Чем лечить хронический кандидозный вульвит у женщин

Обновлено: 25.04.2024

Во многих странах мира отмечаются высокие темпы роста распространенности вагинальных инфекций, которые занимают ведущее место в структуре акушерско-гинекологической заболеваемости. В последние годы увеличивается число больных вульвовагинальным канди-дозом, который регистрируется не только как самостоятельное заболевание, но и как сопутствующее инфекциям, передаваемым половым путем. Кандидозный вуль-вовагинит – инфекционное поражение слизистой вульвы и влагалища, вызываемое грибами рода Candida , частота которого составляет 30–45% в структуре инфекционных заболеваний нижнего отдела генитального тракта [3, 14].

Большинство исследователей считают, что ситуация в мире в отношении частоты встречаемости вульво-вагинального кандидоза не контролируется из-за высокого процента самолечения пациенток. По данным литературы, около 75% женщин в возрасте до 25 лет имели как минимум один эпизод вульвагинального кандидоза в анамнезе, 40–50% – повторные эпизоды и 5% женщин – рецидивирующую форму заболевания. При этом у 20– 50% женщин в составе нормальной микрофлоры влагалища определяются грибы рода Candida без проявления клинических симптомов [1, 3].

Возбудителем кандидозного вульвовагинита являются дрожжеподобные грибы рода Candida. Грибы рода Candida – условно-патогенные микроорганизмы, которые в качестве сапрофитов обитают на кожных покровах и слизистых оболочках здоровых людей. Они являются одноклеточными условно-патогенными микроорганизмами, относящимися к классу аэробов, семейству Cryptococcaceae класса несовершенных грибов Deuteromycota. Благоприятным для роста грибов является pH 6,0–6,5, однако они могут длительно находиться и в очень кислых средах, при этом их развитие замедляется.

В настоящее время описано более 170 биологических видов дрожжеподобных грибов, среди которых в подавляющем большинстве случаев (85–90%) возбудителем является C. albicans. Среди остальных видов Candida клиническое значение имеют C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei, С. guilliermondi, значительно реже – C. Pseudotropicalis и Saccharomyces cerevisiae. С. glabrata, С. Krusei и C. Parapsilosis показывают большую резистентность к антимикотическим препаратам первой линии [4, 11].

В большинстве случаев вагинальный кандидоз является эндогенной инфекцией, последствием влагалищного кандидоносительства. Источником его могут быть Candida spp., обитающие или временно обитавшие в кишечнике, полости рта, на коже или во внешней среде.

Одной из основных особенностей течения генитального кандидоза является его частое сочетание с бактериальной условно-патогенной флорой, обладающей высокой ферментативной и литической активностью, что создает благоприятные условия для внедрения грибов в ткани. Различают следующие формы кандидозной инфекции влагалища: истинный кандидоз, при котором грибы выступают в виде моновозбудителя (высокая концентрация грибов сочетается с высокой концентрацией лактобактерий) и сочетание вульвовагинального кандидоза и бактериального вагиноза, при котором грибы участвуют в микробных ассоциациях (грибы вегетируют при подавляющем преобладании облигатных анаэробов) [3, 4].

В развитии вульвовагинального кандидоза различают следующие этапы [3]: адгезию грибов к поверхности слизистой оболочки с ее колонизацией, инвазию в эпителий, прохождение эпителиального барьера слизистой оболочки и попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов, проникновение в сосуды, гематогенную диссеминацию с поражением различных органов и систем.

На поверхности слизистой оболочки влагалища грибы рода Сandida вступают во взаимодействие с различными представителями микрофлоры. Бактерии тормозят рост грибов и их прикрепление к эпителиоцитам влагалища за счет секреции специальных антифунгальных веществ и конкуренции за рецепторы на эпителиоцитах влагалища. Огромную роль при этом играют лактобациллы: они вырабатывают вещества, ингибирующие рост грибов и их прикрепление к эпителиоцитам влагалища.

Развитию вульвовагинального кандидоза способствуют различные предрасполагающие факторы [11]:

нарушение обмена веществ и эндокринные заболевания (гиперкортицизм, сахарный диабет, ожирение, гипотиреоз и гипопаратиреоз);
тяжелые общие заболевания (лимфома, лейкемия, ВИЧ-инфекция и др.);
дисбактериоз на фоне хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта;
гипо- и авитаминозы, нарушение витаминного баланса;
иммунодефициты, развившиеся на фоне инфекционного или гематологического заболевания, онкологического процесса;
длительный прием антибактериальных, кортико-стероидных, цитостатических препаратов, оральных контрацептивов, лучевая терапия;
осложненная беременность;
ряд экзогенных факторов: повышенная температура и избыточная влажность, микротравмы, повреждение химическими веществами и др.

Классификация вульвовагинального кандидоза включает в себя:

острый урогенитальный кандидоз;
хронический урогенитальный кандидоз: рецидивирующий и персистирующий.

единичные или редкие случаи вульвовагинального кандидоза;
легкое или среднетяжелое течение вульвоваги-нального кандидоза;
вульвовагинальный кандидоз, вызванный Candida albicans;
вульвовагинальный кандидоз у женщины без нарушений иммунитета.

рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз;
тяжелый вульвовагинальный кандидоз;
вульвовагинальный кандидоз, обусловленный C. non-albicans;
вульвовагинальный кандидоз, возникший у женщины на фоне одного из перечисленных ниже состояний: декомпенсированный сахарный диабет (высокий, плохо поддающийся лекарственному лечению, уровень глюкозы в крови), ослабленная тяжелым заболеванием пациентка, беременность, иммуносупрессия.

Клинические проявления кандидоза разнообразны и зависят от характера предшествующих заболеваний, стадии патологического процесса, сопутствующей микробной флоры и т. д. Основными проявлениями кандидоза являются густые, белые, творожистые выделения, зуд и жжение в области наружных половых органов, отек и гиперемия слизистой оболочки вульвы и влагалища, уретрит, эндоцервицит, цистит [3, 6].

Для бессимптомного носительства Candida характерно отсутствие жалоб и клинических проявлений заболевания. При микроскопии отделяемого влагалища обнаруживаются в небольшом количестве споры дрожжеподобных грибов при отсутствии псевдомицелия. Лечение при этом не назначается (10–25% населения являются транзиторными носителями Candida в полости рта, 65–80% – в кишечнике, 17% – в детрите гастродуоденальных язв) [8].

Острый вульвовагинальный кандидоз – в основном это впервые возникший кандидоз. Для этой формы заболевания характерна ярко выраженная клиническая картина, жалобы на зуд и жжение в области наружных половых органов, постоянные или усиливающиеся боли во второй половине дня. Зуд в большинстве случаев достигает большой интенсивности, нарушая сон и отдых пациентки, приводя к формированию бессонницы, неврозов. Другим проявлением кандидоза являются бели.

Выделения при кандидозе обильные, белые, густые (творожистые), с кисловатым запахом. При распространении процесса на кожу промежности отмечаются гиперемия, мацерация кожи, появление пустулезных элементов, зуд в области заднепроходного отверстия. При неправильном ведении заболевания и назначении терапии без проведения лабораторных методов диагностики, а также в связи с широким распространением самолечения острый кандидоз нередко переходит в хроническую рецидивирующую форму.

Хронический рецидивирующий кандидоз характеризуется 4 и более клинически выраженными эпизодами заболевания в течение года с периодами ремиссии в промежутках между ними. О хроническом персистирующем кандидозе говорят, когда симптомы заболевания сохраняются постоянно, немного стихая после проведенного лечения [1, 13].

Причиной возникновения хронического рецидивирующего кандидоза считается нарушение местных иммунных механизмов влагалища. Как правило, имеет место сочетание нескольких факторов, приводящих к этим нарушениям. Нередко хроническая рецидивирующая форма возникает на фоне экстрагенитальных заболеваний и бывает вызвана другими видами (С. non-albicans).

Рецидивы кандидоза чаще всего вызываются одним штаммом гриба. Причину хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза обычно объясняют состоянием организма пациентки, в частности особенностями защитной системы влагалища. Частые рецидивы заболевания наблюдаются при нарушении местных иммунных механизмов [11].

Для хронического рецидивирующего кандидоза в отличие от острой формы заболевания характерны меньшая распространенность поражения, менее выраженная отечность и гиперемия кожи и слизистой, бели менее обильные или могут отсутствовать. На коже и слизистых оболочках половых органов преобладают вторичные элементы в виде инфильтрации, лихенизации и атрофических изменений. Фактором, провоцирующим возникновение обострений, является менструация (клинические проявления возникают за несколько дней до менструации и несколько стихают во время нее) [3, 4].

Основными методами диагностики вульвовагинального кандидоза являются микробиологические методы исследования, диагностическая ценность которых достигает 95% [6, 10].

Микроскопическое исследование является одним из наиболее доступных и простых методов диагностики: исследование проводят в нативных и окрашенных по Граму препаратах, метод позволяет выявить наличие псевдомицелия и бластоспор дрожжеподобных грибов, определить общее количество микроорганизмов и микробов-ассоциантов, соотношение различных морфотипов бактерий в исследуемом материале.

Культуральный метод позволяет определить родовую и видовую принадлежность грибов, их чувствительность к антимикотическим препаратам, идентифицировать сопутствующую бактериальную флору.

Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) используют для обнаружения молекул ДНК возбудителей, это самый чувствительный метод диагностики инфекций, который применяют для идентификации возбудителей, невидимых в обычном мазке и плохо растущих на питательных средах, а также при подозрении на С. non-albicans [4, 12].

Для лечения вульвовагинального кандидоза используют препараты различных групп, в основном полиенового ряда (нистатин, леворин, натамицин, амфотерицин В); имидазолового ряда (клотримазол, кетоко-назол, миконазол, бутоконазол); триазолового ряда (флуконазол, итраконазол) или комбинированные препараты (полижинакс, метронидазол + миконазол, пимафукорт, тержинан и др.).

Многие исследователи считают, что залогом успешной терапии вульвовагинального кандидоза являются такие мероприятия, как: отмена эстрогенгестагенных, глюкокортикоидных, антибактериальных препаратов; отказ от вредных привычек; ограничение углеводов, соблюдение диеты; использование местной терапии в неосложненных случаях и комбинированной местной и системной терапии при рецидивирующем кандидозе [1, 3, 13].

Однако, несмотря на наличие различных средств противогрибковой терапии, частота кандидозных поражений вульвы и влагалища не имеет тенденции к снижению, что требует поиска новых эффективных противогрибковых препаратов, обладающих высокой фармакологической активностью в отношении Candida.

Неоднократно показано, что местные препараты для терапии вульвовагинального кандидоза создают высокую концентрацию на слизистой оболочке и обеспечивают быстрое уменьшение клинических симптомов [2, 3, 8]. Однако не всегда пациентки более комплаентны к проводимой местной терапии, чем к системной, в связи с большей ее длительностью и неудобством интравагинального введения препаратов. В этом отношении необходимо отметить местный антимикотический препарат Залаин с однократным режимом дозирования. Действующим веществом препарата является сертаконазол, представляющий собой производное имидазола и бензотиофена. По механизму действия сертаконазол оказывает не только фунгистатическое, но и фунгицидное воздействие на возбудитель. Двойной механизм действия обусловлен наличием в структуре традиционного для имидазолов азолового кольца и нового соединения – бензотиофена.

Сертаконазол обладает широким спектром действия в отношении возбудителей, вызывающих инфекции кожи и слизистых оболочек: патогенных дрожжевых грибов (C. albicans, C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. krusei, C. parapsilosis, C. neoformans; Torulopsis, Trichosporon и Malassezia) , дерматофитов (Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton) , других грибов-оппортунистов (Scopulariopsis, Altermania, Acremonium, As-pergillus и Fusarium) , грамположительных (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., L. monocytogenes) и грам-отрицательных (E. faecium, E. faecalis, Corynebacterium spp., Bacteroides spp., P. acnes) микроорганизмов, а также представителей рода Trichomonas.

Сертаконазол ингибирует цитохром-Р450-зависимый синтез эргостерола (основного стерола мембран грибов и дрожжей) и увеличивает проницаемость клеточной мембраны, что приводит к лизису клетки гриба. Бензотиофен в составе Залаина оказывает фунгицидный эффект за счет провоцирующего действия на разрыв плазматической мембраны грибковой клетки, что и приводит к ее гибели. Бензотиофен обеспечивает фунгицидную активность в низких концентрациях и эффективность в отношении штаммов грибов с перекрестной резистентностью к азолам, при этом он обладает высокой липофильностью, чем усиливает проникновение сертаконазола в кожу и ее придатки. Благодаря такому механизму действия риск развития рецидивов кандидоза является минимальным.

Считается, что при наличии хронического рецидивирующего и персистирующего кандидоза, сопутствующих заболеваний, иммунодефицитных состояний, при которых кандидоз плохо поддается лечению, курс терапии должен быть увеличен в 2 раза (до 14 и более дней), а также после проведения основного курса терапии с целью профилактики рецидивов заболевания рекомендуется профилактическая терапия [1, 6]. В случае с Залаином показано, что концентрация препарата сохраняется во влагалище в течение 7 дней, поэтому для полноценного курса лечения достаточно введения интравагинально 1 свечи ( Залаин свечи , 300 мг сертаконазола), а при хроническом течении – введения повторной дозы через 7 дней, что обеспечивает профилактику возникновения дальнейших рецидивов заболевания. При одновременной инфекции половых губ и прилегающих участков (кандидозный вульвит) рекомендовано в период проведения лечения суппозиторием дополнительно применять на область наружных половых органов и околоанальную область препарата Залаин крем. При наличии у полового партнера кандидозного поражения, а также с целью профилактики заболевания следует провести лечение препаратом Залаин в виде крема, который необходимо наносить тонким слоем 2 р./сут.

Эффективность сертаконазола была продемонстрирована в различных исследованиях [2, 5, 7, 9, 15]. Было показано, что препарат оказывает выраженное фунгицидное действие и длительно сохраняет этот эффект [5]. Отдаленные результаты выявили минимальное число рецидивов после лечения по сравнению со стандартной терапией препаратами имидазолового и триазолового рядов. В клинических испытаниях, включая пациентов с рецидивирующим кандидозным вагинитом, одна доза сертаконазола приводила к более высокому уровню излечения по сравнению с другими препаратами (эконазол и клотримазол) и в более короткие сроки, к тому же было выявлено его противовоспалительное действие, которое облегчает неприятные симптомы заболевания [7, 9]. Также было показано, что эффективность сертаконазола проявляется значительным ослаблением клинических проявлений и симптомов заболевания через несколько первых дней после введения препарата и отрицательными результатами первого микробиологического скрининга. Быстрый клинический эффект сертаконазола повышает приверженность пациенток к терапии [2, 15]. Переносимость и безопасность сертаконазола определяют комплаентность больных при лечении препаратом и успех терапии, снижающий при этом ее стоимость.

Данные вышеуказанных исследований подтверждают высокую клиническую эффективность сертаконазола, удобство применения, отсутствие каких-либо побочных эффектов и системного воздействия, широкий спектр действия, а также высокую приверженность к терапии, что позволяет считать этот препарат наиболее перспективным в лечении вульвовагинального кандидоза, особенно у женщин с рецидивирующим течением заболевания.

В связи с этим нами была проведена оценка эффективности использования препарата Залаин в лечении эпизода обострения рецидивирующего вульвовагинального кандидоза у амбулаторных гинекологических пациенток.

Под нашим наблюдением находились 84 женщины с рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом, обратившиеся на поликлинический прием в связи с рецидивом заболевания. Критериями исключения явились: женщины с наличием инфекций, передающихся половым путем, беременность, лактация, тяжелая соматическая патология. Возраст женщин колебался от 21 года до 46 лет, в среднем составляя 26,7±2,4 года. Пациентки были сопоставимы по этнической принадлежности, перенесенным гинекологическим заболеваниям, длительности вульвовагинального кандидоза, числу его рецидивов. Диагноз рецидива вульвовагинального кандидоза устанавливался на основании данных клинических проявлений заболевания, выявлении грибов и псевдомицелия при микроскопическом исследовании и колонизации грибами более 10 4 КОЕ/мл по данным культурального исследования. В посевах определялся рост грибов рода C. Albicans у 68 (80,9%), C. Albicans и неспецифическая флора (Streptococcus spp., Staphyllococcus spp., Bacteroides spp. и др.) – у 11 (13,1%) и C. glabrata – у 5 (6,0%) пациенток.

Основными жалобами пациенток были: обильные или умеренные творожистые выделения из половых путей, зуд, жжение, диспареуния. При осмотре выявлялись отек, гиперемия слизистой вульвы и влагалища, творожистые бели. У всех больных вульвовагинальный кандидоз протекал с частотой рецидивов более 4 раз в год, при этом рецидивы 38 (45,2%) пациенток связывали с приемом гормональных препаратов, 24 (28,6%) – антибактериальных препаратов, 22 (26,2%) – отмечали связь рецидивирования заболевания с различными факторами (менструации, острые респираторно-вирусные инфекции, стрессовые ситуации и др.). Практически каждая третья пациентка – 27 (32,1%) – отмечала значительное ухудшение общего состояния во время возникновения рецидивов заболевания. Все пациентки до настоящего лечения получали терапию как местными, так и системными антимикотиками: флуконазолом – 37 (44,0%), клотримазолом – 21 (25,0%), натамицином – 12 (14,3%), кетоконазолом – 6 (7,1%), миконазолом – 5 (6,0%), эконазолом – 3 (3,6%).

Данное исследование показало значительную клиническую эффективность (Залаин) сертаконазола у женщин с рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом. Полное купирование симптомов заболевания произошло у 90,5% женщин на следующий день от начала лечения препаратом Залаин, отличную переносимость препарата отметили 95,2% пациенток. Кроме противогрибкового выявлено и противомикробное действие препарата на неспецифическую флору нижнего отдела генитального тракта.

Считаем необходимым отметить высокую эффективность, быстрый клинический ответ, удобную схему применения, отсутствие побочных эффектов препарата, что позволяет рекомендовать сертаконазол (Залаин) как эффективное и безопасное средство в лечении хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза в гинекологической практике.

Литература

Что такое вагинальный кандидоз (молочница)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Соснина А. С., гинеколога со стажем в 15 лет.

Над статьей доктора Соснина А. С. работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Вагинальный кандидоз (кандидозный вагинит) — поражение слизистой оболочки влагалища дрожжеподобными грибами рода Candida. В быту эту болезнь называют молочницей .

Краткое содержание статьи — в видео:

Candida — это условно-патогенные микроорганизмы, факультативные анаэробы (организмы, способные жить как в присутствии кислорода, так и без него). Они обладают тропизмом — направлением роста на клетки богатые гликогеном, в частности клетки слизистой оболочки влагалища. Самый распространённый вид возбудителя, который встречается в 70—90 % случаев, — Candida albicans.

В последние годы растёт заболеваемость кандидозом, вызванным другими представителями рода Candida. Наиболее часто выявляются:

С. glabrata (15 %);
C. dubliniensis (6 %);
C. tropicalis (3—5 %);
C. parapsilosis (3 %);
C. krucei (1—3 %).

Распространение новых видов микроорганизмов связано в первую очередь с бесконтрольным самолечением пациенток, приводящем к возрастающей устойчивости грибов к препаратам [3] [4] .

Частота кандидозного вагинита среди инфекционных заболеваний влагалища и вульвы составляет 30—45 %. Патология занимает второе место среди всех инфекционных заболеваний влагалища и является крайне распространённым поводом для обращения женщин за медицинской помощью. По данным J. S. Bingham (1999):

к 25 годам около 50 % женщин репродуктивного возраста сталкивались с хотя бы одним диагностированным врачом эпизодом вагинального кандидоза;
к началу периода менопаузы — около 75 % [17] .

Кандидозный вагинит редко наблюдается в постменопаузе, за исключением тех пациенток, которые получают гормональную заместительную терапию.

Предрасполагающими факторами заболевания являются:

Механические — ношение синтетического белья, первый половой контакт, травматическое повреждение тканей влагалища, длительное применение внутриматочной спирали.
Физиологические — беременность, менструация.
Эндокринные — гипотиреоз, сахарный диабет.
Иммунодефицитные состояния.
Ятрогенные (приём антибиотиков, кортикостероидов, иммуносупрессоров, лучевая терапия, химиотерапия, онкологические заболевания, оральные контрацептивы).
Прочие (авитаминоз, аллергические заболевания, хронические патологии гениталий и желудочно-кишечного тракта).

Заболевание, как правило, не передаётся половым путём, но установлено, что оно связано с характером половых контактов: анально-вагинальным и орогенитальным. Также не исключается вероятность развития кандидозного баланопостита у половых партнёров пациенток с вагинальным кандидозом.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы вагинального кандидоза

Основные симптомы при вагинальном кандидозе:

жжение и зуд в области влагалища и вульвы;
творожистые выделения из влагалища;
расстройства мочеиспускания;
боль при половом акте.

Зуд может усиливаться после водных процедур, полового акта, ночью во время сна и в период менструации [1] .

В целом симптомы вагинального кандидоза нарастают перед менструацией. При беременности проявление болезни также усугубляется, это связано со снижением иммунитета у беременных женщин.

Объективные признаки вагинального кандидоза:

отёк и гипермия слизистой оболочки влагалища и наружных половых органов;
белые или зеленовато-белые наложения на стенках влагалища;
покраснение слизистой влагалища.

При осложнённом кандидозе на коже наружных половых органов появляются везикулы — пузырьки, возвышающиеся над уровнем кожи или слизистой и заполненные прозрачным или мутным содержимым, которые могут вскрываться и образовывать эрозии. При вагинальном кандидозе также могут наблюдаться трещины слизистой вульвы, задней спайки и перианальной области [2] .

Патогенез вагинального кандидоза

Грибы рода Candida относятся к условно-патогенной микрофлоре, которая присутствует как в окружающей среде, так и на поверхности кожных покровов и слизистых оболочках здорового человека (в полости рта, кишечнике, влагалище). При снижении защитных сил организма возможно повышение адгезивных свойств (способности прилипать) грибов с прикреплением их к клеткам эпителия влагалища, колонизацией слизистой оболочки и развитием воспалительной реакции [7] .

Вагинальный кандидоз зачастую затрагивает только поверхностные слои эпителия влагалища без проникновения возбудителя в более глубокие слои слизистой оболочки. Однако в редких случаях эпителиальный барьер преодолевается и происходит инвазия в подлежащую ткань с последующей гематогенной диссеминацией (распространением возбудителя инфекции из первичного очага заболевания по всему органу или организму посредством кровотока) [8] [9] .

Основные этапы патогенеза:

Адгезия (прилипание) грибов на слизистой и колонизация.
Инвазия (проникновение) в эпителий.
Преодоление эпителиального барьера.
Проникновение в соединительную ткань.
Преодоление защитных механизмов ткани.
Попадание в сосуды.
Гематогенная диссеминация.

При вагинальном кандидозе воспаление происходит в верхних слоях эпителия влагалища. Причина состоит в том, что поддерживается динамическое равновесие между грибом, который не может проникнуть в более глубокие слои, и организмом, который сдерживает его распространение. Соответственно инфекция может долго развиваться в одном месте, проявляясь творожистыми выделениями из влагалища. Обострение заболевания происходит при сдвиге равновесия между развитием грибов и защитными силами организма.

Классификация и стадии развития вагинального кандидоза

Согласно национальным клиническим рекомендациям [18] , выделяют две формы вагинального кандидоза:

острую — до трёх обострений в год;
хроническую (рецидивирующую) — не менее четырёх обострений в год.

По классификации, предложенной D.A. Eschenbach, вагинальный кандидоз подразделяют на два типа:

У женщин различают три формы заболевания:

вагинит (воспаление влагалища); (воспаление влагалища и вульвы); (воспаление шейки матки).

У мужчин выделяют:

баланит (воспаление головки полового члена);
баланопостит (воспаление крайней плоти и головки полового члена); (воспаление мочеиспускательного канала).

Для острой формы вагинального кандидоза характерны выраженные симптомы: обильные выделения из влагалища, жжение и зуд во влагалище и наружных половых органах. На фоне таких симптомов нередко снижается трудоспособность пациентки и развиваются неврозы. Острая форма вагинального кандидоза встречается наиболее часто и формируется в результате увеличения количества грибов рода Candida во влагалище на фоне снижения иммунитета пациентки.

Рецидивирующий вагинальный кандидоз — встречается у 10—15 % женщин репродуктивного возраста и проявляется четырьмя и более обострениями за год [11] .

Неосложнённая форма заболевания предполагает впервые выявленный или возникающий менее четырёх раз в год вагинальный кандидоз с умеренными проявлениями вагинита у пациенток без сопутствующих факторов риска (сахарный диабет, приём глюкокортикоидов, цитостатиков и др.).

При осложнённом вагинальном кандидозе наблюдаются яркие объективные симптомы: покраснение, отёк, образование язв, трещин слизистых оболочек и кожи перианальной области. Также характерны рецидивы четыре и более раз в год. Заболевание часто возникает на фоне сахарного диабета, ВИЧ-инфекции, терапии глюкокортикоидами и цитостатиками. Возбудителем заболевания в данном случае являются как C. albicans, так и другие грибы рода Candida.

Осложнения вагинального кандидоза

К осложнениям вагинального кандидоза у женщин относятся:

стеноз влагалища;
воспалительные патологии органов малого таза — сальпингит, оофорит и другие;
заболевания мочевыделительной системы — цистит, уретрит[2] .

Стеноз влагалища развивается при воспалении стенок влагалища. При этом просвет влагалища сужается, а стенки влагалища становятся плохо растяжимы. Пациентки испытывают боль при половом акте.

Сальпингит — инфекционно-воспалительное заболевание фаллопиевой (маточной) трубы. Возникает при переходе инфекции восходящим путем из влагалища, не исключен также и гематогенный путь передачи. Сальпингит чаще всего протекает в сочетании с оофоритом — воспалением яичника. Поражение может быть как односторонним, так и двусторонним. Пациентки испытывают боль в области придатков, внизу живота слева или справа, повышается температура тела, возникает общее недомогание, слабость, а иногда и тошнота со рвотой. При несвоевременном лечении данного осложнения высок риск бесплодия, наступления внематочной беременности, возникновения спаечного процесса, приводящего к оперативному вмешательству, инфицированию органов брюшины и малого таза. Сальпингит особенно опасен в случаях, когда с кандидозом сочетаются другие инфекции [1] .

Уретрит — воспаление слизистой мочеиспускательного канала. Проявляется болезненным мочеиспусканием, чувством жжения в области уретры, выделением с мочой крови или гноя, дискомфортом при соприкосновении с бельём, слипанием краёв уретры, покраснением области вокруг мочеиспускательного канала.

Цистит — воспаление мочевого пузыря. Патология возникает при попадании возбудителя восходящим путём через уретру в мочевой пузырь. Симптомы цистита схожи с симптомами уретрита, однако есть некоторые отличия: частые позывы к мочеиспусканию при небольшом количестве мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, боль, резь в конце мочеиспускания, помутнение мочи, повышение температуры тела, боли внизу живота.

На фоне вагинального кандидоза возрастает частота осложнений при беременности, а также увеличивается риск инфицирования плода.

Кандидоз плода может вызвать его внутриутробную гибель или приводить к преждевременным родам. После родов у женщин возможно развитие кандидозного эндометрита — воспалительного процесса в тканях, выстилающих внутреннюю полость матки.

Диагностика вагинального кандидоза

Диагностика вагинального кандидоза основывается на характерных жалобах пациентки, данных анамнеза, клинических проявлениях, выявленных при гинекологическом осмотре. В зеркалах видна гиперемия, отёк слизистой, белые налёты на стенках влагалища.

Независимо от этих признаков, подтверждение диагноза должно основываться на лабораторных данных:

Микроскопия мазков вагинального отделяемого — позволяет выявить споры и мицелий гриба.
Культуральный метод — посев влагалищного содержимого на искусственные питательные среды. Метод определяет количество, видовую принадлежность, чувствительность к противогрибковым препаратам, а также характер и степень заселения другими микроорганизмами. Культуральный метод дополняет микроскопию.
Серологическая диагностика (РСК). Определяет антитела против антигенов грибов рода Candida. Такая диагностика имеет значение при генерализации процесса.
Молекулярно-биологические методы. Направлены на обнаружение специфических фрагментов ДНК Candida spp. Применяют метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Иммунофлюоресцентная диагностика (Candida Sure Test) проводится в случае рецидивирующего течения вагинального кандидоза [15] .

К дополнительным методам диагностики относятся: изучение микробиоценоза кишечника, обследование на инфекции, передаваемые половым путём, внутривенный тест на толерантность к глюкозе [16] .

Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями:

генитальным герпесом; ;
аэробным вагинитом;
кожными заболеваниями (экземой, красным плоским лишаём, склеродермией, болезнью Бехчета и др.).

Лечение вагинального кандидоза

Показаниями к назначению терапии вагинального кандидоза являются жалобы пациентки, клинические проявления и лабораторное подтверждение наличия грибов рода Candida. Лечение не требуется при обнаружении грибов без каких-либо клинических проявлений (кандидозоносительство). Это правило обусловлено тем, что грибы рода Candida могут содержаться в небольшом количестве во влагалище и являются частью нормальной микрофлоры, если их количество не превышает пороговое значение 10 4 .

Механизм действия противогрибковых препаратов — нарушение синтеза эргостерола (вещества в составе клеточных мембран грибов), что приводит к образованию дефектов в мембране микроорганизма. В зависимости от дозы антимикотики проявляют фунгистатическое (замедление роста) или фунгицидное (полное уничтожение) действие [15] .

Существуют различные группы препаратов для лечения вагинального кандидоза:

антибиотики (пимафуцин, амфотерицин В, нистатин, леворин);
имидазолы (клотримазол, сертаконазол, кетоконазол, гино-певарил, миконазол);
триазолы (итраконазол, флуконазол);
комбинированные препараты ("Тержинан", "Полижинакс", "Пимафукорт", "Клион Д", "Макмирор комплекс");
препараты разных групп (флуцитозин, гризеофульвин, дафнеджин, нитрофунгин, йодат поливинилпирролидон).

Лечение подбирается гинекологом индивидуально для каждой пациентки, учитывая клиническую картину, форму заболевания и степень выраженности симптомов. Но важно отметить, что при лечении молочницы при беременности флуконазол противопоказан, так как он может негативно повлиять на развитие плода [19] [20] .

При лечении острых форм вагинального кандидоза назначают местное лечение. Препарат не всасывается в системный кровоток, а действует в области влагалища и слизистой. Примеры схем лечения:

150 мг в виде вагинальных свечей один раз в сутки в течение трёх дней; один аппликатор крема на ночь вагинально в течение трёх дней; одна свеча на ночь один раз в сутки в течение восьми дней; одна таблетка на ночь в течение 10 дней.

При хроническом кандидозе наряду с местным лечением применяют системные антимикотики:

150 мг один раз внутрь; 200 мг внутрь два раза с интервалом 12 часов в течение одного дня или 200 мг в сутки в течение трёх дней.

При рецидивирующей форме заболевания (более четырёх эпизодов в год) применяют схему:

150 мг внутрь три раза с интервалом 72 часа в 1,4 и 7 день лечения.

Для купирования рецидивов препарат применяют в дозировке 150 мг один раз в неделю в течение шести месяцев.

В последние годы всё больше исследуется способность C. albicans формировать биоплёнки — вещества на поверхности колонии микроорганизмов, которые служат барьером для проникновения лекарственных средств и обеспечивают выживание. Основным полисахаридом, определяющим развитие резистентности к антибиотикам, является глюкан. Его рассматривают как одну из причин формирования резистентности к антимикотическим препаратам. Этим объясняется отсутствие эффекта при лечении у некоторых больных. Таким пациенткам можно порекомендовать препарат фентиконазол 600 мг в сутки с интервалом в три дня. Лекарство отличается от других способностью преодолевать биоплёнки, тем самым повышая эффективность лечения при резистентности к другим препаратам.

Прогноз. Профилактика

При своевременном обращении пациентки к врачу, лабораторном обследовании и отсутствии самолечения прогноз благоприятный. Самолечение опасно из-за риска рецидива заболевания, его хронизации и возникновения резистентности к препарату, неверно выбранному пациенткой или при неадекватной дозе.

Чтобы повысить эффективность терапии пациентки должны следовать схеме лечения, индивидуально назначенной гинекологом. Во время лечения и диспансерного наблюдения необходимо соблюдать половой покой или применять барьерные методы контрацепции. Повторно обратиться к врачу для контроля анализов следует через 7-10 дней [12] .

Урогенитальный кандидоз — это грибковое заболевание слизистых оболочек и кожи мочеполовых органов, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida. В настоящее время описано более 170 биологических видов дрожжеподобных грибов, из них возбудителями урог

Урогенитальный кандидоз — это грибковое заболевание слизистых оболочек и кожи мочеполовых органов, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida.

В настоящее время описано более 170 биологических видов дрожжеподобных грибов, из них возбудителями урогенитального кандидоза являются: C. albicans — в 80% (за рубежом — в 45–70%), C. glabrata — в 15–30%, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis — в 4–7% случаев.

Заболевание поражает и мужчин и женщин, однако чаще встречается у женщин репродуктивного возраста. По распространенности кандидозный вульвовагинит стоит на втором месте среди всех вульвовагинальных инфекций. Пик заболеваемости отмечается в 20–45 лет.

Половой путь передачи инфекции встречается в 30–40% случаев. Чаще (60–70%) заболевание обусловлено эндогенной инфекцией. При беременности заболеваемость возрастает на 10–20%, риск передачи инфекции новорожденному в родах составляет примерно 70–85%.

К факторам риска обычно относят беременность, применение гормональной контрацепции и заместительной гормонотерапии (особенно гормональными препаратами первого поколения), длительное и бессистемное использование антибиотиков, иммунодепрессантов, цитостатиков и некоторых других препаратов. Однако необходимо отметить, что антибактериальные средства выступают как фактор риска только на фоне существующего кандидоносительства и их влияние кратковременно. Нарушения углеводного обмена, обусловленные сахарным диабетом, способствуют упорному течению урогенитального кандидоза с частыми рецидивами, плохо поддающимися терапии.

Иммунодефицитные состояния, системные заболевания, приводящие к иммунной недостаточности, также провоцируют возникновение и рецидивы урогенитального кандидоза. Особенно тяжело протекает кандидаинфекция у ВИЧ-инфицированных пациентов. Нередко в терминальной стадии СПИДа развивается генерализованная кандидаинфекция.

К основным патогенетическим факторам традиционно относят дисбаланс микрофлоры влагалища, повышение концентрации эстрогена и прогестинов в тканях, нарушение местного иммунитета половых путей.

Вульвовагинальный кандидоз — наиболее часто употребляемое название заболевания, поскольку его основными клиническими проявлениями являются вульвит и вагинит. Однако по локализации выделяют также кандидозный цервицит, кольпит, уретрит, бартолинит. По характеру течения заболевания различают:

острый (свежий, спорадический) кандидоз (протекает не более 2 мес);
хронический, в том числе: а) рецидивирующий (не менее 4 эпизодов в год); б) персистирующий (симптомы заболевания сохраняются постоянно, несколько уменьшаясь после лечения).

Острый генитальный кандидоз характеризуется ярко выраженной воспалительной картиной. Основные жалобы и симптомы при кандидозном вульвовагините — зуд и жжение, постоянные или усиливающиеся во второй половине дня, вечером, ночью, после длительной ходьбы, а у пациентов с атопической предрасположенностью — под действием множества разных факторов. В области вульвы и половых губ зуд, как правило, интенсивный, сопровождается расчесами. Сильный, постоянный зуд нередко ведет к бессоннице, неврозам. Чувство зуда и жжения, боли, особенно в области расчесов, препятствует мочеиспусканию и может приводить к задержке мочи. Болезненность и чувство жжения во влагалище усиливаются во время коитуса и приводят к появлению страха перед половым сношением и расстройству половой жизни (диспареунии).

Следующий симптом — лейкорея. Бели не обильны, белого цвета, густые (сливкообразные) или хлопьевидные, творожистые, пленчатые, имеют нерезкий, кисловатый запах. Редко бывают водянистыми, с творожисто-крошковатыми вкраплениями. Могут отсутствовать полностью.

При поражении близлежащих кожных покровов отмечаются гиперемия, мацерация кожи, отдельные пустулезные элементы, зуд в области заднего прохода.

У пациентов, имеющих предрасположенность, кандидоз нередко рецидивирует, т. е. наблюдаются возвраты болезни после полного угасания клинических проявлений и восстановления нарушенных функций слизистой в процессе лечения. Если такие рецидивы наблюдаются не менее 4 раз в год, то заболевание классифицируется как хронический рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз. Тактика лечения в этом случае отличается от таковой при спорадических эпизодах.

Другая форма течения хронической инфекции — персистирующий вульвовагинальный кандидоз, при котором клинические симптомы сохраняются постоянно и лишь несколько стихают после лечения. Рецидивы следует отличать от обострений, которые развиваются не после болезни, а на фоне сохраняющейся клинической симптоматики. Разумеется, и подход к лечению в этом случае несколько иной, чем при других формах.

Если ранее хронизацию и рецидивирование заболевания объясняли реинфицированием (либо эндо-, либо экзогенным), то в настоящее время причиной этих явлений считают состояние макроорганизма, так как постоянно выделяется один и тот же штамм гриба.

К вторичному вульвовагинальному кандидозу обычно относят случаи возникновения инфекции на фоне существующего неинфекционного поражения половых органов при красном плоском лишае, болезни Бехчета, пемфигоиде.

Как правило, симптомы кандидоза развиваются быстро, за неделю до менструации и несколько стихают во время менструации. При хронической персистирующей форме нарастает их интенсивность.

В плане дифференциальной диагностики схожие симптомы имеют две другие наиболее частые инфекции влагалища — бактериальный вагиноз и трихомониаз.

Симптомы бактериального вагиноза, как правило, возникают в первую неделю менструального цикла и самостоятельно проходят в середине цикла. Рецидив бактериального вагиноза иногда следует за рецидивом вагинального кандидоза.

Для острого трихомониаза характерны зуд и более выраженное жжение. Выделения, как правило, более обильные, жидкие, пенистые.

Микроскопия нативного препарата или окрашенного мазка — наиболее простой и доступный метод выявления гриба, его мицелия и спор. Культуральная диагностика рекомендуется лишь в некоторых случаях:

для подтверждения диагноза при отрицательном результате микроскопии и наличии типичной клиники;
для видовой идентификации при подозрении на нетипичную этиологию;
для определения чувствительности к антимикотикам (обычно вместе с видовой идентификацией).

Выделение более 1•10 4 КОЕ/мл при отсутствии клиники расценивают как бессимптомную колонизацию (кандиданосительство), лечение при этом не назначается (10–25% населения являются транзиторными носителями Candida в полости рта, 65–80% — в кишечнике, 17% — в детрите гастродуоденальных язв). Однако при наличии предрасполагающих (провоцирующих) факторов (например, антибиотико-, химио-, лучевая, стероидная и др. иммуносупрессивная терапия) часто проводят профилактическое (превентивное) лечение. Широко применяемым профилактическим препаратом служит нистатин. Однако он эффективен для профилактики кандидоза только в просвете кишечника. Системная абсорбция его не более 3–5%, поэтому он не способен воздействовать на грибы, находящиеся не в просвете кишечника. Для профилактики урогенитального кандидоза предпочтение отдается местным формам антимикотиков (вагинальным таблеткам и свечам, растворам и мазям). В профилактике кандидоза у лиц, страдающих тяжелыми заболеваниями, которые рассматриваются в качестве предрасполагающих факторов (сахарный диабет), реально эффективными могут быть только системные азольные препараты и амфотерицин.

Противокандидозные препараты включают:

полиены — нистатин, леворин, амфотерицин;
имидазолы — кетоконазол, клотримазол, миконазол, бифоназол, изоконазол;
триазолы — флуконазол, итраконазол;
прочие — флуцитозин, нитрофунгин, декамин, препараты йода и др.

Большинство случаев вульвовагинального кандидоза поддается терапии местными противогрибковыми средствами и антисептиками.

Преимуществом местных средств является безопасность, так как системная абсорбция практически невелика, в то же время создаются очень высокие концентрации антимикотика непосредственно в области поражения, т. е. на поверхности слизистой.

Вагинальные кремы рекомендуются для лечения вульвитов, таблетки и суппозитории — вагинитов.

При лечении беременных женщин местные антимикотики по показаниям можно назначать только во II и III триместрах. Системные антимикотики при беременности не рекомендуются.

Довольно часто при кандидозном вульвовагините отмечаются сопутствующие инфекции или нарушение влагалищного микробиоценоза. В таких случаях используются комбинированные препараты, которые отличаются высокой клинической эффективностью и могут с успехом применяться в терапии вульвовагинитов смешанной этиологии. Среди таких препаратов наибольшей популярностью пользуются:

травокорт — изоконазола нитрат + дифторкортолона-21-валерат;
клион-Д — миконазол + метронидазол;
макмирор комплекс 500 — нистатин + нифурател;
полижинакс — нистатин + неомицин + полимиксин;
тержинан — нистатин + неомицина сульфат + тернидазол + преднизолон.

Однако за рубежом комбинированные формы не рекомендуются к применению, так как, по мнению некоторых исследователей, они ухудшают фармакокинетику за счет конкуренции составляющих комбинированного препарата. В таких случаях предпочтение отдается сочетанию местного лечения с системным.

В терапии вульвовагинального кандидоза используются также местные антисептики:

растворы соды, борной кислоты, тетрабората натрия, марганцовокислого калия (для спринцеваний и тампонов), анилиновых красителей (для смазывания в зеркалах);
суппозитории — повидон-йодин (бетадин, вокадин, йодоксид) — на ночь;
вагинальные капсулы — борная кислота 600 мг/сут;
кортикостероидные кремы (I и II класса).

При выраженном вульвите назначают теплые ванночки с содой и местные кортикостероидные кремы I и II классов. Отличных результатов в ходе терапии удается достигнуть, применяя при выраженном вульвите крем травокорт, который содержит антимикотик изоконазол в сочетании с кортикостероидом II класса дифлукортолона-21-валератом. Такое оптимальное сочетание позволяет быстро купировать симптомы у женщин и особенно у мужчин. Этот крем удобен в применении, так как назначается всего 1 раз в сутки (на ночь) у женщин и 2 раза (утром и вечером) — у мужчин. Травокорт не имеет запаха и не пачкает белье.

Высокоактивные кортикостероидные мази III и IV классов не рекомендуются, так как могут привести к обострению, усилению симптомов. Патогенетическая терапия включает также использование антигистаминных препаратов и кетотифена.

В упорных случаях и при диссеминированном кандидозе предпочтение отдается системной терапии, а в ряде случаев — сочетанию системного и местного лечения.

При беременности и лактации использовать системные препараты не рекомендуется, а существующие в некоторых работах ссылки на положительные результаты не доказаны достаточным количеством наблюдений и научных исследований.

Продолжительность системной терапии при неосложненном вульвовагинальном кандидозе минимальна (однократный прием, или прием пероральных препаратов не более 5 дней).

Общей рекомендацией по лечению осложненных форм является удлинение курса терапии (объем местной и системной терапии увеличивается вдвое).

На основании собственного опыта нами предложены схемы терапии неосложненного и осложненного вульвовагинального кандидоза (табл.).

Наши наблюдения свидетельствуют о том, что наиболее адекватными являются методы профилактики рецидивов при помощи как местных, так и системных препаратов.

Лечение хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза

Начальный курс: микофлюкан (флуконазол) по 50 мг ежедневно в течение 14 дней или по 150 мг 1 раз в 3 дня в течение 2 нед (всего на курс 14 таблеток по 50 мг или 5 таблеток по 150 мг).
Профилактический курс: микофлюкан (флуконазол) по 150 мг 1 раз в неделю в течение 3–4 мес.

Лечение персистирующего вульвовагинального кандидоза

Начальный курс проводится такой же, как при хроническом рецидивирующем кандидозе. Поддерживающая терапия состоит в постоянном приеме противокандидозных препаратов: флуконазол (микофлюкан), таблетки по 150 мг,1–2 раза в месяц в течение 12–24 мес.

В лечении устойчивого к антимикотикам кандидоза, если терапия оказалась неэффективной, требуется повторно подтвердить диагноз, производя посев и выделение возбудителя с последующим определением его вида и чувствительности к противогрибковым препаратам. Выбор системного или местного антимикотика и его дозы далее осуществляется в соответствии с результатами исследования.

После повторного подтверждения диагноза возможен переход на местную терапию антимикотиками или антисептиками, назначаемыми в высоких дозах, часто и длительными курсами.

Целесообразно также использование витаминных комплексов, содержащих биотин.

Н. В. Кунгуров, доктор медицинских наук, профессор
Н. М. Герасимова, доктор биологических наук, профессор
И. Ф. Вишневская
Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии Минздрава России, г. Екатеринбург

Врач акушер-гинеколог. Эксперт по патологиям вульвы и шейки матки, ведущий консультирующий врач в Центре патологии шейки матки в Санкт-Петербурге. Стаж 12+ лет. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема 1400 руб.

Запись опубликована: 18.03.2022
Reading time: 3 минут чтения

Вульвовагинит, или воспаление гениталий и влагалища, чаще возникает у женщин репродуктивного возраста. Кандидозный вульвовагинит — самая распространенная форма урогенитального кандидоза и занимает второе место среди нарушений биоценоза влагалища. Может протекать и изолированно, и в сочетании с другими инфекциями, с наличием проявлений (раздражение и гиперемия гениталий, зуд и дискомфорт после интимного контакта) и бессимптомно.

Точные методы диагностики доступны в большинстве современных клиник. Правильно подобранное лечение позволяет избавиться от болезни, но к врачу лучше обратиться своевременно, поскольку она может принять хроническое рецидивирующее течение, трудно поддающееся терапии.

Краткие сведения о заболевании

Кандидозный вульвовагинит — это воспалительные изменения эпителия влагалища и вульвы, вторичные по отношению к инфекции грибами рода Candida, чаще всего Candida albicans. Это вторая по распространенности причина воспаления влагалища после бактериального вагиноза.

В последние годы наблюдается все больше случаев грибковых инфекций гениталий и влагалища изолированно, и в сочетании с другими инфекциями. По статистике, около 75 % женщин в возрасте 15–49 лет хотя бы раз в жизни перенесут симптоматическую грибковую инфекцию, а у 5 % будет рецидив заболевания. Кандидозный вульвовагинит из всех форм урогенитального кандидоза встречается чаще всего.

Причин развития КВВ часто несколько:

нарушение иммунитета (местного защитного и общего);
нарушение микробиоценоза слизистой репродуктивных органов и ЖКТ (сдвиг в сторону преобладания условно-патогенных микроорганизмов с одновременным уменьшением полезных, физиологических);
гормональный дисбаланс.

Наиболее частые жалобы — раздражение и боль во влагалище, области половых губ, сопровождающаяся отечностью, покраснением и видимыми трещинами слизистой, зудом и жжением. При раннем обращении к гинекологу симптомы достаточно быстро купируются применением противогрибковых средств.

Самолечение недопустимо, поскольку в домашних условиях узнать тип грибка, вызвавшего воспаление невозможно, соответственно невозможно правильно подобрать препарат. Кандидоз переходит в хроническую форму, лечить ее уже сложнее и не исключен риск повтора.

Классификация кандидозного вульвовагинита

Кандидозный вульвовагинит может протекать явно и скрыто. Отсюда пациенты с диагнозом кандидозная инфекция влагалища и наружных половых органов делятся на следующие группы:

бессимптомные носители Candida, с положительным посевом на них, без каких-либо симптомов;
симптоматическое течение грибковых инфекций влагалища и вульвы.

В зависимости от количества и частоты эпизодов заболевания различают:

спорадический кандидоз (у пациентов с нормальным иммунитетом и проявлениями средней тяжести);
рецидивирующее воспаление, когда в течение 12 мес имеется не менее 4-х эпизодов клинически и лабораторно подтвержденного дрожжевого грибка.

Распространенность

Грибковая инфекция остается причиной 1/3 всех случаев вульвовагинита у женщин репродуктивного возраста, 70% женщин сообщают о наличии кандидозного вульвовагинита в какой-то момент своей жизни. Около 8% женщин страдают рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом.

Важно признать, что подробных эпидемиологических данных для этого патологического процесса нет. Из-за широкой доступности безрецептурных препаратов многие пациенты не обращаются за медицинской помощью. Кроме того, диагноз вульвовагинальный кандидоз основывается и на клинической, и на вспомогательной оценке. Отчеты, основанные только на посевах, завышают оценку болезни, поскольку 10% женщин не имеют симптомов при положительных посевах на кандидоз.

Возбудитель заболевания

Возбудитель кандидозного вульвовагинита — виды грибка Candida. Они естественным образом обнаруживаются во влагалище и обычно безвредны. Однако при изменении условий могут вызывать симптомы молочницы.

Штаммы, ответственные за появление симптомов, — чаще дрожжи Candida albicans (примерно в 90% случаев). Но приобретает распространенность и заражение штаммами Candida non-albicans: C. glabrata, C. parapsilosis, C. famata, C. krusei, C. tropicalis, C. stellatoidea, C. guilliermondii и Saccharomyces cerevisiae.

По данным исследований, проведенных в специализированных центрах, только у 10–20% больных воспаление было вызвано non-albicans штаммами, причем доминирующим штаммом был C. glabrata. Non-albican Candida обычно обнаруживаются в осложненных случаях вагинальной молочницы, поэтому лечение первой линии неэффективно. Эти случаи более вероятны у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Причины и факторы риска

Причина развития кандидозного вульвовагинита — дисбаланс в биоценозе кожи и слизистой репродуктивных органов. Он возникает, когда виды Candida поверхностно проникают в слизистую оболочку влагалища и вызывают воспалительную реакцию. Доминирующие воспалительные клетки — полиморфноядерные клетки и макрофаги.

Факторы, предрасполагающие к развитию инфекции:

Использование кортикостероидов, цитостатиков или иммунодепрессантов (местное, системное);
Использование барьерных контрацептивов;
Подавление иммунитета у пациентов: диабет, опухолевые заболевания, трансплантация органов, иммунные нарушения, например, СПИД, астма, ревматологические заболевания, длительный стресс. В этих условиях иммунная система организма, обычно борющаяся с инфекцией, не может эффективно контролировать распространение грибка Candida;
Неправильное питание, когда наблюдается избыток рафинированных сахаров и незначительное количество клетчатки или продуктов, переработанных молочнокислыми бактериями;
Ранняя половая жизнь, рискованное половое поведение, частые половые контакты;
Неправильные гигиенические привычки (спринцевание, неподходящее моющее средство изменяют тип и количество полезных бактерий, обычно присутствующих во влагалище, что способствует росту грибов).

На развитие кандидозных инфекций гениталий и влагалища также влияют состояния с изменением уровня гормонов. К ним относятся:

повышенный уровень эндогенных эстрогенов (вследствие беременности, послеродового периода или ожирения).

Причинами повышенной восприимчивости беременных к грибковым инфекциям могут быть более низкий рН в это время и более высокая концентрация гликогена во влагалище, питательного субстрата для дрожжей. В свою очередь, высокая концентрация эстрогенов обусловливает повышенное количество гликопротеиновых комплексов на поверхности вагинального эпителия, способствующих прилипанию Candida.

Хотя кандидозный вульвовагинит чаще встречается у активных в половом плане женщин, данных о передаче кандидозной инфекции половым путем нет.

Симптомы кандидозного вульвовагинита

Симптомы вульвовагинальной молочницы включают:

зуд вульвы;
болезненность и раздражение вульвы,
боль и/или дискомфорт во время полового акта (поверхностная диспареуния);
боль и/или дискомфорт при мочеиспускании (дизурия);
выделения из влагалища без запаха, они бывают жидкими и водянистыми, или густыми и белыми, как творог.

Кроме вышеперечисленных симптомов молочницы может присутствовать и вульвовагинальное воспаление. Признаки вульвовагинального воспаления включают:

эритему (покраснение) влагалища и вульвы;
растрескивание влагалища (трещины на коже);
отек (припухлость из-за скопления жидкости);
в тяжелых случаях сопутствующие поражения (язвы в окружающей области).

Язвы бывают редко, но это может указывать на наличие другого грибкового заболевания или вируса простого герпеса, вызывающего генитальный герпес.

У некоторых пациенток жалобы появляются перед менструацией. Симптомы могут ухудшаться во время/после мочеиспускания, полового акта и теплой ванны.

У большинства женщин с рецидивирующим или хроническим кандидозным вульвовагинитом слизистая оболочка становится атрофичной. Отсюда склонность к хроническому дискомфорту и диспареунии (атрофический кандидоз).

Читайте также: