Число больных вич сочетанной с туберкулезом

Обновлено: 27.03.2024

Главная Архив номеров №5 2012 (27) Эпидемиологические индикаторы туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией

Э.Б. Цыбикова
ФГБУ ЦНИИОИЗ, Москва

Epidemiological indicators of tuberculosis combined with HIV-infection
E.B. Tsybikova
Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

Резюме Наблюдаемое в первом десятилетии XXI века в России повсеместное распространение туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией (ко-инфекция), тянет за собой раскручивание нового витка роста заболеваемости и смертности, как от туберкулеза, так и от ВИЧ-инфекции.

Цель исследования: поиск и изучение эпидемиологических индикаторов, позволяющих оценить масштабы распространения ко-инфекции в субъектах РФ.

Методы исследования: использовались показатели по туберкулезу и ВИЧ-инфекции за 2000-2011 годы. Уровень распространения ко-инфекции в 83 субъектах Российской Федерации определялся методом их ранжирования. Применялся корреляционный анализ, рассчитывались коэффициенты корреляции Пирсона. Статистически значимыми принимались значения коэффициентов корреляции более 0,21 (N=81) при величине ошибки (p) менее 0,05.

Ключевые слова. Индикаторы; туберкулез, сочетанный с ВИЧ-инфекцией; выявление; распространение; менингит; корреляционный анализ.

Summary. Background. In the first decade of the XXI st century, an overall spread of tuberculosis combined with HIV-infection (co-infection) was evidenced in Russia, and this has urged a new tide of growing morbidity and mortality as concerns both nosologies.

Aim of the study: to identify and evaluate certain epidemiologic indicators for scoring the scale of spread of the aforementioned co-infection at the level of Constituent Territories of the Russian Federation.

Materials and Methods: Functioning indicators for tuberculosis and for HIV-infection for 2000-2011 were implemented for this analysis. The grade of spread of co-infection was established for 83 Constituent Territories of Russia. The techniques of ranging these CT along the aforementioned indicators and co-indicators was implemented. Correlation analysis was used. Coefficients of Pearson were calculated. Coefficient of correlation was significant when exceeding 0.21 (n=81). A significance level of less than 0.05 (p) was used. Established variables were used for evaluation of the magnitude of an error.

Results: Significant spread of HIV-infection among TB patients was identified only in 43 Constituent Territories of the Russian Federation (53% of their total number), while wide-spread TB among HIV-infected patients was significant in all Constituent Territories without any exception. Quite a row of epidemiological factors common for both nosologies were identified in this study enabling the formation of a unified specific cohort of patients aged 25-34 being appropriate for regular co-infective prevention follow-up for detection of either TB- or HIV-infection , accordingly, depending on the primary case. Correlation analysis showed close relationship between primarily identified patients with meningitis tuberculosa and co-infective patients. The more was the proportion of HIV-infection in TB patients, the more was incidence of meningitis tuberculosa registered.

Conclusion: Significant spread of HIV-infection among TB patients was identified only in 43 Constituent Territories of the Russian Federation (53% of their total number), while wide-spread TB among HIV-infected patients was significant in all Constituent Territories without any exception. There was performed the formation of a unified specific cohort of male patients only aged 25-34 being appropriate for regular co-infective prevention first-line follow-up for detection of either TB- or HIV-infection , accordingly, depending on the primary case. It was meningitis tuberculosa that was used as a marker of co-infection.

Keywords. Epidemiologic nosology indicators; tuberculosis combined with HIV-infection; disease revelation/identification; disease wide-spread; meningitis; correlation analysis.

Введение: в России, в первом десятилетии XXI века, на фоне наметившейся тенденции к снижению заболеваемости туберкулезом, наблюдается значительный рост числа случаев туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией (ко-инфекция). Суммарный темп роста числа больных ко-инфекцией в 2011 году составил 741% по сравнению с 2004 годом (рис.1).

Рис. 1


Рис.1. Абсолютное число больных ко-инфекцией, Россия, 1999-2011 годы

Таким образом, наблюдаемое в первом десятилетии XXI века в РФ повсеместное распространение ко-инфекции тянет за собой раскручивание нового витка роста заболеваемости и смертности, как от туберкулеза, так и от ВИЧ-инфекции.

За последние годы в доступной литературе мы не нашли научных исследований, посвященных поиску и изучению эпидемиологических индикаторов, с помощью которых можно оценить масштабы распространения туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, в субъектах РФ.

Целью нашего исследования явился поиск и изучение эпидемиологических индикаторов, позволяющих оценить масштабы распространения туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, в субъектах РФ.

Задачи исследования:

  1. Определение уровня распространения ко-инфекции в субъектах РФ путем их ранжирования в зависимости от доли больных ВИЧ-инфекцией среди впервые выявленных больных туберкулезом и в зависимости от доли больных туберкулезом среди впервые выявленных больных ВИЧ-инфекцией;
  2. Изучение эпидемиологических факторов, совпадающих для обеих инфекций, для определения единой целевой группы для проведения профилактических осмотров и обследований как среди больных туберкулезом, так и ВИЧ-инфекцией;
  3. Проведение корреляционного анализа для поиска взаимосвязей между больными ко-инфекцией и туберкулезным менингитом.

Материалы и методы исследования

Были использованы показатели по туберкулезу за 2007-2011 годы, рассчитанные на основании данных годовых отчетных форм №8 и 33, утвержденных Постановлением Росстата от 11.11.05 №80 и от 28.01.2009 г. №12 соответственно и отчетных форм медицинской документации, утвержденных приказом №50 МЗ РФ от 13.02.2004 год. Показатели по ВИЧ-инфекции были рассчитаны на основании данных годовой отчетной формы № 61, утвержденной Постановлением Росстата от 09.01.2008 г. №1. Для расчетов использовались данные Росстата о численности населения по полу и возрасту.

Для определения уровня распространения ко-инфекции в 83 субъектах РФ было проведено их ранжирование в зависимости от доли больных ВИЧ-инфекцией среди впервые выявленных больных туберкулезом и в зависимости от доли больных туберкулезом среди впервые выявленных больных ВИЧ-инфекцией.

Для поиска взаимосвязей между больными ко-инфекцией и туберкулезным менингитом применялся корреляционный анализ, рассчитывались коэффициенты корреляции Пирсона. Статистически значимыми принимались значения коэффициентов корреляции более 0,21 (N=81) при величине ошибки (p) менее 0,05.

Результаты и их обсуждение

Ранжирование субъектов РФ в зависимости от доли больных туберкулезом, впервые заболевших ВИЧ-инфекцией, показало, что только в 43 субъектах РФ (53% от их общего числа) доля таких больных превышала - 5%, что в соответствии с рекомендациями ВОЗ [1] позволило нам отнести их к территориям с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции. Среди них, в 22 субъектах РФ доля больных туберкулезом, впервые заболевших ВИЧ-инфекцией, находилась в интервале от 5% до 10%, а в 21 субъекте РФ превышала - 10% (рис.2).

Рис. 2


Рис.2. Доля больных ВИЧ-инфекцией среди впервые выявленных больных туберкулезом, Россия, 2010 год, %

Таким образом, за последнее десятилетие число субъектов РФ, имеющих высокий уровень распространения ВИЧ-инфекции [1], практически удвоилось и составило - 43 субъекта РФ (в 2000 году – 22 субъекта РФ), находящихся в 5 наиболее крупных ФО. В 3-х ФО (38% от их общего числа) – Северо-Кавказском, Южном и Дальневосточном уровень распространения ВИЧ-инфекции среди больных туберкулезом находился на относительно низком уровне.

Ранжирование субъектов РФ в зависимости от доли больных ВИЧ-инфекцией, впервые заболевших туберкулезом, показало, что во всех без исключения субъектах РФ доля таких больных была высокой, превышавшей 5% (рис.3). В 16 субъектах РФ (19% от их общего числа) доля таких больных находилась в интервале от 5 до 10%, в 38 субъектах РФ (46%) в интервале от 10% до 20%, в 20 субъектах РФ (24%) в интервале от 20% до 30%, а в 9 субъектах РФ (11%) она превышала - 30% (рис.3).

Рис. 3


Рис.3. Доля больных туберкулезом среди впервые выявленных больных ВИЧ-инфекцией, Россия, 2010 год, %

Таким образом, сегодня во всех без исключения субъектах РФ имеет место широкое распространение туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией.

Особенностью ко-инфекции является то, что ее структура тесно связана с показателями заболеваемости туберкулезом и ВИЧ-инфекцией. Взаимосвязь, существующая между показателями заболеваемости туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, во многом обусловлена наличием ряда эпидемиологических факторов, совпадающих для обеих инфекций:

    высокая доля мужчин старше 18 лет, составлявшая среди впервые выявленных больных туберкулезом в 2011 году – 68,5%, а среди больных ВИЧ-инфекцией - 58,5% (рис.4);

Рис. 4


Рис.4. Доля впервые выявленных больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией - мужчин, Россия, 2007-2011 годы (%)

Рис. 5


Рис.5. Распределение по возрасту впервые выявленных больных туберкулезом, Россия, 1999, 2007 и 2011 годы (%)

Рис. 6


Рис.6. Доля впервые выявленных больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией - из учреждений ФСИН, Россия, 2007-2011 годы (%)

Среди бездомных доля впервые выявленных больных туберкулезом была невысокой и составляла в 2011 году – 2,2% (в 2010 – 2,1%, в 2009 – 1,8%), а доля больных с ВИЧ-инфекцией – 1,6% (в 2010 – 2%, в 2009 – 1,8%).

Итак, проведенное нами сравнение эпидемиологических факторов, совпадающих для обеих инфекций, позволило выявить возрастную группу 25-34 года, в которой наблюдалось полное совпадение изученных нами факторов, что свидетельствовало о высокой уязвимости лиц, входящих в данную группу, к заболеванию обеими инфекциями.

Таким образом, лица мужского пола, в возрасте от 25 до 34 лет, проживающие в городах или находящиеся в учреждениях ФСИН, являются единой целевой группой для первоочередного профилактического осмотра и обследования как по поводу туберкулеза, так и ВИЧ-инфекции.

ВИЧ-инфекция не только способствует распространению туберкулеза, но и изменяет его клиническую картину [3,5,6,7]. При значительном снижении иммунитета, у больных ко-инфекцией появляются внелегочные поражения, одним из проявлений которых является туберкулезный менингит [4,7]. В РФ в первом десятилетии XXI века произошел значительный прирост числа больных туберкулезным менингитом, преимущественно среди мужчин в возрасте от 25 до 44 лет (рис.7). Если в 1999 году число мужчин, впервые заболевших туберкулезным менингитом, превышало число женщин в 1,2 раза, то в 2011 году это соотношение возросло в – 1,8 раза.

Рис. 7


Рис. 7. Распределение по возрасту впервые выявленных больных туберкулезным менингитом, Россия, 1999, 2007 и 2011 годы (%)

На основании вышесказанного, мы можем утверждать, что совпадение траекторий возрастной кривой впервые выявленных больных туберкулезом и больных туберкулезным менингитом, наблюдаемое в первом десятилетии XXI века в РФ (рис.5, рис.7) свидетельствует не только о масштабе распространения ко-инфекции, но и тяжести течения заболевания.

Для поиска взаимосвязей между больными ко-инфекцией и туберкулезным менингитом нами был проведен корреляционный анализ в целом для РФ (таб.2). Для анализа использовались эпидемиологические показатели за 2010 год (таб.1).

Эпидемиологические показатели, Россия, 2010 год

Всего* Заболеваемость** Смертность** Доля больных* (%) Всего*
Ко-инфекция Туберкулез ВИЧ-инфекция Туберкулез ВИЧ-инфекция Туберкулез среди больных ВИЧ-инфекцией ВИЧ-инфекция среди больных туберкулезом Туберкулезный менингит
10617 77,4 44,0 15,4 4,8 17,0 9,7 190

Примечание:
*впервые выявленные больные;
**показатель на 100 000 населения;

Проведенный анализ выявил высокую степень корреляции между числом впервые выявленных больных туберкулезным менингитом и больных ко-инфекцией, значение коэффициента корреляции составило R=0,56 (таб.2).

Коэффициенты корреляции между числом впервые выявленных больных туберкулезным менингитом и основными эпидемиологическими показателями, Россия, 2010 год

Показатели Больные*туберкулезным менингитом (абс.число)
Больные* туберкулезом, сочетанным с ВИЧ инфекцией 0,56
Заболеваемость**ВИЧ-инфекцией 0,48
Смертность** от ВИЧ-инфекции 0,92
Заболеваемость** туберкулезом 0,23
Смертность** от туберкулеза 0,29
Доля*** больных ВИЧ-инфекцией среди больных туберкулезом 0,33
Доля*** больных туберкулезом среди больных ВИЧ-инфекцией -0,03

Примечание:
*впервые выявленные больные;
**показатель на 100 000 населения;
*** %;
****жирным шрифтом выделены значения коэффициентов корреляции достоверно отличных от нуля (р<0,05)

Чем больше была доля больных ВИЧ-инфекцией среди больных туберкулезом, тем чаще регистрировались случаи туберкулезного менингита (R=0,33). Также была выявлена взаимосвязь между числом больных туберкулезным менингитом и заболеваемостью ВИЧ-инфекцией, коэффициент корреляции составил R=0,48. Наличие данной взаимосвязи было обусловлено тем, что больные туберкулезом, впервые заболевшие ВИЧ-инфекцией, вносят вклад в формирование показателя заболеваемости ВИЧ-инфекцией. Выраженная взаимосвязь между больными туберкулезным менингитом и показателем смертности от ВИЧ-инфекции (R=0,92) указывала на позднее выявление больных ВИЧ-инфекцией, когда иммунная система утрачивает способность задерживать рост и распространение микобактерий туберкулеза. Тесная взаимосвязь между больными туберкулезным менингитом и заболеваемостью и смертностью от туберкулеза, свидетельствовала о тяжелом течении туберкулезного процесса. Чем выше была заболеваемость туберкулезом, тем чаще выявлялись случаи туберкулезного менингита (R=0,23) и была выше смертность от туберкулеза (R=0,29). Отсутствие корреляции между числом больных туберкулезным менингитом и долей больных туберкулезом среди больных ВИЧ-инфекцией (R-0,03), указывало на преимущественное распространение менингита среди тех больных ко-инфекцией, которые имели деструктивные формы туберкулеза, в том числе с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза (МЛУ-ТБ) [3,4,5] (таб.2).

Таким образом, проведенный корреляционный анализ показал, что:

  • увеличение числа впервые выявленных больных ко-инфекцией сопровождается ростом числа больных туберкулезным менингитом;
  • туберкулезный менингит является индикатором ко-инфекции, выявленной на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, когда иммунная система утрачивает способность задерживать рост и распространение микобактерий туберкулеза;
  • туберкулезный менингит чаще развивается у тех больных ко-инфекцией, которые имели деструктивные формы туберкулеза, в том числе с МЛУ-ТБ.

Итак, представленные нами эпидемиологические индикаторы позволяют оценить масштабы и глубину распространения ко-инфекции в субъектах РФ. Индикаторы свидетельствуют о том, что распространение ко-инфекции в РФ носит повсеместный характер, обусловленный широким распространением как туберкулеза, так и ВИЧ-инфекции. Стремительный рост числа больных ко-инфекцией представляет собой восходящий тренд, который может привести к слиянию обеих инфекций в половине субъектов РФ уже в ближайшем пятилетии. Проведенное нами исследование выявило возрастную группу 25-34 года, в которой наблюдалось полное совпадение изученных нами эпидемиологических факторов, что указывало на высокую уязвимость лиц, входящих в данную группу, к заболеванию обеими инфекциями. Нами была определена единая целевая группа для проведения первоочередных профилактических осмотров и обследований на туберкулез и ВИЧ-инфекцию, состоящая из мужчин в возрасте 25-34 года, проживающих в городах или находящихся в учреждениях ФСИН. В прошедшем десятилетии в РФ возросло число субъектов РФ, в которых наблюдалось позднее выявление обеих инфекций, что привело к росту числа больных туберкулезным менингитом. Туберкулезный менингит - это индикатор ко-инфекции больных деструктивным туберкулезом, в том числе с МЛУ-ТБ, с поздними стадиями ВИЧ-инфекции, когда иммунная система утрачивает способность задерживать рост и распространение микобактерий туберкулеза.

Информация, полученная с помощью эпидемиологических индикаторов, должна использоваться при разработке организационных мероприятий, требующих принятия быстрых и действенных мер, направленных, в первую очередь, на повышение эффективности лечения больных с деструктивными формами туберкулеза легких, особенно в тех субъектах РФ, где имеет место широкое распространение ВИЧ-инфекции [2]. Кроме того, организационные мероприятия должны быть направлены на мобилизацию ресурсов обеих служб и выработке солидарной ответственности по предотвращению возникшей угрозы [1,8,9]. В противном случае, лавинообразное нарастание числа больных ко-инфекцией может сделать неуправляемыми, проводимые в субъектах РФ противотуберкулезные мероприятия.

Цель исследования: уточнить факторы риска рецидива туберкулеза и дополнительные критерии для констатации клинического излечения туберкулеза у пациентов с коинфекцией ВИЧ/туберкулез.
Материал и методы: изучен ряд показателей у пациентов основной группы (1-я группа), состоящей из 2 подгрупп: 1А подгруппа — 104 лица с ВИЧ-инфекцией и рецидивами туберкулеза органов дыхания; 1Б подгрупп— 101 ВИЧ-негативный пациент с рецидивом туберкулеза. Проведено сопоставление их медико-социальных характеристик, длительности периода от момента констатации клинического излечения туберкулеза до его рецидива и найдены дополнительные критерии клинического излечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных. Они были проверены во 2-й (тестовой) группе пациентов с ВИЧ-инфекцией (68 человек), у которых в 2012–2013 гг. констатировано клиническое излечение, а оценка длительности ремиссии туберкулеза проводилась в 2018 г.
Результаты исследования: найдена зависимость между длительностью периода ремиссии, с одной стороны, и состоянием иммунного статуса (уровень CD4+) и эффективностью высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), с другой, у пациентов 1А подгруппы. На основании полученных данных предложены дополнительные критерии констатации клинического излечения туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией (уровень CD4+ 350 и более клеток/мкл, эффективная ВААРТ), которые были проверены во 2-й группе пациентов с ВИЧ-инфекцией.
Заключение: прямые (уровень CD4+) и косвенные (эффективность ВААРТ) характеристики иммунодефицита у пациентов с ВИЧ-инфекцией наиболее значимо влияют на длительность ремиссии при туберкулезе. Установлено, что использование таких показателей, как уровень CD4+ (клеток/мкл) и эффективность ВААРТ, в качестве дополнительных критериев констатации клинического излечения туберкулеза является оправданным.

Ключевые слова: туберкулез, ВИЧ, коинфекция, факторы риска, ремиссия, рецидив туберкулеза, клиническое излечение.

Senin A.M. 1 , Medvinskiy I.D. 2

1 ТB dispensary, Yekaterinburg
2 Ural research Institute of Phthisiopulmonology, Yekaterinburg

Keywords: tuberculosis, HIV, coinfection, risk factors, remission, tuberculosis relapse, clinical cure.
For citation: Senin A.M., Medvinskiy I.D. Prediction of the development of respiratory tract tuberculosis recurrence in HIV-positive patients. RMJ. Medical Review. 2019;2(I):18–22.

Статья посвящена возможностям прогнозирования развития рецидива туберкулеза органов дыхания у ВИЧ-позитивных пациентов.

Введение

Материал и методы

Результаты и обсуждение

Выводы:

Цель исследования: анализ эпидемической ситуации по туберкулезу, сочетанному с ВИЧ-инфекцией (ТБ/ВИЧ-и), в субъектах РФ, определение взаимосвязанных эпидемиологических показателей.
Материалы и методы. Использованы сведения из отчетных форм Росстата № 61, 8 и 33, а также данные Росстата о численности населения за 2017 г. Данные о структуре популяции пациентов с сочетанной патологией получены из отчетной формы Росстата № 61 за 2017 г. Для поиска взаимосвязей между показателями, характеризующими популяции пациентов с туберкулезом и пациентов с ТБ/ВИЧ-и, проведен корреляционный анализ (стандартные пакеты статистической программы Statistica).
Результаты исследования. Распространение ТБ/ВИЧ-и в России характеризуется выраженной неравномерностью и наибольшей распространенностью в 35 субъектах РФ. Результаты корреляционного анализа показали, что в 37 субъектах РФ, где доля пациентов с ТБ/ВИЧ-и была низкой (< 7% от общего числа пациентов с туберкулезом), смертность от туберкулеза в течение 1-го года наблюдения зависела от уровня распространения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя (МЛУ-ТБ) среди всех пациентов с туберкулезом. В 48 субъектах РФ, где доля пациентов с сочетанной патологией была высокой (≥ 7% от общего числа пациентов с туберкулезом), распространение МЛУ-ТБ и смертность среди пациентов с сочетанной патологией в течение 1-го года наблюдения напрямую зависели от уровня распространения сочетанной патологии. В 16 субъектах РФ, в которых доля впервые выявленных пациентов с сочетанной патологией с МЛУ-ТБ составляла от 23 до 60%, риск развития летальных исходов был наиболее высоким. Наличие сопутствующего гепатита установлено у 42% впервые выявленных пациентов с сочетанной патологией и у 43% ‒ в контингентах.

Ключевые слова

Об авторах

доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отдела анализа статистики здоровья населения

доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник научно-организационного отдела

доктор медицинских наук, заведующая научно-организационным отделом.

Список литературы

1. Лечение туберкулеза: рекомендации. 4-е издание. – ВОЗ, Женева, 2011. – 183 с.

3. Равильоне М. К., Коробицын А. А. Ликвидация туберкулеза – новая стратегия ВОЗ в эру целей устойчивого развития, вклад Российской Федерации // Туб. и болезни легких. ‒ 2016. ‒ Т. 94, № 11. ‒ С. 7-15.

4. Руководство по лечению туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. – Партнеры во имя здоровья, 2003. – 173 с.

5. Getahun H. et al. HIV infection associated tuberculosis: the epidemiology and the response // Clin. Infect. Dis. ‒ 2010. ‒ Vol. 50. ‒ Р. 201-207.

6. Goletti D., Weissman D., Jackson R. W. et al. Effect of Mycobacterium tuberculosis on HIV replication. Role of immune activation // Immunol. ‒ 1996. ‒ Vol. 157, № 3. ‒ Р. 1271-1278.

7. Guelar A., Gatell J. M., Verdejo J. et al. A prospective study of the risk of tuberculosis among HIV-infected patients // AIDS. ‒ 1993. ‒ Vol. 7, № 10. ‒ Р. 1345-1349.

10. Waismann J. I., Palmero D. J., Albert F. A., Guemes Gurtubay J. L., Francos J. L., Negroni R. Improved prognosis in HIV/AIDS related multidrug resistant tuberculosis patients treated with highly active antiretroviral therapy // Medicina. ‒ 2001. ‒ Vol. 61, № 6. ‒ Р. 810-814.

11. Whalen C., Horsburgh C. R., Horn D., Lahart C., Simberkoff M., Ellner J. Accelerated course of human immunodeficiency virus infection after tuberculosis // Am. J. Respir. Crit. Care Med. ‒ 1995. ‒ Vol. 151, № 1. ‒ Р. 129-135.

Э.Б. Цыбикова
ФГБУ ЦНИИОИЗ, Москва

Epidemiological indicators of tuberculosis combined with HIV-infection
E.B. Tsybikova
Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

Резюме Наблюдаемое в первом десятилетии XXI века в России повсеместное распространение туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией (ко-инфекция), тянет за собой раскручивание нового витка роста заболеваемости и смертности, как от туберкулеза, так и от ВИЧ-инфекции.

Цель исследования: поиск и изучение эпидемиологических индикаторов, позволяющих оценить масштабы распространения ко-инфекции в субъектах РФ.

Методы исследования: использовались показатели по туберкулезу и ВИЧ-инфекции за 2000-2011 годы. Уровень распространения ко-инфекции в 83 субъектах Российской Федерации определялся методом их ранжирования. Применялся корреляционный анализ, рассчитывались коэффициенты корреляции Пирсона. Статистически значимыми принимались значения коэффициентов корреляции более 0,21 (N=81) при величине ошибки (p) менее 0,05.

Ключевые слова. Индикаторы; туберкулез, сочетанный с ВИЧ-инфекцией; выявление; распространение; менингит; корреляционный анализ.

Summary. Background. In the first decade of the XXI st century, an overall spread of tuberculosis combined with HIV-infection (co-infection) was evidenced in Russia, and this has urged a new tide of growing morbidity and mortality as concerns both nosologies.

Aim of the study: to identify and evaluate certain epidemiologic indicators for scoring the scale of spread of the aforementioned co-infection at the level of Constituent Territories of the Russian Federation.

Materials and Methods: Functioning indicators for tuberculosis and for HIV-infection for 2000-2011 were implemented for this analysis. The grade of spread of co-infection was established for 83 Constituent Territories of Russia. The techniques of ranging these CT along the aforementioned indicators and co-indicators was implemented. Correlation analysis was used. Coefficients of Pearson were calculated. Coefficient of correlation was significant when exceeding 0.21 (n=81). A significance level of less than 0.05 (p) was used. Established variables were used for evaluation of the magnitude of an error.

Results: Significant spread of HIV-infection among TB patients was identified only in 43 Constituent Territories of the Russian Federation (53% of their total number), while wide-spread TB among HIV-infected patients was significant in all Constituent Territories without any exception. Quite a row of epidemiological factors common for both nosologies were identified in this study enabling the formation of a unified specific cohort of patients aged 25-34 being appropriate for regular co-infective prevention follow-up for detection of either TB- or HIV-infection , accordingly, depending on the primary case. Correlation analysis showed close relationship between primarily identified patients with meningitis tuberculosa and co-infective patients. The more was the proportion of HIV-infection in TB patients, the more was incidence of meningitis tuberculosa registered.

Conclusion: Significant spread of HIV-infection among TB patients was identified only in 43 Constituent Territories of the Russian Federation (53% of their total number), while wide-spread TB among HIV-infected patients was significant in all Constituent Territories without any exception. There was performed the formation of a unified specific cohort of male patients only aged 25-34 being appropriate for regular co-infective prevention first-line follow-up for detection of either TB- or HIV-infection , accordingly, depending on the primary case. It was meningitis tuberculosa that was used as a marker of co-infection.

Keywords. Epidemiologic nosology indicators; tuberculosis combined with HIV-infection; disease revelation/identification; disease wide-spread; meningitis; correlation analysis.

Введение: в России, в первом десятилетии XXI века, на фоне наметившейся тенденции к снижению заболеваемости туберкулезом, наблюдается значительный рост числа случаев туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией (ко-инфекция). Суммарный темп роста числа больных ко-инфекцией в 2011 году составил 741% по сравнению с 2004 годом (рис.1).

Рис. 1


Рис.1. Абсолютное число больных ко-инфекцией, Россия, 1999-2011 годы

Таким образом, наблюдаемое в первом десятилетии XXI века в РФ повсеместное распространение ко-инфекции тянет за собой раскручивание нового витка роста заболеваемости и смертности, как от туберкулеза, так и от ВИЧ-инфекции.

За последние годы в доступной литературе мы не нашли научных исследований, посвященных поиску и изучению эпидемиологических индикаторов, с помощью которых можно оценить масштабы распространения туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, в субъектах РФ.

Целью нашего исследования явился поиск и изучение эпидемиологических индикаторов, позволяющих оценить масштабы распространения туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, в субъектах РФ.

Задачи исследования:

  1. Определение уровня распространения ко-инфекции в субъектах РФ путем их ранжирования в зависимости от доли больных ВИЧ-инфекцией среди впервые выявленных больных туберкулезом и в зависимости от доли больных туберкулезом среди впервые выявленных больных ВИЧ-инфекцией;
  2. Изучение эпидемиологических факторов, совпадающих для обеих инфекций, для определения единой целевой группы для проведения профилактических осмотров и обследований как среди больных туберкулезом, так и ВИЧ-инфекцией;
  3. Проведение корреляционного анализа для поиска взаимосвязей между больными ко-инфекцией и туберкулезным менингитом.

Материалы и методы исследования

Были использованы показатели по туберкулезу за 2007-2011 годы, рассчитанные на основании данных годовых отчетных форм №8 и 33, утвержденных Постановлением Росстата от 11.11.05 №80 и от 28.01.2009 г. №12 соответственно и отчетных форм медицинской документации, утвержденных приказом №50 МЗ РФ от 13.02.2004 год. Показатели по ВИЧ-инфекции были рассчитаны на основании данных годовой отчетной формы № 61, утвержденной Постановлением Росстата от 09.01.2008 г. №1. Для расчетов использовались данные Росстата о численности населения по полу и возрасту.

Для определения уровня распространения ко-инфекции в 83 субъектах РФ было проведено их ранжирование в зависимости от доли больных ВИЧ-инфекцией среди впервые выявленных больных туберкулезом и в зависимости от доли больных туберкулезом среди впервые выявленных больных ВИЧ-инфекцией.

Для поиска взаимосвязей между больными ко-инфекцией и туберкулезным менингитом применялся корреляционный анализ, рассчитывались коэффициенты корреляции Пирсона. Статистически значимыми принимались значения коэффициентов корреляции более 0,21 (N=81) при величине ошибки (p) менее 0,05.

Результаты и их обсуждение

Ранжирование субъектов РФ в зависимости от доли больных туберкулезом, впервые заболевших ВИЧ-инфекцией, показало, что только в 43 субъектах РФ (53% от их общего числа) доля таких больных превышала - 5%, что в соответствии с рекомендациями ВОЗ [1] позволило нам отнести их к территориям с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции. Среди них, в 22 субъектах РФ доля больных туберкулезом, впервые заболевших ВИЧ-инфекцией, находилась в интервале от 5% до 10%, а в 21 субъекте РФ превышала - 10% (рис.2).

Рис. 2


Рис.2. Доля больных ВИЧ-инфекцией среди впервые выявленных больных туберкулезом, Россия, 2010 год, %

Таким образом, за последнее десятилетие число субъектов РФ, имеющих высокий уровень распространения ВИЧ-инфекции [1], практически удвоилось и составило - 43 субъекта РФ (в 2000 году – 22 субъекта РФ), находящихся в 5 наиболее крупных ФО. В 3-х ФО (38% от их общего числа) – Северо-Кавказском, Южном и Дальневосточном уровень распространения ВИЧ-инфекции среди больных туберкулезом находился на относительно низком уровне.

Ранжирование субъектов РФ в зависимости от доли больных ВИЧ-инфекцией, впервые заболевших туберкулезом, показало, что во всех без исключения субъектах РФ доля таких больных была высокой, превышавшей 5% (рис.3). В 16 субъектах РФ (19% от их общего числа) доля таких больных находилась в интервале от 5 до 10%, в 38 субъектах РФ (46%) в интервале от 10% до 20%, в 20 субъектах РФ (24%) в интервале от 20% до 30%, а в 9 субъектах РФ (11%) она превышала - 30% (рис.3).

Рис. 3


Рис.3. Доля больных туберкулезом среди впервые выявленных больных ВИЧ-инфекцией, Россия, 2010 год, %

Таким образом, сегодня во всех без исключения субъектах РФ имеет место широкое распространение туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией.

Особенностью ко-инфекции является то, что ее структура тесно связана с показателями заболеваемости туберкулезом и ВИЧ-инфекцией. Взаимосвязь, существующая между показателями заболеваемости туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, во многом обусловлена наличием ряда эпидемиологических факторов, совпадающих для обеих инфекций:

    высокая доля мужчин старше 18 лет, составлявшая среди впервые выявленных больных туберкулезом в 2011 году – 68,5%, а среди больных ВИЧ-инфекцией - 58,5% (рис.4);

Рис. 4


Рис.4. Доля впервые выявленных больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией - мужчин, Россия, 2007-2011 годы (%)

Рис. 5


Рис.5. Распределение по возрасту впервые выявленных больных туберкулезом, Россия, 1999, 2007 и 2011 годы (%)

Рис. 6


Рис.6. Доля впервые выявленных больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией - из учреждений ФСИН, Россия, 2007-2011 годы (%)

Среди бездомных доля впервые выявленных больных туберкулезом была невысокой и составляла в 2011 году – 2,2% (в 2010 – 2,1%, в 2009 – 1,8%), а доля больных с ВИЧ-инфекцией – 1,6% (в 2010 – 2%, в 2009 – 1,8%).

Итак, проведенное нами сравнение эпидемиологических факторов, совпадающих для обеих инфекций, позволило выявить возрастную группу 25-34 года, в которой наблюдалось полное совпадение изученных нами факторов, что свидетельствовало о высокой уязвимости лиц, входящих в данную группу, к заболеванию обеими инфекциями.

Таким образом, лица мужского пола, в возрасте от 25 до 34 лет, проживающие в городах или находящиеся в учреждениях ФСИН, являются единой целевой группой для первоочередного профилактического осмотра и обследования как по поводу туберкулеза, так и ВИЧ-инфекции.

ВИЧ-инфекция не только способствует распространению туберкулеза, но и изменяет его клиническую картину [3,5,6,7]. При значительном снижении иммунитета, у больных ко-инфекцией появляются внелегочные поражения, одним из проявлений которых является туберкулезный менингит [4,7]. В РФ в первом десятилетии XXI века произошел значительный прирост числа больных туберкулезным менингитом, преимущественно среди мужчин в возрасте от 25 до 44 лет (рис.7). Если в 1999 году число мужчин, впервые заболевших туберкулезным менингитом, превышало число женщин в 1,2 раза, то в 2011 году это соотношение возросло в – 1,8 раза.

Рис. 7


Рис. 7. Распределение по возрасту впервые выявленных больных туберкулезным менингитом, Россия, 1999, 2007 и 2011 годы (%)

На основании вышесказанного, мы можем утверждать, что совпадение траекторий возрастной кривой впервые выявленных больных туберкулезом и больных туберкулезным менингитом, наблюдаемое в первом десятилетии XXI века в РФ (рис.5, рис.7) свидетельствует не только о масштабе распространения ко-инфекции, но и тяжести течения заболевания.

Для поиска взаимосвязей между больными ко-инфекцией и туберкулезным менингитом нами был проведен корреляционный анализ в целом для РФ (таб.2). Для анализа использовались эпидемиологические показатели за 2010 год (таб.1).

Эпидемиологические показатели, Россия, 2010 год

Всего* Заболеваемость** Смертность** Доля больных* (%) Всего*
Ко-инфекция Туберкулез ВИЧ-инфекция Туберкулез ВИЧ-инфекция Туберкулез среди больных ВИЧ-инфекцией ВИЧ-инфекция среди больных туберкулезом Туберкулезный менингит
10617 77,4 44,0 15,4 4,8 17,0 9,7 190

Примечание:
*впервые выявленные больные;
**показатель на 100 000 населения;

Проведенный анализ выявил высокую степень корреляции между числом впервые выявленных больных туберкулезным менингитом и больных ко-инфекцией, значение коэффициента корреляции составило R=0,56 (таб.2).

Коэффициенты корреляции между числом впервые выявленных больных туберкулезным менингитом и основными эпидемиологическими показателями, Россия, 2010 год

Показатели Больные*туберкулезным менингитом (абс.число)
Больные* туберкулезом, сочетанным с ВИЧ инфекцией 0,56
Заболеваемость**ВИЧ-инфекцией 0,48
Смертность** от ВИЧ-инфекции 0,92
Заболеваемость** туберкулезом 0,23
Смертность** от туберкулеза 0,29
Доля*** больных ВИЧ-инфекцией среди больных туберкулезом 0,33
Доля*** больных туберкулезом среди больных ВИЧ-инфекцией -0,03

Примечание:
*впервые выявленные больные;
**показатель на 100 000 населения;
*** %;
****жирным шрифтом выделены значения коэффициентов корреляции достоверно отличных от нуля (р<0,05)

Чем больше была доля больных ВИЧ-инфекцией среди больных туберкулезом, тем чаще регистрировались случаи туберкулезного менингита (R=0,33). Также была выявлена взаимосвязь между числом больных туберкулезным менингитом и заболеваемостью ВИЧ-инфекцией, коэффициент корреляции составил R=0,48. Наличие данной взаимосвязи было обусловлено тем, что больные туберкулезом, впервые заболевшие ВИЧ-инфекцией, вносят вклад в формирование показателя заболеваемости ВИЧ-инфекцией. Выраженная взаимосвязь между больными туберкулезным менингитом и показателем смертности от ВИЧ-инфекции (R=0,92) указывала на позднее выявление больных ВИЧ-инфекцией, когда иммунная система утрачивает способность задерживать рост и распространение микобактерий туберкулеза. Тесная взаимосвязь между больными туберкулезным менингитом и заболеваемостью и смертностью от туберкулеза, свидетельствовала о тяжелом течении туберкулезного процесса. Чем выше была заболеваемость туберкулезом, тем чаще выявлялись случаи туберкулезного менингита (R=0,23) и была выше смертность от туберкулеза (R=0,29). Отсутствие корреляции между числом больных туберкулезным менингитом и долей больных туберкулезом среди больных ВИЧ-инфекцией (R-0,03), указывало на преимущественное распространение менингита среди тех больных ко-инфекцией, которые имели деструктивные формы туберкулеза, в том числе с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза (МЛУ-ТБ) [3,4,5] (таб.2).

Таким образом, проведенный корреляционный анализ показал, что:

  • увеличение числа впервые выявленных больных ко-инфекцией сопровождается ростом числа больных туберкулезным менингитом;
  • туберкулезный менингит является индикатором ко-инфекции, выявленной на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, когда иммунная система утрачивает способность задерживать рост и распространение микобактерий туберкулеза;
  • туберкулезный менингит чаще развивается у тех больных ко-инфекцией, которые имели деструктивные формы туберкулеза, в том числе с МЛУ-ТБ.

Итак, представленные нами эпидемиологические индикаторы позволяют оценить масштабы и глубину распространения ко-инфекции в субъектах РФ. Индикаторы свидетельствуют о том, что распространение ко-инфекции в РФ носит повсеместный характер, обусловленный широким распространением как туберкулеза, так и ВИЧ-инфекции. Стремительный рост числа больных ко-инфекцией представляет собой восходящий тренд, который может привести к слиянию обеих инфекций в половине субъектов РФ уже в ближайшем пятилетии. Проведенное нами исследование выявило возрастную группу 25-34 года, в которой наблюдалось полное совпадение изученных нами эпидемиологических факторов, что указывало на высокую уязвимость лиц, входящих в данную группу, к заболеванию обеими инфекциями. Нами была определена единая целевая группа для проведения первоочередных профилактических осмотров и обследований на туберкулез и ВИЧ-инфекцию, состоящая из мужчин в возрасте 25-34 года, проживающих в городах или находящихся в учреждениях ФСИН. В прошедшем десятилетии в РФ возросло число субъектов РФ, в которых наблюдалось позднее выявление обеих инфекций, что привело к росту числа больных туберкулезным менингитом. Туберкулезный менингит - это индикатор ко-инфекции больных деструктивным туберкулезом, в том числе с МЛУ-ТБ, с поздними стадиями ВИЧ-инфекции, когда иммунная система утрачивает способность задерживать рост и распространение микобактерий туберкулеза.

Информация, полученная с помощью эпидемиологических индикаторов, должна использоваться при разработке организационных мероприятий, требующих принятия быстрых и действенных мер, направленных, в первую очередь, на повышение эффективности лечения больных с деструктивными формами туберкулеза легких, особенно в тех субъектах РФ, где имеет место широкое распространение ВИЧ-инфекции [2]. Кроме того, организационные мероприятия должны быть направлены на мобилизацию ресурсов обеих служб и выработке солидарной ответственности по предотвращению возникшей угрозы [1,8,9]. В противном случае, лавинообразное нарастание числа больных ко-инфекцией может сделать неуправляемыми, проводимые в субъектах РФ противотуберкулезные мероприятия.

Читайте также: