Брюшной тиф лекция кратко
Обновлено: 26.04.2024
Брюшной тиф (typhus abdominalis) - острое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое S. Enterica серотип Typhi, характеризующееся лихорадкой, симптомами общей интоксикации, бактериемией, язвенным поражением лимфатического аппарата преимущественно тонкой кишки, гепатолиенальным синдромом [1,2 ,3,4,5,11,12,18].
Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
Классификация
3. Редкие формы (пневмотиф, менинготиф, нефротиф, колотиф, аппендикотиф, холангиотиф, тифозный гастроэнтерит).
Основными критериями оценки степени тяжести течения брюшного тифа являются гемодинамические показатели (пульс, АД), длительность лихорадки в разгаре болезни и осложнения. Степень тяжести определяют не менее трех клинических показателей– Приложение А3
При развитии осложнений степень тяжести оценивается как тяжелая вне зависимости от других клинических показателей.
Этиология и патогенез
Возбудитель относится к семейству Enterobacteriaceae, роду Salmonella, виду enterica, подвиду I (enterica). Полное название возбудителя - Salmonella enterica serotype Typhi. В обычной практике возможно использование сокращенных вариантов названий: Salmonella ser. Typhi или Salmonella Typhi, или S. Typhi; [1, 2, 3, 4, 5, 12, 18].
Биологические свойства возбудителя: Популяция штаммов Salmonella enterica serotype Typhi включает подвижные грамотрицательные палочки, не образующие споры. Относятся к факультативным анаэробам, хорошо растут на обычных питательных средах. Вариабельно ферментируют ксилозу и арабинозу и по этой характеристике выделяют четыре ферментативных варианта S.Typhi (I-IV), которые служат эпидемиологическими маркерами штаммов [1, 2, 3, 4, 5, 12, 18]. При ее разрушении происходит освобождение эндотоксина. Антигенная структура S. Typhi представлена О-, Н- и Vi-антигенами, определяющими выработку соответствующих агглютининов. S. Typhi относительно хорошо сохраняется при низких температурах, чувствительна к нагреванию: при 56 °С погибает в течение 45–60 мин, при 60 °С — через 30 мин, при кипячении — за несколько секунд (при 100 °С почти мгновенно). Благоприятная среда для бактерий — пищевые продукты (молоко, сметана, творог, мясной фарш, студень), в которых они не только сохраняются, но и способны к размножению [1, 2, 3, 4, 5, 12, 18].
В организме человека бактерии, проникнув в клетки, под влиянием клеточных ферментов и других факторов трансформируются в L-формы. L-формы S. Typhi персистируют преимущественно в клетках костного мозга и ретикулоэндотелии. Иммуногенность L-форм резко снижена, что способствует пожизненному сохранению их в организме и формированию бактерионосительства [1, 2, 3, 4, 5, 12, 18].
Особенностью инфекционного процесса при брюшном тифе являются выраженный лимфотропизм S.Typhi, гиперергический характер воспаления в интестинальных очагах инфекции и высокая токсичность эндотоксина.
Оценка филогенетической близости штаммов S.Typhi, завезенных в 2005–2020 гг. на территорию РФ, показала, что 80% российских штаммов принадлежали к «успешному международному азиатскому клону, относящихся к одной генетической группе « гаплотипу (генотипу) Н58 и с большой вероятностью происходили из стран Юго-Восточной и Южной Азии. Такие штаммы вызывали заболевания брюшной тиф в разные годы на многих территориях РФ [47, 48, 49].
Для патогенеза брюшного тифа характерны цикличность и развитие определенных патофизиологических и морфологических изменений. Заражение происходит через рот, и первичным местом локализации возбудителей оказывается пищеварительный тракт. Особо следует отметить, что заражение не всегда влечет за собой развитие болезни. Возбудитель может погибнуть в желудке под влиянием бактерицидных свойств желудочного сока и даже в лимфоидных образованиях тонкой кишки. Преодолев желудочный барьер, возбудитель попадает в тонкую кишку, где происходят его размножение, фиксация солитарными и групповыми лимфоидными фолликулами с дальнейшим накоплением возбудителя, который по лимфатическим сосудам проникает в мезентериальные ЛУ. Эти процессы сопровождаются воспалением лимфоидных элементов тонкой, а нередко и проксимального отдела толстой кишки, лимфангитом и мезаденитом. Они развиваются в течение инкубационного периода, в конце которого возбудитель прорывается в кровяное русло, и развивается бактериемия, которая с каждым днем становится интенсивнее. Под влиянием бактерицидных систем крови лизируется возбудитель, высвобождаются ЛПС и развивается интоксикационный синдром, который проявляется лихорадкой, поражением ЦНС в виде адинамии, заторможенности, нарушений сна, поражением вегетативной нервной системы, характеризующимся бледностью кожных покровов, уменьшением частоты сердечных сокращений, парезом кишечника и задержкой стула. Этот период примерно соответствует первым 5–7 дням болезни. Воспаление лимфоидных элементов кишки достигает максимума и характеризуется как мозговидное набухание. Бактериемию сопровождает обсеменение внутренних органов, прежде всего печени, селезенки, почек, костного мозга, в них формируются специфические воспалительные гранулемы. Этот процесс сопровождается нарастанием интоксикации и появлением новых симптомов: гепатоспленомегалией, усилением нейротоксикоза, характерными изменениями картины крови. Одновременно происходят стимуляция фагоцитоза, синтез бактерицидных антител, специфическая сенсибилизация организма, резко возрастает выделение возбудителя в окружающую среду через желчь и мочевыделительную систему. Сенсибилизация проявляется появлением сыпи, элементы которой — очаг гиперергического воспаления в месте скопления возбудителя в сосудах кожи. Повторное проникновение возбудителя в кишечник вызывает местную анафилактическую реакцию в виде некроза лимфоидных образований. На третьей неделе отмечают тенденцию к снижению интенсивности бактериемии. Органные поражения сохраняются. В кишечнике происходит отторжение некротических масс и формируются язвы, с наличием которых связаны типичные осложнения брюшного тифа — перфорация язв с развитием перитонита и кишечное кровотечение. Следует подчеркнуть, что в развитии кровотечений существенную роль играют нарушения в системе гемостаза. На 4-й неделе резко снижается интенсивность бактериемии, активируется фагоцитоз, регрессируют гранулемы в органах, уменьшается интоксикация, снижается температура тела. Происходит очищение язв в кишечнике и начинается их рубцевание, острая фаза болезни завершается. Однако в силу несовершенства фагоцитоза возбудитель может сохраняться в клетках системы моноцитарных фагоцитов, что при недостаточном уровне иммунитета приводит к обострениям и рецидивам болезни, а при наличии иммунологической недостаточности — к хроническому носительству, которое при брюшном тифе рассматривают как форму инфекционного процесса. При этом из первичных очагов в системе моноцитарных фагоцитов возбудитель проникает в кровь, а затем в желчь и мочевыделительную систему с формированием вторичных очагов. В этих случаях возможны хронический холецистит, пиелит. Иммунитет при брюшном тифе длительный, но бывают повторные случаи заболевания через 20–30 лет. В связи с применением антибиотикотерапии и недостаточной прочностью иммунитета повторные случаи заболевания возникают в более ранние сроки [1, 2, 3, 4, 5, 12, 18].
Рабочие листы и материалы для учителей и воспитателей
Более 300 дидактических материалов для школьного и домашнего обучения
- Онлайн
формат - Диплом
гособразца - Помощь в трудоустройстве
Министерство здравоохранения Челябинской области
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
практического занятия
ПМ 0.1ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
МДК 01.01. Пропедевтика клинических дисциплин
Раздел 2. Проведение диагностических исследований в терапии
Тема 2.3 Диагностика инфекционных болезней
Специальность 31.02.01. Лечебное дело
Разработчик: Панкина Н. А. – преподаватель
2. Организационно-методический блок…………………………………………5
2.4. Межпредметные и внутрипредметные связи……………………………. 10
3. Блок материалов для обучения………………………………………………13
4. Блок заданий для самостоятельной работы студентов на занятии………. 23
4.1. Вопросы для самоподготовки студентов к занятию……………………. 24
4.2. Вопросы для фронтального опроса………………………………………..25
4.4. Ситуационные задачи ……………………………………………………. 35
5. Рейтинг-план практического занятия……………………………………….38
6. Список использованной литературы………………………………………..39
ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА
Актуальность проблемы заключается в том, что острые кишечные инфекции занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии. В России в последнее время отмечается отчетливая тенденция к росту острых кишечных инфекций
Фельдшер может первым столкнуться с данной патологией и от грамотно проведенных мероприятий во многом зависит прогноз заболевания.
При проведении занятия уделяется внимание самостоятельной работе студентов, а также закреплению полученных знаний.
Организационно-методический блок включает:
- межпредметные и внутирпредметные связи;
Блок материалов для обучения включает:
Блок заданий для организации работы студентов на занятии включает:
- задания для самоподготовки;
- вопросы для фронтального опроса;
Вид занятия : практическое
Тип занятия : урок контроля и проверки знаний, умений и навыков
Время проведения занятия : 180 минут
Место проведения занятия : доклинический кабинет
Цели занятия
1)Обучающая цель : научиться выделять диагностически значимую информацию на этапе сбора анамнеза.
2)Развивающая цель : развивать умения анализировать, правильно обобщить данные и сделать вывод.
3)Воспитательная цель : формировать положительное отношение к изучению дисциплины, побуждать студентов к активности. Стремиться воспитать чувство ответственности, исполнительности, аккуратности, добросовестности
После изучения данной темы студенты должны:
- собирать жалобы, анамнез, эпидемиологический анамнез
- проводить осмотр больных
- описывать характер стула
-интерпретировать данные лабораторного и инструментального исследований
- этиологию брюшного тифа, паратифов А и В
- эпидемиологию брюшного тифа, паратифов А и В
- основные звенья патогенеза
-основные клинические симптомы брюшного тифа, паратифов А и В
-диагностику брюшного тифа, паратифов А и В
Мотивация темы
Заболеваемость брюшным тифом и паратифами А и В в последнее время, по сравнению с началом ХХ века, снизилась более чем в 25 раз, а широкое использование антибиотикотерапии резко уменьшило тяжесть этих заболеваний и летальность от них, изменился и характер последствий: резко уменьшилось число гнойно-септических осложнений, пневмоний, поражений костей и мышц, центральной и периферической нервной системы, сердечно-сосудистых расстройств т.д.
Однако снижение контроля за санитарно-гигиеническим состоянием внешней среды, и в первую очередь ухудшение водоснабжения и канализации, несвоевременное удаление нечистот, может привести и в наши дни к увеличению заболеваемости тифо-паратифами. Поэтому проблема брюшного тифа и паратифов А и Б до сих пор не утратила своего значения, тем более, что в мире нет ни одной страны, где бы эти болезни не встречались то в большей, то в меньшей степени.
Брюшной тиф, паратифы А и В имеют сходные клинические признаки и общие черты эпидемиологии. Увеличение доли больных атипичными и стертыми формами создает трудности в распознавании и дифференциальной диагностике, что в свою очередь приводит к задержке выполнения противоэпидемической работы в очагах.
Кроме того, следует подчеркнуть, что основным источником инфекции при брюшном тифе и паратифах А и В в настоящее время являются не больные, а хронические тифо-паратифозные бактерионосители, лечение которых еще недостаточно разработано.
Задачей повседневной деятельности наряду с профилактическими и противоэпидемическими мерами являются эпидемиологическая настороженность и ранняя диагностика тифо-паратифозных заболеваний .
Фельдшера скорой помощи должны знать этиологию, эпидемиологию, сущность клинических симптомов, принципы лабораторной и инструментальной диагностики данной нозологии. Данное методическое пособие предназначено для проведения практического занятия
1. Методическая разработка занятия
2. Словарь терминов
3. Опорный конспект
6. Тестовые задания
Междисциплинарные связи
ПМ 01 раздел Диагностика внутренних болезней
Основы микробиологии, иммунологии (морфология и физиология бактерий)
Основы латинского языка с медицинской терминологией
Внутридисциплинарные связи
Методы диагностики инфекционных болезней
Этап
занятия
Деятельность преподавателя
Деятельность
студента
Приветствует студентов, проверка присутствующих и готовности к работе.
Подготовка рабочего места к работе. Слушают, записывают тему в дневниках практических занятий
Введение (начальная мотивация)
Знакомит с планом, целями занятия, представляет мотивацию
Слушают и конспектируют
Контроль исходного уровня знаний
устный (индивидуальный 7мин, фронтальный 8 мин);
1)Раздает тестовые задания.
2)Ставит вопросы, указанные в блоке заданий для организации работы студентов на занятии
Слушает ответы, анализирует, корректирует
2) Отвечают на поставленные вопросы, обосновывают ответы.
Самостоятельная работа (решение и разбор ситуационной задачи)
Объясняет методы работы, контролирует работу, отвечает на вопросы.
Проверяет контроль исходного уровня знаний
Выполняют манипуляции по заданиям практического занятия. Работают с раздаточным материалом
Подведение итогов занятия
Подводит итоги занятия, анализирует работу группы, объявляет оценки
Анализирует уровень своих знаний. Принимают к сведению результаты своей работы
Блок материалов для обучения
Словарь терминов
1. Брюшной тиф – это антропонозное инфекционное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующееся симптомами интоксикации, бактериемией и поражением лимфатического аппарата, особенно подвздошной кишки.
2 . Эпидемиологический диагноз – это выявление предполагаемого источника инфекции, определение механизма и путей передачи инфекции и определение круга контактных лиц.
3. Симптом Падалки - укорочение перкуторного звука в илеоцекальной области.
4. Симптом Филиповича – желтушное окрашивание кожи ладоней и подошв стоп – эндогенная каротиновая гиперхромия кожи, возникающая вследствие того, что нарушается превращение каротина в витамин А как результат поражения печени.
5. Бактерионосительство – выделение микроорганизма в окружающую среду без клинических признаков болезни
6. Антропоноз (лат. anthroponoses; антпропо- + греч. nosos - болезнь)– заболевание при котором источником инфекции является человек.
7. Паратиф – острые инфекционные болезни, сходные по этиологии, эпидемиологии, патогенезу, морфологии и клинике с брюшным тифом.
Опорный конспект
1. Брюшной тиф
Брюшной тиф – это антропонозное инфекционное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующееся симптомами интоксикации, бактериемией и поражением лимфатического аппарата, особенно подвздошной кишки.
1.1. Этиология, эпидемиология, патогенез
Возбудитель - брюшнотифозная палочка salmonella typhi .
Брюшной тиф относится к группе кишечных инфекций и типичным антропонозам.
Источник инфекции – только человек – больной или бактерионоситель, из организма которого возбудитель брюшного тифа выделяется во внешнюю среду, в основном с испражнениями, реже – с мочой.
Для брюшного тифа характерен фекально-оральный механизм передачи возбудителя, который может осуществляться водным, пищевым и контактно-бытовым путем.
Восприимчивость к брюшному тифу значительная. Наиболее часто заболевают люди в возрасте от 15 до 40 лет.
После перенесенного заболевания вырабатывается стойкий иммунитет, обычно пожизненный, но в последние годы в связи с антибиотикотерапией больных и ее иммунодепрессивным действием, по-видимому, напряженность и длительность приобретенного иммунитета стали меньше, вследствие чего увеличилась частота повторных заболеваний брюшным тифом.
Для брюшного тифа при эпидемическом распространении характерна летнее-осенняя сезонность.
Патогенез брюшного тифа
1. Внедрение возбудителей в организм
2. Развитие лимфаденита
5. Паренхиматозная диффузия возбудителей
6. Выделение возбудителей из организма
7. Формирование иммунитета
8. Восстановление гомеостаза организма
Патоморфология брюшного тифа:
1.(1 нед) – набухание групповых лимфоидных фолликул тонкой кишки
2. (2 нед) – некроз лимфоидных образований
3.отторжение некротических масс и формирование в тонком кишечнике язв
4. (3-4 нед) – период чистых язв
5. (5-6 нед) – заживление язв в кишечнике
1.2. Клиническая картина
Инкубационный период составляет от 3 до 21, чаще 9-14 дней.
Классификация
1. По характеру течения:
типичный;
атипичный (стертый, абортивный, амбулаторный; редко встречающиеся формы: пневмотиф, менинготиф, тифозный гастроэнтерит).
2. По длительности:
острый;
с обострениями и рецидивами.
3. По тяжести течения:
легкий;
средней тяжести;
тяжелый.
4. По наличию осложнений:
неосложненный;
осложненный:
- специфические осложнения (кишечное кровотечение, перфорация кишечника, ИТШ),
- неспецифические (пневмония, эпидемический паротит, холецистит и т.д.). В схеме 1 представлен алгоритм по определению основных осложнений брюшного тифа (паратифа А и В) (Приложение 1)
Основные симптомы и диагностика их развития
Начальный период брюшного тифа характеризуется постепенным или острым развитием интоксикационного синдрома.
При постепенном нарастании симптомов в первые дни больные отмечают повышенную утомляемость, нарастающую слабость, познабливание, усиливающуюся головную боль, ухудшение или отсутствие аппетита.
Температура тела ступенееобразно повышается к 5-7-му дню болезни достигает 39-40 0 С. При остром начале в первые два-три дня все симптомы интоксикации достигают полного развития, т.е. сокращается продолжительность начального периода, следствием чего становятся диагностические ошибки и поздняя госпитализация.
При обследовании в начальном периоде у больных отмечается заторможенность и адинамия, на вопросы отвечают односложно, не сразу.
При осмотре – лицо бледное или слегка гиперемированное, иногда немного пастозное.
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы – относительная брадикардия, артериальная гипотензия.
Изменения со стороны дыхательной системы – может быть кашель или заложенность носа. При аускультации над легкими больных нередко выслушивают жесткое дыхание и рассеянные сухие хрипы – это может свидетельствовать о развитии диффузного бронхита.
Со стороны желудочно-кишечного тракта – язык обычно утолщен, с отпечатками зубов на боковых поверхностях. Спинка языка покрыта массивным серовато-белым налетом, края и кончик свободны от налета, имеют насыщенно-розовый или красный цвет. Зев слегка гиперемирован, иногда наблюдают увеличение и гиперемию миндалин. Живот умеренно вздут. Пальпаторно в правой подвздошной определяют грубое, урчание в слепой кишке, а также урчание и болезненность по ходу терминального отдела подвздошной кишки, свидетельствующее от развитии илеита. Определяют укорочение перкуторного звука в илеоцекальной области (симптом Падалки)., что обусловлено гиперплазией, наличием мезаденита.. Стул с наклонностью к запору. К концу первой недели увеличиваются и становятся доступными пальпации печень и селезенка.
Гемограмма в первые 2-3 дня характеризуется умеренным лейкоцитозом, а с 4-5 дня болезни определяют лейкопению со сдвигом влево; анэозинофилию, относительный лимфоцитоз и тромбоцитопению, СОЭ умеренно увеличена. Эти изменения – следствие специфического воздействия токсинов.
Урограмма : отмечают олигурию, протеинурию, микрогематурию, цилиндрурию.
Период разгара. Этот период характеризуют – нарастание интоксикации и высокая лихорадка, изменения со стороны ЦНС. Больные находятся в состоянии ступора. В тяжелых случаях они не ориентируются в месте и пространстве, плохо узнают окружающих, сонливы днем и не спят ночью – это состояние характеризуют тифозный статус.
На второй неделе могут возникать небольшие изъязвления на передних небных дужках – ангина Дюге. Температура повышена до 39-40 0 С.
У части больных обнаруживается симптом Филиповича.
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы – брадикардия, возникает дикротия пульса, снижается артериальное давление. При аускультации – глухость тонов сердца, на верхушке и основании сердца выслушивают негрубый систолический шум. Внезапная тахикардия может свидетельствовать об осложнениях: кишечном кровотечении, прободении кишечника, коллапсе.
Изменения со стороны дыхательной системы – явления бронхита, возможна и пневмония.
В разгар болезни уменьшается количество мочи. Определяют протеинурию, микрогематурию, цилиндрурию. Возникает бактериурия.
В приложении 2 представлены клинико-морфологические признаки брюшного тифа
Период реконвалесценции . Характеризуется снижением температуры, исчезает головная боль, нормализуется сон, улучшается аппетит, увеличивается диурез.
На схеме 2 представлен алгоритм по диагностике брюшного тифа (паратифа А, паратифа В) среднетяжелой формы (типичный вариант) (Приложение 3).
1.3. Методы диагностики брюшного тифа
I. Неспецифическая диагностика:
· ОАК (нормоцитоз или лейкопения, анэозинофилия и относительный лимфоцитоз).
· ОАМ (альбуминурия, цилиндрурия, микрогематурия)
По показаниям : электролиты, креатинин, мочевина, острофазовые реакции, ЭКГ и др.
II. Специфическая диагностика:
2. Бактериологический метод – основной.
Материал для исследования: кровь (многократно, несколько дней, на высоте пирексии), испражнения, моча, жёлчь, костный мозг, соскоб с розеол, трупный материал.
Абсолютно верифицирующим диагноз методом является гемокультура. Необходимо проводить раннее бактериологическое исследование крови. Выделение копро-, урино- и биликультуры чаще удается на спаде клинических проявлений и в первые 2-3 недели апирексии.
3. Серологические методы (имеют меньшую диагностическую ценность):
· РНГА с эритроцитарными диагностикумами (О, Н, Vi-антигены)
· Антитела к О-, Н- и Vi-антигенам выявляются в сыворотке крови пациентов с 6-8 дня болезни с помощью РНГА. Важны не столько диагностические титры (1:200), сколько их 4-х кратное нарастание в динамике. Для выявления бактерионосителей используют РНГА с Vi-эритроцитарным диагностикумом.
· РА (Реакция Видаля). В этой реакции используют 4 ряда разведений сывороток: с О-, Н-брюшнотифозными диагностикумами, с антигенами паратифа А и В. Возможно перекрестное реагирование с антигенами паратифов А и В за счет общности Аг-строения. Диагностический титр – 1/200 и выше; в парных сыворотках нарастание титра в 4 раза и более.
В последние годы предложены новые высокочувствительные и специфичные иммунологические методы выявления антител и антигенов брюшнотифозных микробов: иммуноферментный анализ (ИФА), реакция встречного иммуноэлектрофореза (ВИЭФ), радиоиммунный анализ (РИА), реакция коагглютинации (РКА), реакция О-агрегатгемагглютинации (О-АГА). Чувствительность этих методов составляет 90—95%, что позволяет использовать их для ранней диагностики.
1.4. Схема диагностического поиска
1-й этап
Цель: выделить диагностически значимую информацию на этапе сбора анамнеза.
Для этого следует:
1. Собрать анализ жалоб больного.
2. Используем сведения о динамике развития заболевания: начало заболевания, характер развития болезни (варианты начального периода, периода разгара)
3. Выяснить по данным эпиданамнеза возможный источник и факторы (пути передачи) инфекции. В зависимости от времени инкубационного периода выяснить возможные контакты, нахождение в местности неблагоприятной по брюшному тифу, какие продукты употреблял. Необходимо выяснить также соблюдение больным правил личной гигиены.
4. Выявить по данным анамнеза жизни наличие перенесенных ранее и хронических заболеваний ЖКТ. Перенесенные в прошлом острые кишечные инфекции (дизентерия, ПТИ). Гельминтозы и заболевания, вызванные простейшими (амебиаз, лямблиоз и т.д.), неинфекционные хронические заболевания ЖКТ (хронические гастриты, энтероколиты, холециститы ит.д.)
2-й этап
Цель : решить вопрос о наличии или отсутствии у больного брюшного тифа.
Для этого следует:
1. Выявить симптомы брюшного тифа, паратифов А и В при объективном обследовании больного.
2. Воспользоваться анализом результатов лабораторного и инструментального обследования больного.
3. Провести дифференциальную диагностику брюшного тифа со сходными по клиническому течению заболеваниями.
1.5 . Дифференциальная диагностика брюшного тифа с некоторыми сходными по клинической симптоматике заболеваниям
Брюшной тиф –острое инфекционное заболевание человека, вызванное Salmonellatyphi, характеризующееся длительной лихорадкой, интоксикацией, розеолезной сыпью, поражением лимфоидного аппарата кишечника и образованием язв в тонкой кишке.
Паратифы – инфекции тифо-паратифозной группы, протекающие с температурной реакцией, интоксикационным синдромом, кожными высыпаниями, диспепсическими расстройствами различной степени выраженности.
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| А01.0. | Брюшной тиф |
| A01.1 | Паратиф А |
| A01.2 | Паратиф В |
| A01.3 | Паратиф С |
| A01.4 | Паратиф неуточненный |
Дата разработки: 2017 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| АЛТ | аланинаминотрансфераза |
| АСТ | аспартатаминотрансфераза |
| АД | артериальное давление |
| ВОП | врач общей практики |
| ВЭБ | вирус Эпштейна Барр |
| ДНК | дезоксирибонуклеиновая кислота |
| ЖКТ | желудочно-кишечный тракт |
| ИФА | иммуноферментный анализ |
| ИТШ | инфекционно-токсический шок |
| МКБ | международная классификация болезней |
| ОАК | общий анализ крови |
| ОАМ | общий анализ мочи |
| ПЦР | полимеразная цепная реакция |
| РНГА | реакция непрямой гемагглютинации |
| СМЖ | спинномозговая жидкость |
| ССС | сердечно-сосудистая система. |
| СОЭ | скорость оседания эритроцитов |
| УЗИ | ультразвуковое исследование |
| в/в | внутривенно |
| IgG | иммуноглобулины класса G |
| IgM | иммуноглобулины класса М |
Пользователи протокола: врачи общей практики, детские инфекционисты, педиатры, фельдшера, врачи скорой медицинской помощи, хирурги.
Категория пациентов: дети.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
Классификация
Брюшной тиф
По типу:
· типичные;
· атипичные: стертая и субклиническая формы; протекающие с преимущественным поражением отдельных органов –пневмотиф, нефротиф, колотиф, менинготиф, холанготиф.
По форме тяжести:
· легкая;
· среднетяжелая;
· тяжелая.
По характеру течения:
· гладкое;
· негладкое (обострения, рецидивы, формирование хронического носительства, осложнения: специфические -кишечное кровотечение, перфорация кишечника и неспецифические–пневмония, ИТШ, паротит, холецистит, тромбофлебит и др.).
Паратифы:
· по этиологии – А,В,С;
по типу:
· типичные;
· атипичные.
типичные формы:
· гастроинтестинальная;
· тифоподобная;
· септическая.
по тяжести:
· легкая;
· среднетяжелая;
· тяжелая.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ [1,2,3,6]
Жалобы:
· повышение температуры тела;
· вялость, адинамия, анорексия;
· упорная головная боль, бессонница;
· бред, галлюцинации, потеря сознания;
· запоры;
· вздутие живота;
· судороги;
· рвота.
Анамнез:
У детей раннего возраста и новорожденных:
· острое начало заболевания;
· более короткий лихорадочный период;
· возможны катаральные явления;
· возможны менингеальный и энцефалитический
· синдромы при нормальном составе ликвора;
· реже наблюдается экзантема;
· не наблюдается относительная брадикардия, дикротия пульса;
· чем моложе ребенок, тем чаще регистрируется диарейный синдром;
· ангина Дюге не встречается;
· реже регистрируется лейкопения;
· редко наблюдаются кишечные кровотечения и перфорации;
· часто развиваются неспецифические осложнения;
· более тяжелое течение;
· возможен летальный исход.
NB! У детей старшего возраста:
· заболевание начинается с упорной головной боли, бессонницы, нарастающего повышения температуры тела, усиливающейся интоксикации;
· после возникает угнетение психической деятельности, а при тяжелых формах –тифозный статус. Последний проявляется оглушенностью больных, бредом, галлюцинациями, потерей сознания;
· периоды заболевания: нарастания клинических симптомов (5–7 дней), разгара (7–14 дней), угасания (14–21 день) и реконвалесценции (после 21 дня болезни);
· средняя продолжительность лихорадочного периода при брюшном тифе в современных условиях составляет 13–15 дней. В остром периоде у большинства заболевших температура тела повышается до 39–40 0 C;При тяжелых формах брюшного тифа лихорадка имеет постоянный характер. Следует отметить, что чем меньше суточные температурные размахи, тем тяжелее протекает заболевание. При легких и среднетяжелых формах наблюдается ремиттирующая или интермиттирующая лихорадка. В современных условиях преобладает лихорадка неправильного, или ремиттирующего, типа, что затрудняет клиническую диагностику инфекции. Изменения со стороны органов пищеварения
Атипичные формы брюшного тифа:
стертая форма брюшного тифа: выраженные симптомы интоксикации отсутствуют, температура тела повышается до субфебрильных цифр, может наблюдаться кратковременное разжижение стула. Диагностика возможна только на основании бактериологического и серологического исследований, а также при развитии специфических осложнений.
субклиническая форма брюшного тифа манифестных проявлений не имеет и обычно выявляется в очагах после проведения дополнительных обследований.
· пневмотиф;
· нефротиф;
· менинготиф;
· энцефалотиф;
· колотиф;
· тифозный гастроэнтерит;
· холанготиф.
NB!При перечисленных разновидностях заболевания в клинической картине на первый план выступают поражения отдельных органов.
Бактерионосители брюшного тифа подразделяются на категории:
1) транзиторные бактерионосители – лица, не болевшие брюшным тифом и паратифами, но выделяющие возбудителей брюшного тифа или паратифов;
2) острые бактерионосители – лица, переболевшие брюшным тифом и паратифами, у которых отмечается бактерионосительство в течение первых трех месяцев после выписки из больницы;
3) хронические бактерионосители – лица, переболевшие брюшным тифом и паратифами, у которых отмечается бактерионосительство в течение трех и более месяцев после выписки из больницы.
Паратиф В – инкубационный период составляет 5-10 дней. Заболевание начинается остро, характерно развитие гастроэнтерита с абдоминальными болями и повышением температуры тела. Температурная реакция носит неправильный характер и относительно укорочена по времени. Так же, как при паратифе А, сыпь может носить разнообразный характер, быть обильной и располагаться не только на туловище, но и на конечностях. Чаще заболевание протекает в среднетяжёлой форме, однако известны случаи тяжёлого течения паратифа В с развитием менингита, менингоэнцефалита и септикопиемии.
Паратиф C – в отличие от паратифа A или B протекает в следующих формах:
· в гастроэнтеритической форме, которая возникает при пищевом пути инфицирования, характеризуется коротким инкубационным периодом, который при массивной инвазии может продолжаться всего в течение нескольких часов. Для начала заболевания характерны многократная рвота, боли в животе и диарейный синдром. Испражнения жидкие, обильные, имеют резкий запах, нередко может отмечаться наличие мутной слизи, зелени, напоминающих болотную тину;
· в тифоподобной форме, не отличающейся клиническими проявлениями от таковых при брюшном тифе;
· в септической форме, которая характеризуется ремитирующей лихорадкой (суточные колебания температуры тела в пределах 1,5-2 С, но при этом температура не снижается до нормальных значений), тяжелым общим состоянием, а также высыпаниями на кожных покровах и наличием гнойных очагов во внутренних органах с частым развитием паренхиматозного гепатита, гнойного менингита, остеомиелита и др.
Инструментальные исследования:
Рентгенологические методы исследования грудной клетки (возможен пневмотиф) по показаниям;
· ЭКГ – для исключения миокардита при тяжелых формах брюшного тифа.
Показания для консультации специалистов:
· консультация хирурга при подозрении или развитии кишечного кровотечения, или перфорации кишечника;
· консультация других узких специалистов – по показаниям.
Диагностический алгоритм [10]:
Брюшной тиф — острая кишечная инфекция, вызываемая бактерией Salmonella typhi. Возбудитель поражает лимфатическую систему кишечника, и провоцирует симптомы общей интоксикации, лихорадку, кожные высыпания, увеличение печени и селезенки, в тяжелых случаях — галлюцинации, заторможенность. Диагноз подтверждают при выявлении в лабораторных анализах кала, мочи или крови возбудителя. Лечение включает антибактериальную, дезинтоксикационную и симптоматическую терапию. При раннем распознавании и грамотном лечении прогноз благоприятный, заболевание заканчивается полным выздоровлением.
Характеристика возбудителя и пути передачи
Salmonella typhi — подвижная грамотрицательная палочка со жгутиками семейства Enterobacteriaceae рода Salmonella. Это серьезный человеческий патоген, который способен паразитировать только в естественных условиях в организме человека. В окружающей среде, водоемах жизнеспособность сохраняет несколько месяцев, на фруктах и овощах — до 10 дней. Благоприятная среда для размножения — отдельные продукты: молоко, творог, яйца, мясо, фарш.
Справка! Замораживание и охлаждение не уничтожает брюшнотифозную палочку, но замедляет размножение. На возбудителя губительно действует кипячение, этиловый спирт, аммиак, хлорид ртути.
Источник и резервуар инфекции — человек, в кишечнике которого находятся Salmonella typhi. Для окружающих одинаково опасен больной, как с явными признаками заболевания, так и с бессимптомной стертой формой. Особый риск инфицирования существует в течение 1–5 недели заболевания. Выведение возбудителя из зараженного организма продолжается до момента полного выздоровления, иногда даже дольше. При хронической форме брюшного тифа человек заразен постоянно, и представляет эпидемиологическую опасность для окружающих.
Пути передачи Salmonella typhi — пищевой и водный, реже контактно-бытовой. Проникновение инфекции в организм происходит при употреблении загрязненной воды, пищи (кефира, сметаны, майонеза, йогурта, печенья, мяса, фарша), через рукопожатие, бытовую технику и предметы, столовые приборы. В распространении инфекции принимают участие насекомые, которые переносят на лапках микрочастицы фекалий.
Иммунитет после брюшнотифозной палочки — стойкий. Повторное заболевание возможно через длительный срок после первичного заражения или при попадании в организм высокой дозы Salmonella typhi.
Эпизоды брюшного тифа регистрируют круглогодично, эпидемический подъем наблюдается в летне-осенний период. Распространенность инфекции — повсеместная, однако при пищевых вспышках преимущественно поражаются дети, при водных — взрослые и подростки.
Причины и патогенез брюшного тифа
Заболевание развивается в результате взаимодействия Salmonella typhi с восприимчивым организмом в определенных условиях. Возбудитель через ротовую полость проникает в кишечник, после внедряется в лимфатическую систему нижнего отдела тонкой кишки и паразитирует. Через 2‒12 дней инфекция проникает в кровь, и распространяется по всему телу, провоцируя изменения в паренхиматозных органах: печени, поджелудочной железе, селезенке.
Справка! Попадая в кровь, возбудитель погибает, но выделяет бактериальные токсические вещества, которые приводят к интоксикации организма.
Риск заболевания увеличивается при ослабленном иммунитете, плохой экологической обстановке, переохлаждении, купании в загрязненных бассейнах и водоемах, стрессах, аллергии, после длительного контакта с носителем.
Симптомы
Брюшной тиф принимает разные клинические проявления в зависимости от стадии заболевания, степени интоксикации. Имеет легкое течение, средней тяжести и тяжелое; бывает осложненный и неосложненный.
Инкубационный период длится от 5 до 30 дней (в среднем 10‒14 дней) с последовательным появлением симптомов. Размножение возбудителя в лимфатической системе кишечника сопровождается воспалением, появляются первые признаки заболевания: субфебрильная температура, озноб, мышечная и головная боль.
Начальный период продолжается 4–7 дней. Характеризуется нарастающим интоксикационным синдромом. Пациенты жалуются на вялость, апатию, утрату аппетита, нарушения сна. Головная боль усиливается, уменьшается частота сердечных сокращений. Общее состояние осложняет метеоризм, диарея, запор. Корень языка обложен плотным белым налетом, кожа бледная и сухая.
Период разгара приходится на следующие 9–10 дней. Держится высокая температура, признаки интоксикации ярко-выражены, реакции заторможены. На теле появляются единичные элементы сыпи — красные и розовые пятна в диаметре 2–3 мм, которые кратковременно бледнеют при надавливании. Сыпь в среднем сохраняется до 5 дней, но на протяжении всего периода лихорадки могут появляться новые элементы. Высыпания локализуются на боковых поверхностях туловища, в нижнем отделе грудной клетки, верхней части живота. Центральная и прикорневая часть языка покрыта коричневым налетом, также присутствует отпечаток зубов по краям. Увеличивается печень и селезенка, артериальное давление понижено. Живот вздут, ощущается урчание и боль в правой подвздошной области, происходит непроизвольное мочеиспускание и дефекация. При тяжелой форме заболевания развивается инфекционно-токсический шок.
В период разрешения резко падает температура, уменьшается интоксикация, появляется аппетит, нормализуется сон и общее самочувствие.
Период выздоровления длится 14–21 день. Восстанавливаются размеры печени и селезенки, очищается язык, происходит регенерация эпителия кишечника. У 3–5% пациентов наступает рецидив заболевания. Предвестники рецидива — субфебрильная температура тела, слабость, недомогание, увеличенная печень и селезенка. Рецидив имеет те же клинические признаки, что и острая форма заболевания, но быстрее разрешается.
При неблагоприятных условиях полного выздоровления не происходит, наступает период латенции — бактерии и токсины постоянно выделяются в кровь.
Важно! Риск хронизации брюшного тифа увеличивают возникшие на его фоне заболевания, дисбактериоз, психоэмоциональное перенапряжение, стресс, авитаминоз, антибиотико- и химиотерапия.
Осложнения
При неправильном лечении или применении антибактериальных препаратов, к которым у возбудителя имеется чувствительность, формируется хроническое бактерионосительство. Высокая концентрация Salmonella typhi в организме человека провоцирует судороги, инфекционно-токсический шок, нарушения сердечного ритма, миокардит (воспаление сердечной оболочки).
Другие нежелательные последствия брюшного тифа:
эпидидимит — воспаление в придатке яичка;
орхит — воспаление яичек;
перфорация брюшнотифозной язвы;
тромбофлебит — уплотнение вен;
остеомиелит — воспаление костного мозга;
холецистит — воспаление желчного пузыря;
гепатит — вирусное инфекционное заболевание печени;
менингит — воспаление оболочек спинного и головного мозга;
цистит — воспаление мочевого пузыря;
У беременной женщины заражение Salmonella typhi увеличивает риск преждевременных родов, выкидыша. Смерть может наступить от инфекционно-токсического шока, кишечного кровотечения, разрыва селезенки.
Диагностика
Брюшной тиф определяют по симптоматике и результатам лабораторных анализов. Для выявления возбудителя назначают бактериологическое исследование крови, мочи, кала. В период выздоровления исследуют содержимое двенадцатиперстной кишки. Для установления факта заболевания выполняют серологический тест на антитела к брюшнотифозной бактерии.
При выявлении других осложнений дополнительно назначают рентген легких, фиброгастродуоденоскопию, электрокардиографию.
В первые дни заболевания, особенно до появления сыпи, дифференциальную диагностику проводят с ОРВИ. В период разгара заболевания исключают патологии для которых характерна длительная лихорадка и интоксикация: пневмонию, коллагенозы, паратиф, инфекционный мононуклеоз, сепсис, бруцеллез, сыпной тиф.
Лечение и профилактика
Пациентов с брюшным тифом госпитализируют в инфекционное отделение. Лечение комплексное, и зависит от периода и тяжести течения заболевания. Особое внимание уделяют уходу за пациентом — недопущению пролежней, контролю за состоянием стула, ежедневным туалетом ротовой полости.
Важное условия для быстрого выздоровления — соблюдение постельного режима на весь период лихорадки, обильное питье, сбалансированное витаминизированное. Запрещены физические нагрузки, резкие движения, подъем тяжестей. Сидеть разрешают при нормальной температуре.
Совет! В день необходимо выпивать не менее 1,5 л жидкости. Это может быть негазированная вода, некрепкий чай без сахара, компот, морс.
Этиотропная терапия
С учетом чувствительности Salmonella typhi назначают антибактериальные препараты: фторхинолоны, гликозиды, цефалоспорины, ампициллин. Продолжительность антибактериальной терапии зависит от фенотипа возбудителя, тяжести течения брюшного тифа. С целью недопущения рецидивирования заболевания одновременно проводят вакцинацию.
Для уменьшения интоксикации, нормализации водно-солевого баланса используют дезинтоксикационные смеси (глюкозу, физиологический раствор), для восстановления гемодинамики — глюкокортикостероиды. С учетом клинических проявлений терапию дополняют сердечными, седативными препаратами, витаминными комплексами.
Пациента выписывают из стационара после полного исчезновения симптомов и трехкратных отрицательных результатов исследования кала, мочи и крови. После выписки рекомендуется диспансерное наблюдение.
Профилактика
Для предупреждения распространения брюшного тифа важно соблюдать условия хранения и транспортировки продуктов, нормативы в отношении забора и использования воды в быту и на производстве, контроль над санитарным режимом предприятий общественного питания и пищевой промышленности.
Индивидуальная профилактика инфекции:
соблюдение санитарно-гигиенических норм;
достаточная термическая обработка мясных продуктов;
тщательное мытье сырых овощей и фруктов перед употреблением;
самоизоляция зараженного человека.
В период эпидемических вспышек важно избегать мест массового скопления людей, использовать защитные медицинские маски. Если после длительного контакта с носителем появились типичные признаки инфекции, необходимо немедленно обратиться к врачу.
Читайте также: