Что называют очагом туберкулезной инфекции

Обновлено: 23.04.2024

Эпидемический очаг туберкулеза (очаг туберкулезной инфекции, ОТИ) - это место пребывания источника выделения микобактерий туберкулеза вместе с окружающими его людьми и обстановкой в тех пределах пространства и времени, в которых возможно возникновение новых заражений и заболеваний.

В зависимости от местонахождения бактериовыделителя различают бытовые и производственные очаги.

Временные границы существования очага включают два срока: весь период общения с источником микобактерий и продолжительность периода инкубации у контактных. По имеющимся данным, около 5% инфицированных МБТ заболевают активными формами в течение 2 лет после заражения, что определяет минимальный срок наблюдения за контактными лицами.

Критерии и группы эпидопасности очагов туберкулезной инфекции

В зависимости от риска возникновения новых заболеваний бытовые ОТИ следует разделить на 4 группы: очаги с наибольшим риском заражения туберкулеза, минимальным, потенциальным риском и очаги зоонозного типа.

К первой группе относят очаги с большим риском заражения, сформированные пациентами с туберкулезом органов дыхания, у которых установлено выделение МБТ. В этих очагах имеют место хотя бы один неблагоприятный фактор или их сочетание:

выявление возбудителя туберкулеза у источника инфекции методом бактериоскопии мокроты (что свидетельствует о высокой массивности бактериовыделения);

выявление возбудителя туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью к ПТЛС;

проживают дети, беременные;

имеют место грубые нарушения пациентом противоэпидемического режима;

тяжелые социально-бытовые условия (чаще всего такие семьи проживают в общежитиях, коммунальных квартирах, учреждениях закрытого типа, в которых невозможно выделить для пациента отдельную комнату);

Во вторую группу включают очаги с минимальным риском заражения, где проживают пациенты с туберкулезом органов дыхания, которые:

выделяют МБТ, выявляемые только методом посева;

проживают в отдельных квартирах без детей;

соблюдают санитарно-гигиенический режим.

Это социально благополучные очаги.

К третьей группе относят очаги с потенциальным риском заражения, где проживают пациенты с активным туберкулезом органов дыхания:

без установленного при взятии на учет выделения МБТ, но проживающие с детьми;

с внелегочными локализациями туберкулеза (с выделением МБТ и без выделения МБТ, с наличием язв и свищей).

Четвертую группу составляют очаги:

с отсутствием у источника инфекции бактериовыделения или установленным прекращением выделения МБТ в результате лечения (условные бактериовыделители), проживающие без детей и подростков и не имеющие отягощающих факторов.

Принадлежность очага туберкулеза к той или иной группе определяет участковый фтизиатр при обязательном участии врача-эпидемиолога. Этот порядок сохраняется при переводе очага из одной эпидемической группы в другую в случае изменения в очаге условий, повышающих или понижающих риск заражения или заболевания.

В первые 3 дня после выявления ОТИ его должны посетить участковый врач-фтизиатр и медицинская сестра противотуберкулезного диспансера, эпидемиолог территориального центра гигиены и эпидемиологии.

В процессе посещения дается оценка риска заражения в очаге в соответствии с факторами риска и очаг классифицируется по определенной группе эпидопасности; разрабатывается план профилактических мероприятий. У пациента и членов его семьи уточняют адрес постоянного места жительства, собирают сведения о профессии, месте работы, учебы. Выявляют контактировавших лиц, детально оценивают условия проживания, уровень санитарно-гигиенических навыков пациента, членов его семьи.

Первичное обследование очага антропонозного туберкулеза целесообразно проводить со специалистами территориального центра гигиены и эпидемиологии, а очага зоонозного туберкулеза со специалистами санитарно-эпидемиологической и ветеринарной служб.

С момента выявления пациента с бактериовыделением противотуберкулезный диспансер должен принять меры к его изоляции и лечению. Изоляция осуществляется путем помещения пациента в противотуберкулезный стационар. В первую очередь госпитализации подлежат лица из очага, где проживают дети или куда поступает родильница с новорожденным. До госпитализации эпидемиологически опасный пациент должен быть, по возможности, изолирован от детей внутри очага.

Контакты должны быть взяты на учет в противотуберкулезном диспансере и обследованы в течение 14 дней после установления у пациента, являющегося источником инфекции, диагноза туберкулеза с бактериовыделением, а для детей - активной формы туберкулеза, независимо от наличия или отсутствия бактериовыделения.

Первичное обследование контактных лиц включает осмотр фтизиатра, бактериоскопическое исследование мокроты (или индуцированной мокроты), проведение туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, клинические анализы крови и мочи. При наличии мокроты, отделяемого из свищей или другого диагностического материала производят его исследование на микобактерии туберкулеза. При подозрении на внелегочную локализацию туберкулезного поражения проводят необходимые дополнительные исследования. Сведения об осмотренных лицах сотрудники диспансера передают в поликлинику и в здравпункт (или медсанчасть) по месту работы или учебы лиц, контактирующих с лицом, больным туберкулезом. Лицам, находящимся в контакте с бактериовыделителями, назначают химиопрофилактику.

Санитарно-просветительная работа среди пациентов и членов их семей является необходимой составляющей эффективной санитарной профилактики в очаге туберкулезной инфекции. Уже в процессе первого посещения ОТИ фтизиатр и эпидемиолог должны обучить пациента правилам личной гигиены, методам текущей дезинфекции, правилам пользования контейнерами для сбора мокроты, повысить его общую санитарную и медицинскую грамотность и формировать стойкую мотивацию строгого выполнения всех правил и рекомендаций. Кроме того, они должны проинформировать лиц, контактировавших с источником инфекции, о сроках и содержании предстоящего обследования на туберкулез и необходимых для исполнения оздоровительных и противоэпидемических мероприятиях.

Важно обсудить с пациентами меры личного контроля за передачей инфекции, такие как прикрывание рта и носа платком при кашле или чихании. Необходимо объяснить пациенту и членам его семьи, что проветривание и хорошая вентиляция удаляют капельную взвесь из воздуха помещения, а прямые солнечные лучи быстро убивают МБТ.

Второй этап работы в бытовых очагах туберкулезной инфекции заключается в динамическом наблюдении за ОТИ, которое осуществляется с учетом их эпидемической опасности.

Динамическое наблюдение обеспечивает контроль за происходящими в очаге изменениями и своевременную коррекцию проводимых противоэпидемических мероприятий.

В процессе динамического наблюдения осуществляется повторное обследование контактов, химиопрофилактика, при необходимости осуществляется изоляция детей из ОТИ.

Частота и объем обследований контактных лиц (IV группа диспансерного учета) определяется инструкцией по диспансерной группировке контингентов противотуберкулезных диспансеров.

Новорожденным из тубочагов, не вакцинированным БЦЖ в роддоме, ставится проба Манту с 2 ТЕ и при отрицательной туберкулиновой реакции проводится вакцинация БЦЖ-М. Новорожденные, а также не инфицированные туберкулезом контакты всех возрастов, подлежат обязательной изоляции после вакцинации и ревакцинации БЦЖ сроком на 2 месяца.

Результаты динамического наблюдения регистрируют в карте эпидемиологического обследования очага, отражающей его характеристику и перечень проводимых мероприятий. Кроме того, в этой карте указываются в динамике сведения о пациенте, его изоляции и лечении, изоляции и оздоровлении контактов, соблюдение санитарно-гигиенических правил в очаге, а также необходимость в улучшении жилищных условий.

В процессе динамического наблюдения необходимо проводить повторные беседы с пациентом для коррекции возможных ошибок и сохранения привычки соблюдать гигиенические нормы. Аналогичную работу следует проводить с членами семьи пациента.

Пациент, больной туберкулезом, после эффективного основного курса лечения не представляет эпидемической опасности. Отсутствие выделения бактерий необходимо подтвердить отрицательными бактериоскопическими и микробиологическими исследованиями, в соответствии с мониторингом эффективности лечения в различных группах.

Очаг туберкулезной инфекции представляет собой место проживания больного туберкулезом и тех людей, которые там находятся и подвергаются риску заражения туберкулезом.

Эпидемическая опасность очагов туберкулезной инфекции может быть неодинаковой. Различают три группы очагов в зависимости от степени опасности распространения туберкулеза . Эта опасность оценивается по следующим критериям: массивность выделения бактерий у больного, наличие в семье детей и подростков, жилищные условия и соблюдение больным и членами его семьи санитарно-гигиенических норм.

Наибольшей опасности подвергаются люди, проживающие в очагах первой группы , это очаги, где проживают больные с обильным (умеренным или массивным) бактериовыделением. К этой же группе относятся очаги, в которых, даже при скудном выделении микобактерий туберкулеза, с больным проживают дети или подростки, а также при плохих жилищных условиях и при злоупотреблении алкоголем в семье .
Ко второй , менее опасной группе, относятся очаги, где проживают больные со скудным бактериовыделением и без детей.

В наименее опасных очагах третьей группы проживают больные с возможным, но не обнаруженным бактериовыделением (после его прекращения в результате успешной терапии), считается эпидемически потенциально опасной. Необходимо иметь в виду, что больной активной формой туберкулеза всегда потенциально опасен в плане возможного заражения, даже если в его мокроте микобактерии не обнаруживаются современными методами.

Только при устойчивом заживлении туберкулеза опасность заражения исчезает.

Чтобы уменьшить вероятность первичного заражения окружающих, человек, больной активным туберкулезом должен придерживаться определенных правил:

- прикрывать рот платком или рукой и отворачиваться при кашле;

- сжигать бумажные носовые платки немедленно после употребления;

- пользоваться отдельной посудой и не позволять пользоваться ей другим.

В целях дезинфекции можно пользоваться хлорсодержащими растворами.

Хорошим и простым методом обеззараживания является проветривание и вывешивание на солнце одеял, шерстяных и хлопчатобумажных вещей, т.к. прямой солнечный свет убивает ТБ бактерии в течение 5 минут.

В темноте бациллы долго сохраняют жизнеспособность, и поэтому наибольшее распространение инфекции происходит в темных помещениях!

Бактерии разрушаются при нагревании: в течение 20 минут при 60°С и в течение 5 минут - при 70°С.

Если Вы не нашли необходимую информацию, попробуйте зайти на старую версию сайта

Адрес: 683004,г. Петропавловск-Камчатский, ул. Рябиковская, 22-б, Камчатский край

Очаговый туберкулез легких – форма вторичного туберкулеза, протекающая с формированием в легких очагов специфического воспаления не более 10 мм в диаметре. Протекает бессимптомно или малосимптомно. У части больных очаговый туберкулез легких может сопровождаться недомоганием, субфебрилитетом, болью в боку, сухим кашлем. В диагностике очагового туберкулеза наиболее информативны рентгенография легких, выявление МБТ в мокроте или бронхиальных смывах. В начальном периоде больным очаговым туберкулезом легких назначается комбинация из трех-четырех основных противотуберкулезных химиопрепаратов с последующим уменьшением до двух наименований.

МКБ-10

Общие сведения

Очаговый туберкулез легких – специфическое туберкулезное поражение, характеризующееся наличием в легких немногочисленных небольших (в пределах 1-2-х сегментов) фокусов продуктивного воспаления. Очаговый туберкулез относится к вторичной туберкулезной инфекции, т. е. обычно возникает через много лет после излечения первичного туберкулеза. Именно поэтому преобладающее большинство заболевших составляют взрослые пациенты. Среди других клинико-морфологических форм туберкулеза легких на долю очаговой формы приходится 15-20%. Отличительными особенностями очагового туберкулеза легких являются ограниченность зоны поражения одним-двумя сегментами, недеструктивный характер воспаления и латентное течение инфекции.

Причины

Очаговый туберкулез легких может возникнуть в результате экзогенной суперинфекции либо эндогенной активации инфекции в старых первичных очагах (кальцинатах). Экзогенное инфицирование возможно при тесном контакте с больными открытой формой туберкулеза в семье, противотуберкулезном диспансере, различных замкнутых коллективах. Заражение происходит аэрогенным путем. При этом вновь заболевшие выделяют микобактерии, устойчивые к тем же противотуберкулезным препаратам, что и источник инфекции. Роль экзогенной суперинфекции велика в районах с неблагополучной эпидемической ситуацией, неблагоприятными социально-бытовыми условиями проживания, при отсутствии специфической иммунизации населения.

Реактивация эндогенной инфекции происходит в старых туберкулезных очагах в легких (очаг Гона) или внутригрудных лимфатических узлах. В остаточных очагах микобактерии туберкулеза могут длительно персистировать в виде L-форм. Реверсия инфекции обычно происходит на фоне ослабления ранее сформированного противотуберкулезного иммунитета, чему способствуют:

стрессы
плохое питание
переутомление
лечение иммунодепрессантами
сопутствующие заболевания (пневмокониозы, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки)
вредные зависимости (алкоголизм, табакокурение, наркомания).

Патогенез

В патогенезе реактивации эндогенной инфекции, как причины очагового туберкулеза легких, определяющую роль играет лимфогематогенное рассеивание микобактерий по организму. Очаговый туберкулез легких имеет преимущественно верхнедолевую локализацию. Многочисленные исследования в области фтизиатрии и пульмонологии объясняют это различными факторами: ограниченной подвижностью верхушки легкого, ее слабой аэрацией, замедленным крово- и лимфотоком в этой области, вертикальным положением тела человека и даже гиперсенсибилизацией, способствующей избирательной фиксации микобактерий в верхушке легких.

Классификация

По давности течения очаговый туберкулез легких может быть свежим (мягкоочаговым) и хроническим (фиброзно-очаговым).

Свежий туберкулез является начальной стадией вторичного процесса, развившегося у пациента, ранее инфицированного микобактериями и переболевшего первичной инфекцией. Морфологически характеризуется эндобронхитом и перибронхитом в области сегментарных бронхов, при вовлечении альвеол - лобулярной бронхопневмонией.
Хронический очаговый туберкулез может развиваться как в результате рассасывания свежего очагового туберкулеза, так и в исходе других легочных форм – инфильтративной, диссеминированной, кавернозной. При этом воспалительные очаги инкапсулируются, замещаются соединительной тканью или обызвествляются. По сути, они представляют собой остаточные фиброзные очаги, однако при определенных условиях могут реактивироваться, вызывая обострение туберкулезного процесса и увеличение границ поражения. В свою очередь, при прогрессировании хронический очаговый процесс также может трансформироваться в инфильтративный, кавернозный или диссеминированный туберкулез легких.

В своем развитии очаговый туберкулез проходит фазы инфильтрации, распада и уплотнения. В зависимости от размеров различают мелкие (до 3 мм в диаметре), средние (до 6 мм), крупные (до 10 мм) очаги.

Симптомы очагового туберкулеза

Особенностью клинического течения туберкулеза легких является стертость или отсутствие симптоматики, поэтому большая часть случаев выявляется при профилактической флюорографии. Примерно у трети пациентов определяется слабо выраженный интоксикационный синдром и признаки поражения органов дыхания.

Признаки интоксикации включают в себя субфебрильную температуру по вечерам, ощущение жара, сменяющееся кратковременным познабливанием, потливость, недомогание, снижение аппетита, нарушение сна. Иногда при очаговом туберкулезе легких, как проявление специфической интоксикации, возникают признаки гипертиреоза: увеличение размеров щитовидной железы, тахикардия, блеск глаз, колебания веса, раздражительность. У женщин могут отмечаться нарушения менструального цикла по типу опсоменореи или пройоменореи.

Возможны жалобы на боль в боку, между лопатками, в плечах. Кашель обычно носит непостоянный характер, может быть сухим или сопровождаться скудным отделением мокроты. Изредка возникает кровохарканье.

Диагностика

Физикальные данные, выявляемые при объективном обследовании больного с подозрением на очаговый туберкулез легких, неспецифичны. Пальпация позволяет выявить небольшую болезненность и ригидность мышц плечевого пояса; лимфоузлы не увеличены. Перкуторный звук над очагом поражения приглушен, при аускультации прослушивается жесткое дыхание, во время покашливания больного определяются единичные мелкопузырчатые хрипы.

Туберкулиновые пробы при очаговом туберкулезе легких, как правило, нормергические, поэтому не играют существенной роли в диагностике. В редких случаях больные могут реагировать на подкожное введение туберкулина повышением температуры тела, увеличением количества мокроты, ускорением СОЭ и т. п. Методом скрининга также могут служить иммунологические реакции крови (Т-Спот.ТБ, квантиферон-тест), которые используются для подтверждения инфицированности.

Для определения активности туберкулеза исследуется мокрота на КУБ, производится бронхоскопия с забором бронхоальвеолярных смывов. Эндоскопическая картина при свежем очаговом туберкулезе легких характеризуется признаками эндобронхита.

Основную информацию о форме туберкулеза дает рентгенография легких, однако рентгенологическая картина может быть различной в зависимости от фазы и длительности процесса. При свежем очаговом туберкулезе обычно определяется 1-2 крупных очага и несколько средних или мелких; тени слабоконтурирующие, малоинтенсивные, округлой формы. Хронический очаговый туберкулез рентгенологически проявляется наличием плотных фокусов с очагами обызвествления и фиброзных тяжей; тени средней и высокой интенсивности, обычно малого и среднего размера. Дифференциальная диагностика проводится с неспецифической очаговой пневмонией, пневмомикозами, периферическим раком легкого.

КТ органов грудной клетки. Множественные очаговые изменения верхней доле правого легкого (верифицированный туберкулез)

При сомнительных данных прибегают к проведению тест-терапии: пациенту на 2-3 месяца назначают противотуберкулезные средства и отслеживают клинико-рентгенологическую и лабораторную динамику. При уменьшении или частичном рассасывании очагов диагноз очагового туберкулеза несомненен.

Лечение очагового туберкулеза легких

Лечение активного очагового туберкулеза легких проводится в противотуберкулезном стационаре, неактивного – в амбулаторных условиях под наблюдением фтизиатра. Стандартный режим химиотерапии предусматривает назначение не менее трех противотуберкулезных препаратов (рифампицин, изониазид, пиразинамид, этамбутол) на срок 2-3 месяца. В начальном периоде также может применяться стрептомицин. В фазе продолжения, которая длится 4-6 месяцев, оставляют прием двух препаратов (рифампицин+изониазид, изониазид+этамбутол). Общая длительность терапии очагового туберкулеза легких составляет 6-9 месяцев, а у отдельных пациентов – до одного года. Реабилитация после курса лечения осуществляется в условиях противотуберкулезного санатория.

Прогноз

Исход очаговой формы туберкулеза легких, как правило, благополучный. В результате полноценного лечения свежие очаги полностью рассасываются, наступает полное клиническое излечение. При хроническом течении очагового туберкулеза возможен переход в менее прогностически благоприятные формы (инфильтративную, кавернозную, диссеминированную). Чаще всего исходом служит пневмосклероз с формированием очагов фиброза или кальциноза. Такие пациенты в течение 1—2 лет нуждаются в проведении химиопрофилактики. Наибольшую сложность представляет лечение устойчивых к химиопрепаратам случаев. Профилактика очагового туберкулеза легких состоит в проведении рентгенологического обследования населения, санпросветработы, повышении неспецифической резистентности организма. В сокращении числа случаев вторичного туберкулеза легких большое значение имеет вакцинопрофилактика.

Туберкулез легких – это инфекционная патология, вызываемая бациллой Коха, характеризующаяся различными в клинико-морфологическом отношении вариантами поражения легочной ткани. Многообразие форм туберкулеза легких обусловливает вариабельность симптоматики. Наиболее типичны для туберкулеза легких респираторные нарушения (кашель, кровохарканье, одышка) и симптомы интоксикации (длительный субфебрилитет, потливость, слабость). Для подтверждения диагноза используются лучевые, лабораторные исследования, туберкулинодиагностика. Химиотерапия туберкулеза легких проводится специальными туберкулостатическими препаратами; при деструктивных формах показано хирургическое лечение.

МКБ-10

Общие сведения

На сегодняшний день туберкулез легких представляет не только медико-биологическую, но и серьезную социально-экономическую проблему. По данным ВОЗ, туберкулезом инфицирован каждый третий житель планеты, смертность от инфекции превышает 3 млн. человек в год. Легочный туберкулез является самой частой формой туберкулезной инфекции. Удельный вес туберкулеза других локализаций (суставов, костей и позвоночника, гениталий, кишечника, серозных оболочек, ЦНС, глаз, кожи) в структуре заболеваемости значительно ниже.

Причины

Характеристика возбудителя

Отличительной чертой МБТ является их высокая устойчивость к внешним воздействиям (высоким и низким температурам, влажности, воздействию кислот, щелочей, дезинфектантов). Наименьшую стойкость возбудители туберкулеза легких демонстрируют к солнечному свету. Для человека опасность представляют туберкулезные бактерии человеческого и бычьего типа; случаи инфицирования птичьим типом микобактерий крайне редки.

Пути заражения

Основной путь заражения при первичном туберкулезе легких – аэрогенный: от больного открытой формой человека микобактерии распространяются с частичками слизи, выделяемыми в окружающую среду при разговоре, чихании, кашле; могут высыхать и разноситься с пылью на значительные расстояния. В дыхательные пути здорового человека инфекция чаще попадает воздушно-капельным или пылевым путем.

Меньшую роль в инфицировании играют алиментарный (при употреблении зараженных продуктов), контактный (при использовании общих предметов гигиены и посуды) и трансплацентарный (внутриутробный) пути. Причиной вторичного туберкулеза легких выступает повторная активация ранее перенесенной инфекции либо повторное заражение.

Факторы риска

Однако попадание МБТ в организм не всегда приводит к заболеванию. Факторами, на фоне которых туберкулез легких развивается особенно часто, считаются:

неблагоприятные социально-бытовые условия
курение и другие химические зависимости
недостаточное питание
иммуносупрессия (ВИЧ-инфекция, прием глюкокортикоидов, состояние после трансплантации органов)
онкологические заболевания и др.

В группе риска по развитию туберкулеза легких находятся мигранты, заключенные, лица, страдающие наркотической и алкогольной зависимостью. Также имеет значение вирулентность инфекции и длительность контакта с больным человеком.

Патогенез

При снижении местных и общих факторов защиты микобактерии беспрепятственно проникают в бронхиолы, а затем в альвеолы, вызывая специфическое воспаление в виде отдельных или множественных туберкулезных бугорков или очагов творожистого некроза. В этот период появляется положительная реакция на туберкулин - вираж туберкулиновой пробы. Клинические проявления туберкулеза легких на этой стадии часто остаются нераспознанными. Небольшие очажки могут самостоятельно рассасываться, рубцеваться или обызвествляться, однако МБТ в них длительно сохраняются.

Классификация

Первичный туберкулез легких - это впервые развившаяся инфильтрация легочной ткани у лиц, не имеющих специфического иммунитета. Диагностируется преимущественно в детском и подростковом возрасте; реже возникает у лиц старшего и пожилого возраста, которые в прошлом перенесли первичную инфекцию, закончившуюся полным излечением. Первичный туберкулез легких может принимать форму:

первичного туберкулезного комплекса (ПТК)
туберкулеза внутригрудных лимфоузлов (ВГЛУ)
хронически текущего туберкулеза.

Вторичный туберкулез легких развивается при повторном контакте с МБТ или в результате реактивации инфекции в первичном очаге. Основные вторичные клинические формы представлены:

Отдельно различают кониотуберкулез (туберкулез, развивающийся на фоне пневмокониозов), туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов; туберкулезный плеврит. При выделении больным МБТ в окружающую среду с мокротой говорят об открытой форме (ВК+) туберкулеза легких; при отсутствии бацилловыделения – о закрытой форме (ВК–). Также возможно периодическое бацилловыделение (ВК±).

Течение туберкулеза легких характеризуется последовательной сменной фаз развития:

1) инфильтративной
2) распада и обсеменения
3) рассасывания очага
4) уплотнения и обызвествления.

Симптомы туберкулеза легких

Первичный туберкулезный комплекс

Первичный туберкулезный комплекс сочетает в себе признаки специфического воспаления в легком и регионарный бронхоаденит. Может протекать бессимптомно или под маской простудных заболеваний, поэтому выявлению первичного туберкулеза легких способствуют массовые скрининги детей (проба Манту) и взрослых (профилактическая флюорография).

Чаще возникает подостро: больного беспокоит сухой кашель, субфебрилитет, утомляемость, потливость. При острой манифестации клиника напоминает неспецифическую пневмонию (высокая лихорадка, кашель, боль в груди, одышка). В результате лечения происходит рассасывание или обызвествление ПТК (очаг Гона). В неблагоприятных случаях может осложняться казеозной пневмонией, образованием каверн, туберкулезным плевритом, милиарным туберкулезом, диссеминацией микобактерий с поражением почек, костей, мозговых оболочек.

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов

Признаки туберкулезной интоксикации включают отсутствие аппетита, снижение массы тела, утомляемость, бледность кожи, темные круги под глазами. На венозный застой в грудной полости может указывать расширение венозной сети на коже грудной клетки. Данная форма нередко осложняется туберкулезом бронхов, сегментарными или долевыми ателектазами легких, хронической пневмонией, экссудативным плевритом. При прорыве казеозных масс из лимфоузлов через стенку бронхов могут формироваться легочные очаги туберкулеза.

Очаговый туберкулез легких

Клиническая картина очагового туберкулеза малосимптомна. Кашель отсутствует или возникает редко, иногда сопровождается выделением скудной мокроты, болями в боку. В редких случаях отмечается кровохарканье. Чаще больные обращают внимание на симптомы интоксикации: непостоянный субфебрилитет, недомогание, апатию, пониженную работоспособность. В зависимости от давности туберкулезного процесса различают свежий и хронический очаговый туберкулез легких.

Течение очагового туберкулеза легких относительно доброкачественное. У больных с нарушенной иммунной реактивностью заболевание может прогрессировать в деструктивные формы туберкулеза легких.

Инфильтративный туберкулез легких

Клиническая картина инфильтративного туберкулеза легких зависит от величины инфильтрата и может варьировать от нерезко выраженных симптомов до острого лихорадочного состояния, напоминающего грипп или пневмонию. В последнем случае отмечается выраженная высокая температура тела, ознобы, ночная потливость, общая слабость. Со стороны органов дыхания беспокоит кашель с мокротой и прожилками крови.

В воспалительный процесс при инфильтративной форме туберкулеза легких часто вовлекается плевра, что обусловливает появление болей в боку, плеврального выпота, отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании. Осложнениями инфильтративного туберкулеза легких могут стать казеозная пневмония, ателектаз легкого, легочное кровотечение и др.

Диссеминированный туберкулез легких

Может манифестировать в острой (милиарной), подострой и хронической форме. Тифоидная форма милиарного туберкулеза легких отличается преобладанием интоксикационного синдрома над бронхолегочной симптоматикой. Начинается остро, с нарастания температуры до 39-40 °С, головной боли, диспепсических расстройств, резкой слабости, тахикардии. При усилении токсикоза может возникать нарушение сознания, бред.

При легочной форме милиарного туберкулеза легких с самого начала более выражены дыхательные нарушения, включающие сухой кашель, одышку, цианоз. В тяжелых случаях развивается острая сердечно-легочная недостаточность. Менингеальной форме соответствуют симптомы поражения мозговых оболочек.

Подострое течение диссеминированного туберкулеза легких сопровождается умеренной слабостью, понижением работоспособности, ухудшением аппетита, похуданием. Эпизодически возникают подъемы температуры. Кашель продуктивный, не сильно беспокоит больного. Иногда первым признаком заболевания становится легочное кровотечение.

Хронический диссеминированный туберкулез легких при отсутствии обострения бессимптомен. Во время вспышки процесса клиническая картина близка к подострой форме. Диссеминированный туберкулеза легких опасен развитием внелегочного туберкулеза, спонтанного пневмоторакса, тяжелых легочных кровотечений, амилоидоза внутренних органов.

Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Характер течения кавернозного туберкулезного процесса волнообразный. В фазу распада нарастают интоксикационные симптомы, гипертермия, усиливается кашель и увеличивается количество мокроты, возникает кровохарканье. Часто присоединяется туберкулез бронхов и неспецифический бронхит.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких отличается формированием каверн с выраженным фиброзным слоем и фиброзными изменениями легочной ткани вокруг каверны. Протекает длительно, с периодическими обострениями общеинфекционной симптоматики. При частых вспышках развивается дыхательная недостаточность II-III степени.

Осложнениями, связанными с деструкцией легочной ткани, являются профузное легочное кровотечение, бронхоплевральный свищ, гнойный плеврит. Прогрессирование кавернозного туберкулеза легких сопровождается эндокринными расстройствами, кахексией, амилоидозом почек, туберкулезным менингитом, сердечно-легочной недостаточностью – в этом случае прогноз становится неблагоприятным.

Цирротический туберкулез легких

Является исходом различных форм туберкулеза легких при неполной инволюции специфического процесса и развитии на его месте фиброзно-склеротических изменений. При пневмоциррозе бронхи деформированы, легкое резко уменьшено в размерах, плевра утолщена и нередко обызвествлена.

Изменения, происходящие при цирротическом туберкулезе легких, обусловливают ведущие симптомы: выраженную одышку, тянущую боль в груди, кашель с гнойной мокротой, кровохарканье. При обострении присоединятся признаки туберкулезной интоксикации и бацилловыделение. Характерным внешним признаком пневмоцирроза служит уплощение грудной клетки на стороне поражения, сужение и втянутость межреберных промежутков. При прогрессирующем течении постепенно развивается легочное сердце. Цирротические изменения в легких необратимы.

Туберкулома легкого

Представляет собой инкапсулированный казеозный очаг, сформировавшийся в исходе инфильтративного, очагового или диссеминированного процесса. При стабильном течении симптомы не возникают, образование выявляется при рентгенографии легких случайно. В случае прогрессирующей туберкуломы легкого нарастает интоксикация, появляется субфебрилитет, боль в груди, кашель с отделением мокроты, возможно кровохарканье. При распаде очага туберкулома может трансформироваться в кавернозный или фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Реже отмечается регрессирующее течение туберкуломы.

Диагностика

Диагноз той или иной формы туберкулеза легких выставляется врачом-фтизиатром на основании совокупности клинических, лучевых, лабораторных и иммунологических данных. Для распознавания вторичного туберкулеза большое значение имеет подробный сбор анамнеза. Для подтверждения диагноза проводится:

Лучевая диагностика.Рентгенография легких является обязательным диагностической процедурой, позволяющей выявить характер изменений в легочной ткани (инфильтративный, очаговый, кавернозный, диссеминированный и т. д.), определить локализацию и распространенность патологического процесса. Выявление кальцинированных очагов указывает на ранее перенесенный туберкулезный процесс и требует уточнения данных с помощью КТ или МРТ легких.
Анализы. Обнаружение МБТ достигается неоднократным исследованием мокроты (в т. ч. с помощью ПЦР), промывных вод бронхов, плеврального экссудата. Но сам по себе факт отсутствия бацилловыделения не является основанием для исключения туберкулеза легких. Современные иммунологические тесты позволяют выявить туберкулезную инфекцию почти со 100%-ной вероятностью. К ним относятся QuantiFERON и Т-спот. ТБ.
Туберкулинодиагностика. К методам туберкулинодиагностики относятся диаскин-тест, пробы Пирке и Манту, однако сами по себе данные методы могут давать ложные результаты. Иногда для подтверждения туберкулеза легких приходится прибегать к пробному лечению противотуберкулезными препаратами с оценкой динамики рентгенологической картины.

По результатам проведенной диагностики туберкулез легких дифференцируют с пневмонией, саркоидозом легких, периферическим раком легкого, доброкачественными и метастатическими опухолями, пневмомикозами, кистами легких, абсцессом, силикозом, аномалиями развития легких и сосудов. Дополнительные методы диагностического поиска могут включать бронхоскопию, плевральную пункцию, биопсию легкого.

Лечение туберкулеза легких

Во фтизиатрической практике сформировался комплексный подход к лечению туберкулеза легких, включающий медикаментозную терапию, при необходимости - хирургическое вмешательство и реабилитационные мероприятия. Лечение проводится поэтапно: сначала в тубстационаре, затем в санаториях и, наконец, амбулаторно. Режимные моменты требуют организации лечебного питания, физического и эмоционального покоя.

Противотуберкулезная терапия. Ведущая роль отводится специфической химиотерапии с помощью препаратов с противотуберкулезной активностью. Для терапии различных форм туберкулеза легких разработаны и применяются 3-х, 4-х и 5-тикомпонентные схемы (в зависимости от количества используемых препаратов). К туберкулостатикам первой линии (обязательным) относятся изониазид и его производные, пиразинамид, стрептомицин, рифампицин, этамбутол; средствами второго ряда (дополнительными) служат аминогликозиды, фторхинолоны, циклосерин, этионамид и др. Способы введения препаратов различны: перорально, внутримышечно, внутривенно, эндобронхиально, внутриплеврально, ингаляторно. Курсы противотуберкулезной терапии проводят длительно (в среднем 1 год и дольше).
Патогенетическая терапия. При туберкулезе легких включает прием противовоспалительных средств, витаминов, гепатопротекторов, инфузионную терапию и пр. В случае лекарственной резистентности, непереносимости противотуберкулезных средств, при легочных кровотечениях используется коллапсотерапия.
Хирургическое лечение. При соответствующих показаниях (деструктивных формах туберкулеза легких, эмпиеме, циррозе и ряде др.) применяются различные оперативные вмешательства: кавернотомию, торакопластику, плеврэктомию, резекцию легких.

Профилактика

Профилактика туберкулеза легких является важнейшей социальной проблемой и приоритетной государственной задачей. Первым шагом на этом пути является обязательная вакцинация новорожденных, детей и подростков. При массовых обследованиях в дошкольных и школьных учреждениях используется постановка внутрикожных туберкулиновых проб Манту. Скрининг взрослого населения осуществляется путем проведения профилактической флюорографии.

Очагом туберкулезной инфекции (ОТИ) называется место нахождения источника выделения МБТ с окружающими его людьми и обстановкой в тех пределах пространства и времени, в которых могут возникнуть новые случаи заражения и заболевания. ОТИ делятся на бытовые и производственные.

Бытовой очаг туберкулезной инфекции или эпидочаг - это жилище (в том числе общежитие), где проживает больной, выделяющий МБТ; где умер больной с нераспознанным при жизни туберкулезом, являющийся бактериовыделителем; частное домовладение, где выявлен туберкулез у домашних животных. Бытовые эпидочаги подлежат наблюдению со стороны противотуберкулезной службы (в сельской местности - С В У и ФА Нам и).

Производственный эпидочаг - это место работы больного туберкулезом, выделяющего МБТ, а также животноводческие хозяйства (фермы), где выявлен или находится больной туберкулезом скот. Производственные эпидочаги наблюдаются медицинскими работниками, обслуживающими данное производство (учреждение), а животноводческие хозяйства (фермы) - работниками ветеринарной службы. Проведение противоэпидемических мероприятий в производственных эпидочагах контролируется ЦГЭ и

Работа в бытовом очаге: С момента выявления больного бактериовыделителя (или больного туберкулезом животного в частном секторе) это жилье (квартира, комната) как эпидочаг берется на учет в противотуберкулезном учреждении и ЦГЭ. На эпидочаг фтизиатр и патронажная медсестра заполняют каргу участковой медсестры, эпидемиолог ЦГЭ - карту эпидемиологического обследования очага. В эти документы вносятся следующие данные:

- лица, контактирующие с бактериовыделителем (контакты), их возраст и родственные отношения с больным;

- жилищные условия (число комнат, характер водоснабжения, отопления, туалет);

- план оздоровления губочага (мероприятия по изоляции и лечению больного, изоляции и оздоровлению контактов, сроки и методы проведения текущей и заключительной дезинфекции, необходимость в улучшении жилищных условий).

Профилактические мероприятия, проводимые среди контактов в бытовых ОТИ:

Контакты должны быть взяты на учет диспансером и обследованы в течение 14 дней после выявления у взрослых открытой формы туберкулеза, а у для детей и подростков - активной формы туберкулеза, независимо от наличия или отсутствия у них бактериовыделения. При этом должны соблюдаться частота и объем обследований контактных лиц в соответствии с инструкцией по диспансерной группировке контингентов противотуберкулезных диспансеров.

С целью предупреждения заражения и заболевания туберкулезом контактов предусматриваются мероприятия по их изоляции и оздоровлению. Дети и подростки, не инфицированные МБТ. подлежат изоляции в общие, а тубинфицированные - в специализированные санаторные учреждения, куда они принимаются вне очереди.

В плане оздоровления контактов предусматриваются меры, направленные на повышение естественной сопротивляемости организма к туберкулезу (правильный режим труда и отдыха, лечение сопутствующих заболеваний, проведение прививок БЦЖ неинфицированным, иммуиокоррекция). Фтизиатры ежегодно составляют списки детей и подростков, проживающих в условиях контакта с больными хроническими формами туберкулеза, нуждающихся в первоочередном оздоровлении, подают их в территориальные отделы образования и контролируют выделение соответствующего количества путевок.

Контакты подлежат контролируемой химиопрофилактике одним или двумя противотуберкулезными препаратами с учетом спектра чувствительности к препаратам у источника бактериовыделения. Это осуществляется при взятии на учет контактов, составляющих разные группы эпидопасности ОТИ и в последующие годы, в частности детям и подросткам из 1 1руппы - в течение 1-2 лет 2 раза в год по 2-3 месяца; из ill группы ОТИ - в течение 1 года 2 раза в год по 2-3 месяца; контактам из IV группы - в первый год взятия на учет однократно в течение 3 месяцев. Сроки наблюдения и химиопрфилактики могут увеличиваться по показаниям. Взрослым химиопрофилактика проводится при взятии на учет, а в дальнейшем - по показаниям. Новорожденным из тубочагов, не вакцинированным БЦЖ в роддоме, химиопрофилактика проводится в течение 2 - 3 месяцев, затем ставится проба Манту с 2 ТЕ и при отрицательной реакции проводится вакцинация.

Контроль за качеством вакцинации и ревакцинации осуществляется путем учета поствакцинального знака и характера поствакцинальной аллергии. Если после прививки БЦЖ поствакцинальный рубчик не сформировался (отсутствует), проводится повторная вакцинация БЦЖ через 2 года после вакцинации и через 1 гол после ревакцинации при отрицательной туберкулиновой реакции.

Новорожденные, а также не инфицированные туберкулезом контакты всех возрастов подлежат обязательной изоляции после вакцинации, а также до и после ревакцинации сроком на 2 месяца.

Дети, подростки и взрослые подлежа! диспансерному наблюдению в течение всего срока контакта с бактериовыделителем и еще в течение I года после снятия с эпидемического учета, выезда. В случае смерти бактериовыделителя сроки наблюдения детей и подростков продлеваются до 2 лет. Контактирующие с больными туберкулезом животными наблюдаются в течение года после забоя живот ного. Работа а производственном очаге: Среди производственных ОТИ выделяют:

- детские коллективы, где выявлен больной активным туберкулезом:

- производственные, трудовые коллективы, в том числе лечебно-профилактические учреждения (ЛГ1У), где выявлен или работает больной заразной формой туберкулеза;

- животноводческие фермы, хозяйства, неблагополучные по туберкулезу.

В связи с возможной опасностью заражения в противотуберкулезных учреждениях должны строго соблюла гься санитарно-гигиенический и противоэпидемический режимы и проводиться следующие

1. Территория учреждения должна быть огорожена и должен быть запрещен выход больных, являющихся бактериовыделителями, за пределы территории.

2. Запрещается отпуск больных бактериовыделителей домой (в том числе на выходные и праздничные дни) до получения отрицательных результатов культурального исследования на МБТ.

3. Больной за время пребывания в стационаре осваивает правила личной гигиены. Посетители, приходящие к больным, должны соблюдать меры личной профилактики (при входе надевать халат, не садиться на кровать больного, не брать домой необеззараженные вещи больного и т.д.).

4. Больные с МЛУ возбудителя должны изолироваться в отдельные отделения (палаты). В данные помещения должен быть ограничен вход других больных, посетителей. Медицинский персонал должен входить в эти помещения в защитных масках. Данные помещения необходимо оборудовать отдельной системой вентиляции.

5. Баклаборатории противотуберкулезных учреждений должны быть оборудованы автономной системой вентиляции и ламинарными боксами.

6. В помещениях противотуберкулезного учреждения должна систематически проводиться текущая дезинфекция, которая включает:

ежедневную двукратную влажную уборку помещений и предметов обстановки с использованием моющих средств в местах нахождения больных (палаты, места общего пользования, кабинеты, столовая) и проведение работ по обеззараживанию материала с применением дезинфицирующих средств (бельевая, баклаборатория и т.д.);

ежедневный сбор и обеззараживание мокроты и плевательниц (специально подготовленный персонал сначала раздает больным чистые, заполненные на одну треть водой плевательницы, затем надевает спецодежду, перчатки и собирает в тару с крышкой использованные плевательницы с мокротой и дезинфицирует их);

сбор и обеззараживание грязной посуды и остатков пищи (грязная посуда собирастся в перчатках и переносится на специально промаркированный стол, где освобождается от остатков гшщи и обеззараживается без предварительного мытья, затем моется и сушится; после сбора грязной посуды столы протирают ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе; при наличии локальных очистных сооружений с хлораторной посуду сначала моют, а потом обеззараживают в сушильпо-стерилизанионном шкафу, остатки пищи засыпают дезпрепаратом или заливают дезраствором в отдельной емкости: если остатки пищи идут на корм скоту, их кипятят в отдельных пароварочных котлах);

сбор и обеззараживание грязного белья (сбор и сортировка грязного белья проводят в специальной комнате в спецодежде, респираторах, перчатках, резиновой обуви; в комнате по сбору белья должна быть вытяжная вентиляция, стены выложены кафелем на высоту 1,5 метра; белье собирают в мешки из плотной ткани и направляют в прачечную, где его вначале обеззараживают, а затем стирают; помещение после сортировки грязного белья обрабатывают дезинфицирующим раствором);

обеззараживание носильных вещей госпитализированного больного в дезкамере и хранение их в отдельной комнате (если больной своими носильными вещами пользуется, то они должны быть повторно обеззаражены в дезкамере перед выпиской);

- обязательное обеззараживание вещей больного в случае их выдачи родственникам (посуда, носильные вещи и др.);

- обеззараживание постельных принадлежностей (одеяло, подушка, матрац) в дезкамере после выписки больного из стационара;

в регистратуре, справочной необходимо предусмотреть барьер, отделяющий больного от персонала, причем стол сотрудника должен находиться на расстоянии 1 - 1,5 м от барьера;

в рентгеновском кабинете во время рентгеноскопии за экраном аппарата укрепляется целлулоидная пленка, которая ежедневно после окончания работы протирается дезраствором.

7. Для персонала противотуберкулезных учреждений создаются благоприятные безопасные условия работы; они сводятся к следующеему:

на работу не принимаются лица, моложе 18 лет (лицам 18 лет и старше при наличии эндогенных факторов риска следует рекомендовать не поступать на работу в тубучреждения);

все принятые на работу проходят полное клиническое обследование с целью установления факта инфицирования, наличия перенесенного в прошлом туберкулеза и имеющихся остаточных изменений (это необходимо для опенки состояния специфического иммунитета, а также для того, чтобы в дальнейшем в случае, если у работника разовьется туберкулез, дать заключение, что причиной этого является реактивация ранее перенесенного процесса или это профессиональное заболевание);

все принятые на работу берутся на диспансерное наблюдение как работающие в условиях профессиональной вредности (повторные обследования 1 раз в год с обязательной рентгенографией грудной клетки);

если у вновь поступившего на работу реакция на пробу Манту с 2 ТЕ отрицательная и его возраст до 30 лет, он должен быть вакцинирован БЦЖ и допущен через 8 недель после этого к работе, а до этого ему предоставляется работа, исключающая тесный контакт с бактериовыделителями или заразным материалом.

персоналу обеспечивается специальный санитарно-гигиенический режим (отдельный гардероб с индивидуальными шкафами на два отделения - для верхнего платья и спецодежды; специальное помещение для отдыха и приема пищи, где необходимо находиться не в спецодежде; туалетные комнаты только для сотрудников; умывальники для мытья рук в рабочих помещениях и в туалете; душевая комната для мытья после окончания работы; выдача спецодежды - халата, шапочки или косынки, тапочек - и своевременная их смена);

в отдельных случаях работники, перенесшие общее заболевание, ослабляющее организм, по решению руководителя противотуберкулезного учреждения временно переводятся на работу, исключающую тесный контакт с бактериовыделителями, им проводится химиопрофилактика. 8. В противотуберкулезном учреждении должны постоянно проводиться дезинсекционные и дерат изационные работы, должен быть запрещен доступ на территорию бродячих и домашних животных.

Детское и подростковое учреждения (школа, детсад, ясли и др.), где выявлен больной активным туберкулезом, считаются эпидочагами туберкулеза. В связи с этим в них проводятся следующие профилактические мероприятия.

1.Больной активным туберкулезом немедленно изолируется.

2. Обслуживающий персонал учреждения обследуется на туберкулез.

3. Дети и подростки, находившиеся в контакте с больным, берутся на учет фтизиатром как контакты, им в течение года проводятся профилактические мероприятия, предусмотренные для данной диспансерной группы наблюдения.

К контактным лицам следует относить тех, кто в течение 6 месяцев до выявления больного общался с ним. При этом обязательно необходимо учитывать лиц, которые на момент выявления больного уже не работали или не посещали эти учреждения. Сведения обо всех контактных лицах передают в поликлинику и противотуберкулезный диспансер (ПТД) по месту жительства для привлечения их к обследованию. В покатанных случаях осуществляется ревакцинация БЦЖ.

В производственных, трудовых коллективах, в том числе ЛПУ, где выявлен или работает больной бактериовыделитель. проводятся следующие профилактические мероприятия:

1. Больной немедленно изолируется.

2. Лица, находившиеся в контакте с больным, берутся на учет как производственные контакты и подлежат диспансерному наблюдению, а также флюорографическому обследованию.

Профилактическая работа в трудовых коллективах, где выявлены или работают больные бактериовыдели гели, организуется фтизиатрической службой, а проводится силами ЛПУ (поликлиниками, медсанчастями, здравпунктами, территориальными объединениями, врачебными амбулаториями, ФАПами)

Читайте также: