Центральная часть туберкулезной гранулемы представлена некрозом

Обновлено: 27.03.2024

По преобладающему клеточному составу различают фагоцитарные гранулемы, эпителиоидноклеточные гранулемы, макрофагальные гранулемы, гранулемы инородных тел.

Эпителиоидноклеточная гранулема образуется, если имеется два условия: когда макрофаги успешно фагоцитируют повреждающий агент, но он остается живым внутри них, и когда клеточный иммунный ответ активен: лимфокины, производимые активированными T–лимфоцитами, ингибируют миграцию макрофагов и являются причиной агрегации их в зоне повреждения и образования гранулем.

В условиях незавершенного фагоцитоза и измененной реактивности организма такой агент оказывается сильнейшим антигенным стимулятором для макрофага и лимфоцитов. Секреция макрофагами интерлейкина–1 еще в большей степени привлекает лимфоциты, способствуя их активации и пролиферации, завязываются механизмы клеточно–опосредованного иммунитета, в частности механизмы гиперчувствительности замедленного типа. В этом случае говорят об иммунных гранулемах, построенных по типу эпителиоидноклеточных, однако всегда имеющих примесь большого количества лимфоцитов и плазматических клеток. К неиммунным относятся гранулемы, развивающиеся вокруг инородных тел, состоящих чаще всего из частиц органической пыли, как правило они построены по типу фагоцитомы либо гигантоклеточной гранулемы [3].

По этиологии различают гранулемы установленной (инфекционные и неинфекционные, в т.ч. медикаментозные) и неустановленной этиологии. Боль­шинство гранулем инфекционной этиологии относятся к так называемым специфическим гранулемам (например, при туберкулезе, сифилисе, лепре и др.), т.к. в основе их развития лежит специфический инфекционный агент и они имеют характерные морфологические признаки, позволяющие отличить их от гранулем другого происхождения.

С практической точки зрения удобно различать эпителиоидноклеточные гранулемы без некроза и некротизирующиеся. Для уточнения нозологической принадлежности гранулематоза необходимо применение дополнительных методов: окраски гематоксилином и эозином, аурамином–родамином, по Циль–Нильсену, ШИК–реакция, реакция Грокотта, а также культуральный, иммуногистохимический методы, методы молекулярной диагностики [4].

Дифференциальная диагностика эпителиоидноклеточных гранулем без некроза включает: 1. ту­беркулез или микобактериозы диагностируются при положительных результатах окраски аурамином–ро­дамином, по Цилю–Нильсену, подтверждении ПЦР и культуральный рост; 2. микозы – положительные ре­зультаты ШИК–ре­акции, окраска муцикармином, по Грокотту и культуральном росте; 3. саркоидоз, бериллиоз – при негативных окрасках на микобактерии и гри­бы, а также отрицательные результаты культуральных методов, в бронхоальвеолярной лаважной жидкости преобладают Т–хел­перы; 4. опухоли легких – окраски на микобактерии и грибы негативны, выражена эпителиоидноклеточная реакция в лимфоузлах и по ходу лимфатических сосудов, обусловленная цитокинами клеток распадающейся опухоли и зоны перифокального воспаления; 5. некротизирующийся саркоидный гранулематоз/васкулит – окраски на микобактерии и грибы, как и ПЦР, негативны, наблюдаются эпителиоидноклеточный васкулит и ишемические некрозы; 6. лимфоцитарная интерстициальная пневмония – окраски на микобактерии и грибы, ПЦР, негативны, в бронхоальвеолярной лаважной жидкости доминируют Т–супрессоры [4].

Дифференциальная диагностика некротизирующихся эпителиоидноклеточных гранулем включает: 1. ту­беркулез или микобактериозы; 2. микозы; 3. сифилис – возбудитель обнаруживается методом импрегнации, иммуногистохимически и серологически; 4. бронхоцентрический гранулематоз как проявление аллергического бронхолегочного аспергиллеза документируют наличием в ткани фрагментов грибов, выявляемых методами импрегнации, в срезах, наряду с эпителиоидно­клеточными гранулемами, присутствуют эозинофильный или нейтрофильный некротизирующий бронхиолит и гистиоцитарные гранулемы; 5. ревматоидный артрит с поражением легких требует применения иммунологических методик, отрицательные результаты выявления возбудителя.

Особенно актуально применение дополнительных методов при морфологическом исследовании при небольшом по объему материале биоптатов [4].

В свете вышесказанного представляет интерес следующий клинический случай.

Пациент П., 71 год; наблюдается в отделении пульмонологии Госпитальной терапевтической клиники (ГТК) ММА имени И.М. Сеченова с августа 2008 г. При поступлении в ГТК предъявлял жалобы на малопродуктивный кашель с непостоянным отделением сероватой мокроты, умеренно выраженную утомляемость, перебои в работе сердца, приступы учащенного сердцебиения.

Из анамнеза жизни: профессиональных вредностей не имел, не курит, аллергоанамнез не отягощен, наследственность не отягощена.

Был госпитализирован в ГТК с вышеуказанными жалобами. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно–розовые, чистые. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧД 16 уд./мин. Аускультативно дыхание жесткое, в нижних отделах выслушиваются единичные непостоянные сухие хрипы, справа в нижних отделах небольшой участок крепитации. Тоны сердца приглушены, шумов нет. ЧСС=Ps=78 уд./мин., ритмичные. АД 130/80 мм рт.ст. Живот пальпаторно мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.

С октября 2008 г. пациенту начата терапия метилпреднизолоном в суточной дозе 20 мг.

В январе 2009 г. был повторно госпитализирован в отделение пульмонологии ГТК для контрольного обследования на фоне терапии. В течение последних 4 месяцев самочувствие оставалось удовлетворительным, без существенных перемен, температура в пределах нормы, проявлений интоксикационного синдрома не было. При осмотре по органам без существенных перемен. В общем анализе крови: гемоглобин 143,5 г/л, эритроциты 4,565 млн, цв. п. 0,94, тромбоциты 285,7 тыс., лейкоциты 9,52 тыс., п/я 3%, с/я 83%, лимф. 9%, мон. 5%, СОЭ 14 мм/ч. В биохимическом анализе крови отмечалось транзиторное повышение АСТ до 51, АЛТ до 42, ГГТ до 443, ЩФ до 165, глюкозы до 6,5 ммоль/л. PSA 0 нг/мл (норма до 4), СРБ 1,8 мг/дл (норма до 0,8). При обследовании по данным контрольной МСКТ органов грудной клетки по сравнению с данными от 31.07.2008 отмечается уменьшение количества мелкоочаговых структур в верхних долях обоих легких и появление участков консолидации в субплевральных отделах 8–9–го сегментов правого легкого и 10–го сегмента левого легкого. Мелко­очаговые структуры в нижних долях сохраняются. В разных отделах обоих легких определяются также единичные более крупные очаги (до 6,5 мм в поперечнике) и цилиндрические бронхоэктазы. В средней доле парамедиастинально – металлические скрепки (состояние после биопсии легкого). В переднем средостении, на уровне дуги аорты, определяется округлое патологическое образование 18 мм в поперечнике, с четкими ровными контурами, в паратрахеальной и трахеобронхиальной областях – множественные лимфатические узлы до 8 мм в поперечнике. Заключение: учитывая данные биопсии, КТ–картина может соответствовать саркоидозу легких. Участки консолидации могут быть обусловлены инфарктами или паренхиматозным фиброзом. Единичные очаги могут быть проявлением основного заболевания или вторичного поражения легких. Лимфоаденопатия передних медиастинальных лимфатических узлов.

Таким образом, анализ клинико–анамнестических данных и результатов проведенного в клинике обследования во время первой госпитализации пациента не позволил высказаться с большей долей вероятности в пользу той или иной причины диссеминированного поражения легких. В качестве возможных гипотез рассматривались: микоз, туберкулез, метастатическое по­ра­жение легких (аденокарцинома предстательной же­лезы в анамнезе), лекарственное поражение (амиодароновое легкое), саркоидоз. Решающую роль в постановке диагноза саркоидоза на первом этапе сыграло морфологическое заключение по данным биопсии легкого.

Согласно диагностическим критериям саркоидоза (ATS/ERS/WASOG, 2001), помимо типичной клинико–рентгеноло­гичес­кой картины и наличия неказеифицирующих гранулем по данным биопсии необходимо также исключить другие состояния, вызывающие аналогичные изменения: инфекции, аутоиммунные заболевания и др.

Выделение ДНК M. tuberculosis из мокроты и бронхиального смыва, положительная люминесцентная микроскопия мокроты, полученные во время повторной госпитализации пациента, в сочетании с появлением интоксикационного синдрома в первую очередь заставили думать о стероид–индуцированном туберкулезе легких, поскольку клиническая картина развилась через 4 мес. терапии системными глюкокортикостероидами (метилпреднизолон в суточной дозе 20 мг). Однако, согласно диагностическим критериям саркоидоза, выявление этиологического фактора гранулематозного процесса исключает наличие саркоидоза. В литературе нам встретились единичные описания туберкулеза у пациентов, леченных системными кортикостероидами по поводу морфологически подтвержденного саркоидоза [1,10]. Роль микобактерий широко обсуждается в этиологии саркоидоза, но до сих пор результаты проводимых на этот счет исследований противоречивы. В ряде исследований при саркоидозе обнаруживали в биоптатах кислотоустойчивые микобатерии, а также ультрамелкие зернистые формы микобактерий [1]. В более поздних работах с применением методов молекулярной диагностики были получены достоверные различия по частоте выделения ДНК M. tuberculosis у больных туберкулезом и саркоидозом. Применение количественного определения ДНК в биоптате делает диагностику специфической этиологии гранулематоза более достоверной [12].

Таким образом, нам представляется более вероятным предположение об исходной ошибке диагностики саркоидоза у нашего пациента. Во время первой госпитализации пациента не были использованы все возможные методы диагностики туберкулеза (в т.ч. выявление ДНК M. tuberculosis методом ПЦР в бронхиальном смыве, мокроте), а также не применялись дополнительные методы (специальной окраски, культуральных методов, ПЦР) при морфологическом исследовании. Несомненно, что терапия метилпреднизолоном сыграла роль провокационного теста, приведшего к появлению развернутой клинической симптоматики, заставившей более активно заняться поиском этиологического фактора.

Эпителиоидноклеточные гранулемы у пациентов с туберкулезом описывались ранее. Так, Ergete и соавт. [8] обнаружили эпителиоидноклеточные гранулемы без некроза у 3,4% больных туберкулезом пациентов из Эфиопии. Fenhalls с соавт. [9] опубликовали результаты исследования биопсии легкого семи пациентов с туберкулезом из Южной Африки, во всех случаях были обнаружены как некротизирующие гранулемы, так и гранулемы без некроза, во всех гранулемах была обнаружена ДНК M. tuberculosis. Характер взаимодействия M. tuberculosis с макроорганизмом зависит не только от свойств возбудителя, но и от особенностей иммунного ответа хозяина [4]. Наличие эпителиоидноклеточных гранулем без некроза при туберкулезе может свидетельствовать о ранней стадии туберкулезного процесса, когда фокус казеозного некроза в центре гранулемы еще не сформировался [7].

О трудностях в диагностике гранулематозных поражений и последствиях поздней нозологической диагностики свидетельствуют следующие работы.

В исследовании E. Danila, E. Zauraskas [7], включавшем 105 случаев морфологически подтвержденного гранулематозного поражения легких и бронхов, в 66% выявлены эпителиоидноклеточные гранулемы без некроза и в 34% некротизирующие эпителиоиднокле­точные гранулемы. Среди 33 пациентов с подтвержденным впоследствии диагнозом туберкулеза (по данным микроскопического и культурального исследования мокроты) у 76% обнаружены некротизирующие эпителиоидноклеточные гранулемы, а 24% эпителиоидноклеточные гранулемы без некроза. В этом же исследовании у 94% пациентов с саркоидозом обнаружены гранулемы без некроза. Кроме того, в остальных случаях, когда обнаруживались гранулемы без некроза, были подтверждены диагнозы: рака легкого (n=3, 4%), гиперсенситивного пневмонита (n=2, 3%), по одному случаю лимфомы и миеломной болезни, в 7 случаях (10%) установить этиологию не удалось. Некроти­зирующие гранулемы были обнаружены в 4 случаях (11,2%) микотического поражения (все случаи аспергиллеза), в 2 случаях гранулематоза Вегенера и в 1 случае некротизирующего саркоидного гранулематоза, в 1 случае этиологию установить не удалось.

2. М.М. Илькович. Интерстициальные болезни легких. В кн. Заболевания органов дыхания. С.–Петербург,1998, с.109–318.

3. Лекции по общей патологической анатомии. Учебное пособие / Под ред. академика РАН и РАМН, профессора М.А.Пальцева. – М., 2003. – 254 с.

4. Соловьева И.П., Батыров Ф.А., Пономарев А.Б., Федоров Б.Н. Патологическая анатомия туберкулеза и дифференциальная диагностика гранулематозных заболеваний. – М., 2005г. – 89 с.

5. Шмелев Е.И. Дифференциальная диагностика диссеминированных заболеваний легких неопухолевой природы РМЖ том 9, № 21, 2001 г.

6. Costabel U, du Bois RM, Egan JJ. Diffuse parenchymal lung disease. Prog Respir Res. Basel. Karger, 2007, vol. 36, pp 2–10.

7. Danila E., Zaurauskas E. Diagnosticvalue of epithelioid cell granulomas in bronchoscopic biopsies. Inter Med 47:2121–2126, 2008.

8. Ergete W, Bekele A. Acid fast bacilli in aspiration smears from tuberculous patients. Ethiop J Health Dev 14:99–104, 2000.

9. Fenhalls G, Stevens L, Moses L. et al. In situ detection of Mycobacterium tuberculosis transcripts in human lung granulomas reveals differential gene expression in necrotic lesions. Infection and Immunity 70:6330–6338, 2002.

10. Morrison A., Gyure K.A., Stone J. a.o. Mycobacterial spindle cell pseudotumor of the brain: a case report and review of the literature // Amer. J. Surg. Pathol., 1999. — Vol. 23, N 10. – P.1294–1299.

11. Pavic M, Le Pape E, Debourdeau P, Rabar D, Crevon L, Colle B, Rousset H. Non–tuberculous systemic granulomatosis mimicking sarcoidosis but related to a specific etiology. Study of 67 cases. Rev Med Interne. 2008 Jan;29(1):5–14.

12. Zhou Y, Li HP, Li QH, et al.Differentiation of sarcoidosis from tuberculosis using real–time PCR assay for the detection and quantification of Mycobacterium tuberculosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 2008 Dec;25(2):93–9.

Гранулемы лепроматозного типа - лепромы. Лепромы туберкулоидного типа

Закономерно возникает поражение периферических нервов, глаз, слизистой оболочки носа с ее разрушением вследствие накопления огромного числа микобактерий (мультибациллярная лепра).

Наряду с поражением кожи вследствие гематогенной диссеминации М. leprae с течением времени лепромы формируются в печени, легких, селезенке, лимфатических узлах, костном мозге, яичках, надпочечниках, костях, мышцах и других тканях. Развивается остеопороз и рассасывание костной ткани преимущественно в области мелких костей кисти и стопы. Характерно развитие нефрита и амилоидоза почек.

туберкулоидные лепромы

Гранулемы туберкулоидного типа формируются в отдельных участках кожи и представлены мощными инфильтратами, разрушающими субэпидермальный слой с эрозией эпидермиса, при этом характерно появление множества эпителиоидных клеток в окружении лимфоцитов, гигантских клеток типа Langhans, небольшого числа плазматических и тучных клеток М. leprae в инфильтрате обычно не обнаруживаются (пауцибациллярная лепра).

Для туберкулоидной лепры характерно развитие эпителиоидной инфильтрации нервных стволов (локтевого, лучевого, тройничного, лицевого, ушного), приводящее к сдавлению и гибели аксонов, и поражение нервных ганглиев. Развиваются параличи, контрактуры, трофические нарушения, остеолиз костей стоп и кисти с мутиляцией конечностей. Висцеральные поражения выражены незначительно.

Гранулемы пограничного типа имеют черты, свойственные обоим описанным выше типам гранулем, и содержат небольшое число М. leprae. В зависимости от динамики иммунологических показателей наблюдается смещение патологических реакций в сторону пауцибациллярного туберкулоидного типа при усилении клеточных реакций, например, при эффективном лечении, или в сторону мультибациллярного лепроматозного типа при угнетении клеточных иммунных реакций, например, при беременности, стрессе, неадекватном лечении.

Инфекционный процесс имеет хронический характер, спонтанное выздоровление наблюдается в некоторых случаях при туберкулоидной лепре, лепроматозная и пограничные формы у нелеченных больных склонны к прогрессированию.

При всех формах лепры возможно развитие лепрозных реакций, характеризующихся резким усилением проявлений болезни. Реакции 1 типа, развивающиеся вследствие активизации клеточных иммунных реакций, характерны для погранично-туберкулоидной и туберкулоидной форм лепры и возникают обычно на фоне терапии.

Реакции погранично-туберкулоидной лепры могут приводить к трансформации формы лепры как в сторону лепроматозной (нисходящий тип), так и в сторону туберкулоидной (восходящий тип) лепры, при туберкулоидной лепре реакции могут приводить к выздоровлению. Реакции 2-го типа, обусловленные активизацией опосредованного иммунными комплексами васкулита, характерны для лепроматозной, погранично-лепроматозной и пограничной форм лепры, развиваются в случаях иммуносупрессивных воздействий и обычно приводят к прогрессированию болезни.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Диагностика туберкулеза головного мозга по КТ, МРТ

а) Определения:
• Заражение кислотоустойчивой палочкой Mycobacterium tuberculosis
• Туберкулез ЦНС практически всегда является следствием гематогенного распространении инфекции (часто при туберкулезе легких):
о Одним из проявлений является туберкулезный менингит (ТБМ)
о Локализованный паренхиматозный инфекционный очаг: туберкулема (часто), туберкулезный абсцесс (редко)

б) Визуализация:

1. Общие характеристики туберкулеза головного мозга:
• Лучший диагностический критерий:
о Базилярный менингит + внемозговой туберкулез (легочный)
о Сочетание менингита с поражением мозговой паренхимы позволяет с высокой вероятностью предположить туберкулез
• Локализация:
о Менингит (базальные цистерны > поверхностные борозды)
о Туберкулемы:
- Обычно в мозговой паренхиме: наиболее часто локализуются супратенториально
- Могут встречаться туберкулемы твердой мозговой оболочки
• Размеры:
о Варьируют от 1 мм до 6 см
о Туберкулезный абсцесс: обычно > 3 см
• Морфология:
о ТБМ: плотный экссудат на уровне основания мозга
о Туберкулема: объемное образование округлой или овальной формы:
- Одиночное или множественные (более часто)
о Туберкулезный абсцесс: крупное одиночное образование, часто многокамерное
• Ассоциированные изменения:
о Костные очаги наиболее часто встречаются в позвоночнике: туберкулезный спондилит (болезнь Потта)
о Менее частая локализация: кости свода черепа (± твердая мозговая оболочка), ухо и сосцевидный отросток
о Туберкулезный шейный лимфаденит
- Объемное образование, представляющее собой конгломерат шейных лимфатических узлов

Туберкулез головного мозга на МРТ, КТ

(а) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: определяется контрастируемое объемное образование с основанием в твердой мозговой оболочке, к которому прилегают дуральные хвосты. После хирургической резекции был поставлен окончательный диагноз: туберкулема твердой мозговой оболочки. При туберкулезе ЦНС возможно вовлечение твердой мозговой оболочки, что вызывает локальный или диффузный пахименингит. При пахименингите картина при МРТ неспецифична и может имитировать большое число воспалительных и невоспалительных состояний.
(б) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: определяется кальцифицированная туберкулезная гранулема после успешного лечения.

3. МРТ признаки туберкулеза головного мозга:
• Т1-ВИ:
о ТБМ: экссудат изоинтенсивен или гиперинтенсивен по отношению к СМЖ
о Туберкулема:
- Гранулема без казеозного некроза: гипоинтенсивный по отношению к мозговой ткани сигнал
- Гранулема с казеозным некрозом:
Солидное ядро: гипоинтенсивное или изоинтенсивное
Некротическое ядро: снижение интенсивности сигнала в центральной части
Может наблюдаться ободок гиперинтенсивного сигнала (парамагнитный компонент)
• Т2-ВИ:
о ТБМ: экссудат изоинтенсивен или гиперинтенсивен по отношению к СМЖ; могут наблюдаться гипоинтенсивные узелок-ки(редко)
о Туберкулема:
- Гранулема без казеозного некроза: гиперинтенсивный по отношению к мозговой ткани сигнал
- Гранулема с казеозным некрозом: гипоинтенсивный ободок:
Солидная центральная часть: обычно гипоинтенсивный сигнал
Некротическая центральная часть: гиперинтенсивный сигнал
- Часто наблюдается перифокальный отек
о Туберкулезный абсцесс: гиперинтенсивное образование с гипоинтенсивным ободком и выраженным вазогенным отеком
• FLAIR:
о ТБМ: повышение интенсивности сигнала от базальных цистерн, борозд
о Туберкулема и туберкулезный абсцесс: схожие изменения с Т2-ВИ
• ДВИ:
о Может наблюдаться повышение интенсивности сигнала от центральной части туберкулемы
о Ограничение диффузии в области туберкулезного абсцесса о Полезно в выявлении осложнений (инсульт, церебрит)
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о ТБМ: интенсивное контрастирование мозговых оболочек, в особенности на уровне основания головного мозга; может иметь узловой характер:
- Точечный/линейный характер контрастирования базальных ганглиев = васкулит
- Редко: вентрикулит, воспаление сосудистого сплетения
- Редко: пахименингит с контрастированием и утолщением твердой мозговой оболочки (может имитировать менингиому)
о Туберкулемы:
- Гранулема без казеозного некроза: узловой гомогенный характер накопления контраста
- Гранулема с казеозным некрозом: ободок контрастного усиления по периферии образования:
Может наблюдаться снижение интенсивности сигнала от некротического ядра
о Кольцевой характер контрастирования с многокамерной структурой
• МР-ангиография:
о Может наблюдаться сужение, неравномерность и окклюзия просвета сосудов
• МР-спектроскопия:
о Повышение пиков липидов и лактата, отсутствие пиков аминокислот в туберкулезном абсцесса:
- Липиды при 0,9 ppm, 1,3 ppm, 2,0 ppm, 2,8 ppm
• Осложнения: гидроцефалия, ишемия
• Хронические изменения: атрофия, Са++, хроническая ишемия

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ с получением FLAIR-изображений, ДВИ, постконтрастных Т1-ВИ, ± МР-ангиография, МР-спектроскопия

Туберкулез головного мозга на МРТ

(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у пациента с туберкулемой в левой теменной доле определяется крупное перимущественно гипоинтенсивное образование с перифокальным отеком, распространяющимся практически на все полушарие. Обратите внимание на распространение отека на субкортикальные U-волокна без перехода на вышележащую кору.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется кольцевой характер накопления контрастного вещества с точечным очаговым его накоплением в центральных отделах образования. На рутинных МР-последовательностях гигантские туберкулемы могут имитировать новообразования ЦНС.

в) Дифференциальная диагностика туберкулеза головного мозга:

1. Менингит:
• Инфекционный менингит (бактериальный, грибковый, вирусный, паразитарный):
о Кокцидиомикоз, криптококкоз часто имеют базальную локализацию
• Карциноматозный менингит (первичная опухоль в ЦНС или других органах) или лимфома

2. Нейросаркоидоз:
• Характерно контрастирование лептоменинкс и/или твердой мозговой оболочки
• Редко приводит к появлению узлов в мозговой паренхиме

3. Абсцесс:
• Другие гранулемы, паразиты (нейроцистицеркоз), бактериальная инфекция
• При гнойном абсцессе более выражен перифокальный отек, в диагностике полезна МР-спектроскопия

4. Новообразование:
• Первичные или метастатические опухоли могут быть неотличимы от туберкулеза
• Толстая стенка, с узловым характером контрастирования, вариабельные значения коэффициента диффузии

г) Патология:

1. Общие характеристики туберкулеза головного мозга:
• Этиология:
о Туберкулез ЦНС практически всегда имеет вторичный характер (часто при туберкулезе легких; редко при туберкулезе ЖКТ или мочевыводящих путей):
- Гиперемия и воспаление распространяются на мозговые оболочки
- Возможно поражение периваскулярных пространств, что обусловливает развитие васкулита
о Патофизиология ТБМ:
- Проникновение через сосудистую стенку при гематогенном распространении
- Разрыв субэпендимальных или субпиальных гранулем с из-литием содержимого в СМЖ
о Патофизиология туберкулемы:
- Гематогенное распространение возбудителя (поражения локализуются на границе серого и белого вещества)
- Распространение менингита в мозговую паренхиму через корковые вены или мелкие пенетрирующие артерии
о Поражение артерий происходит либо напрямую за счет экссудата в базальных отделах, либо опосредованно реактивным артериитом (до 40% пациентов):
- Инфекция вызывает спазм артерий, что приводит к развитию тромбоза и инфаркта
- Наиболее часто поражаются лентикулостриарные артерии, СМА, таламоперфорирующие артерии
- Инфаркты наиболее часто локализуются в базальных ганглиях, коре больших полушарий, мосту, мозжечке

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• ТБМ: плотный желатиноподобный экссудат в цистернах
• Туберкулема: солидное ядро без казеозного некроза или некротическое ядро с казеозным некрозом:
о Редко прогрессирует с формированием туберкулезного абсцесса:
- Дольчатое объемное образование столстым ободком, встречается в мозговой паренхиме, субарахноидальном пространстве, твердой мозговой оболочке
• Туберкулезный абсцесс: инкапсулированное скопление гноя с большим количеством жизнеспособных туберкулезных палочек

3. Микроскопия:
• ТБМ: воспалительные клетки, хрупкие неокапилляры:
о Казеозный некроз, хронические гранулемы, эндартериит, периваскулярные воспалительные изменения
• Туберкулема:
о Стадия ранней инкапсуляции: фибробласты в периферических отделах, эпителиоидные клетки, гигантские клетки Лангерганса, лимфоциты
о Стадия поздней инкапсуляции: зрелые туберкулемы состоят из толстого слоя коллагена, центрального расплавленного вещества, подвергшегося казеозному некрозу

Туберкулез головного мозга на МРТ

(а) МР-спектроскопия (PRESS, промежуточное эхо): у того же пациента определяются снижение пика NAA и повышение пика липидов (1,3 ppm), что часто наблюдается при туберкулезе.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, корональный срез: у пациента с туберкулезным менингитом определяются базил-лярный менингит с локализацией экссудата вокруг СМА, а также контрастируемые туберку-лемы, прилегающие к сильвиевым бороздам. Обратите внимание на слабый гипоинтенсивный сигнал от базальных ганглиев слева, обусловленный артерии-том/ишемией.

д) Клиническая картина:

1. Проявления туберкулеза головного мозга:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Варьируют отлегкого менингита без очаговой неврологической симптоматики до комы
о ТБМ: лихорадка, спутанность сознания, головная боль, летаргия, менингизм
о Туберкулема: судорожные приступы, повышение внутричерепного давления, отек диска зрительного нерва
• Клинический профиль:
о ЛП: повышение содержания белков, плеоцитоз (лимфоцитарный), снижение содержания глюкозы, отсутствие возбудителей:
- Изменения в СМЖ при изначальной ЛП наблюдаются в 40% случаев
- Микобактерии растут медленно, для получения культуры требуется 6-8 недель
- Для подтверждения диагноза туберкулез в раннем периоде может быть полезна ПЦР
о Кожная проба на туберкулез может дать отрицательный результат, в особенности на ранней стадии заболевания
о Часто наблюдается повышение скорости оседания эритроцитов

3. Течение и прогноз:
• Долгосрочная заболеваемость в 80% случаев: задержка умственного развития, паралич, судорожные приступы, ригидность мышц, нарушения речи и зрения
• Смертность среди пациентов составляет 25-30%; выше среди пациентов со СПИД
• Осложнения: гидроцефалия (в 70% случаев), инсульт (до 40% случаев), нейропатии черепных нервов (часто ЧН III, ЧН IV, ЧН VI), свищ
• Разрешение туберкулем может длиться от нескольких месяцев до лет

4. Лечение:
• При отсутствии лечения ТБМ может приводить к смерти в течение 4-8 недель
• Необходима комбинированная терапия: изониазид, рифампицин, пиразинамид, ± этамбутол или стрептомицин
• Несмотря на проводимую терапию возможно прогрессирование очага поражения или увеличение его размеров
• При гидроцефалии обычно необходимо отведение СМЖ

е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Туберкулез часто имитирует другие заболевания, такие как новообразования
2. Совет по интерпретации изображений:
• Сочетание менингита и очагов поражения мозговой паренхимы характерно для туберкулеза

Реакция в месте локализации МБТ сначала должен неспецифический характер. Такая реакция наблюдается в тканях независимо от вида возбудителя. Происходят нарушения микроциркуляции, повышение проницаемости сосудистой стенки, локальный отек тканей инфильтрация зоны поражения лейкоцитами, моноцитами и другими форменными элементами крови. Первые специфические морфологические признаки туберкулезного воспаления появляются позже, через 2-3 недели после инфицирования МБТ.

Развитие специфического для туберкулеза воспаление обусловлено иммунологическими сдвигами, которые возникают при взаимодействии макроорганизма с туберкулезным возбудителем. В связи с этим специфическую воспалительную реакцию при туберкулезе характеризуют как классический пример воспаления на иммунной основе.

Туберкулезная гранулема

Главным морфологическим элементом туберкулезного воспаления является бугорок, который чаще называют туберкулезной гранулемой.

Визуализация туберкулезной гранулемы возможна при световой микроскопии. Важнейшей отличительной чертой туберкулезной гранулемы является наличие центральное расположенной зоны серчатого или казеозного, некроза — плотного аморфного клеточного детрита, образовавшегося вследствие повреждения и гибели фагоцитов. Зона казеозного некроза окружена несколькими слоями эпителиоидных клеток, макрофагов, лимфоцитии и плазматических клеток. Среди эпителиоидных клеток находятся крупные многоядерные клетки Пирогова-Лангханса.

Туберкулезная гранулема

В наружных отделах клеточного слоя можно увидит полинуклеарные лейкоциты и фибробласты. Клеточные элементы, расположенные вокруг зоне казеозного некроза, образуют грануляционную ткань. В клетках, расположенных ближе к казеозно-некротическим массам, отмечаются признаки дистрофии и деструкции. Специфическое воспаление захватывает различные морфологические структуры пораженного органа: клетки паренхимы, лимфатические и кровеносные сосуды. При туберкулезе легких в специфическую воспалительную реакцию также привлекаются бронхи.

Иммуноморфологические особенности специфического воспаления позволяют считать туберкулез гранулематозным заболеванием. Функциональное состояние паренхиматозных клеток в зоне поражения существенно нарушается. В них отчетливо проявляются признаки дистрофии и деструкции. Резко снижается ресорбативная функция лимфатических капилляров. Возникают повреждения эндотелия лимфатических капиляров с выходом лимфы в межклеточное пространство. Наблюдаются грубые нарушения микроциркуляции с тромбозом мелких кровеносных сосудов.

Повреждения кровеносных сосудов обусловлено фиксацией в их базальном слое циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), которые можно обнаружить при электронной микроскопии. Кровеносные капилляры в туберкулезной гранулеме практически отсутствуют. Питание клеточных элементов осуществляется в основном путем омывания их межклеточной жидкостью.

Клеточный состав гранулемы

Клеточный состав гранулемы подвергается динамическим изменениям на разных стадиях ее развития. С преимуществом того или иного типа клеточных элементов выделяют эпителиоидно-клеточные, лимфоидные и гигантоклеточные туберкулезные гранулемы. В случаях преимущества зоны некроза гранулемы называют некротическими. Особенности клеточного состава гранулемы и выраженность некротических изменений зависят от характера клеточной реакции в зоне поражения. При продуктивной клеточной реакции в гранулеме преобладают эпителиоидные, макрофагальные, многоядерные гигантские клетки. Внешний отдел клеточного слоя содержит фибробласты, синтезирующие коллаген. Некротические изменения в центре гранулемы выражены слабо, а иногда отсутствуют. Преимущество экссудативной клеточной реакции проявляется увеличением зоны некроза. Она занимает 1/3 или 1/2 общего объема гранулемы.

В клеточном слое преобладают макрофаги и лимфоидные элементы с ограниченным присутствием эпителиоидных и гигантских клеток на границе с зоной казеозного некроза. Преимущественно альтеративная реакция характеризуется формированием некротических гранулем, в которых клеточный вал выражен крайне слабо, а иногда практически отсутствует.

Преобладание экссудативной тканевой реакции свидетельствует о прогрессировании туберкулезного воспаления. Ткань, окружающая отдельные гранулемы, просачивается серозно-фибринозным экссудатом. Постепенно происходит слияние гранулем. В результате формируется туберкулезный очаг — патологическое образование диаметром до 1 см. Прогрессирование очагов проявляется расширением зоны перифокального воспаления, еще в начале может быть серозным, фибринозным или гнойным.

Признаки специфического воспаления

Затем возникают признаки специфического воспаления — образуются новые туберкулезные гранулемы с выраженной зоной некроза, окруженной слоем из немногочисленных эпителиоидных и единичных гигантских клеток. Грануляционная ткань инфильтрируется макрофагами, лимфоидными элементами, а также полинуклеарами. Прогрессирование процесса приводит к слиянию очагов и формирование туберкулезных инфильтратов с участками казеозного некроза. В дальнейшем происходит инфильтрация казеозных масс полинуклеарными лейкоцитами.

Протеолитические ферменты, выделяемые лейкоцитами, вызывают расплавление казеозных масс. При отторжении формируются язвы или полости распада, которые затем могут трансформироваться в каверны. Резкое угнетение клеточного иммунитета приводит к быстрому прогрессированию патологического процесса с возникновением некротических гранулем. Довольно быстро в пораженном органе формируются обширные зоны казеозного некроза.

Интенсивность развития туберкулезного воспаления, выраженность и изменение воспалительных тканевых реакций — пролиферации, экссудации и альтерации — в значительной степени зависят от количества МБТ, попавших в организм, и их вирулентности. В эксперименте установлено, что туберкулезная гранулема в легкие животных (собаки) формируется при введении 1 МБТ, большой очаг — 106, каверна — 108 микобактерий. Экссудативная и альтернативное тканевая реакция доминирует при увеличении микобактериальной популяции, высокой вирулентности микобактерий, повышенной чувствительности клеток к возбудителю туберкулеза в сочетании с недостаточной эффективностью фагоцитоза. В этих условиях туберкулезный процесс прогрессирует и при отсутствии лечебных мероприятий часто приводит к летальному исходу.

Обратное развитие туберкулезного воспаления

Обратное развитие туберкулезного воспаления в большинстве случаев сопровождается постепенным рассасыванием экссудата, уплотнением зоны казеозного некроза и формированием вокруг туберкулезных гранулем и очагов соединительнотканной капсулы. В заживлении и последующем рубцевании гранулематозных очагов большое значение имеет инфильтрация их фибробластами, обеспечивающих формирование коллагеновых волокон. Вследствие обратного развития патологического процесса они подвергаются гиалиноза. В капсуле, окружающей туберкулезные гранулемы и очаги, иногда можно обнаружить скопления лимфоцитов, их появление обычно обусловлено ​​высокой эффективностью защитных иммунологических реакций. Рассасывания экссудата с трансформацией туберкулезных грануляций в соединительную ткань может привести к фиброзным (цирротическим) изменениям в пораженном органе.

Остаточные посттуберкулезные изменения являются резервуаром эндогенной туберкулезной инфекции. Они поддерживают противотуберкулезный иммунитет, а при неблагоприятных для макроорганизма условиях создают угрозу повторного заболевания туберкулезом.

Инволюция туберкулезного воспаления с полным рассасыванием патологических очагов без каких-либо остаточных изменений и полной элиминацией микобактерий из организма — большая редкость. Такой результат иногда возможен при неосложненных первичных формах туберкулеза и быстром восстановлении иммунитета, нарушенного в начале заболевания.

Проникновение в организм МБТ нередко вызывает различные неспецифические изменения в тканях. Эти изменения этиологически обусловленные присутствием микобактерий, однако признаков специфического воспаления нет. В связи с этим их принято называть параспецифическими.

Параспецифические тканевые реакции

Параспецифические тканевые реакции могут развиваться в сердечно-сосудистой системе, различных паренхиматозных органах. Чаще всего они возникают при первичном или диссеминированном туберкулезе. Морфологические признаки параспецифических реакций представлены токсико-аллергическим тромбоваскулит, а также периваскулярными узловатыми или диффузными инфильтратами с мононуклеарными макрофагами, лимфоцитами и плазматическими клетками. Наиболее выражены такие изменения в лимфатических узлах.

При своевременной диагностике туберкулеза и адекватном лечении параспецифические изменения довольно быстро подвергаются обратному развитию без каких-либо остаточных изменений. При отсутствии лечения в зоне параспецифических изменений впоследствии могут возникнуть поражения специфического характера.

Выделение в течении туберкулеза двух последовательных периодов — первичного и вторичного — находит отражение и в особенностях патоморфологической картины.

Первичный туберкулез всегда привлекает в патологический процесс лимфатическую систему. Ограниченный или тотальный казеозный некроз лимфатических узлов — важнейшая черта первичного туберкулеза. Наличие большой перифокальной воспалительной реакции вокруг основного очага — также важная отличительная черта первичного туберкулеза.

При легочном поражении первичный аффект преимущественно локализуется в хорошо вентилируемых отделах, т.е. в средних и нижних долях легкого. Вследствие бактериемии, характерной для первичного периода туберкулезной инфекции, в легких и других органах формируются гематогенные очаги-отсевы. Нередко возникают распространенные параспецифические реакции. Остаточные посттуберкулезные изменения при первичном туберкулезе формируются медленно. Они постепенно рассасываются, рубцуются или извествляются, иногда подвергаются осификации.

Вторичный туберкулез развивается на фоне остаточных изменений, сформировавшихся в процессе первичного туберкулеза. При вторичном туберкулезе специфический процесс возникает на фоне ослабленного противотуберкулезного иммунитета. Регионарные лимфатические узлы в патологический процесс не вовлекаются. Туберкулезное поражение чаще имеет органный характер с образованием очага, инфильтрата, каверны. В развитии вторичного туберкулеза большое значение имеет бронхогенный путь распространения МБТ. В большинстве случаев вторичный туберкулез поражает, легкое, в основном верхние и задние отделы. В остаточных изменениях, формируются в результате вторичного туберкулеза, обычно отсутствуют признаки кальцинации или осификации.

Читайте также: