Чесотка осложненная дерматитом лечение

Обновлено: 28.03.2024

также линдан, перметрин, кротамитон, ивермектин [30–36].

— неосложненной и постскабиозного зуда. Практика последипломного профессионального образования свидетельствует, что врачи достаточно часто задают вопросы о тактике ведения больных с осложненной чесоткой.

Целью настоящего исследования явилось изучение мнения дерматологов России о частоте

встречаемости осложненной чесотки, необходимости разработки соответствующих моделей ее лечения, их подготовка и оценка эффективности.

Материал и методы исследования

Работа выполнена на кафедре кожных и венерических болезней с курсом косметологии МИУВ ФГБОУ ВПО МГУПП. Проведено анонимное анкетирование 268 дерматовенерологов, проживающих в 44 городах РФ. Для этой цели разработан авторский вариант анонимного опроссника, позволивший провести мониторирование раздела Приказа № 162, касающегося осложненной чесотки. Учитывая многолетний опыт работы с больными чесоткой в амбулаторных условия и в стационаре, разработаны модели лечения данной патологии, осложненной вторичной пиодермией и аллергическим дерматитом. Они использованы для лечения 65 больных осложненной чесоткой в ЦВКГ РВСН (в настоящее время филиал № 2 ГВКГ имени Н.Н. Бурденко). Статистическая обработка материала проведена с использование пакета статистических программ

Statistica 6.1 ( StatSoft, Inc. , США).

Анализ 268 анкет свидетельствует, что чесотка,

осложненная вторичной пиодермией, регистриро-

валась практически всеми дерматологами (97,4%).

Более половины (51,3%) респондентов сообщили о

периодической регистрации данного осложнения,

более четверти (28,8%) — о редкой и пятая часть

(19,9%) — о частой ( рис. 1 ). Аллергический дерматит

как осложнение чесотки наблюдался в практической

деятельности большинства дерматологов (90,3%).

Соотношение периодической, редкой и частой реги-

страции идентично таковому при пиодермии — 59,1,

28,1 и 12,8% соответственно ( рис. 2 ). Большинство

врачей (82,8%) отметили необходимость разработ-

ки моделей лечения осложненной чесотки ( рис. 3 ).

Оценка эффективности разработанных схем ле-

чения осложненной чесотки проведена на контин-

генте из 65 больных. Возраст пациентов находился

в пределах от 18 до 24 лет (в среднем 19,7 ± 1,7 года).

Мужчины преобладали над женщинами (90,7% про-

тив 9,3%). Вторичную пиодермию имели 26 (40%),

микробную экзему — 5 (7,7%), аллергический дер-

матит — 23 (35,4%) человек, сочетанную патологию

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ,

ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

General practitioner assistance

Модель лечения чесотки, осложненной вторичной

пиодермией ( рис. 4 ). Учитывая, что при зуде нару-

шается целостность кожных покровов, что являет-

ся важной предпосылкой возникновения пиодер-

мии, больной первоначально должен обработаться

скабицидом. Мытье перед началом курса терапии

нецелесообразно. При вторичной пиодермии при-

оритет принадлежит скабицидам, не требующим

интенсивного втирания и не вызывающим диссе-

минации вторичной инфекции (спрегалю и меди-

фоксу). Для лечения скабицидом целесообразно

применять схему втирания препарата в 1-й и 4-й

дни курса. При этом 2-й и 3-й дни с успехом исполь-

зуются для лечения пиодермии. Выбор тактики ее

лечения зависит от нозологической формы заболе-

антибиотиками, а наружная терапия проводится как

вания. При поверхностной пиодермии (импетиго

при поверхностной форме.

с единичными высыпаниями, остиофолликулиты,

Модель лечения чесотки, осложненной аллер-

турниоль и др.) ограничиваются наружной тера-

гическим дерматитом ( рис. 5 ). Больной первона-

пией. Пустулы тушируют растворами анилиновых

чально обрабатывается скабицидом для устране-

красителей, 5%-ным раствором перманганата калия,

ния зуда. Последний обусловлен деятельностью

раствором бетадина и другими антисептиками. При

чесоточмного клеща, продуцирующего аллергены

наличии импетигинозных пузырей их желательно

(фекалии, оральный секрет, липкий секрет желез

вскрыть стерильной инъекционной иглой. После

яйцевода). Однократная обработка любым скаби-

подсыхания пустул назначают мази с антибиотика-

цидом вызывает гибель плодущих (откладывающих

ми (банеоцин, левомеколь, бактробан и др.), сред-

яйца) самок, личинок, нимф и яиц с эмбрионами.

ства на основе универсальных антисептиков: мазь

Жизнеспособными остаются сформированные ли-

бетадин, гексикон гель и др. При глубоких формах

чинки в яйцевых оболочках. Это эксперименталь-

пиодермии (вульгарная эктима, глубокие фоллику-

но доказано для эмульсии и мази бензилбезоата,

литы, фурункулы) лечение дополняется системными

медифокса [16] и неоднократно наблюдалось нами

при лечении серной мазью, а в отдельных случая

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY,

IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

Мнение дерматовенерологов РФ о необходимости разработки модели лечения осложненной чесотки по данным

анкетирования (n = 268)

Модель лечения чесотки, осложненной вторичной пиодермией


42012

В помощь практическому врачу

Модель лечения чесотки, осложненной аллергическим дерматитом


42012

— спрегалем [26]. Препаратами выбора при лечении

остиофолликулиты (35 из 37, или 94,6%) ( рис. 6 ).

чесотки, осложненной аллергическим дерматитом,

являются скабициды, не требующие интенсивного

(27, или 73%) больных ( рис. 7 ), стрептококковые

втирания в кожу (спрегаль и медифокс). Важно со-

эктимы ( рис. 8 ) и глубокие фолликулиты ( рис. 9 )

блюдать последовательность применения специфи-

— у трети: 12 (32,4%) и 13 (35,1%) соответственно

ческих и неспецифических наружных средств. Для

и фурункулы ( рис. 10 ) — у четверти (9, или 24,3%).

лечения скабицидом используется схема втирания

В среднем на одного больного приходилось 2,6 ±

препарата в 1-й и 4-й дни курса, при этом во 2-й и 3-и

1,1 нозологической формы пиодермии, в том чи-

дни проводится лечение аллергического дерматита.

сле поверхностной — 1,7 ± 0,6, глубокой — 0,9 ±

Выбор тактики лечения последнего зависит от рас-

0,3. Существенно, что треть (12, или 32,5%) паци-

пространенности процесса. При ограниченном про-

ентов имела только поверхностную пиодермию,

цессе проводится только местная терапия. Для этой

5 (13,5%) — только глубокую и почти у половины

цели используются комбинированные антибактери-

(17 или 46%) они сочетались ( рис. 11 ). В структуре

альные препараты, содержащие топические стерои-

аллергического дерматита ограниченный процесс

ды (травокорт, кандид Б, пимафукорт и др.), с целью

( рис. 12 ) в 1,6 раза преобладал над распростра-

подавления пиококковой инфекции и зуда, так как

ненным ( рис. 13 ) — 21 (61,8%) больной против 13

расчесы являются входными воротами для вторич-

(38,2%). Высокая частота осложнений обусловлена

ной инфекции, еще более усиливающей аллергиче-

контингентом больных. В стационар госпиталя на-

ский процесс. При распространенном аллергическом

правлялись преимущественно военнослужащие по

дерматите обязательно назначаются антигистамин-

призыву с осложненными формами чесотки.

ные препараты внутрь. Местную терапию проводят

Оценка эффективности лечения пиодермии при

водной взбалтываемой смесью, циндолом, кольд-

осложненной чесотке проводилась после заверше-

кремом и другими индифферентными средствами,

ния курса лечения скабицидом (на 5-й день), спустя

включая средства для ухода за сухой раздраженной

две недели (сроки диспансерного наблюдения при

кожей, такими как дардиа липо бальзам, атодерм РО

неосложненной чесотке) ( рис. 14 ) и через три неде-

цинк, физиогель, эмолиум и т. п.

ли. После завершения курса лечения выздоровление

Оценка эффективности лечения осложнен-

достигнуто у 7 (18,9%) больных исключительно с

ной чесотки . Предложенные модели использова-

поверхностной пиодермией при единичных высыпа-

ны для лечения 65 больных в условия стациона-

ниях. Значительное улучшение отмечено у 10 (27%)

ра. Практически все больные пиодермией имели

больных преимущественно с распространенной

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ,

ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

General practitioner assistance

Остиофолликулит и вульгарное импетиго на коже ягодиц у больного чесоткой

Стрептококковые эктимы на коже голеней у больных чесоткой

Фурункул на коже ягодицы у больного чесоткой

Стафилококковое импетиго на коже ягодиц у больного чесоткой

Глубокие фолликулиты на коже туловища у больного чесоткой

Сочетание поверхностных и глубоких форм пиодермии на коже нижних конечностей у больных чесоткой

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY,

IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

В помощь практическому врачу

аллергический дерматит голени у больного чесоткой

Распространенный аллергический дерматит на коже туловища у больного чесоткой

лечения пиодермии при осложненной чесотке на 5-й и 14-й день (%)


42012

Эффективность лечения аллергического дерматита оценивалась на 5, 7 и 14-й дни ( рис. 15 ). После завершения курса терапии (на 5-й день) аллергический дерматит разрешился у 11 (32,4%) больных с ограниченным процессом. Значительное улучшение наступило у 20 (58,8%), улучшение — у 3 (8,8%). Через неделю выздоровление отмечено у 22 (64,7%) пациентов, значительное улучшение — у 12 (35,3%). Существенно, что общий терапевтический эффект также равнялся 100%. Спустя две недели аллергический дерматит разрешился у всех больных.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

General practitioner assistance

Данные анонимного анкетирования 268 дерматологов из 44 городов РФ свидетельствуют, что чесотка, осложненная вторичной пиодермией и аллергическим дерматитом, встречается в практике практически всех специалистов. Большинство врачей (82,8%) указали на необходимость разработки моделей лечения осложненной чесотки и включения их в Отраслевой стандарт. Многолетний опыт работы с больными чесоткой позволил авторам предложить модели лечения указанных осложнений с использованием скабицидов и неспецифических средств. Оптимальной схемой лечения осложненной чесотки является применение скабицидов, не требующих интенсивного втирания (спрегаль и медифокс), в 1-й и 4-й дни курса. Это связано с особенностями гибели стадий возбудителя после однократной обработки и возможностью использования 2-го и 3-го дня курса для лечения пиодермии и аллергического дерматита.

аллергического дерматита при осложненной чесотке на 5-й и 7-й день (%)

1. Попхристов Л. Кожные болезни в детском возрасте. — София: Медицина и физкультура, 1963. — 822 с.

2. Соколова Т.В. Чесотка / Т.В. Соколова, Р.Ф. Федоровская, А.Б. Ланге. — М.: Медицина, 1989. — 176 с.

3. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни. — М.: Триада-Х, 1999. — 688 с.

4. Дерматовенерология. Национальное руководство / По ред. проф. Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Бутова, О.Л. Иванова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 1024 с.

5. Hati A.K. Management of parasitic dermatoses / A.K. Hati, A.K. Chakraborty, A.K. Chowdhury // Indian J. Dermatol. — 1979. — Vol. 24, No. 5. — С. 1–3.

6. Машкиллейсон Л.Н. Инфекционные и паразитарные болезни кожи. — М.: Медгиз. 1960. — 369 с.

7. Вартапетов А.Я. Чесотка. — Тбилиси: Мецниереба, 1973. — 115 с.

8. Гумаров Б.З. Уфимский бензилбензоат // Вестн. дерматол. и венерол. — 1969. — № 2. — С. 66–69.

9. Соколова Т.В. Чесотка и крысиный клещевой дерматит (новое в этиологии, эпидемиологии, клинике, лечении и профилактики). — М., 1992. — 34 с.

10. Соколова Т.В. Токсикологическая характеристика новой мази бензилбензоата на основе САКАП / Т.В. Соколова, Л.В. Алчаншян, К.В. Алексеев и др. // Вестн. дерматол. и венерол.

— 1989. — № 9. — С. 21–26.

11. Бондарев И.М . Медифокс акарицидный многоцелевой отечественный препарат нового поколения / И.М. Бондарев,

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY,

IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

В помощь практическому врачу

О.Е. Харахордин // Воен.-мед. журн. — 2002. — Т. 323, № 8. — C. 54–57.

12. Зуева И.В. Медифокс — оптимальное средство для лечения эктопаразитарных инфестаций // Вестн. дерматол. и венерол. — 2000. — № 5. — C. 75–76.

13. Махнев А.В. Медифокс — дешево, эффективно, универсально // Глав. мед. сестра. — 2000. — № 6. — C. 169–170.

15. Олифер В.В. Новые подходы к разработке скабицидных средств и совершенствование дезинфекционных мероприятий в очагах чесотки: Автореф. дис. . канд. биол. наук.

17. Hicks M.I. / M.I. Hicks, D.M. Elston // Dermatol. Ther. — 2009.

— Vol. 22, No. 4. — P. 279–292.

18. Lee Chambliss M. Treating asymptomatic bodily contacts of patients with scabies // Arch. Fam. Med. — 2000. — Vol.

19. Баткаев Э.А. Спрегаль в лечении чесотки / Э.А. Баткаев, В.Н. Шеварова, Д.В. Рюмин // Вестн. последип. мед. образ.

— 2003. — № 3–4. — С. 57–58.

20. Ветрова Т.Б. Опыт применения спрегаля и антискаба для лечения больных чесоткой // Акт. вопр. дерматол. и венерол. — 1998. — C. 46–48.

21. Савельева Л.Н. Сравнительная оценка эффективности применения спрегаля для лечения чесотки // Акт. вопр. дерматовенерол. и венерол. — 1999. — Вып. 2. — C. 81.

22. Соколова Т.В. Все ли вы знаете о чесотке? / Т.В. Соколова, А.П. Малярчук // Леч. врач. — 2009. — № 6. — С. 56–60.

23. Феденко Е.С. Эффективность спрегаля при чесотке // Заболевания, передаваемые половым путем. — 1997. — №

24. Drewniok C. Scabies triggering Darier's disease / C. Drewniok, M. Schön, M. Krause et al. // J. Dtsch. Dermatol. Ges. — 2003.

— Vol. 1, No. 9. — P. 722–724.

25. Рязанцев И.В. Совершенствование комплекса лечебнопрофилактических мероприятий при чесотке в ВС РФ: Автореф. дис. . канд. мед наук. — М., 2004. — 24 с.

26. Малярчук А.П. Оптимизация диагностики, лечения и профилактики чесотки: Автореф. дис. … канд. мед. наук.

27. Грабер М.А., Лантернер М.А. Руководство по семейной медицине. Пер. с англ. — М.: Бином, 2002. — С. 378–379.

28. Denenholzt D.A. Diseases due to parasites / D.A. Denenholzt, J.Th. Crissey // Textbook of Pediatric Dermatology; ed. RuizMaldonado R. — Fhiladelphia, 1989. — P. 562–564.

29. Agathos M. Pediatrishe Dermatologie / M. Agathos, H. Traupe, H. Hamm Scabies. — Berlin-Heidelberg: SpringerVerlag, 1999. — P. 372–379.

30. Burkhart C.G. An epidemiologic and therapeutic reassessment of scabies / C.G. Burkhart, C.N. Burkhart, K.M. Burkhart // Cutis. — 2000. — Vol. 65, No. 4. — P. 233–240.

31. Elgart M.L. Cost-benefit analysis of ivermectin, permethrin and benzyl benzoate in the management of infantile and childhood scabies // Expert. Opin. Pharmacother. — 2003. — Vol. 4, No. 9. — P. 1521–1524.

32. Madan V. Oral ivermectin in scabies patients: a comparison with 1% topical lindane lotion / V. Madan, K. Jaskiran, U. Gupta, D.K. Gupta // J. Dermatol. — 2001. — Vol. 28, No. 9. — P. 481–484.

33. Meinking et al. The treatment of scabies with ivermectin. // N. Engl. J. Med. — 1995. — Vol. 333. — P. 26–30.

34. Taplin D. Comparison of crotamiton 10% cream (Eurax) and permethrin 5% cream (Elimite) for the threatment of scabies in children / D. Taplin, T.L. Meinking, J.A. Chen et al. // Pediatr. Dermatol. — 1990. — Vol. 7, No. 1. — P. 67–73.

35. Taplin D. Permetrin 5% cream: a new treatment for scabies / D. Taplin, T.L. Meinking, S.L. Porcelain et al. // J. Am. Acad. Dermatol. — 1986. — Vol. 15, No. 5, pt 1. — P. 995–1001.

36. Youssef M.Y. Topical application of ivermectin for human ectoparasites / M.Y. Youssef, H.A. Sadaka, M.M. Eissa et al. // Am. J. Trop. Med. Hyg. — 1995. — Vol. 53. — P. 652–653.

38. Соколова Т.В. Лечение чесотки / Т.В. Соколова, А.П. Малярчук // Клин. дерматол. и венерол. — 2009. — №

Чесотка – паразитарное заболевание кожи, вызываемое чесоточным клещом Sarcoptes scabiei homonis, паразитирующим в роговом слое кожи [1,2,11].

Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

• микроскопическое исследование в биологическом материале (соскоб кожи, содержимое чесоточных ходов) (до начала терапии).


Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводятся.


Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: не проводятся.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

• время, прошедшее с момента контакта (от 1 суток до 14 дней) с предполагаемым источником заражения или предметами обихода больных чесоткой.

Дифференциальный диагноз

Таблица 1. Основные клинико-лабораторные дифференциально-диагностические признаки чесотки

Лечение

• снижение риска распространения инфекции.

• эсдепаллетрин: однократно обрабатывается аэрозолью весь кожный покров за исключением лица, волосистой части головы.

• перметрин (гель, раствор для наружного применения 0,5%).

Другие виды лечения: не проводятся.

Хирургическое вмешательство: не проводится.

Профилактические мероприятия:

• При выявлении больного чесоткой в семье, в организованном коллективе, члены семьи больного подвергаются тщательному осмотру и однодневному профилактическому лечению.

• При выявлении случая чесотки в организованном коллективе осмотр контактных проводится в течение сорока пяти дней (первые десять дней ежедневно, далее – один раз каждые десять дней).

• Информирование населения о личной и общественной профилактике инфекционных и заразных дерматозов через средства массовой информации, памятки и мультимедийные программы.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Бензилбензоат (Benzylbenzoate)
Перметрин (Permethrin)
Пиперонил бутоксид (Piperonyl butoxide)
Сера (Sulfur)

Госпитализация

Информация

Источники и литература

Информация


Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.

Трудно представить практического врача, не сталкиваю­щегося в своей повседневной работе с чесоткой. Дерматоло­гам приходится помнить о ней практически ежедневно, прово­дя дифференциальный диагноз между различными зудящими дерматозами. И при этом регистрация чесотки (по разным, но вполне понятным причинам) остается недостаточной.

Несмотря на многочисленные публикации, посвященные современному состоянию проблемы чесотки (3, 5—8,10), часть врачей не связывают особенности паразитирования чесоточ­ного клеща Sarcoptes scabiei с клиникой заболевания.

Чесоточный ход—симптом, который отличает чесотку от дру­гих дерматозов и позволяет практически всегда правильно диаг­ностировать заболевание. Жизненный цикл чесоточного клеща делится на 2 части: кратковременную накожную и длительную внутрикожную, представленную топически разобщенными ре­продуктивным и метаморфическим периодами. В ходе репродук­тивного периода самка откладывает яйца в прогрызаемом ею че­соточном ходе. Вылупляющиеся личинки выходят на поверхность кожи через отверстия, проделанные самкой над местом каждой кладки, и внедряются в волосяные фолликулы и под чешуйки эпи­дермиса. Здесь протекает их метаморфоз (линька): через стадии прото- и телеонимфы образуются взрослые особи. Самки и сам­цы нового поколения выходят на поверхность кожи, где происхо­дит спаривание. Дочерние самки мигрируют на кисти, запястья и стопы, внедряются в кожу и сразу начинают прокладывать ходы и класть яйца, Преимущественная локализация чесоточных ходов на этих местах обусловлена самой большой здесь толщиной ро­гового слоя (в сравнении с остальными слоями эпидермиса), вследствие чего личинки успевают вылупиться, а не отторгаются вместе с роговыми чешуйками. Установлено, что участки кожи, где располагаются чесоточные ходы, имеют пониженную темпе­ратуру, а волосяной покров там отсутствует или минимален. В редких случаях (за счет механического прижатия) внедрение са­мок возможно в кожу других участков кожного покрова: ягодиц, аксилярных областей, живота и др. Клинически это соответствует скабиозной лимфоплазии кожи (СЛК).

Другой стереотип — оценка СЛК (возникающей в период инвазионного процесса в результате заселения клещами раз­личных участков кожного покрова) в качестве постскабиозной лимфоплазии кожи, возникновение и длительное персистиро-вание которой многие врачи связывают не с самой чесоткой, а с проведенной терапией.

Клиническое и паразитологическое обследование более 1000 больных чесоткой показало, что СЛК всегда возникает под чесоточными ходами во время болезни. Ходы в этих слу­чаях приурочены к сильно зудящим лентикулярным папулам, на поверхности которых часто имеется крупная кровяни­стая корочка как результат механического расчесывания. Наличие чесоточных ходов в роговом слое лентикулярных папул подтверждено путем соскоба с последующим мик­роскопированием в молочной кислоте. Во всех случаях об­наружены самки, яйца, личинки, опустевшие яйцевые обо­лочки, экскременты. Количество паразитарных элементов в таких ходах вдвое выше, чем в типичных ходах (на кистях, за­пястьях и стопах): в среднем соответственно 20—22,7 и 6,2— 12,9. Отмечены высокая гибель зародышей в таких ходах и забитость ходов экскрементами клещей. СЛК не встречает­ся в типичных местах локализации чесоточных ходов, но преобладает на мошонке (частота встречаемости и ин­декс обилия — соответственно 61% и 1,6), половом члене (54% и 1,1), ягодицах (44% и 1,4), локтях (30% и 0,8). Реже СЛК выявляется в подмышечных областях (19% и 0,3) и на молоч­ных железах у женщин (16% и 0,4), крайне редко — на живо­те, в паховой и подвздошных областях, на бедрах и груди. Ги­стологическое исследование биоптатов с участков СЛК по­казало, что до и после лечения они практически не различаются. В дерме обнаружены переполнение сосудов кровью и выраженный периваскулярный инфильтрат из лим­фоцитов, гистиоцитов, эозинофилов. В гистологических пре­паратах, взятых до лечения, число эозинофилов было значи­тельно меньше, чем после специфической терапии. Дли­тельность персистирования СЛК (2—6 мес) не зависит от локализации на теле больного, но коррелирует с числом СЛК и особенно зависит от сохранения или удаления со­держимого чесоточного хода из рогового слоя эпидерми­са. Соскоб последнего с поверхности скабиозной папулы способствовал ее более быстрому разрешению (9). Изложенное свидетельствует о том, что СЛП является свое­образным вариантом течения чесотки; при ведении таких боль­ных необходим индивидуальный подход.

И последнее: при чесотке не бывает рецидивов, поэтому постановка такого диагноза неосновательна. Во-первых, в жиз­ненном цикле чесоточного клеща нет латентных, длительно пе­реживающих стадий; во-вторых — отсутствует стойкий иммуни­тет. Причиной возобновления заболевания чаще являются реин-вазия от непролеченных контактных лиц в очаге или вне его, а также недолеченность больного в связи с несоблюдением схем лечения (применение заниженных концентраций препа­ратов, частичная обработка кожного покрова, сокращение продолжительности курса терапии).

  • определение спектра лечебных и диагностических услуг, оказываемых больным чесоткой;
  • определение формулярных статей лекарственных средств, применяемых для лечения чесотки;
  • разработка алгоритмов диагностики и лечения чесотки;
  • установление единых требований к порядку профилакти­ ки, диагностики и лечения больных чесоткой;
  • унификация расчетов стоимости медицинской помощи, разработки базовых программ ОМС и тарифов на меди­ цинские услуги и оптимизации системы взаиморасчетов между территориями за оказанную больным чесоткой ме­ дицинскую помощь;
  • контроль объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении и на территории в рамках государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью.

Клинические критерии диагностики чесотки (выявляются при установлении жалоб больного и при его осмотре):

Эпидемиологические критерии диагностики чесотки (вы­являются при сборе анамнезе, осмотре контактных лиц и соот­ветствующих коллективов):

  • Наличие зудящего дерматоза у одного или нескольких членов семьи.
  • Наличие зудящего дерматоза среди членов инвазионно- контактного коллектива (общежитие, детский сад, интернат, оздоровительный лагерь, детский дом, казарма и т.п.).
  • Возникновение заболевания после тесного телесного контакта в постели, в том числе полового, в вечернее и ночное время (суточный ритм активности возбудителя).
  • Последовательное появление новых больных в очаге.
  • Реализация непрямого пути заражения только при нали­ чии нескольких больных в очаге или высоком паразитарном ин­ дексе (число чесоточных ходов) у одного больного, что часто наблюдается при норвежской чесотке.
  • Возможность заражения через предметы, которыми не­ прерывно пользуется большой поток людей (шкафы в банях, ма­ трацы в поездах, спальные мешки на туристских базах и т.п.).
  • Улучшение состояния после самолечения одним из про­ тивочесоточных препаратов.

Лабораторные критерии

Клинические и эпидемиологические данные должны быть подтверждены обязательным обнаружением возбудителя че­сотки одним из перечисленных выше методов.

Лечебные критерии диагностики

В исключительных случаях, особенно при чесотке без хо­дов, когда поиск возбудителя в фолликулярных папулах и везику­лах требует высокого профессионализма, одним из диагности­ческих критериев чесотки может быть лечение ex juvantibus. В этом случае терапия проводится одним из противочесоточных препаратов по установленной схеме. Исчезновение зуда после 1-й обработки и разрешение высыпаний к концу недели являют­ся диагностическим критерием наличия у больного чесотки.

Отождествление в ОС перметрина с медифоксом дало воз­можность производителям педикулоцидных препаратов (акромед, ниттифор, веда-2) на основе перметрина незаконно рекла­мировать их в интернете для лечения чесотки. При этом совер­шенно не учитывается, что экспозиция педикулоцидов на коже не превышает 10—30 мин и площадь обрабатываемых участков ограничивается только волосистой частью головы или областью лобка. Использование педикулоцидов на весь кожный покров в течение 8—12 ч чревато серьезными осложнениями. В интерне­те для лечения чесотки стали рекламировать препараты на ос­нове перметрина, применяемые для уничтожения моли (рейд антимоль, армоль, зитол), бытовых насекомых (амизоль, первит), сельскохозяйственных вредителей (канон плюс), летающих на­секомых (арзоль-Л). Назначая средства на основе перметрина, врач должен подчеркнуть, что таким препаратом является толь­ко медифокс, а самолечение с использованием интернет-ре­сурсов может привести к серьезным последствиям.

Совершенно непонятно, как в ОС для лечения чесотки попал препарат ниттифор. Его действующим веществом является пер­метрин. Ниттифор разработан и официально утвержден для лече­ния педикулеза. Он наносится на ограниченные участки кожного покрова, и его экспозиция на коже не должна превышать 40 мин.

Подводя итог сказанному, можно заключить, что опыт приме­нения ОС в лечебно-профилактических учреждениях России по­казал необходимость его доработки с учетом предложений и за­мечаний, поступающих от специалистов и практикующих врачей.

ЛИТЕРАТУРА
1. Гладько В.В., Соколова ТВ., Рязанцев И.В. Организация помощи военнослужащим, больным чесоткой, в ВМУ МО РФ / Методические рекомендации для врачей войскового звена медицинской службы МО РФ. — М., 2004. — 63 с.
2. Кубанова А.А., Соколова Т.В., Ланге А.Б. Чесотка / Методические рекомендации для врачей. — М., 1992. — 20 с.
3. Ланге А.Б., Соколова Т.В. Паразитизм чесоточного зудня Sarcoptes scabiei (L.) (Acariformes, Sarcoptidae) // Паразитология. — 1992. — №4. — С. 281—295.
4. Соколова Т.В., Федоровская РФ., Ланге А.Б. Чесотка. — М.: Медицина. — 1989. — 175 с.
5. Соколова Т.В. Новое в этиологии, эпидемиологии, клинике, диагностике, лечении и профилактике чесотки (лекция) // Рос. журн. кожн. и венерич. болезней. — 2001. — №1. — С.27—39.
6. Соколова Т.В. Чесотка: современное состояние проблемы // Consilium Medicum. — 2002. — Т. 4. — №5. — С. 244—248.
7. Соколова Т.В. Чесотка // Consilium Provisorum. — 2002. — №6. — С.15—19.
8. Соколова ТВ., Лопатина Ю.В. Паразитарные дерматозы: Чесотка и крысиный клещевой дерматит. — М.: Бином.—2003. — 121 с.
9. Соколова Т.В., Гладько В,В., Рязанцев И.В. Чесоточный клещ Sarcoptes scabiei и доброкачественная лимфоплазия кожи // Рос. журн. кожн. и венерич. болезней. — 2004. — №5. — С.25—30.
10. Справочник по кожным и венерическим болезням / Под общ, ред. проф. И.Ю, Быкова. — Изд. 2-е дополненное. — М„ 2005, — 292 с.

Резюме: Анонимное анкетирование 268 дерматологов из 44 городов РФ показало, что чесотка, осложненная вторичной пиодермией и аллергическим дерматитом, встречается в практике практически всех специалистов. Большинство врачей (82,8%) указали на необходимость включения моделей лечения осложненной чесотки в Отраслевой стандарт ОСТ 91500.11.0003-2003 "Протокол ведения больных. Чесотка". Эти модели разработаны и апробированы на 65 больных с тяжелыми формами осложнений. Приоритет принадлежит спрегалю и медифоксу, не требующим интенсивного втирания, при их использовании в 1 и 4 дни курса.

Ключевые слова: чесотка, осложнения, дерматит, пиодермия, лечение

Анализ литературы свидетельствует о разных подходах к лечению осложненной чесотки. Ряд авторов предлагают сначала купировать осложнения, а затем проводить специфическую терапию скабицидами; другие – считают, что последовательность лечения неспецифическими противовоспалительными средствами и скабицидами зависит от тяжести осложнений; третьи указывают, что лечение чесотки и ее осложнений должно проводиться одновременно [1-5 и др.].

До 90-х годов прошлого столетия основными препаратами для лечения чесотки были серная мазь, эмульсия бензилбензоата, гипосульфит натрия с соляной кислотой (метод проф. Демьяновича), полисульфидный линимент. Их использование при чесотке, осложненной аллергическим дерматитом, нередко приводило к более тяжелому течению заболевания, а при вторичной пиодермии – к диссеминации пустул. В связи с эти использовали препараты более низкой концентрации и исключали их интенсивное втирание в кожу [6, 7 и др.]. Препаратом выбора для лечения осложненной чесотки была эмульсия бензилбензоата [8, 9].

Позднее была создана эмульсионная мазь бензилбензоата на основе редкосшитого акрилового полимера, который сам по себе обладает противоаллергическим действием [9, 10]. Прошедшие 15 лет отмечены появлением на фармацевтическом рынке двух новых скабицидов на основе перметрина – спрегаля и медифокса. Перметрин широко используется, как у нас в стране, так и за рубежом 13. Лекарственные формы в виде эмульсии (медифокс), мази (перметрин) и аэрозоля (спрегаль) стали препаратами выбора для лечения осложненной чесотки [25, 26]. В США перметрин считается самым эффективным и безопасным из скабицидов [27, 28]. В Германии детские дерматологи отдают предпочтение комбинированным препаратам – пиретроидам в сочетании с пиперонилбутоксидом (аллетрин, спрегаль) [29]. За рубежом используются также линдан, перметрин, кротамитон, ивермектин 30.

Целью настоящего исследования явилось изучение мнения дерматологов России о частоте встречаемости осложненной чесотки, необходимости разработки соответствующих моделей ее лечения, их подготовка и оценка эффективности.

Материалы и методы исследования. Работа выполнена на кафедре кожных и венерических болезней с курсом косметологии МИУВ ФГБОУ ВПО МГУПП. Проведено анонимное анкетирование 268 дерматовенерологов, проживающих в 44 городах РФ. Для этой цели разработан авторский вариант анонимного опроссника, позволивший провести мониторирование раздела Приказа № 162, касающегося осложненной чесотки. Учитывая многолетний опыт работы с больными чесоткой в амбулаторных условия и в стационаре, разработаны модели лечения данной патологии, осложненной вторичной пиодермией и аллергическим дерматитом. Они использованы для лечения 65 больных осложненной чесоткой в ЦВКГ РВСН (в настоящее время филиал № 2 ГВКГ им Н.Н. Бурденко). Статистическая обработка материала проведена с использование пакета статистических программ Statistica 6.1 (StatSoft, Inc., США).

Результаты собственных исследований. Анализ 268 анкет свидетельствует, что чесотка, осложненная вторичной пиодермией, регистрировалась практически всеми дерматологами (97,4%). Более половины (51,3%) респондентов сообщили о периодической регистрации данного осложнения, более четверти (28,8%) – о редкой и 1/5 (19,9%) – о частой (рис.1). Аллергический дерматит, как осложнение чесотки, наблюдался в практической деятельности большинства дерматологов (90,3%). Соотношение периодической, редкой и частой регистрации идентично таковому при пиодермии – 59,1%, 28,1% и 12,8 соответственно (рис. 2). Большинство врачей (82,8%) отметили необходимость разработки моделей лечения осложненной чесотки (рис. 3).

Оценка эффективности разработанных схем лечения осложненной чесотки проведена на контингенте из 65 больных. Возраст пациентов находился в пределах от 18 до 24 лет (в среднем 19,7±1,7). Мужчины преобладали над женщинами (90,7% против 9,3%). Вторичную пиодермию имели 26 (40%), микробную экзему - 5 (7,7%), аллергический дерматит – 23 (35,4 %) человек, сочетанную патологию 11 (16,9%).

Модель лечения чесотки, осложненной вторичной пиодермией (рис. 4). Учитывая, что при зуде нарушается целостность кожных покровов, что является важной предпосылкой возникновения пиодермии, больной первоначально должен обработаться скабицидом. Мытье перед началом курса терапии нецелесообразно. При вторичной пиодермии приоритет принадлежит скабицидам, не требующим интенсивного втирания и не вызывающим диссеминации вторичной инфекции (спрегалю и медифоксу). Для лечения скабицидом целесообразно применять схему втирания препарата в 1 и 4 дни курса. При этом 2-ой и 3-й дни с успехом используются для лечения пиодермии. Выбор тактики ее лечения зависит от нозологической формы заболевания. При поверхностной пиодермии (импетиго с единичными высыпаниями, остиофолликулиты, турниоль и др.) ограничиваются наружной терапией. Пустулы тушируют растворами анилиновых красителей, 5% раствором перманганата калия, раствором бетадина и др. антисептиками. При наличии импетигинозных пузырей их желательно вскрыть стерильной инъекционной иглой. После подсыхания пустул назначают мази с антибиотиками (банеоцин, левомеколь, бактробан и др.), средства на основе универсальных антисептиков: мазь бетадин, гексикон гель и др. При глубоких формах пиодермии (вульгарная эктима, глубокие фолликулиты, фурункулы) лечение дополняется системными антибиотиками, а наружная терапия проводиться как при поверхностной форме.

Модель лечения чесотки, осложненной аллергическим дерматитом (рис. 5). Больной первоначально обрабатывается скабицидом для устранения зуда. Последний обусловлен деятельностью чесоточного клеща, продуцирующего аллергены (фекалии, оральный секрет, липкий секрет желез яйцевода). Однократная обработка любым скабицидом вызывает гибель плодущих (откладывающих яйца) самок, личинок, нимф и яиц с эмбрионами. Жизнеспособными остаются сформированные личинки в яйцевых оболочках. Это экспериментально доказано для эмульсии и мази бензилбезоата, медифокса [16] и неоднократно наблюдалось нами при лечении серной мазью, а в отдельных случая – спрегалем [26]. Препаратами выбора при лечении чесотки, осложненной аллергическим дерматитом, являются скабициды, не требующие интенсивного втирания в кожу (спрегаль и медифокс). Важно соблюдать последовательность применения специфических и неспецифических наружных средств. Для лечения скабицидом используется схема втирания препарата в 1 и 4 дни курса, при этом во 2-ой и 3-и дни проводится лечение аллергического дерматита. Выбор тактики лечения последнего зависит от распространенности процесса. При ограниченном процессе проводится только местная терапия. Для этой цели используются комбинированные антибактериальные препараты, содержащие топические стероиды (травокорт, кандид Б, пимафукорт и др.), с целью подавления пиококковой инфекции и зуда, т.к. расчесы являются входными воротами для вторичной инфекции, еще более усиливающей аллергический процесс. При распространенном аллергическом дерматите обязательно назначаются антигистаминные препараты внутрь. Местную терапию проводят водной взбалтываемой смесью, циндолом, кольд-кремом и др. индифферентными средствами, включая средства для ухода за сухой раздраженной кожей, такими как дардиа липо бальзам, атодерм РО цинк, физиогель, эмолиум и т.п.

Эффективность лечения аллергического дерматита оценивалась на 5, 7 и 14 дни (рис. 15). После завершения курса терапии (на 5 день) аллергический дерматит разрешился у 11 (32,4%) больных с ограниченным процессом. Значительное улучшение наступило у 20 (58,8%), улучшение – у 3 (8,8%). Через неделю выздоровление отмечено у 22 (64,7%) пациентов, значительное улучшение – у 12 (35,3%). Существенно, что общий терапевтический эффект так же равнялся 100%. Спустя 2 недели аллергический дерматит разрешился у всех больных.

Читайте также: