Что пить после отравления снотворными

Обновлено: 28.03.2024

· Трициклические антидепрессанты (ТЦА) - это группа препаратов, которая может вызывать смертельное отравление и входит в число наиболее часто используемых медикаментов с суицидальными намерениями.

· Смертность после передозировки ТЦА возникает у 2-5% отравленных пациентов.

· К отравлению приводит прием внутрь трициклических антидепрессантов в токсической дозе, обычно более 1 г.

· Применение 15-20 мг / кг вызывает опасность серьезного отравления.

· Основные трициклические антидепрессанты включают в себя: амитриптилин, doxepin, нортриптилин, klomipramin, мапротилин.

Этиология и патогенез

Терапевтическим эффектом трициклических антидепрессантов является: повышение уровня серотонина, ингибирование обратного захвата моноаминов в синапсах, антагонизм в отношении постсинаптических рецепторов серотонина.

Эффекты и симптомы

Фармакологические свойства ТЦА, которые обеспечивают клинические результаты при передозировке:

· Ингибирование обратного захвата моноаминов (норадреналин, серотонин).

· Симпатомиметические эффекты: аритмия миоклонус, ригидность мышц и гиперрефлексия.

· Антихолинергические эффекты. Основные симптомы: от восторга до бреда, галлюцинаций, нечеткой речи, атаксии, седации и комы.

· Периферические эффекты вызывают расширение зрачков, ухудшение зрения, тахикардию, снижение орального и бронхиального секрета, сухость кожи, задержку мочи, повышение мышечного тонуса и тремор.

· Ингибирование адренергических рецепторов. Гипотония и рефлекторная тахикардия.

· Миоз, но также может развиться расширение зрачка.

· Натриевая и калиевая блокада. Увеличенные интервалы PR, QRS и QT.

· ГАМК антагонистический эффект.

· Снижение порога судорог.

Бензодиазепины и барбитураты выступают мощными антагонистами ГАМК-рецепторов и являются первым выбором в лечении ТЦА-индуцированных судорог.

Ацидоз усугубляет отравление за счет увеличения концентрации трициклических антидепрессантов и прямого эффекта аритмии.

Синусовая тахикардия и экстрасистолы являются первыми сердечными симптомами. Постепенно центральный тормозной и кардиотоксический эффект будут доминировать при седации, брадиаритмии и гипотонии.

Фармакокинетика

· Трициклические антидепрессанты - липофильные препараты, которые легко проникают через гематоэнцефалический барьер.

· В терапевтических дозах пиковые уровни в плазме достигаются через 2-6 часов.

· Уровень TЦA в ткани обычно в 10-100 раз превышает концентрацию в плазме (1-2% TЦA в организме, обнаруживаемой в крови). Это означает, что гемодиализ или повышенный диурез оказывает лишь незначительное влияние.

· Средний период полураспада трициклических антидепрессантов составляет 24 часа (варьируется от 6 до 36 часов), но может быть увеличен до 72 часов путем передозировки.

· Терапевтическая доза обычно составляет 2-4 мг / кг массы тела. Дозы, превышающие эту, могут оказывать токсическое воздействие. Опасная для жизни токсичность часто наблюдается после приема пищи > 15-20 мг / кг массы тела.

Располагающими факторами к отравлению являются попытки самоубийства у пациентов с депрессией или непреднамеренное лекарственное отравление.

Диагностика

Диагностические критерии

Заподозрить отравление трициклическими антидепрессантами можно по следующим условиям:

· Известно потребление токсичной дозы трициклического препарата.

· Обнаружена высокая концентрация TЦA в крови.

ПРИМЕЧАНИЕ: большой объем распределения и сывороточные значения дают мало информации о степени отравления, и диагноз лучше поставить в клинике.

Сбор анамнеза

Для составления подробной истории болезни необходимо задать ряд вопросов:

  1. Сколько таблеток было употреблено? Какой тип приготовления? Желудочно-резистентный?
  2. Когда произошел прием? Препарат употреблен весь сразу или частями?
  3. Какой именно препарат использован и кто выдавал рецепт?
  4. Есть ли доступ к препарату у других людей?
  5. Пациент также принимал алкоголь, наркотики, другие таблетки?
  6. Вырвало ли пациента? Были ли попытки вызвать рвоту?
  7. Применялся ли активированный уголь или другой сорбент?
  8. Обстоятельства приема: депрессия, попытки самоубийства, несчастный случай?

Клинические данные

Проверьте жизненно важные функции и антихолинергические эффекты трициклических антидепрессантов:

· Сухая теплая кожа и общая гипертермия.

· Жажда и сухость во рту.

· Задержка мочи и снижение кишечной моторики (уменьшение кишечных звуков).

· Бред и галлюцинации.

· Более серьезные выводы: аритмии (наиболее серьезные брадиаритмии), гипотония, приступы, кома.

Другие исследования

Последующие исследования состояния здоровья пациента проводятся в больнице:

· Основное кислотное состояние (газы крови).

· Сывороточные электролиты: креатинин, глюкоза.

· Электрокардиограмма. Т-волны низкого напряжения, возможно, перевернутые зубцы Т, ST депрессии, расширенный интервал QT, увеличенная высота U-волн, P-волна с увеличенной шириной с выемками. Широко распространенный комплекс QRS говорит о серьезности состояния. Комплекс QRS длительностью более 100 мс часто является индикатором кардиотоксических эффектов: выраженная аритмия и блокада сердца, желудочковая тахикардия и фибрилляция. Менее выраженная аритмия также может возникать как синус b адикардия, остановка пазухи или сино-предсердная блокада.

· Рентгенограмма грудной клетки проводится при пониженном сознании и подозрении на аспирационную пневмонию.

В случае подозрения на передозировку трициклическими антидепрессантами, пациент должен быть сразу госпитализирован и обследован на степень отравления.

Лечение

Первостепенные цели лечения: снижение смертности, как в острой фазе, так и путем предотвращения осложнений. Если отравление было намеренным с целью самоубийства пациенту также нужно получить психиатрическую помощь.

Первая помощь в домашних условиях

· Сразу вызвать скорую помощь.

Вообще о лечение

· Желудочное опорожнение и медицинский активированный уголь.

· Подщелачивайте кровь, чтобы уменьшить риск аритмий.

· Лечение может быть начато в общей практике на транспортном маршруте > ½ часа.

· Симптоматическое лечение: лечить судороги с диазепамом, инфузионная терапия, возможно, искусственная вентиляция.

Схема медикаментозного лечения

В медицинском учреждении пациенту дают повторные дозы угля и проводят опорожнение желудка.

Медикаментозное лечение включает гидрокарбонат натрия (бикарбонат) инф. жидкость: 500 ммоль / л. 1-2 ммоль (2-4 мл) на кг массы тела в виде болюса медленно, внутривенно. Можно повторить для клинического улучшения.

· Припадки. Они чаще всего возникают в течение 3 часов после приема. Бензодиазепины - первый выбор для постоянных судорог. Инъекция диазепама ректально: 10 мг в / в.

· Гипотония. NaCl 0,9% внутривенно. Бикарбонат, изотоническая жидкость которого не приводит к восстановлению. Адреналин в качестве прессорного вещества при стойкой гипотонии.

· Аритмия. Бикарбонат для всех с QRS > 100 мс. Противопоказаны всем классам 1А и 1С антиаритмические препараты, бета-блокаторы, блокаторы кальция и фенитоин.

· Бессимптомным пациентам с синусовой тахикардией, изолированным PR и удлинением интервала QT или AV блоком первой степени не требуется лечение.

Далее следует проводить наблюдение состояния пациента в течение многих часов, так как часто начальная фаза бывает бессимптомной.

Прогресс, осложнения и прогноз

Градиент

  1. При легких случаях. Снижение сознания, синусовая тахикардия, легкие антихолинергические симптомы (сухая / теплая кожа, немного большие зрачки).
  2. Более серьезные случаи характеризуются комой. Она быстро наступает при тяжелом отравлении прициклическими антидепрессантами и обычно длится от 24 до 48 часов. Гипотония и угнетение дыхания, повышенная раздражительность ЦНС при судорогах и аритмиях.

Пациенты в фазе выздоровления после отравления часто характеризуются тревожностью, зрительными и слуховыми галлюцинациями.

Осложнения

· Аритмии и остановка сердца.

· Глубокая кома с угнетением дыхания, гипоксией и метаболическим ацидозом.

Прогноз

Часто серьезные последствия.

· Большинство смертельных случаев быстро развиваются с брадиаритмиями, комой и шоком в течение первых нескольких часов.

· Смертельные случаи редки более чем через 24 часа после приема пищи.

· Возможны все типы аритмии, наиболее тяжелый прогноз - брадикардия и широкий комплекс QRS.

Полезная информация

Узнайте больше об отравлениях:

1. Чем опасна передозировка сердечными гликозидами , симптомы отравления и в чем заключается первая помощь в такой ситуации.

2. Чем опасно отравление такими медицинскими препаратами, как антагонисты кальция , парацетамол , бензодиазепины и бензодиазепиноподобные снотворные средства . Какая доза считается критической и может вызвать необратимые последствия в организме человека.

3. Какими путями может произойти отравления свинцом . Кто попадает в группу повышенного риска, и какие производственные источники могут стать причиной интоксикации. Как лечится отравление, насколько эффективна терапия и какие шансы на выздоровление существуют у пациентов.

4. Когда происходит отравление гистамином . Насколько опасно это состояние, в течение какого времени проявляются первые симптомы и требуют ли они медикаментозного лечения.

5. К чему приводит отравление угарным газом. Признаки интоксикации, эффективность лечения и последствия для здоровья человека.

Принципы лечения отравления снотворными

а) Стабилизация состояния при отравлении снотворными:

- Оксигенация. По показаниям надо обеспечить проходимость дыхательных путей и поддерживать адекватную вентиляцию. Если рвотный рефлекс или угнетение центральной нервной системы этому препятствует, необходимо ввести эндотрахеальную трубку с надувной манжетой, после чего пациент переводится на искусственную вентиляцию легких с мониторингом газового состава артериальной крови.

- Сердечно-сосудистая система. После установки капельницы необходимо приступить к введению жидкости (раствора Рингера с лактатом) с начальной скоростью 150 мл/ч (для взрослых). Гипотензию предварительно корректируют дозами жидкости по 200 мл до увеличения ее содержания в организме на 2 л или до достижения систолического давления 100 мм рт.ст.

Если простая инфузионная терапия не повышает систолического давления до 90—100 мм рт.ст., необходимо ввести сосудосуживающие средства дофамин и левартеренол. Пациентам, получающим такие препараты, для контроля дальнейшей инфузионной и фармакологической терапии требуется гемодинамический мониторинг (предпочтительно — катетеризация легочной артерии).

За водным балансом следят, вводя катетер-баллон Фолея и измеряя объем мочи в час, ее плотность и электролитный состав. Жидкость следует вливать осторожно, поскольку передозировка седативных и снотворных средств часто ведет к отеку легких. Пониженный диурез обычно обусловлен гиповолемией, поэтому диуретики, как правило, противопоказаны. Все пациенты с угнетенным сознанием должны получать глюкозу и налоксон. (Хроническим алкоголикам показан также тиамин.)

Следует помнить, что возможна внезапная остановка дыхания у пострадавшего (например, во время промывания желудка), а его психическое состояние склонно флюктуировать, приводя к такой остановке даже после первоначального ослабления комы (например, при передозировке мепробамата). Большинство летальных исходов при отравлениях седативными и снотворными средствами вызвано прогрессирующей дыхательной недостаточностью, обусловленной респираторным дистресс-синдромом взрослых или бактериальной пневмонией.

Увеличенная частота дыхания может указывать на аспирационную пневмонию, респираторный дистресс-синдром взрослых, реже — на эмболию легочной артерии или пневмоторакс.

б) Очистка пищеварительного тракта. Коматозным пациентам делают промывание пищеварительного тракта только после введения эндотрахеальной трубки с надувной манжетой; при этом пострадавшего кладут на левый бок головой вниз. Первые порции желудочного аспирата отправляют на фармакологический анализ. Кома ослабляет перистальтику, поэтому промывание бывает эффективно даже через 6—12 ч после передозировки.

в) Усиление выведения. Обычно клиренс при гемоперфузии выше, чем при гемодиализе, хотя долгодействующие барбитураты составляют в этом плане исключение. Выбор процедуры зависит от клинической оценки состояния, учитывающей как уровень вещества в организме, так и симптоматику. Показаниями к применению гемодиализа или гемоперфузии служат неэффективность поддерживающей терапии с точки зрения стабилизации жизненно важных функций, наличие фоновой болезни, повышающей опасность продолжительной комы, а также летальный уровень токсина в организме.

г) Антидоты. Стимуляторы дыхания и центральной нервной системы противопоказаны, поскольку пользу от их применения перевешивает опасность гиперпирексии и конвульсий.

Схема очистки желудочно-кишечного тракта при отравлении

д) Поддерживающая терапия:

- Дифференциальная диагностика. Точного знания приведшего к отравлению седативного и снотворного средства обычно не требуется, поскольку в подавляющем большинстве случаев поддерживающей терапии достаточно, а безопасные и эффективные антидоты неизвестны. Провести дифференциальную диагностику помогает ряд физикальных симптомов.

- Этхлорвинол. Продолжительная, глубокая кома; гипотермия; сладкий запах у выдыхаемого воздуха; гипотензия; отек легких; продолжительное апноэ.

- Глютетимид. Флюктуирующая кома в течение нескольких суток; антихолинергическая симптоматика; легочные осложнения.

- Мепробамат. Глубокая флюктуирующая кома, длящаяся более суток; плотная масса в желудке; гипотензия; отек легких.

- Метиприлон. Гипертермия; тахикардия; парадоксальное возбуждение; угнетение дыхания.

- Метаквалон. Мышечные спазмы; миоклония; кома в течение 2—4 сут; транссудация крови (пурпура, кровоизлияния в сетчатку, желудочно-кишечное кровотечение).

- Уровни в крови. Определение уровня седативного или снотворного вещества в крови подтверждает диагноз, но лишь изредка помогает скорректировать лечение, за исключением, возможно, случаев тяжелого отравления, когда летальный уровень токсина в крови говорит о необходимости гемоперфузии. Из-за толерантности, одновременного приема других лекарств, больших тканевых запасов, фоновой болезни и образования активных метаболитов клиническая оценка состояния полезнее, чем данные фармакологического анализа. Когда клиническая картина не соответствует уровню подозреваемого токсина в крови, всегда следует проводить скрининг на этанол и другие депрессанты центральной нервной системы, поскольку большинство их (например, общие обезболивающие препараты, спирты, наркотики, седативные или гипнотические средства) обладает синерги-ческим действием. Исключительно высокий уровень токсина в крови часто говорит о необходимости гемодиализа или гемоперфузии.

- Аномалии. Продолжительная кома (более 12 ч) сочетается с повышенной частотой аномалий, выявляемых при рентгенографии грудной клетки (ателектазы, пневмония, респираторный дистресс-синдром взрослых), лейкоцитозом (с инфекцией или без таковой), миоглобинурией, повышенным уровнем сывороточной креатинкиназы, аномальной температурой тела и поражениями кожи. Вместе с тем даже в присутствии рентгенологических аномалий, лейкоцитоза, положительных посевов мокроты или жара вероятность пневмонита низка.

- Наблюдение. Кома часто продолжается несколько суток, так что после стабилизации жизненных показателей главными задачами становятся наблюдение за состоянием пациента и купирование возможных осложнений (отека легких, аспирационной пневмонии, волдырей на коже, абстиненции). Ниже перечислены варианты неблагоприятного клинического развития при передозировке седативных и снотворных средств и рекомендуемые методы их лечения.
Прогрессирующее угнетение дыхания: Вспомогательная вентиляция
Гипотензия: Осторожное вливание жидкости, дофамин/норадреналин
Отек легких: Кислородотерапия, положительное давление в конце выдоха, вспомогательная вентиляция
Гипотермия: Пассивное отогревание одеялами
Отек мозга (конвульсии, апноэ, отек диска зрительного нерва): Гипервентиляция, маннитол
Аритмии: Лидокаин, пропранолол, фенитоин.

- Гипертермию купируют охлаждающими одеялами или протиранием тела холодной губкой: жаропонижающие препараты противопоказаны, поскольку их действие часто непредсказуемо и может привести к парадоксальному эффекту.

- Абстиненция. Большинство седативных и снотворных препаратов (включая барбитураты, глютетимид, мепробамат, метиприлон и хлоралгидрат) вызывает физическую и психологическую зависимость при ежесуточном приеме 3—10 седативных доз в течение 1—2 мес. Абстинентные синдромы характеризуются как тяжелой (психоз, эпилептические припадки, смерть), так и легкой (ощущение тревоги, симпатическая гиперактивность, слабость, анорексия, профузное потоотделение, бессонница, постуральная гипотензия) симптоматикой. Любое седативное и снотворное средство, за исключением опиатов, можно постепенно отменить, применяя фенобарбитал или бензодиазепины в связи с перекрестной толерантностью.

При снятии барбитуратной абстиненции фенобарбитал безопаснее короткодействующих барбитуратов. Стабилизирующую дозу фенобарбитала можно рассчитать по известной эквивалентности 30 мг этого вещества суточной дозе, вызвавшей зависимость. Эту стабилизирующую дозу дают в течение 2 сут, разделив на 3—4 приема, в зависимости от лекарственного анамнеза (метод Уэссона). После стабилизации дозу фенобарбитала снижают на 30 мг/сут до полной отмены. При развитии слабых абстинентных симптомов вводят внутримышечно 200 мг пентобарбитала, а суточную дозу фенобарбитала увеличивают на 25 %. Если появляются симптомы интоксикации фенобарбиталом, суточную дозу снижают на 50 % с сохранением абстиненции. В тяжело поддающихся лечению случаях следует подозревать зависимость от опиатов, поскольку опиатную абстиненцию трудно отличить от вызванной седативными и снотворными средствами.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

· В последние годы схема назначения снотворных была изменена с бензодиазепинов на бензодиазепиноподобные препараты зопиклон и золпидем.

· Токсичность, симптомы и лечение передозировки этих новых снотворных средств не так хорошо документированы, как при отравлении бензодиазепином.

Фармакология

1. Химические различия. Зопиклон и золпидем химически отличаются от бензодиазепинов тем, что зопиклон является производным циклопирролона, а золпидем является имидазолпиридином.

2. Фармакодинамический эффект:

· Зопиклон и золпидем имеют относительно тот же фармакодинамический эффект, что и бензодиазепины .

· Все они работают на рецепторном комплексе ГАМК (гамма-аминомасляная кислота) и повышают активность в системе ГАМК.

3. Сайты связывания:

· Существует, по крайней мере, три различных типа сайтов связывания бензодиазепина на GABAA рецепторе.

· Золпидем является селективным в отношении подтипа BZ1 рецепторов GABAA и имеет небольшое сродство к подтипам BZ2 и BZ3.

· Бензодиазепины и зопиклон менее селективны, а также связываются с BZ2 и BZ3.

4. Различия в клинических эффектах. Разница заключается в том, что золпидем обладает меньшими противосудорожными и миорелаксантными свойствами, чем бензодиазепины и зопиклон.

5. Токсичность. Смертность от чистого отравления золпидемом и зопиклоном, как и смертельные случаи после отравления чистым бензодиазепином, - редка. В случае летального исхода от передозировки существуют особые обстоятельства смертей.

6. Критическая доза:

· При оценке отравления золпидемом или зопиклоном клиническое состояние более важно, чем потребляемое количество.

· Существуют большие индивидуальные различия в токсичности этих препаратов, поэтому определить их максимальную допустимую дозировку достаточно трудно.

· Лица, злоупотребляющие зопиклоном или золпидемом, как и потребители бензодиазепина, приобретают толерантность, так что у них токсическая доза будет выше, чем у новых потребителей.

7. Токсичность и возраст. Как правило, пожилые люди более чувствительны к этому виду препаратов. Серьезное отравление у детей снотворными средствами встречается редко, но частично это связанно с ограниченным взаимодействием.

8. Взаимодействие с другими препаратами. Наиболее распространено отравление смесью зопиклона или золпидема и других агентов, которые действуют на центральную нервную систему (например, опиаты, антипсихотики, бензодиазепины или этанол). Такое сочетание существенно усиливает токсический эффект.

Наиболее распространенное серьезное осложнение вызывают комбинации зопиклон / золпидем и этанол. Они способны вызывать задержку и остановку дыхания. Поэтому при оценке отравлений важно выяснить, были ли приняты другие вещества, действующие на центральную нервную систему.

Фармакокинетика

1. Поглощение. Зопиклон и золпидем оба имеют быстрое всасывание с максимальной концентрацией в плазме при терапевтических дозах через 1-2 и 0,5-3 часа соответственно.

3. Устранение. Вывод происходит путем обмена веществ. Метаболиты не имеют клинического значения. Это отличает зопиклон и золпидем от бензодиазепинов, которые часто имеют длительный период полувыведения и фармакологически активные метаболиты клинического значения. Эти различия в фармакокинетике не имеют клинического значения при передозировке.

4. Передозировка. Отравление золпидемом имеет меньшую продолжительность, чем отравление зопиклоном или бензодиазепинами, что определяется периодом полураспада в терапевтических дозах.

Измерение концентрации зопиклона / золпидема или бензодиазепинов в плазме имеет лишь минимальное значение или не имеет значения при оценке этих отравлений.

Симптоматика отравления снотворными средствами

При отравлении бензодиазепиноподобными снотворными препаратами стоит обратить внимание на характерные симптомы и признаки. При оценке отравления особое внимание нужно уделить не количеству употребленного препарата, а картине клинического состояния пациента. Как правило, пожилые люди более чувствительны к этому виду наркотиков. Серьезная интоксикация у детей зопиклоном и золпидемом встречается редко. Опыт показывает, что пациент просыпается не позднее, чем через 12-36 часов после приема большой дозы снотворного препарата.

Лечение отравления трициклическими антидепрессантами и их антидоты

а) Госпитализация: критерии. Решение о госпитализации больного основывается на следующих показаниях: угнетении центральной нервной системы и дыхания, гипотензии, аритмиях, блокадах проведения и припадках. Большинство самых тяжелых осложнений развивается в первые 6 ч по поступлении в стационар. Пациента следует наблюдать в течение 6 ч и выписать (с переведением в психиатрическое отделение при необходимости) после введения последней дозы активированного угля, но только если нет ни одного из перечисленных выше осложнений.

Транзиторная синусовая тахикардия является неспецифическим показанием и, вероятно, не должна влиять на решение о выписке пациента; однако устойчивая тахикардия требует основательного обследования.

б) Стабилизация состояния. Циклические антидепрессанты составляют группу лекарственных средств, при передозировке которых пациент может быть доставлен в отделение неотложной помощи с тривиальными симптомами, однако в дальнейшем его состояние может быстро ухудшиться, несмотря на самое полное медикаментозное лечение. Всем пациентам, которые предположительно проглотили более 10-20 мг трициклических антидепрессантов (ТЦА) на 1 кг массы тела, следует немедленно обеспечить внутривенные вливания и мониторинг сердечной деятельности.

Пациенты с нарушенной психикой должны получать кислород, налоксон, глюкозу и, по показаниям, тиамин. В первую очередь следует уделить внимание оценке адекватности вентиляции (дыхательный объем, содержание газов в артериальной крови, цианоз). Тяжелая интоксикация обычно бывает обусловлена желудочковыми аритмиями, гипотензией, припадками или дыхательной недостаточностью. В случаях асистолии может потребоваться продолжительный массаж сердца, о его эффективности свидетельствуют факты успешного выздоровления и детей, и взрослых, несмотря на то что длительность асистолии превышала 90 мин.

- Гипотензия. Как в любом случае предполагаемой передозировки, первоочередное внимание уделяется очищению желудка. Часто наблюдается угнетение дыхания, и в связи с этим может потребоваться интубация. Необходимо быстро обеспечить доступ к системе внутривенного вливания, поддерживать кровяное давление введением жидкостей и затем (при необходимости), с помощью вазопрессорных средств. В случае рефрактерной гипотензии альфа-блокаде, индуцированной циклическими антидепрессантами, способны успешно противостоять симпатомиметические средства прямого действия, например норэпинефрин и фенилафрин.

Данные исследований на животных позволяют предположить, что при интоксикации трициклического антидепрессанта (ТЦА) угнетение функции миокарда является более серьезной проблемой, чем сердечной аритмии, и что именно оно является причиной гипотензии и инсультов. Индуцированное трициклическим антидепрессантом (ТЦА) расширение сосудов, по-видимому, не существенно. При тяжелых интоксикациях трициклическим антидепрессантом (ТЦА) эффективным средством восстановления функции миокарда является норэпинефрин. Глюкагон (ударная доза 10 мг, затем в течение 6 ч инфузия 10 мг) может обеспечить немедленное и устойчивое повышение кровяного давления.

- Добутамин. Добутамин не испытывался при проведении исследований, посвященных индуцированию гипотензии трициклическими антидепрессантами. Добутамин выпускается в ампулах по 2 мл, содержащих 250 мг лекарства. Содержимое ампулы следует развести по меньшей мере до 50 мл и не допускать смешения с бикарбонатом натрия. Вливание вначале нужно проводить со скоростью 2,5 мг/кг/мин и титровать в случае необходимости до 20 мг/кг/мин. Целых 10 мин может потребоваться для достижения полного эффекта увеличения скорости вливания. Может произойти стимулирование периферических (3,-рецепторов, приводящее к расширению сосудов. Может оказаться эффективным комбинирование дофамина и изопротеренола, но оно не испытывалось на людях.
Еще не проводилась оценка бикарбоната натрия в случаях индуцированной трициклическим антидепрессантом (ТЦА) гипотензии в отсутствие аритмий.

Лечение отравления трициклическими антидепрессантами

- Клонидин. Клонидин может быть вреден при отравлениях трициклическим антидепрессантом (ТЦА).

- Катехоламины. Блокада повторного поглощения эндогенного норэпинефрина трициклическими антидепрессантами может привести к истощению катехоламинов. В связи с этим предпочтительно применять катехоламины прямого действия, в частности норэпинефрин, вместо средств непрямого действия, таких как дофамин, проявление клинического эффекта которого зависит от высвобождения эндогенных катехоламинов . Исследования на животных позволяют сделать вывод, что более важной причиной развития гипотензии после применения трициклическим антидепрессантом (ТЦА) является в большей мере угнетение миокарда, чем расширение сосудов.

И дофамин, и норэпинефрин успешно устраняют дисфункцию миокарда, вызванную интоксикацией трициклическим антидепрессантом (ТЦА). При выборе определенного препарата следует учитывать факторы, способные повлиять на эффективность этих средств, а именно реакцию на бикарбонат и жидкости, конкретный примененный трициклический антидепрессант (ТЦА) и другие сопутствующие лекарственные средства. Решению этих вопросов могут помочь дальнейшие исследования с гемодинамическим мониторингом.

в) Очистка пищеварительного тракта. К опорожнению желудка следует приступить как можно раньше, промывая его большим количеством воды (не меньше 5 л) с последующим введением активированного угля. Таблетки циклического антидепрессанта вымывались даже через 18 ч после проглатывания и после промывания солевым раствором объемом до 10 л. Доказано, что активированный уголь снижает концентрацию лекарства в плазме. Сначала вводят 1 г/кг вместе со слабительным (например, сорбитом) и затем, если есть шумы в кишечнике, вводят уголь отдельно каждые 2—4 ч. Многократное применение активированного угля может снизить период полувыведения до 4 ч.

Период полужизни прямо пропорционален задержке перед введением активированного угля.

Следует отметить, что вследствие высокой степени связывания циклических антидепрессантов с белками и тканями гемодиализ и гемоперфузия с применением активированного угля малоприемлемы, хотя в редких случаях, при острой рефрактерной сердечно-сосудистой неустойчивости, гемоперфузия может быть проведена.

Клинические исследования показали, что промывание желудка становится неэффективным после вливания первых 4—5 л жидкости. Промывание желудка пятью литрами жидкости следует считать достаточным, если только в промывных водах не обнаруживаются частицы лекарства.

Многократное введение активированного угля может при передозировке трициклического антидепрессанта (ТЦА) индуцировать снижение подвижности кишечника и привести к образованию закупоривающих безоаров из активированного угля. Многократное введение активированного угля после острых передозировок трициклического антидепрессанта (ТЦА) чревато легочной аспирацией. Если у пациентов, проглотивших трициклическийантидепрессант (ТЦА), притуплено сознание и им сделана интубация, то им следует ввести начальную дозу активированного угля, но от введения дополнительных доз следует воздержаться при отсутствии шумов в кишечнике.

Перед экстубацией таким пациентам следует провести желудочную аспирацию. Активированный уголь был извлечен из дыхательных путей у 18 из 72 пациентов, которым после эндотрахеальной интубации вводили суспензию активированного угля через носожелудочный зонд в отделении неотложной помощи.

г) Антидоты трициклических антидепрессантов. Исследования на животных показывают, что антиимипраминовые антитела способны вызвать перераспределение имипрамина и снизить его направленную концентрацию. Аналогичные нортриптилиновые антитела находятся в стадии разработки. Применение эквимолярных количеств Fab для нейтрализации трициклического антидепрессанта (ТЦА), как в случае отравления дигибиндом, по-видимому, потребует применения избыточных количеств Fab.

Титрование Fab с целью снижения уровня свободных трициклических антидепрессантов (ТЦА) может стать методом контроля токсических эффектов передозировок трициклических антидепрессантов (ТЦА) и позволит избежать введения избыточных количеств белка. Кардиотоксическое действие деметилимипрамина (ДМИ) на крыс снижается путем связывания небольшой фракции ДМИ с антиТЦА моноклональными антителами. АнтиТЦА могут изменить характер распределения ДМИ в тканях и снизить продолжительность QRS, увеличивая отток ДМИ из кардиотоксического пространства.

Комбинирование антиТЦА Fab и бикарбоната натрия вызывает более сильное снижение индуцированного ДМИ удлинения QRSy крыс, чем каждый из этих методов при раздельном применении. И антиТЦА Fab, и бикарбонат натрия, применяемые раздельно, значительно снижают продолжительность QRS у крыс через 10 мин после проведения лечения. АнтиТЦА Fab повышает общую концентрацию ДМИ в сыворотке и снижает концентрацию ДМИ в головном мозге и сердце. Ни один из этих методов не воздействует на концентрацию несвязанного ДМИ.

Летальность, обусловленная интоксикацией амитриптилином, была ниже у активно иммунизованных кроликов. Что касается трициклический антидепрессант (ТЦА), нейтрализация проглоченной дозы эквимолярным количеством фрагментов Fab потребует применения избыточного количества Fab-фрагментов. На животных были разработаны моноклональные и поликлональные антитела высокого сродства, которые очищали с помощью аффинной хроматографии.

Разрабатываются методы получения антител с высокой константой связывания; однако в настоящее время все еще невозможно лечить больных с передозировками циклических антидепрессантов с помощью Fab-фрагментов: количество белка, которое понадобится инъецировать, является чрезмерным.

Летальная токсичность антидепрессантов

д) Поддерживающая терапия при отравлении трициклическим антидепрессантом (ТЦА):

1. Всем пациентам с тяжелым отравлением трициклический антидепрессант (ТЦА) следует сделать рентгенограмму грудной клетки в течение 24 ч после госпитализации.

2. Если по шкале Глазго кома оценивалась ниже 8 баллов, в одной серии наблюдений за пациентами это было значимым прогностическим фактором, свидетельствующим о высокой вероятности серьезных осложнений у пациентов с передозировками трициклическим антидепрессантом (ТЦА) (чувствительность показателя 86 %; специфичность 89 %). Это было надежнее, чем интервал QRS (QRS > 100 мс, чувствительность 59%; специфичность 76 %. У пациентов, реагирующих на вербальные стимулы при выписывании из отделения неотложной помощи, очень низок риск развития осложнений.

3. У большинства пациентов, у которых возникают осложнения со стороны сердечно-сосудистой или центральной нервной систем, это происходит в течение 1 ч по поступлении в стационар. У немногих развиваются аритмии после того, как больные пришли в сознание и их электрокардиографические показатели оставались нормальными в течение 1 ч. Таким образом, мониторинг сердечной деятельности в течение 24 ч вполне достаточен, если у больного нет тяжелого сердечного заболевания.

4. Период полужизни амитриптилина после сильной передозировки в одном из исследований составлял 15—43 ч, а пиковая концентрация в плазме достигалась через 2—4,5 ч после приема лекарства. В другом исследовании у 11 из 77 пациентов с интоксикацией трициклическим антидепрессантом (ТЦА) концентрации лекарств в плазме через 24 ч после поступления в стационар превышали 1000 нг/мл. Спустя 24 ч двое из этих пациентов были в легкой коме (стадии II и 1 по шкале Matthews— Lawson).

5. Необходимо принимать во внимание другие возможные причины антихолинергического синдрома.

6. Если у пациента легкая или умеренная депрессия, ишемическая болезнь сердца или аритмии, следует предусмотреть возможность применения селективных ингибиторов серотониновых рецепторов или, возможно, бупропиона, учитывая опасность внезапной смерти из-за трициклического антидепрессанта (ТЦА).

Внутривенное введение 10 мг глюкагона и последующая инфузия еще 10 мг в течение 6 ч привели к устойчивому повышению кровяного давления у пациента с гипотензией, индуцированной имипрамином. Это сопровождалась укорочением интервала QRS. Исследование, проведенное на животных, позволяет предположить, что лечение больных с передозировками трициклическим антидепрессантом (ТЦА) инотропными средствами улучшает гемодинамический статус и снижает вероятность возникновения аритмий.

Для лечения отравлений трициклическим антидепрессантом (ТЦА) можно применять как эпинефрин, так и норэпинефрин. В случаях тяжелых аритмий применим сульфат магния. 8. Передозировки амоксапина ассоциируются с высокой частотой припадков. По данным одного из исследований, в случае рефрактерного эпилептического статуса, индуцированного амоксапином, был успешно применен пропофол (Diprivan), вводившийся ударной дозой (2,5 мг/кг) с последующей инфузией (0,2 мг/кг/мин).

е) Критерии выписки пациентов из стационара. За пациентом наблюдают в течение 6 ч, и его выписывают после введения последней дозы активированного угля, если отсутствуют угнетение центральной нервной системы, угнетение дыхания, гипотензия, аритмии, блокада проведения или припадки. Перед выпиской следует убедиться в отсутствии устойчивой тахикардии.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Читайте также: