Чем отличается сепсис от септического шока

Обновлено: 12.05.2024

Обычно сепсис возникает из-за некоторых бактериальных инфекций, часто инфицирование происходит во время пребывания в больнице.

Наличие определенных состояний, как, например, ослабленная иммунная система, некоторые хронические заболевания, искусственные суставы или сердечные клапаны, а также некоторые аномалии сердечных клапанов, повышает риск сепсиса.

Сначала у человека наблюдается высокая (или низкая) температура тела, иногда озноб и слабость.

В случае усиления сепсиса сердцебиение, как и дыхание, учащается, артериальное давление падает, наблюдается спутанность сознания.

Врач делает предположение о диагнозе на основе симптомов, подтверждая его после обнаружения бактерий в образце крови, мочи или другого материала.

Антибиотики дают немедленно вместе с кислородом и растворами, вводимыми внутривенно, а в некоторых случаях — лекарственные препараты для повышения артериального давления.

Как правило, реакция организма на инфекцию ограничивается конкретным местом инфицирования, например, симптомы инфекции мочевыводящих путей часто ограничиваются мочевым пузырем. Но при развитии сепсиса реакция на инфекцию происходит во всем организме. Она называется системной реакцией.

Хотя многие инфекции вызывают такие симптомы во всем организме, при сепсисе органы начинают неправильно функционировать, а некоторые части тела начинают получать недостаточно крови.

Септический шок — это сепсис, приводящий к опасно низкому артериальному давлению (шоку Шок Шок представляет собой угрожающее для жизни состояние, при котором снижается доставка кислорода к органам, что вызывает поражение органов и иногда смерть. Артериальное давление обычно низкое. Прочитайте дополнительные сведения ). В результате внутренние органы, такие как почки, легкие, сердце и головной мозг, недополучают кровь, что приводит к их недостаточности. Диагноз септического шока ставят, когда артериальное давление остается низким, даже несмотря на интенсивное вливание внутривенных растворов. Септический шок — это состояние, угрожающее жизни.

Причины сепсиса и септического шока

Сепсис возникает, когда токсины, вырабатываемые некоторыми бактериями, заставляют клетки организма вырабатывать вещества (цитокины Врожденный иммунитет В одной из линий защиты организма (иммунной системе) участвуют белые кровяные клетки (лейкоциты), которые перемещаются с потоком крови в ткани, находя и атакуя микроорганизмы и других возбудителей. Прочитайте дополнительные сведения ), которые, в свою очередь, вызывают воспаление. Хотя цитокины и помогают иммунной системе в борьбе с инфекцией, они также обладают вредными свойствами:

расширяют (растягивают) кровеносные сосуды, понижая артериальное давление;

вызывают свертывание крови в мелких сосудах внутри органов.

Чаще всего сепсис вызван определенными типами бактерий, обычно из числа тех, которыми заражаются в больнице. Реже его вызывают грибки, такие как кандида. Инфекции, которые могут привести к сепсису, в большинстве случае начинаются в легких, брюшной полости или мочевыводящих путях. У большинства людей такие инфекции не приводят к развитию сепсиса. Однако в некоторых случаях бактерии проникают в кровоток (такое состояние называется бактериемией Бактериемия Бактериемия определяется как присутствие бактерий в кровотоке. Бактериемия возникает как из-за простой бытовой деятельности (как, например, интенсивная чистка зубов), стоматологических и медицинских. Прочитайте дополнительные сведения ). В таком случае существует вероятность развития сепсиса. Риск бактериемии и сепсиса увеличивается, если первичная инфекция сопровождается развитием абсцесса. Иногда, например, при синдроме токсического шока Синдром токсического шока Синдром токсического шока — это группа быстро прогрессирующих и тяжелых симптомов, которые включают жар, сыпь, опасно низкое кровяное давление и недостаточность некоторых органов. Его вызывают. Прочитайте дополнительные сведения , сепсис провоцируют токсины, выделяемые бактериями, не попадающими в кровоток.

Осложнения сепсиса и септического шока

Снижение артериального давления и мелкие тромбы приводят к ряду опасных осложнений:

Уменьшается кровоток к важным органам (например, к почкам, легких, сердцу и головному мозгу).

Работая сильнее, сердце пытается компенсировать недостаток, повышая частоту и увеличивая количество перекачиваемой крови. Постепенно сердце ослабляется токсинами бактерий и усиленной работой. В результате сердце начинает перекачивать меньше крови, и, таким образом, жизненно важные органы получают еще меньшее количество крови.

Все эти явления приводят к замкнутому кругу ухудшения работы органов:

Почки выделяют мало или почти не выделяют мочу, а отходы продуктов обмена веществ (например, азот мочевины) накапливаются в крови.

Стенки кровеносных сосудов могут протекать, ввиду чего жидкость попадает из кровотока в ткани и приводит к отекам.

Работа легких ухудшается тем, что кровеносные сосуды пропускают жидкость, которая накапливается в легких и усложняет дыхание.

Факторы риска сепсиса и септического шока

Риск сепсиса возрастает среди людей, страдающих заболеваниями, которые снижают способность организма справляться с тяжелыми инфекциями. К таким случаям относятся:

некоторые хронические заболевания, например, диабет Сахарный диабет (СД) Сахарный диабет — заболевание, при котором уровень сахара (глюкозы) в крови слишком высок, потому что организм не вырабатывает достаточного количества инсулина либо не может эффективно использовать. Прочитайте дополнительные сведения или цирроз Цирроз печени Цирроз — обширная деформация внутренней структуры печени, которая возникает при необратимой замене большого количества нормальной ткани печени нефункционирующей рубцовой тканью. Рубцовая ткань. Прочитайте дополнительные сведения ;

ослабленная иммунная система вследствие применения лекарственных препаратов, подавляющих иммунную систему (например, химиотерапевтические препараты Химиотерапию. Химиотерапия заключается в применении лекарственных препаратов для уничтожения опухолевых клеток. Хотя идеальный препарат должен уничтожать опухолевые клетки без вреда для здоровых клеток, большинство. Прочитайте дополнительные сведения или кортикостероиды), или некоторых заболеваний (например, рака Онкологические заболевания — общий обзор Онкологическое заболевание (злокачественная опухоль) — это новообразование, обусловленное патологическим ростом клеток (обычно возникает из одной патологической клетки). Клетки утрачивают нормальный. Прочитайте дополнительные сведения , СПИДа Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) — это вирус, который постепенно разрушает некоторые лейкоциты и может привести к развитию синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). ВИЧ-инфекция. Прочитайте дополнительные сведения и иммунных заболеваний Общие сведения об иммунодефицитах Иммунодефициты связаны с неправильной работой иммунной системы, в результате чего инфекции развиваются и повторяются более часто, а также протекают тяжелее и дольше, чем обычно. Иммунодефициты. Прочитайте дополнительные сведения ).

В группе повышенного риска находятся люди, у которых выше вероятность проникновения бактерий в кровоток. К таким людям относятся те, у кого установлено медицинское устройство (например, катетер в вене или мочевыводящих путях, дренажные или дыхательные трубки). При установке медицинских устройств вместе с ними могут попадать бактерии. Также бактерии могут скапливаться на поверхности таких устройств, повышая вероятность инфекции или сепсиса. Чем дольше устройство находится в организме, тем выше риск.

К другим условиям повышения риска развития сепсиса относятся:

Употребление инъекционных наркотиков Рекреационные наркотики и опьяняющие вещества Прочитайте дополнительные сведения : Используемые иглы и вещества редко бывают стерильными. Каждая инъекция может в различной степени привести к бактериемии. Люди, употребляющие наркотики, также рискуют заразиться болезнями, которые ослабляют иммунную систему (такие, как СПИД).

Наличие искусственного сустава Хирургическое вмешательство Ревматоидный артрит — воспалительный артрит, для которого характерно воспаление суставов, особенно кистей и стоп, которое сопровождается отеком, болью и зачастую разрушением суставов. Иммунная. Прочитайте дополнительные сведения или сердечного клапана, а также некоторых аномалий сердечных клапанов Общие сведения о заболеваниях сердечных клапанов Сердечные клапаны регулируют поток крови через четыре камеры — две небольшие круглые верхние камеры сердца (предсердия) и две большие конусообразные нижние камеры (желудочки). Каждый желудочек. Прочитайте дополнительные сведения : Бактерии оседают и собираются на этих участках. Затем они постоянно или периодически выбрасываются в кровоток.

Инфекции, которые остаются даже после лечения антибиотиками: Некоторые бактерии, которые вызывают инфекции и сепсис, устойчивы к антибиотикам. Антибиотики не убивают устойчивые бактерии. Поэтому если у человека, принимающего антибиотики, инфекция не проходит, то, скорее всего, она вызвана бактериями, устойчивыми к антибиотику. Такая ситуация может привести к развитию сепсиса.

Симптомы сепсиса и септического шока

У большинства больных поднимается температура, но наблюдаются и случаи ее понижения. Также человек может ощущать озноб и слабость. Также могут присутствовать другие симптомы, в зависимости от типа и локализации начальной инфекции, например, у пациентов с пневмонией может быть кашель, дискомфорт в груди и затрудненное дыхание. Учащается сердцебиение и/или дыхание.

По мере нарастания тяжести сепсиса у человека появляется спутанность сознания и притупляется внимание. Кожный покров становится теплым и покрасневшим. Учащается пульс и дыхание. Человек мочится реже и в меньшем количестве, падает артериальное давление. Далее температура тела опускается ниже уровня нормы, появляется затруднение дыхания. Из-за ухудшения кровотока кожа становится холодной, бледной и мраморной или синюшной. Ухудшение кровотока может привести к гибели ткани, например в жизненно важных органах, таких, как кишечник — это называется гангреной Газовая гангрена Газовая гангрена — это представляющее угрозу для жизни инфекционное заболевание мышечных тканей, возбудителем которого является анаэробная бактерия Clostridium perfringens, а также. Прочитайте дополнительные сведения .

При развитии септического шока артериальное давление падает, несмотря на лечение. Некоторые люди умирают.

Диагностика сепсиса и септического шока

Бактериологическое исследование образца крови

Обследования для поиска источника инфекции (обследования обычно включают рентгенографию органов грудной клетки и другие визуализирующие исследования, а также посевы жидкости или образцов тканей)

У врача возникает подозрение на сепсис, если у пациента с инфекцией неожиданно сильно повышается или понижается температура тела, повышается частота сердцебиения или дыхания, либо падает артериальное давление.

Для этого берется кровь на посев бактерий (культуру Посев микроорганизмов Инфекционные заболевания вызываются микроорганизмами, такими как бактерии, вирусы, грибки и паразиты. Врач подозревает инфекцию на основе симптомов пациента, результатах медицинского осмотра. Прочитайте дополнительные сведения ) в лаборатории (процесс, который занимает от 1 до 3 дней). Однако если пациент принимал антибиотики для лечения первичной инфекции, бактерии могут присутствовать, но не расти в культуре. Иногда при извлечении катетера его кончики отрезаются и направляются на посев. Обнаружение бактерий в катетере, который контактировал с кровью, свидетельствует о том, что, скорее всего, эти же бактерии находятся в кровотоке.

Для того чтобы проверить наличие других бактерий, которые могли бы вызывать сепсис, врач берет образец жидкостей или тканей, например, мочи, спинномозговой жидкости, ткани из раны или мокроты, откашливаемой из легких. Эти образцы направляются на посев и анализ.

Также для определения источника инфекции могут назначаться рентгенография органов грудной клетки и другие визуализирующие исследования, такие, как ультразвуковое исследование ультразвуковое исследование; Ультразвуковое исследование использует звуковые волны высокой частоты (ультразвуковые) для создания изображений внутренних органов и других тканей. Устройство, которое называется преобразователем. Прочитайте дополнительные сведения , компьютерная томография Компьютерная томография (КТ) При проведении компьютерной томографии (КТ), ранее называемой компьютерной аксиальной томографией (КАТ), рентгеновский источник и рентгеновский детектор вращаются вокруг пациента. В современных. Прочитайте дополнительные сведения (КТ) и магнитно-резонансная томография Магнитно-резонансная томография (МРТ) При проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) используется сильное магнитное поле и радиоволны очень высокой частоты для получения изображений с высоким разрешением. МРТ не использует. Прочитайте дополнительные сведения (МРТ).

Другие анализы выполняются для изучения признаков недостаточности органов или других осложнений сепсиса. К таким анализам относятся:

анализы крови для измерения уровней молочной кислоты и других конечных продуктов обмена веществ, которые могут быть высокими, а также количества тромбоцитов (клетки, способствующие свертыванию крови), которое может быть понижено;

анализы крови или датчик, который помещается на палец (пульсоксиметрия), для измерения уровня кислорода в крови, то есть, оценки работы легких и кровеносных сосудов;

электрокардиография Электрокардиография Электрокардиография (ЭКГ) представляет собой быструю, простую и безболезненную процедуру, в ходе которой электрические импульсы сердца усиливаются и записываются. Эта запись, электрокардиограмма. Прочитайте дополнительные сведения (ЭКГ) для исследования аномалий сердечного ритма, то есть определения достаточности кровоснабжения сердца;

другие анализы для определения источника шока — сепсис или какая-либо другая причина.

Прогноз при сепсисе и септическом шоке

Без лечения большинство людей с септическим шоком умирают. Даже при лечении риск смерти значителен. В среднем умирают приблизительно 30–40 % людей с септическим шоком. При этом риск смерти значительно варьируется в зависимости от многих факторов, в том числе от того, насколько быстро начато лечение, от типа бактерии-возбудителя (в частности, являются ли бактерии резистентными к антибиотикам Устойчивость к антибиотикам Антибиотики — это препараты, применяемые для лечения бактериальных инфекций. Они не действуют против вирусных и многих других инфекций. Антибиотики могут убивать микроорганизмы или останавливать. Прочитайте дополнительные сведения ), а также от общего состояния здоровья пациента.

Лечение сепсиса и септического шока

Внутривенное введение жидкости

Удаление источника инфекции

Иногда препараты для повышения артериального давления

Врачи сразу же начинают лечение сепсиса и септического шока с помощью антибиотиков. Врачи не ждут результатов обследования для подтверждения диагноза, поскольку задержка в антибиотикотерапии значительно снижает шансы на выживание. Лечение проводится в стационаре.

Люди с септическим шоком или тяжелым состоянием немедленно госпитализируются в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Антибиотики

При выборе первых антибиотиков врач должен учитывать бактерии, которые, вероятнее всего, присутствуют в организме, что зависит от места возникновения инфекции, например, бактерии, вызывающие инфекцию мочевыводящих путей, обычно отличаются от бактерий, вызывающих инфекцию кожи. Кроме того, врач должен учитывать, какие бактерии наиболее распространены при инфекциях в месте проживания человека и в его конкретной больнице. Часто назначаются два или три антибиотика одновременно, чтобы увеличить вероятность устранения бактерий, особенно при неизвестном источнике возникновения. Затем, после получения результатов анализов, врач может заменить один антибиотик на другой, более действенный против конкретных бактерий, вызвавших инфекцию.

Внутривенное введение жидкости.

Пациенты с септическим шоком получают большое количество растворов в вену (внутривенно), чтобы увеличить объем жидкости в кровотоке, и, таким образом, повысить артериальное давление. Слишком малые объем растворов не эффективны, однако чрезмерные объемы могут вызвать серьезные застойные явления в легких.

Кислород

Удаление источника инфекции

При наличии абсцессов они дренируются. Катетеры, зонды или другие медицинские устройства, которые, возможно, послужили источником инфекции, удаляют или заменяют. Для удаления инфицированной или погибшей ткани может понадобиться хирургическое вмешательство.

Другие виды лечения

Если внутривенные растворы не приводят к повышению артериального давления, иногда назначают препараты, такие, как вазопрессин или норадреналин (вызывающие сужение кровеносных сосудов) для повышения артериального давления и увеличения притока крови к мозгу, сердцу и другим органам. Тем не менее, поскольку эти препараты могут сужать кровеносные сосуды в органах, они иногда уменьшают кровоток через органы.

Иногда у пациентов с септическим шоком повышается уровень сахара (глюкозы) в крови. Поскольку высокий уровень сахара в крови ухудшает реакцию иммунной системы на инфекцию, врачи назначают внутривенный инсулин пациентам для снижения уровня глюкозы в крови.

Лицам, у которых артериальное давление остается низким, несмотря на получение достаточного объема растворов, препаратов для повышения артериального давления и лечения источника инфекции, назначают кортикостероиды (такие, как гидрокортизон) внутривенно.

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии

Сепсис и септический шок - клиника, диагностика

Многие годы сепсис и септический шок остаются одной из самых актуальных проблем интенсивной терапии. Частота тяжелого сепсиса среди пациентов ОРИТ составляет от 2% до 18%, а септического шока -3-4%. Примечательно, что в ОРИТ сепсис развивается почти в 30 раз чаще, чем в других клинических отделениях больниц.

Увеличению частоты возникновения сепсиса и септического шока способствуют постарение населения, рост продолжительности жизни лиц с тяжелыми хроническими заболеваниями, значительная частота иммунодефицитных состояний у населения, рост штаммов микроорганизмов, резистентных к антибактериальной терапии, связанный с неконтролируемым назначением антибиотиков, применение в интенсивной терапии препаратов, снижающих иммунитет (цитостатаки, гормоны), повышением инвазивности лечения (расширением показании к обширным операциям, длительная катетеризация сосудов, использование экстракорпоральной детоксикации), нарушение правил асептики и антисептики.

Частота грамположительного и грамотрицательного сепсиса встречается практически одинаково - в 39 и 40% случаев соответственно. В 21% случаев диагносцируются полимикробные ассоциации. Это произошло в результате увеличения роли таких бактерий, как Streptococcus spp., Enterococcus spp., Staphylococcus spp., причем среди них отмечается рост метициллинрезистентных штаммов. Выросла частота сепсиса, вызванного рефрактерными к антибактериальной терапии бактериями (Р. Aeruginosa, Acinetobacter spp., Klebsiella spp.), которые, как правило, выступают в качестве возбудителей нозокомиальной инфекции. Увеличение продолжительности жизни больных, перенесших критические состояния, широкое использование комбинаций цефалоспоринов с ами-ногликозидами обусловили появление новых "ужасов" иифектологии -Enterococcus faecium, Stenothrophamonas maltophylia, Flavobacterium spp. и др. У больных, находящихся в стационаре более трех недель и получавших глюкокортикостероиды и парентеральное питание, сеансы гемодиализа, возросла частота грибкового (кандидозного) сепсиса.
Наиболее вероятная этиология сепсиса в зависимости от локализации очага инфекции представлена в таблице.

Несмотря на использование самых современных методов интенсивной терапии, достаточно высокой остается летальность, которая при тяжелом сепсисе и септическом шоке составляет 60-70%.
Высокой летальности способствуют поздняя диагностика, неадекватное хирургическое лечение и антибактериальная терапия, полимикробные инфекции, грибковая суперинфекция.

Сепсис классифицируется по темпу развития, по локализации, по виду возбудителя и стадии компенсации.

Клиника и диагностика сепсиса

В 1992 году была сформулирована концепция сепсиса на основе синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), которая вошла в клиническую практику большинства стран мира, включая Россию. Главными достоинствами концепции являются простота диагностических критериев, четкое определение реально встречающихся в клинической практике ситуаций, возможность установления диагноза в короткий срок в лечебном учреждении любого уровня.

Бактериемия является одним из возможных, но необязательных признаков сепсиса. Даже при самом скрупулезном соблюдении техники забора крови и использовании современной технологии, как правило, в среднем высев микроорганизмов не превышает 45%, причем при сепсисе положительные результаты посева достигают 17%, при тяжелом сепсисе - 25%, при септическом шоке - 60-70%.

Клиническое значение результатов высева заключается в подтверждении диагноза и определении этиологии инфекционного процесса, обоснованности схемы и оценке эффективности интенсивной терапии, доказательстве механизма развития сепсиса (например, катетеризация).

Обнаружение микроорганизмов в крови у пациентов без признаков ССВО должно расцениваться как транзиторная бактериемия, часто возникающая после различных диагностических процедур.

Одним из первых проявлений ранней стадии септического шока (гипердинамическая фаза) является гипертермия (до 40-41 °С) с ознобами, сочетающаяся с тахипноэ и тахикардией. Лихорадке часто сопутствует изменение психического статуса в виде неадекватности поведения, возбуждения, двигательного беспокойства. Дыхание у больных частое, поверхностное. Артериальное давление нормальное или несколько снижено, тахикардия до ПО ударов в минуту. Темп диуреза снижен до 25 мл/ч. В крови отмечается леГпсоцитоз с высоким уровнем ЛИИ, лимфо- и тромбоцитопения, гипохромия, пойкилоцитоз, компенсированный метаболический ацидоз.

В поздней стадии септического шока (гиподинамическая фаза) гипертермия сменяется гипотермией, отмечается нарушение сознания, вплоть до комы. Кожные покровы бледные с мраморным рисунком. Бледно-цианотичная, холодная кожа, влажные кисти и стопы являются неблагоприятным признаком исхода заболевания. В легких при аускультации определяются рассеянные влажные хрипы, тахипноэ достигает 40-50 в минуту. Систолическое артериальное и пульсовое давление снижено, тахиаритмия выраженная - до 120 ударов в минуту и более.
Со стороны ЖКТ наблюдается развитие пареза кишечника. Уровень билирубина, АЛТ, ACT, ЛДГ возрастает.

Олигурия (менее 10 мл/ч) сопровождается ростом азотемии, снижением концентрационного индекса по осмолярности до 1,0, возрастанием фракционной экскреции натрия выше 2%.
В крови определяется анемия, выраженный лейкоцитоз, лимфопения. Метаболический ацидоз становится декомпенспровапным. Гипергликемия сменяется гипогликемией.

Сепсис – это потенциально опасное для жизни состояние, вызванное реакцией организма на инфекцию. Организм обычно выделяет химические вещества в кровь для борьбы с инфекцией. Сепсис возникает, когда реакция организма на эти химические вещества нарушается, вызывая изменения, которые могут нарушить функцию многих органов.

Если сепсис переходит в септический шок, кровяное давление резко падает. Это может привести к смерти.

Сепсис вызывают инфекции и может случиться с кем угодно. Сепсис наиболее распространен и наиболее опасен для:

Пожилых людей
Беременных женщин
Детей младше 1 года
Людей с хроническими заболеваниями, такими как диабет, заболевания почек, легких или рак
Людей с ослабленной иммунной системой

На ранних стадиях сепсис лечат с помощью антибиотиков и большого количества капельниц, повышающих шансы на выживание.

Признаки и симптомы сепсиса

Для постановки диагноза сепсис у вас должна быть вероятная или подтвержденная инфекция и все следующие признаки:

Изменение психического статуса
Первое (верхнее) число в показании артериального давления – также называемое систолическим давлением – оно меньше или равно 100 миллиметрам ртутного столба
Частота дыхания выше или равна 22 вдохам в минуту

Признаки и симптомы септического шока

Сепсис может прогрессировать до септического шока, когда происходят определенные изменения в системе кровообращения и клетках организма, которые нарушают доставку кислорода и других веществ к тканям. Септический шок чаще вызывает смерть, чем сепсис. Для постановки диагноза септический шок у вас должна быть вероятная или подтвержденная инфекция, а также оба следующих фактора:

Потребность в лекарствах для поддержания кровяного давления выше или равного 65 миллиметрам ртутного столба.
Высокий уровень молочной кислоты в вашей крови (сывороточный лактат). Наличие слишком большого количества молочной кислоты в крови означает, что ваши клетки не используют кислород должным образом.

Когда обратиться к врачу

Чаще всего сепсис встречается у людей, которые госпитализированы или недавно были госпитализированы. Люди в отделении интенсивной терапии особенно уязвимы для развития инфекций, которые могут привести к сепсису. Если у вас появятся признаки и симптомы сепсиса после операции или после госпитализации, немедленно обратитесь за медицинской помощью.

Причины сепсиса

Хотя любой тип инфекции – бактериальная, вирусная или грибковая – может привести к сепсису, наиболее вероятные варианты:

Факторы риска

Сепсис и септический шок чаще встречаются:

В очень молодом возрасте
В старости
С ослабленной иммунной системой
При диабете или циррозе
При частых госпитализациях
При ранах или травмах, ожогах
При использовании инвазивных устройств, таких как внутривенные катетеры или дыхательные трубки
Ранее получали антибиотики или кортикостероиды

Осложнения при сепсисе

По мере развития сепсиса нарушается кровоснабжение жизненно важных органов, таких как мозг, сердце и почки. Сепсис может вызвать образование тромбов в ваших органах, руках, ногах, пальцах рук и ног, что приводит к различной степени недостаточности органов и гибели тканей (гангрена).

Большинство людей выздоравливают от легкого сепсиса, но от септического шока смертность составляет около 40 процентов. Кроме того, эпизод тяжелого сепсиса может подвергнуть вас большему риску будущих инфекций.

Диагностика сепсиса

Врачи часто проводят несколько тестов, чтобы попытаться определить основную инфекцию.

Анализы крови

Образцы крови, взятые из двух разных участков, проверяются на:

Признаки заражения
Проблемы со свертываемостью
Нарушение функции печени или почек
Нарушение снабжения кислородом
Электролитный дисбаланс

Другие лабораторные исследования

В зависимости от ваших симптомов, ваш врач может также провести тестирование одной или нескольких из следующих биологических жидкостей:

Моча. Если ваш врач подозревает, что у вас инфекция мочевыводящих путей, он или она может проверить вашу мочу на наличие признаков бактерий.
Раневые выделения. Если у вас есть рана, которая кажется инфицированной, тестирование образца секрета раны может помочь определить, какой тип антибиотика может работать лучше всего.
Респираторные выделения. Если вы кашляете слизью (мокротой), ее можно проверить, чтобы определить, какой микроб вызывает инфекцию.

Визуализация

Если место заражения неочевидно, ваш врач направит вас на один из следующих тестов:

Септический шок - эпидемиология, смертность

Тяжелый сепсис и септический шок являются актуальной проблемой современной медицины вследствие увеличения количества больных, высокой летальности и возрастания социально-экономических проблем, связанных с лечением и реабилитацией таких пациентов.

Септический шок является жизнеугрожающим состоянием, наиболее тяжелой стадией или формой развития генерализованной инфекции (сепсиса), характеризующейся наличием неконтролируемого инфекционного процесса, реактивного генерализованного воспаления, полиорганной дисфункции/недостаточности и артериальной гипотензии.

Многообразие сходных названий исторически связано с субъективными факторами: разработкой проблемы сепсиса и септического шока в различных областях медицинской науки, отсутствием до недавнего времени единой классификации сепсиса и объективными факторами — наличием существенных патогенетических различий механизмов развития сепсиса при ряде нозологических форм, недостаточной научной разработкой проблемы септического шока в целом.

На этой же конференции были даны определения других стадий инфекции: бактериемии, сепсиса, тяжелого сепсиса, септического шока и синдрома полиорганной дисфункции (СПД). Разработка этих определений открыла новые перспективы как для развития фундаментальных и прикладных научных исследований в области тяжелых инфекций, так и для клинической практики, заложив основу систематической разработки рекомендаций по диагностике и лечению.

Возбудители сепсиса

Эпидемиология септического шока

Септический шок как синдром, стадия или форма заболевания пока не включен в Международную классификацию болезней, поэтому ориентировочные эпидемиологические данные были получены при проведении нескольких многоцентровых проспективных рандомизированных контролируемых исследований с целью оценки эффективности лекарственных препаратов у больных сепсисом. Обнаружено, что пациенты с септическим шоком составляют 58 % от всех больных с тяжелым сепсисом. Математическое моделирование позволило примерно определить количество пациентов с септическим шоком в США — 435 580 человек в год.

Другим источником информации могут быть данные, полученные в ходе международного многоцентрового эпидемиологического исследования 14 364 пациентов в 28 отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ): пациенты с септическим шоком составили 6,3 % от всех больных ОРИТ, причем в 63,2 % случаев септического шока был осложнением нозокомиальных инфекций (НИ). Согласно отечественным данным, доля больных с септическим шоком составила только 26,1 % среди всех пациентов с тяжелым сепсисом.

При включении критериев сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока в программу регистрации пациентов ОРИТ хирургического профиля было обнаружено, что среди 25,9 % пациентов с сепсисом доля больных септическим шоком составила 4,1 %.

Близкие данные по количеству больных септическим шоком приведены в исследованиях многих авторов — 2—4 %, однако имеются данные и о более высоких показателях —7—18 %, что может свидетельствовать о значительной разнородности исследованных групп пациентов.

Летальность в группе больных с септическим шоком. Причиной летальных исходов больных сепсисом и септическим шоком является органная недостаточность, причем комбинация недостаточности нескольких органов увеличивает вероятность летального исхода. В нескольких исследованиях произведена оценка летальности в группе пациентов с септическим шоком по сравнению с больными сепсисом и тяжелым сепсисом. Летальность в группе больных с септическим шоком составила от 46 до 82 %, что в 1,5—2,5 раза превосходило летальность больных тяжелым сепсисом.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Сепсис представляет собой клинический синдром с развитием жизнеугрожающей органной дисфункции, вызванный нарушением регуляции ответа на инфекцию. При септическом шоке происходит критическое снижение перфузии тканей; также может возникнуть острая недостаточность многих органов, в том числе легких, почек и печени. Наиболее частыми причинами у иммунокомпетентных пациентов являются различные виды грамположительных и грамотрицательных бактерий. Обуславливающими факторами у пациентов с иммунодефицитом могут быть нетипичные виды бактериальной или грибковой инфекции. Симптомами являются лихорадка, гипотония, олигурия и помутнение сознания. Диагноз основывается на клинических исследованиях в сочетании с результатами бактериологического посева, указывающими на наличие инфекции; раннее выявление и лечение имеют решающее значение. В качестве лечения используют агрессивную инфузионную реанимацию, антибиотики, хирургическое удаление инфицированного участка или некротической ткани, дренаж гнойных выделений и поддерживающую терапию.

Сепсис представляет собой спектр заболеваний с риском смерти, колеблющимся от умеренного (например, 10%) до значительного (например, > 40%) в зависимости от различных возбудителей и факторов со стороны хозяина, наряду со своевременностью выявления и предоставления соответствующего лечения.

Септический шок является разновидностью сепсиса со значительно повышенным уровнем смертности в связи с серьезными нарушениями кровообращения и/или клеточного метаболизма. Септический шок предполагает наличие персистирующей гипотонии (определяется как потребность в вазопрессорах для поддержания среднего артериального давления ≥ 65 мм.рт.ст., и уровень сывороточного лактата > 18 мг/дл [2 ммоль/л], несмотря на реанимационные мероприятия, проведенные в достаточном объеме [1] Общие справочные материалы Сепсис представляет собой клинический синдром с развитием жизнеугрожающей органной дисфункции, вызванный нарушением регуляции ответа на инфекцию. При септическом шоке происходит критическое. Прочитайте дополнительные сведения ).

Понятие синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), которое определяется специфическими нарушениями жизненно важных функций и результами лабораторных исследований, уже давно используется для выявления сепсиса на ранних стадиях. Однако было обнаружено, что критерии ССВО имеют недостаточную чувствительность и специфичность при повышенном риске смерти, что является основным аспектом использования такой концептуальной модели. Отсутствие специфичности может быть обусловлено тем, что ССВО чаще является адаптивным, а не патологическим ответом.

Общие справочные материалы

1. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al: The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3). JAMA 315:801–810, 2016.

Этиология сепсиса и септического шока

Большинство случаев септического шока вызвано внутрибольничными грамотрицательными бактериями или грамположительными кокками и часто возникает у пациентов с ослабленным иммунитетом и у пациентов с хроническими заболеваниями. Реже возбудителями являются грибы рода Candida. Следует заподозрить послеоперационную инфекцию (глубокую или поверхностную) в качестве причины септического шока у пациентов, которые недавно перенесли операцию. Неспецифическая, редкая форма шока, вызванная токсинами стафилококков и стрептококков называется синдромом токсического шока Синдром токсического шока (СТШ) Синдром токсического шока обусловлен экзотоксинами стафилококков или стрептококков. Проявления включают высокую температуру, гипотонию, диффузную эритематозную сыпь и полиорганную недостаточность. Прочитайте дополнительные сведения .

Лейкопению (особенно, связанную с раком или лечением цитотоксическими лекарственными средствами)

Наличие инвазивных устройств (в том числе эндотрахеальных трубок, сосудистых или мочевых катетеров, дренажей и других инородных материалов)

Первоочередным лечением являются антибиотики или кортикостероиды

К наиболее распространенным локализациям инфекции относятся легкие, мочевые и желчные пути и желудочно-кишечный тракт.

Патофизиология сепсиса и септического шока

Патогенез септического шока полностью не изучен. Воспалительные агенты (например, бактериальный токсин) провоцируют выработку провоспалительных медиаторов, включая фактор некроза опухоли (ФНО) и интерлейкин-1 (ИЛ-1). Эти цитокины вызывают нейтрофильно-эндотелиальную клеточную адгезию, активируют механизмы свертывания крови и обуславливают образование микротромбов. Они также способствуют высвобождению других медиаторов, включая лейкотриены, липоксигеназу, гистамин, брадикинин, серотонин и IL-2. Им противостоят противовоспалительные медиаторы, такие как IL-4 и IL-10, в результате механизма обратной отрицательной связи.

Сначала артерии и артериолы расширяются, уменьшается периферическое артериальное сопротивление; сердечный выброс, как правило, увеличивается. Этот этап называется тепловым шоком. Позже сердечный выброс может уменьшиться, падает артериальное давление (с увеличением периферического сопротивления или без него) и появляются типичные признаки шока.

Даже на стадии увеличенного сердечного выброса вазоактивные медиаторы приводят к тому, что кровоток минует капилляры (распределительный дефект). Ослабленный капиллярный ток в результате такого шунтирования, наряду с обструкцией капилляров микротромбами, уменьшает доставку кислорода и снижает выведение углекислого газа и других продуктов распада. Гипоперфузия приводит к дисфункции, а иногда и к недостаточности одного или более органов, включая почки, легкие, печень, мозг и сердце.

Коагулопатия может развиться из-за внутрисосудистой коагуляции с участием основных факторов свертывания крови, усиленного фибринолиза, и чаще комбинации обоих.

Симптомы и признаки сепсиса и септического шока

Симптомы и признаки сепсиса могут быть малозаметными и часто легко принимаются за проявления других заболеваний (например, белой горячки Делирий Делирий – это острое, преходящее, обычно обратимое, флуктуирующее нарушение внимания, восприятия и уровня сознания. Причинами, приводящими к развитию делирия, могут быть практически любые заболевания. Прочитайте дополнительные сведения , первичной дисфункции сердца, эмболии легких Тромбоэмболия Легочной Артерии (ТЭЛА) Тромбоэмболия легочной артерии – это окклюзия легочных артерий тромбами любого происхождения, чаще всего образующихся в крупных венах ног или малого таза. Факторами риска тромбоэмболии легочной. Прочитайте дополнительные сведения ), особенно у послеоперационных больных. У пациентов с сепсисом, как правило, отмечаются лихорадка, тахикардия, обильное потоотделение и тахипноэ; артериальное давление остается в норме. Также могут присутствовать другие признаки инфекции, являющейся ричиной сепсиса. По мере ухудшения состояния больного с сепсисом или при развитии септического шока ранним симптомом, особенно у пожилых или у совсем молодых людей, может быть спутанность сознания или снижение активности. Артериальное давление снижается, однако кожа остается парадоксально теплой. Позже, конечности становятся прохладными и бледными с периферическим цианозом и покрываются пятнами. Дисфункция органов приводит к появлению дополнительных симптомов и признаков в зависимости от пораженного органа (например, олигурия, одышка).

Диагностика сепсиса и септического шока

Артериальное давление (АД), частота сердечных сокращений и мониторинг кислородного статуса

Общий анализ крови (ОАК) с лейкоцитарной формулой, уровень электролитов, креатинина и лактата

Показания инвазивного центрального венозного давления (ЦВД), PaO2 и сатурации кислорода в центральной вене (ScvO2)

Бактериологический посев крови, мочи и других потенциальных очагов инфекции, в том числе из ран у пациентов после операции

Сепсис подозревают, когда у пациента с известной инфекцией развиваются системные симптомы воспаления или органной дисфункции. Аналогичным образом, у пациентов с необъяснимыми признаками системного воспаления необходимо изучить наличие инфекционных заболеваний в анамнезе, провести медицинский осмотр и лабораторные исследования, которые включают общий анализ мочи и бактериологический посев мочи (особенно у пациентов с постоянными катетерами), бактериологический посев крови и посевы других подозрительных жидкостей организма. Пациентам с подозрением на хирургическую или скрытую причину сепсиса может потребоваться УЗИ, КТ или МРТ в зависимости от предполагаемого источника. При тяжелом сепсисе уровни C-реактивного белка и прокальцитонина в крови часто повышены и могут облегчить постановку диагноза, но эти показатели не являются специфичными. Диагноз основывается прежде всего на клинических проявлениях.

Другие причины шока (например, гиповолемия, инфаркт миокарда Острый инфаркт миокарда (ИМ) Острое поражение миокарда - это миокардиальный некроз в результате резкой обструкции коронарной артерии. Симптоматика данных состояний включает дискомфорт в грудной клетке, сопровождающийся. Прочитайте дополнительные сведения [ИМ]) должны быть исключены с помощью анамнеза, объективного обследования, электрокардиограммы и анализа кардиомаркеров в сыворотке крови. Даже в отсутствие инфаркта миокарда гипоперфузия, обусловленная сепсисом, может привести к появлению признаков ишемии на электрокардиограмме, включая неспецифические отклонения ST-T, инверсии зубца T, наджелудочковые и желудочковые аритмии.

Важно выявить дисфункцию органа как можно раньше. Был разработан ряд систем оценки, но шкала динамической оценки органной недостаточности (шкала SOFA) и шкала quick SOFA (qSOFA) были одобрены в отношении риска смерти и являются относительно простыми в использовании. Шкала Quick SOFA основывается на показателях артериального давления, частоте дыхания и на баллах по шкале комы Глазго и не требует ожидания лабораторных результатов. Для пациентов с подозрением на инфекцию, которые не находятся в отделении интенсивной терапии (ОИТ), шкала qSOFA является более эффективным прогностическим показателем смертности в стационаре, чем синдром системной воспалительной реакции (SIRS) и шкала SOFA. Для пациентов с подозрением на инфекцию, которые находятся в отделении интенсивной терапии (ОИТ), шкала SOFA является более эффективным прогностическим показателем смертности в стационаре, чем синдром системной воспалительной реакции (SIRS) и шкала qSOFA (1 Справочные материалы по диагностике Сепсис представляет собой клинический синдром с развитием жизнеугрожающей органной дисфункции, вызванный нарушением регуляции ответа на инфекцию. При септическом шоке происходит критическое. Прочитайте дополнительные сведения ).

Пациенты с ≥ 2 из следующих критериев соответствуют критериям SIRS и должны пройти дальнейшие клинические и лабораторные исследования:

Температура > 38 ° C (100,4 ° F) или

Частота сердечных сокращений > 90 ударов/минута

Частота дыхания > 20 вдохов/минута или PACO2

Количество лейкоцитов > 12 000/мкл (12 X 10 9 /л), 9 /л) или незрелые (палочкоядерные) нейтрофилы > 10%

Пациентам с ≥ 2 из следующих критериев qSOFA должны быть проведены дальнейшие клинические и лабораторные исследования:

Частота дыхания ≥ 22 вдохов/минута

Систолическое артериальное давление ≤ 100 мм.рт.ст.

Проводят общий анализ крови, исследование газового состава артериальной крови, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, анализ уровней сывороточных электролитов, азота мочевины крови и креатинина, PCO2 и печеночных проб. Измерение уровня лактата в сыворотке или сатурации кислорода в центральной вене (ScvO2) (или сразу оба анализа) могут помочь в определении лечения. Количество лейкоцитов может быть уменьшено ( 4 000/мкл [ 9 /л]) или увеличено (> 15 000/мкл [> 15 × 10 9 /л]), а количество полиморфноядерных нейтрофилов может снизиться до 20%. В ходе развития сепсиса количество лейкоцитов может увеличиваться или уменьшаться в зависимости от тяжести сепсиса или шока, иммунологического статуса пациента и этиологии инфекции. Одновременное использование кортикостероидов может увеличить количество лейкоцитов и, таким образом, маскировать изменения в анализах, связанные с проявлениями болезни.

Гипервентиляция с дыхательным алкалозом Дыхательный алкалоз Дыхательный алкалоз – это первичное снижение парциального давления углекислого газа (PСО2) с компенсаторным снижением уровня бикарбонат-ионов (HCO3 − ) или без него; рН может быть высоким. Прочитайте дополнительные сведения (низкий PaCO2 и повышенный pH артериальной крови) появляются рано, частично как реакция компенсации лактацидемии. Уровень сывороточного бикарбоната обычно низкий, а уровни лактата в сыворотке и крови повышаются. Шок прогрессирует, метаболический ацидоз ухудшается, и снижается pH крови. Раннее развитие гипоксемической дыхательной недостаточности Острая гипоксемическая дыхательная недостаточность (ОГДС, ОРДС) Острая гипоксемическая дыхательная недостаточность представляет собой острую артериальную гипоксемию, которая является стойкой к дополнительной подаче кислорода. Это вызвано внутрилегочным шунтированием. Прочитайте дополнительные сведения приводит к снижению соотношения PaO2:FIO2, а иногда и к выраженной гипоксемии с PaO2 70 мм.рт.ст. Диффузные инфильтраты на рентгенограмме грудной клетки могут появляться вследствие развития острого респираторного дистресс-синдрома ОРДС Острая гипоксемическая дыхательная недостаточность представляет собой острую артериальную гипоксемию, которая является стойкой к дополнительной подаче кислорода. Это вызвано внутрилегочным шунтированием. Прочитайте дополнительные сведения (ОРДС). Уровень мочевины и креатинина обычно прогрессивно возрастают в результате почечной недостаточности. Значения билирубина и трансаминазы могут повыситься, хотя клинически выраженная печеночная недостаточность редко встречается у пациентов с нормальными исходными функциональными пробами печени.

У большинства пациентов с тяжелым сепсисом развивается относительная недостаточность коры надпочечников Вторичная надпочечниковая недостаточность Вторичная недостаточность надпочечников – это гипофункция надпочечников, обусловленная дефицитом адренокортикотропного гормона (АКТГ). Симптомы такие же, как при болезни Аддисона, и включают. Прочитайте дополнительные сведения (т.е. нормальный или немного повышенный исходный уровень кортизола, который не увеличивается в значительной степени в ответ на дальнейший стресс или экзогенный адренокортикотропный гормон [АКТГ]). Функция надпочечников может быть проверена путем измерения сывороточного кортизола в 8 часов утра, уровень 5 мкг/дл ( 9 мкг/дл (

Измерения гемодинамики с помощью центрального венозного или легочного артериального катетера Методика Мониторинг пациентов реанимационных отделений зависит от непосредственного наблюдения и объективного обследования и является периодическим, в зависимости от болезни пациента. Непрерывное наблюдение. Прочитайте дополнительные сведения могут использоваться, когда неясен тип шока или необходимы большие объемы жидкости (например, > 4–5 литров 0,9% физиологического раствора в течение 6–8 часов).

Эхокардиография, проведенная у постели больного в отделении интенсивной терапии, является практичным и неинвазивным альтернативным методом контроля гемодинамики. При септическом шоке сердечный выброс увеличивается, а периферическое сосудистое сопротивление уменьшается, в то время как при других формах шока Этиология и классификация Шок – это состояние гипоперфузии органов с вытекающей клеточной дисфункцией и смертью. Механизмы могут включать снижение объема циркулирующей крови, снижение сердечного выброса и вазодилатацию. Прочитайте дополнительные сведения сердечный выброс, как правило, снижается, а периферическое сосудистое сопротивление увеличивается.

Показатели ЦВД и давления заклинивания в лёгочной артерии (ДЗЛА) вероятнее всего будут в норме при септическом шоке, в отличие от гиповолемического, обструктивного или кардиогенного шока.

Читайте также: