Что такое дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний

Обновлено: 28.03.2024

Диагностика инфекционных заболеваний является одной из самых сложных проблем в клинической медицине. Лабораторные методы исследования при ряде нозологических форм играют ведущую, а в целом ряде клинических ситуаций решающую роль не только в диагностике, но и в определении конечного исхода заболевания.

Диагностика инфекционных заболеваний почти всегда предусматривает использование комплекса лабораторных методов.

  • бактериологические;
  • серологические;
  • метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) для обнаружения ДНК или РНК возбудителя инфекционного заболевания в исследуемом материале.

У одних пациентов для диагностики этиологии инфекционно-воспалительного процесса достаточно провести бактериологическое исследование, в других клинических ситуациях решающее значение имеют данные серологических исследований, в третьих, предоставить полезную информацию может только метод ПЦР. Однако наиболее часто в клинической практике врачу-клиницисту необходимо использовать данные различных методов лабораторных исследований.

Бактериологические методы исследования

Бактериологические исследования наиболее часто проводят при подозрении на гнойно-воспалительные заболевания (составляют 40-60% в структуре хирургических заболеваний) с целью их диагностики, изучения этиологической структуры, определения чувствительности возбудителей к антибактериальным препаратам. Результаты бактериологических анализов способствуют выбору наиболее эффективного препарата для антибактериальной терапии, своевременному проведению мероприятий для профилактики внутрибольничных инфекций.

Возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний являются истинно-патогенные бактерии, но наиболее часто условно-патогенные микроорганизмы, входящие в состав естественной микрофлоры человека или попадающие в организм извне. Истинно-патогенные бактерии в большинстве случаев способствуют развитию инфекционного заболевания у любого здорового человека. Условно-патогенные микроорганизмы вызывают заболевания преимущественно у людей с нарушенным иммунитетом.

Бактериологические исследования при заболеваниях, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами, направлены на выделение всех микроорганизмов, находящихся в патологическом материале, что существенно отличает их от аналогичных исследований при заболеваниях, вызванных истинно патогенными микроорганизмами, когда проводится поиск определенного возбудителя.

Для получения адекватных результатов бактериологического исследования при гнойно-воспалительных заболеваниях особенно важно соблюдать ряд требований при взятии биоматериала для анализа, его транспортировки в лабораторию, проведения исследования и оценки его результатов.

  • микроскопическое исследование мазка (бактериоскопия) из доставленного биоматериала;
  • выращивание культуры микроорганизмов (культивирование);
  • идентификацию бактерий;
  • определение чувствительности к антимикробным препаратам и оценку результатов исследования.

Доставленный в бактериологическую лабораторию биоматериал первоначально подвергается микроскопическому исследованию.

Микроскопическое исследование мазка (бактериоскопия), окрашенного по Граму или другими красителями, проводят при исследовании мокроты, гноя, отделяемого из ран, слизистых оболочек (мазок из цервикального канала, зева, носа, глаза). Результаты микроскопии позволяют ориентировочно судить о характере микрофлоры, ее количественном содержании и соотношении различных видов микроорганизмов в биологическом материале, а также дают предварительную информации об обнаружении этиологически значимого инфекционного агента в данном биоматериале, что позволяет врачу сразу начать лечение (эмпирическое). Иногда микроскопия позволяет выявить микроорганизмы, плохо растущие на питательных средах. На основании данных микроскопии проводят выбор питательных сред для выращивания микробов, обнаруженных в мазке.

Культивирование микроорганизмов. Посев исследуемого биоматериала на питательные среды производят с целью выделения чистых культур микроорганизмов, установления их вида и определения чувствительности к антибактериальным препаратам. Для этих целей используют различные питательные среды, позволяющие выделить наибольшее количество видов микроорганизмов. Оптимальными являются питательные среды, содержащие кровь животного или человека, а также сахарный бульон, среды для анаэробов. Одновременно производят посев на дифференциально-диагностические и селективные (предназначенные для определенного вида микроорганизмов) среды. Посев осуществляют на стерильные чашки Петри, в которые предварительно заливают питательную среду для роста микроорганизмов.

Микроскопия мазков, окрашенных по Граму

1 - стрептококки; 2 - стафилококки; 3 - диплобактерии Фридленда; 4 - пневмококки

Колонии отсевают на плотные, жидкие, полужидкие питательные среды, оптимальные для культивирования определенного вида бактерий.

Выделенные чистые культуры микроорганизмов подвергают дальнейшему изучению в диагностических тестах, основанных на морфологических, ферментативных, биологических свойствах и антигенных особенностях, характеризующих бактерий соответствующего вида или варианта.

Определение чувствительности к антибактериальным препаратам. Чувствительность к антимикробным препаратам изучают у выделенных чистых культур микроорганизмов, имеющих этиологическое значение для данного заболевания. Поэтому в направлении на бактериологические анализы требуется указать диагноз заболевания у больного. Определение чувствительности бактерий к спектру антибиотиков помогает лечащему врачу правильно выбрать препарат для лечения больного.

Оценка результатов исследования. Принадлежность условно-патогенных микроорганизмов к естественной микрофлоре организма человека создает ряд трудностей при оценке их этиологической роли в развитии гнойно-воспалительных заболеваний. Условно-патогенные микроорганизмы могут представлять нормальную микрофлору исследуемых жидкостей и тканей или контаминировать их из окружающей среды. Поэтому для правильной оценки результатов бактериологических исследований необходимо знать состав естественной микрофлоры изучаемого образца. В тех случаях, когда исследуемый биоматериал в норме стерилен, как, например, спинномозговая жидкость, экссудаты, все выделенные из него микроорганизмы могут считаться возбудителями заболевания. В тех случаях, когда исследуемый материал имеет собственную микрофлору, как, например, отделяемое влагалища, кал, мокрота, нужно учитывать изменения ее качественного и количественного состава, появление несвойственных ему видов бактерий, количественную обсемененность биоматериала. Так, например, при бактериологическом исследовании мочи степень бактериурии (число бактерий в 1 мл мочи), равная и выше 10 5 , свидетельствует об инфекции мочевых путей. Более низкая степень бактериурии встречается у здоровых людей и является следствием загрязнения мочи естественной микрофлорой мочевых путей.

Установить этиологическую роль условно-патогенной микрофлоры помогают также нарастание количества и повторность выделения бактерий одного вида от больного в процессе заболевания.

Врач-клиницист должен знать, что положительный результат бактериологического исследования в отношении биологического материала, полученного из в норме стерильного очага (кровь, плевральная жидкость, спинномозговая жидкость, пунктат органа или ткани), всегда тревожный результат, требующий немедленных действий по оказанию медицинской помощи.

Серологические методы исследования

В основе всех серологических реакций лежит взаимодействие антигена и антитела. Серологические реакции используются в двух направлениях.

2. Установление родовой и видовой принадлежности микроба или вируса. В этом случае неизвестным компонентом реакции является антиген. Такое исследование требует постановки реакции с заведомо известными иммунными сыворотками.

Серологические исследования не обладают 100%-й чувствительностью и специфичностью в отношении диагностики инфекционных заболеваний, могут давать перекрестные реакции с антителами, направленными к антигенам других возбудителей. В связи с этим оценивать результаты серологических исследований необходимо с большой осторожностью и учетом клинической картины заболевания. Именно этим обусловлено использование для диагностики одной инфекции множества тестов, а также применение метода Western-blot для подтверждения результатов скрининговых методов.

В последние годы прогресс в области серологических исследований связан с разработкой тест-систем для определения авидности специфических антител к возбудителям различных инфекционных заболеваний.

Авидность - характеристика прочности связи специфических антител с соответствующими антигенами. В ходе иммунного ответа организма на проникновение инфекционного агента стимулированный клон лимфоцитов начинает вырабатывать сначала специфические IgM-антитела, а несколько позже и специфические IgG-антитела. IgG-антитела обладают поначалу низкой авидностью, то есть достаточно слабо связывают антиген.

Затем развитие иммунного процесса постепенно (это могут быть недели или месяцы) идет в сторону синтеза лимфоцитами высокоспецифичных (высокоавидных) IgG-антител, более прочно связывающихся с соответствующими антигенами. На основании этих закономерностей иммунного ответа организма в настоящее время разработаны тест-системы для определения авидности специфических IgG-антител при различных инфекционных заболеваниях.

Высокая авидность специфических IgG-антител позволяет исключить недавнее первичное инфицирование и тем самым с помощью серологических методов установить период инфицирования пациента. В клинической практике наиболее широкое распространение нашло определение авидности антител класса IgG при токсоплазмозе и цитомегаловирусной инфекции, что дает дополнительную информацию, полезную в диагностическом и прогностическом плане при подозрении на эти инфекции, в особенности при беременности или планировании беременности.

Метод полимеразной цепной реакции

Полимеразная цепная реакция (ПЦР), являющаяся одним из методов ДНК-диагностики, позволяет увеличить число копий детектируемого участка генома (ДНК) бактерий или вирусов в миллионы раз с использованием фермента ДНК-полимеразы. Тестируемый специфический для данного генома отрезок нуклеиновой кислоты многократно умножается (амплифицируется), что позволяет его идентифицировать.

Сначала молекула ДНК бактерий или вирусов нагреванием разделяется на 2 цепи, затем в присутствии синтезированных ДНК-праймеров (последовательность нуклеотидов специфична для определяемого генома) происходит связывание их с комплементарными участками ДНК, синтезируется вторая цепь нуклеиновой кислоты вслед за каждым праймером в присутствии термостабильной ДНК-полимеразы. Получается две молекулы ДНК. Процесс многократно повторяется. Для диагностики достаточно одной молекулы ДНК, то есть одной бактерии или вирусной частицы.

Введение в реакцию дополнительного этапа - синтеза ДНК на молекуле РНК при помощи фермента обратной транскриптазы - позволило тестировать РНК-вирусы, например, вирус гепатита С. ПЦР - это трехступенчатый процесс, повторяющийся циклично: денатурация, отжиг праймеров, синтез ДНК (полимеризация). Синтезированное количество ДНК идентифицируют методом иммуноферментного анализа или электрофореза.

В ПЦР может быть использован различный биологический материал - сыворотка или плазма крови, соскоб из уретры, биоптат, плевральная или спинномозговая жидкость и т.д. В первую очередь ЦПР применяют для диагностики инфекционных болезней, таких как вирусные гепатиты В, С, D, цитомегаловирусная инфекция, инфекционные заболевания, передающиеся половым путем (гонорея, хламидийная, микоплазменная, уреаплазменная инфекции), туберкулез, ВИЧ-инфекция и т.д.

Книга построена по синдромальному принципу. Приводится дифференциальная диагностика наиболее важных синдромов, которые встречаются при инфекционных заболеваниях (лихорадка, желтуха, энантемы и экзантемы, поражения глаз, лимфаденопатия, миозиты, артриты, синдром ОРЗ, тонзиллиты, пневмонии, диареи, менингиты и менингоэнцефалиты), а также синдромы критических состояний: инфекционно-токсический шок, энцефалопатии, дегидратационный синдром, острая печеночная и почечная недостаточность и др.

Рассматривается также дифференциально-диагностическое значение лабораторных и инструментальных исследований. В книге приведено свыше 30 алгоритмов диагностического поиска.

Для инфекционистов, терапевтов, педиатров, невропатологов, врачей обшей (семейной) практики, эпидемиологов.

УДК 616.9 (035) ББК 55.1

Казанцев А.П., 1999

Казанцев В.А., 1999

© ООО «Медицинское информационное

Все права защищены. Никакая часть данной

книги не может быть воспроизведена в какой

бы то ни было форме без письменного разре-

шения владельцев авторских прав.

— вирус иммунодефицита человека

— геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

— диссеминированное внутрисосудистое свертывание

— коллоидно-осмотическое давление (крови)

— кислотно-основное состояние (крови)

— международная классификация болезней

— острая дыхательная недостаточность

— острая печеночная недостаточность

— острая почечная недостаточность

— острое респираторное заболевание

— парциальное давление кислорода

— парциальное давление углекислого газа

— реакция непрямой гемагтлютинации

— реакция связывания комплемента

— реакция торможения гемагглютинации

— синдром приобретенного иммунодефицита

ХД/ПБД — реакция Хэнгенециу—Дейхера—Пауля—Бунеля—

Ранняя диагностика инфекционных болезней имеет большое значение для своевременного и адекватного лечения больных, а также для более эффективной организации профилактических мероприятий. Как правило, первыми предварительный диагноз инфекционного заболевания приходится ставить врачам амбулаторных служб (участковые терапевты, врачи общей практики) или в стационарах на различных отделениях терапевтического и хирургического профиля.

Диагностика инфекционных заболеваний при первичном осмотре больного на ранних стадиях болезни представляет существенные трудности, так как еще мало данных о динамике течения болезни, возможности лабораторной диагностики ограничены рутинными методами исследования крови и мочи (результаты бактериологических, серологических, биохимических тестов поступают несколько позже). В этих условиях огромное значение приобретает умение собрать анамнез (в том числе — эпидемиологический), оценить результаты клинического обследования, данные простых лабораторных и инструментальных исследований. К сожалению, практика показывает, что частота диагностических ошибок при некоторых нозологических формах на догоспитальном этапе более 50%.

Для того чтобы как можно раньше выявить инфекционное заболевание, крайне важно провести дифференциальную диагностику, основанную на выявлении ведущего клинического признака и последовательном сопоставлении вариантов его проявления при различных нозологических формах. Это позволяет со значительной степенью вероятности сформулировать предварительный диагноз, исходя из которого назначить необходимое для верификации диагноза дообследование и как можно раньше начать терапию.

Указания о необходимости проведения дифференциальной диагностики можно найти в каждом руководстве или справочнике по инфекционным болезням, однако предлагается дифференцировать конкретные нозологические формы (брюшной тиф, амебиаз, холера и т.д.).

Вместе с тем именно многие нозологические формы и не известны практическим врачам. Более того, ряд клинических признаков (интоксикация, лихорадка, желтуха и т.п.) могут быть обусловлены и неинфекционными заболеваниями.

Мы убеждены, что дифференциальная диагностика должна базироваться на синдромальном принципе. Основой его является выделение какого-либо четко очерченного, выступающего на первый план при сборе анамнеза и физикальном обследовании признака (лихорадка, диарея, экзантема и т.д.), с последующим последовательным исключением определенных инфекционных и неинфекционных заболеваний, для которых характерен этот синдром. При этом следует использовать возможность сочетания с другими синдромами, эпидемиологические предпосылки, результаты наиболее доступных лабораторных и инструментальных исследований.

В настоящей книге за счет сокращения малоинформативных разделов существенно расширен объем сведений о возможностях применения в дифференциальной диагностике простых, но информативных тестов, доступных в любой поликлинике или в стационаре. Переработаны все главы руководства, перечень описываемых инфекций пополнился более чем на 20 нозологических форм. При этом даны сведения о сравнительно недавно описанных инфекциях (акантамебные болезни, болезнь Окельбо, эрлихиоз, хламидийная пневмония, риккетсиозный ангиоматоз, псевдомембранозный колит и др.). Существенно углублены разделы, посвященные диагностике СПИДа. Описана дифференциальная диагностика СПИД-ассоциированных инфекционных болезней (саркома Капоши, пневмоцистная пневмония, криптоспороидоз, генерализованная герпетическая инфекция и др.), а также особенности диагностики инфекционных болезней, протекающих на фоне ВИЧ-инфекции. Приведен ряд новых диагностических алгоритмов. Вместе с тем авторы по-прежнему считают, что созданные ими алгоритмы и таблицы не являются сутью монографии,

а лишь являются иллюстрацией порядка проведения, последовательности дифференциально-диагностических мероприятий и не могут заменить текстовую часть руководства.

Авторы книги, имеющие большой лечебный и педагогический опыт работы в клиниках инфекционных болезней и терапии Военномедицинской академии, убеждены в преимуществе синдромального подхода к дифференциальной диагностике и надеются, что книга вновь будет встречена с интересом и найдет практическое применение среди врачей различных специальностей.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК

Повышение температуры тела является одним из наиболее частых и характерных проявлений многих инфекционных болезней. Нередко практические врачи, выявив у больного повышенную температуру тела, уже предполагают у него инфекционное заболевание. Однако широкая распространенность лихорадки, которая может быть почти при всех инфекционных болезнях, обусловливает трудности дифференциальной диагностики этого синдрома, тем более что повышение температуры тела является одним из самых ранних признаков, когда еще нет других клинических проявлений болезни, в том числе многих параметров лихорадки, имеющих дифференциальнодиагностическое значение (длительность, характер температурной кривой и др.).

Нужно иметь в виду, что не каждое повышение температуры тела является лихорадкой, а для инфекционных болезней характерна именно она. Под лихорадкой понимают терморегуляторное повышение температуры тела, которое представляет собой организованный и координированный ответ организма на болезнь, т.е. организм сам поднимает температуру тела выше нормы [Лоурин М. И., 1985].

Повышение температуры тела может быть обусловлено не только регуляторными механизмами, но может возникнуть и в результате дисбаланса между теплопродукцией и теплоотдачей, что и ведет к повышению температуры тела вопреки попыткам организма поддерживать нормальную температуру. Такое повышение температуры тела называется гипертермией (не следует этот термин рассматривать как синоним лихорадки, что иногда встречается в литературе).

Гипертермия наблюдается при так называемых тепловых заболеваниях (тепловой удар, гипертиреоз, отравление атропином и др.). Наконец, повышение температуры тела может быть обусловлено нормальной активностью или физиологическими процессами. Небольшое повышение температуры тела может быть связано с циркадными ритмами (суточные колебания). Температура тела у здорового человека обычно достигает максимального уровня к 18 ч и минимальной бы-

вает в 3 ч ночи. Небольшое повышение температуры тела может наступить после обильной еды и более значительное — после тяжелой и длительной физической нагрузки. Таким образом, мы можем говорить о разных механизмах повышения температуры тела.

Книга построена по синдромальному принципу. Приводится дифференциальная диагностика наиболее важных синдромов, которые встречаются при инфекционных заболеваниях (лихорадка, желтуха, энантемы и экзантемы, поражения глаз, лимфаденопатия, миозиты, артриты, синдром ОРЗ, тонзиллиты, пневмонии, диареи, менингиты и менингоэнцефалиты), а также синдромы критических состояний: инфекционно-токсический шок, энцефалопатии, дегидратационный синдром, острая печеночная и почечная недостаточность и др.

Рассматривается также дифференциально-диагностическое значение лабораторных и инструментальных исследований. В книге приведено свыше 30 алгоритмов диагностического поиска.

Для инфекционистов, терапевтов, педиатров, невропатологов, врачей обшей (семейной) практики, эпидемиологов.

УДК 616.9 (035) ББК 55.1

Казанцев А.П., 1999

Казанцев В.А., 1999

© ООО «Медицинское информационное

Все права защищены. Никакая часть данной

книги не может быть воспроизведена в какой

бы то ни было форме без письменного разре-

шения владельцев авторских прав.

— вирус иммунодефицита человека

— геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

— диссеминированное внутрисосудистое свертывание

— коллоидно-осмотическое давление (крови)

— кислотно-основное состояние (крови)

— международная классификация болезней

— острая дыхательная недостаточность

— острая печеночная недостаточность

— острая почечная недостаточность

— острое респираторное заболевание

— парциальное давление кислорода

— парциальное давление углекислого газа

— реакция непрямой гемагтлютинации

— реакция связывания комплемента

— реакция торможения гемагглютинации

— синдром приобретенного иммунодефицита

ХД/ПБД — реакция Хэнгенециу—Дейхера—Пауля—Бунеля—

Ранняя диагностика инфекционных болезней имеет большое значение для своевременного и адекватного лечения больных, а также для более эффективной организации профилактических мероприятий. Как правило, первыми предварительный диагноз инфекционного заболевания приходится ставить врачам амбулаторных служб (участковые терапевты, врачи общей практики) или в стационарах на различных отделениях терапевтического и хирургического профиля.

Диагностика инфекционных заболеваний при первичном осмотре больного на ранних стадиях болезни представляет существенные трудности, так как еще мало данных о динамике течения болезни, возможности лабораторной диагностики ограничены рутинными методами исследования крови и мочи (результаты бактериологических, серологических, биохимических тестов поступают несколько позже). В этих условиях огромное значение приобретает умение собрать анамнез (в том числе — эпидемиологический), оценить результаты клинического обследования, данные простых лабораторных и инструментальных исследований. К сожалению, практика показывает, что частота диагностических ошибок при некоторых нозологических формах на догоспитальном этапе более 50%.

Для того чтобы как можно раньше выявить инфекционное заболевание, крайне важно провести дифференциальную диагностику, основанную на выявлении ведущего клинического признака и последовательном сопоставлении вариантов его проявления при различных нозологических формах. Это позволяет со значительной степенью вероятности сформулировать предварительный диагноз, исходя из которого назначить необходимое для верификации диагноза дообследование и как можно раньше начать терапию.

Указания о необходимости проведения дифференциальной диагностики можно найти в каждом руководстве или справочнике по инфекционным болезням, однако предлагается дифференцировать конкретные нозологические формы (брюшной тиф, амебиаз, холера и т.д.).

Вместе с тем именно многие нозологические формы и не известны практическим врачам. Более того, ряд клинических признаков (интоксикация, лихорадка, желтуха и т.п.) могут быть обусловлены и неинфекционными заболеваниями.

Мы убеждены, что дифференциальная диагностика должна базироваться на синдромальном принципе. Основой его является выделение какого-либо четко очерченного, выступающего на первый план при сборе анамнеза и физикальном обследовании признака (лихорадка, диарея, экзантема и т.д.), с последующим последовательным исключением определенных инфекционных и неинфекционных заболеваний, для которых характерен этот синдром. При этом следует использовать возможность сочетания с другими синдромами, эпидемиологические предпосылки, результаты наиболее доступных лабораторных и инструментальных исследований.

В настоящей книге за счет сокращения малоинформативных разделов существенно расширен объем сведений о возможностях применения в дифференциальной диагностике простых, но информативных тестов, доступных в любой поликлинике или в стационаре. Переработаны все главы руководства, перечень описываемых инфекций пополнился более чем на 20 нозологических форм. При этом даны сведения о сравнительно недавно описанных инфекциях (акантамебные болезни, болезнь Окельбо, эрлихиоз, хламидийная пневмония, риккетсиозный ангиоматоз, псевдомембранозный колит и др.). Существенно углублены разделы, посвященные диагностике СПИДа. Описана дифференциальная диагностика СПИД-ассоциированных инфекционных болезней (саркома Капоши, пневмоцистная пневмония, криптоспороидоз, генерализованная герпетическая инфекция и др.), а также особенности диагностики инфекционных болезней, протекающих на фоне ВИЧ-инфекции. Приведен ряд новых диагностических алгоритмов. Вместе с тем авторы по-прежнему считают, что созданные ими алгоритмы и таблицы не являются сутью монографии,

а лишь являются иллюстрацией порядка проведения, последовательности дифференциально-диагностических мероприятий и не могут заменить текстовую часть руководства.

Авторы книги, имеющие большой лечебный и педагогический опыт работы в клиниках инфекционных болезней и терапии Военномедицинской академии, убеждены в преимуществе синдромального подхода к дифференциальной диагностике и надеются, что книга вновь будет встречена с интересом и найдет практическое применение среди врачей различных специальностей.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК

Повышение температуры тела является одним из наиболее частых и характерных проявлений многих инфекционных болезней. Нередко практические врачи, выявив у больного повышенную температуру тела, уже предполагают у него инфекционное заболевание. Однако широкая распространенность лихорадки, которая может быть почти при всех инфекционных болезнях, обусловливает трудности дифференциальной диагностики этого синдрома, тем более что повышение температуры тела является одним из самых ранних признаков, когда еще нет других клинических проявлений болезни, в том числе многих параметров лихорадки, имеющих дифференциальнодиагностическое значение (длительность, характер температурной кривой и др.).

Нужно иметь в виду, что не каждое повышение температуры тела является лихорадкой, а для инфекционных болезней характерна именно она. Под лихорадкой понимают терморегуляторное повышение температуры тела, которое представляет собой организованный и координированный ответ организма на болезнь, т.е. организм сам поднимает температуру тела выше нормы [Лоурин М. И., 1985].

Повышение температуры тела может быть обусловлено не только регуляторными механизмами, но может возникнуть и в результате дисбаланса между теплопродукцией и теплоотдачей, что и ведет к повышению температуры тела вопреки попыткам организма поддерживать нормальную температуру. Такое повышение температуры тела называется гипертермией (не следует этот термин рассматривать как синоним лихорадки, что иногда встречается в литературе).

Гипертермия наблюдается при так называемых тепловых заболеваниях (тепловой удар, гипертиреоз, отравление атропином и др.). Наконец, повышение температуры тела может быть обусловлено нормальной активностью или физиологическими процессами. Небольшое повышение температуры тела может быть связано с циркадными ритмами (суточные колебания). Температура тела у здорового человека обычно достигает максимального уровня к 18 ч и минимальной бы-

вает в 3 ч ночи. Небольшое повышение температуры тела может наступить после обильной еды и более значительное — после тяжелой и длительной физической нагрузки. Таким образом, мы можем говорить о разных механизмах повышения температуры тела.

Для дифференциальной диагностики имеет значение изменение температурной кривой под влиянием этиотропных лечебных препаратов (малярийные приступы купируются делагилом, при сыпном тифе температура тела быстро нормализуется после приема тетрациклинов и пр.). Таким образом, несмотря на то что лихорадка развивается почти при всех инфекционных болезнях, имеется ряд особенностей этого синдрома, которые можно использовать для дифференциальной диагностики. Дифференциальный диагноз лихорадки нужно начинать для того, чтобы отличить ее от повышенной температуры тела другой природы.

Гипертермия. При работе в помещении с повышенной температурой воздуха или на солнце может развиться простая гипертермия, при которой отмечается лишь повышенная температура тела. Какихлибо клинических проявлений болезни у таких лиц нет.

Тепловое истощение характеризуется тем, что помимо умеренного повышения температуры тела отмечаются слабость, головная боль, головокружение, жажда, бледность, может быть обморочное состояние. Человек не в состоянии продолжать работу.

Тепловой удар представляет собой наиболее тяжелую форму теплового заболевания. Это сложный синдром, возникающий при чрезмерном повышении температуры тела [Лоурин М. И., 1985). При нем развивается термическое поражение многих систем организма, в частности ЦНС. Очень высокая температура тела связана с дисбалансом между теплопродукцией и теплоотдачей. Помимо повышения теплопродукции (физическая работа и др.), имеет значение усиленное поступление тепла за счет высокой температуры воздуха, а также радиационного поступления тепла. Высокая температура внешней среды препятствует теплоотдаче. Характерным признаком теплового удара является прекращение потоотделения.

Тепловой удар начинается остро. Это состояние можно подозревать у больного при температуре окружающей среды 40°С и выше, если он внезапно потерял сознание в условиях интенсивного теплового воздействия, особенно если были физические нагрузки. Температура тела при тепловом ударе может колебаться от 39,4 до 42,2°С. Выраженность изменений ЦНС колеблется от легкого возбуждения и спутанности сознания в начальных стадиях болезни до комы при развернутой картине болезни. Нередко наблюдаются судороги. Могут появиться признаки отека головного мозга. Кожа сухая, горячая. Характерна тахикардия, артериальное давление может быть как сниженным, так и умеренно повышенным. Дыхание учащенное, глубокое. У большинства больных развивается дегидратация. Как правило, нарушена функция печени, что проявляется повышением активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы (АсАТ, АлАТ), а затем и желтухой. У части

больных развивается геморрагический синдром (диссеминированное внугрисосудистое свертывание), а также острая почечная недостаточность как следствие канальцевого некроза в почках. При лабораторных исследованиях часто выявляются гипернатриемия, гипокалиемия, азотемия, метаболический ацидоз.

Способствуют повышению температуры тела путем ухудшения теплоотдачи, особенно при парентеральном введении, ряд лекарственных препаратов: производные фенотиазина (аминазин, пропазин, алимемазин и др.), трициклические антидепрессанты (имизин, амитриптилин, азафен и др.), ингибиторы моноаминоксидазы (ниаламид), амфетамины (фенамин) и др.

Повышение температуры тела, обусловленное нормальными физиологическими процессами, также нужно учитывать при дифференциальной диагностике лихорадки. Наиболее выраженное повышение температуры тела может быть после тяжелой длительной физической работы (упражнений), особенно в жаркую погоду. Никаких клинических проявлений тепловых болезней при этом нет. Повыше-

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 13

ние температуры тела может достигать 38—39°С. Небольшое повышение температуры тела (до субфебрильной) может наступать после употребления обильной белковой пищи, особенно если это совпадает с циркадным ритмом. Кратковременность повышения температуры тела, четкая связь с определенными физиологическими процессами, отсутствие каких-либо клинических проявлений тепловых болезней позволяют дифференцировать эти повышения температуры тела как от гипертермии, так и от лихорадки.

Дифференциальная диагностика гипертермии и лихорадки также не особенно сложна, если учитывать условия внешней среды, характер деятельности больного перед заболеванием. Наиболее трудным для дифференциальной диагностики представляется случай повышения температуры тела, вызываемого как лихорадкой, так и перегреванием организма. Это может обусловить развитие признаков теплового удара у инфекционного больного, особенно при развитии у него дегидратации и при высокой температуре воздуха (в тропических районах). Однако тщательный анализ анамнестических и клинических данных позволит решить и этот вопрос.

Таким образом, если у больного имеется повышенная температура тела, то первой задачей является решение вопроса: имеется ли у больного действительно лихорадка или же повышение температуры тела обусловлено другими причинами.

После установления факта наличия у больного лихорадки проводится дифференциальная диагностика ее по многим параметрам с учетом того, что лихорадка может быть обусловлена как инфекционными, так и неинфекционными болезнями. Мы хорошо представляем условность такого подразделения.

Ангина. Ботулизм. Бруцеллез. Дизентерия. Дифтерия. Иерсиниоз. Кампилобактериоз. Коклюш и паракоклюш. Легионеллез. Лептоспироз. Листериоз. Мелиоидоз. Менингококковая инфекция. Паратифы А и В. Псевдотуберкулез. Рожа. Сальмонеллез. Сап. Сепсис. Сибирская

язва. Скарлатина. Содоку. Стафилококкозы. Столбняк. Тиф брюшной. Тиф возвратный вшивый. Тиф возвратный клещевой. Туляремия. Чума. Эризипелоид. Эшерихиозы.

Аденовирусные болезни. Бешенство. Вирусные гепатиты. Геморрагические лихорадки. Герпетическая инфекция. Грипп. Денге. Желтая лихорадка. PC-вирусные болезни. Колорадская клещевая лихорадка. Корь. Краснуха. Лимфоцитарный хориоменингит. Лихорадка Ласса. Лихорадка Марбург. Лихорадка паппатачи. Мононуклеоз инфекционный. Опоясывающий лишай. Оспа ветряная. Оспа натуральная. Парагрипп. Паротит эпидемический. Полиомиелит. Риновирусное заболевание. Ротавирусное заболевание. Цитомегаловирусная инфекция. Энгеровирусные болезни. Энцефалит клещевой. Энцефалит японский. Энцефалиты прочие. Ящур. Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Синдром лимфаденопатии (СЛАП).

Болезнь Брилла. Лихорадка Ку. Лихорадка марсельская. Лихорадка цуцугамуши. Пятнистая лихорадка Скалистых гор. Риккетсиоз везикулезный. Тиф клещевой сибирский. Тиф сыпной вшивый. Тиф блошиный (крысиный).

Амебиаз Бабезиоз. Балантидиаз. Лейшманиозы. Малярия. Криптоспороидоз. Токсоплазмоз. Трипаносомозы.

Актиномикоз. Аспергиллез. Гистоплазмоз. Кандидоз. Кокцидиоидомикоз. Нокардиоз.

Микоплазмоз. Орнитоз. Хламидиозы (антропонозные). Гельминтозы.

Абсцесс легких. Абсцесс печени. Абсцесс почки. Аппендицит. Воспаление подкожной клетчатки. Гнойный тиреоидит. Инвагинация кишки. Кишечная непроходимость. Лимфангит гнойный. Медиасти-

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 15

нит. Подкожный абсцесс. Пиогенный миозит. Панкреатит. Паранефрит. Парапроктит. Перитонит.

ЛОР и стоматологические

Средний отит. Острый синусит. Стоматит. Паратонзиллярный абсцесс. Ретрофарингеальный абсцесс.

Бронхит острый. Пневмония. Миокардит. Плеврит. Перикардит. Эндокардит. Холангит. Холецистохолангит. Ревматизм. Ревматоидный артрит. Системная красная волчанка. Дерматомиозит. Узелковый периартериит. Эмболия легкого. Пиелит. Пиелоцистит. Пиелонефрит. Простатит. Эпидидимит.

Трансфузионная реакция. Острый гемолиз. Серповидноклеточная анемия. Лекарственная лихорадка. Сывороточная болезнь. Синдром Стивенса — Джонсона. Анафилактическая пурпура. Лейкоз. Лимфогранулематоз. Агаммаглобулинемия.

Туберкулез. Сифилис. Периодическая болезнь. Саркоидоз. Лимфома. Нейробластома. Отравления фосфорорганическими веществами. Отравление атропином. Укусы пчел, скорпиона, пауков, ожоги от медуз.

Сюда не включены отдельные нозологические формы (герпангина, фарингоконъюнктивальная лихорадка, эпидемическая миалгия, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом и др.), а даны лишь групповые названия. Не включен также ряд болезней, протекающих с повышением температуры тела, но не имеющих большого значения в дифференциальной диагностике.

При проведении дифференциальной диагностики болезней, протекающих с лихорадкой, необходимо их рассматривать по следующим параметрам:

1. Высота лихорадки.

2. Длительность лихорадки.

3. Тип температурной кривой.

4. Длительность периода от начала лихорадки до появления характерных органных поражений.

5. Характер поражений органов.

6. Эпидемиологические предпосылки.

7. Влияние на лихорадку этиотропных препаратов.

Выраженность (высота) лихорадки не очень существенна для дифференциальной диагностики большинства инфекционных болезней. Это обусловлено тем, что легкие формы болезней, обычно протекающих с высокой лихорадкой, могут иметь нерезко выраженное повышение температуры тела. Наоборот, при болезнях, протекающих с субфебрильной температурой, если присоединяется осложнение, может быть высокая лихорадка. Однако можно выделить группу болезней, которые протекают при нормальной температуре тела (холера, лейшманиоз кожный, лямблиоз, чинга, шистосомоз и др.) или субфебрильной (ботулизм, риновирусная инфекция и др.).

Таким образом, можно говорить о наиболее типичной, наиболее частой выраженности лихорадки при том или ином заболевании, но не забывать и о возможности других вариантов.

Ниже приведем выраженность лихорадки при различных болезнях.

Аденовирусные болезни Актиномикоз Бешенство Ботулизм

Болезни РС-вирусные Бруцеллез Вирусные гепатиты

Герпетическая инфекция Кандидозы Коклюш, паракоклюш Краснуха Малая болезнь

Менингококковый назофарингит Микоплазмоз Описторхоз Парагрипп Пастереллез Паравакцина

Риновирусное заболевание Ротавирусное заболевание Стафилококковое пищевое отравление СПИД СЛАЛ Токсоплазмоз Трихинеллез

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 17

Холера Цитомегаловирусная инфекция Эризипелоид

Балантидиаз Болезнь Брилла

Болезнь кошачьей царапины Блошиный сыпной тиф Венесуэльский энцефалит лошадей Восточный энцефаломиелит лошадей Герпангина Гистоплазмоз Грипп Денге Дифтерия

Западный энцефаломиелит лошадей Иерсиниоз Калифорнийский энцефалит Кампилобактериоз Клещевой сыпной тиф Колорадская клещевая лихорадка Корь

Кьясанурская лесная болезнь Лимфоцитарный хориоменингит Лептоспироз Листериоз

Лихорадка Западного Нила Лихорадка Ку Лихорадка паппатачи

Лихорадка геморрагическая омская Лихорадка Рифт — Валли Мелиоидоз Мононуклеоз инфекционный Нокардиоз Опоясывающий лишай

Орнигоз Оспа ветряная Оспа обезьян

Паратифы А и В Паротит эпидемический Полиомиелит Псевдотуберкулез Пятнистая лихорадка Скалистых гор Риккетсиоз везикулезный Рожа Сальмонеллез Сибирская язва Скарлатина

Стафилококковый энтерит Тиф брюшной Тиф возвратный вшивый

Тиф возвратный клещевой Тиф сыпной Трихинеллез

Туляремия, бубонная форма Чума, бубонная форма Энтеровирусный менингит Энцефалит японский Эритема Розенберга Эритема узловатая Эритема многоформная

Синдром Стивенса — Джонсона Эшерихиозы Ящур

Аргентинская геморрагическая лихорадка Боливийская геморрагическая лихорадка Бруцеллез, септическая форма Геморрагическая лихорадка крымская

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом Желтая лихорадка Легионеллез Лихорадка Ласса Лихорадка Марбург

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 19

Малярия Менингококковая инфекция Сап Сепсис

Сибирская язва, легочная форма Туляремия, легочная форма Чума, легочная форма.

При дифференциальной диагностике нужно учитывать, что субфебрильная температура тела может наблюдаться при многих неинфекционных болезнях (тиреотоксикоз, так называемая очаговая инфекция, пиелиты, холецистохолангиты, миокардиты, инфаркт миокарда, распадающиеся новообразования и др.).

Длительность лихорадки имеет более важное значение для дифференциальной диагностики, чем ее высота. Правда, для ранней диагностики этот параметр не пригоден, так как при обследовании больного в первые дни болезни трудно сказать, сколько времени продлится лихорадка. Однако при наблюдении в динамике, если лихорадка сохраняется длительно, остается все меньше и меньше болезней, которые могли бы обусловить такое продолжительное повышение температуры тела.

При некоторых острых инфекционных болезнях лихорадка длится всего 2—3 дня, и если, например, повышенная температура тела сохраняется 5 дней и более, то уже можно с уверенностью исключить многие инфекционные болезни (грипп и другие острые респираторные вирусные заболевания, ангину, дизентерию, малую болезнь и др.). Однако при ряде инфекционных болезней, для которых характерна более длительная лихорадка (например, & —10 и даже 11—20 дней), наблюдаются легкие (абортивные) формы, при которых лихорадка продолжается всего 2—3 дня. Это может быть в результате естественного течения болезни, а также нередко вследствие уменьшения лихорадки под воздействием различных лечебных препаратов (антибиотики, химиотерапевтические препараты, жаропонижающие средства, кортикостероиды). Таким образом, если лихорадка длится свыше 5 (10—20) дней, это позволяет исключить болезни с длительностью ее до 5 дней. Однако если у больного отмечается кратковременная лихорадка, то это не позволяет с полной уверенностью исключить болезни, для которых характерна более длительная лихорадка. Например, у некоторых больных брюшной тиф может протекать с лихорадкой длительностью менее 5 дней, но это бывает редко и является скорее исключением, чем правилом.

При дифференциальной диагностике необходимо учитывать, что при болезнях с кратковременной лихорадкой могут развиться ослож-

нения, которые существенно удлиняют период повышенной температуры тела. Например, у больных стрептококковой ангиной лихорадка продолжается не более 5 дней, но при развитии осложнения (паратонзиллярный абсцесс, миокардит, гломерулонефрит, ревматизм) она будет длиться значительно дольше. Однако в этих случаях речь идет уже о других нозологических формах, которые наслоились на стрептококковую ангину. Следовательно, по длительности лихорадки лишь условно можно подразделить болезни на следующие группы: лихорадка длительностью до 5 дней, от 6 до 10 дней, от 11 до 20 дней и свыше 20 дней. Ниже приведена наиболее частая длительность лихорадки при различных болезнях.

Читайте также: