Челюстно-лицевая хирургия для вич

Обновлено: 28.03.2024

Режим работы с 08.00 до 20.00 с понедельника по четверг, в пятницу с 08.00 до 15.00

2. Какие медицинские документы вам понадобятся?

Порядок направления на консультацию, госпитализацию регламентирует приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 декабря 2014 г. № 796н "Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи".

Согласно указанному Приказу вы должны предоставить в обязательном порядке:


1. Направление;
2. Выписку из истории болезни;
3. Все результаты проведенных ранее исследований. В случае их непредоставления вы будете направлены на новые исследования, требуемые для госпитализации.

3. Платная консультация у челюстно-лицевого хирурга.

Прием осуществляется в рабочие дни с 16.00 до 18.00 (16.00, 16.30, 17.00. 17.30) в кабинете № 69 приемного отделения.

Стоимость первичного приема (согласно утвержденного прейскуранта), осмотра, консультации и выдачи заключения:
Челюстно-лицевым хирургом - 1000 р.
Челюстно-лицевым хирургом, кандидатом медицинских наук – 1500 р.

Стоимость повторного приема, осмотра, консультации и выдача заключения:
Челюстно-лицевым хирургом - 700 р.
Челюстно-лицевым хирургом, кандидатом медицинских наук – 1050 р.

Порядок приема для пациента: Пациент приходит за 30 минут до времени приема в отделение ПМУ поликлиники (ресепшн на 3 этаже), заключает договор, оплачивает, пациенту оформляется карта и проводится прием, осмотр и консультация.

4. Прейскурант на консультацию у челюстно-лицевого хирурга

Первичный прием (осмотр,консультация) врача-челюстно-лицевого хирурга, выдача заключения.

Первичный прием (осмотр,консультация) врача-челюстно-лицевого хирурга, кандидата медицинских наук, , выдача заключения.

Повторный прием (осмотр, консультация) врача-челюстно-лицевого хирурга, выдача заключения.

Повторный прием (осмотр, консультация) врача-челюстно-лицевого хирурга, кандидата медицинских наук повторный, выдача заключения.

5. Врачи отделения челюстно-лицевой хирургии
6.1 Устранение приобретенных и врожденных деформаций челюстно-лицевой области

- Устранение посттравматических деформаций и реконструкция костей скулоглазничного комплекса;
- Устранение посттравматических деформаций и реконструкция костей нозоглазничнорешетчатого комплекса;
- Реконструкция нижней стенки глазницы внутриротовым доступом, устранение эно и гипофтальма, диплопии;
- Кантопексия
- Реконструктивные операции в области мозгового и лицевого черепа после ранее проведенных радикальных операций по поводу злокачественных новообразований;
- Костно-пластические реконструктивные операции при дефектах нижней и верхней челюсти возникших после после травм и радикальных онкологических операций;
- Остеотомия верхней челюсти по ЛеФор I, ЛеФор II, ЛеФор III;
- Иссечение рубцов лица и шеи с пластикой местными тканями;
- Устранение рубцовых контрактур;

6.2 Лечение пациентов с острой травмой костей лицевого скелета.

- Двучелюстное шинирование при переломах челюстей;
- Наложение моношин при переломах альвеолярных отростков челюстей и вывихов зубов;
- Винтовая межчелюстная фиксация при переломах челюстей;
- Проведение оперативного лечения переломов верхней и нижней челюстей с использованием методов внутренней фиксации, основанных на принципе абсолютной стабильности, ранней функциональной нагрузке без применения двучелюстного шинирования и винтовой межчелюстной фиксации;
- Удаление зубов из линий переломов челюстей;
- Фронто-максиллярный остеосинтез;
- Малоинвазивная репозиция и остеосинтез костей скулоглазничного комплекса спицами Киршнера;
- Репозиция и пластика нижней стенки глазницы в острый период травмы;
- Репозиция скуловой кости крючком Лимберга;
- Удаление инородных тел челюстно-лицевой области;
- Хирургическая обработка ран, в том числе – укушенных, с проведением одномоментной пластики мягких тканей и закрытием дефектов;
- Пластика верхней и нижней губ;

6.3 Оперативное лечение доброкачественных новообразований головы и шеи

- Удаление новообразований по типу расширенной биопсии;
- Удаление кист альвеолярных отростков челюстей;
- Проведение цистотомий челюстей;
- Удаление экзостозов челюстей;
- Частичная резекция нижней челюсти в пределах альвеолярного отростка;
- Удаление костных новообразований чло;
- Удаление доброкачественных новообразований мягких тканей челюстно-лицевой области, в том числе - полости рта;
- Удаление сосудистых мальформаций (гемангиом, лимфангиом) челюстно-лицевой области;
- Удаление дермоидной кисты, свища в челюстно-лицевой области;
- Удаление предушного свища;
- Удаление врожденных свищей области носа, губы;
- Удаление срединного свища и кисты шеи с резекцией рога подъязычной кости;
- Удаление боковой кисты шеи;
- Удаление новообразований челюстно-лицевой области с одномоментной пластикой мягкими тканями;

6.4 Оперативное лечение заболеваний и опухолей слюнных желез

- Хирургическое лечение ранул;
- Удаление камней из протоков слюнной железы;
- Удаление подчелюстной слюнной железы;
- Субтотальная резекция околоушной слюнной железы с выделением ветвей лицевого нерва;
- Тотальная резекция (паротидектомия) околоушной слюнной железы с выделением ветвей лицевого нерва;
- Операция закрытия слюнного свища;
- Сиалография, сиалометрия, биопсия малых слюнных желез;

6.5 Оперативное лечение на придаточных пазухах носа
6.6 Оперативное лечение гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области

- Нагноившихся новообразований мягких тканей чло, абсцедирующих фурункулов;
- Абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области;
- Острых и хронических остеомиелитов;
- Острых и хронических сиалоденитов;

6.7 Оперативное лечение других заболеваний полости рта

- Пластика преддверия полости рта;
- Пластика уздечки языка;
- Пластика уздечки верхней губы;
- Удаление зубов любой сложности, как под местной анестезией, так и под наркозом;

6.8 Подготовка полости рта к протезированию.

Московский городской центр профилатики и борьбы со СПИД

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области у больных c ВИЧ/СПИД

Журнал: Российская стоматология. 2011;4(3): 31‑35

Шатохин А.И., Кокосадзе Н.В. Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области у больных c ВИЧ/СПИД. Российская стоматология. 2011;4(3):31‑35.
Shatokhin AI, Kokosadze NV. Malignant neoplasms in the maxilliofacial region of the patients presenting with HIV/AIDS. Russian Stomatology. 2011;4(3):31‑35. (In Russ.).

Московский городской центр профилатики и борьбы со СПИД

Отражены последние научные представления об этиологии и патогенезе вирусных неопластических процессов челюстно-лицевой области и полости рта на фоне ВИЧ-инфекции. Освещены методы их диагностики (включая дифференциальную) и лечения. Приведены эпидемиологические данные о динамике заболеваемости наиболее характерными для ВИЧ/СПИД злокачественными опухолями - саркомой Капоши и лимфомами.

Московский городской центр профилатики и борьбы со СПИД

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) ассоциирован с увеличенным риском развития злокачественных поражений различных органов, что связано с иммуносупрессией и трансактиваторной вирусной транскрипцией белка, влиянием сочетанных вирусных инфекций (герпеса простого, Эпштейна-Барр) и канцерогенов. Успехи в лечении ВИЧ-инфекции (применение высокоактивной антиретровирусной терапии - ВААРТ) привели к существенным изменениям как распространенности злокачественных заболеваний челюстно-лицевой области (ЧЛО) у ВИЧ-инфицированных, так и прогноза этих заболеваний.

Заболеваемость злокачественными новообразованиями среди ВИЧ-позитивных лиц варьирует в зависимости от путей передачи ВИЧ, географического фактора, влияния вирусных кофакторов, генетических мутаций, ВААРТ и, в некоторой степени, от особенностей сексуального поведения [9].


Саркома Капоши является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей у пациентов со СПИД (по последней классификации 4В-5 стадий ВИЧ-инфекции). В настоящее время в результате использования ВААРТ число поражений саркомой Капоши у больных ВИЧ-инфекцией резко снизилось. Так, по данным аутопсии, в 2002 г. саркома Капоши регистрировалась лишь в 9,4% случаев по сравнению с 29,0% в 1987-1997 гг. [5]. Ретроспективные наблюдения зарубежных ученых показали, что заболеваемость саркомой Капоши снизилась в 5,5 раза в 1996-2002 гг. (334,6 случая на 100 000 человеко-лет) по сравнению с 1990-1995 гг. (1838,9 случая) (рис. 1) [7]. Рисунок 1. Динамика заболеваемости саркомой Капоши и лимфом ЧЛО у больных ВИЧ/СПИД за период 1990-2002 гг. (по данным R. Biggar и соавт.).

Пусковым механизмом развития саркомы Капоши считают активацию тат-протеина ВИЧ вместе с вирусом простого герпеса типа 8. Чаще (до 60%) встречается у мужчин. У женщин на стадии СПИД саркому Капоши регистрируют в 2% случаев, при этом ее клиническое течение более агрессивное.

Трансформация саркомы из пятна в узловую форму служит индикатором тяжелой иммунодепрессии. Так, среднее значение числа СD4-лимфоцитов у 90% больных СПИД с узловой саркомой Капоши полости рта было не более 0,07·10 9 клеток на 1 л крови [12].

На ранних этапах развития саркомы, по данным Б.М. Груздева [3], в крови больных наблюдаются резкие нарушения цитокинопосредованной клеточной кооперации, гиперактивация клеточного иммунитета на фоне сниженной функциональной активности естественных клеток-киллеров. Поздние стадии саркоматозного процесса сопровождаются высокой степенью ассоциации с маркерами HHV-8 (герпесвирус типа 8).

Большинство больных, не получающих ВААРТ, умирают через 18 мес после постановки диагноза саркомы Капоши, хотя причиной смерти могут явиться другие вторичные, оппортунистические заболевания [3].

Гистологически саркома Капоши состоит из двух компонентов - сосудистого и веретеноклеточного. Ранние саркоматозные поражения представлены в основном сосудистым компонентом; более поздние стадии характеризуются пролиферацией преимущественно веретеновидных клеток.

Клинически опухоль проявляется в форме первичных красных/синеватых пятен, постепенно группирующихся в узлы, экзофитные опухоли. Очаги поражения чаще множественные. Изъязвления обычно появляются на узловой стадии саркомы, при этом поражая обширные области мягких и костных тканей. На лице в основном локализуется на кончике носа, вокруг глазницы, за ухом или в наружном слуховом проходе. Наиболее частая локализация саркомы Капоши в полости рта - область твердого и мягкого неба, глотки, язык (рис. 2, 3). Рисунок 2. Саркома Капоши (узловая форма) на спинке языка больного СПИД. Рисунок 3. Саркома Капоши на лице и небе больного СПИД. Считают, что более 75% первичных очагов саркомы обнаруживают в полости рта [12]. Слизистые оболочки вовлекаются обычно позже уже при генерализации опухолевого процесса. Патологические изменения в кости, пародонте на ранних стадиях заболевания рентгенологически не выявляются. Разрушение пародонта происходит при локализации саркомы Капоши на деснах, а диффузная альвеолярная остеодеструкция обнаруживается только на поздней стадии экзофитно растущей опухоли. Клиническая симптоматика на поздних стадиях роста саркомы Капоши проявляется смещением зубов и их положительной перкуторной реакцией.

В качестве паллиативного метода лечения злокачественных опухолей ЧЛО наиболее перспективным является метод низкоинтенсивного лазерного излучения, который достаточно эффективно используется за рубежом (Р. Robertson и соавт., 1988) у больных ВИЧ с саркомой Капоши еще с середины 80-х годов прошлого века, а также папиллом, кондилом различной локализации, в том числе лица и полости рта.

Наиболее эффективной методикой лечения саркомы Капоши у больных с ВИЧ/СПИД оказалось сочетание нескольких курсов терапии проспидином и даунозомом на фоне ВААРТ. При этом у больных не наблюдалась резистентность к проводимому лечению. Использование этой комплексной методики лечения сопровождалось выраженными положительными сдвигами в течении саркоматозного процесса, значительным увеличением продолжительности ремиссий (до 1 года) без заметных побочных эффектов [3].

ВИЧ-ассоциированные лимфомы

Многолетние наблюдения американских клиницистов показали, что за последние 18 лет инциденс НХЛ снизился в 2,7 раза - с 1066,2 случая на 100 000 человеко-лет в 1990-1995 гг. до 390,1 случая на 100 000 человеко-лет в 1996-2002 гг. [8] (см. рис. 1).

До внедрения ВААРТ у ВИЧ-позитивных больных НХЛ ЦНС и лимфома Беркитта встречались почти в 1000 раз чаще по сравнению с общей популяцией. В настоящее время НХЛ встречаются несколько реже (в 60-200 раз чаще, чем в популяции). У 3-5% больных СПИД лимфома является первой манифестацией ВИЧ-инфекции [2].


У ВИЧ-позитивных больных развиваются преимущественно агрессивные В-клеточные лимфомы: лимфома Беркитта (рис. 4), Рисунок 4. Лимфома Беркитта верхней челюсти у больного ВИЧ-инфекцией. диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (часто с поражением ЦНС), так называемая полостная лимфома (англ. primary effusion lymphoma) и плазмобластная лимфома (полости рта).

Для СПИД-ассоциированных лимфом типичны первичные экстранодальные поражения желудочно-кишечного тракта, ЦНС, печени, реже - легких, кожи, яичка, сердца и др. Первичное поражение регионарных лимфоузлов выявляют примерно у 30% ВИЧ-больных [8].

Классификация ВИЧ-ассоциированных лимфом [1]

1. Лимфомы, также встречающиеся у иммунокомпетентных больных

С плазмоцитоидной дифференцировкой

Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома

Экстранодальная MALT-лимфома маргинальной зоны (редко)

Периферическая Т-клеточная лимфома (редко)

Классическая лимфома Ходжкина

2. Лимфомы, встречающиеся преимущественно у ВИЧ-позитивных больных

Лимфома, первично ассоциированная с экссудатом!

Плазмобластная лимфома полости рта

3. Лимфомы, также встречающиеся при других иммунодефицитах!

Полиморфная В-клеточная лимфома (PTLD-подобная).

Приведенная классификация в некоторых пунктах отличается от классификаций ВОЗ, которые в свою очередь подвергаются постоянному пересмотру [13].

НХЛ обычно локализуются на небе, десне и вызывают подвижность зубов (в связи с поражением пародонтальной связки); субъективно - боль, парестезию. В начале процесса часто наблюдается лимфаденопатия шейных лимфоузлов [4].

Гистологическая картина СПИД-ассоциированных лимфом практически не отличается от таковой у ВИЧ-негативных (рис. 5, 6). Рисунок 5. Ткань лимфоузла с крупными опухолевыми клетками с морфологией клеток Ходжкина и Березовского-Штернберга-Рида. Окраска гематоксилином и эозином. ×400. Рисунок 6. Выявление вируса Эпштейна-Барр в опухолевых клетках лимфоидной ткани. Гибридизация in situ. EBER. ×400.

Диагностика злокачественных поражений ЧЛО у больных ВИЧ/СПИД

По мнению А.В. Пивник и соавт. [4], биопсия периферических лимфоузлов служит ранним, безопасным, надежным и не требующим больших затрат методом диагностики лимфаденопатий, в том числе дифференциальной диагностики НХЛ у больных СПИД.


Для дифференциальной диагностики различных видов лимфоидной неоплазии часто применяют иммуногистохимический метод (на срезах с парафиновых блоков) [6]. В качестве примера можно привести также часто развивающуюся у ВИЧ-больных лимфому Ходжкина) (рис. 7). Рисунок 7. Иммунофенотип классической лифомы Ходжкина. Иммуногистохимическая реакция с моноклональными антителами популяции Т-лимфоцитов CD45+. Негативная на опухолевых клетках. ×400.

Молекулярная диагностика (ПЦР-метод) позволяет оценивать минимальное количество лимфоидных элементов, а также контролировать наступление ремиссии злокачественных новообразований при ВИЧ/СПИД [10, 13].


Основные моменты дифференциальной диагностики злокачественных опухолей ЧЛО при ВИЧ-инфекции приведены в таблице.

Эра ВААРТ позитивно повлияла на заболеваемость вторичными инфекциями, в том числе вирусными новообразованиями среди ВИЧ-больных [7]. Снижение числа CD4 Т-лимфоцитов до 0,05·109 клеток в 1 л крови значительно повышало риск развития саркомы Капоши, НХЛ различных органов и систем, включая ЧЛО. Данные риски были более низкими в период с 1996 г. (начало внедрения ВААРТ) по 2002 г. по сравнению с 1990-1995 гг. (с учетом возраста, расы, пола, способа ВИЧ-инфицирования). При этом уменьшение инциденса СПИД-ассоциированных злокачественных новообразований, начиная со второй половины 90-х годов XX века, коррелировало с ростом числа CD4-лимфоцитов в крови больных [8, 9].

Вместе с тем у ВИЧ-позитивных в течение последнего десятилетия наблюдается постепенный рост пораженности папилломавирусом человека различных органов, в том числе полости рта, что должно вызывать онкологическую настороженность клиницистов, так как этот вирус генетически ассоциирован с плоскоклеточной карциномой [11].

Важность проблемы вторичных злокачественных поражений ЧЛО на фоне ВИЧ-инфекции определяется высокой мутабельностью вирусов, сочетанием различных патогенов (микстинфекции) и связанной с этим затрудненной диагностикой, а также тем, что такие опухоли (например, лимфомы) часто являются первыми клиническими проявлениями перехода ВИЧ-инфекции в терминальную стадию (СПИД).

Несмотря на то что лечение большинства ВИЧ-связанных неоплазий проводится в онкологических стационарах (радио-, химиотерапия, хирургическое удаление), роль врача-стоматолога достаточно важна прежде всего как диагноста. Врачи-стоматологи наряду с отоларингологами способны идентифицировать эти поражения у больных с ВИЧ/СПИД на ранних стадиях. Основной задачей стоматологического лечения таких больных является санация полости рта с целью оптимизации ее микробиоценоза, профилактики возможных осложнений лучевой и химиотерапии - воспалительных/язвенных поражений слизистой оболочки полости рта, множественного кариеса.

Применение ВААРТ в России не должно вызывать эйфории у медицинских работников, лечащих ВИЧ-позитивных больных, потому что вирусные опухоли могут появляться и при достаточно высоком иммунном статусе (лимфома Беркитта, папилломы). Постоянно существует опасность развития генотипической резистентности штаммов ВИЧ к препаратам ВААРТ [8].

В этой связи онкологическая настороженность медицинских специалистов, включая врачей-стоматологов, при обследовании больных ВИЧ-инфекцией должна стать повседневным правилом, позволяющим диагностировать злокачественные новообразования на ранних стадиях и соответственно более эффективно проводить их лечение.

Лицевые параличи и парезы врожденной и приобретенной этиологии у детей и подростков изучены недостаточно. Статистические данные по частоте встречаемости данного заболевания неоднозначны. Врожденный лицевой паралич или парез встречается у 1—2 новорожденных из 1000 (R. Sherman, R. Zuker, 2014. The facial nerve). Одним из самых распространенных синдромов, сопровождающихся наличием выраженной деформации лица, является синдром гемифациальной микросомии. При данном синдроме частота поражения лицевого нерва составляет 10—45% (C. Heike, D. Luquetti, A. Hing 2009, Craniofacial microsomia overview). Частота встречаемости приобретенного периферического лицевого пареза составляет 1,4—8,6 на 100 000 населения (И.А. Ширшов, О.Н. Древаль, Л.Б. Лихтерман, А.В. Горожанин, 2011. Травма лицевого нерва). Поражение лицевого в ряду заболеваний периферической нервной системы занимает второе место (П.Н. Альперович, В.Е. Гречко, 1990; Н.Н. Яхно, 2003; В.О. Калина, М.А. Шустер, 2003).

Этиология лицевого пареза и паралича различная: врожденная, травматическая, неврологическая, инфекционная, генетическая, метаболическая, сосудистая, опухолевая. токсическая, ятрогенная, идиопатическая (M. Barbara, 2014. The facial nerve).

Существует ряд способов лечения лицевых параличей и парезов: нейропластика (нейрорафия, анастомозы лицевого нерва с жевательным, челюстно-подъязычным, подъязычным нервами); кросс-пластика; транспозиция мышц; аутотрансплантация мышц с одномоментной реиннервацией; статическая коррекция; ботулинотерапия, медикаментозное лечение, периферическая электромиостимуляция в целях профилактики атрофии в обездвиженных мышцах (А.И. Неробеев, З.Ю. Висаитова, М.М. Сомова, К.С. Салихов, 2013).

Материал и методы. Исследование проводилось на 9 объектах (нефиксированный секционный материал) в возрасте от 25-й недели эмбриогенеза до 7 мес постнатального периода развития. Масса тела объектов составляла от 560 г.

У всех объектов причина смерти не была связана с патологией челюстно-лицевой области, а также в анамнезе не было выявлено травм и заболеваний периферической нервной системы.

Предметом изучения стало обнаружение, описание и измерение ряда анатомических структур (лицевая, подъязычная, икроножная, жевательная, большой ушной нерв, тонкая мышца, двубрюшная мышца); измерение расстояния между козелками ушных раковин с двух сторон; а также расстояния между головкой и латеральной лодыжкой малоберцовой кости.

Вышеуказанные нервы и мышцы являются материалом, используемым для аутотрансплантации при выполнении операций по восстановлению мимики. Однако в отечественной и зарубежной литературе не обнаружены исследования по корреляции антропометрических характеристик названных структур между собой в различные возрастные периоды у детей; зависимости длины икроножного нерва и тонкой мышцы от длины малоберцовой кости; возможности использования двубрюшной мышцы для восстановления мимики при параличах мышц, иннервируемых краевой нижнечелюстной ветвью лицевого нерва.

Результаты и обсуждение. В ходе выполнения работы в общей сложности было выделено: лицевых нервов — 10; больших ушных нервов — 8; жевательный нерв — 1; добавочный нерв — 1; подъязычных нервов — 4; икроножных нервов — 7; тонких мышц — 3.

Доступ к органам и тканям челюстно-лицевой области осуществлялся через заушный доступ (2), заушный с продолжением в занижнечелюстную область (4), предушно-заушный доступ (3), поднижнечелюстной доступ (1). Доступ к икроножному нерву осуществлялся через разрез в области задней поверхности голени, проведенный от проекции подколенной ямки до середины расстояния между проекцией ахиллова сухожилия и латеральной лодыжки. Доступ к тонкой мышце осуществлялся через разрез в области медиальной поверхности верхней трети бедра.

Доступ к стволу и области деления лицевого нерва на височно-лицевую и шейно-лицевую ветви из вышеуказанных доступов (за исключением поднижнечелюстного) не представлял сложности ввиду локализации нерва вблизи выполнения хирургического доступа и расположения рядом с сосцевидным отростком, легко доступным для пальпации, а также характерного ветвления нерва на ветви. При возможности продления доступа из заушной в предушную область облегчался поиск ветвей лицевого нерва. Отметим, что в одном случае при выполнении предушно-заушного доступа (масса объекта 560 г) нами были обнаружены 5 ветвей лицевого нерва и более мелкие ветви, а также задний ушной нерв и двубрюшная ветвь, отходящие от ствола до вхождения в толщу околоушной слюнной железы.

Доступ к большому ушному нерву также не представлял сложности ввиду его поверхностного расположения и локализации кзади и выше относительно наружной яремной вены.

Жевательный нерв нами был обнаружен всего 1 раз при выполнении операции из предушно-заушного доступа. По нашему мнению, выделение жевательного нерва без продления хирургического доступа в предушную область крайне затруднительно и может сопровождаться повреждением близлежащих анатомических структур.

Выделение подъязычного нерва, по нашей оценке, возможно из всех вышеуказанных доступов (за исключением заушного доступа), поскольку у объектов в большинстве случаев хорошо визуализировалось заднее брюшко двубрюшной мышцы.

Обнаружение тонкой мышцы вместе с передней ветвью запирательного нерва и сосудистой ножкой, имеющей в своем составе одну артерию и две вены, удалось на материале массой 1340 г, ростом 42 см. Однако размер нерва и сосудистой ножки не позволяет, по нашей оценке, проводить микрохирургический этап аутотрансплантации тонкой мышцы. В 2 других случаях на объекте массой 1000 г, ростом 32 см была выделена мышца, однако обнаружить переднюю ветвь запирательного нерва и сосудистую ножку не удалось (в одном случае был обнаружен только нерв, в другом — только сосудистая ножка). Во всех 3 случаях длина тонкой мышцы составила 26—27 мм, чего не хватает для фиксации к углу рта и скуловой дуге.

Длина икроножного нерва составила от 50 до 70 мм (50—64 мм у объектов в возрасте до 1 нед жизни в постнатальном периоде и 70 мм у объекта в возрасте 7 мес). Выделение икроножного нерва на объектах массой до 1 кг с помощью малоинвазивного доступа считаем возможным при изготовлении соответствующего инструментария.

Расстояние между козелками ушных раковин, измеренное путем наложения нити на кожу лица в проекции верхней губы, щечных и околоушно-жевательных областей с последующим измерением ее длины, составило от 114 до 157 мм. Отметим, что указанное расстояние имеет корреляцию с массой объектов. Дважды проводилось моделирование кросс-пластики лицевого нерва аутотрансплантатом из икроножного нерва у новорожденного объекта и у объекта возрастом 7 мес. В результате в обоих случаях длины икроножного нерва не хватило для выполнения кросс-пластики.

Соотношение длины малоберцовой кости и длины икроножного нерва, по нашим наблюдениям, имеет корреляцию: длина икроножного нерва составляет 100±15% относительно длины малоберцовой кости.

Также нами была смоделирована операция: транспозиция двубрюшной мышцы в позицию мышцы, опускающей угол рта на ипси- и контралатеральной стороне. Операция выполнена на объекте массой 2320 г, ростом 47 см. По предварительной оценке, подобные операции могут быть выполнены в любом возрасте.

Стоит добавить, что все вышеуказанные операции были выполнены без применения бинокулярной оптики, операционного микроскопа и микрохирургического инструментария.

Вывод. Лечение детей с лицевыми параличами и парезами является сложной и малоизученной проблемой (как клинической, так и социальной). Больных с параличами и парезами необходимо реабилитировать в максимально ранние сроки во избежание атрофии мышц лица с формированием грубых деформаций и развития психологических отклонений. Необходимо обосновать и разработать возрастные и антропометрические показания и противопоказания для проведения существующих операций по восстановлению мимики. Вышеописанное исследование нуждается в продолжении.

Роль врачей-стоматологов в организации лечения челюстно-лицевых ранений в годы Великой Отечественной войны

К.А. Борисенко, С.В. Крамар

Советская челюстно-лицевая хирургия добилась больших успехов, выделилась в самостоятельную медицинскую дисциплину, поэтому общие хирурги не занимались хирургией лица, медицинские сестры не имели опыта ухода за ранеными в челюстно-лицевую область.

К началу Великой Отечественной войны была предусмотрена штатно-организационная структура лечения и эвакуации раненых в челюстно-лицевую область: в медико-санитарных батальонах был зубоврачебный кабинет с одним зубным врачом, в ротах по две челюстно-лицевых группы, в каждой по два врача врача-стоматолога, в эвакуационных госпиталях фронтов и тыла — специалисты челюстно-лицевых отделений с зубопротезным кабинетом и лабораторией с тремя врачами-протезистами и тремя зубными техниками. Организация лечения раненых с челюстно-лицевыми поражениями была в тесной связи с комплексным лечением нейрохирургами, офтальмологами, оториноларингологами и стоматологами. Благодаря этому за первый год войны было возвращено в строй 83,3% раненых. Смертность в медико-санитарных батальонах была достаточно высокой — 3%, что говорит о низком уровне качества ухода за ранеными в челюстно-лицевую область и слабом хирургическом вмешательстве. Причиной тому была низкая подготовка студентов — выпускников по травматологической квалификации. Главные хирурги фронтов и армий не уделяли должного внимания организации эвакуации и лечению раненых в челюстно-лицевую область, а обучать общих хирургов хирургическим вмешательствам в челюстно-лицевой области шинированию поврежденных челюстей, протезированию, за операционным столом очень сложно. Организация правильного питания раненых в челюстно-лицевую область в медико-санитарных батальонах и полевых подвижных госпиталях, систематическое обучение медицинских сестер, зубных врачей и стоматологов — это элементарное, но крайне важное дело. Вот поэтому в 1942 г. была введена должность помощника главного хирурга — стоматолога фронта в военно-санитарных управлениях фронтов. Безусловно, приписывать улучшение дела эвакуации и лечения раненых с повреждениями лица в последующие годы Отечественной войны только стоматологам нельзя, но и отрицать их заслуги в успехах по лечению таких раненых было бы несправедливо. Для того, чтобы судить об успехах в лечении и эвакуации раненых с повреждениями челюстей и мягких тканей лица, необходимо отметить, что процент смертности среди раненых в челюстно-лицевую область, прошедших через медико-санитарные батальоны, из года в год уменьшался. В 1-й год войны умерли 3%, на 2-м году — 2,2%, в течение 3-го года – 1,5%. Смертность в медсанбате на 3-м году войны уменьшилась в 2 раза. Кроме того, удалось повысить процент возврата в строй раненых с 59,5% на 1-м году войны, до 64,8% на 3-м году войны, а смертность среди них уменьшилась с 9,1% на 1-м году до 6,0% на 3-м году. К осложнениям при лечении в эвакуации относятся ложные суставы, неправильно сросшиеся переломы, контрактуры и остеомиэлиты челюстей. Немаловажную роль в снижении этих осложнений играет профилактика огнестрельных повреждений челюстей, которая должна начинаться с первичной обработки ран. Исключительную роль в профилактике этих осложнений играют также правильный выбор метода крепления костных отломков, тщательный уход за полостью рта и по показаниям назначение занятий лечебной физкультурой в госпиталях армейского и фронтового районов. Совершенно очевидно, что смертность раненых с повреждениями челюстно-лицевой области может быть уменьшена при качественной эвакуационной работе.

На основании вышесказанного напрашивается вывод, что главным и общепризнанным для руководителей медицинской службы во время войны считается тщательный прием прибывающих соединений, сортировка раненых, организация лечения и эвакуации раненых с повреждением челюстно-лицевой области, знакомство с личным составом зубных врачей, стоматологов челюстно-лицевых групп, все это приводит к снижению смертности раненых, прошедших боевые действия, что повышает качество лечения и процент возвращенных в строй раненых.

Цель работы — представить данные о распространенности и структуре заболеваний пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области (ЧЛО).

Введение

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО, они продолжают оставаться наиболее сложной и актуальной проблемой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. На их долю приходится 60—70% всех случаев госпитализации в стационары этого профиля [1, 2].

Ежегодно от гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО умирают 0,1—0,3% больных от числа пациентов всех стационаров РФ [3]. В настоящее время в практику внедрены стандарты лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛО, включающие проведение хирургического вскрытия и дренирования гнойного очага, антибактериальную, детоксикационную, противовоспалительную терапию, коррекцию систем гомеостаза [1, 2, 4].

Материал и методы

Результаты и обсуждение

По данным отделения, за этот период была оказана специализированная медицинская помощь 5879 пациентам по поводу различных гнойно-воспалительных заболеваний. Из них в 2015 г. пролечены 2225 (38%) больных, в 2016 г. — 1822 (31,0%) и в 2017 г. — 1832 (31%).

Мы отметили незначительное преобладание числа пациентов мужского пола: 3137 (53%) мужчин и 2742 (47%) женщины. Такая же тенденция отмечена при анализе обращаемости по годам. Так, в 2015 г. пациентов мужского пола было 54%, женского — 46%; в 2016 г. пациентов мужского пола — 54%, женского — 46%; в 2017 г. пациентов мужского пола — 52%, женского — 48%.

Наиболее часто воспалительный процесс локализовался в 2—3 анатомических областях (1086 (18%) пациентов), одонтогенный абсцесс диагностировали у 773 (13%) пациентов, острый гнойный периостит — у 771 (13%), флегмону одной области — у 738 (13%), острый лимфаденит — у 604 (10%), фурункулы и карбункулы лица — у 368 (6%), аденофлегмону — у 259 (4%), гнойно-воспалительные осложнения переломов челюстей — у 250 (4%), острый гнойный сиалоаденит — у 240 (4%), одонтогенный остеомиелит, обострение хронического периодонтита, нагноившиеся кисты челюстей — у 188 (3%), обострение слюннокаменной болезни — у 136 (2%), нагноившуюся атерому — у 131 (2%), острый гнойный одонтогенный верхнечелюстной синусит — у 95 (2%), инфицированные раны и нагноившиеся гематомы — у 95 (2%). Остальные заболевания (боковая киста шеи, рожистое воспаление, онкологические заболевания, остеонекрозы на фоне приема бисфосфонатов и др.) составили менее 1% по каждому виду (табл. 1).


Таблица 1. Распределение по заболеванию и полу больных, наблюдавшихся в челюстно-лицевом отделении в период с 2015 по 2017 г.

Примечание. м — мужчины, ж — женщины.

Следует отметить, что в группах пациентов с одонтогенными абсцессами, острым гнойным периоститом, острым лимфаденитом, одонтогенным остеомиелитом, обострением хронического периодонтита, нагноившимися кистами челюстей и одонтогенным синуситом преобладали женщины, в остальных группах — мужчины.

Уменьшение числа больных в 2016 и 2017 гг. по сравнению с 2015 г., по всей видимости, можно объяснить началом функционирования других стационаров, оказывавших экстренную помощь по профилю челюстно-лицевой хирургии в Москве.

Консервативное лечение применяли у 488 (8%) больных, страдавших острым лимфаденитом (77%) и острым гнойным сиаладенитом (13%).

Анализ больных по возрасту показал, что большая часть пациентов были лицами молодого возраста (18—44 года) — 53%, реже встречались другие возрастные категории: средний возраст (45—59 лет) — 22%, пожилой возраст (60—74 года) — 15%, старческий возраст (75—90 лет) — 10% (табл. 2).


Таблица 2. Распределение больных по возрасту в зависимости от заболеваний

Наиболее выраженный разброс по возрасту отмечен в группе больных с гнойно-воспалительными осложнениями переломов челюстей, а также фурункулами и карбункулами лица — среднеквадратичные отклонения 34,62 и 31,03 соответственно. В этих группах значительно преобладали пациенты молодого возраста — 75 и 71% соответственно.

В наименьшей степени разброс по возрасту определен у больных с острым гнойным сиаладенитом, острым гнойным периоститом и обострением слюннокаменной болезни: среднеквадратичные отклонения составили 2,33; 5,42 и 8,07 соответственно.

У больных старческого и пожилого возраста преобладали острый гнойный периостит челюсти (28 и 22%) и острый лимфаденит (17 и 16%). Наиболее редко отмечены гнойно-воспалительные осложнения переломов челюстей (0,7%) и острый гнойный одонтогенный верхнечелюстной синусит (1 и 1%).

У больных среднего возраста преобладали флегмона 2—3 областей (19%) и одонтогенный абсцесс (15%). Редко наблюдали инфицированные раны, нагноившиеся гематомы (1%) и нагноившиеся атеромы (2%).

У больных молодого возраста преобладали флегмоны 2—3 областей (23,0%) и 1 области (16%). Наиболее редко отмечали острый гнойный сиаладенит (1%) и обострение слюннокаменной болезни (2%).

У женщин наиболее частыми заболеваниями были острый гнойный периостит (18%) и одонтогенный абсцесс (16%). Наиболее редко встречались гнойно-воспалительные осложнения переломов челюстей (1%), а также инфицированные раны и нагноившиеся гематомы (1%).

У мужчин наиболее часто отмечали флегмоны 2—3 областей (22%) и 1 области (15%). Наиболее редко наблюдали острый гнойный одонтогенный верхнечелюстной синусит (1%), а также инфицированные раны и нагноившиеся гематомы (2%).

При анализе данных за период с 2015 по 2017 г. отмечено незначительное уменьшение доли пациентов молодого возраста и увеличение — среднего и пожилого возрастов.

Средний койко-день в 2015 г. составил 8,7; в 2016 г. — 8 и в 2017 г. — 7,4.

Наибольший показатель койко-дня определен в группе пациентов с флегмонами 2—3 областей: в среднем он составил 10,4 за период с 2015 по 2017 г. Наименьший — у больных с острым лимфаденитом: в среднем 6,2 за тот же период (табл. 3).


Таблица 3. Среднее количество койко-дней при лечении различных групп больных

Следует отметить, что определяется устойчивая тенденция к уменьшению количества койко-дней во всех группах больных за счет внедрения в практику современных методов диагностики и лечения.

По нашему мнению, в наибольшей степени осложняет течение гнойно-воспалительных процессов в ЧЛО наличие сопутствующего сахарного диабета. Данную патологию мы наблюдали у 11% пациентов в 2015 г., у 13% — в 2016 и 2017 гг. Следовательно, отсутствовала тенденция к снижению числа пациентов с сахарным диабетом.

Наиболее часто причиной смерти пациентов являлся гнойный паротит на фоне цереброваскулярных болезней с хронической ишемией головного мозга.

Общая летальность в отделении составила 0,18 в 2015 г., 0,11 в 2016 г. и 0,55 в 2017 г.

Среди больных, поступавших в отделение реанимации, наиболее частой причиной смерти являлась анаэробная неклостридиальная флегмона дна полости рта и глубоких отделов шеи, осложнявшаяся медиастинитом и сепсисом/септическим шоком, а также гнойный паротит на фоне цереброваскулярных болезней с хронической ишемией головного мозга с декомпенсацией (табл. 4).


Таблица 4. Наиболее частые причины смерти больных в отделении реанимации

Заключение

Таким образом, результаты нашего анализа показали, что проблема обращаемости больных с гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛО не теряет актуальности. Число пациентов, их распределение по полу, возрасту и нозологическим формам не изменялись на протяжении 3 лет, несмотря на использование современных методов лечения.

Следует отметить увеличение числа больных с сопутствующей патологией, особенно с сахарным диабетом.

Среди больных преобладали пациенты наиболее трудоспособного возраста.

Сохраняет актуальность проблема вторичного гнойного паротита, нередко являющегося причиной смерти.

Наши врачи располагают современными оборудованием для бескровных малотравматичных инвазивных процедур: от удаления зуба и до реконструктивных операций лицевого скелета. Диодный лазер и пьезохирургический нож, предназначенные для широкого спектра процедур на зубах и мягких тканях полости рта, позволяют уменьшить послеоперационные осложнения и сократить длительность восстановительного периода и болезненных ощущений после операции.


Винтовая межчелюстная фиксация

Винтовая межчелюстная фиксация Рис 1. Прикус пациента с переломом мыщелкового отростка нижней челюсти до и после проведения винтовой межчелюстной фиксации.


Доброкачественные образования

Операции по удалению доброкачественных образований проводятся как при помощи скальпеля, так и при помощи новых высокотехнологичных методов (лазер). Хирургическое иссечение новообразований в пределах.


Лечение одонтогенного синусита

Хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит является достаточно распространенным заболеванием и составляет до 40% от всех нозологических форм заболеваний, находящихся на стационарном лечении в.


Лечение перелома носа

Устранение посттравматических деформаций и реконструкция костей нозоглазничнорешетчатого комплекса; (ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМА НОСА) Рис 1. Компьютерная томография пациента с посттравматической деформацией.


Лечение перелома скуловой и глазничной кости

Устранение посттравматической деформации левой скулоглазничной области (лечение перелома скуловой и глазничной кости) Рис 1. Компьютерная томография пациента с посттравматической деформацией левой.


Лечение радикулярных кист

Радикулярные кисты встречаются в 95% случаев всех кистозных образований челюстей. Предрасполагающие факторы развития радикулярных кист – воспалительный процесс в периодонте, травмы зубов. На.


Малоинвазивная репозиция и остеосинтез

Малоинвазивная репозиция и остеосинтез костей скулоглазничного комплекса спицами Киршнера. Рис 1. Компьютерная томография пациентки до и после проведения закрытой репозиции крючком Лимберга и.


Опорно-контурная пластика

Опорно-контурная пластика скулоглазничной области аутотрансплантатами со свода черепа. Рис 1. Компьютерная томография пациента до и после опорно-контурной пластики скулоглазничной области.


Опорно-контурная пластика скул

Опорно-контурная пластика скулоглазничной области аутотрансплантатами со свода черепа Несмотря на то что на сегодняшний день любая часть черепа может быть подвергнута репозиции или реконструкции.


Реконструкция нижней стенки глазницы

Реконструкция нижней стенки глазницы внутриротовым доступом, устранение эно – и гипофтальма, диплопии. Рис 1. Компьютерная томограмма пациента с посттравматической деформацией и телекантусом до.


Репозиция и остеосинтез костей лицевого скелета

Компьютерная томография пациента с переломом костей скулоглазничного комплекса до и после лечения. Проведена оперативная репозиция и остеосинтез костей скулоглазничного комплекса титановыми пластинами.


Репозиция и остеосинтез челюстей

Репозиция и остеосинтез челюстей металлоконструкциями, в том числе - внутриротовыми доступами. Рис 1. Компьютерная томография пациента с панлицевой травмой, переломами всех костей лицевого скелета до.


Эндопротезирование костей

Эндопротезирование костей мозгового и лицевого черепа перфорированными пластинами из титана. Рис 1. Подготовка эндопротеза на стереолитографической модели и компьютерная томография после проведения.

Читайте также: