Что такое бактериальная инфекция у ребенка и как ее лечить
Обновлено: 19.04.2024
Острые респираторные инфекции у детей могут осложняться различными бактериальными инфекциями. При этом раннее назначение системных антибиотиков не предупреждает развитие бактериальных осложнений ОРИ. Инфекционное воспаление в респираторном тракте приводит к мукостазу, которому также способствуют анатомические особенности дыхательной системы в детском возрасте. Острый бактериальный риносинусит составляет от 9 до 20% всей ЛОР-патологии в детском возрасте. Для диагностики острого риносинусита необходимо учитывать и особенности развития пазух у детей. Наиболее частыми возбудителями болезней верхних дыхательных путей и ЛОР-органов являются Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus. Косвенными симптомами бактериальной инфекции можно считать длительную (более 5 дней) лихорадку, выраженную интоксикацию, наличие гнойного экссудата. При развитии бактериальных осложнений ОРИ целесообразна местная антибактериальная терапия. Среди ингаляционных форм антибиотиков можно выделить препарат тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат. Препарат может применяться не только ингаляционно, но и в виде аппликаций, растворов для промывания полостей и внутримышечного введения. Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат хорошо переносится детьми, т. к. оказывает минимальное системное действие.
Ключевые слова: острые респираторные инфекции у детей, осложнения, острый бактериальный риносинусит, местная антибактериальная терапия, тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат.
Для цитирования: Крутихина С.Б., Яблокова Е.А. Лечение бактериальных осложнений респираторных вирусных инфекций у детей: современные возможности педиатра. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;3(8):30-32.
S.B. Krutikhina, E.A. Yablokova
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)
Acute respiratory infections (ARIs) in children can be aggravated by various bacterial infections. Early systemic administration of antibiotics do not prevent bacterial complications of ARIs. Infectious inflammation in the respiratory tract results in mucostasis. Anatomy of children respiratory tract also contributes to mucostasis. Acute bacterial rhinosinusitis accounts for 9% to 20% of ENT disorders in children. When diagnosing acute rhinosinusitis, developmental specifics of sinuses in children should be considered. Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, and Staphylococcus aureus are the most common causative agents of upper respiratory tract and ENT infections. Indirect symptoms of bacterial infection are long-term (5 days and more) fever, severe intoxication, and purulent effluent. Local antibacterial treatment should be prescribed for bacterial complications of ARIs. Thiamphenicol glycinate acetylcysteine is a local antibiotic which can be administered by inhalations, applications, lavage or intramuscularly. Thiamphenicol glycinate acetylcysteine is well-tolerated due to the minimal systemic effects.
Keywords: acute respiratory infections in children, complications, acute bacterial rhinosinusitis, local antibacterial treatment, thiamphenicol glycinate acetylcysteine.
For citation: Krutikhina S.B., Yablokova E.A. Bacterial complications of respiratory viral infections in children: current treatment modalities in pediatrics. RMJ. Medical Review. 2019;8:30–32.
В статье рассмотрены возможности лечения бактериальных осложнений (острого бактериального риносинусита) респираторных вирусных инфекций у детей.
Введение
Острые респираторные инфекции (ОРИ) лидируют в структуре заболеваемости у детей, поражая респираторный тракт и ЛОР-органы. Около 90% острых респираторных инфекций вызывают вирусы, в то время как частота необоснованного применения системных антибиотиков у детей колеблется в пределах 60–80% [1].
Воспаление при ОРИ развивается в верхних и нижних отделах дыхательных путей, а также в околоносовых пазухах. Вследствие инфекционного воспаления возникает мукостаз. Быстрому развитию мукостаза у детей способствуют относительная узость дыхательных путей, меньший объем гладкой мускулатуры, продукция изначально вязкого бронхиального секрета, несовершенство кашлевого рефлекса и коллатеральной вентиляции легких, гиперплазия железистой ткани, особенности иммунитета в детском возрасте. Также на всем протяжении бронхиального дерева увеличивается число бокаловидных клеток, ослабевает противовирусная и антимикробная функция слизистой оболочки из-за изменения состава секрета (снижается содержание β-дефензинов, интерферонов, лактоферрина, лизоцима, Ig А) [2]. Необходимо учитывать, что кашлевой рефлекс у детей несовершенен и формируется обычно только к 5–6 годам жизни. Вязкий застойный секрет и высокая адгезия бактериальных клеток к слизистой оболочке дыхательных путей могут приводить к ее колонизации бактериями и другими микроорганизмами. Основную долю ОРИ составляют заболевания, вызванные вирусами и вирусно-бактериальными ассоциациями, бактериальные бронхиты чаще развиваются как осложнение ОРИ. Верхние дыхательные пути чаще всего колонизируются Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus. Заболевания нижних дыхательных путей чаще вызывают роды Pseudomonas, Streptococcus, Prevotella, Fusobacterium, Veillonella и атипичные возбудители (Chlamydia trachomatis, Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila) [3]. Выявление этиологии ОРИ в детском возрасте не всегда представляется возможным из-за большого видового разнообразия респираторных патогенов (вирусов и бактерий), которые могут вызывать схожие симптомы — ринорею, боль в горле, кашель и симптомы интоксикации. О бактериальной инфекции дыхательных путей косвенно могут свидетельствовать длительная (более 5 дней) лихорадка с выраженной интоксикацией, наличие гнойного экссудата.
Дифференциальная диагностика острого бактериального риносинусита
ОРИ также могут осложняться острым бактериальным риносинуситом, который составляет 9–20% всей ЛОР-патологии в детском возрасте [4]. При этом достаточно затруднительна дифференциальная диагностика между ОРИ, аллергическим ринитом, аденоидитом и острым бактериальным риносинуситом у детей, особенно в возрасте до 1 года. EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps — Европейский позиционный документ по риносинуситу и полипам носа) разделяет острый риносинусит на 3 формы: [5]: вирусный, поствирусный и бактериальный. Последний диагностируют у детей при наличии не менее 3 перечисленных ниже симптомов:
лихорадка выше 38 °C;
ухудшение состояния после некоторого улучшения;
бесцветные выделения (с преобладанием с одной стороны) и гнойное отделяемое в полости носа;
локальная односторонняя боль;
повышение СОЭ и/или повышение С-реактивного белка в сыворотке крови.
Возбудителями острого бактериального риносинусита у детей чаще всего являются Str. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Streptococcus pyogenes и anaerobes [6].
Для правильной диагностики острого риносинусита необходимо учитывать особенности развития придаточных пазух у детей. Лобные пазухи формируются медленно и начинают развиваться с 4-летнего возраста, при этом к 6 годам при рентгенологическом исследовании лобные пазухи визуализируются лишь в 20–30% случаев, а в 12 лет — в 85% случаев. Верхнечелюстные пазухи интенсивно развиваются с 2-летнего возраста. До 7 лет быстро развиваются этмоидальные синусы и к 15–16 годам бывают сформированы практически полностью [7]. Сфеноидальные синусы, небольших размеров при рождении, активно развиваются в возрасте 6–10 лет и у большинства детей к 8 годам бывают пневматизированы. Развитие сфеноидальных синусов заканчивается обычно к 15 годам, но может продолжаться и в более старшем возрасте [8].
Возможности терапии бактериальных осложнений ОРИ
На сегодняшний день педиатру крайне важно правильно выбрать тактику лечения при ОРИ, и наиболее сложным вопросом остается необходимость назначения антибактериальных препаратов. Современные исследования неоднократно демонстрировали, что назначение системных антибиотиков детям с респираторными симптомами, но недоказанной бактериальной природой не ускоряет выздоровление [9]. И кроме того, раннее необоснованное назначение системных антибиотиков не предупреждает развитие бактериальных осложнений ОРИ (например, пневмонии, бронхита и острого среднего отита) [10]. Применение системных антибиотиков может сопровождаться развитием побочных эффектов: аллергических реакций, токсических воздействий на различные органы и системы (почки, печень, желудочно-кишечный тракт, систему кроветворения, периферическую нервную систему, вестибулярный и слуховой нервы). Также немаловажным аспектом при системном применении антибиотиков является формирование антибиотикорезистентности возбудителей, поэтому реальной альтернативой для педиатра служит назначение местных антибактериальных средств.
Комплексный препарат тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат для местного применения
Ингаляционных форм местных антибактериальных препаратов, представленных в РФ, не много, при этом некоторые ингаляционные антибиотики имеют специфические показания (например, тобрамицин и гентамицин). Тиамфеникол выгодно отличается от других ингаляционных антибиотиков за счет широкого спектра применения в педиатрии, он входит в состав комплексного соединения тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат (Флуимуцил ® -антибиотик ИТ). Тиамфеникол ингибирует синтез белка бактериальной клетки за счет воздействия на субъединицу 50S рибосом, оказывая бактериостатический эффект [11]. В высоких концентрациях действует бактерицидно. К нему чувствительны: S. pneumoniae и штаммы, резистентные к макролидам и пенициллину; все штаммы M. catarrhalis и H. influenzae; штаммы, продуцирующие β-лактамазы; S. aureus и метициллинрезистентные штаммы и резистентные к ванкомицину; Str. pyogenes; Bordetella pertussis; Corynebacterium diphtheriae; Listeria spp.; все штаммы Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae. Тиамфеникол быстро распределяется в организме, накапливаясь в тканях дыхательных путей, а ингаляционное применение позволяет создать высокие концентрации именно в очаге инфекции. В отличие от хлорамфеникола у тиамфеникола отсутствует гематологическая токсичность.
Еще одним компонентом комплексного препарата тиамфеникола глицинат ацетилцистеината является ацетилцистеин, который относится к неферментным муколитикам. Сульфгидрильная (SH) группа в составе N-ацетилцистеина, теряя атом водорода, делает молекулу ацетилцистеина биполярно заряженной, это приводит к ее взаимодействию со свободными радикалами и другими молекулами. Ацетилцистеин повышает содержание глутатиона в дыхательных путях, что приводит к снижению концентрации медиаторов воспаления. Таким образом, реализуются муколитический, антиоксидантный и противовоспалительный эффекты [2].
Также N-ацетилцистеин уменьшает адгезию бактерий на клетках слизистой оболочки дыхательных путей. Некоторые исследования показали и собственный бактерицидный и фунгистатический эффект ацетилцистеина, поэтому тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат оказывает более выраженное бактерицидное действие, чем его компоненты по отдельности [3]. При введении комплексного препарата тиамфеникола глицинат ацетилцистеината ацетилцистеин замедляет разрушение тиамфеникола [12].
Ингаляционный путь введения тиамфеникола глицинат ацетилцистеината имеет ряд преимуществ: создание местных высоких концентраций в дыхательных путях при применении более низких доз, минимизирование системных побочных эффектов (в т. ч. со стороны желудочно-кишечного тракта) и лекарственных взаимодействий.
Эффективность и безопасность тиамфеникола глицинат ацетилцистеината подтверждена многочисленными исследованиями. Применение препарата разрешено у детей с рождения, однако до 2 лет его следует назначать с осторожностью в связи с возрастными особенностями функции почек. Самое большое клиническое исследование, проведенное в Италии, включало более 800 пациентов с инфекциями верхних дыхательных путей, в т. ч. с риносинуситами. При ингаляционном применении быстро купировались симптомы заболевания, сократились сроки выздоровления и число инвазивных процедур [13].
Важен отечественный опыт, накопленный в педиатрии. Более 150 пациентов Университетской детской клинической больницы с острыми бронхитами и риносинуситами получали терапию тиамфеникола глицинат ацетилцистеинатом в сравнении с системной антибактериальной терапией макролидами. Препарат вводили детям с помощью компрессорного небулайзера по 125 мг 1–2 р./сут в течение 7 дней. В исследованиях была показана высокая эффективность и безопасность ингаляционного применения тиамфеникола глицинат ацетилцистеината [3, 14].
Заключение
Актуальным вопросом лечения ОРИ остается необходимость и своевременность назначения антибактериальных препаратов, которая определяется правильной дифференциальной диагностикой и стадией заболевания. Назначение системных антибиотиков детям с респираторными симптомами, но недоказанной бактериальной природой не ускоряет выздоровление и не предотвращает развитие бактериальных осложнений. Терапия ОРИ и бактериальных осложнений у детей должна быть как можно менее инвазивной. Также не оправдано применение большого количества лекарственных средств. При назначении антибактериальных препаратов необходимо учитывать возможные системные реакции и растущую антибиотикорезистентность. При бактериальных инфекциях дыхательных путей целесообразно введение топических антибиотиков, например препарата тиамфеникола глицинат ацетилцистеината, с использованием ингаляционного пути введения.
Если обратиться к статистике, то инфекции – самая частая причина обращения за медицинской помощью. Спровоцировать их могут различные патогены: вирусы, бактерии, грибки и др. Вирусы и бактерии могут стать причиной клинически схожих инфекций, но ситуации требуют разного лечения. Чем бактериальная и вирусная инфекция отличаются?
Основы микробиологии
Бактерии – одноклеточные микроорганизмы, поражающие разнообразием. Они имеют множество форм и особенностей, некоторые из них способны выживать в немыслимых условиях.
Человеческий микробиом насчитывает сотни видов бактерий и каждый выполняет определенные функции, например, сдерживают рост патогенных микроорганизмов, поддерживают обменные процессы и многое другое. Известно, что лишь 1% бактерий вызывают болезни.
Вирусы – еще меньше чем бактерии, для нормальной жизнедеятельности нуждаются в клетках хозяина, где они могут жить и развиваться. Некоторые вирусы могут уничтожать клетки, где они развиваются.
Способы передачи
В путях передачи инфекций много общего. Основной путь передачи — от человека к человеку при близком контакте, например, при поцелуях.
Контакт с биологическими жидкостями человека, например, во время полового акта, при кашле и чихании. Так передаются не только вирусные инфекции, например, ВИЧ, ОРВИ и новая коронавирусная инфекция, но и бактериальные. Некоторые вирусы и бактерии передаются при соприкосновении с зараженными поверхностями, где вирусы и бактерии живут в биологических средах. Еще один возможный путь передачи — при укусах животных и насекомых.
Клиническая картина
Вирусы и бактерии вызывают схожие болезни по симптомам: лихорадка, насморк, кашель, головная боль, слабость и снижение работоспособности. Но при детальном рассмотрении и изучении найдется и масса отличий, которые заметит только врач.
Вирусные инфекции распространены в большей степени, поэтому, при появлении симптомов, часто предполагают именно ее. Дифференцировать одно от другого помогают следующие отличия и критерии:
- Инкубационный период у вирусов более короткий, в сравнении с бактериями. Например, у бактериальных инфекций – симптомы появляются спустя 7-10-14 дней после заражения, а иногда и больше. Вирусные инфекции проявляются через 1-5 дней после заражения.
- Клиническая картина вирусных инфекций более четкая, все характерные симптомы проявляются буквально сразу или между их появлением короткий промежуток времени. Если говорить о бактериальной инфекции, то они развиваются медленнее, но с полным набором симптомов.
Вирусные инфекции могут поражать здорового человека, а вот бактериальные развиваются на фоне ослабленного иммунитета или же являются осложнением перенесенного заболевания.
Конечно, главное отличие – способы и методы специфического лечения. Антибиотики никак не действуют на вирусы, а противовирусные на бактерии.
Особенности диагностики
В медицине существует такое понятие, как дифференциальный диагноз – методы диагностики, которые помогут отличить одно заболевание от другого со схожей клинической картиной. Бактериальные и вирусные инфекции способны вызывать респираторные заболевания, и чтобы определить причину, проводят дифференциальный диагноз – анализ симптомов.
Например, выделения из носа при вирусных инфекциях жидкие, прозрачные, часто носят серозный характер. А вот при бактериальных – густые, могут иметь желтый или зеленый оттенок, что говорит о наличии гнойного процесса.
Естественной реакцией организма на проникновение вируса или бактерии является повышение температуры тела. При вирусной инфекции температура повышается резко и быстро,может держаться несколько дней. При бактериальной инфекции — постепенно и начало болезни сложно проследить.
При вирусных инфекциях сложно определить область поражения. Пациенты отмечают, что болит сразу все: горло, грудь, мышцы, голова. Однако при бактериальной инфекции легко определить область поражения: болит горло при ангине, боль в груди при бронхите, боль при мочеиспускании при циститах и др.
Длительность болезни также варьируется. Например, при вирусной инфекции улучшение наступает на 5-7 день болезни, а вот бактериальные инфекции протекают длительнее.
Особенности диагностики
В большинстве случаев, поставить предварительный диагноз удается на основе жалоб, внешнего и инструментального осмотра. Некоторые вирусные и бактериальные инфекции имеют весьма специфичные симптомы. При постановке диагноза учитывают еще и данные об эпидемиологической обстановке.
Но все же чаще при бактериальных инфекциях требуются дополнительные методы обследования, в том числе и лабораторные. В соответствии с этим, врач обязательно назначает следующие анализы:
- общий анализ крови;
- изучение слизи, выделяемой мокроты, других выделений и мазков;
- анализ мочи, стула;
- соскоб кожи;
- изучение спинномозговой жидкости при тяжелом течении болезни.
При бактериальных инфекциях такие исследования проводятся с целью определения вида возбудителя, а также его антибиотикочувствительности.
Особенности лечения
Вирусные и бактериальные инфекции – совершенно разные диагнозы, имеющие особенности клинического течения, а также лечения. И, в случае ошибки при назначении лечения, повышается вероятность осложнений, развития основного заболевания. Иногда это представляет угрозу для здоровья и жизни.
Лечение бактериальных инфекций
Антибиотики – группа лекарств, назначаемых исключительно при лечении бактериальных инфекций. Существует разные виды антибиотиков, которые направленно действуют на бактерии определенного класса или же широкого спектра. При формировании острых заболеваний с серьезным и быстрым течением могут назначаться антибиотики широкого спектра действия, а после, когда результаты по определению антибиотикочувствительности дадут результат, могут назначаться узкоспециализированные лекарства.
Неконтролируемый, необоснованный прием антибиотиков, когда пациент бросает их пить раньше срока, это может привести к формированию антибиотикоустойчивой флоры и в дальнейшем лечение окажется неэффективным.
Лечение вирусных инфекций
Для многих вирусных инфекций нет специфического лечения. Обычно разрабатывается симптоматическое, направленное на устранение симптомов, снижения температуры. Но все же лечение определяется конкретным вирусом и болезнью, которое он спровоцировал.
При вирусных инфекциях врач назначает противовирусные препараты, которые подавляют жизненный цикл некоторых вирусов.
Ну и главное, стоит помнить, что некоторые серьезные бактериальные и вирусные инфекции можно предотвратить при помощи вакцинации.
Для цитирования: Таточенко В.К. АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ. РМЖ. 1998;23:3.
При острых респираторно-вирусных инфекциях (ОРВИ) у детей антибактериальная терапия требуется всего в 6-8% случаев, сопровождающихся бактериальными осложнениями. В настоящей статье рассматриваются только поражения верхних дыхательных путей и некоторые виды бронхитов (вызванные микоплазмой и хламидиями), при которых показано назначение антибактериальных средств. К сожалению, частота назначения противомикробных препаратов у детей с ОРВИ существенно превышает эту цифру, достигая в поликлиниках 65 85% и в стационарах - 98%, причем антибактериальные средства в поликлинических условиях парентерально вводят более чем в 40%, а в стационарах - в 70% случаев [1,2]. При таком подходе на одного стационарного больного с неосложненной ОРВИ (ларингит, бронхит) приходится 39 инъекций, а на одного больного острой пневмонией - 74.
Очевидно, что при вирусной этиологии заболевания антибиотики, по меньшей мере, бесполезны, а, скорее всего, вредны из-за нарушения биоценоза дыхательных путей и их заселения несвойственной этому биотопу флорой, чаще кишечной [3]. Кроме того, всегда следует иметь в виду значительный риск аллергических реакций на антибиотики. Безусловно, эта ситуация нуждается в изменении, скорее всего, на основе выработки рациональных рекомендаций по антибактериальному лечению детей с острыми респираторными заболеваниями и их неукоснительного внедрения в практику.
Критерии диагностики бактериального осложнения ОРВИ
При наличии явного очага бактериального воспаления у ребенка с ОРВИ диагноз несложен, в качестве диагностических критериев можно использовать следующие.
Ангина. Гиперемия и отечность зева и миндалин, гнойные пробки или налеты.
Большая часть ангин у детей раннего возраста вызывается вирусами (адено-, энтеровирусы), но с возрастом повышается доля ангин, вызванных гемолитическим стрептококком группы А, которые чреваты иммунопатологическими изменениями, в частности ревматизмом.
Надежным критерием диагностики бактериального тонзиллита является выделение ( b -гемолитического стрептококка группы А из зева; это исследование, к сожалению, проводится в России далеко не везде. По клиническим данным фарингит этой этиологии достоверно диагностируется при скарлатине или сходной картине зева, в остальных случаях диагноз предположителен и требует бактериологического подтверждения. Основная цель антибактериальной терапии элиминация стрептококка для профилактики ревматизма, на клинические проявления фарингита это лечение оказывает влияние далеко не всегда (возможно вследствие сочетанной инфекции с участием вирусов).
Отит средний. Боли в ухе, высокая температура, часто симптомы интоксикации, выделения из уха. Диагноз ставится по клиническим данным, подтверждается при отоскопии. В этиологии отитов на первом месте стоит пневмококк, реже отит вызывает безкапсульная Haemophylus influenzae или Mora x ella catharralis. Стафилококк и синегнойная палочка вызывают отиты обычно у детей с дефектом иммунитета (недоношенность, тяжелое заболевание).
Синуит негнойный. Рентгенологические и эхографические признаки синуита (затемнение параназальных пазух) выявляются у 70% детей с респираторно-вирусной инфекцией; эти состояния не нуждаются в антибактериальном лечении [4]. Диагноз негнойного бактериального синуита ставится при сохранении этих изменений более 3 нед и наличии клинических проявлений в виде длительно сохраняющегося насморка, заложенности носа, неострых болевых ощущений в области пазух.
Основные возбудители - S. pneumoniae, Haemophylus influenzae, реже Staph. aureus (гнойный синуит!) или Moraxella catharralis.
Синуит гнойный. Обычно острейшее стафилококковое воспаление пазух характеризуется высокой температурой, интоксикацией, отеком щеки и периорбитальных тканей.
Лимфаденит. Увеличение и болезненность лимфатического узла (обычно тонзиллярного), часто с отеком окружающей клетчатки, при нагноении - с флюктуацией.
Этиология - стрептококковая, редко - стафилококковая.
Острый бронхит. Кашель, сухие и разнокалиберные влажные хрипы, при отсутствии инфильтративных или очаговых изменений в легочной ткани на рентгенограмме. Большинство острых бронхитов (85-95%) имеет вирусную этиологию, поэтому применение антибактериальных средств не требуется. Не оправдано и назначение этих препаратов в поздние сроки бронхита при усилении отхождения мокроты (нередко зеленоватой).
В 5- 15% случаев у детей дошкольного и школьного возраста, особенно в осенний период, наблюдаются бронхиты, обусловленные Mycoplasma pneumoniae, для них характерно обилие мелкопузырчатых хрипов и их асимметрия, а также наличие конъюнктивита (без обильного выпота).
Бронхит у детей в возрасте 0 - 5 месяцев может быть вызван Chlamidia trachomatis, у подростков - С. pneumoniae; их частота точно не известна, однако есть основания считать ее небольшой.
Бактериальный бронхит наблюдается у грудных детей с синдромом привычной аспирации пищи, обычно сопровождая аспирационную пневмонию. Бактериальный нисходящий трахеобронхит наблюдается как осложнение крупа (при интубации).
Эти данные показывают, что антибактериальное лечение острых бронхитов показано в небольшом проценте случаев, для расчета потребности можно предположить, что она необходима в 15% случаев.
Пневмония. Наличие дыхательных расстройств различной степени выраженности и характерных физикальных изменений (укорочение перкуторного звука, бронхиальное или ослабленное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы над ограниченным участком грудной клетки). Рентгенологическое подтверждение базируется на выявлении очаговых или инфильтративных изменений на рентгенограмме. В данной статье проблема лечения пневмоний не рассматривается.
Подозрение на бактериальную инфекцию. Помимо заболеваний с явным бактериальным очагом по клиническим или параклиническим данным, в практике нередко встречаются случаи, при которых, несмотря на отсутствие явного очага (при доступной "глубине" обследования), исключить бактериальную инфекцию не представляется возможным.
В категорию больных ОРВИ с обоснованным подозрением на бактериальную инфекцию, в том числе пнев монию
Чувствительность пневмотропной флоры. Во многих странах мира за последнее десятилетие наблюдается рост устойчивости циркулирующих среди населения пневмококков к пенициллину, достигающая в юго-западных европейских странах 40 - 50% всех выделенных штаммов [5]: наши наблюдения показали отсутствие такой тенденции в Москве. В отношении этого возбудителя высокоактивны все пенициллины, макролиды линкомицин, цефалоспорины; практически неактивны аминогликозиды, а также тетрациклин.
На основании собственных 15-летних наблюдений мы можем сказать, что также на достаточно высоком уровне сохраняется и чувствительность Haemophylus influenzae (как капсульной, так и безкапсульной) к ампициллину и азитромицину, доксициклину и тетрациклину, аминогликозидам, цефалоспоринам 2 и 3-го поколений, рифампицину. В отношении этого возбудителя, однако, мы наблюдаем снижение чувствительности к пенициллину и цефалоспоринам 1-го поколения (цефалексину, цефазолину), эритромицину; многие штаммы этого возбудителя оказались малочувствительными к макролидам 2-го поколения и резистентным к линкомицину, оксациллину, олеандомицину.
Гемолитический стрептококк группы А сохраняет высокую чувствительность ко всем антибиотикам, кроме аминогликозидов. Тем не менее, применение многих препаратов дает нередко неудовлетворительные результаты, что связывают с инактивацией пенициллинов и других лактамовых препаратов лактамазой, выделяемой сопутствующей стрептококку флорой (гемофилюсом, моракселлой, стафилококками) [6]. Стрептококки других групп чувствительны к оксациллину, цефалоспоринам 2 - 3-го поколений, линкомицину и рифампицину, несколько меньше - к другим пенициллинам и макролидам.
Moraxella (Branchamella) catharhalis даже если и не вызывает воспалительный процесс, способна продуцировать лактамазу и ухудшать результаты лечения, например, стрептококкового фарингита пенициллинами.
Штаммы этого возбудителя высокочувствительны к макролидам, цефалоспоринам 2 - 3-го поколений, аминогликозидам и рифампицину, но резистентны к пенициллинам и линкомицину.
Внегоспитальные штаммы золотистого стафилококка в 1995 - 1996 гг. характеризовались довольно высоким процентом резистентности к цефалексину (43%), цефаклору (30%), цефтибутену (92%), оксациллину (28%)и небольшим (12- 15%)к эритромицину и олеандомицину.
У детей с повторными синуитами и отитами и у леченных ранее антибиотиками можно ожидать устойчивости флоры (особенно гемофильной палочки и моракселл) к антибиотикам, что необходимо учитывать при выборе стартовой терапии.
Антибактериальное лечение заболеваний дыхательных путей
Рекомендации по лечению бактериальных ОРЗ противомикробными средствами представлены в таблице.
Острый фаринготонзиллит. В лечении стрептококковых фаринготонзиллитов основная цель - стойкая элиминация стрептококка группы А, создающего риск развития ревматизма. Бактериологический контроль желателен не только через 10 дней лечения, но и через 4 - 6 нед, когда нередко наблюдаются бактериологические рецидивы.
С целью элиминации возбудителя применяется большинство антибиотиков, к которым этот возбудитель чувствителен (кроме аминогликозидов). Вопреки прежним рекомендациям о необходимости парентерального введения пенициллина у таких больных, доказан санирующий эффект оральных препаратов, в частности, пенициллина 50 мг/кг/сут, амоксициллина 40 мг/кг/сут или макролидов: олеандомицин 250 - 1000 мг/сут или эритромицин - 30 мг/кг/сут (но не более 1,5 г/сут). Длительность лечения - не менее 10 дней.
Антибнотики при бактериальных инфекциях верхних дыхательных путей
| Форма | Возбудитель | Стартовый препарат | Замена при неэффективности |
| Отит средний острый | S. pneumoniae, Н. influenzae, реже S. aureus | Внутрь феноксиметилпеницилин (ФМП), амоксициллин: эритромицин, другие макролиды | Внутрь ко-амоксиклав, цефалоспорин 2 - 3-го поколений внутрь, внутримышечно |
| Синуит острый негнойный | S. p neumoniae, Н. influenzae | Внутрь ФМП, амоксициллин: эритромицин, другие макролиды | Внутрь амоксицилин/клавуналат (АМЦ/КЛ), цефалоспорин 2 - 3-го поколений внутрь, внутримышечно |
| Синуит гнойный | S. aureus | Внутривенно оксациллин или цефазолин + гентамицин | Линкомицин или ванкомицин внутримышечно или внутривенно |
| Отит, синуит рецидивирующий, леченный антибиотиками | Устойчивые S. aureus, реже Moraxella catarrhalis H. Influenzae | Внутрь ко-амоксиклав, внутрь или внутримышечно цефалоспорин 2 - 3-го поколений | Внутримышечно оксациллин, внутримышечно цефалоспорин 1 - 3-го поколений + гентамицин |
| Тонзиллит острый | Str. pyogenes ( b -гемолитический, группы A | Внутрь ФМП, макролиды, цефалексин 10 дней, цефуроксим-аксетил, цефтибутен 5 дней | |
| Бронхит | Вирусы | Антибактериальное лечение не проводится | |
| Бронхит | M. pneumoniae | Эритромицин, другие макролиды | |
| Бронхит | Chlamidia spp. | Эритромицин, другие макролиды | Ко-тримоксазол |
Поскольку 10-дневный курс лечения при быстром улучшении состояния больного выдерживается далеко не всеми родителями, частота бактериологических рецидивов достаточна велика. Поиски возможностей более коротких курсов показали, что, например, 3- или 5-дневный курс азитромицина дает большую частоту рецидивов, чем 10-дневный курс феноксиметилпенициллина [7]. Опубликованы данные об успешном 5-дневном курсе лечения цефтибутеном 9 мг/кг/сут (не более 400 мг/сут) или цефуроксим-аксетилом 20 мг/кг/сут [8].
Поскольку клинически ангины с высевом и без высева стрептококка отличить невозможно, важно знать группы больных, у которых наличие стрептококка более вероятно. По данным ВОЗ [9], совпадающим с нашими, стрептококк чаще выделяется у детей с ангиной в возрасте старше 5 лет; чаще высевы оказываются положительными в весеннее время. Этими параметрами можно руководствоваться при решении вопроса о проведении антибактериального лечения тонзиллофарингитов, если бактериологическое обследование невозможно.
Средний отит. Выявление отита при ОРВИ служит основанием для назначения антибактериальной терапии оральными препаратами. В отношении и пневмококка, и гемофильной палочка активны: внутрь амоксициллин 20 - 50 мг/кг/сут, ампициллин 50 - 80 мг/кг/сут, эритромицин-основание 30 - 50 мг/кг/сут (не более 2 г/сут). В отношении, в основном, пневмококка активны: внутрь пенициллин 50 мг/кг, олеандомицин 250 - 1000 мг/сут, джосамицин 30 - 50 мг/кг/сут (не более 1000 мг/сут), рокситромицин 50 - 100 мг/сут, мидекамицин 30 - 50 мг/кг/сут (не более 1200 мг/сут).
Большинство авторов указывают на необходимость лечения отита в течение не менее 1 0 дней.
Мы убедились в высокой эффективности оральной антибактериальной терапии (пенициллин, ампициллин, амоксициллин, котримоксазол, макролиды).
При неэффективности этих средств, как и у детей, получавших до заболевания антибиотики, оправдано применение препаратов второго выбора - амоксицилин/клавуналат 50 мг/кг/сут, цефуроксим-аксетила 25 - 50 мг/кг/сут, цефаклора 20 мг/кг/сут, цефтибутена 9 мг/кг/сут или азитромицина 5 мг/кг/сут (3-5 дней). В тяжелых случаях парентерально вводят комбинацию гентамицина (6 мг/кг/сут) с ампициллином (100 мг/кг/сут) или цефамизином (100 мг/кгсут), а также цефалоспорины 3-го поколения. При рецидивирующих отитах следует руководствоваться результатами посева отделяемого из уха и обсудить необходимость хирургического лечения с ЛОР-врачем (аденотомия, шунтирование).
Негнойные синуиты. Лечение проводится с использованием такой же тактики, как и при отите; следует помнить, что антибиотики не влияют на клиническую картину и скорость обратного развития изменения в пазухах в остром периоде ОРВИ, так как они отражают чисто вирусное воспаление слизистой. Ставить вопрос о лечении синуита следует только на 3 - 4-й неделе ОРЗ при сохранении клинических и рентгенологических данных.
Гнойный синуит. Заболевание требует интенсивной терапии и часто хирургического вмешательства. При нем показано парентеральное введение оксациллина 150 мг/кг/сут или цефамизина 100 мг/кг/сут, лучше в комбинации с гентамицином 6 мг/кг/сут, также подавляющем рост стафилококка.
Бронхит острый. Поскольку в большинстве случаев этиология бронхитов (в том числе обструктивных у детей раннего возраста) - вирусная, их антибактериальное лечение не показано. Во время вирусного бронхита, как и при любом ОРВИ, происходит неинвазивное размножение пневмококка и гемофильной палочки (но не стафилококка) в мокроте, однако, как показали контролируемые испытания, проведение антибактериального лечения никак не отражается на течении заболевания.
Антибактериальное лечение показано при 2 формах бронхита. У дошкольников и школьников в период эпидемического подъема мико-плазменной инфекции бронхиты этой этиологии поддаются лечению макролидами [10]. Можно использовать эритромицин-основание 30 - 50 мг/кг/сут (но не более 2 г/сут) или олеандомицин 250 - 1000 мг/сут 5 дней. Их можно заменить другими макролидами рокситромицином 50 - 100 мг/сут, мидекамицином 30 - 50 мг/кг/сут (не более 1200 мг/сут) или джосамицином 30 - 50 мг/кг/сут (не более 1000 мг/сут).
При хламидийных бронхитах у детей первого полугодия жизни (перинатальное заражение) применяют макролиды в указанных дозах, а также ко-тримоксазол по 6 - 8 мг/кг/сут по триметоприму; такое лечение может ускорить выздоровление [11]. Для лечения хламидийных бронхитов у подростков используются те же препараты и дозы, что и для микоплазменных бронхитов.
Прогресс наших знаний о бактериальных респираторных заболеваниях и расширение спектра антибактериальных средств существенно улучшило их прогноз. Сейчас стоит задача как можно больше сузить показания к антибактериальному лечению и упростить его, сделать его целенаправленным и менее травмирующим, более безопасным и дешевым. Педиатры должны выработать систему самоконтроля, которая позволила бы сократить излишнее использование антибактериальных средств и уменьшила бы травматизацию и другие нежелательные проявления их применения.
1. Стекольщикова И.А. Диагностические подходы и терапевтическая тактика на разных этапах течения острых респираторных заболеваний у детей. - Дисс. канд. - М., 1993. - 197с.
2. Шохтобов X. Оптимизация ведения больных с острыми респираторными инфекциями на педиатрическом участке. - Дисс. канд. - М., 1990. - 130 с.
3. Таточенко В. К. (ред.) Острые пневмонии у детей. Изд. Чувашского университета, Чебоксары, 1994.
4. Толкачев А.М. Изменения в придаточных пазухах носа при острых респираторных заболеваниях у детей. Автореф. дисс. канд. - М., 1988. - 20 с.
5. Baquero F. Epidemiology of resistant pneumococcus in Spain, 1st European Pediatric Congress, Paris, 9-12 March 1994. An abstract.
6. Pichichero ME, Margolis PA. A comparison ofcephalosporins and penicillins in the treatment of group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis: a meta-analysis supporting the concept ofmicrobial copathogenicity. Pediatr Infect Dis J 199 1:10:275-81.
7. Reed М, Blumer J. Azithromycin: a critical review of the first azilide antibiotic and its role in pediatric practice. Pediatr Infect Dis 1997:16(11):1069-83.
8. Mehra S, Van Moerkerke М, Weick J, et al. Short-course therapy with ce furoxime axetilfor group A streptococcal tonsillopharyngitis in children. Pediatr Infect Dis 1998:17(6):452-7.
9. Acute respiratory infections in children: Case management in small hospitals in developing countries. A manual for doctors and other senior health workers. Document WHO/ARI/90.5. World Health Organization. Geneva.
10. Мохамад А. Респираторные формы микоплазменной инфекции у детей. Автореф. дисс. канд. - М., 1986. - 23 с.
11. Шамансурова Э.О. Респираторный хламидиоз у детей. Автореф. дисс. канд. М., 1988. - 21 с.
О.А. ЕГОРОВА, к.м.н., Смоленская государственная медицинская академия
В статье изложена этиология, клиническая картина кашля у детей при инфекциях дыхательных путей. Рассмотрены принципы рационального выбора антибактериальных препаратов с учетом чувствительности основных возбудителей. Показана целесообразность назначения бета-лактамов при кашле у детей, клиническая и микробиологическая эффективность которых и высокий профиль безопасности доказаны в рандомизированных клинических исследованиях.
Кашель как симптом инфекции дыхательных путей (ИДП) у детей является самым частым поводом для обращения за медицинской помощью к врачам-педиатрам и основной причиной пропуска посещения детских дошкольных учреждений и школьных занятий, а также наиболее частым показанием для назначения антибактериальной терапии (АБТ) в амбулаторной практике. По статистике, в США от 5 до 15% амбулаторных визитов к педиатру составляют дети, у которых кашель остается единственным поводом для обращения к врачу. Количество детей с хроническим кашлем возрастает от 10 до 38% [1]. Кашель -- это рефлекс, направленный на восстановление проходимости дыхательных путей (ДП), является защитной реакцией организма, способствует выведению из дыхательных путей чужеродных частиц, микроорганизмов или патологического бронхиального секрета, что обеспечивает очищение бронхов. По продолжительности кашель делят на острый (до 3 нед.), подострый (3--6 нед.), хронический (больше 6--8 нед.).
Кашель у детей -- это не самостоятельное заболевание, а симптом патологического процесса. Причиной острого кашля могут стать острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), острый бронхит, пневмония, плеврит, аспирация инородными телами. Подострый кашель встречается при коклюше, микоплазменной инфекции, патологии верхних ДП. Хронический кашель наблюдается при пороках развития бронхолегочной системы, первичной цилиарной дискинезии, муковисцидозе, пропущенной аспирации инородного тела, бронхоэктатической болезни, бронхиальной астме, коклюше, туберкулезе, вдыхании различных раздражающих веществ, иммунодефицитных состояниях. Редко, но кашель встречается у детей при заболевании среднего уха (отогенный кашель), при интерстициальных болезнях легких, папилломатозе гортани, опухолях средостения, аневризме аорты, сердечной недостаточности, ингаляциях противоастматическими средствами (табл. 1) [2].
| Таблица 1. Причины кашля у детей [2] | ||||
| Острый | Подострый | Хронический | Редкие причины | |
| влажный | сухой | |||
| ОРВИ | Постинфекционный (ОРВИ) | Пороки развития бронхолегочной системы | Бронхиальная астма | Отогенный кашель |
| Острый бронхит | Коклюш | Первичная цилиарная дискинезия | Коклюш | Интерстициальные болезни легких |
| Пневмония | Микоплазменная инфекция | Муковисцидоз | Туберкулез | Папилломатоз гортани |
| Плеврит | Патология ВДП (гиперсекреторные воспалительные процессы в носоглотке) | Пропущенная аспирация инородного тела | Вдыхание различных раздражающих веществ | Опухоли средостения |
| Аспирация инородного тела | Иммунодефицитные состояния | Воздействие поллютантов | Аневризма аорты | |
| Бронхоэктатическая болезнь | Функциональный кашель | Сердечная недостаточность Ингаляции противоастматических средств | ||
Острый кашель
Наиболее часто в педиатрической практике имеет место острый кашель, связанный с ОРВИ. Поскольку ОРВИ характеризуются благоприятным течением и склонны к саморазрешению, при адекватном домашнем режиме ребенка и соответствующем лечении у большинства пациентов кашель бывает непродолжительным и проходит в течение 2--3 нед. без АБТ. Другим этиологическим моментом в возникновении кашля в детском возрасте могут стать ИДП. Инфекционно-воспалительный процесс может локализоваться как в верхних отделах ДП (ангины, фарингиты, риниты, синуситы, обострения тонзиллита, ларингиты), так и в нижних отделах ДП (трахеиты, бронхиты, пневмонии) или при сочетании инфекции верхних и нижних отделов ДП, вызывая кашель у ребенка [3].
Хронический кашель
Варианты клинических проявлений кашля
Клинические проявления кашля у детей варьируют от сильного мучительного, сопровождающегося рвотой, беспокойством и/или болевым синдромом, нарушающим сон и самочувствие ребенка, до незаметного постоянного покашливания, почти не оказывающего влияния на самочувствие и поведение. По продолжительности кашель может быть приступообразный (при коклюше), периодический (при бронхите), непрерывный, короткий (при плеврите) (табл. 2). По тембру различают лающий (при поражении гортани и истерии), сиплый и беззвучный (при воспалении и изъязвлении голосовых связок). По продуктивности кашель может быть сухим (непродуктивным), который не сопровождается выделением мокроты, и влажным (продуктивным) -- с выделением мокроты. Необходимо обращать внимание на частоту и характер кашля. Он может быть настолько сильным и частым, что вызывает боли в груди и одышку, приводит к эмфиземе легких. Негативное влияние кашля отражается на кровеносной системе ребенка: за счет уменьшения присасывающего действия грудной клетки происходит затруднение притока крови к сердцу и развивается сердечно-легочная недостаточность [6]. Довольно часто врачу-клиницисту приходится дифференцировать кашель при внебольничной пневмонии (ВП) и остром бронхите у ребенка.
| Таблица 2. Корреляция характера кашля от причины [6] | |
| Характер кашля | Возможная причина |
| Громкий, звучный | Трахеит, бронхит, сдавление трахеи (например, опухолью) |
| Грубый, лающий | Поражение гортани |
| Приступообразный кашель с длинными глубокими вдохами | Коклюш |
| Болезненный | Трахеит |
| Ночной кашель | Бронхиальная астма, сердечная недостаточность, синусит, хронический бронхит, коклюш |
| Утренний кашель | Бронхоэктазы, хронический бронхит, гастроэзофагеальный рефлюкс |
| Кашель и свистящее дыхание | Бронхиальная астма |
| Кашель и одышка | Бронхиальная астма, хронический бронхит, сердечная недостаточность |
Для ВП характерно острое начало с лихорадкой от 38,0 °С и выше, сохраняющейся в течение более 3 сут., озноб, потеря аппетита, кашель, одышка при отсутствии бронхообструктивного синдрома (свыше 60 дыханий в минуту -- у детей до 3 мес., свыше 50 -- у детей до 1 года, свыше 40 -- у детей старше 1 года), физикальные изменения в легких (укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, бронхофония и локальные мелкопузырчатые хрипы и др.). Наибольшей диагностической ценностью в диагностике пневмонии обладают тахипноэ, температура тела более 38 °C, укорочение перкуторного звука, наличие бронхофонии, лейкоцитоз более 11,0 х 109/л. Иногда клинические признаки ВП бывают выражены незначительно, и неспецифичность клинических симптомов заболевания затрудняет диагностику, поэтому у 30–35% пациентов пневмония диагностируется спустя 3–5 дней. Решающим фактором для своевременной постановки диагноза пневмонии является рентгенологическое исследование грудной клетки, которое позволяет выявить объем поражения и наличие осложнений [8].
Бронхиты у детей являются проявлением вирусной инфекции нижних ДП [6]. Клинически острый бронхит проявляется кашлем, диффузными сухими и разнокалиберными влажными хрипами в легких. При рентгенологическом исследовании специфических признаков для данного заболевания нет, обычно определяется усиление легочного рисунка, расширение и неструктурность корней легкого при отсутствии инфильтративных и очаговых теней в легочной ткани. Острый обструктивный бронхит является проявлением ОРВИ нижних дыхательных путей и характеризуется диффузным поражением бронхов разного калибра. Рентгенологически при обструктивном бронхите определяется повышенная прозрачность легочной ткани, горизонтальное положение ребер, высокое стояние и уплощение куполов диафрагмы, усиление сосудистого рисунка. В случаях повторных (2--3 раза и более в течение года) эпизодов бронхита с обструкцией или без речь может идти о рецидивирующем бронхите. Ключевыми моментами в лечении кашля при ИДП остаются антибактериальная и муколитическая виды терапии.
Комплексный подход к АБ-терапии кашля при ИДП
Общепризнанно, что своевременное выявление этиологии кашля ведет к уменьшению его выраженности или полному исчезновению [9]. Учитывая высокую распространенность кашля в детской практике, сформировалось ложное представление о том, что кашель не проблема и его могут вылечить родители, знакомые и провизоры аптек. На сегодняшний день данное заблуждение довольно часто приводит к неадекватной терапии, что наносит вред больному ребенку. Выбор и применение АБТ в педиатрии предполагает знание следующих аспектов: причины кашля, типичных и атипичных возбудителей заболевания с учетом региональных данных чувствительности к антибиотикам, механизма действия используемых антибактериальных препаратов.
Среди штаммов пневмококка, выделенных на территории РФ в 2006--2009 гг., изоляты с промежуточным уровнем резистентности к пенициллину составили 9,1%, а с высоким уровнем (МПК пенициллина ≥ 2 мг/л) -- 2,1% [15]. В то же время в некоторых регионах РФ (в частности, в Дальневосточном ФО) частота выделения пенициллинорезистентных пневмококков (ПРП) существенно выше и составляет 17,6 и 7,4% штаммов с промежуточным и высоким уровнем резистентности соответственно [16]. Кроме того, при анализе данных о распространенности ПРП у детей различного возраста оказалось, что частота выделения штаммов S. pneumoniae, нечувствительных к пенициллину, достигает 27,2% у детей 1--3 лет и 17,7% у детей 3--7 лет. Наиболее высокой активностью против штаммов пневмококков со сниженной чувствительностью к пенициллину среди бета-лактамных антибиотиков обладает амоксициллин и амоксициллин клавуланат, к которым нечувствительны всего 0,4% изолятов S. pneumoniae (рис. 1) [16]. Поскольку резистентность к пенициллину у пневмококков не связана с продукцией β-лактамаз, показатели чувствительности к амоксициллину и амоксициллину/клавуланату (АМК) одинаковы.
Изоляты гемофильной палочки, выделенные в РФ, сохраняют высокую чувствительность к аминопенициллинам: 95% штаммов чувствительны, а резистентность у оставшихся 5% штаммов H. influenzae связана с продукцией β-лактамаз и преодолевается путем назначения ингибиторозащищенных препаратов -- амоксициллина клавуланата.
Выбор антибактериального препарата при лечении кашля у детей
При лечении ИДП всегда предпочтительна монотерапия пероральным лекарственным препаратом. Одним из направлений решения проблемы адекватной терапии ИДП является обоснованное и рациональное применение уже существующих антибактериальных средств в лекарственных формах. Правильность выбора антибиотика подтверждается быстрой положительной динамикой клинического состояния ребенка в течение 2--3 дней.
Одним из отечественных препаратов амоксициллина в сочетании с ингибиторами бета-лактамаз является Арлет (амоксициллина тригидрата -- 250, 500, 875 мг, клавуланата калия -- 125 мг).
Детям старше 12 лет (или c массой тела более 40 кг) при легком или среднетяжелом течении инфекции назначают по 1 таб. 250/125 мг каждые 8 ч или по 1 таб. 500/125 мг каждые 12 ч. В случае тяжелого течения инфекции и инфекций дыхательных путей -- по 1 таб. 500/125 мг каждые 8 ч или по 1 таб. 875/125 мг каждые 12 ч.
Детям младше 12 лет с массой тела менее 40 кг доза препарата подбирается индивидуально на основании рекомендуемой схемы дозирования (для амоксициллина) -- 45 мг/кг/сут в 2 приема или 40 мг/кг/сут в 3 приема. Оптимальной лекарственной формой препарата для детей от 6 до 12 лет являются таблетки 500/125 мг при назначении 2 раза в сутки.
Максимальная суточная доза клавулановой кислоты (в форме калиевой соли) составляет для детей 10 мг/кг массы тела. Максимальная суточная доза амоксициллина составляет для детей 45 мг/кг массы тела.
Курс лечения составляет 5--14 дней. Продолжительность курса лечения определяется лечащим врачом. Лечение не должно продолжаться более 14 дней без повторного медицинского осмотра.
Таким образом, антибактериальные препараты в педиатрической практике должны быть высокоэффективны, безопасны и хорошо переноситься детьми. Рациональное использование антибиотиков предупреждает развитие резистентности, уменьшает продолжительность заболевания и предупреждает осложнения.
Читайте также: