Чесоточный дерматит лечение что это

Обновлено: 28.03.2024

Психогенный дерматоз - нейродермит. Причины и диагностика

а) Пример из истории болезни. 35-летняя женщина обратилась к врачу с жалобами на выраженный зуд на руках и ногах, который мешал ей спать, иногда вынуждая расчесывать руки и ноги до полного изнеможения. Пациентка применяла увлажняющие и смягчающие препараты, а также местные кортикостероиды, но они приносили только временное облегчение. Зуд начался за 10 месяцев до обращения к врачу после развода с мужем, с которым пациентка прожила около 20 лет. Правая нога у женщины ампутирована выше колена после автомобильной аварии, в связи с чем она носит протез. Пациентка осознавала, что находится в состоянии сильного психологического стресса.

Невротические экскориации на конечностях. Правая голень протезирована Невротические экскориации на руке Та же пациентка после успешной терапии один год спустя Невротические экскориации на нижней конечности с сильно выраженной поствоспалительной гиперпигментацией

а) Синонимы:
• Невротические экскориации - нейродермит.
• Простой хронический лишай - ограниченный нейродермит.
• Узловатое пруриго, простой хронический лишай типа узловатого пруриго, атипичная узловатая форма ограниченного нейродермита.

б) Эпидемиология нейродермита:
• Исследования показывают, что невротические экскориации наблюдаются преимущественно у женщин, при этом средний возраст начала заболевания составляет 35-40 лет.
• Простым хроническим лишаем чаще болеют женщины, чем мужчины. Лишай задней поверхности шеи (Lichen nuchae) - форма простого хронического лишая, очаг которого находится в центре задней поверхности шеи и наблюдается почти исключительно у женщин.
• Простой хронический лишай развивается обычно у лип, среднего и старшего возраста, пик заболеваемости - между 30 и 50 годами.
• В случае узловатого пруриго разницы в частоте заболевания мужчин и женщин не выявлено. Узловатое пруриго, как правило, встречается у лиц среднего и старшего возраста.

в) Причины и механизмы развития нейродермита:
• Все указанные заболевания развиваются на коже в местах, доступных для расчесывания.
• Зуд провоцирует расчесы, которые приводят к появлению очагов.
• Механизм развития данных состояний неизвестен.
• Некоторые типы кожи более склонны к лихенификации, в частности кожа с тенденцией к экзематозным заболеваниям (например, при атоническом дерматите).
• Невротические экскориации (нейродермит) являются следствием психогенного расстройства, при котором сам пациент расчесывает кожу до экскориаций и изъязвлений, осознавая это.
• Патогенез узловатого пруриго неизвестен. У этого заболевания имеются некоторые общие характеристики с псориазом (эпидермальная пролиферация) и ихтиозом, но оно, в основном, имеет психогенную природу.

Невротические экскориации в области плеча с гипопигментированными рубцами Простой хронический лишай на кисти с выраженной лихенификацией, эритемой и гиперпигментацией у пациентки среднего возраста. Больная непрерывно расчесывала руку Простой хронический лишай на лодыжке Простой хронический лишай на шее у латиноамериканки, которая также страдает черным акантозом Простой хронический лишай в виде толстых бляшек на шее у латиноамериканки, которые напоминают узловатое пруриго Узловатое пруриго на верхних и нижних конечностях у 42-летней женщины

г) Клиника. Зуд в анамнезе является общим связующим звеном всех психогенных дерматозов.

К общим психологическим проблемам, возникаю щим при любом психогенном дерматозе, относятся сильный социальный стресс, депрессия, тревога и обсессивно-компульсивпое расстройство.

Часто можно наблюдать, как пациенты растирают и расчесывают кожу, в результате чего возникают:
• Лихенификация - утолщение кожи с сильно выраженным кожным рисунком.
• Изменение пигментации, в частности, гиперпигментация.
• Экскориации, эрозии и изъязвления.

Общие признаки, выявляемые при осмотре пациентов с этими заболеваниями, включают:
- Невротические экскориации в виде глубоких эрозий, покрытых корками, и окруженных эритемой язв или участков гипопигментированных рубцов.
- Очаги простого хронического лишая в виде одной или нескольких слегка приподнятых над поверхностью эритематозных шелушащихся лихенифицированных твердых и шершавых бляшек с четкими границами.
- Узловатое пруриго в виде выступающих узлов размером 2-20 мм, цвет которых варьирует от оттенков красного до коричневого цвета.

Узловатое пруриго на конечностях после безуспешного девятимесячного лечения пациентки, представленной на рисунке выше Тяжелое узловатое пруриго на руке. Узлы, развившиеся после многолетних расчесов, расположены линейно Узловатое пруриго на верхней части спины Группа узелков на спине у того же пациента с узловатым пруриго Тяжелое узловатое пруриго с выраженной гиперпигментацией узлов и вторичной инфекцией на голенях

При обращении к врачу практически всегда обнаруживаются экскориации. После лечения экскориации могут разрешиться, а узлы иногда остаются.

д) Типичная локализация на теле:

• Невротические экскориации отмечаются на участках, до которых пациент может легко дотянуться, а именно: па руках, ногах и верхней части спины.

• Локализация очагов простого хронического лишая:
- Кисти, запястья, разгибательные поверхности верхних конечностей
- Колени, голени и лодыжки
- Задняя поверхность шеи
- Вульва и мошонка.

• При узловатом пруриго очаги располагаются на разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей и иногда на туловище.

е) Анализы при заболевании. Если диагноз неясен, может помочь биопсия.

ж) Дифференциальная диагностика психогенного дерматоза - нейродермита:

• Акне келоидальнос затылочной области - акнеформные высыпания у линии роста волос, возникающие вследствие врастания волосков; состояние ухудшается при бритье и короткой стрижке.

• Атопический дерматит - аллергическое заболевание кожи у пациентов с личным или семейным анамнезом атонических заболеваний. Пациенты с атопическим дерматитом более склонны к развитию простого хронического лишая.

• Контактный дерматит - распространенное воспалительное заболевание кожи с характерными эритематозными и зудящими очагами на коже после воздействия внешнего раздражителя.

• Паразитарный бред - бредовые представления о крошечных насекомых или паразитах, живущих на коже или под кожей пациента, что заставляет больного избавляться от воображаемых насекомых с помощью ногтей и острых предметов. Такое состояние похоже на невротические экскориации, однако пациент уверен, что зуд вызывают паразиты и убедить его, что это не так, очень сложно.

• Нумулярная экзема - экзантематозные очаги в форме монеты часто встречаются на голенях.

• При чесотке в межпальцевых промежутках наблюдаются чесоточные ходы. Типичная локализация па кистях, стопах, запястьях, в области талии и подмышечных впадин позволяет дифференцировать чесотку от психогенных дерматозов. Лучший способ подтвердить диагноз чесотки - получить кожные соскобы и выявить доказательства наличия клещей. Часто зуд отмечается и у членов семьи пациента, возможно также зараженных чесоткой.

Трудно представить практического врача, не сталкиваю­щегося в своей повседневной работе с чесоткой. Дерматоло­гам приходится помнить о ней практически ежедневно, прово­дя дифференциальный диагноз между различными зудящими дерматозами. И при этом регистрация чесотки (по разным, но вполне понятным причинам) остается недостаточной.

Несмотря на многочисленные публикации, посвященные современному состоянию проблемы чесотки (3, 5—8,10), часть врачей не связывают особенности паразитирования чесоточ­ного клеща Sarcoptes scabiei с клиникой заболевания.

Чесоточный ход—симптом, который отличает чесотку от дру­гих дерматозов и позволяет практически всегда правильно диаг­ностировать заболевание. Жизненный цикл чесоточного клеща делится на 2 части: кратковременную накожную и длительную внутрикожную, представленную топически разобщенными ре­продуктивным и метаморфическим периодами. В ходе репродук­тивного периода самка откладывает яйца в прогрызаемом ею че­соточном ходе. Вылупляющиеся личинки выходят на поверхность кожи через отверстия, проделанные самкой над местом каждой кладки, и внедряются в волосяные фолликулы и под чешуйки эпи­дермиса. Здесь протекает их метаморфоз (линька): через стадии прото- и телеонимфы образуются взрослые особи. Самки и сам­цы нового поколения выходят на поверхность кожи, где происхо­дит спаривание. Дочерние самки мигрируют на кисти, запястья и стопы, внедряются в кожу и сразу начинают прокладывать ходы и класть яйца, Преимущественная локализация чесоточных ходов на этих местах обусловлена самой большой здесь толщиной ро­гового слоя (в сравнении с остальными слоями эпидермиса), вследствие чего личинки успевают вылупиться, а не отторгаются вместе с роговыми чешуйками. Установлено, что участки кожи, где располагаются чесоточные ходы, имеют пониженную темпе­ратуру, а волосяной покров там отсутствует или минимален. В редких случаях (за счет механического прижатия) внедрение са­мок возможно в кожу других участков кожного покрова: ягодиц, аксилярных областей, живота и др. Клинически это соответствует скабиозной лимфоплазии кожи (СЛК).

Другой стереотип — оценка СЛК (возникающей в период инвазионного процесса в результате заселения клещами раз­личных участков кожного покрова) в качестве постскабиозной лимфоплазии кожи, возникновение и длительное персистиро-вание которой многие врачи связывают не с самой чесоткой, а с проведенной терапией.

Клиническое и паразитологическое обследование более 1000 больных чесоткой показало, что СЛК всегда возникает под чесоточными ходами во время болезни. Ходы в этих слу­чаях приурочены к сильно зудящим лентикулярным папулам, на поверхности которых часто имеется крупная кровяни­стая корочка как результат механического расчесывания. Наличие чесоточных ходов в роговом слое лентикулярных папул подтверждено путем соскоба с последующим мик­роскопированием в молочной кислоте. Во всех случаях об­наружены самки, яйца, личинки, опустевшие яйцевые обо­лочки, экскременты. Количество паразитарных элементов в таких ходах вдвое выше, чем в типичных ходах (на кистях, за­пястьях и стопах): в среднем соответственно 20—22,7 и 6,2— 12,9. Отмечены высокая гибель зародышей в таких ходах и забитость ходов экскрементами клещей. СЛК не встречает­ся в типичных местах локализации чесоточных ходов, но преобладает на мошонке (частота встречаемости и ин­декс обилия — соответственно 61% и 1,6), половом члене (54% и 1,1), ягодицах (44% и 1,4), локтях (30% и 0,8). Реже СЛК выявляется в подмышечных областях (19% и 0,3) и на молоч­ных железах у женщин (16% и 0,4), крайне редко — на живо­те, в паховой и подвздошных областях, на бедрах и груди. Ги­стологическое исследование биоптатов с участков СЛК по­казало, что до и после лечения они практически не различаются. В дерме обнаружены переполнение сосудов кровью и выраженный периваскулярный инфильтрат из лим­фоцитов, гистиоцитов, эозинофилов. В гистологических пре­паратах, взятых до лечения, число эозинофилов было значи­тельно меньше, чем после специфической терапии. Дли­тельность персистирования СЛК (2—6 мес) не зависит от локализации на теле больного, но коррелирует с числом СЛК и особенно зависит от сохранения или удаления со­держимого чесоточного хода из рогового слоя эпидерми­са. Соскоб последнего с поверхности скабиозной папулы способствовал ее более быстрому разрешению (9). Изложенное свидетельствует о том, что СЛП является свое­образным вариантом течения чесотки; при ведении таких боль­ных необходим индивидуальный подход.

И последнее: при чесотке не бывает рецидивов, поэтому постановка такого диагноза неосновательна. Во-первых, в жиз­ненном цикле чесоточного клеща нет латентных, длительно пе­реживающих стадий; во-вторых — отсутствует стойкий иммуни­тет. Причиной возобновления заболевания чаще являются реин-вазия от непролеченных контактных лиц в очаге или вне его, а также недолеченность больного в связи с несоблюдением схем лечения (применение заниженных концентраций препа­ратов, частичная обработка кожного покрова, сокращение продолжительности курса терапии).

  • определение спектра лечебных и диагностических услуг, оказываемых больным чесоткой;
  • определение формулярных статей лекарственных средств, применяемых для лечения чесотки;
  • разработка алгоритмов диагностики и лечения чесотки;
  • установление единых требований к порядку профилакти­ ки, диагностики и лечения больных чесоткой;
  • унификация расчетов стоимости медицинской помощи, разработки базовых программ ОМС и тарифов на меди­ цинские услуги и оптимизации системы взаиморасчетов между территориями за оказанную больным чесоткой ме­ дицинскую помощь;
  • контроль объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении и на территории в рамках государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью.

Клинические критерии диагностики чесотки (выявляются при установлении жалоб больного и при его осмотре):

Эпидемиологические критерии диагностики чесотки (вы­являются при сборе анамнезе, осмотре контактных лиц и соот­ветствующих коллективов):

  • Наличие зудящего дерматоза у одного или нескольких членов семьи.
  • Наличие зудящего дерматоза среди членов инвазионно- контактного коллектива (общежитие, детский сад, интернат, оздоровительный лагерь, детский дом, казарма и т.п.).
  • Возникновение заболевания после тесного телесного контакта в постели, в том числе полового, в вечернее и ночное время (суточный ритм активности возбудителя).
  • Последовательное появление новых больных в очаге.
  • Реализация непрямого пути заражения только при нали­ чии нескольких больных в очаге или высоком паразитарном ин­ дексе (число чесоточных ходов) у одного больного, что часто наблюдается при норвежской чесотке.
  • Возможность заражения через предметы, которыми не­ прерывно пользуется большой поток людей (шкафы в банях, ма­ трацы в поездах, спальные мешки на туристских базах и т.п.).
  • Улучшение состояния после самолечения одним из про­ тивочесоточных препаратов.

Лабораторные критерии

Клинические и эпидемиологические данные должны быть подтверждены обязательным обнаружением возбудителя че­сотки одним из перечисленных выше методов.

Лечебные критерии диагностики

В исключительных случаях, особенно при чесотке без хо­дов, когда поиск возбудителя в фолликулярных папулах и везику­лах требует высокого профессионализма, одним из диагности­ческих критериев чесотки может быть лечение ex juvantibus. В этом случае терапия проводится одним из противочесоточных препаратов по установленной схеме. Исчезновение зуда после 1-й обработки и разрешение высыпаний к концу недели являют­ся диагностическим критерием наличия у больного чесотки.

Отождествление в ОС перметрина с медифоксом дало воз­можность производителям педикулоцидных препаратов (акромед, ниттифор, веда-2) на основе перметрина незаконно рекла­мировать их в интернете для лечения чесотки. При этом совер­шенно не учитывается, что экспозиция педикулоцидов на коже не превышает 10—30 мин и площадь обрабатываемых участков ограничивается только волосистой частью головы или областью лобка. Использование педикулоцидов на весь кожный покров в течение 8—12 ч чревато серьезными осложнениями. В интерне­те для лечения чесотки стали рекламировать препараты на ос­нове перметрина, применяемые для уничтожения моли (рейд антимоль, армоль, зитол), бытовых насекомых (амизоль, первит), сельскохозяйственных вредителей (канон плюс), летающих на­секомых (арзоль-Л). Назначая средства на основе перметрина, врач должен подчеркнуть, что таким препаратом является толь­ко медифокс, а самолечение с использованием интернет-ре­сурсов может привести к серьезным последствиям.

Совершенно непонятно, как в ОС для лечения чесотки попал препарат ниттифор. Его действующим веществом является пер­метрин. Ниттифор разработан и официально утвержден для лече­ния педикулеза. Он наносится на ограниченные участки кожного покрова, и его экспозиция на коже не должна превышать 40 мин.

Подводя итог сказанному, можно заключить, что опыт приме­нения ОС в лечебно-профилактических учреждениях России по­казал необходимость его доработки с учетом предложений и за­мечаний, поступающих от специалистов и практикующих врачей.

ЛИТЕРАТУРА
1. Гладько В.В., Соколова ТВ., Рязанцев И.В. Организация помощи военнослужащим, больным чесоткой, в ВМУ МО РФ / Методические рекомендации для врачей войскового звена медицинской службы МО РФ. — М., 2004. — 63 с.
2. Кубанова А.А., Соколова Т.В., Ланге А.Б. Чесотка / Методические рекомендации для врачей. — М., 1992. — 20 с.
3. Ланге А.Б., Соколова Т.В. Паразитизм чесоточного зудня Sarcoptes scabiei (L.) (Acariformes, Sarcoptidae) // Паразитология. — 1992. — №4. — С. 281—295.
4. Соколова Т.В., Федоровская РФ., Ланге А.Б. Чесотка. — М.: Медицина. — 1989. — 175 с.
5. Соколова Т.В. Новое в этиологии, эпидемиологии, клинике, диагностике, лечении и профилактике чесотки (лекция) // Рос. журн. кожн. и венерич. болезней. — 2001. — №1. — С.27—39.
6. Соколова Т.В. Чесотка: современное состояние проблемы // Consilium Medicum. — 2002. — Т. 4. — №5. — С. 244—248.
7. Соколова Т.В. Чесотка // Consilium Provisorum. — 2002. — №6. — С.15—19.
8. Соколова ТВ., Лопатина Ю.В. Паразитарные дерматозы: Чесотка и крысиный клещевой дерматит. — М.: Бином.—2003. — 121 с.
9. Соколова Т.В., Гладько В,В., Рязанцев И.В. Чесоточный клещ Sarcoptes scabiei и доброкачественная лимфоплазия кожи // Рос. журн. кожн. и венерич. болезней. — 2004. — №5. — С.25—30.
10. Справочник по кожным и венерическим болезням / Под общ, ред. проф. И.Ю, Быкова. — Изд. 2-е дополненное. — М„ 2005, — 292 с.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Кожный зуд – одна из частых причин обращения к врачу. Подчас кожный зуд становится столь невыносимым, что приводит к повышению раздражительности, нарушению сна, снижению работоспособности. Все это значительно снижает качество жизни. Однако чувство дискомфорта – не единственная проблема, которая сопровождает зуд.

Расчесы зудящих мест становятся входными воротами для инфекции, что, в свою очередь, может привести к гнойно-воспалительным осложнениям.

  • дерматологический, или пруритоцептивный зуд, возникающий при заболеваниях и патологических состояниях кожного покрова (например, зуд при чесотке, при укусах насекомых и т. д.);
  • системный зуд, причиной которого становятся различные продукты метаболизма, циркулирующие в крови (например, зуд, возникающий под действием билирубина при желтухе или под действием продуктов азотистого обмена при почечной недостаточности);
  • нейропатический, или нейрогенный зуд, возникающий при поражении нервной системы. При этом зуд начинается без воздействия какого-либо фактора, только вследствие поражения нервных волокон (например, зуд после опоясывающего лишая, причина которого – поражение вирусом герпеса нервных узлов);
  • психогенный зуд. Его причиной является не реально существующий фактор (паразит при чесотке, вещество или поражение нерва), а расстройства исключительно в психической сфере человека (например, зуд при неврозах, истерии).
  • локализованный, возникающий на определенном участке кожи;
  • генерализованный, ощущаемый сразу по всей поверхности тела.

В зависимости от длительности ощущений выделяют зуд острый (возникает внезапно) и хронический (отличается продолжительностью).

Традиционно возникновение зуда объясняется раздражением нервных окончаний, локализованных в коже. Далее импульс по нервным волокнам поступает в сенсорную зону коры головного мозга.

Таким образом, наиболее частой причиной возникновения кожного зуда становится именно раздражение нервных окончаний факторами внешней среды или продуктами обмена собственного организма.

Тем не менее, поражение нервных волокон и расстройства психики, о которых упоминалось выше, тоже может приводить к возникновению зуда.

Среди множества заболеваний, которые сопровождаются возникновением кожного зуда, стоит отметить встречающиеся наиболее часто:

  • атопический дерматит – воспалительное заболевание, возникающее в ответ на контакт организма с различными аллергенами и проявляющееся сыпью, покраснением, отечностью кожи и кожным зудом;
  • псориаз – хроническое воспалительное заболевание кожи с характерными изменениями кожного покрова: бляшками розово-красного цвета, покрытыми серебристыми чешуйками;
  • грибковые поражения кожи (микозы);
  • чесотка и другие болезни, вызываемые кожными паразитами;

Чесотка.jpg

  • кишечные гельминтозы (глистные инвазии);
  • холестатическая (связанная с нарушением оттока желчи из печени и желчного пузыря) желтуха, возникающая при желчнокаменной болезни, циррозе печени;
  • хроническая почечная недостаточность.

Определить возможную причину появления кожного зуда поможет терапевт или врач общей практики . В зависимости от выявленных отклонений терапевт направит вас на дополнительные лабораторно-инструментальные обследования и к более узким специалистам: дерматовенерологу, аллергологу-иммунологу, гастроэнтерологу , хирургу , нефрологу.

На приеме у врача необходимо максимально точно описать, когда и при каких условиях возник кожный зуд, что предшествовало его появлению.

Если ранее проводились какие-либо обследования, если вы наблюдались у специалистов по поводу хронических заболеваний, необходимо предоставить врачу эту информацию.

  • клинический анализ крови с развернутой лейкоцитарной формулой (поможет выявить воспалительные изменения при различных инфекционно-воспалительных, аллергических заболеваниях);

Синонимы: Общий анализ крови, ОАК. Full blood count, FBC, Complete blood count (CBC) with differential white blood cell count (CBC with diff), Hemogram. Краткое описание исследования Клинический анализ крови: общий анализ, лейкоформула, СОЭ См. также: Общий анализ – см. тест № 5, Лейкоцит.

  • общий анализ мочи (для выявления признаков хронической почечной недостаточности, поражения печени и желчевыводящих путей);
  • анализ кала на яйца глист и соскоб на энтеробиоз (для выявления глистных инвазий);

Энтеробиоз — гельминтоз, клиническими проявлениями которого являются перианальный зуд и кишечные расстройства. Возбудитель - острица (Enterobius vermicularis или Охуuris vermicularis). Это мелкая нематода, которая обитает в толстом кишечнике, а выползая из прямой кишки, откладывает яйца.

  • биохимический анализ крови (для выявления признаков хронических заболеваний печени, почек и других органов, воспалительных изменений);
  • аллергологическое исследование (выявление наличия гиперчувствительности к определенным аллергенам);

Панель разные аллергены: Смесь аллергенов травы: колосок душистый; рожь многолетняя; тимофеевка; рожь культивированная; бухарник шерстистый (GP3) IgE Рожь многолетняя (G5) IgE Подорожник (W9) IgE Полынь обыкновенная (W6) IgE Соевые боб.

  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости (выявление поражения печени, желчевыводящих путей, почек).

Ультразвуковое сканирование печени, позволяющее оценить структуру органа, выявить изменения паренхимы (ткани органа) и другие патологические изменения.

Исследование желчного пузыря с целью диагностики состояния органа и наличия патологических изменений.

Ультразвуковое сканирование надпочечников и органов мочевыделительной системы для выявления органической патологии и функциональных нарушений.

Ультразвуковое сканирование желчного пузыря до и после нагрузки желчегонным завтраком с целью выявления функциональных нарушений.

Кожный зуд чаще всего выступает лишь симптомом, поэтому лечение направлено на терапию основного заболевания.

При аллергиях назначают гипоаллергенную диету, минимизируют контакт с бытовыми аллергенами, с животными, пыльцой. При необходимости назначают антигистаминные препараты, в более тяжелых случаях – гормональную терапию. При выявлении паразитов, как причины кожного зуда, будь то кишечные паразиты или чесоточный клещ, терапию проводят антипаразитарными средствами. В случае хронической почечной недостаточности лечение проводится совместно терапевтом , нефрологом, кардиологом и направлено на выведение продуктов азотистого обмена из организма, снижение артериального давления, защиту почек и сердца.

При возникновении зуда следует обратиться к врачу. Поскольку наиболее частой причиной является аллергия, исключите из питания такие продукты, как шоколад, цитрусовые, морепродукты, рыбу, мясо, цельное молоко, орехи.

Аллергия.jpg

Зачастую аллергическая реакция развивается в ответ на бытовую химию (например, новый стиральный порошок) и косметику. К сожалению, причина возникновения зуда не всегда очевидна. Часто необходимы дополнительные медицинские исследования, назначаемые врачом. Помните, что правильно поставленный диагноз является залогом эффективной терапии и приближает ваше выздоровление.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Чесотка. Диагностика и лечение

а) Пример из истории болезни. Нa прием к врачу привели двухлетнего мальчика с сильным зудом и корками на руках. Зудящая сыпь наблюдалась также на всем теле маленького пациента. Заболевание возникло у ребенка в двухмесячном возрасте, в связи с чем его многократно лечили от чесотки. У других взрослых и детей в доме также отмечаются зуд и высыпания. Предыдущие попытки лечения сводились к применению местных препаратов. Были по лучены соскобы кожи, в которых обнаружены клещи и их экскременты. Ребенку и всем членам семьи одновременно назначили ивермектип, и норвежская чесотка разрешилась как у детей, так и у взрослых. Мальчику была назначена повторная доза ивермектина для профилактики рецидива.

Крустозная (норвежская) чесотка у двухлетнего мальчика Корки и трещина на кисти ребенка, представленного на рисунке выше Вид чесоточного клеща под микроскопом. Материал получен у пациента с крустозной чесоткой В соскобах кожи с кисти пациента хорошо заметны экскременты клещей

б) Распространенность (эпидемиология):

• В мире регистрируется 3 млн случаев чесотки в год. В некоторых тропических странах заболевание является эндемическим.

• Чесотка обычно встречается у детей, бездомных людей и лиц с иммунодефицитным состоянием.

• Заболевание чаще всего регистрируется в социальных учреждениях.

в) Этиология (причины), патогенез (патология):

• У людей чесотку вызывает клещ Sarcoptes scabiei, облигатный паразит человека.

- Зрелая особь паразита проводит весь свой жизненный цикл (около 30 дней) в эпидермисе. После спаривания самец погибает, а самка прорывает ходы в поверхностных слоях кожи, выделяя экскременты и откладывая яйца.

- Клещи продвигаются по поверхностным слоям кожи, выделяя протеазы, разлагающие роговой слой.

- У инфицированных лиц обычно насчитывается ме нее 100 особей паразитов. Однако при иммунодефиците количество клещей может достигать 1 млн. Иммунодефицит предрасполагает к заболеванию крустозной чесоткой, называемой также норвежской.

• Передача инфекции обычно происходит при прямом контакте с кожей зараженного человека.

• Вне эпидермиса клещи могут существовать в течение 3 дней, чем иногда обусловливается передача инфекции через постельное белье и одежду.

• Инкубационный период при первичной инфестации составляет в среднем 3—4 недели. У сенсибилизированных лиц симптомы заболевания могут проявиться уже через несколько часов после заражения.

Яйца клещей в материале соскоба Норвежская чесотка с корками на кисти Крустозная чесотка на стопе у пятилетнего мальчика с синдромом Дауна Крустозная чесотка на стопах у пациента в состоянии иммуносупрессии после трансплантации органа Чесотка на кисти женщины, находящейся в тюремном заключении. Стрелка указывает на чесоточный ход Та же пациентка с папулами и узлами в области талии Чесоточные узлы в подмышечной области у ребенка

• Основным клиническим признаком этого заболевания является зуд.

• К кожным симптомам относятся папулы, узлы, чесоточные ходы и, редко, везикуло-пустулы.

• Грудные дети и дети младшего возраста могут проявлять раздражительность и плохо есть.

• Сильное подозрение на чесотку должны вызывать пустулы/узлы, локализованные вокруг подмышечной области, области пупка, а также на половом члене и мошонке.

д) Типичная локализация на теле:

• Классическая локализация чесотки включает следующие участки тела: межпальцевые промежутки, запястья, лодыжки, область талии, паховую и подмышечные области, ладони и подошвы.

- Может отмечаться поражение наружных половых органов.

- У детей в некоторых случаях поражается кожа головы.

е) Анализы при заболевании:

• Исследование материала с минеральным маслом под световым микроскопом позволяет установить однозначный диагноз при идентификации клещей, яиц или экскрементов, обнаружить которые иногда весьма непросто, в связи с чем исследование может занять много времени. Если выявить указанные признаки заражения не удается, исключать чесотку в клинически подозрительных случаях не следует. При рецидиве найдется однозначное подтверждение вашего диагноза.

• Для выявления чесотки можно также использовать видеодерматоскопию. Видеодерматоскопия позволяет получить увеличенное изображение кожи при прямом освещении с увеличением в 100-600 раз, что позволяет четко визуализировать клещей и яйца. Эта неинвазивная методика не причиняет боли.

• Биопсия необходима только в редких случаях, когда наблюдаются признаки других заболеваний.

Зудящие папулы на головке полового члена и мошонке у гомосексуалиста вследствие чесотки, переданной половым путем Чесотка на кисти и запястье у девятимесячного ребенка Пустулы на стопе у ребенка, представленного на рисунке выше как проявление чесотки. Хотя подобные высыпания наблюдаются при акропустулезе, диагноз чесотки у ребенка подтвержден наличием чесотки у матери Мать ребенка, представленного на предыдущей иллюстрации, с признаками чесотки. Обратите внимание на мелкие папулы в первом межпальцевом промежутке Чесотка на голове у пятилетнего мальчика с синдромом Дауна. Папулы чесотки можно наблюдать на груди у его матери Младенческий акропустулез у девятимесячного ребенка, которого ошибочно лечили от чесотки. Ни один член семьи ребенка не был болен чесоткой, а противочесоточное лечение не привело к разрешению пустул и везикул

ж) Дифференциальная диагностика чесотки:

• Атопический дерматит. Ведущим симптомом как при атопическом дерматите, так и при чесотке является зуд. Локализация пораженных участков помогает различить эти заболевания. При чесотке отмечаются чесоточные ходы, в анамнезе - больные члены семьи. Атопический дерматит у детей часто ограничен сги бательными и разгибатсльными поверхностями конечностей. У взрослых основным местом поражения являются кисти рук.

• Контактный дерматит. Для этого заболевания характерны папулы и везикулы на фоне ярко-красной кожи, что при чесотке бывает редко. Хронический контактный дерматит часто приводит к шелушению и лихенификации, но не вызывает такой зуд, как чесотка.

• Себорейпый дерматит проявляется папулосквамозными высыпаниями с чешуйками и корками, локализация которых ограничена участками кожи, богатыми кожным салом. К ним относится волосистая часть головы, лицо, область за ушами и интертригинозные участки. Зуд обычно слабый или отсутствует.

• Небуллезное импетиго. Ведущим признаком этого заболевания являются корки медового цвета. Поскольку чесоточные ходы могут вторично инфицироваться, оба диагноза могут существовать одновременно.

• Укусы членистоногих насекомых. Следы от укусов часто бывают точечными, что позволяет дифференцировать их от чесотки.

• Акропустулез детей грудного возраста. Везикуло-пустулезные рецидивирующие высыпания ограничены областью кистей, запястий, стоп и лодыжек. У детей старше двух лет заболевание встречается редко.

з) Лечение чесотки:

• Лечение включает применение противоскабиозного и противозудного препаратов.

• Ивермектин - системный препарат для лечения стойкой или крустозной чесотки. Исследования показали его эффективность и безопасность. В большинстве случаев применялась однократная доза ивермектина 200 мкг/кг. Некоторые специалисты рекомендуют повторно применить эту дозу через одну неделю. Обратите внимание, что Федеральное агентство контроля лекарств не разрешает применять этот препарат детям с весом менее 15 кг.

• Для облегчения зуда применяются дифенгидрамин, гидроксизин и слабые стероидные кремы. Важно отметить, что зуд может сохраняться в течение 1-2 недель после успешного завершения лечения, поскольку мертвые клещи и их яйца продолжают сохранять антигенные свойства, вызывающие стойкое воспаление.

• Стандартным компонентом любой терапии является обеззараживание окружающей среды.

- Одежду, постельное белье и полотенца следует подвергнуть машинной стирке в горячей воде.

- Одежду и другие предметы, например, чучела животных, которые нельзя стирать, необходимо обработать средствами химчистки и выдержать в пластиковых мешках в течение недели.

• Все члены семьи и другие лица, проживающие в зараженном доме, должны подвергнуться лечению. Неполное излечение прраженных лиц обычно приводит к рецидивам заболевания в семье.

• К другим, менее эффективным средствам относится бензилбензоат, кротамитон, линдан и синергизированные натуральные перметрины.

• При признаках бактериальной суперинфекции необходимы антибиотики.

и) Консультирование врачом пациента:

• Пациенту следует избегать прямого контакта с другими лицами, например, спать с ними в одной постели до тех пор, пока не завершится первый курс лечения.

• Пациенты могут вернуться в школу и на работу через 24 часа после первого курса лечения.

• Пациента необходимо предупредить о том, что зуд может сохраняться после успешного лечения в течение 1-2 недель, но если симптомы наблюдаются к концу третьей недели, следует обратиться к врачу.

к) Наблюдение пациента врачом:

• Наблюдение показано в тех случаях, когда симптомы не разрешаются.

• У лиц с крустозной чесоткой желательно оценить иммунологический статус.

Контактный дерматит. Причины и диагностика

Контактный дерматит

Тяжелый острый аллергический контактный дерматит после применения местного китайского препарата в области растяжения связок лодыжки

б) Распространенность (эпидемиология):

• Некоторые из наиболее распространенных типов контактного дерматита развиваются после контакта с ядовитым плющом, никелем и ароматизаторами.

• Данные аппликационных кожных проб указывают на пять самых распространенных более чем из 3700 известных контактных аллергенов. К ним относятся никель (14,4% протестированных пациентов), смесь ароматических веществ (14%), неомицип (11,6%), перуанский бальзам (10,4%) и тимеросал (10,4%).

• Профессиональные болезни кожи (в основном КД) занимают второе место после травм по степени распространенности среди всех профессиональных заболеваний. Причинами большинства случаев ирритантного контактного дерматита (ИКД) или контактного дерматита раздражения являются химические раздражающие вещества или ирританты, такие как растворители и охлаждающие жидкости. В 60% случаев отмечается аллергический контактный дерматит (АКД), в 32% случаев - ИКД. Преимущественное поражение кистей рук наблюдается в 64% случаев АКД и в 80% случаев ИКД.

в) Этиология (причины), патогенез (патология):

• Контактный дерматит относится к распространенным воспалительным заболеваниям кожи с характерными эритематозными зудящими очагами, возникающими после контакта кожи с раздражающим веществом.

• Ирритантный контактный дерматит (ИКД) или контактный дерматит раздражения возникает в результате раздражения кожи, вызываемого неиммунными механизмами, каким-либо веществом, что приводит к появлению кожных высыпаний.

• Аллергический контактный дерматит (АКД) представляет собой реакцию гиперчувствителъности замедленного типа на контакт раздражающего вещества с кожей. При этом образуется антигенный комплекс к кожному белку, что приводит к сенсибилизации. При повторном контакте эпидермиса с антигеном сенсибилизированные Т-клетки инициируют воспалительный каскад, который вызывает изменения кожи, характерные для АКД.

г) Анамнез. Необходимо расспросить больного о возможных контактах с известными аллергенами (например, никелем, ароматизаторами, неомицином или ядовитым плющом/дубом).

• Контакт с никелем обусловлен ношением ювелирных украшений или металлических пряжек на ремнях.

• Ароматизаторы используются в дезодорантах и парфюмерии.

• Неомицин в составе тройной мази с антибиотиками, возможно применяемой пациентом.

• С ядовитым плющом или дубом пациенты могут контактировать, пребывая на природе. Особенно это характерно для линейно расположенных высыпаний.

• Необходимо узнать о контактах с раздражающими веществами, в частности с растворителями, на рабочем месте. Например, химикаты, используемые в производстве шляп, могут вызвать ИКД на кистях.

• Лейкопластырь, которым пользуются при небольших повреждениях кожи или после хирургических процедур, также нередко является причиной контактного дерматита.

• Если контактный дерматит (КД) наблюдается на стопах, следует выяснить, не носит ли пациент недавно купленную обувь.

Контактный дерматит Профессиональный ирритантный контактный дерматит на руках у женщины, которая работает с химикатами на предприятии, изготавливающем ковбойские шляпы в Техасе Аллергический контактный дерматит, который развился в результате аллергии на никель, содержащийся в кольце АКД на металл, содержащийся в украшении для пупка, у молодой женщины АКД с эритемой, шелушением и гиперпигментацией, вызванный металлом пряжки ремня Атопический дерматит и аллергия у 14-летней девушки на металл пряжки брюк АКД, вызванный ароматической композицией в новом дезодоранте АКД, вызванный неомицином, который применялся на ноге у молодой женщины. Мазь с тройным антибиотиком пациентка наносила на квадратную салфетку, прикладывая к месту укуса насекомого. Очаг контактной аллергии повторяет форму салфетки, а высыпания наблюдаются только в области применения мази

д) Клиника. При всех типах контактного дерматита развивается эритема. Иногда аллергический контактный дерматит (АКД) и ирритантный контактный дерматит (ИКД) трудно разграничить. Дифференцировать эти заболевания помогают следующие признаки:

А. ИКД (ирритантный контактный дерматит)
• Локализация - обычно на кистях.
• Симптомы - жжение, зуд, боль.
• Сухая, растрескавшаяся кожа.
• Нечеткие границы.

Б. АКД (аллергический контактный дерматит)
• Локализация - обычно на открытых участках кожи, часто на кистях.
• Зуд является ведущим симптомом.
• Везикулы и пузыри.
• Четкие углы, линии и границы.

В некоторых случаях ирритантный контактный дерматит (ИКД) и аллергический контактный дерматит (АКД) осложняются бактериальной суперинфекцией с развитием экссудата, мокнутия и корок.

Сумаховый дерматит или дерматит вследствие контакта с растениями семейства сумаховых (ядовитым плющом, ядовитым дубом, ядовитым сумахом [Rhus]) вызывается урушиолом - органическим маслянистым токсином, содержащимся в соке растений этого семейства. После прикосновения к такому растению формируется линия везикул. Линейная форма зоны поражения обусловлена занесением эфирных растительных масел в кожу ногтями в результате расчесов.

е) Анализы при заболевании. Диагноз чаще всего устанавливается на основании анамнеза и клинического осмотра. Если имеются признаки суперинфекции и предполагается наличие устойчивого к метициллипу Staphylococcus aureus, рекомендуется проведение культурального анализа. При неясном диагнозе проводятся следующие тесты:

• Тест с КОН и тест на культуру гриба при подозрении на дерматофитию.

• Микроскопическое исследование для выявления чесоточных клещей и их яиц.

• Тест на латексную аллергию. Этот тип реакции не является пи ИКД, пи АКД. Латексная аллергическая реакция - это реакция I типа или IgE-оносредованпый ответ на латексный аллерген.

• Если подозревается другое заболевание, для диагностики которого важна гистологическая картина (например, в случае псориаза) проводится биопсия.

Контактный дерматит АКД, вызванный местным антибиотиком с неомицином, на молочных железах. Женщина, кормящая грудью, применяла антибиотик для устранения дискомфорта в области сосков, после того, как у ее ребенка возникла молочница Линейное расположение высыпаний при АКД после контакта с ядовитым плющом Везикулы на руке после контакта с ядовитым дубом, расположенные вдоль нескольких линий АКД на лейкопластырь, который применялся после гистерэктомии АКД после ношения новой обуви. Типичное расположение высыпаний на дорсальной поверхности стоп АКД у 25-летнего мужчины, вызванный химикатом, содержащимся в материале ботинок, голенища которых пациент укоротил для облегчения дискомфорта на голенях Пациент с аллергией на красный краситель для татуировки. На всех участках, где применялся этот краситель, развился болезненный отек

ж) Дифференциальный диагноз контактного дерматита:

• При атопическом дерматите высыпания, как правило, более распространенные, чем при контактном дерматите. В анамнезе часто выявляются другие атопические заболевания, такие как аллергический ринит и астма. Семейный аллергологический анамнез может быть также отягощен. В то же время лица с атоническим дерматитом более склонны к развитию у них контактного дерматита.

• Дисгидротическая экзема наблюдается на кистях и стопах в виде везикул размером с просяное зерно с эритемой и шелушением. Это заболевание не вызывается первичным контактом с аллергенами, но может ухудшиться под воздействием различных раздражающих веществ.

• Для контактной IgE-реакции немедленного типа (например, на латекс резиновых перчаток) характерна мгновенная эритема, зуд и, возможно, системная ре акция после контакта с известным (или подозреваемым) аллергеном.

• Грибковая (дерматофитпая) инфекция может быть очень похожа на КД, если развивается на кистях и стонах. Дерматофития стоп обычно наблюдается в межпальцевых промежутках, на подошвах или на боковых поверхностях стоп. Контактный дерматит обычно наблюдается на дорсальных поверхностях стоп и вызван резиной или другими химическими веществами, содержащимися в обуви.

• Чесотку на кистях также можно ошибочно принять за контактный дерматит (КД). Чтобы дифференцировать ее с контактным дерматитом (КД) необходимо обнаружить клещевые ходы и обратить внимание на типичную локализацию высыпаний при чесоточной инфекции.

• Могут наблюдаться аллергии на красители, используемые для татуировок. Назвать это явление контактным дерматитом в полном смысле слова нельзя, поскольку краситель вводится под кожу, но аллергический процесс при этом тот же.

Читайте также: