Бронхоблокатор при туберкулезе для чего ставят

Обновлено: 25.04.2024

Эндоскопическая клапанная бронхоблокация при лечении бронхоплевральных свищей и утечки воздуха

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;(5): 49‑57

Цель исследования. Оценка эффективности применения эндоскопической окклюзии бронха при лечении пациентов с бронхоплевральным свищом и длительным сбросом воздуха по плевральным дренажам различной этиологии. Материал и методы. Эндоскопическая окклюзия бронха выполнена 115 пациентам с бронхоплевральным свищом или сбросом воздуха по дренажам в послеоперационном периоде. В зависимости от причины формирования свища пациенты разделены на 5 групп: оперированные по поводу буллезной эмфиземы легких; с острыми гнойными заболеваниями легких; с хроническими гнойными заболеваниями легких и плевры; с буллезной эмфиземой легких, осложненной пневмотораксом, у которых не удалось добиться расправления легкого при дренировании плевральной полости; с другими заболеваниями легких, у которых после операции отмечен длительный сброс воздуха по дренажам. Результаты. Более чем у 70% пациентов процедура была эффективна. Осложнений во время ее выполнения и в послеоперационном периоде не зафиксировано. Заключение. Эндоскопическая окклюзия бронха является высокоэффективным мини-инвазивным методом лечения пациентов с бронхоплевральным свищом и сбросом воздуха в послеоперационном периоде различной этиологии.

Введение

Лечение пациентов с бронхоплевральным свищом и сбросом воздуха по плевральному дренажу — актуальная проблема современной торакальной хирургии. Длительный сброс воздуха в послеоперационном периоде, возникновение бронхоплеврального свища приводят к увеличению продолжительности пребывания пациента в стационаре, выполнению первичных или повторных вмешательств, что не всегда улучшает результаты лечения, может привести к инвалидизации пациентов и к снижению уровня качества их жизни [1—5].

Среди малоинвазивных методик лечения в этой ситуации предпочтение отдается эндоскопическим мероприятиям, направленным на прекращение поступления воздуха через дефект легочной ткани, таким как окклюзия бронха [2, 4, 6—9]. Использование поролонового окклюдера считается эффективным, но его нельзя устанавливать на длительный период из-за высокого риска миграции. Активно используемые за пределами России эндобронхиальные блокирующие устройства требуют особых навыков установки, у них высокая стоимость, и это делает невозможным их применение в общей клинической практике [2, 4, 6—12].

Метод клапанной бронхоблокации, разработанный и широко используемый в практике хирургов-фтизиатров, дает хороший клинический эффект у пациентов с фиброзно-кавернозным туберкулезом, в том числе при осложнениях послеоперационного периода. Опубликованы данные об эффективном применении этих устройств у пациентов с гнойными заболеваниями легких [1, 3, 13, 14].

Цель исследования — оценка эффективности применения эндоскопической окклюзии бронха при лечении пациентов с бронхоплевральным свищом и длительным сбросом воздуха.

Материал и методы

В клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета, в отделении торакальной хирургии Государственной Новосибирской областной клинической больницы c 2015 г. проходили лечение 115 пациентов с бронхоплевральными свищами и сбросом воздуха по плевральному дренажу (66 мужчин и 49 женщин). Возраст пациентов — от 15 до 73 лет.

В зависимости от причин утечки воздуха выделены группы пациентов. В группу 1 вошли пациенты, оперированные по поводу буллезной эмфиземы легких, эту группу разделили на 2 подгруппы в зависимости от сроков выполнения блокады: группу 1а составили 11 пациентов, которым блок проведен в сроки более 3 сут от момента операции, в группу 1б вошел 21 пациент, у них окклюзия бронха проведена в течение первых 3 сут после операции. Группу 2 составили пациенты с острыми гнойными заболеваниями легких, группу 3 — пациенты с хроническими гнойными заболеваниями легких и плевры, группу 4 — пациенты с буллезной эмфиземой легких, осложненной пневмотораксом, у которых не удалось добиться расправления легкого при дренировании плевральной полости. В группу 5 вошли пациенты с другими заболеваниями легких, у которых после операции отмечен длительный сброс воздуха по плевральным дренажам. Распределение пациентов по полу, возрасту, количеству в группах представлено в табл. 1.


Таблица 1. Характеристики пациентов

Целью выполнения окклюзии бронха являлось прекращение сброса воздуха по дренажам из плевральной полости, расправление легкого. У пациентов с хроническими гнойными заболеваниями легких процедуру проводили для санации плевральной полости перед предстоящим вмешательством.

Перед процедурой обязательно выполняли фибробронхоскопию для оценки состояния трахеобронхиального дерева и выбора блокатора нужного размера. Далее выполняли стандартную процедуру окклюзии бронха.

В послеоперационном периоде оценке подвергали длительность сброса воздуха из плевральной полости, сроки расправления легкого и извлечения дренажей из плевральной полости.

Для проведения статистического анализа использовали программы Statistica 7.0, MS Excel из пакета MS Office. Полученные данные представлены в виде средних и медианных значений с интерквартильными размахами 25 и 75% (М (Ме [25%; 75%]). Сравнение между группами проводили с помощью критерия Манна—Уитни. При использовании непараметрических методик применяли критерий Пирсона (χ 2 ), а при числовых значениях меньше 5 использовали точный критерий Фишера.

Результаты

Результаты применения бронхоблокации у пациентов разных групп представлены ниже.

Окклюзия бронха у пациентов после операций по поводу буллезной эмфиземы легких

Для оценки результатов провели сравнительный анализ ряда показателей (длительность сброса воздуха по плевральным дренажам, сроки расправления легкого и количество положительных исходов, не потребовавших повторного оперативного вмешательства) у пациентов двух групп.

При проведении окклюзии в сроки более 3 сут от начала сброса воздуха легкое расправилось в течение 1-х суток после установки блокатора лишь у 1 (9,1%) пациента, а при блокаде в сроки до 3 сут — у 11 (52,4%). Срок расправления легкого при ранней установке клапанного бронхоблокатора был в среднем на 1,52 сут меньше (47,49%), чем у пациентов, которым процедура выполнена в поздние сроки (3,18 (3,0 [2,0; 4,0]) vs 1,66 (1,0 [1,0; 2,0]); р=0,0022). В 11 случаях при ранней установке блокатора сброс воздуха прекратился в течение 1 сут, в то время как у всех пациентов при поздней установке блокатора прекращения сброса воздуха не произошло (точный критерий Фишера; р=0,0408). Средняя продолжительность поступления воздуха по плевральным дренажам при ранней установке клапана была более чем на 1,5 сут меньше (44,91%), чем при его поздней установке (3,54 (3,0 [3,0; 5,0]) vs 1,95 (1,0 [1,0; 2,0]); р=0,0024). Положительный эффект от раннего применения обструкции бронха отмечен у 18 (85,71%) пациентов группы 1б и у 6 (45,45%) пациентов группы 1а. Частота повторного вмешательства в группе 1а в 3,81 раза меньше, чем в группе 1б (54,54% vs 14,28%).

Окклюзия бронха у пациентов с острым гнойным процессом в плевральной полости и легочной ткани

Все пациенты госпитализированы в стационар с установленным диагнозом. Установку клапана в бронх производили на 2—3-е сутки после поступления в стационар. В 3 случаях через 1—2 сут после первичной проведена дополнительная процедура из-за сохраняющегося сброса воздуха. Данные по локализации установленных блокаторов в группе 1 представлены в табл. 2.


Таблица 2. Локализация установленных окклюдеров*

Примечание. *В скобках указано количество окклюдеров, установленных дополнительно.

В течение 1-х суток у 16 пациентов сброс воздуха по дренажам из плевральной полости прекратился или резко снизилась его интенсивность (рис. 1). Результаты проведенного вмешательства расценивали как хорошие, удовлетворительные или неудовлетворительные. Хорошим результатом считали ситуацию, когда прекращался сброс воздуха по плевральным дренажам и происходило расправление легкого (15—78,9% пациентов). Под удовлетворительным результатом рассматривали ситуацию, когда прекращалась утечка воздуха по плевральным дренажам, но не происходило полного расправления легкого (2—10,5% пациентов). Неудовлетворительным считали сохраняющийся сброс воздуха по дренажам и отсутствие расправления легкого (2—10,5% пациентов).


Рис. 1. Этапы установки окклюдера бронха: а — клапанный бронхоблокатор перед установкой в бронх, б — проведение бронхоблокатора, в — извлечение биопсийных щипцов, г — установленный бронохоблокатор (эндофотографии).

Данные о расправлении легкого подтверждали рентгенографией органов грудной клетки. Дренажи из плевральной полости извлекали не ранее чем через 7—10 сут после прекращения утечки воздуха.

В случае удовлетворительных результатов блокаторы оставляли на срок до 30 сут с продолжением лечения. Через 1 мес при контрольной рентгенографии органов грудной клетки: легкое полностью не расправлено, при этом остаточная плевральная полость содержит 20 и 50 мл жидкости. Дренажи из плевральной полости удалены, а результат лечения расценен как хороший. При отсутствии эффективности от окклюзии блокатор удаляли и продолжали лечение.

У 16 пациентов бронхоблокатор удаляли через 1,5—2 мес после установки. Осложнений и трудностей при удалении не возникло. Во всех случаях после удаления блокатора диагностированы признаки эндобронхита, в том числе с фибринозными наложениями на слизистой оболочке бронхиального дерева, незначительным сужением просвета бронхов. При осмотре в динамике у 3 пациентов выявлены рубцовые изменения бронхов, не вызывающие респираторных расстройств.

Окклюзия бронха у пациентов с хроническим гнойным процессом в плевральной полости и легочной ткани

Распределение пациентов в зависимости от диагноза и локализации установки блокатора представлено в табл. 3 и 4.


Таблица 3. Клинический диагноз


Таблица 4. Локализация установки блокатора*

Примечание. *В скобках указано количество блокаторов, установленных дополнительно.

Цель окклюзии бронха у этой категории пациентов — устранение сброса воздуха, подготовка остаточной плевральной полости к оперативному вмешательству и снижение осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Дополнительная окклюзия выполнена 2 пациентам из-за сохраняющегося сброса воздуха в течение суток после установки первого блокатора. Результаты проведенного вмешательства расценивали как хорошие и неудовлетворительные. Под хорошим результатом подразумевали ситуацию, когда прекращался сброс воздуха по плевральным дренажам (10 пациентов — 90%). Неудовлетворительным считали сохраняющийся сброс воздуха (1 пациент — 9,1%).

Как правило, хороший клинический эффект возникал в течение 2 сут от установки бронхоблокатора. В этих случаях удалось добиться купирования гнойно-воспалительного процесса в плевральной полости при наличии торакостомы (5 пациентов — 45,4%) и выполнить торакомиопластику с хорошим клиническим результатом (рис. 2 и 3). При наличии несостоятельности швов культи бронха у 4 из 5 пациентов удалось добиться закрытия свища и ликвидации остаточной плевральной полости.


Рис. 2. Рентгенограммы органов грудной клетки пациента до (а) и после (б) выполнения окклюзии бронха.
а — пневмоторакс слева, подкожная эмфизема левой половины грудной клетки, б — через 2 сут после окклюзии, пневмоторакс разрешен, подкожная эмфизема не определяется.


Рис. 3. Мультиспиральные компьютерные томограммы органов грудной клетки до (а) и после (б) установки бронхоблокатора.
а — определяется пневмоторакс справа, массивная подкожная эмфизема, б — через 1 мес после установки бронхоблокатора, пневмоторакс справа разрешен, верхняя доля правого легкого в состоянии ателектаза.

Окклюзия бронха у пациентов после других операций на легких

Распределение пациентов в зависимости от выполненного вмешательства представлено в табл. 5.


Таблица 5. Распределение больных в зависимости от хирургического вмешательства

Установка дополнительного блокатора потребовалась у 1 пациента. Во всех случаях отмечена положительная динамика с прекращением сброса воздуха и достижением расправления легкого. Один из пациентов с тяжелой травмой органов грудной клетки погиб из-за прогрессирования явлений полиорганной недостаточности.

Прекращение утечки воздуха произошло в течение 1-х суток после установки окклюдера у 13 пациентов (рис. 4, 5). В 2 случаях сброс прекратился в течение 2 сут после вмешательства. Положительный эффект подтвержден данными рентгенографии органов грудной клетки, при которой отмечен регресс пневмоторакса. Дренажи из плевральной полости извлекали на 2—3-и сутки после прекращения сброса воздуха. Выписку из стационара осуществляли на 3—4-е сутки после окклюзии. Средняя длительность нахождения блокатора в бронхе составила 16 сут (от 7 до 30 сут). Осложнений при удалении блокатора не отмечено. Во всех случаях зафиксированы явления эндобронхита различной степени выраженности с возникновением грануляционной ткани в месте контакта блокатора со слизистой оболочкой бронхиального дерева в 4 случаях.


Рис. 4. Мультиспиральные компьютерные томограммы органов грудной клетки до установки клапанного бронхоблокатора (а и б): инфильтративные изменения ткани правого легкого; видны остаточная плевральная полость и торакостома.


Рис. 5. Мультиспиральные компьютерные томограммы органов грудной клетки через 1 мес после установки бронхоблокатора и выполненного оперативного вмешательства (a и б): ателектаз легочной ткани; остаточная плевральная полость не определяется, торакостома ликвидирована.

Окклюзия бронха при спонтанном пневмотораксе

Во всех случаях показанием к установке клапанного бронхоблокатора являлся сброс воздуха. Осложнений при установке блокатора не было. В табл. 6 представлены данные о блокируемых бронхах.


Таблица 6. Распределение пациентов в зависимости от места установки блокатора

Дополнительную окклюзию не проводили. Клинически улучшение состояния с прекращением утечки воздуха отмечено в течение 1-х суток после установки блокатора у 14 пациентов (рис. 6). В 3 случаях утечка прекратилась в течение вторых суток после вмешательства. Положительный эффект блокации подтвержден данными рентгенографии органов грудной клетки, при которой отмечен регресс пневмоторакса. Дренажи из плевральной полости извлекали на 2—3-и сутки после прекращения сброса воздуха. Выписку из стационара осуществляли на 3—4-е сутки. Средняя длительность нахождения блокатора в бронхе составила 14 сут (от 6 до 28 сут). Осложнений при удалении блокатора не отмечено. Во всех случаях зафиксированы явления эндобронхита различной степени выраженности с возникновением грануляционной ткани в месте контакта блокатора со слизистой оболочкой бронхиального дерева в 5 случаях. При отсутствии эффекта от блокады у 1 пациента выполнена операция.


Рис. 6. Рентгенограмма органов грудной клетки пациента со спонтанным пневмотораксом до (а) и после (б) выполнения окклюзии бронха.
а — пневмоторакс слева, б — через 2 сут после окклюзии бронха, пневмоторакс разрешен.


Для цитирования: Наумов В.Н., Шайхаев А.Я., Токаев К.В. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА В УСЛОВИЯХ СОВРЕМЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ. РМЖ. 1998;17:11.

Хирургические методы используют в лечении больных туберкулезом органов дыхания более 100 лет. Разработаны методики оперативного лечения как ограниченных, так и распространенных форм туберкулеза, применяющиеся в сочетании с противотуберкулезной химиотерапией. До 1990 г. оперативное лечение преимущественно проводили при ограниченных поражениях легких. В настоящее время в связи с учащением случаев лекарственной полирезистентности микобактерий туберкулеза приоритет отдается хирургическому лечению распространенных прогрессирующих процессов в легких.

Surgical interventions are used in the treatment of patients with pulmonary tuberculosis over 100 years. Surgical techniques in combination with antituberculosis drug therapy both for restrictive and disseminated tuberculosis have been developed. Before 1990, surgery was made chiefly in restrictive pulmonary diseases. Due to the greater cases of Mycobacterium tuberculosis multiresistance, surgery for disseminated progressive processes in the lung is of high priority.

В.Н. Наумов — профессор, доктор мед.наук, руководитель отдела хирургии ЦНИИ туберкулеза РАМН
А.Я. Шайхаев — доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник ЦНИИ туберкулеза РАМН

К.В. Токаев — доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник ЦНИИ туберкулеза РАМН, Москва
V.N. Naumov — Prof., MD, Head, Department of Surgery, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences A.Ya.
A.Ya. Shaikhayev — MD, Leading Researcher, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences
K.V. Tokayev — MD, Leading Researcher, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

В России наблюдается рост показателей заболеваемости туберкулезом, в том числе с бактериовыделением, и смертности от него на 70% и более по сравнению с 1990 г. Особое значение имеет увеличение числа больных с тяжелыми остропрогрессирующими формами заболевания, первичной полирезистентностью микобактерий туберкулеза (МБТ) и вторичным иммунодефицитом, которые способствуют развитию эпидемии туберкулеза, а ее последствия, представленные в прогнозах для населения России и других стран мира, крайне неблагоприятны . Антибактериальная комбинированная полихимиотерапия при этих формах туберкулеза часто малоэффективна вследствие лекарственной резистентности МБТ, нарушений иммунитета и др. Поэтому особенно остро встает проблема повышения противоэпидемической роли фтизиохирургии, а также разработки методов спасения обреченных на неблагоприятный исход больных, как правило, молодого и среднего возраста.
Таблица 1. Виды оперативных вмешательств (в %) по поводу туберкулеза органов дыхания, проведенных в ЦНИИТ РАМН за период с 1975 по 1996 г.

Сроки выполнения

1975 – 1990 гг. (n=6416)

1992 – 1996 гг. (n=1008)

кавернопластика, торакопластика, ЛЭП)

Исторический путь развития хирургических методов лечения больных туберкулезом легких и плевры в мире и в России насчитывает более 100 лет. Хирургия туберкулеза легких стала важной проблемой во всем мире еще в доантибактериальный период. В нашей стране Н. Г. Стойко выполнял операции торакопластики, начиная с 1917 г. В 1936–1938 гг. Л.Л.Богуш в Нижнем Новгороде успешно проводил операции перевязки легочных вен, удаления доли пораженного туберкулезом легкого. К 60-м годам эпидемиологическая ситуация в Европе и Америке значительно улучшилась, и количество операций стало уменьшаться. В Советском Союзе в связи с сохраняющейся высокой распространенностью туберкулеза с 1961 г. была принята государственная программа по его хирургическому лечению. При областных противотуберкулезных диспансерах (ПТД) были открыты типовые хирургические отделения, подготовлены специалисты-фтизиохирурги.
Таблица 2. Эффективность хирургических вмешательств при туберкулезе органов дыхания, проведенных в 1992 – 1996 гг., в ЦНИИТ РАМН

Названия операций

Клинический эффект, %

Летальность, %

Количество операций по поводу торакального туберкулеза постоянно увеличивалось и к 1989 г. достигло 28 000 в год. Были разработаны методы хирургического лечения как ограниченных, так и распространенных туберкулезных поражений легких, исключая остро прогрессирующие формы, в том числе казеозную пневмонию.
Начиная с 90-х годов отмечено нарастание частоты развития остропрогрессирующих форм туберкулеза легких, включая казеозную пневмонию, плохо поддающихся противотуберкулезной терапии. Происшедшие изменения в клиническом течении туберкулеза легких потребовали коррекции хирургической тактики и разработки новых хирургических методов лечения, применимых при остропрогрессирующих формах туберкулеза.
Таблица 3. Пневмонэктомия при двустороннем туберкулезном поражении

В настоящее время фтизиохирургия должна ориентироваться в первую очередь на совершенствование методов хирургического лечения больных с заразными прогрессирующими формами туберкулеза, чтобы предотвратить рост резервуара инфекции и добиться снижения показателя смертности. Совершенствование методов химиотерапии, особенно внедрение новых программ противотуберкулезной терапии, новых мощных антибиотиков широкого спектра и иммуномодуляторов, совершенствование хирургической и анестезиологической техники, использование новых технических средств открывают новые возможности для расширения показаний к операциям у ранее бесперспективных больных, даже с двусторонними деструктивными процессами. Таким образом, сформировались условия для пересмотра хирургической тактики.
Табл. 1 показывает изменения в структуре хирургических операций у больных туберкулезом легких, проведенных в хирургическом отделе ЦНИИ туберкулеза РАМН за последние 20 лет.
Частичные, экономные и комбинированные резекции легких при ограниченных туберкулезных процессах ранее были основными во фтизиохирургической службе по стране и составляли более 80 % всех операций при туберкулезе. Показания к этим видам операций и техника их выполнения хорошо отработаны, прошли испытание временем и не претерпели существенных изменений. Общее сокращение числа частичных резекций с 27,4 до 13,9 % объясняется не столько поздней выявляемостью ограниченных форм туберкулеза (снижение роли профилактических осмотров, флюорографии), но и социально-экономическими причинами. Эффективность частичных резекций легких в нашей клинике остается на уровне 98,4 % (табл. 2) .
В арсенале фтизиохирургических вмешательств значительное место вновь приобретают нерезекционные методы лечения: варианты эндокавитарного, в том числе лазерного лечения, экстраплеврального пневмолиза (ЭПП), кавернотомия, кавернопластика, торакопластика, вскрытие полости эмпиемы, торакомиопластика, сроки выполнения которых необоснованно затягиваются на местах. Этот вид операций в нашей клинике составляет от 19,5 до 21,7 %. Основные показания к этим операциям остались прежними: большие (в том числе двусторонние) каверны на фоне обширной диссеминации как основной источник интоксикации при неэффективности полихимиотерапии и прогрессирующем течении заболевания, когда радикальные операции противопоказаны из-за распространенности процесса или ограниченности функциональных резервов пациента. В последние годы уменьшилось число пациентов, которым показана одномоментная кавернопластика. При этом наиболее часто использовались ЭПП, одно- и двухэтапные кавернотомии как самостоятельные (11 %) операции, которые не сопровождались серьезными осложнениями и у 85,7 % больных позволили прекратить бацилловыделение и стабилизировать распространенный туберкулезный процесс. Новый вариант открытого ЭПП весьма щадящий, выполняется с резекцией участков 2–3 ребер (в зоне над каверной), преимущественно из подмышечного доступа с последующим местным лечением каверны путем пункций с введением антибиотиков, использованием различных видов физического воздействия. Такие операции можно проводить в качестве предварительного эффективного лечения с целью стабилизации двустороннего туберкулезного процесса и подготовки к радикальному оперативному вмешательству на стороне основного поражения. Авторы использовали этот вид операций более чем у 40 больных, а за последние 5 лет – у 18 человек при поражении единственного легкого. Кроме того, ЭПП у 21 пациента сочетался с одномоментными этапными (в том числе комбинированными) вмешательствами на контрлатеральном легком. Разработанные в нашей клинике и используемые в настоящее время операции уникальны в мировой практике и могут сыграть еще большую роль в излечении распространенных прогрессирующих деструктивных форм туберкулеза.
Важным разделом современной фтизиохирургии является разработка методов предоперационной подготовки с целью стабилизации туберкулезного процесса, лечение сопутствующих заболеваний: интенсивное местное лечение (пункции, дренирование каверн, внутрилегочное и внутрикавитарное введение препаратов), коррекция легочно-сердечной недостаточности, компенсация сахарного диабета и др.. Прослеживается тенденция использования современных, иммунокорригирующих средств, методов экстракорпоральной детоксикации для эффективного и быстрого способа подготовки к обширным вмешательствам вплоть до плевропульмонэктомии у больных, которые ранее считались неоперабельными и некурабельными.
Классическая плеврэктомия, в том числе и с резекцией легкого, при эмпиеме плевры составила 1,2% против 2,3 % в 80-е годы.
Объясняется это не только уменьшением числа пациентов с постпневмотораксной эмпиемой плевры, но и возрастанием числа больных с хроническими экссудативными плевритами, в излечении которых роль хирургических методов часто незаслуженно принижается.
По данным ПТД, в последние годы увеличился поток больных с экссудативными плевритами среди вновь выявленных больных туберкулезом легких. Общая лечебная сеть отправляет их в ПТД, а последние практически не учитывают, что в случаях хронизации воспалительного процесса в плевре оперативное лечение (в сроки до года от начала заболевания) эффективно и позволяет полностью восстановить функцию дыхания. Поэтому фтизиохирургам следует ориентироваться на раннее (через 4 – 8 мес от момента начала заболевания) применение реконструктивных операций при хронических плевритах и начальных стадиях хронической эмпиемы плевры. Эффективность при этом достигает 98,1%. На операцию удаления легкого (пневмонэктомия, плевропневмонэктомия, доудаление остатков легкого) приходится сейчас 16,2 % вместо 13,4 % в прошлые годы. Послеоперационная летальность достигает 8,1 – 9,2%, эффективность – 86,3 %. Показания для пневмонэктомии при так называемом стабильном одностороннем распространенном деструктивном туберкулезе в настоящее время имеются значительно реже (не более 15%). Оказывается, удельный вес пневмонэктомий обусловлен ростом (до 55%) числа остропрогрессирующих форм фиброзно-кавернозного туберкулеза и его осложнений (пиопневмоторакса, легочных кровотечений), случаев полирезистентности МБТ, когда современная полихимиотерапия уже неэффективна и бесперспективна. При этом пневмонэктомия как одномоментная операция может быть выполнена только у 62,5 % пациентов. Эффективность операции удаления всего легкого при относительно стабильном варианте клинического течения составляет 92%, без летальных исходов. В остальных случаях пневмонэктомия является заключительным этапом комплексного хирургического лечения больных двусторонним осложненным прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких (табл. 3) .
Эффективность этапной пневмонэктомии составляет 82,6 % при летальности 10–12,4 % случаев (см. табл. 2). Метод более эффективен, чем одномоментная пульмонэктомия у аналогичных групп больных.
Ключевым моментом новой хирургической тактики при развившихся осложнениях, таких как бронхиальные, торакальные свищи, остеомиелиты ребер, двусторонние осложненные процессы, является трансстернальная трансперикардиальная окклюзия главных бронхов и легочных сосудов на стороне основного поражения. При этом одновременно на стороне меньшего поражения (практически единственного легкого!) осуществляют такие вмешательства, как ЭПП с тампонадой, этапные кавернотомии, реже – частичные резекции. На стороне основного поражения одновременно производят вскрытие полости эмпиемы и каверны с открытой тампонадой. Для предотвращения тяжелой дыхательной недостаточности одномоментно производят трахеостомию с последующей длительной искусственной вентиляцией легких (иногда до 1 – 1,5 мес). Комплексное лечение после первого хирургического этапа, включающее использование полихимиотерапии, экстракорпоральных методов детоксикации, различных типов лазеров, УФО, парентерального питания, позволяет в большинстве случаев подготовить таких пациентов к заключительной операции – удалению легкого.
Таким образом, гармоничное применение всего арсенала фтизиохирургических вмешательств, которые могут выполняться у значительного числа нуждающихся, по нашему убеждению, позволяет значительно снизить резервуар инфекции, расширить возможности хирургического излечения наиболее тяжелой группы больных туберкулезом органов дыхания всех возрастов и определяет хирургическую тактику, соответствующую требованиям времени.

1. Богуш Л.К. Хирургическое лечение туберкулеза легких .- М., 1979.
2. Репин Ю.М. Хирургия отягощенных форм туберкулеза .- Л., 1984.
3. Перельман М.И., Стрельцов В.П., Наумов В.Н. / Органощадящие оперативные вмешательства во фтизиопульмонологии .- М., 1989 -. С.4-7.

Поделитесь статьей в социальных сетях



Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

Возникновение бронхоплеврального свища при гнойно-деструктивных заболеваниях легких и плевры, буллезной эмфиземе легких, осложненной пневмотораксом, в послеоперационном периоде после вмешательств на легких является тяжелым осложнением, ухудшающим течение заболевания и его прогноз [1—4].

Существует множество способов прекращения утечки воздуха (ригидная трахеобронхоскопия, окклюзия бронха окклюдорами различных конструкций, обработка клеевыми композициями свищевого хода). При отсутствии эффекта прибегают к повторным вмешательствам [5—10].

На сегодняшний момент расширяются показания к использованию эндобронхиальной окклюзии [2, 4, 6, 7, 10]. В России широкое распространение получает методика клапанной бронхоблокации [5].

Цель исследования — оценка эффективности клапанной бронхоблокации при лечении пациентов с патологией легких (гнойные заболевания легких и плевры, осложнения после операций при буллезной эмфиземе легких).

Распределение пациентов по нозологическим формам представлено в табл. 1.


Таблица 1. Показания к выполнению бронхоблокации

Для устранения утечки воздуха через дефекты легочной ткани и расправления легкого всем пациентам была выполнена окклюзия долевого бронха клапанным бронхоблокатором Medlung (Россия), который позволяет создавать лечебную гиповентиляцию блокированного бронха, при этом сохраняя его дренажную функцию.

Установка бронхоблокатора проводилась на 6—7-е сутки после операции или после поступления в стационар из-за отсутствия расправления легкого и уменьшения или прекращения утечки воздуха по дренажам из плевральной полости.

Непосредственно перед выполнением вмешательства выполнялась фибробронхоскопия для санации трахеобронхиального дерева и определения размера блокатора, необходимого для установки в адресный бронх. У пациентов с буллезной эмфиземой выбор блокируемого бронха осуществлялся по локализации буллезных изменений, установленной при оперативном вмешательстве, либо по данным спиральной компьютерной томографии. При гнойно-деструктивных заболеваниях для определения дренирующего бронха в плевральную полость вводился 3% раствор перекиси водорода, окрашенный бриллиантовым зеленым, появление которого указывало на бронх, подлежащий блокации. При невозможности или неэффективности манипуляции блокатор устанавливался в долевой бронх, определяемый по данным рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) органов грудной клетки. Во всех случаях установка блокатора проводилась под местной анестезией на спонтанном дыхании пациента. Блокатор нужного размера, захваченный за фиксирующую нить щипцами для биопсии, проведенными через инструментальный канал эндоскопа, устанавливался в соответствующем бронхе. Всего 59 пациентам выполнено 65 бронхоблокаций. Данные по локализации установленных блокаторов представлены в табл. 2.


Таблица 2. Локализация установленных бронхоблокаторов Примечание. * Пациентам дополнительно выполнена блокация бронхов.

Результаты и обсуждение

Осложнений в процессе выполнения бронхоблокации не было. Во всех случаях блокаторы были установлены, но отмечались технические сложности при установке блокатора в верхнедолевой бронх правого легкого с учетом анатомических особенностей его отхождения от главного бронха.

Положительная динамика отмечена у большинства (48,0—81,4%) пациентов в течение первых 3—5 ч после вмешательства (24 пациента после торакоскопических вмешательств, 24 пациента с гнойно-деструктивными заболеваниями легких). Сброс воздуха по плевральным дренажам уменьшился и полностью прекращался в течение 24—36 ч после установки блокатора. При аускультации отмечено улучшение дыхания на стороне выполненной блокации. Результаты лечения представлены в табл. 3.


Таблица 3. Эффективность использования клапанной бронхоблокации

Положительный клинический эффект подтверждался данными рентгенографии или РКТ органов грудной клетки о расправлении легкого, а у пациентов с очагами деструкции — об уменьшении и исчезновении полости деструкции.

Дренажи из плевральной полости у пациентов с буллезной эмфиземой легких удалялись на 3—4-е сутки после расправления легкого и прекращения утечки воздуха. У пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры удаление дренажей проводилось при расправлении легкого, прекращении утечки воздуха и отсутствии гнойного отделяемого из плевральной полости в сроки от 5 до15 сут.

При отсутствии эффекта от бронхоблокации у пациентов после торакоскопических вмешательств (3 случая) было проведено хирургическое лечение: в 2 случаях в объеме торакотомии, ревизии и ушивания бронхоплевральных свищей, у 1 пациента выполнена реторакоскопия с ушиванием бронхоплеврального свища. Бронхоблокаторы удалялись на операционном столе перед интубацией трахеи при фибробронхоскопии.

При неэффективности бронхоблокации у пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры (2 случая) лечение было продолжено с последующим оперативным вмешательством — ушиванием свища, декортикацией, плеврэктомией.

У пациентов с несостоятельностью культи главного бронха за время стояния блокатора произошло очищение остаточной плевральной полости, что позволило выполнить торакомиопластику.

Использование клапанной бронхоблокации при патологии легких имело хороший клинический эффект у 88,2% пациентов, что уменьшило сроки госпитализации и позволило избежать оперативного вмешательства у большинства пациентов. Использование блокатора у пациентов с несостоятельностью культи главного бронха позволило добиться быстрейшего очищения остаточной плевральной полости и подготовки пациента к торакомиопластике. На основании собственного опыта считаем, что бронхоблокаторы должны устанавливаться на 4—5-е сутки после вмешательства у пациентов с буллезной эмфиземой легких (в том числе в случае осложнений после торакоскопических вмешательств) и в самые ранние сроки при выявлении бронхоплеврального свища у пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями легких. Это позволяет уменьшить сроки лечения и частоту повторных вмешательств.

На основании многолетних научных исследований, выполненных в Барнауле, и проведенных клинических испытаний в различных клиниках Москвы, Санкт-Петербурга, Новосибирска, Томска, Тюмени, Кемерово и других городов России, разработан метод лечения туберкулёза лёгких и его осложнений путём применения эндобронхиального клапана. Новым в предложенном методе лечения туберкулёза является создание лечебной гиповентиляции и ателектаза в поражённом участке лёгкого с сохранением дренажной функции блокированного бронха и полости деструкции.
Применение клапанной бронхоблокации при осложненном туберкулезе легких (пособие для врачей). — Барнаул, 2008г. А. В. Левин, Е. А. Цеймах, П. Е. Зимонин

Устройство для проведения клапанной бронхоблокации

Метод лечения заболеваний легких и их осложнений путем применения эндобронхиального обратного клапана разработан и успешно применяется с 2000 года (рис. 1).


Рис. 1. Внешний вид эндобронхиальных клапанов
Принципиально новым в предлагаемом методе лечения туберкулеза легких, включая лекарственно-устойчивые формы, является создание лечебной гиповентиляции в пораженном участке легкого с сохранением дренажной функции блокированного бронха и полости деструкции. Клапан сделан из резиновой смеси (регистрационное удостоверение № ФС 01032006/5025-06 от 21.12.2006 г.), индифферентной для организма человека, и представляет собой полый цилиндр (рис. 2). Внутреннее отверстие клапана с одной стороны имеет ровную круглую форму, с другой — выполнено в форме спадающегося лепесткового клапана, за­пирающегося избыточным наружным давлением и собственными эластическими свойствами материала, из которого он изготовлен. Две трети наружной поверхности клапана составляют тонкие пластинчатые радиальные лепестки для фиксации его в бронхе. Установка клапана производится как ригидным бронхоскопом, так и бронхофиброскопом. Размер клапана зависит от локализации туберкулезного процесса и диаметра дренирующего бронха, куда он устанавливается (долевой, сегментарный, субсегментарный), и должен превышать диаметр просвета бронха в 1,2-1,5 раза (рис. 10). Клапан позволяет отходить из очага поражения воздуху, мокроте, бронхиальному содержимому при выдохе и кашле. При этом обратного поступления воздуха в пораженные участки легкого не происходит, тем самым достигается постепенное состояние лечебной гиповентиляции и ателектаз легочной ткани (рис. 3).


Рис. 2. Схема устройства эндобронхиального клапана.
1. Полый цилиндр.
2. Внутреннее отверстие клапана.
3. Перемычка для удерживания кла­пана.
4. Радиальные лепестки для фиксации клапана в бронхе.
5. Спадающийся лепестковый клапан


При выдохе

При вдохе
Рис. 3. Принцип работы эндобронхиального клапана.

Методика клапанной бронхоблокации

Установка эндобронхиального клапана выполняется под общей или местной анестезией. После осмотра и санации бронхиального дерева оценивают диаметр устья бронха, куда будет устанавливаться клапан. Бронхоскоп извлекают и на его дистальный конец нанизывают клапан нужного диаметра, предварительно смазав головку бронхоскопа глицерином (рис. 4).


Рис. 4. Эндобронхиальный клапан устанавливается на головку бронхофиброскопа.

Клапан устанавливается в блокируемый бронх (рис. 5, 6).


Рис. 5. Эндобронхиальный клапан проводится к месту установки.


Рис. 6. Фиксация эндобронхиального клапана в блокируемом бронхе.

Для контроля эффективности клапанной бронхоблокации больному выполняется рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях на следующие сутки, а в дальнейшем — по показаниям.
Удаление эндобронхиального клапана проводится под местной анестезией или под наркозом штатными эндоскопическими инструментами (биопсийными щипцами или полипэктомической петлёй).

Показания и противопоказания для клапанной бронхоблокации
Наиболее частые патологии лёгких, в комплексном лечении которых целесообразно применение клапанной бронхоблокации:
1. Туберкулёз лёгких.
2. Эмпиема плевры и остаточные плевральные полости с бронхоплевральными свищами.
3. Острые абсцессы лёгких, осложнённые
- кровотечением
- пиопневмотораксом
4. Рак лёгкого, осложнённый кровотечением.
5. Эмфизема лёгких.
6. Кисты лёгких.
7. Длительно нерасправляющийся спонтанный пневмоторакс.

Показания для лечения туберкулёза лёгких
1. Инфильтративный туберкулёз.
2. Фиброзно-кавернозный туберкулёз.
3. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза.
4. Остро прогрессирующий туберкулёз.
5. Рецидивы и обострения туберкулёзного процесса.
6. Стойкое бактериовыделение.
7. Плохая переносимость противотуберкулёзных препаратов.
8. Пожилой возраст.
9. Сопутствующая патология (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, заболевания печени, почек, ВИЧ-инфекция).
10. Недисциплинированные больные.

Показания для лечения осложнённого туберкулёза лёгких
1. Лёгочное кровотечение.
2. Бронхоплевральные свищи.
3. Спонтанный пневмоторакс.

Относительные противопоказания при туберкулёзе лёгких
1. Гнойный бронхит.
2. Экспираторный стеноз бронха.

Клапанная бронхоблокация является эффективным малоинвазивным немедикаментозным методом лечения различных форм туберкулёза лёгких, включая лекарственноустойчивые формы и его наиболее частые осложнения, такие, как лёгочное кровотечение и бронхоплевральные свищи. При этом необходимо отметить, что клапанная бронхоблокация не является альтернативой традиционным методам лечения туберкулеза легких и его осложнений и должна применяться в комплексной терапии данной патологии. Особенно хотелось бы подчеркнуть важность сочетанного применения клапанной бронхоблокации с лечебным пневмоперитонеумом при распространенном деструктивном туберкулезе легких.

Читайте также: