Чем обусловлен аллергический синдром при стрептококковом тонзиллите

Обновлено: 27.03.2024

Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи

Отдел диагностики и реабилитации нарушений слуха Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия, 190013

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава России

Выбор лечебной тактики у больных хроническим тонзиллитом стрептококковой этиологии и длительным субфебрилитетом

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2019;84(1): 64‑67

Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи

Цель данной работы — разработка оптимальной лечебной тактики у больных хроническим тонзиллитом (ХТ) стрептококковой этиологии, сопровождающимся длительным субфебрилитетом (ДС). Дана клиническая оценка данной категории больных. Приведены результаты разных способов лечения. Показано, что наиболее эффективным методом лечения пациентов с ХТ стрептококковой этиологии и ДС является двусторонняя тонзиллэктомия.

Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи

Отдел диагностики и реабилитации нарушений слуха Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия, 190013

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава России

Контроль за уравновешиванием процессов теплопродукции и теплоотдачи осуществляется центром терморегуляции, расположенным в преоптической области передней части гипоталамуса. Центр терморегуляции состоит из нескольких анатомически и функционально раздельных единиц. Главные из них: термочувствительная область (термостат), термоустановочная область (установочная точка) и две эффекторные зоны (теплопродукции и теплоотдачи). Каждая из них выполняет свою особую роль в сложном процессе терморегуляции [4].

С учетом основ терморегуляции можно выделить 3 основных механизма повышения температуры тела. В клинической практике наиболее распространенным является увеличение температуры установочной точки. При этом установочная точка настраивается на более высокую, чем в норме, температуру и воспринимает существующую температуру как низкую. Установочная точка дает команды на увеличение теплопродукции и ограничение теплоотдачи. Этот механизм чаще всего наблюдается при острых инфекционных заболеваниях [5].

Третий механизм повышения температуры обусловлен нарушением отдачи тепла при физиологическом производстве тепла и нормальной температуре установочной точки. Неадекватная производству тепла теплоотдача приводит к повышению температуры тела. Так как теплоотдача контролируется вегетативной нервной системой, то ее дисфункция определяет этот механизм повышения температуры тела.

Данный механизм лихорадки отмечается при вегетососудистой дистонии подросткового и климактерического периодов, при беременности, а также вегетативных нарушениях, обусловленных функциональными и органическими поражениями центральной нервной системы (ЦНС) [4].

Различные воспалительные очаги хронической инфекции обнаруживают примерно у 60—70% больных, страдающих ДС [1]. В настоящее время большинство авторов отмечают полиэтиологичность ДС, а также наличие взаимосвязи между функциональными нарушениями нервной системы и наличием очагов хронической инфекции. Так, по данным Л.Ю. Семеновой, те или иные заболевания нервной системы встречались у 100% детей с ДС, в то время как в группе контроля — у 52% [7].

Поэтому современные знания не позволяют говорить о том, что латентные очаги инфекции являются первопричиной Д.С. Это положение подтверждается недостаточной эффективностью тонзиллэктомии в лечении Д.С. По данным разных авторов, эффективность этой операции при длительном катамнезе подтверждается только у 60—70% больных.

В связи с этим обязательно следует проводить санацию очагов инфекции, так как они поддерживают нарушения теплообмена, но следует помнить о возможных других причинах ДС, прежде всего неврологических, с тем, чтобы скорректировать лечение пациента с учетом данных факторов.


По данным СПб НИИ уха, горла носа и речи МЗ РФ, частота ДС у больных хроническим тонзиллитом (ХТ) составляет 9,9%. В то же время у пациентов с ХТ стрептококковой этиологии (диагностированной микробиологическими и иммунологическими методами исследования) частота ДС составляет 62,6% (табл. 1). Таблица 1. Частота длительного субфебрилитета у больных с хроническим тонзиллитом в зависимости от его этиологии Примечание. ХТ — хронический тонзиллит. Здесь и в табл. 2—5: ДС — длительный субфебрилитет.

Таким образом, наиболее часто ДС встречается в группе больных ХТ стрептококковой этиологии [6]. Учитывая эти данные, цель данной работы — разработка оптимальной лечебной тактики у больных ХТ стрептококковой этиологии, сопровождающимся ДС.

В настоящее время все имеющиеся методы лечения ХТ стрептококковой этиологии, в том числе сопровождающегося ДС, можно разделить на три группы: 1) местные санирующие мероприятия, главным образом промывания лакун небных миндалин, и различные физиотерапевтические процедуры; 2) системная антибактериальная терапия — использование антибактериальных препаратов группы макролидов с учетом внутриклеточной персистенции ГСА; 3) оперативное лечение — двусторонняя тонзиллэктомия.

Материал и методы

Под наблюдением находились 114 больных ХТ стрептококковой этиологии с ДС.

Стрептококковая этиология была подтверждена лабораторными методами исследования.

Микробиологическое определение гемолитического стрептококка группы, А (ГСА) на слизистой оболочке глотки и миндалин производили с помощью стреп-тест, А — диагностикума для выявления стрептококков группы, А в реакции коагглютинации.

Иммунологическое исследование заключалось в определении антистрептолизина-О (АСЛ-О) методом иммунотурбодиметрии на автоматическом биохимическом анализаторе Synchron CX5 PRO. Референтными являются значения АСЛ-О

Клиническая характеристика больных

Из 114 пациентов, страдающих ДС на фоне ХТ стрептококковой этиологии, большинство (73%) составили женщины (83 человека), мужчин было 27% (31 пациент).

Большинство пациентов (58,8%; 67 человек) на момент обращения находились в возрасте от 21 до 30 лет, что соответствует данным литературы [8]. В возрастных группах 16—20 лет и 31—40 лет было одинаковое число пациентов — 19 (16,7%) человек, и самой малочисленной была группа в возрасте 41—69 лет — 9 (7,8%) человек. У большинства пациентов длительность заболевания ХТ составляла 1—3 года. Подавляющее количество пациентов — 74 (65%) человека с ДС никогда не болели ангинами либо болели однократно в детстве. Остальные 40 пациентов отмечали наличие ежегодных ангин (от 1 до 3 раз в год).

Длительность субфебрилитета. Все пациенты отмечали наличие ДС в среднем от 1 года до 3 лет. В основном характеризовали его как постоянный. Некоторые отмечали, что субфебрилитет может отмечаться периодами длительностью от 1 мес до нескольких месяцев, однако тут сложно оценивать его длительность, так как не все пациенты измеряли температуру тела постоянно и, возможно, привыкали к своему состоянию.

У большинства больных наряду с ДС отмечались и другие симптомы, характерные для синдрома общей интоксикации: общая слабость и разбитость, быстрая утомляемость, низкая толерантность к физическим нагрузкам, снижение работоспособности. Многие жаловались на боли в суставах (44%) и сердце (18%).

Местная симптоматика в основном проявлялась постоянной или периодической болью, першением в глотке, образованием казеозных пробок, неприятным запахом изо рта. Все пациенты предварительно были обследованы терапевтом и/или ревматологом. Органические поражения со стороны сердечно-сосудистой, мочевыделительной систем и опорно-двигательного аппарата были исключены.

При фарингоскопии у большей части пациентов небные миндалины, как правило, были увеличены до 1—2-й степени, рубцово изменены, спаяны с дужками, в лакунах имелось казеозное содержимое, реже — жидкий гной, небные дужки валикообразно утолщены, с гиперемированными краями.

Всех больных ХТ стрептококковой этиологии с ДС разделили на три группы в зависимости от метода лечения. В 1-ю группу вошли 53 пациента, которым проводили системную антибактериальную терапию (препаратами из группы макролидов, учитывая данные о внутриклеточной персистенции стрептококков в тонзиллярной ткани). Во 2-ю группу вошли 39 пациентов, которым производили двустороннюю тонзиллэктомию, 3-ю группу составили 22 человека, которым проводили местные санирующие мероприятия (промывания лакун небных миндалин).


В табл. 2 приведены Таблица 2. Эффективность лечения ДС в зависимости от метода лечения Примечание. АСЛ-О — антистрептолизин-О. данные об эффективности лечения ДС в зависимости от метода лечения.

Мы провели анализ взаимосвязи частоты предшествующих ангин и эффективности лечения ДС (табл. 3 и 4) Таблица 3. Зависимость эффективности лечения ДС от частоты ангин Таблица 4. Зависимость эффективности лечения ДС от частоты ангин и вида лечения Примечание. ТЭ — тонзиллэктомия. с целью выяснить прогностическую значимость частоты ангин.

Как видно из данных табл. 3, результаты лечения практически не различались в обеих группах больных (р>0,05). То есть наличие либо отсутствие ангин никак не сказывалось на результатах лечения независимо от того, какой способ лечения применялся (табл. 4).


Мы проанализировали прогностическое значение сопутствующих жалоб, таких как кардиалгии и артралгии (табл. 5). Таблица 5. Зависимость эффективности лечения ДС от наличия кардиалгий и артралгий

Как следует из данных табл. 5, наличие артралгии хотя и уменьшает вероятность получения положительных результатов лечения, однако данные эти статистически не значимы (р>0,05). Наличие кардиалгии достоверно ухудшает прогноз лечения ДС.

Наши данные показали, что ДС встречается у больных с ХТ стрептококковой этиологии значительно чаще, чем у больных ХТ другой этиологии (62,6% против 9,9% соответственно). Наиболее подвержены ДС пациенты женского пола (73% против 27%). Преобладающее число пациентов находились в возрасте 21—30 лет. Никогда не болели ангинами 65% из них. Сравнение эффективности разных методов лечения показало, что наиболее эффективным лечением больных ХТ стрептококковой этиологии с ДС является двусторонняя тонзиллэктомия, что совпадает с рекомендациями В.Т. Пальчуна [9]. Причем на эффективность лечения не влияли ни длительность субфебрилитета, ни длительность ХТ, ни наличие либо отсутствие ангин. Вероятность положительного результата лечения уменьшалась при наличии жалоб на кардиалгии (при отсутствии органических поражений сердца). Эти данные косвенно подтверждают, что этиологическая природа ДС в сочетании с кардиалгиями обусловлена нарушениями функций вегетативной нервной системы, и таким пациентам необходимы консультация и лечение у невролога.

Кто чаще всего болеет стрептококковым тонзиллитом?

Стрептококковым тонзиллитом чаще всего болеют дети в возрасте 5–15 лет, но могут быть исключения в обе стороны. Но дети младше 3 лет и взрослые старше 18 лет действительно болеют очень редко.

Какие симптомы у этого заболевания?

Типичные симптомы стрептококкового тонзиллита: резкое начало, сильная боль в горле, особенно при глотании (особенно твердой пищи — яблока например), лихорадка, увеличение лимфатических узлов на шее. При осмотре ротовой полости можно заметить увеличенные небные миндалины с белым налетом на них. Стрептококковый тонзиллит — это бактериальное заболевание, а значит, для него характерна интоксикация, то есть действие бактериальных токсинов на организм: дети обычно бледные, сонливые, слабые. Жаропонижающие препараты не приносят такого облегчения, которое бывает при любом другом ОРЗ. Из-за сильной интоксикации может быть тошнота, рвота, головная боль.

Как можно заподозрить стрептококковый тонзиллит?

Одной из самых точных и удобных считается шкала Мак-Айзека. Наличие каждого из признаков отмечается одним баллом:

1) температура больше 38 градусов — 1 балл;
2) отсутствие кашля — 1 балл;
3) увеличение и болезненность шейных лимфоузлов — 1 балл;
4) увеличение небных миндалин и налеты на них — 1 балл;
5) возраст 3–14 лет — 1 балл, 15–18 лет — 0 баллов.

При наличии 0–1 балла дальнейшее обследование на бета-гемолитический стрептококк не проводится в связи с очень маленькой вероятностью стрептококкового тонзиллита. Если насчитано 2–5 баллов, то проводят экспресс-тест или посев из небных миндалин. Положительный экспресс-тест подтверждает диагноз, и больному назначается антибиотикотерапия. Отрицательный тест нуждается в перепроверке при помощи посева как более чувствительного метода.

Каким образом можно подтвердить диагноз стрептококковый тонзиллит?

Как правильно лечить стрептококковую ангину?

Может ли стрептококковый тонзиллит пройти без лечения антибиотиком?

Да, стрептококковый тонзиллит обычно заканчивается выздоровлением на 5–7 день от начала болезни, даже если его не лечить системным антибиотиком. Тем не менее антибиотик нужно использовать, потому что это сокращает длительность болезни и защищает от гнойных и ревматических осложнений.

Как долго больной заразен?

Человек перестает быть заразным через 1–2 суток с начала приема антибиотика.

Какие осложнения бывают при стрептококковом тонзиллите, если его лечить неправильно?

Во время разгара болезни могут возникнуть гнойные осложнения (заглоточный абсцесс, шейный лимфаденит, мастоидит), а уже после выздоровления — в течение нескольких недель — ревматические осложнения: острая ревматическая лихорадка с/без кардита, постсрептококковый гломерулонефрит.

Как избежать этих осложнений?

Чтобы избежать осложнений, доктор должен: а) правильно поставить диагноз (вы уже знаете, как); б) назначить адекватный курс антибиотикотерапии. Бета-гемолитический стрептококк умирает от большинства антибиотиков, которые есть в наших аптеках, то есть выбрать неправильный препарат довольно тяжело. В то же время нужно четко знать длительность лечения стрептококкового тонзиллита, если такой диагноз был все-таки поставлен: самые используемые АБ в таких случаях (пенициллин, амоксициллин) назначаются на срок 10 суток. Если у ребенка есть аллергия на пенициллины, то ему может быть назначен антибиотик из другой группы — азитромицин, который принимают в течение 5 суток. Очень важно не пропускать прием препарата и всегда проходить полный курс лечения!

Что делать, если антибиотик по какой-то причине не назначен с первых дней болезни?

Антибиотик может быть назначен в течение 9 дней с момента появления симптомов, и это достоверно защищает от ревматических осложнений. То есть у вас всегда имеется время на то, чтобы сделать посев (даже если он делается более 5 дней) и после этого начать адекватный курс лечения.

Кому не показано проведение экспресс-теста/посева на бета-гемолитический стрептококк?

Обследование на бета-гемолитический стрептококк не показано в любом возрасте в том случае, если наблюдаются четкие признаки вирусной инфекции: кашель, насморк, охриплость голоса, язвы во рту. Также не показано данное обследование детям до 3 лет, потому что: а) у них это заболевание очень редко протекает по типу острого тонзиллита; б) у таких детей практически никогда не бывает ревматических осложнений из-за особенности иммунной системы в данном возрасте.

Нужно ли делать посев здоровым членам семьи, если кто-то в доме заболел стрептококковым тонзиллитом?

Нет, этого делать не нужно.

Нужно ли лечить бессимптомных носителей бета-гемолитического стрептококка? Опасно ли бессимптомное носительство?

У довольно большого количества больных БСГА продолжает выделяться и после выздоровления, однако они не нуждаются в повторных курсах АБ без наличия симптомов заболевания. Носительство БГСА не приводит к развитию ревматических осложнений. Если у человека с частыми рецидивами хронического тонзиллита высеивается БГСА, то его ведут как обычного больного с хроническим тонзиллитом.

Что подразумевают под острым тонзиллитом? Почему при БГСА-тонзиллите необходима антибактериальная терапия? Какие антибактериальные средства выбрать? Острый тонзиллит (ангина) 1 — заболевание, которое характеризуется острым воспалением одного ил

Что подразумевают под острым тонзиллитом?
Почему при БГСА-тонзиллите необходима антибактериальная терапия?
Какие антибактериальные средства выбрать?


Острый тонзиллит (ангина) 1 — заболевание, которое характеризуется острым воспалением одного или нескольких лимфоидных образований глоточного кольца (чаще небных миндалин) и принадлежит к числу широко распространенных инфекций верхних дыхательных путей.

Наиболее значимым бактериальным возбудителем острого тонзиллита является β-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes, БГСА). Реже острый тонзиллит вызывают вирусы, стрептококки групп C и G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheria (дифтерия), анаэробы и спирохеты (ангина Симановского — Плаута — Венсана), крайне редко — микоплазмы и хламидии.

БГСА передается воздушно-капельным путем. Источниками инфекции являются больные и реже бессимптомные носители. Вероятность заражения увеличивается при высокой степени обсемененности и тесном контакте с больным. Вспышки острого БГСА-тонзиллита чаще всего встречаются в организованных коллективах (в детских дошкольных учреждениях, школах, воинских частях и т. д.). Поражаются преимущественно дети в возрасте 5-15 лет, а также лица молодого трудоспособного возраста. Наибольшая заболеваемость отмечается в зимне-весенний период.

Высокая частота заболевания, контагиозность инфекции, большие трудопотери, влекущие за собой экономический ущерб, возможность развития серьезных осложнений — все это свидетельствует о том, что проблема БГСА-тонзиллита по-прежнему стоит достаточно остро как в научном, так и в практическом аспекте.

Клиническая картина. Инкубационный период при остром БГСА- тонзиллите составляет от нескольких часов до 2-4 дней. Для этого заболевания характерны острое начало с повышением температуры до 37,5–39°С, познабливание или озноб, головная боль, общее недомогание, боль в горле, усиливающаяся при глотании; нередки артралгии и миалгии. У детей могут быть тошнота, рвота, боли в животе. Развернутая клиническая картина наблюдается, как правило, на вторые сутки с момента начала заболевания, когда общие симптомы достигают максимальной выраженности. При осмотре выявляется покраснение небных дужек, язычка, задней стенки глотки. Миндалины гиперемированы, отечны, часто с гнойным налетом желтовато-белого цвета. Налет рыхлый, пористый, легко удаляется шпателем с поверхности миндалин без кровоточащего дефекта. У всех больных отмечаются уплотнение, увеличение и болезненность при пальпации шейных лимфатических узлов на уровне угла нижней челюсти (регионарный лимфаденит). В анализах крови — повышенный лейкоцитоз (9-12 10 9 /л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ (иногда до 40-50 мм/ч), появление С-реактивного белка. Длительность периода разгара (без лечения) составляет примерно 5-7 дней. В дальнейшем при отсутствии осложнений основные клинические проявления болезни (лихорадка, симптомы интоксикации, воспалительные изменения в миндалинах) быстро исчезают, нормализуется картина периферической крови. Симптомы регионарного лимфаденита могут сохраняться до 10-12 дней.

Диагноз БГСА-тонзиллита подтверждается микробиологическим исследованием мазка с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки. При соблюдении правил техники забора образца чувствительность метода достигает 90 %, а специфичность — 95-99 %. Популярные за рубежом методы экспресс-диагностики А-стрептококкового антигена в мазках из зева дают возможность получить ответ через 15-20 мин. В то же время следует подчеркнуть, что культуральный метод не позволяет дифференцировать активную инфекцию от БГСА-носительства, а современные экспресс-тесты, несмотря на их высокую специфичность (95-100%), характеризуются сравнительно низкой чувствительностью (60-80%), то есть отрицательный результат быстрой диагностики не исключает стрептококковой этиологии заболевания.

Дифференциальная диагностика острого БГСА-тонзиллита, основанная только на клинических признаках, нередко представляет собой достаточно трудную задачу даже для опытных врачей. Однако необходимо отметить, что наличие респираторных симптомов (кашля, ринита, охриплости голоса и др.), а также сопутствующие конъюнктивит, стоматит или диарея указывают на вирусную этиологию острого тонзиллита. В отличие от скарлатины для острого БГСА-тонзиллита не характерны какие-либо виды высыпаний на коже и слизистых. При локализованной дифтерии ротоглотки налет с миндалин снимается с трудом, не растирается на предметном стекле, не растворяется в воде, а медленно оседает на дно сосуда; после удаления налета отмечается кровоточивость подлежащих тканей. Ангинозная форма инфекционного мононуклеоза, как правило, начинается с распространенного поражения лимфатических узлов (шейных, затылочных, подмышечных, абдоминальных, паховых), симптоматика тонзиллита развивается на 3-5-й день болезни, при исследовании периферической крови выявляется лейкоцитоз с преобладанием мононуклеаров (до 60-80%). Ангина Симановского — Плаута — Венсана характеризуется слабо выраженными признаками общей интоксикации и явлениями одностороннего язвенно-некротического тонзиллита, при этом возможно распространение некротического процесса на мягкое и твердое небо, десны, заднюю стенку глотки и гортань.

Поскольку БГСА-тонзиллит по своей сути — самокупирующееся заболевание и может заканчиваться полным выздоровлением (даже при отсутствии лечения) без каких-либо осложнений, у некоторых врачей по-прежнему существуют сомнения в отношении тщательности курации таких больных. Совершенно необоснованно отдается предпочтение местному лечению (полосканиям, ингаляциям и др.) в ущерб системной антибиотикотерапии. Подобный подход ни в коей мере не оправдывает себя и может привести к весьма печальным для больного последствиям.

Лечение. Несмотря на то что БГСА по-прежнему сохраняет практически полную чувствительность к β-лактамным антибиотикам, в последние годы отмечаются определенные проблемы в терапии тонзиллитов, вызванных этим микроорганизмом. По данным разных авторов, частота неудач пенициллинотерапии БГСА-тонзиллитов составляет 25-30%, а в некоторых случаях — даже 38%. Одной из возможных причин этого может быть гидролиз пенициллина специфическими ферментами — β-лактамазами, которые продуцируются микроорганизмами — копатогенами (золотистым стафилококком, гемофильной палочкой и др.), присутствующими в глубоких тканях миндалин, особенно при наличии хронических воспалительных процессов в последних.

Как видно из табл. 1, препараты пенициллинового ряда остаются средствами выбора только при лечении острого БГСА-тонзиллита. На сегодняшний день оптимальным препаратом из группы оральных пенициллинов представляется амоксициллин, который по противострептококковой активности аналогичен ампициллину и феноксиметилпенициллину, но существенно превосходит их по своим фармакокинетическим характеристикам, отличаясь большей биодоступностью (95, 40 и 50 % соответственно) и меньшей степенью связывания с сывороточными белками (17, 22 и 80 %). При сомнительной комплаентности (исполнительности) больного, а также в определенных клинико-эпидемиологических ситуациях показано назначение однократной инъекции бензатин-пенициллина.

Феноксиметилпенициллин целесообразно назначать только детям младшего возраста, учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии, а также несколько большую комплаентность, обеспечиваемую благодаря контролю со стороны родителей, чего нельзя сказать о подростках.

Наряду с пенициллинами несомненного внимания заслуживает представитель оральных цефалоспоринов I поколения цефадроксил, высокая эффективность которого в терапии БГСА-тонзиллитов, а также хорошая переносимость подтверждены в ходе многочисленных клинических исследований.

При непереносимости β-лактамных антибиотиков целесообразно назначать макролиды (спирамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, мидекамицин). Наряду с высокой противострептококковой активностью преимуществами этих препаратов являются способность создавать высокую тканевую концентрацию в очаге инфекции, более короткий (в частности, для азитромицина) курс лечения, хорошая переносимость. Применение эритромицина — первого представителя антибиотиков данного класса — в настоящее время существенно сократилось, особенно в терапевтической практике, поскольку он чаще других макролидов вызывает нежелательные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, обусловленные стимулирующим действием эритромицина на моторику желудка и кишечника.

Антибиотики-линкозамины (линкомицин, клиндамицин) назначают при БГСА-тонзиллите только при непереносимости как b-лактамов, так и макролидов. Широко применять эти препараты при данной нозологической форме не рекомендуется. Известно, что при частом применении оральных пенициллинов чувствительность к ним со стороны зеленящих стрептококков, локализующихся в ротовой полости, существенно снижается. Поэтому у данной категории пациентов, среди которых немало больных с ревматическими пороками сердца, линкозамины рассматриваются как препараты первого ряда для профилактики инфекционного эндокардита при выполнении различных стоматологических манипуляций.

При наличии хронического рецидивирующего БГСА-тонзиллита вероятность колонизации очага инфекции микроорганизмами, продуцирующими b-лактамазы, достаточно высока. В этом случае целесообразно проведение курса лечения ингибитор-защищенными пенициллинами (амоксициллин/клавуланат) или оральными цефалоспоринами II поколения (цефуроксим — аксетил), а при непереносимости b-лактамных антибиотиков — линкозаминами (табл. 2). Указанные антибиотики рассматриваются также как препараты второго ряда для случаев, когда пенициллинотерапия острого БГСА-тонзиллита оказывается безуспешной (что чаще встречается при использовании феноксиметилпенициллина). Универсальной же схемы, обеспечивающей 100%-ную элиминацию БГСА из носоглотки, в мировой клинической практике не сууществует.

Необходимо отметить, что применение тетрациклинов, сульфаниламидов, ко-тримоксазола и хлорамфеникола при БГСА-инфекции глотки в настоящее время не оправдано по причине высокой частоты резистентности и, следовательно, низких показателей эффективности терапии.

Таким образом, в современных условиях вопросы своевременной и качественной диагностики и рациональной антибиотикотерапии БГСА-тонзиллита сохраняют свою актуальность. Появившиеся в последние годы новые антибактериальные средства существенно расширили возможности антимикробной терапии БГСА-тонзиллита, но полностью данную проблему не решили. В связи с этим многие исследователи возлагают большие надежды на создание вакцины, содержащей эпитопы М-протеинов ревматогенных БГСА- штаммов, не вступающих в перекрестную реакцию с тканевыми антигенами человеческого организма. Такая вакцина, в частности в рамках первичной профилактики ОРЛ, очень необходима в первую очередь лицам с генетическими маркерами, указывающими на предрасположенность к заболеванию.

Назначение антибиотиков при катаральной ангине и неосложненных формах хронического тонзиллита не всегда оправданно, тем более без четкого представления о возбудителе.

На этих стадиях заболевания, еще не отягощенных суперинфекцией, альтернативным лечением может стать гомеопатия. Это регулирующая терапия, воздействующая на процессы саморегуляции с помощью лекарств, подобранных индивидуально с учетом реакции больного. С позиций классической гомеопатии ангина и хронический тонзиллит являются не локальными заболеваниями, а частным проявлениями конституционной слабости и наследственной предрасположенности.

1 В зарубежной литературе широко используются взаимозаменяемые термины "тонзиллофарингит" и "фарингит".

Несмотря на то, что причиной заболеваний горла в подавляющем большинстве случаев выступают вирусы, стрептококковая ангина остается широко распространенной болезнью. Стрептококковый тонзиллит – острое инфекционное заболевание органов глоточного кольца, возбудителем которого являются различные виды стрептококка. Бета-гемолитический стрептококк группы А (СГА) – основной возбудитель ангины, обладает выраженной гемолитической активностью, патогенез связан с выработкой токсинов.

При лечении заболевания наиболее эффективным средством остаются антибактериальные препараты, особенно пенициллиновой группы. В отличие от других бактерий, СГА не вырабатывает пенициллиназу – фермент, который расщепляет антибиотики этой группы, делая их неэффективными.

Содержание статьи

Этиология

Стрептококки

Стрептококки – это бактерии, которые присутствуют в организме любого человека. Составляют 30–60 % от общего числа бактерий, которые содержатся в глотке. Бета-гемолитический стрептококк группы А в 70 % случаев является возбудителем тонзиллита, также называется гноеродным, обладает наибольшей токсичностью и способен разрушать эритроциты.

Микроорганизм ведет себя мирно до тех пор, пока иммунитет человека функционирует полноценно. Как только защитная функция организма ослабевает, стрептококк начинает активно размножаться, приобретая признаки патогена. Среди основных факторов, которые способствуют развитию стрептококковой ангины:

  • снижение местного и общего иммунитета;
  • недавно перенесенное вирусное или бактериальное заболевание;
  • переохлаждение;
  • контакт с больным и/или его вещами.

Во время болезни человек становится опасен для окружающих, поскольку выделяет большое количество стрептококков вовне, который обладает высокой контагиозностью (заразностью).

Кроме тонзиллита, стрептококк может вызывать:

  • бронхит,
  • пародонтит,
  • абсцесс,
  • рожистое воспаление,
  • ревматизм,
  • скарлатина,
  • гломерулонефрит,
  • фарингит,
  • пневмония.

Стрептококковая ангина опасна тем, что большинство из перечисленных заболеваний развиваются в виде ее осложнений.

Часто это происходит в ослабленном организме или при отсутствии должного лечения. Стрептококк выходит далеко за пределы глоточного кольца, развивая патологии, к примеру, в соединительной ткани, особенно в оболочках сердца, как при ревматизме, или аутоиммунные реакции организма, как при гломерулонефрите.

Клиническая картинаКлиническая картина

Стрептококковый тонзиллит стоит заподозрить при остром начале болезни, резкой боли в горле при глотании и лихорадке. Место внедрения и развития патогена становится очагом воспаления.

Больше всего стрептококков находится в миндалинах, которые фильтруют поступающий воздух, воду и пищу.

Острый воспалительный процесс в миндалинах может приобретать различные формы:

  • катаральная (покраснение миндалин, гнойные очаги отсутствуют, заметна мутная слизь на поверхности),
  • фолликулярная (увеличенные гланды с гнойниками в фолликулах),
  • лакунарная (большая область воспаления на гландах в виде серо-желтых пятен неправильной формы),
  • некротическая (обширная зона гнойного воспаления, рыхлая отслаивающаяся пленка на миндалинах, которая сменяется язвами).

Симптомы

Инкубационный период длится от нескольких часов до 5 суток. За первые сутки течения заболевания проявляется основной набор симптомов. Токсины, выделяемые бактериями, разносятся кровеносной системой по всему организму. В течение 2–3 дней больной ощущает типичные признаки интоксикации: недомогание, головную боль, чувство ломоты в суставах и мышцах, тянущую боль в пояснице. Если организм сильно ослаблен, у больных наблюдается рвота, наступает обезвоживание.

У стрептококковой ангины существует характерный набор симптомов, по которому ее диагностируют:

  • гной на гландах и задней стенке глотки, отек миндалин;
  • увеличенные лимфоузлы;
  • боль в горле с иррадиацией в ухо.

Боль в горле, изначально слабовыраженная, с течением времени усиливается и достигает пика ко вторым суткам. При пальпации в районе воспаления обнаруживаются увеличенные лимфатические узлы. Миндалины заметно увеличены, в зависимости от формы ангины наблюдается наличие белых гнойников или желто-серых пятен неправильной формы.

При катаральной ангине отмечается только незначительное покраснение и мутная слизь на поверхности гланд.

Особенности течения у детей

При диагнозе стрептококковая ангина – симптомы и лечение тонзилита у детей, в целом, повторяет терапию для взрослых. Бактериальные формы ангины гораздо чаще встречаются у детей старше 3-х лет. При тяжелом течении болезни ко 2–3 неделе у ребенка могут развиться серьезные осложнение: абсцессы или гнойный лимфаденит, которые требуют хирургического лечения, бактериальный эндокардит, ревматическая лихорадка, менингит.

Ранее считалось, что детям до 3-х лет при наличии аналогичных симптомов не обязательно делать бактериологический анализ. Для этой группы пациентов развитие стрептококковой ангины считалось нехарактерным явлением, а потому дети до 3-х лет считались вне зоны риска. Однако в последние годы ученые регистрируют рост больных стрептококковым тонзиллитом в этой группе.

Чаще всего дети заражаются воздушно-капельным путем при контакте с носителями инфекции, так как стрептококк обладает высокой степенью заразности. Особенностью течения болезни у маленьких детей является также то, что ревматизм не развивается в качестве осложнения. Бактериологический анализ необходимо сделать, в первую очередь, для того, чтобы исключить другие патологии (лейкемия, дифтерия и т.п.).

Причиной тонзиллитов у детей старше 3-х лет в 30-40 % случаев является стрептококк.

Особенности терапии

Особенности терапии

Лечение стрептококковой ангины при нормальном течении без осложнений длится около 10 дней. Если бактериологический анализ выявляет стрептококк в качестве возбудителя тонзиллита, отоларинголог в большинстве случаев назначает курс пенициллинов. Антибиотик имеет невысокую стоимость, стрептококк имеет низкую устойчивость к нему, он существенно снижает риск развития осложнений. Оказывает значительное побочное действие на работу желудочно-кишечного тракта, потому его назначает в связке с бифидобактериями.

Попадая в очаг, он препятствует восстановлению и синтезу клеточных стенок бактерии, что приводит к ее гибели. Этим объясняется его высокая эффективность: улучшение наступает в течение первых суток. Наиболее эффективен бензилпенициллин, который вводится в виде инъекций 6 раз в сутки, что невозможно при амбулаторном лечении. В таких случаях назначается амоксициллин (аугментин) и амоксициллин-клавунат. Клавунатовая кислота в последнем повышает эффективность антибиотика.

Группе пациентов, которым противопоказана пенициллиновая группа, назначаются цефалоспорины или макролиды:

  • аллергики;
  • беременные
  • женщины, кормящие грудью
  • инфекционный мононуклеоз у детей (стрептококковая ангина предшествует его развитию).

Кроме пенициллиновой группы, лечить стрептококковую ангину можно с помощью цефалексина или цефадроксила. Данные антибиотики относятся к цефаспоринам, эффективность которых обусловлена торможением синтеза пептидогликана, который является структурной составляющей стенки бактерии.

Среди макролидов высокие результаты в борьбе с грамположительными бактериями демонстрирует азитромицин (сумамед). Ввиду длительного периода выведения антибиотика из организма (сохраняется в течение 5–7 дней после приема) азитромицин назначается короткими курсами (3–5 дней).

Обязательным дополнением антибактериальной терапии выступают антимикробные препараты местного действия. Их применение существо повышает эффективность лечебного курса, ускоряет процесс выздоровления больных, снижает риск распространения патогена за пределы ротоглотки.

Биопарокс на основе фузафунгина представляет собой местный ингаляционный препарат. Обладает широким антимикробным, противовоспалительным действием. Препарат можно применять детям после 4-х лет. Время применения – 10 дней.

Комбинированный препарат Тонзилгон Н, в состав которого входят компоненты целого ряда лекарственных трав (алтеи, ромашки, полевого хвоща). Принцип действия основан на повышении фагоцитарной активности гранулоцитов и макрофагов, что позволяет активизировать местный иммунитет.

Для начала необходимо четко обозначить, что понятие аллергического тонзиллита несколько условно: в Международной классификации болезней 10-го пересмотра такая нозологическая единица, то есть отдельная болезнь с присвоенным кодом, отсутствует. Правильней будет говорить о токсико-аллергическом тонзиллите, являющимся, в свою очередь, одной из форм хронического тонзиллита.

Заболевание распространено достаточно широко: порядка 16% населения страдают от хронического тонзиллита. Хронические тонзиллиты, в частности аллерго-токсические, не так безобидны, как могло бы показаться, ведь они оказывают неблагоприятное влияние на организм, особенно на детский, и могут отягощаться системными осложнениями.

Причины и провоцирующие факторы

Вирусная инфекция

Причина токсико-аллергического тонзиллита – нарушение работы иммунной системы, а именно: нарушение формирования приобретенного иммунитета. Если человек часто страдает ОРВИ, можно сделать вывод о том, что у него слабо формируются клетки памяти к тому или иному возбудителю инфекции. Такие люди часто болеют одной и той же инфекцией.
Среди провоцирующих факторов можно отметить:

  • наличие инфекционных очагов в организме, особенно хронические риниты, гаймориты, синуситы;
  • переохлаждение;
  • нелеченный кариес;

Признаки и симптомы

Аллергическая форма тонзиллита характеризуется следующими симптомами:

  • ощущение кома в горле, инородного тела;
  • ощущение отечности в горле, иногда чувство нехватки воздуха;
  • неприятный запах изо рта вследствие скопления в лакунах казеозно-гнойного отделяемого;
  • головная боль вследствие хронического воспаления в глотке, продолжительного напряжения мышц шеи, нарушения венозного оттока;
  • общая слабость.

На боль в горле жалуются нечасто.

Формы заболевания

Хронические ангины принято разделять на несколько форм: простую, токсико-аллергическую I и II степени, причем о последних двух чуть ниже будет рассказано подробнее. Что касается простой формы: такая ангина характеризуется только местными проявлениями.

1 степень

Токсико-аллергическая форма тонзиллита I степени характеризуется следующими проявлениями и признаками:

  • субфебрилитет (при этом температура повышается периодически);
  • шейный лимфаденит (воспаление шейных лимфоузлов);
  • периодически обостряющиеся болезненные ощущения в суставах.

Субфебрилитет

Также тонзиллогенная интоксикация почти всегда проявляется общим недомоганием – быстрой утомляемостью, слабостью, потерей аппетита как у взрослых, так и у детей. В некоторых случаях могут отмечаться функциональные нарушения сердечной деятельности, однако возникают они только в период обострений. Больные жалуются на боли в сердце, но в ходе объективных исследований (например, электрокардиографии) нарушения не определяются. Изменения лабораторных показателей не отличаются устойчивостью.

2 степень

В отличие от токсико-аллергической ангины I степени, токсико-аллергическая ангина II степени характеризуется функциональными нарушениями сердечной деятельности, которые регистрируются в ходе электрокардиографического исследования. Сдвиги лабораторных показателей при стихании обострения регистрируются постоянно.

Кроме того, данная форма характеризуется следующими проявлениями:

  1. Постоянные суставные боли разной интенсивности, которые не прекращаются даже в период стихания обострения тонзиллита.
  2. Сердечные боли, а также разного рода аритмии.
  3. Длительный субфебрилитет.
  4. Функциональные нарушения печени, почек и иных органов и систем, что регистрируется посредством различных диагностических мероприятий.

Осложнения

Осмотр горла у ребенка

На фоне токсико-аллергической ангины II степени развиваются метатонзиллярные заболевания, имеющие общие с ангиной этиопатогенетические связи. Течение тонзиллита сопряжено с развитием аутоммунного процесса, связанного с разрушением собственной соединительной ткани, при этом первыми страдают почки, сердечно-сосудистая система, суставы.

Говоря простым языком, такая форма тонзиллита приводит к выраженным изменениям внутренних органов, а также ухудшению течения имеющихся заболеваний, что обусловлено аллергическим, эндотоксическим и иными факторами. Так, например, при хроническом тонзиллите отягощается течение шизофрении и расстройств шизофренического спектра.

Среди общих осложнений – кардиоваскулярные заболевания, инфектартрит, тонзиллогенный сепсис и иные заболевания инфекционной и аллергической природы. Возможно развитие паратонзиллярного абсцесса, представляющего собой острое воспаление, распространившееся на околоминдалиновую клетчатку, при котором образуется гнойная полость. Также воспалительный процесс может развиваться в слизистой задней стенки глотки, а также в окологлоточной клетчатке (фарингит и парафарингит).

На детском организме заболевание сказывается негативно. Для примера – хронические тонзиллиты могут отрицательно влиять на развитие репродуктивной системы у девочек, да и в целом люди с хроническими тонзиллитами нередко имеют интерсексуальное телосложение вследствие негармоничного развития.

Методы лечения

Промывание миндалин

Тактика лечения должна быть обусловлена формой заболевания. Так, простой тонзиллит требует консервативной терапии, а при отсутствии значимых улучшений после нескольких курсов ставится вопрос об удалении миндалин.

К вопросу о радикальном лечении: когда целесообразно удаление миндалин? Наиболее правильный подход – рассмотрение проблемы аллергического тонзиллита в контексте нарушения работы всего организма, а точнее, иммунной системы. Небные миндалины – не единственные лимфоидные образования в глотке, они входят в состав лимфоаденоидного глоточного кольца Пирогова-Вальдеера. Это мощный барьер, который на своем пути встречает любая инфекция, передаваемая воздушно-капельными путем.

При хроническом тонзиллите лимфоидная ткань гипертрофируется и воспаляется, в лакунах миндалин появляется казеозно-гнойное отделяемое. Иногда происходит рубцевание ткани. Протекает заболевание с периодическими осложнениями. При этом не следует воспринимать гипертрофированные миндалины как причину частых болезней. Напротив – разрастание лимфоидной ткани является компенсаторным механизмом, что свидетельствует о том, что железы усиленно функционируют.

При тонзилэктомии, то есть потере миндалин, у больного с нарушенными процессами формирования иммунологической памяти инфекция свободно спускается ниже, потому в список проблем добавляются хронические трахеиты, бронхиты и иные заболевания. Хотя, разумеется, в некоторых случаях без радикального вмешательства не обойтись.

Исходя из сказанного выше, необходимо заключить, что врач должен стремиться сохранить миндалины как полноценные функционирующие составляющие иммунной системы. Для этого следует провести полноценный курс консервативного лечения, направленный, в том числе, и на восстановление работы иммунной системы. Хронический тонзиллит требует комплексного подхода и длительного лечения:

  1. Санация очагов хронической инфекции: промывание лакун миндалин.
  2. Антибактериальная (реже - противовирусная) терапия.
  3. Коррекция работы иммунитета.

Таким образом, следует проводить и симптоматическое, и патогенетическое, то есть направленное на устранение причины проблемы, лечение. Вылечить полностью заболевание невозможно, однако добиться стойкой ремиссии на несколько лет – вполне решаемая задача. Желательно санировать миндалины раз в год.

Лекарственные препараты

Как правило, применяется антибактериальная терапия. Курс составляется индивидуально. Обязательно назначаются антигистаминные препараты (которые обычно принимают при аллергии). В качестве местного лечения – полоскание зева антисептиками, обработка миндалин тетраборатом натрия при обострении.

Народные средства

Зачастую (но не всегда) методы так называемой народной медицины не только не приносят клинически значимого эффекта, но и могут провоцировать ухудшение состояния, особенно если больной увлекается ими, не обращаясь за квалифицированной помощью. Применение народных рецептов при аллергическом тонзиллите ни в коем случае не должно заменять комплексное лечение, назначенное специалистом. Все средства нетрадиционной медицины должны согласовываться с лечащим врачом.

Тем не менее отличным зарекомендовавшим себя средством является раствор йода, соды и соли для полосканий. Для приготовления понадобится несколько капель йода, чайная ложка соды без горки и половина чайной ложки соли. Ингредиенты растворяют в стакане теплой воды.

Полоскание от случая к случаю сколько-нибудь значимого эффекта не даст: необходимо не лениться тщательно прополаскивать горло несколько раз в день так, чтобы раствор попадал и на заднюю стенку. Из-за наличия йода в составе желательно не хранить, а использовать приготовленную жидкость за раз.

Физиотерапия

В ряде случаев физиотерапевтическое лечение демонстрирует хорошие результаты. Среди таких методов широкое применение находят:

  1. Ультразвуковая терапия.
  2. Ультрафиолетовое облучение.
  3. Ультравысокочастотная индуктотермия.
  4. Микроволновая терапия.

Абсолютным противопоказанием к физиотерапевтическому лечению являются онкологические заболевания либо же подозрение на наличие онкопатологии.

Профилактика

Специфической профилактики токсико-аллергического тонзиллита не разработано. Следует не забывать о своевременном лечении инфекционных очагов в организме, лечении паразитарных инвазий, укреплении организма с целью повышения его устойчивости.

Необходимо помнить, что любые формы хронического тонзиллита требуют повышенного внимания, потому что сопряжены с высоким риском развития множества серьезных соматических заболеваний за счет снижения адаптационных возможностей организма.

Читайте также: