Центр по контролю за отравлениями

Обновлено: 22.04.2024

Отделение лечения острых отравлений или токсикологии - структурное подразделение Научно-исследовательского института скорой помощи имени Н.В. Склифосовского. Здесь круглосуточно оказывается специализированная помощь больным и пострадавшим от отравлений различными химическими веществами.

В зависимости от тяжести состояния пациенты госпитализируются либо в отделение реанимации и интенсивной терапии, где проводится экстренная детоксикация организма, либо в отделение острых отравлений, где находятся пострадавшие легкой и средней степени тяжести, а также на долечивании больные, переведенные из отделения реанимации.

В отделении могут проходить лечение пациенты с психиатрическим диагнозом (отделение имеет особый психиатрический статус), в связи с чем, в нем действуют определенные правила. В реанимации отделения таких пациентов, как правило, мягко фиксируют. Это делается для того, чтобы они, приходя в сознание, не навредили себе, не вырывали катетеры и любые другие аппараты. Пациенты всегда находятся под наблюдением сотрудников, им не разрешается выходить за пределы своего этажа. Это прежде всего необходимо для безопасности самих пациентов и окружающих. Помимо этого, по правилам отделения пациенты сдают ценные вещи, в том числе, мобильные телефоны на пост медсестры. Это мера необходима для избежания краж и нежелательных съемок. Если пациенту нужно воспользоваться своим телефоном, он может всегда взять его у медсестры.

Что касается посещений пациентов родственниками, то в приемные часы они допускаются к пациентам практически всегда. Существует всего два исключения: иногда ограничен доступ в реанимацию, к тяжелым больным (если посетители могут помешать работе врачей), и доступ к больному ограничен, если он находится в психозе, поскольку велик риск усугубить его состояние. Все передачи от родственников проверяются врачами, чтобы к больному не попали наркотические вещества, алкоголь, колющие и режущие предметы. По возможности врачи отделения стараются оповещать родственников о том, где находится пациент.

Если пациенту поставлен психиатрический диагноз, его не выписывают из отделения без консультации психиатра и разрешения лечащего врача. После консультации психиатра пациента либо выписывают, либо направляют в психиатрическую больницу для продолжения лечения, в том случае, если врач считает, что пациент может совершить вторую попытку суицида или у пациента наблюдается психиатрическое расстройство. Не допускается выписка из отделения по собственному желанию пациента, так как это негативно может сказаться на его дальнейшем состоянии.

Пациентам, поступающим с изменённым уровнем сознания, оказывается медицинская помощь по экстренным показаниям после подписания решения (консилиум в составе 3-х врачей) в соответствии с п.9 и п. 10 ст. 20 федерального закона РФ от 21.11.2011 323 ФЗ (медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни). Как только такие пациенты приходят в ясное сознание, они подписывают добровольное информированное согласие на проведение лечебных манипуляций.

Пациенты без психиатрического диагноза лежат отдельно от психических больных. Они могут свободно перемещаться по территории института, оставлять у себя ценные вещи, принимать посетителей.

Отделение лечения острых отравлений НИИ им. Н.Ф. Склифосовского - это целая клиника лечения острых отравлений, в которой работает 153 человека, из них 50 врачей (в том числе, 18 психиатров), 55 медсестер, 9 фельдшеров-лаборантов, 32 санитарки и 5 медрегистраторов, причем 6 врачей-клиницистов имеют степень кандидата медицинских наук. В отделении работают не только врачи-психиатры, но и большая психологическая служба, которая в любой тяжелой ситуации оказывает помощь и пациентам, и их родственникам и проводит терапевтические групповые занятия.

В составе клиники есть единственная в столице химико-токсикологическая лаборатория, оснащенная самым современным, высокоточным оборудованием, позволяет определять в биосредах пациентов вещества разных химических классов, вызвавших отравление.

В отделении есть все условия для оказания экстренной помощи пострадавшим от острых отравлений на самом современном уровне сертифицированными специалистами высокой квалификации. Используются передовые медицинские технологии мирового уровня, в том числе, разработанные НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Применяемый комплекс методов экстренной детоксикации (энтеросорбция, кишечный лаваж, гемосорбция, плазмаферез, гемодиализ) позволяет в кратчайшие сроки вывест

Цель деятельности Токсикологического центра ФМБА России – обеспечение эффективной работы медико-санитарных учреждений и формирований специализированной службы экстренной медицинской помощи Федерального медико-биологического агентства, координация их деятельности при ликвидации последствий нештатных ситуаций химического характера, а также при возможных террористических актах с применением отравляющих веществ.

Руководство Токсикологического центра ФМБА России

Зав. Токсикологическим центром ФМБА России, к.м.н., врач анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории

Д.м.н., врач-токсиколог высшей квалификационной категории, заместитель заведующего Токсикологическим центром ФМБА России

Структурные подразделения

В режиме круглосуточной готовности к оказанию экстренной консультативной и практической (выездной) специализированной помощи в составе Токсикологического центра ФМБА России функционируют следующие структурные подразделения:

Приемное отделение

Отделение по приему лиц, пораженных токсичными веществами, проведения санитарной обработки, оказания экстренной специализированной медицинской помощи в противошоковой палате с последующим переводом в отделение лечения острых отравлений.

Организационно-методический отдел

Организационно-методический отдел отвечает за разработку информационно-методических материалов по экстренной токсикологии, организацию деятельности информационно-консультативной токсикологической службы (ИКТС), организацию обучения персонала медико-санитарных учреждений ФМБА России по вопросам токсикологии, участие в организации медико-санитарных мероприятий по ликвидации медицинских последствий нештатных ситуаций на опасных химических производствах, методическое сопровождение работ, выполняемых Токсикологическим центром ФМБА России.

Отделение острых отравлений

Отделение лечения острых отравлений на 20 коек с реанимационным блоком предназначено для оказания специализированной токсикологической помощи больным с острыми отравлениями.

Химико-токсикологическая лаборатория

Информация о деятельности химико-токсикологической лаборатории представлена на странице лаборатории.

Клинико-токсикологическая бригада

К сожалению, многие владельцы и некоторые ветеринарные врачи не знают об опасности данного продукта питания для домашних питомцев и не включают его в список дифференциальных диагнозов при острых заболеваниях почек. Путаница усиливается отсутствием достоверной информации о том, какое именно вещество, содержащееся в винограде, приводит к острому некрозу канальцев почек. С 1992 года по настоящее время в мире было проведено множество исследований винограда на содержание тяжелых металлов, производных витамина D, пестицидов, гербицидов и инсектицидов. Однако ни одна гипотеза не подтвердилась (1). Наиболее популярным долгое время было мнение, что нефротоксичным является охратоксин, иногда обнаруживаемый в винограде. Данный микотоксин действительно может вызывать тубулярный некроз, но в тех случаях отравления, когда проводились исследования на охратоксин, он обнаружен не был (4). Теория, актуальная на данный момент, называет возможной причиной поражения почек метаболическое нарушение, спровоцированное высокой концентрацией фруктозы и глюкозы в винограде (15 %) и изюме (40 %). Собаки чувствительны к высокой концентрации глюкозы, и поступление в организм большого количества моносахаридов может привести к интоксикации, сопровождающейся гиперкальциемией (4). В рамках данной теории повреждение почек вызывается именно гиперкальциемией, что косвенно подтверждается минерализацией данных органов, выявляемой при отравлении виноградом гистологически и при ультразвуковом исследовании, хотя примерно каждая третья собака с отравлением виноградом имеет нормальный уровень кальция в крови (4). Следует отметить, что поедание других богатых моносахаридами продуктов не приводит к развитию острой почечной недостаточности у собак.
В настоящее время точная причина интоксикации при поедании винограда и изюма остается неизвестной.

Токсичность

Виноград без косточек вызывает тот же спектр поражений, что и сорта винограда с косточками. На данный момент экстракт виноградных косточек признан безопасным для собак, а поиски токсического вещества в мякоти и кожуре ягоды продолжаются. В серии экспериментов, проведенных ASPCA Animal Poison Control Center в 1998–2004 годах, выявлена одинаковая токсичность как покупного винограда, так и выращенного во дворе собственного дома без применения удобрений и инсектицидов (1). В условиях эксперимента выяснилось, что не имеют значения сорт и регион произрастания винограда, а также пол, возраст и порода собак. Клиническая картина и характер течения отравления одинаковы во всех уголках мира (1). Следует отметить, что доказана токсичность винограда именно для собак, вредна ли эта ягода для животных других видов, достоверно неизвестно.
Минимальная токсическая доза винограда, документально подтвержденная, составляет 0,32–0,65 унций на кг веса, то есть 9,07–18,43 граммов на кг в привычных русскому читателю единицах. Токсическая доза изюма значительно меньше – 0,11 унций на кг, то есть 3 грамма на кг (1, 2, 5). Но поскольку механизм отравления неизвестен, ко всем случаям поедания винограда, даже в количестве, заведомо меньшем, чем токсическая доза, следует относиться серьезно (1, 2).

Клиническая картина

Все случаи отравления виноградом или изюмом сопровождаются однократной рвотой, возникающей чаще всего через 2 (1) – 6 (2, 4) часов или в течение суток после поедания лакомства (2). Затем наблюдается эпизод диареи, во время которого выделяется водянистый, иногда геморрагический кал, с большим количеством газов, содержащий непереваренные частицы пищи. Также отмечается полиурия (1, 2, 5). Владельцы обычно не связывают состояние собаки с поеданием винограда, поэтому ветеринарный врач на приеме может не узнать, давали этот продукт животному или нет, если не попросит подробно рассказать обо всех пищевых продуктах, присутствовавших в рационе пациента за сутки до ухудшения состояния. Рвота, как правило, больше не повторяется, кал становится более оформленным, и у владельца может возникнуть иллюзия выздоровления собаки. Но спустя 1–2 дня состояние питомца ухудшается, собака становится вялой и апатичной, аппетит снижается или пропадает вовсе. Брюшная стенка остается мягкой, безболезненной (1, 2). Вялость и слабость продолжают нарастать, развивается тремор, собака полностью отказывается от еды и воды, мочеиспускание становится более редким или отсутствует вовсе. Без своевременной и адекватной ветеринарной помощи животное погибает от развившейся острой почечной недостаточности. От момента отравления до развития олигурической стадии почечной недостаточности может пройти от 24 до 72 часов (2, 4, 5).

Возможности диагностики

Дифференциальная диагностика

Следует рассматривать все возможные причины острой почечной недостаточности (ОПН) у собак: отравление этиленгликолем, прием нефротоксичных лекарств, травму, лептоспироз, боррелиоз и другие инфекции.
Диагноз ставится после исключения иных причин ОПН, при обнаружении характерной гистологической картины в биоптате почек.

Лечение

В первые несколько часов после поедания винограда или изюма полезно промывание желудка. Во многих источниках рекомендуется вызвать рвоту у собак (1, 2, 5), но существующие методики небезопасны и могут ухудшить состояние животного. Так, введение внутрь перекиси водорода может привести к ожогу желудка и пищевода, а дача соленой воды – к солевому отравлению. Оптимальной стратегией в первые несколько часов после поедания винограда, как и любого другого токсичного продукта, будет промывание желудка в условиях ветеринарной клиники (2). Если с момента отравления прошло много времени, данная процедура неэффективна, но дача сорбентов (активированного угля, смекты, энтеросгеля) уменьшает тяжесть интоксикации в том случае, если сохранена нормальная перистальтика кишечника (2). Исследователи (3) отмечают, что во всех зафиксированных ими случаях легкого течения отравления виноградом собаки получали сорбенты в течение часа после появления симптомов отравления. А в восьми случаях отравления, закончившихся смертью собак, желудок животных не очищался ни одним из методов.
При затяжной рвоте рекомендовано применение противорвотных средств, предпочтительно с прокинетическим действием, например, метоклопрамида. Дозировка – 0,5–1 мг/кг перорально, подкожно или внутримышечно каждые 6–8 часов или 1–2 мг/кг в день в виде медленной внутривенной инъекции (2). Инфузионная терапия на раннем клиническом этапе отравления позволяет предотвратить развитие ОПН (1, 5). Как правило, в большинстве случаев достаточно 72 часов лечения для клинического выздоровления животного, однако необходимо контролировать состояния почек по биохимическим показателям и общему анализу мочи в течение 2–3 недель для предотвращения осложнений. Собаки, поступившие в клинику с олигурической стадией ОПН, должны быть помещены в отделение интенсивной терапии для проведения агрессивной инфузионной терапии с постоянным контролем функции почек, содержания электролитов крови и, по возможности, центрального венозного давления (2). При отсутствии адекватного диуреза применяется фуросемид – 5 мг/кг внутривенно болюсно, с последующим внутривенным введением препарата – 5 мг/кг в час (2). При необходимости применяется маннит в дозировке 0,25–0,5 г/кг через 10 минут после восполнения дефицита жидкости (2). Эффективность препаратов для стимуляции диуреза при выраженном тубулярном некрозе может быть невысока (5).
Для улучшения перфузии почек может использоваться допамин в виде инфузии с постоянной скоростью в дозировке 1–3 мкг/кг в минуту. В некоторых случаях рекомендована экстракорпоральная очистка крови (1, 2, 5).

Прогноз

Прогноз зависит от множества факторов: тяжести состояния собаки при поступлении в клинику, своевременности и адекватности лечения, степени повреждения почек и ответа на терапию. При развитии анурии, не отвечающей на лечение, прогноз неблагоприятный (1, 2, 5). Оценка отдаленных последствий перенесенного отравления и минерализации почек требует дальнейшего изучения.

Несколько клинических случаев

Биохимические показатели крови находились в пределах нормы, поскольку собаку доставили в клинику до развития почечной недостаточности. Моча изостенуричная, с клетками почечного эпителия в осадке. От проведения УЗИ почек и помещения собаки в стационар владельцы отказались в связи с ограниченными материальными возможностями. Проведена интенсивная инфузионная терапия 0,9%-ным раствором натрия хлорида в течение трех суток. После первой же инфузии у собаки наблюдались улучшение общего состояния, появление аппетита и нормальной жажды. На третий день лечения Арчибальд был клинически здоров.

2. Пинч, джек-рассел-терьер, 7,5 лет, не вакцинирован. В течение месяца собака проходила лечение по назначениям другой клиники, выполняя лечебные и диагностические процедуры в месте работы автора статьи. 1,5 года назад, со слов владельцев, собаку перевели на вегетарианский рацион, в который входили каши, овощные супы, фрукты и ягоды, в том числе виноград. Изредка давали яйца или кефир. Все это время периодически возникала рвота и диарея, выздоровление наступало само по себе. До перевода на новый тип кормления Пинча кормили промышленным рационом, при этом кал был оформленным, рвота отсутствовала.

Владельцы уезжали на 2 недели, во время их отсутствия рацион собаки не менялся, виноград в этот период давался регулярно. Вернувшись, владельцы обнаружили у собаки рвоту и снижение аппетита, запах аммиака из пасти. Обратились за помощью в ветеринарную клинику по месту жительства.

В биохимическом анализе крови отмечалась выраженная азотемия. Несмотря на назначенное лечение, состояние собаки продолжало ухудшаться, развилась слабость, собака полностью отказалась от еды и питья. При попытке принудительного кормления возникала сильная рвота. Владельцы приняли решение обратиться в клинику, где работает автор статьи. На момент приема собака была истощена, тургор кожи значительно снижен, слизистые ротовой полости анемичные с точечными язвами. Температура – 37,1 °C. Выраженный уремический запах из пасти. Состояние ступора. Положение тела вынужденное, лежачее. Брюшная стенка мягкая, почки пальпаторно увеличены. Мочеиспускание отсутствовало в течение суток. Клинический анализ крови отражал гемоконцентрацию. УЗИ почек выявило повышение эхогенности кортикального слоя обеих почек, наличие гиперэхогенного кольца в области кортико-медуллярной границы и очаги минерализации без выраженной эхоакустической тени в медуллярном слое.
Биохимический анализ крови: выраженная азотемия, гиперфосфатемия, а также снижение уровня хлора, характерное для потерь с рвотой. ПЦР и ИФА на лептоспироз отрицательные. Бактериологический посев мочи, взятой цистоцентезом, оказался стерилен.

Собака была размещена на сутки в ОРИТ, владельцев предупредили о неблагоприятном прогнозе. За сутки агрессивной инфузионной терапии удалось восстановить тургор кожи и диурез собаки. Пинч охотно пил воду, реагировал на внешние раздражители и был способен к самостоятельному передвижению, но анорексия сохранялась. Уровень креатинина через сутки нахождения в ОРИТ составлял 1737,8, а мочевины – 129,7. В связи с недостаточной эффективностью инфузионной терапии Пинч был направлен в другую клинику на проведение экстракорпоральной очистки крови, но умер во время процедуры. От проведения вскрытия владельцы отказались.

У автора статьи в данном случае отсутствуют достоверные доказательства наличия отравления виноградом. Но поскольку другие причины развития ОПН исключены, а кормление виноградом доказано, полагаю это достаточным основанием для включения данного клинического случая в статью.

3. Джек, джек-рассел-терьер, 5 месяцев, вакцинирован. В течение суток наблюдалась рвота (6 раз), размягчение кала. С утра щенок был вялым, отказывался от еды и воды. При этом активность была сохранена, Джек – игрив и весел. Рацион собаки включал промышленные корма, листья салата, в течение трех дней подряд владельцы давали виноград по 2–3 ягоды несколько раз в день. Джек склонен поедать инородные предметы: винные пробки, обои, игрушки. Температура – 38.7 °C, тургор кожи не снижен. Брюшная стенка мягкая, пальпация безболезненная. Рентгенологическое исследование не выявило рентгеноконтрастных инородных предметов, признаки пневматизации ЖКТ отсутствуют. УЗИ: нормальная перистальтика желудка и кишечника. Эхогенность кортикального слоя почек снижена, почки увеличены в дорсовентральном размере (6,1 см), стенки сосудов уплотнены, возможно, минерализованы. Общий и биохимический анализ крови без отклонений. Моча изостенуричная, содержит клетки почечного эпителия (рис. 6).
После проведения первой процедуры инфузионной терапии аппетит у пациента восстановился. Инфузии проводились в течение трех суток. Контрольный анализ мочи соответствовал норме.
Через месяц Джек вновь поступил в клинику с жалобами владельцев на беспокойство при мочеиспускании и ухудшении аппетита питомца. Клинический и биохимический анализы соответствовали норме. УЗИ почек показало уплотнение стенок сосудов, мочевой пузырь – без особенностей. В анализе мочи выявлены трипельфосфаты, проведено лечение струвитного уролитиаза, назначено диетическое кормление. Вопрос, связан ли уролитиаз с ранее произошедшим отравлением виноградом, остается открытым.

Отравление виноградом требует дальнейшего изучения. Перспективными направлениями можно считать поиск токсического вещества, выявление отдаленных последствий отравления и разработка максимально эффективной схемы лечения.