ботулизма, псевдомембранозного колита и виды, вызывающие патологические процессы только в ассоциациях между собой или с другими микроорганизмами.

Современная систематика выделяет пять групп клостридий по расположению спор, способности гидролизовать желатин и наличию особых условий для роста. Все патогенные для человека виды ферментируют желатин, отличаясь расположением спор - терминальное (в виде тенисных ракеток) у четвертой группы (C.tetani - возбудитель столбняка), субтерминальное (веретено) у второй группы (остальные возбудители: C.botulinum- возбудитель ботулизма, C.perfringens и другие возбудители газовой гангрены, C.difficile - возбудитель псевдомембранозного колита).

Микробиология газовой гангрены.

Газовая гангрена - анаэробная поликлостридиальная (т.е. вызываемая различными видами клостридий) раневая (травматическая) инфекция. Основное значение имеет C.perfringens, реже - C.novyi, а также другие виды клостридий в стойких ассоциациях между собой, аэробными гноеродными кокками и гнилостными анаэробными бактериями.

C.perfringens - нормальный обитатель кишечников человека и животных, в почву попадает с испражнениями. Является возбудителем раневой инфекции - вызывает заболевание при попадании возбудителя в анаэробных условиях в раны. Обладает высокой инвазивностью и токсигенностью. Инвазивность связана с выработкой гиалуронидазы и других ферментов, оказывающих разрушающее действие на мышечную и соединительную ткани. Главный фактор патогенности - экзотоксин, оказывающий гемо-, некро-, нейро-, лейкотоксическое и летальное воздействие. В соответствии с антигенной специфичностью экзотоксинов выделяют серотипы возбудителя. Наряду с газовой гангреной C.perfringens вызывает пищевые токсикоинфекции (в их основе - действие энтеротоксинов и некротоксинов).

Особенности патогенеза. В отличии от гнойных заболеваний, вызываемых аэробами, при анаэробной инфекции преобладает не воспаление, а некроз, отек, газообразование в тканях, отравление токсинами и продуктами распада тканей. Клостридии - некропаразиты, активно создающие анаэробные условия и вызывающие некроз тканей, т.е. условия для своего размножения. Некроз мышечной и соединительной тканей - следствие некротоксического действия токсинов и ферментов, газообразование в тканях - результат ферментативной активности клостридий. Общее действие токсинов (общая интоксикация) проявляется преимущественно в нейротоксическом воздействии.

Иммунитет - преимущественно антитоксический.

Лабораторная диагностика включает бактериоскопию отделяемого ран, выделение и идентификацию возбудителя, выявление и идентификацию токсина в биопробах с использованием реакции нейтрализации специфическими антитоксическими антителами.

Особенностью всех спорообразующих бактерий является устойчивость к нагреванию, что учитывается при лабораторной диагностике - исследуют прогретую и непрогретую пробы. При исследовании на клостридии одну (непрогретую) пробу засевают на жидкие среды (казеиновые или мясные) и плотные дифференциально - диагностические среды (Вильсон - Блера, Виллиса - Хоббса). Другие части исходного материала прогревают при +80 и +100 о С в течение до 20 минут и засевают в жидкие накопительные среды. Выросшие культуры грамположительных палочек пересевают на плотные дифференциально - диагностические среды.

Среда Виллиса - Хоббса содержит кроме питательного агара, лактозу, индикатор, яичный желток и обезжиренное молоко. Дифференциация видов клостридий осуществляется по изменению цвета индикатора в красный (ферментация лактозы) и наличию вокруг колоний зоны (ореола) опалесценции (лецитиназная активность). Колонии C.perfringens окрашены в цвет индикатора и имеют ореол опалесценции.

Профилактика и лечение. В основе предупреждения газовой гангрены - своевременная и правильная хирургическая обработка ран. При тяжелых ранениях вводят антитоксические сыворотки против основных видов клостридий по 10 тысяч МЕ, в лечебных целях - по 50 тысяч МЕ.

Это представитель нормальной микрофлоры кишечника, редко вызывает газовую гангрену, является возбудителем псевдомембранозного энтероколита - результата нерациональной антибиотикотерапии и развития дисбактериоза, обусловленного доминированием этого возбудителя. При применении антибиотиков (особенно клиндомицина, ампициллина и цефалоспоринов) и цитостатиков возникает глубокий дисбаланс микрофлоры кишечника и колонизация его C.difficile. Токсический компонент патогенности этого вида клостридий состоит из энтеротоксина и цитотоксина. Возбудитель проявляет высокую резистентность к антибиотикам широкого спектра, что способствует массированной колонизации кишечника и секреции большого количества токсинов, вызывающих изменения кишечной стенки. Псевдомембранозный колит - госпитальная инфекция, доминирующая среди кишечных поражений, однако бактериологически трудно выявляемая (сложности выделения и изучения анаэробов).

Столбняк - острая раневая инфекция, характеризующаяся поражением нейротоксином двигательных клеток спинного и головного мозга, которое проявляется в виде судорог поперечно - полосатой мускулатуры. Болеют люди и сельскохозяйственные животные. Почва, особенно загрязненная испражнениями человека и животных, является постоянным источником заражения столбняком.

Возбудитель - C.tetani - крупная спорообразующая грамположительная палочка. Споры располагаются терминально (вид барабанной палочки), подвижна за счет жгутиков - перитрихов. Обязательный анаэроб. Споры обладают очень высокой устойчивостью.

Антигенные свойства. Возбудитель имеет О- и Н- антигены.

Факторы патогенности. Главный фактор - сильнейший экзотоксин. Выделяют две его основные фракции - тетаноспазмин (нейротоксин) и тетанолизин (гемолизин). Нейротоксин в центральную нервную систему проникает в области мионевральных синапсов, передается от нейрона к нейрону в области синапсов, накапливается в двигательных зонах спинного и головного могза, блокирует синаптическую передачу. Смерть наступает от паралича дыхательного центра, асфиксии (поражение мышц гортани, диафрагмы, межреберных мышц) или паралича сердца.

Лабораторная диагностика. Микробиологическая диагностика включает бактериоскопию исходных материалов, посев для выделения возбудителя и его идентификацию, обнаружение столбнячного токсина.

Исследованию подлежит материал от больного (особенно в местах проникновения возбудителя в организм - из ран), трупа (кровь, кусочки печени и селезенки), перевязочный и шовный хирургический материал, пробы почвы, пыли и воздуха.

Выделение возбудителя проводят по стандартной для анаэробов схеме, используя различные плотные и жидкие (среда Китта - Тароцци) среды, идентификацию - на основе морфологических, культуральных, биохимических и токсигенных свойств.

Наиболее простой и эффективный метод микробиологической диагностики - биопроба на белых мышах. Одну группу заражают исследуемым материалом, вторую (контрольную) - после смешивания проб с антитоксической столбнячной сывороткой. При наличии столбнячного токсина опытная группа мышей погибает, контрольная - остается живой.

Лечение и экстренная профилактика. Используют донорский противостолбнячный иммуноглобулин (антитоксин), антитоксическую сыворотку (350МЕ/кг), антибиотики (пенициллины, цефалоспорины). Для создания вакцинального иммунитета используют столбнячный анатоксин, чаще в составе АКДС вакцины (анатоксины столбняка, дифтерии и убитые коклюшные палочки).

Ботулизм - тяжелая пищевая токсикоинфекция, связанная с употреблением продуктов, зараженных C.botulinum, и характеризующаяся специфическим поражением центральной нервной системы. Свое название получила от лат. botulus - колбаса.

Свойства возбудителя. Крупные полиморфные грамположительные палочки, подвижные, имеют перитрихиальные жгутики. Споры овальные, располагаются субтерминально (тенисная ракетка). Образуют восемь типов токсинов, отличающихся по антигенной специфичности, и соответственно выделяют 8 типов возбудителя. Среди важнейших характеристик - наличие или отсутствие протеолитических свойств (гидролиз казеина, продукция сероводорода).

Токсин оказывает нейротоксическое действие. Токсин попадает в организм с пищей, хотя вероятно может накапливаться при размножении возбудителя в тканях организма. Токсин термолабильный, хотя для полной инактивации необходимо кипячение до 20 мин. Токсин быстро всасывается в желудочно - кишечном тракте, проникает в кровь, избирательно действует на ядра продолговатого мозга и ганглиозные клетки спинного мозга. Развиваются нервно - паралитические явления - нарушения глотания, афония, дисфагия, офтальмо - плегический синдром (косоглазие, двоение в глазах, опущение век), параличи и парезы глоточных и гортанных мышц, остановка дыхания и сердечной деятельности.

Лабораторная диагностика. Принципы - общие для клостридий. Выделяют и идентифицируют возбудитель, однако наибольшее практическое значение имеет обнаружение ботулотоксина и определение его серотипа.

Для выделения возбудителя пробы сеют на плотные среды и накопительную среду Китта - Тароцци (часть материала предварительно прогревают при +85 о С).

Для изучения токсина проводят биопробы на белых мышах (одна группа - опытная и четыре контрольные со смесью материала и соответствующей антисыворотки - типа А,В,С и Е). Погибают все партии, кроме одной (с гомологичной типу токсина антисывороткой). Можно также определять токсин в РНГА с антительным диагностикумом.

Лечение и профилактика. В основе - раннее применение антитоксических сывороток (поливалентных или при установлении типа - гомологичных). В основе профилактики - санитарно - гигиенический режим при обработке пищевых продуктов. Особенно опасны грибные консервы домашнего приготовления и другие продукты, хранящиеся в анаэробных условиях.

Газовая гангрена вызывается анаэробными бактериями, рода Clostridium, веретенообразные бактериальные клетки, заболевание вызывается несколькими клостридиями.

Цель: изучить инфекционные заболевания, вызываемые возбудителями ботулизма, столбняка, газовой анаэробной инфекции.

1. История открытия возбудителей анаэробных инфекций.

1) История открытия и актуальность изучения.

2) Морфологические и тинкториальные свойства анаэробов.

2. Ботулизм.

1) Этиология Cl.botulinum.

5) Патогенез и клиника.

6) Лабораторная диагностика.

7) Профилактика и лечение.

3. Столбняк.

1) Этиология Cl.tetani.

5) Патогенез и клиника.

6) Лабораторная диагностика.

7) Профилактика и лечение.

4. Газовая анаэробная инфекция.

1) Этиология Cl.perfringens.

5) Патогенез и клиника.

6) Лабораторная диагностика.

7) Профилактика и лечение.

История открытия и актуальность изучения.

Гиппократ Великий: описание клиники столбняка, вызвавшего смерть его сына.

1680г.А. Левенгук – открытие микроорганизмов анаэробов.

80е гг. Х1Х века Пастер, Кох, Китасато выделили культуры клостридиальных анаэробов.

2-я Мировая война - газовая гангрена у 0,17% раненых.

Война в Корее в 50е гг.(США) - газовая гангрена у 0,07% раненых.

Анаэробные микроорганизмы были открыты великим французским ученым Луи Пастером в 1861 году. В то время открытие анаэробов было ошеломляющим для ученых-биологов, полагавших, что жизнь невозможна без дыхания и использования кислорода. Утверждение о существовании анаэробных организмов показалось настолько фантастичным современникам Пастера, что они выступили против него с резкими возражениями. Это свидетельствует о том, насколько смелой, новой была для биологов XIX в. идея о существовании организмов, не нуждающихся для развития в молекулярном кислороде.

После этого события коренным образом изменились представления о разнообразии организации живых существ и энергетических основах жизни. Последующие исследования многих микробиологов показали, что самые различные природные среды, в том числе полностью лишенные молекулярного кислорода, населены множеством микроскопических организмов, принимающих самое активное участие в круговороте веществ на Земле. Кроме того, было обнаружено, что анаэробы могут быть возбудителями ряда опасных инфекционных заболеваний человека и животных.

Первой анаэробной бактерией, открытой Луи Пастером, была клостридиум бутирикум (Clostridium butyricum) - спороносная палочка, вызывающая маслянокислое брожение углеводов, которой свойствен один совершенно необычный признак — рост при полном отсутствии кислорода. Это явление Пастер назвал анаэробиозом, что означает жизнь при отсутствии воздуха.

В дальнейшем оказалось, что спорообразующие анаэробы - не какие-нибудь редко встречающиеся диковинки, а очень широко распространенные по всей поверхности Земли организмы. Вместе с неспороносными формами они составляют большой и удивительно интересный мир анаэробных микроорганизмов, обнимающий почти всю область микробиологии с ее биохимическим и морфологическим разнообразием бактерий. Действительно, анаэробы встречаются почти среди всех известных крупных систематических групп спорообразующих и неспорообразующих форм эубактерий, кокков, хламидобактерий, микобактерий и актиномицетов, вибрионов, спирилл и спирохет. В последнем определителе (1967) французского ученого А. Р. Прево описано до 48 родов анаэробов, входящих в самые различные семейства, порядки и классы бактерий и актиномицетов.

Годы Первой мировой войны стали годами интенсивного изучения анаэробных инфекций. В результате были изучены основные возбудители газовой гангрены, унифицирована и упрощена методика работы с ними. Спорообразующие анаэробы рода Clostridium принадлежат к семейству Васillaсеае и насчитывают свыше 150 видов. Эти бактерии при наличии благоприятных условий способны вызывать у человека газовую гангрену, столбняк, ботулизм, псевдомембранозный язвенный энтероколит, пищевые отравления и другие заболевания, связанные с клострилиальным поражением различных органов и систем.

Возбудителем столбняка является Cl. Tetani детально изученная в настоящее время. Подвижная Гр(+) палочка д=04,-06 мкм, с длиной 2-8 мкм. Палочка образует круглые с терминально расположенные споры и по внешнему виду напоминает барабанную палочку. Является строгим анаэробом, на питательных средах растет в S форме в виде дисков или чечивичек, в R форме – пушинки или комочки ваты, образует гемолизин, обладает слабыми протеолитическими свойствами, углеводы не сбраживает, образует сильнейший эдотоксин, который состоит из 2х компонентов – тетанолизин(гемолизин), а второй компонент называется тетаноспазмин, вызывающий тонические судороги.

Летальность при столбняке 50%.

Лабораторная диагностика. Исследуется шовный материал.

Бактериологическое исследование идет по стандартному способу – посев на Кит-Тароца, выращивание в анааэростате, идентификация при посеве на чистую среду.

Определение токсина палочки столбняка с помощью реакции нейтрализации на белых мышках. Метод очень хороший, однако нужен хороший виварий и под. Зараженная мышь требует ухода.

Профилактика и лечение – с точки зрения профилактики – с 3х месячного возраста ребенок прививается. Если 3 прививки, то мы считаем что ребенок получил полный курс. Если только одна прививка – то прививается заново. Профилактика столбнячным анатоксином, либо профилактика противостолбнячной сывороткой, которую получают путем гиперимунизации лошадей столбнячным анатоксином. Столбнячный анатоксин это токсин полностью обезвреженный формалином, этот препарат является компонентом адсорбированный коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцины, дифтерийно столбнячного анатоксина и применяется для профилактики столбняка, лечение предусматривает введение больших дох противостолбнячной сыворотки, а также противостолбнячного иммуноглобулина, который готовят из сыворотки крови донора иммунизированных столбнячным анатоксином.

Ботулизм.

Возбудителем является Cl.botulinum, это палочка, размером до 0,7 мкм в поперечнике, 9 мкм в длину, спора овальная, расположена субтерминально, подвижны, Гр(+). Строгие анаэробы, растут в виде чичевичек. В ферментативном отношении достаточно активны, однако свойства выражены не постоянно, поэтому ферментативная активность в реальной практике не определяется. Ботулизм – заболевание, вызванное действием экзотоксина, токсин вырабатывается не только клетками, но и спорами, наибольший процент выхода токсинов при распаде клеток. Токсин действует как нейротоксин паралитического свойства, вызывая параличи дыхательного центра, параличи глазодвигательных нервов, в естественных условиях ни ЖКТ, ни ткани живых организмов не являются средой обитания данного микроба, споры очень распространены во внешней среде, и ботулизм, как заболевание резко отличается от всех инфекционных заболеваний следующими обстоятельствами –

Отсутствует заразительность больного. Оно никогда не передается от больного, здоровому. Микроб не размножается и таким образом передача его невозможна

При ботулизме отсутствует инфекционный процесс, причиной болезни является выработка токсина, который продуцируется в пищевом продукте, колония точечная. При употреблении пораженного продукт(грибы) – 6,7 человек – 3е могут заболеть, а остальные в норме.

Читайте также: